\ \ t' ',

FAXTILTI KE.'TTRT:TERT{\ A\A"{\I D.{.\ AL.L\I SEKTT.TR tNt\T.RSrn Ttl lft ssEf\- o\\ IL{Lr}-sL\ Tel : {al73Gt/ 73O9 Fer : 7l{536f70
BORATiG PERUOEO:iA.\ (PROJIK PELAJAR)
' ' . ' '
Surat hanya a*an di keluarkan DALAM TEMPOH TIGA HARI BEXERJ,,| selepas borang ini di hanrar Kejurutercan Awam dan Alam Sekitor Fakulti han E akan mengelwr*,an nrot mengi*ut "Standard Fomat" yang sedia ada
ke Pejabat

',".HJ

An, Fakulti

Borang yang tidah lengiap tidak akan dilayan Sila nyatakan nama penull no- kad pengmlan dm no- matrik di belakang borang jika
Si,ta

I6Fr*o sdm

memohon mengikut kumpulan

laia

rtirulp olana

bcrbem

Nama Kctua Kumpulan No. Kad Pengenalan No. N{atrik Tahun/ Kursus No. Telefon pelajar
Nama Penyelia

tl

Kursus

Tarikh Hantar Borang Permohonan

Nama Syarikat
Kcpada

Alamat Syarikat

Po6tod

Bandat

\eg<n
Ta;uk

hopk

Tandatangan Pelajar

Tandatangan Penyelia

& Cop Rasmi

LiIMPIRAN....

Pcla;ar

l/

Narne

No. Kad

Pcrgrrrrb

rn rrrTl
I

No- Marrik

Pelajar 2/ Nama

No. Kad Pengenalan No. Mau-ik

Pelajar 3/ Nama

No. Kad Pengenalan No. Matrik

Pelajar 4/ Nama

No. Kad Pengenalan No. Matrik

Pelajar 5/ Nama

No. Kad Pengenalan No. Matrik

Pclajar & Nama No. Kad Pengenalan No. Mau-ik

lt
I I

fT_l

t--T--fT-l

Pelajar 7/ Nama

No. Kad Pengenalan No. Mabik