11/18/2008

Demam Tifoid dan lnfeksi Lain dari Bakteri Salmonella

Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Etiologi:
Bakteri-bakteri Salmonella (gram negatif bacillus dari famili Enterobacteriaceae) Golongan primer adalah S. typhi, S. choleraesuis, S. enteritidis (>2000 serotipe!) Secara praktis kita hanya perlu membedakan Salmonella typhoidal Salmonella non-typhoidal.

11/18/2008

Epidemiologi: Salmonella non-tifoid

1. Hewan: Ayam, sapi, kerbo, binatang pemeliharaan (pets), binatang melata, melalui daging ayam/sapi, telor, susu. Sayursayur, obat-obat, alat-alat medis yang terkontaminasi air dari binatang. 2. Manusia: Feko-oral dan makanan/alat yang terkontaminasi

Distribusi Kasus Demam Tifoid

11/18/2008

Epidemiologi: Salmonella tifoid

Hanya dari Manusia melalui: a. Jalur feko-oral b. Jalur terkontaminasi dari manusia aktif c. Pengidap / carrier kronis. (Baksil tersembunyni di empedu)

Epidemiologi
Umur: Anak yang berumur < 5 tahun Dewasa > 70 tahun, Puncak insidens: < 1 tahun Mortalitas: (infeksi invasif) tinggi pada yang lemah imun: Bayi, Lanjut usia, HIV, Hemoglobinopati, Kanker. 10% balita tanpa Rx mati Infektifiti: Sangat bervariasi Salmonella non-tifoid: Anak balita sesudah 3 bulan: 45% masih positif Anak sekolah/dewasa setelah 3 bulan: 5% masih positif Setelah 1 tahun (pengidap); < 1% + Inkubasi: Gastroenteritis: 6 72 jam Demam Enterik (Tifoid): 3 60 hari (biasanya 7 14 h)

11/18/2008

Laboratorium
Biakan: Darah (banyak vol) 90% pd mgg ke1 lalu 30%, Feces 50%, Kencing 30%, Sumsum 90% Tes Widal: (tes aglutinin-aglutinin S. tiphi) Positif (+) baru sesudah 7 hari gejala, Tes ulang meninggkat 4x lipat = +. Titer antibodi 0 1:200 / > = + Banyak fals negatif dan fals positif pada Widal. D.L. (CBC): Lukopeni dengan limfositosis relatif, Terkadang lukositosis dan anemi.

Laboratorium

Pada pemeriksaan feses mikroskopis dari pasien demam tifoid, terkadang dapat ditemukan: Fecal Monocytes Yang biasanya tiada pada feses GEA lain

11/18/2008

Gejala Demam Enterik atau Demam Tifoid (Sanes Tifus, Mas!) 1. Masa Permulaan (~7 hari) Febris makin naik Lemah/ fatique (lebih berat dari penyakit febris lain) Diare (enterocolitis) pd 10 20% (lebih pd anak) Anoreksia Bradikardi relatif (dibanding dgn takikardi febris tinggi)

Sindroma Klinis / Demam Tifoid Masa Inkubasi

Ruam rose spot
Pada 30% kulit putih Biasanya < 5 becak (? ) Warna merah/oranj Makuko-papapular Diameter1 4 cm Lebih pada tubuh Hilang ssdh 5 hari

11/18/2008

Gejala Demam Enterik / Tifoid

2. Masa Penyakit: minggu ke2 mirip sindroma influenza Febris makin tinggi (39 - 40C) & lebih sinambungan Bercucuran keringat / diaphoresis [> paracetamol TD] Nyeri kepala frontal Batuk kering Anoreksia / mual Perut kembung atau sakit (20 40%) Lemah (mungkin juga dari paracetamol: Awas! TD) Konstipasi / sembelit (berhari-hari, pembesaran limpa Peyers, bukan karena tidak makan) Hepatomegali (di RI lbh sering drpd hepato-splenomegali)

Gejala Demam Enterik / Tifoid

3. Masa Lanjuntan: minggu ke3 Makin buruk/toksik Lemah serta myalgia Febris tinggi & sinambungan Abdomen makin kembung, Perdarahan usus Perforasi usus Miokarditis: takipnea, rales paru Makin Apati, Lethargi, Delirium, Psikosis, Somnolen, Semikoma & Konvulsi

11/18/2008

Gejala Demam Tifoid

11/18/2008

Diagnosa Banding: Demam Tifoid

Banyak anak febris selama 2 hari, langsung diDx Tifus 1. Sindroma Influenza berat: (Bukan ISPA!) febris tinggi, lemah, myalgia, batuk 2. Tuberkulosis: (Anak sering tidak batuk!) efusi pleura. 3. Infeksi Saluran Kemih: Febris tersumbunyi pada anak perumpuan 4. Campak, Rubeola: conjunctivitis 5. Meningitis / enkefalitis: Apati, delirium, koma, konvulsi periksakan likor spinalis 6. Demam Dengue: syok, thrombositopeni 7. Malaria: Ada di Java lagi dengan pulangnya orang dari daerah endemik. 8. Sepsis, pneumonia, empyema, atau infeksi / bisul tersembunyi lain

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

1. ANTIBIOTIK (Resistansi TMP/SMZ, Kloram & Amox mulai turun (5 10%) padahal Cipro naik sampai 50%!) Ceftriaxone: Drug of choice (di emedicine.com bagi bule) Kloramfenikol: Awas thrombositopeni bila Dx keliru! Amoxicillin: Respons klinis (febris turun) agak lambat. Namun jumlah yg kambu & pengidap lebih kurang. Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMZ): PO Ciprofloxacin Dulu baik, kini resistansi krn overuse CATATAN: Febrisnya (dari pyrogen endotoxin) sering masih berlangsung sampai 4 hari, walaupun antibiotik yang tepat diberi. Akan tetapi penderita merasa lebih enak, walau febrisnya masih naik-turun.

11/18/2008

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid 2. Dexamathasone untuk kasus berat (dosis bom) bila
ada delirium, stupor, koma, syok. Mortalitas dapat turun dari 56% menjadi 10%! Namun 48 jam setelah steroid habis, febris dapat kambu. 3. Hati-hati sekali kalau Paracetamol dapat menyebabkan hipotensi / syok! 4. Diet: a. Minum kalau mau, (IV kalau tidak mau) Kebutuhan tambah air karena febris. b. Makan (kalau usus aktif lagi, dapat BAB) rendah serat (Boleh makan nasi! ) 5. Tirah baring??: Selama anaknya mau saja.

Komplikasi Demam Enterik/Tifoid

1. Perforasi usus (setinggi 12%) atau Perdarahan Usus (4%): Tiba-tiba kembung, perut sakit/nyeri, nadi lemah & cepat, pucat, kulit dingin lembab (tanda tekanan darah turun sampai syok). Lebih sering terjadi pada pasien malnutrisi 2. Diseminated Intravascular Coagulation (DIC) sering terjadi pada pasien demam enterik, namun tidak bergejala. Dulu Heparin disarankan untuk mengatasi DIC.

3. Miokarditis toxik (1 5%): takikardi, nadi & suara jantung lemah, syok, kelainan pada EKG. Bisa fatal.

11/18/2008

Pencegahan: Demam Enterik/Tifoid

Tindakan-tindakan hijenis dalam proses-proses persiapan makanan, pembuangan sampah dll Singkirkan & mengobati penderita dan pengidap sampai biakan feses negatif 3x.
Vaksin-Vaksin Tifoid A. Oral Typhoid Vaccine (Ty21A) : vaksin hidup B. Parenteral Inactivated Typhoid Vaccine: mati, subkutan C. Typhoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

Pencegahan Demam Tifoid yang tidak direncanakan!

Pada tahun 1991 penyakit kolera muncul di kota Santiago, Chile. Departemen Kesehatan mengambil 3 tindakan berikut untuk menghindari wabah kolera: 1) Undang-undang melarang air yang terkontaminasi buangan WC dipakai untuk mengairi ladang pertanian. 2) Resto & Warung dilarang menjual ikan atau sari laut yang mentah, dan buahan/ sayuran yang resiko tinggi. 3) Kampanye pendidikan masyarakat umum untuk mendidik semua tentang cara infeksi enterik menular.

Pada tahun itu kasus-kasus demam tifoid turun 94%!

10

11/18/2008

Gastroenteritis Salmonella
Gejala-Gejala:
Mencret/Diare yang hebat, tinja sering positif lendir, pus & mungkin darah (lebih sering ada darah pada GEA dari Shigella & Amoeba). Febris tinggi (Terkadang konvulsi febris, tetapi lebih sering dengan bakteri Shigella) Kram & Nyeri tekan abdomen (seperti GEA protozoa & keracunan makanan)

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

1. GEA Bakteri lain: Shigella, Campylobacter, E. coli, tinja sering positif lendir & pus. 2. Pseudomenbranous colitis: Clostridia difficile, terjadi sesudah Rx Abx spt penisilin, cefalosporin, klindamisin, Rx: Berhenti Abx dulu. Kalau belum maju, memberi vancomycin atau metronidazole 3. GEA Virus: biasanya tinja banyak air, tiada lendir, pus, atau darah. Mungkin febris tinggi

11

11/18/2008

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

4. Keracunan Makanan/Food Poisoning: Dari toxin: Staph. aureus, ETEC (enterotoxigenic E. Coli), Clostidium perfringens, Clostridium botulinum. Mual/Muntah lalu diare sekretor, (V. Cholera: banjir air) 5. GEA Protozoa: Amoeba, Giardia, Diarrhea explosive & kram abdomen hebat pada yang belum kebal, tinja campur mukus, pus & darah. Pada yang kebal tinja seperti bubur kacang, sedikit darah, lesu & apatis

Pengobatan GEA Salmonella ringan:

Disarankan pada umumnya agar tidak diberi antibiotika, karena hanya menghasilkan pengidap / carrier Koreksi dihidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit (Na, K) dengan oralit, IV Indikasi Rx dengan antibiotika selama 14 hari : Bayi, keadaan kekebalan/sistem imun lemah, Penyakit Crohn & Chronic Ulcerative Colitis. K.U. toksik / septik, Bakteremia (biakan darah positif dan masih febris)

12

11/18/2008

Komplikasi: GEA Salmonella

Dihidrasi & ketidakseimbangan electrolit Bakterimia/Septisemia (Rx selama 14 hari) Infeksi fokal jauh: terjadi pada 10% penderita bakterimia

3. Infeksi Salmonella Metastatik

Gambaran-Gambaran Klinis: Meningitis, Osteomyelitis, Arthritis, Bisul / Abces Pengobatan: Meningitis: Ceftriaxone atau Cefotaxime dosis maximal sesuai BB, selama 4 minggu Osteomeyelitis, Arthritis, Bisul, HIV, Kloramfinikol, Ceftriaxone selama 4 6 minggu

13

11/18/2008

Osteomyelitis Salmonella
Osteomyelitis (chronic) due to Salmonella infection of proximal femur.

Osteomyelitis Salmonella
Osteomyelitis due to Salmonella infection of the distal tibia.

14

11/18/2008

Osteomyelitis Salmonella
Osteomyelitis due to Salmonella infection of humeral shaft (diaphysis) in a patient with sickle cell disease.

Sumber
http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm (updated: 24 July 2006) 2000 Redbook, American Academy of Pediatrics, hal. 501 506 Manuel of Pediatric Therapeutics 1994, Little Brown, hal. 440 441

15