STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM

: Rizqa Fadla : 030.06.226

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr.Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. Suharti : Menikah : Karyawati Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA Tempat / tanggal lahir :Semarang, 8 Maret1987

: Cabean Lor Kota : Demak Kec : Karangawen

A. ANAMNESIS Diambil dari: Alloanamnesa Keluhan Utama: Nyeri kepala hebat sejak 30 menit SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Tanggal: 28/07/2011 Jam: 17.00

1 bulan SMRS OS mengeluhkan batuk-batuk lama selama 1 bulan dengan dahak berwarna putih kental, tidak ada darah. Riwayat kontak penyakit tuberkulosis serumah disangkal. BAB konsistensi lunak frekuensi 1x/ hari , warna kuning, darah (-), lendir (-) . BAK frekwensi 3-4x sehari, warna kuning jernih, nyeri (-), darah(-)

2 minggu SMRS OS mengeluhkan sering nyeri kepala hebat diseluruh bagian kepala. Nyeri kepala dirasakan terasa berat tidak berdenyut. Disertai dengan muntah sebanyak 2x/hari berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-), tanpa disertai kejang, terdapat penurunan nafsu makan. Demam ringan yang naik turun disertai sesak napas, sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari. Bunyi ngiik, nyeri dada dan tidur menggunakan beberapa bantal disangkal oleh OS. 1 hari SMRS OS telah mendapatkan pengobatan dari polik klinik tetapi keluhan tidak kunjung membaik. Untuk keluhan batuk-batuk lama pun telah mendapatkan pengobatan tetapi tidak kunjung sembuh. 30 menit SMRS OS merasakan nyeri kepala yang amat hebat, terasa berat diseluruh kepala. Disertai muntah 1x berisi cairan, darah (-) dan OS sempat tidak sadarkan diri sekitar kurang lebih 10 menit, OS tiba-tiba terjatuh. Riwayat trauma disangkal oleh OS. Sertelah itu seluruh tubuh sisi kanan terasa lemas mendadak, tangan dan tungkai kanan sulit digerakkan. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi, Diabets Melitus, Penyakit Kuning, Asthma, Batuk darah disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap ikan laut. Riwayat merokok ataupun konsumsi alkohol disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, asthma ataupun penyakit asthma disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal Tanggal: 28/07/2011 Jam: 17.00 di ruang Yudistira RSUD Semarang. I. Pemeriksaan Umum GCS E4 M6 V5 Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Kesadaran Sianosis Udema umum Mobilitas (Aktif / Pasif) Kepala : Normocephali, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan pada kulit kepala. : 153 cm : 50 kg : IMT = 21,36 (normal) : 130/80 mmhg : 80 x/menit : 36,8C : 20 x/menit : Somnolen : (-) : (-) : Pasif : 15

Mata :

Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edema. Konjungtiva anemis (- / - ). Sklera ikterik ( - / - ). Pupil bulat isokor. Refleks cahaya langsung ( + / + ), refleks cahaya tidak langsung ( + / + ).

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus ( - / - ), nyeri tarik aurikel ( - / - ), nyeri tekan mastoid ( / - ), liang telinga dekstra et sinistra lapang, serumen ( - / - ), sekret ( - / - ). Hidung : Bentuk normal, sekret ( - / - ), septum deviasi ( - / - ), edema mukosa ( - / - ). Mulut : Bibir kering, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis. Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Lipat paha Dada Bentuk : normal Pembuluh darah : tidak terlihat dilatasi Buah dada : simetris kanan dan kiri : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Paru-paru Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Kiri Kiri Kiri simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris sonor Sn vesikuler normal Kanan simetris stasis dan dinamis Kanan vocal fremitus simetris Kanan sonor Kanan Sn vesikuler normal Belakang simetris stasis dan dinamis simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris vocal fremitus simetris sonor sonor Sn vesikuler normal Sn vesikuler normal

( tidak ada suara nafas tambahan seperti ronkhi, wheezing ) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis terlihat pada ics 5 dari garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial : Teraba ictus cordis pada ics 5 garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial : Batas atas : ics III linea parasternal kiri Batas kiri : ics V 1 linea midkalvikularis kiri Batas kanan : ics IV linea parasternal kanan Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : datar Dinding perut : supel, NT epigastrium (+) : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : : timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal : normal : BJ I - II reguller. Murmur (-), gallop (-)

Alat kelamin (atas indikasi) tidak diperiksa Anggota gerak Lengan Kanan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Akral Dingin Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Akral Dingin Colok dubur (atas indikasi) : : : : : : : : berkurang sulit dinilai pasif +5 (-) (-) (-) (-) berkurang kesegala arah aktif +5 (-) (-) Kiri (-) (-) : : : : : Eutrofi normal normal normal Ke kanan : : reflex fisiologis kedua lengan dalam batas normal Kiri Eutrofi normal normal normal +5

: Sulit dinilai, kesan lateralisasi

II. STATUS NEUROLOGIS Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis : Babinski Oppenheim Chaddock Gordon Schaefer Hoffman-Tromner Klonus lutut Klonus kaki Kanan (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Perangsangan Meningeal : Kaku Kuduk (+) Tanda Kerniq (+)

Tanda Laseq (+) Tanda Brudzinsky I (+) Tanda Brudzinsky II (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial : Muntah (-) Sakit Kepala (-) Kejang (-)

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM:

PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Na K Ca

RADIOLOGI :

HASIL 9,3 30 9,3 298 75,2 23,0 30,6 136 4,03 1,24

SATUAN g/dl % Ribu/ul Ribu/ul fl pg g/dl

NILAI NORMAL 13,2 17,3 33 215 5,0 10,0 150 440 80 100 26 - 34 32 36

1) Pemeriksaan Foto Thoraks Postero Anterior

COR : CTR > 50%, apeks bergeser ke laterokaudal Pulmo : Corakan Bronchovaskuler normal Tampak bercak kecil2 (milier) pada paru kanan dan kiri

Diafragma dan sinus kostofrenicus kanan-kiri normal Kesan : Kardiomegali Pulmo : TB paru milier, Pneumonia intersitial 2) CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Tampak lesi hipodens kecil-kecil pada Korona radiata sampai nukleus lentiformis kiri Tak tampak lesi hiperdens intrakranial Sulcus kortikalis dan fissura silvii normal Sistem ventrikel dan siterna baik Pons dan cerebellum baik Tak tampak midline shiffting Kesan : Infark lakuner pada korona radiata sampai nukleus lentiformis kiri Tak Tampak perdarahan dan massa intrakranial Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Usul : CT Scan dengan Kontras Ringkasan 1 bulan SMRS OS mengeluhkan batuk-batuk lama selama 1 bulan dengan dahak berwarna putih kental, tidak ada darah. Riwayat kontak penyakit

tuberkulosis serumah disangkal. 2 minggu SMRS OS mengeluhkan sering nyeri kepala hebat diseluruh bagian kepala. Nyeri kepala dirasakan terasa berat tidak berdenyut. Disertai dengan muntah sebanyak 2x/hari berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-), tanpa disertai kejang, terdapat penurunan nafsu makan. Demam ringan yang naik turun. 30 menit SMRS OS merasakan nyeri kepala yang amat hebat, terasa berat diseluruh kepala. Disertai muntah 1x berisi cairan, darah (-) dan OS sempat tidak sadarkan diri sekitar kurang lebih 10 menit, OS tiba-tiba terjatuh. Riwayat trauma disangkal oleh OS. Sertelah itu seluruh tubuh sisi kanan terasa lemas mendadak, tangan dan tungkai kanan sulit digerakkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 130/80 mmhg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,8C , Pernapasan (Frekuensi dan tipe) 20 x/menit. Kesaadaran OS somnolen, gerakan pasif terutama pada sisi kanan. Dari status neurologis ditemukan tanda rangsang meningeal. Dari hasil pemeriksaan penunujang yaitu dari laboratorium ditemukan anemia ringan. Dari pemeriksaan radiologi foto rontgen thorax di dapatkan gambaran TB paru milier, Pneumonia intersitial, kesan dari CT Scan kepala non kontras Infark lakuner pada korona radiata sampai nukleus lentiformis kiri.

Diagnosis Kerja Meningitis Tuberculosa Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)

Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Lumbal Pungsi

Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk batangbatang. Dapat juga berwarna xanhtochrom bila penyakitnya telah berlangsung lama dan ada hambatan di medulla spinalis. Jumlah sel: 100 500 sel / l. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan limfosit sama banyak jumlahnya, atau kadang-kadang sel polimorfonuklear lebih banyak (pleositosis mononuklear). Kadang-kadang, jumlah sel pada fase akut dapat mencapai 1000 / mm3. Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm3). Hal ini menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom dan pada permukaan dapat tampak sarang laba-laba ataupun bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen (Iskandar Japardi, 2002). Kadar glukosa: biasanya menurun (<>liquor cerebrospinalis dikenal sebagai hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa normal pada liquor cerebrospinalis adalah 60% dari kadar glukosa darah. Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian menurun Pada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat ditemukan kuman (Darto Suharso. 1999., Herry Garna dan Nataprawira., 2005., Nastiti N. Rahajoe, dkk., 2007). 2. CT Scan Kontras

Rencana pengelolaan A. Non Farmakologis

Diet TKTP per hari: 25 kkal x 50 kg = 1250 kkal / 24 jam Makan makanan bergizi 4 sehat 5 sempurna Tingkatkan Hyginitas B. Farmakologi 1. IVFD Ringer Laktat 20 tpm 2. Inj. Ceftriaxone 2g 2 x 1 (i.v) 3. Inj. Dexamethasone 1g 3 x 1(i.v) 4. inj. Gentamicyn 50mg 2 x 1(i.v) 5. Inj. Ranitidine 2 x 1 (i.v) 6. Inj. Citicholin 250mg 2 x 1(i.v) 7. Analsik tablet 500mg 3 x 1(p.o) 8. Katagori I - Tahap Intensif , 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E). - Tahap lanjutan, 54 hari minum obat selama 4 bulan (3x/minggu), dengan paduan sbb: Isoniasid (H) dan Rifampisin (R). 9. Kortikosteroid, dengan dosis 30-40 mg/kg BB per hari, kemudian diturunkan secara bertahap sampai 5-10 mg/kg BB, dan lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.

Pencegahan 1. Terhadap infeksi TB.Pencegahan sputum yang infeksius ; case finding (Foto thoraks, Mantoux Test), isolasi danpengobatan penderita, perbaiki lingkungan (ventilasi harus baik, sinar matahari, kepadatanpenduduk dikurangi).

2. Meningkatkan daya tahan tubuh.Memperbaiki standar hidup (makanan 4 sehat 5 sempurna, perumahan dengan ventilasi cukup,istirahat cukup dan teratur, olahraga), peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG. 3. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti TB Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad malam : dubia