Anda di halaman 1dari 24

1.

DEFINISI Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma / leimiomata, fibroid. Dapat bersifat tunggal dan multiple dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensinya keras dengan batas kapsul yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya. Penampangnya berbentuk whorl like trabeculation yang khas seperti konde.1 2. EPIDEMIOLOGI Mioma uteri merupakan neoplasma yang paling sering ditemukan pada uterus. Mioma paling banyak ditemukan pada usia 35-45 tahun. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur < 20 tahun dan 3-9 kali lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam. Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peranan. Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang masih tumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang mioma.2,3 Dari RCOG (Royal College Obstetrician and Gynecologist) dikatakan insidensi bervariasi mulai dari 5,4% - 77% tergantung dari metode diagnosis yang digunakan (gold standar adalah dengan pemeriksaan histologis). Prevalensi tumor ini meningkat dengan bertambahnya usia, usia 25-32 tahun 3,3% , 33-40 tahun 7,8% .4,5 3. KLASIFIKASI Menurut lokalisasi mioma uteri terdapat di : a. b. urinarius. c. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala. Cervical (2,6%), umumnya tumbuh kearah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus

Menurut posisi mioma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi menjadi 3 jenis : a. mioma submukosum (6,1%) b. mioma intramural/interstitial (54%) c. mioma subserosum/subperitoneal (48,2%)

Gambar 1. Mioma pada lapisan-lapisan uterus

Mioma submukosa Tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri. Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Mioma Geburt. Miom pada cervix dapat menonjol ke dalam saluran cervix sehingga OUE berbentuk bulan sabit. Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah perdarahan uterus yang paling banyak sehingga miom submukosa ini paling sering mengakibatkan perdarahan uteri yang banyak dan ireguler (menometrorhagia). Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus mioma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil. Mioma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini yang menjadi perhatian utama dari pada mengatasi mioma itu sendiri (sindrom ini mirip akut abdomen). Kemungkinan terjadi degenerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis mioma submukosa ini. Adanya mioma submukosa dirasakan sebagai suatu Curet Bump (benjolan saat dilakukan kuretase). Mioma intramural atau Interstitial Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Tumbuh di dinding uterus di antara serabut miometrium. Ukuran dan kosistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Gambar 2. Myoma subserosa yang bertangkai dengan myoma intramural, Myoma submukosa dan myoma geburt.

Gambar 3. Myoma intramural yang mendesak cavum uteri,Gambaran histologis dari myoma. Mioma Subserosa atau Subperitoneal Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma jenis ini dapat juga bertangkai yang jika mendapat perdarahan extrauterin dari pembuluh darah omentum, maka tangkai dapat atrofi dan diserap sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri. Lokasi tumor disubserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada didalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sabagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium disekitarnya akan menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.2,3,6

4. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting. Leimyomata tidak dapat dideteksi sebelum pubertas, dan berespon terhadap hormonal, berkembang pada masa reproduktif. Pertumbuhan

leimyomata bergantung pada produksi estrogen. Sekresi estrogen yang terus menerus, terutama bila tidak terganggu dengan adanya kehamilan dan laktasi, mungkin menjadi faktor risiko utama terbentuknya myomata. Setelah menopouse dengan menurunkan sekresi estrogen oleh ovarium , pertumbuhan leimyomata berhenti, terjadi regresi massa tumor. Nullipara tua mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk pertumbuhan leimyomata. Akan tetapi, pada multipara risiko relatif menurun pada setiap kehamilan. Risiko menurun pada wanita yang merokok dan meningkat pada wanita dengan obesitas, hal ini berhubungan dengan konversi androgen menjadi estrogen oleh aromatase lemak. Pemakaian oral kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi, tampaknya meningkatkan terjadinya pertumbuhan leimyomata yang besar pada wanita muda dari semua ras. Leiomioma muncul dari pertumbuhan berlebihan otot polos dan jaringan ikat dalam uterus. Terdapat predisposisi genetik. Secara histologis terdapat proliferasi monoklonal sel-sel otot polos. Bukti akan adanya pengaruh hormonal di antaranya: 1. 2. Terdapat reseptor estrogen dan progestin pada fibroid Peningkatan kadar estrogen dapat menyebabkan pembesaran fibroid. Selama

trimester pertama kehamilan, 15-30% fibroid akan membesar kemudian mengecil pada masa nifas. Beberapa fibroid dapat mengecil ukurannya selama kehamilan 3. Fibroid mengecil setelah menopause. Beberapa tumbuh kembali akibat terapi hormonal. Leimyomata biasanya multipel. Biasanya berukuran kurang dari 15 cm, akan tetapi dapat mencapai ukuran yang besar dengan berat lebih kurang 45 kg. Nilai melihat mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadian rendah pada usia menopause, maka estrogen paling banyak diduga sebagai penyebab timbulnya myoma uterus. Di dalam jaringan mioma sendiri dijumpai penurunan secara signifikan konversi estradiol menjadi estron dan terlihat adanya peningkatan aktivitas enzim aromatase, yang merubah androgen menjadi estron, dan selanjutnya oleh enzim 17-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1 estron diubah menjadi estradiol. Oleh enzim 17-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 2, estradiol diubah menjadi estron. Estradiol merupakan estrogen kuat dan estron merupakan estrogen lemah. Peningkatan aktivitas enzim aromatase dan enzim 17-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1
5

menyebabkan pertumbuhan mioma uterus. Selain itu, pada mioma uterus ditemukan kadar reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan di dalam miometrium. Ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uterus, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor1(IGF-1), Conexsin-43-Gap-junction protein, dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi mencakup rentetan perubahan pada kromosom. Baik secara parsial mapupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma yang diperiksa, dan terbanyak (35,6%) ditemukan pada kromosom-7. Meyer dan De Sono mengajukan teori cell nest atau teori genitoblas. Percobaan Liposchutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan, ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur bukan dari selaput otot yang matur.5

5.

PATOLOGI ANATOMI

Mioma uteri biasanya multiple, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur. Walaupun mioma mempunyai pseudokapsul, mioma ini dapat jelas dibedakan dari miometrium yang normal dan dapat di-enukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya. Secara makroskopik pada potongan melintang, mioma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan biasanya padat dan jika mioma yang baru saja diangkat tersebut dibelah maka permukaan tumor akan terpisah dan mudah dibedakan dari pseudokapsulnya. Secara mikroskopik, mioma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde atau pusaran air (whorl like appearance). Sel-sel individual berbentuk spindle, nuklei yang elongasi dan sel-selnya berukuran sama besar.2,5

Perubahan Sekunder pada Mioma

a. Atrofi Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran mioma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan. b. Degenerasi Hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena mioma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar bergelatin. c. Degenerasi Kistik (likuifikasi) Dapat meliputi daerah kecil maupun luas dimana sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar seolah-seolah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium. Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi isi cairan tersebut ke dalam bendungan limfe sehingga meyerupai limfangioma.
d.

uterus, rongga

peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan

Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Mioma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita lanjut usia. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3 (kalsium karbonat) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan Roentgen dapat teerlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai Womb Stone. e. Septik atau infeksi dan supurasi Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis subakut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. f. Degenerasi merah (carneous degeneration) Ini merupakan degenerasi dan infark yang antiseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada
7

kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan., tumor ovarium dan torsi mioma yang bertangkai. Komplikasi Coagulation). g. Degenerasi lemak Merupakan degenerasi asimptomatik yang jarang dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.5
6. FAKTOR RISIKO

potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi DIC (Disseminated Intravascular

kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya mioma uteri adalah : 1. Paparan berlebihan terhadap estrogen Mioma akan tumbuh segera setelah pubertas, meskipun biasanya terdeteksi ketika wanita berusia dewasa. Wanita dengan mioma berada dalam risiko untuk percepatan pertumbuhan ketika kadar estrogen tinggi. Beberapa contoh faktor risiko yang berhubungan dengan tingginya paparan estrogen, ialah: Onset dini menstruasi (sebelum usia 12 tahun) Berat badan berlebih Tidak pernah hamil. Risiko menurun seiring dengan semakin banyak anak

Kontrasepsi oral kombinasi mengandung estrogen dan progesteron dan bukti akan adanya efek keduanya pada mioma masih diperdebatkan. Kebanyakan studi menunjukkan tidak ada hubungan dan bahkan studi yang terbaru menyatakan dosis rendah kontrasepsi oral kombinasi ini dapat bersifat protektif. Terapi pengganti hormonal / hormonal replacing treatment (HRT) dapat mengandung estrogen saja atau dengan progesteron. Setelah menopause, mioma biasanya menyusut. Dalam satu studi dilaporkan tumbuhnya mioma pada wanita-wanita yang menggunakan HRT. 2. Hipertensi Hipertensi dihubungkan dengan peningkatan risiko mioma berdasarkan studi

epidemiologi tahun 2005. Studi selama 10 tahun tersebut menyatakan setiap peningkatan
8

tekanan diastolik 10 mmHg maka risiko tumbuhnya mioma meningkat 8-10%. Dilaporkan pula wanita dengan hipertensi memiliki risiko 24% untuk mengalami mioma. Selain itu semakin lama ia menderita hipertensi semakin besar pula risikonya. 3. Diet Mioma dihubungkan dengan konsumsi daging dan ham, sebaliknya diet tinggi sayuran hijau memiliki efek protektif.5

7. DIAGNOSIS Kebanyakan gejala asimptomatik. Gejala hanya timbul sekitar 35 50 % pasien. Kurang dari 50% yang mempuyai gejala. Kebanyakan leimyomata tidak menghasilkan gejala., bahkan leimyomata dengan ukuran besar masih bisa tidak terdeteksi, terutama pada pasien obesitas. Insidensi keganasan pada leimyomata sekitar 0,1%., dimana lebih rendah dari angka mortalitas pada histerektomi pada rata-rata rumah sakit. Gejala pertumbuhan yang cepat penting pada semua pasien , terutama pada pasien dengan usia tua. Pada usia muda gejala pertumbuhan cepat biasanya disebabkan oleh adanya kehamilan, bila diagnosa kehamilan dapat disingkirkan, curiga ke arah leimyosarkoma. Leimyomata yang kecil asimptomatik, hanya perlu diobservasi dari waktu ke waktu. Dengan pemeriksaan pelvik setiap 6 12 bulan dan USG pelvik bila ada indikasi. Gejala dapat tunggal atau multipel dan tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah tumor yang ada. Degenerasi hialin tidak menghasilkan gejala. Gejala biasanya hanya nyeri dan demam.3,4,6 a. Gejala klinis yang dapat ditemukan : 1. Perdarahan yang abnormal Merupakan gejala yang penting dan paling sering terjadi, biasanya terjadi pada sekitar 30% pasien. Biasanya membuat pasien menjadi anemia defisiensi besi, yang tidak bisa dikontrol dengan hematinik bila perdarahan banyak. Perdarahan yang abnormal terjadi pada 1/3 kasus dan memerlukan pengobatan. Perdarahan saat haid biasanya banyak (menorrhagia), dan bisa lebih panjang waktunya (metrorrhagia) atau keduanya (menormetrorrhagia).

Perdarahan yang abnormal dapat berasal dari tumor submukosum, intramural, dan subserosum. Perdarahan dari leimyoma submukosum terjadi karena terganggunya suplai darah ke endometrium, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah sekitar, terutama vena atau terjadinya ulserasi pada endometrium diatasnya. Perdarahan yang sedikit (intermenstrual bleeding) dapat terjadi pada tumor yang bertangkai. Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan terjadinya perdarahan pada leimyomata. Menurut Sehgal dan Haskins luas permukaan rongga endometrium pada uterus yang normal sekitar 15 cm2, sedangkan dengan adanya leimyomata dapat mencapai 200 cm2. Hal ini menggambarkan adanya hubungan antara banyaknya perdarahan dengan permukaan endometrium. Endometrium menghasilkan lokal hiperestrogenism, sehingga sering terdapat hiperplasia endometrium dan polip endometrium. Penipisan dan ulserasi dari permukaan endometrium dapat terjadi pada tumor submukosum yang besar. Dengan adanya leimyomata dapat mengganggu kontraktilitas dari miometrium, hal ini juga terjadi pada kontraktilitas dari arteri spiralis pada daerah basal endometrium. Menurut Miller dan Ludovici banyak terjadi anovulasi dan perdarahan uterus disfungsional pada leimyomata uteri. Perubahan penting yang jelas terjadi dengan adanya endometrial venula ectasia. Tumor yang berlokasi di miometrium dapat menyebabkan obstruksi dan kongesti proksimal pada vena eendometrium dan miomterium. Trombosis dan peluruhan dari vena yang berdilatasi menyebabkan perdarahan yang berat. Kalau ada perdarahan abnormal harus diingat akan kemungkinan lain yang timbul bersamaan dengan mioma yaitu : Adenocarcinoma Polyp Faktor fungsionil

2. Efek Tekanan Efek tekanan tidak biasa dan sulit untuk menghubungkan secara langsung dengan adanya myoma. Tumor intramural atau intraligamenter biasanya menyebabkan terjadinya distorsi atau obstruksi pada organ lain. Bila menekan kandung kencing, akan menimbulkan
10

kerentanan kandung kencing (bladder irritability), polakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan bisa timbul retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hidroureteronefrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit waktu defekasi. Tumor dalam cavum duoglasi dapat menyebabkan retensio urinae. Kalau besar sekali mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau terjadi tekanan pada vena cava inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. Tumor didaerah posterior fundus dapat menyebabkan uterus menjadi retrofleksi.

3. Nyeri Nyeri abdomen dan pelvik atau rasa tidak nyaman pada abdomen dan pelvik, dan dyspareunia terjadi pada 1/3 pasien (34%). Gejala ini tidak khas untuk mioma. Rasa nyeri dapat berasal dari oklusi pembuluh darah, infeksi, torsio dari tumor yang bertangkai, atau kontraksi miometrium untuk mengeluarkan myoma subserosum dari kavum uteri. Nyeri berhubungan dengan terjadinya infark dari torsio atau degenerasi merah. Tumor yang besar dapat menyebabkan sensasi yang berat pada daerah pelvis dan rasa tidak enak dan ingin mengedan. Nyeri pada punggung atau daerah belakang sering merupakan keluhan yang umum. 4. Infertilitas Leimyomata menyebabkan terjadinya infertilitas pada 2 10% kasus, pada kepustakaan lain sekitar 27% kasus. Penyebab secara umum adalah siklus yang anovulatory, terjadi gangguan pada transport sperma akibat adanya distorsi dan peningkatan permukaan kavum uteri oleh leimyomata pada saluran serviks atau tuba fallopii, atau adanya gangguan prostaglandin yang dihasilkan oleh kontraksi uterus. Jenis mioma yang berhubungan dengan infertilitas adalah mioma submukosa yang bertangkai dan mioma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan mioma dikarenakan distorsi dari kavitas uterus, sarang mioma menutup atau menekan pars interstialis dan perdarahan uteri abnormal. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertlitas tsb maka merupakan indikasi untuk dilakukan miomektomi untuk membesarkan kemungkinan hamil. Angka kehamilan setelah miomektomi berkisar 2540%.
11

5. Abortus Spontan Insiden terjadinya abortus spontan sekunder dari leimyomata biasanya tidak diketahui dan 2 kali dari kehamilan normal biasa. Insidensinya sekitar 3%.Terjadi abortus spontan pada 41% pasien yang belum dilakukan miomektomi, dan 19% pada pasien pasca miomektomi. Penyebab terjadinya abortus spontan dapat disebabkan oleh karena terganggunya aliran darah uterus, iritabilitas uterus, pertumbuhan yang cepat atau degenerasi dari leimyomata selama kehamilan. 6. Gejala lain Gejala lain dapat terjadi seperti adanya asites, inversio uteri, perdarahan intraperitoneal yang disebabkan oleh ruptur dan dilatasi dari vena dibawah permukaan serosa dari leimyomata subserosum. Anemia defisiensi besi dapat berasal dari perdarahan yang kronis, kadang disertai dengan polisitemia.2,3,4,5,6,7 Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan Terdapat mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama pada mioma uteri Kemungkinan abortus bertambah Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma besar dan letak subserosum Menghalangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang terletak di serviks Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding submukosum

rahim atau apabila terdapat banyak mioma


6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma submukosum dan intramular.1

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri Sebaliknya, kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri mejadi : 1. Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi 2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama
12

di tengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasi karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri diperut yang disertai gejala-gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat steril. Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor berkurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh seorang wanita setelah bayi lahir.
3.

Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tungkai akibat

desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyababkan gangguan sirkulasi dan nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik nyeri perut mendadak (acute abdomen).1

Pengaruh mioma pada masa nifas 1. 2.


3.

Dapat terjadi sepsis. Dapat terjadi perdarahan post partum sekunder. Mengganggu involusi masa nifas.1 Pemeriksaan fisik Palpasi Abdomen

a.

Kadang-kadang adanya mioma dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor ditengah-tengah.

Pemeriksaan Bimanual

Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas. Terutama pada wanita gemuk dan nervous. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri.3,5

b. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang dilakukan : Laboratorium, Ultrasonografi (USG) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI), pemeriksaan khusus dengan laparoskopi. Laboratorium

13

Anemia merupakan tanda umum dari mioma uteri, terjadi karena perdarahan uteri yang banyak dan terdapat penurunan kadar zat besi. Hematokrit menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan eritropoietin. Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada myoma. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ultrasonografi dapat menegakkan diagnosis leimyomata dan menyingkirkan diagnosis kehamilan pada keluhan pembesaran uterus. Transabdominal dan transvaginal USG merupakan modalitas standar untuk menegakkan diagnosis leimyomata. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang cost effectiveness screening untuk leimyomata. Ultrasonografi (USG) adalah modalitas pilihan untuk mendeteksi dan mengevaluasi mioma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu menegakkan dugaan klinis. Sebagian besar mioma tampak sebagai masa konsentrik, solid, dan hipoekhoik. Derajat ekhogenisitasnya dapat bervariasi; heterogen atau hiperekhoik tergantung jumlah jaringan fibroid dan atau kalsifikasi yang ada. Mioma dapat mempunyai komponen anekhoik akibat terjadi nekrosis. Sensitivitas USG dalam mendiagnosis mioma adalah 60%, spesifisitas 99% dan akurasinya 87%. Ultrasonografi abdominal tidak dapat mendeteksi myoma dengan ukuran kurang dari 2 cm. Kesulitan pemeriksaan bila myoma berukuran kecil, bertangkai, pasien dengan obesitas atau uterus retroversi.Sedangkan pemeriksaan USG secara transvaginal dapat mendeteksi myoma hingga ukuran 0,5 cm. Dengan USG Doppler dapat diketahui secara tepat vaskularisasi dari mioma.2,3,5- Mioma subserosa

14

Gambar 4. USG Mioma subserosa

Mioma intramural

Gambar 5. USG mioma intramural

Mioma Submukosa

Gambar 6. USG Mioma Submukosa


15

Pemeriksaan Magnetic Ressonance Imaging (MRI) Magnetic Ressonance Imaging (MRI) memiliki peran penting dalam menentukan secara pasti anatomi uterus dan ovarium. Pemeriksaan MRI dilakukan apabila penilaian dengan USG tidak memuaskan. MRI juga sangat membantu dalam merencanakan miomektomi. Mioma pada pemeriksaan MRI digambarkan sebagai area dengan intensitas sinyal rendah hingga sedang yang berbatas tegas, baik pada T1 maupun T2. Gambaran inhomogen dapat ditemukan pada T2 apabila terdapat perdarahan, degenerasi hialin, edema atau jaringan fibroid dengan selularitas tinggi. MRI biasanya dilakukan tanpa kontras Gadolinium. Sensitivitas MRI adalah 86-92%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. Bila dengan palpasi dan USG menimbulkan keraguan dalam menegakkan diagnosis, maka perlu digunakan metode operatif seperti histeroskopi atau laparaskopi. Pemeriksaan khusus Laparoskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari myoma dan lebih banyak digunakan untuk myomektomi. Sondage untuk cavum uteri yang besar dan tidak rata.3-8.
a.

DIAGNOSIS BANDING Pada miom subserosa DD-nya adalah : Tumor ovarium yang solid Kehamilan uterus gravidus Pada mioma submukosum, DD-nya adalah : Inversio uteri Pada miom intramural, DD-nya adalah : Adenomiosis Khoriokarsinoma Karsinoma korporis uteri atau sarkoma uteri.3
16


b.

c.

9. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi adalah : a. Degenerasi Ganas Myoma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua karsinoma uetrus. Keganasan umum baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan kerana gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.5

10. PENATALAKSANAAN Tidak semua mioma memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama bila mioma masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Walaupun demikian mioma memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Pilihan terapi tergantung pada usia pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk hamil dimasa yang akan datang, kesehatan secara umum, gejala, ukuran tumor, dan lokasi.

17

Perbaikan keadaan umum dengan transfusi darah dibutuhkan untuk mengkoreksi anemia. Packed red cell digunakan pasien dengan anemia kronis. Kuretase dilakukan untuk menentukan apakah ada kelainan lain. Operasi emergensi dilakukan bila leimyomata terinfeksi, akut torsio, atau obstruksi usus yang disebabkan myoma bertangkai atau parasitik. Miomektomi kontra indikasi pada kehamilan.2,,4,5,6,7 Disini akan dibahas penatalaksanaan mioma uteri pada wanita yang tidak hamil : 1. Penatalaksaan Medikamentosa:
a.

Konservatif dengan pemeriksaan periodik.

Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila myoma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Sebabnya myoma yang besar kadang-kadang memeberikan kesukaran operasi. Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi bila ada pembesaran pada masa post menopause harus dicurigai sebagai keganasan (sarcoma) dan pilihan terapi untuk ini adalah histerektomi.
b.

Pengobatan Medikamentosa dengan GnRH (Gonadrotropin Releasing

Hormon) Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofise akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Pemberian GnRH (buserilinasetat) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submucous yang malah dapat memperberat perdarahan). Terapi pengganti untuk bedah dimana bedah untuk masalah ini tidak bisa dilakukan, untuk vaginal histerektomi. Pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan miomektomi lebih sulit. Pemakaian GnRH tidak boleh lebih dari 6 bulan karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRHa dihentikan maka mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali dibawah
18

pengaruh estrogen oleh karena mioma masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Penyebab lain massa pada pelvis harus disingkirkan. Diagnosis klinis pada myoma harus unequevocal, dan pasien harus dievaluasi tiap 6 bulan. Walupun tidak ada terapi definitif untuk leimyomata, hormon GnRH anagonis membuktikan berguna dalam membatasi pertumbuhan atau menyebabkan pengecilan ukuran tumor, sehingga bersifat untuk memudahkan tindakan operatif dan untuk mengurangi tindakan histerektomi. Oleh karena itu analog GnRH diberikan sebelum tindakan operasi. Beberapa peneliti sesudahnya pemakaian GnRH lebih dari 3 bulan membuat miomektomi lebih sulit. Pada penelitian multisenter didapatkan data penggunaan analog GnRH ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata sekitar 44%. Efek maksimal GnRH analog baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma yang berarti. Setiap mioma memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRH analog. Makin tinggi kadar reseptor estrogen suatu mioma, makin tinggi pula respon terhadap analog GnRH. Pemberian GnRH analog menyebabkan terjadinya perubahan degeneratif dari mioma, sehingga sensitivitas steroid menurun. Setelah selesai pemberian analog GnRH, sistesis steroid yang terhambat tadi akan muncul kembali, sehingga 4 bulan setelah pengobatan mioma membesar kembali. Ahli ginekologis biasanya akan mengangkat tumor bila massa tumor menjadi besar melebihi uterus kehamilan usia 12 14 minggu. Pemberian hormonal terapi telah menjadi penelitian beberapa ahli, pemberian antiprogestin dengan mifepriston (RU486) selama 3 bulan dapat mengurangi ukuran massa tumor . Bila terjadi menorrhagia yang berat, GnRH agonis dan terapi besi efektif bila diberikan, sekitar 2/3 kasus GnRH agonis menginduksi amenore. Pemberian GnRH agonis tidak dapat diberikan lebih dari 6 bulan, karena prolonged hipoestrogen dapat terjadi. Bila diperkirakan terjadi keadaan terapi GnRH agonis melebihi 6 bulan, dilakukan pemberian steroid setelah pemberian GnRH agonis 3 bulan. Keuntungan pengobatan medikamentosa preoperartif dengan GnRH analog adalah : Mengurangi volume uterus dan volume mioma Mengurangi anemia akibat perdarahan Mengurangi perdarahan saat operasi

19

Dengan mengecilnya mioma, maka dapat dilakukan tindakan laparaskopi, atau Pengangkatan mioma tidak perlu dilakukan insisi yang terlalu luas pada uterus, Mempermudah melakukan vaginal histerektomi. Memudahkan pelepasan perlekatan dengan jaringan disekitarnya

laparatomi dapat dilakukan dengan sayatan pfannenstiel sehingga kerusakan miomterium menjadi minimal

Dan keuntungan pasca operasi adalah lebih jarang ditemukan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Pemberian analog GnRH tidak relevan lagi pada mioma yang besarnya melebihi besar uterus 18 minggu kehamilan. Massa intramural dan subserosum jarang membutuhkan operasi kecuali bila ukuran tumor lebih besar dari uterus gravid 12 14 minggu atau berhubungan dengan patologi lain. Pertumbuhan myoma cerviks melebihi 3-4 cm harus diangkat untuk menghindari prosedur operatif yang lebih sulit di masa yang akan datang. Semua pasien harus melakukan pemeriksaan Pap smear, sebelum operasi secara definitif dilakukan. c. Penatalaksanaan Secara Operatif Pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis adanya neoplasma lain harus dilakukan. Biopsi endometrium dapat dilakukan pada pasien tanpa komplikasi. Kuretase harus dilakukan bila dipikirkan adanya keganasan endometrium. Miomektomi direncanakan pada pasien dengan gejala klinis dan mengharapkan adanya fertilitas, akan tetapi tidak ada yang bisa meyakinkan bahwa miomektomi akan mudah dilakukan. Miomektomi dapat menghentikan perdarahan yang kronik yang disebabkan oleh leimyomata. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Miomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat mioma. Tindakan miomektomi dapat dikerjakan dengan cara ekstirpasi misalnya pada miom Geburt, malah sekarang ini miomektomi dikerjakan dengan histeroskopi untuk mioma subserosa dan laparoskopi untuk kasus mioma subserosa. Angka kemungkinan untuk terjadi kehamilan setelah miomektomni
20

adalah 20-50%. Segera lakukan PA setelah miomektomi atau dilatasi kuretase untuk menyingkirkan kemungkinan myosarkom atau mixed mesodermal sarkoma. Kerugian miomektomi adalah : a. Melemahkan dinding uterus hingga dapat terjadi ruptur uteri saat hamil. b. Menyebabkan perlekatan. c. Residif Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% pasien. Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya adalah tindakan terpilih. Histerektomi secara umum dilakukan pada mioma yang besar dan multipel. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servik uteri. Histerektomi supravaginal (subtotal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran dalam melakukan histerektomi total dan harus dilakukan Paps Smear setiap tahun sekali. Pada wanita yang belum menopause sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium untuk : a. Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya. b. Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum. Miomektomi secara laparaskopi dapat ditawarkan pada pasien yang masih menginginkan anak dan menolak untuk dilakukan miomektomi abdominal. Myoma bertangkai submukosum yang masuk ke dalam vagina dalam, dilakukan pengangkatan dari vagina. Bila tidak dapat dilakukan pengangkatan dari vagina, biopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya leimiosarkoma atau mixed mesodermal sarkoma. Uterus dengan myoma yang kecil dapat dilakukan pengangkatan massa tumor dengan total vaginal histerektomi. Bila terdapat beberapa tumor yang besar ditemukan, total abdominal histerektomi dilakukan. Bila ovarium terdapat kelainan dan suplai pembuluh darah rusak, oophorektomi perlu dilakukan. Akan tetapi ovarium tetap dipertahankan pada wanita muda.

21

Dari RCOG, dari penelitian RCT dikatakan bahwa wanita yang dilakukan histerektomi total mempunyai waktu operasi yang lebih lama, lebih banyak perdarahan, nyeri dan demam, lebih lama waktu rawatnya dibandingkan dilakukan vaginal histerektomi. Myolisis sebagai terapi pilihan untuk mioma diperkenalkan pada akhir tahun 1980-an sebagai teknik histeroskopi dan sebagai variasi dari miomektomi laparaskopi dimana mioma dipertimbangkan untuk dikoagulasi dibandingkan untuk diangkat. Pertama kali dengan ablasi mioma dengan laser Nd-YAG, akan tetapi karena banyak terjadi insidensi perlengketan pada second look laparaskopi, maka dicoba untuk menemukan suatu cara yang minimal invasive, dan minimal terbentuknya.

d. Radioterapi Tindakan ini agar ovarium tidak lagi berfungsi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan. Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah : Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient). Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan. Bukan jenis submukosa. Tidak disertai radang pelvik Tidak dilakukan pada wanita muda Tidak ada keganasan uterus

Terapi mioma dengan kehamilan Sedapatnya diambil sikap konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang menimbulkan gejala akut atau mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir dilakukan SC disusul dengan histerektomi. Bila akan dilakukan enukleasi ditunda sampai sesudah nifas. 2,4,5,6,7 11. PROGNOSIS

22

Leiomioma jarang berdegenerasi menjadi ganas menjadi sarkoma. Insidens terjadinya degenerasi maligna kurang dari 1% dan bahkan diperkirakan sekitar 0,2%. Setidaknya 10% mioma terjadi lagi (rekuren) setelah miomektomi. Histerektomi dengan pengangkatan seluruh massa tumor merupakan tindakan pengobatan. Histerektomi dengan pengangkatan seluruh jaringan mioma bersifat kuratif. Miomektomi, apabila cukup luas dan melibatkan miometrium atau terjadi penetrasi ke endomentrium, membutuhkan SC pada kehamilan berikutnya. Terjadinya rekurensi pasca miomektomi sekitar 15 40% pada seluruh pasien. Setelah miomektomi, uterus dan kavumnya secara bertahap kembali ke ukuran dan kontur normalnya. Salah satu yang menjadi pertimbangan adalah kekambuhan setelah miomektomi. Studi terbaru menunjukkan terdapat 2-3% kekambuhan mioma simptomatik per tahun setelah miomektomi.4

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Editor : Prof.dr. Abdul Bari Saifuddin,MPH, Sp.OG (K). Edisi 4. Penerbit PT BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta: 2009 2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Tumor Jinak pada Alat Genital. Dalam Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta;1994; hal 338-45

23

3. Lethaby A, Vollenhoven B. 2003. Fibroids (Uterine Myomatosis, leiomyomas). BMJ Publisihing Group: London. 2560-80 4. Cunningham FG, MacDonald PC,Gant NF.Dystocia due to abnormality of the soft tissue in reproduction organ. In Williams Obstetric 18th ed.Appleton & Lange;1989:21.p.447-52 5. Breech LL, Rock JA. 2003. Leiomyomata Uteri and Myomektomy in Operative Gynecology.Liipincott Williams & Wilkins : Philadephia. 753-93 6. Badziad A. Pengobatan Medikamentosa Mioma Uteri dengan Analog GnRH dalam Endofrinologi Ginekologi. Media Aesculapius : Jakarta. 151-57 7. Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung

24