BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Dewasa ini trauma melanda dunia bagaikan wabah karena dalam kehidupan modern penggunaan kendaraan otomotif dan senjata api semakin luas. Sayangnya, penyakit akibat trauma sering ditelantarkan sehingga trauma merupakan penyebab kematian utama pada kelompok usia muda dan produktif di seluruh dunia. Angka kematian ini dapat diturunkan melalui upaya pencegahan trauma dan penanggulangan optimal yang diberikan sedini mungkin kepada korbannya. Perlu diingat bahwa penanggulangan trauma bukan hanya masalah di rumah sakit, tetapi mencakup penanggulangan menyeluruh yang dimulai di tempat kejadian, dalam perjalanan ke rumah sakit dan di rumah sakit.1 Foto toraks sebaiknya selalu dilakukan pada penderita dengan trauma yang mengancam nyawa. Dengan foto toraks ini dapat dilihat pneumotoraks, hematotoraks, fraktur iga, cedera mediastinum dan kadang-kadang juga dapat dilihat cedera pada diafragma. Pada penderita yang syok, tanpa tanda perdarahan diluar, biasanya terjadi perdarahan di daerah fraktur di dalam toraks atau di abdomen. 1 Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera toraks sering disertai dengan cedera perut, kepala dan ekstrimitas sehingga merupakan cedera majemuk.2 Cedera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hemotoraks besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, flail chest, pneumotoraks terbuka, dan kebocoran udara trakeobronkial. Semua kelainan ini menyebabkan gawat dada atau toraks akut analog dengan gawat perut, dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan pernafasan, ventilasi paru dan pendarahan. Sering tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita bukan merupakan tindakan operasi seperti membebaskan jalan nafas, aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga perikard, dan menutup sementara luka dada. Akan tetapi kadang kadang

diperlukan torakotomi darurat. Luka tembus di dada harus segera ditutup dengan jahitan yang kedap udara.2 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan tatalaksana umum pada trauma toraks. Dalam referat ini, pembahasan terutama dititikberatkan pada peranan radiologi dalam mendiagnosis trauma toraks. 1.3 Tujuan Penulisan Referat ini disusun untuk lebih memahami mengenai definisi,

epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan tatalaksana umum pada trauma toraks terutama mengenai peranan radiologi dalam mendiagnosis trauma toraks sekaligus sebagai salah satu pemenuhan sesi pembelajaran kepaniteraan klinik dokter muda bagian Radiologi RSUP DR. M. Djamil Padang. 1.4 Manfaat Penulisan Referat ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan tatalaksana umum pada trauma toraks terutama mengenai peranan radiologi dalam mendiagnosis trauma toraks sehingga dapat diaplikasikan dengan baik pada kasus di lapangan sesuai kompetensi dokter. 1.5 Metode Penulisan Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai makalah ilmiah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Dada berisi organ vital paru dan jantung. Rangka dinding toraks, yang dinamakan compage thoracis yang dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costae dan spatium intercostalis di samping dan sternum serta rawan iga di depan. Di superior toraks, berhubungan dengan leher melalui aperture thoracis superior dan di inferior dipisahkan dari abdomen oleh diafragma. Compages thoracis melindungi paru-paru dan jantung dan merupakan tempat perlekatan untuk otototot toraks, ekstrimitas atas, abdomen dan punggung. Cavitas thoracis dapat dibagi dalam bagian median yang dinamakan mediastinum, dan bagian lateral yang ditempati oleh paru-paru dan pleura. Paru-paru diliputi oleh membran tipis yang dinamakan pleura viseralis yang berjalan dari pangkal masing-masing paru menuju ke permukaan dalam dinding thoraks yang dinamakan pleura parietalis. Dengan cara ini terbentuk dua kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap pinggir toraks antara paru-paru dan dinding toraks.3
Gambar 2.1: Anatomi Rangka Diniding Toraks

Trakea terbentang dari pinggir bawah cartilage cricoidea (berhadapan dengan corpus vertebrae cervical VI) di leher sampai setinggi angulus sterni pada
3

toraks. Trakea terdapat di garis tengah dan berakhir tepat di sebelah kanan garis tengah dengan bercabang menjadi bronchus principalis dextra dan sinistra. Bronkus prinsipalis kanan lebih lebar, lebih pendek dan lebih vertical dibandingkan kiri. Sebelum masuk ke hilus paru-paru kanan, bronkus principalis mempercabangkan bronkus lobaris superior. Waktu masuk ke hillus, ia membelah menjadi bronkus lobaris medius dan bronkus lobaris inferior. Sedangkan bronkus prinsipalis kiri, waktu masuk ke hillus paru kiri, ia akan bercabang menjadi bronkus lobaris superior dan inferior.3 Paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis. Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri, hanya dilekatkan ke mediastinum oleh radiks pulmonis. Masing-masing paru mempunyai apeks yang tumpul, yang menjorok ke atas, masuk ke leher sekitar 2,5 cm diatas klavikula, facies costalis yang konveks, yang berhubungan dengan dinding dada dan facies mediastinalis yang konkaf, yang membentuk cetakan pada perikardium dan struktur mediastinum lain. Sekitar pertengahan permukaan kiri, terdapat hillus pulmonis, suatu lekukan dimana bronkus, pembuluh darah, dan saraf masuk ke paru-paru untuk membentuk radiks pulmonis.3 Di inferior, toraks berhubungan dengan abdomen melalui lubang besar yang dinamakan aperture thoracis inferior. Lubang ini dibatasi oleh articulatio xiphosternalis, arcus costae, dan corpus vertebrae thoracica XII. Diafragma merupakan otot utama respirasi. Diafragma berbentuk kubah yang terdiri atas bagian otot di perifer, yang berasal dari pinggir aperture thoracis inferior dan di tengah diganti oleh tendo.3 Pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung mengembang atau mengecilnya rongga dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan, yaitu m.intercostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar dan paru-paru mengembang sehingga udara terhisap ke alveolus melalui trakea dan bronkus.2

Gambar 2.2 : Anatomi Paru

Sebaliknya, bila m.intercostalis melemas, dinding dada mengecil kembali dan udara terdorong ke luar. Sementara itu, karena tekanan intraabdomen, diafragma akan naik ketika m.interkostalis tidak berkontraksi. Ketiga faktor ini, yaitu kelenturan dinding toraks, kekenyalan paru dan tekanan intraabdomen menyebabkan ekspirasi jika otot interkostal dan diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian, ekspirasi merupakan kegiatan yang pasif.2 Jika pernafasan gagal karena otot pernafasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat dibuat dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang di dalam toraks bersamaan dengan mengembangnya toraks. Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada, kekenyalan jaringan paru dan tekanan intraabdomen. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan respirator atau pada resusitasi dengan nafas buatan mulut ke mulut.2 Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan menyebabkan udara masuk ke rongga pleura sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura parietalis dan paru tidak lagi ikut dengan gerak nafas dinding toraks dan diafragma. Hal ini terjadi pada pneumotoraks. Jika dipasang penyalir tertutup

yang diberi tekanan negatif, udara ini akan terisap dan paru dapat dikembangkan lagi.2 Jantung merupakan organ muscular berongga yang bentuknya mirip piramid dan terletak di dalam perikardium di mediastinum. Basis kordis dihubungkan dengan pembuluh pembuluh darah besar, meskipun demikian terletak bebas di dalam perikardium. Jantung juga mempunyai apeks yang arahnya ke bawah, depan dan ke kiri. Apeks ini dibentuk oleh ventriculus sinister mengarah ke bawah depan dan kiri. Apeks terletak setinggi spatium intercostalis V sinistra, Sembilan cm dari garis tengah. Basis cordis berbentuk piramid dan terletak berlawanan dengan apeks. Batas kanan jantung dibentuk oleh atrium dextra, batas kiri oleh aurikula sinistra dan dibawah oleh ventrikulus sinistra. Batas bawah terutama dibentuk oleh ventrikulus dekstra tetapi juga oleh atrium dekstra dan apeks oleh ventrikulus sinister. Batas-batas ini penting pada pemeriksaan radiografi jantung.2

Gambar 2.3 : Anatomi Radiografi Toraks Normal (lange)

2.2

Definisi dan Epidemiologi Trauma Toraks Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. Definisi

ini memberikan gambaran superfisial dari respon fisik terhadap cedera. Trauma merupakan penyebab kematian utama pada kelompok umur dibawah 35 tahun. Di
6

Indonesia, trauma merupakan penyebab kematian nomor empat, tetapi pada kelompok umur 15-25 tahun, trauma merupakan penyebab kematian utama.1 Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera toraks sering disertai dengan cedera perut, kepala dan ekstrimitas sehingga merupakan cedera majemuk.1 Setiap tahun di Amerika Serikat, lebih dari 300.000 pasien dirawat dan 25.000 di antaranya meninggal segagai akibat langsung dari trauma toraks. Trauma toraks terhitung 25% dari seluruh kematian karena trauma, dan terutama trauma toraks merupakan sebuah faktor dari 50% kecelakaan lalu lintas yang berakibat fatal. Trauma toraks yang paling banyak dijumpai dalam kehidupan sehari-hari dalam masyarakat adalah trauma tumpul toraks (90%), biasanya sebagai akibat dari kecelakaan sepeda motor. Insiden trauma tembus seimbang atau lebih sedikit, dan banyak luka tembus pada dada dapat ditanggulangi dengan tube thoracostomy saja.4

Gambar 2.4 : Mekanisme Trauma

Trauma tumpul toraks dapat mempengaruhi komponen dinding toraks dan rongga toraks. Trauma ini dapat mencederai tulang (iga, klavikula, skapula dan sternum), paru dan pleura, trakeobronkial, esofagus, jantung, pembuluh darah besar toraks, dan diafragma.5

2.3

Peranan Radiologi Pada Kasus Trauma Toraks Tujuan pemeriksaan radiologis :6 1. Mencari adanya fraktur tulang-tulang dinding dada 2. Mencari adanya benda asing (luka tembak) 3. Mencari adanya kelainan pada mediastinum
4. Mencari adanya hematotoraks, pneumotoraks

Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan antara lain : 1. Radiografi konvensional Radiografi dipakai sebagai dasar untuk mencari fraktur, pneumotoraks, hematotoraks, benda asing, dan melihat kelainan diafragma sinus.6 Radiografi toraks merupakan hal penting dalam trauma toraks, hanya dalam kasus yang bisa mengancam nyawa, radiografi toraks bisa ditunda. Penilaian sistematis dari radiografi dapat menemukan kelainan yang terlihat dan yang tidak terlihat secara klinis. Tulang-tulang toraks, yaitu tulang iga, klavikula, skapula dan vertebra dapat dinilai apakah terjadi fraktur atau tidak, terutama untuk tulang iga harus lebih diperhatikan.6 Dengan kata lain, radiografi konvensional tetap menjadi modalitas diagnostik utama untuk semua pasien trauma dada. Ini memberikan diagnosis yang tepat untuk sebagian besar trauma yang mengancam jiwa yang melibatkan dinding dada, pleura, paru-paru, mediastinum dan diafragma. Radiografi polos harus digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal pada pasien yang telah berkelanjutan trauma dada.7 2. USG USG digunakan untuk melihat adanya efusi pleura. Ultrasonografi sangat berguna, yang merupakan teknik yang sederhana dalam diagnosis cedera diafragma. Ultrasonografi juga digunakan untuk mengevaluasi pasien yang mengalami luka tusuk daerah torakoabdominal, yang digunakan untuk melukiskan subkutan

dan lapisan fasia, untuk mengidentifikasi saluran luka, dan untuk mendeteksi luka yang mengenai peritoneum atau pleura parietalis.8 3. CT Scan Computed tomography adalah modalitas pilihan untuk penilaian cepat gawat darurat dada, meskipun dada x-ray (CXR) tetap merupakan modalitas skrining awal. Sebuah CT scan secara signifikan lebih mungkin untuk menghasilkan informasi tambahan daripada CXR saja. Pada pasien trauma akut, CT dada biasanya dilakukan bersamaan dengan CT abdomen dan kombinasi ini meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas.8 CT Scan digunakan untuk melihat adanya pneumotoraks yang tersembunyi, adanya benda asing, atau adanya dugaan cedera pada pembuluh darah (aorta). Pada keadaan ini digunakan media kontras.6 CT scan dapat menunjukkan cedera pada paru-paru, pleura, mediastinum, dan cedera dinding dada lebih baik daripada radiografi. Sekitar 90% pasien tidak mengalami cedera aorta, tetapi banyak hal serius lainnya, cedera yang tak terduga dapat diidentifikasi pada scan dada CT, dan dengan frekuensi yang lebih besar. Banyak luka dada serius mungkin diabaikan pada radiografi dada awal; ini termasuk tracheobronchial tears, ruptur diafragma, esophageal tears, cedera tulang belakang dada, cedera dinding dada dan sabuk pengaman, kontusio paru, cedera jantung, pneumotoraks, hemothoraks, dan komplikasi yang terkait dengan rongga dada.8 4. MRI MRI biasanya disediakan untuk mengevaluasi pasien stabil dengan CT scan yang hasilnya samar-samar atau nondiagnostic. MRI juga merupakan alat yang sangat baik dalam diagnosis cedera vaskular pada pasien stabil.8 5. Aortografi Aortografi merupakan salah satu kriteria standar untuk mendiagnosis suatu cedera terhadap aorta pada kasus trauma dada. Namun, dengan generasi baru CT scan yang memiliki sensitivitas 100% dan
9

spesifisitaslebih dari 99% maka pemakaian aortografi pada pasien trauma dapat dikurangi.5 2.4 Trauma Aorta dan Pembuluh Darah Besar Sampai dengan 15% dari semua kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor adalah karena cedera aorta torakalis. Banyak dari pasien ini meninggal di TKP akibat transeksi aorta lengkap. Pasien yang bertahan hidup yang diantar ke instalasi gawat darurat biasanya memiliki cedera dinding aorta yang kecil atau parsial dengan formasi pseudoaneurysm.9 Ruptur traumatik dari aorta sendiri terhitung sebanyak 16% dari kecelakaan kendaraan bermotor yang berakibat fatal, dan 85-90% dari pasien dengan ruptur aorta traumatik meninggal sebelum mendapatkan pertolongan medis. Dalam seri klinisnya, 90% ruptur aorta traumatik terjadi pada ismus aorta, tepat di sebelah distal pangkal arteri subklavia kiri. Sebagian kecil trauma aorta (1-3%) melibatkan aorta desenden, khususnya setingkat diafragma.4 Dipostulasikan mekanisme lain untuk cedera aorta adalah kompresi antara sternum dan tulang belakang, dan peningkatan mendadak tekanan intra-lumen aorta pada saat dampak.9 Trauma pembuluh darah besar (dengan atau tanpa robekan aorta yang serentak) terjadi pada 1-2% pasien dengan trauma tumpul toraks. Hematom mediastinum superior perivaskuler atau hematom servikal inferior, khususnya pada keadaan fraktur kosta superior atau dislokasi sternoklavikular posterior, harus segera mendapat perhatian untuk trauma pembuluh darah besar atau trauma pada struktur lain di dalam toraks.4 2.4.1 Gambaran Klinis Tanda-tanda klinis dari cedera aorta traumatis jarang ditemukan, dan diagnosis didasarkan pada indeks kecurigaan yang tinggi berdasarkan mekanisme cedera, dan hasil studi pencitraan.9 2.4.2 Pemeriksaan Radiologis Tanda-tanda radiografi dada dari trauma aorta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang kecil. Tanda-tanda radiografi yang paling sensitif (tetapi tidak
10

spesifik) adalah pelebaran mediastinum dan kehilangan definisi dari arkus aorta. Radiografi dada yang normal memiliki nilai prediksi negatif tinggi (98%) tetapi nilai prediksi positif yang rendah untuk trauma aorta.4

Gambar 2.5 : Laserasi aorta A.Pelebaran mediastinum non spesifik B. Aortogram menunjukkan laserasi pada ismus aorta.4

Gambar 2.6: Laserasi aorta desenden. CT scan menunjukkan pseudoaneurisma pada aorta desenden (panah)17

Pada banyak institusi, contrast-enhanced, thin-section CT scanning (tiga milimeter penjajaran atau kurang dengan rekonstruksi yang overlapping) telah menggantikan aortografi konvensional dalam mengevaluasi pasien dengan trauma

11

aorta. Apabila ada perdarahan mediastinum, bukan berarti hal itu kecil dan tidak terpusat di sekitar aorta, tanpa adanya tanda-tanda langsung dari trauma aorta, dan apabila tidak ada keterangan lain dari perdarahan yang terlihat pada hasil CT, pasien umumnya memerlukan angiografi konvensional. Apabila terdapat tandatanda langsung dari trauma aorta yang terlihat pada CT, termasuk (a) perubahan kaliber aorta pada lokasi trauma (pseudoaneurisma atau pseudokoarktasio), (b) dinding atau kontur aorta yang abnormal atau ireguer, (c) keireguleran intralumen atau daerah-daerah yang beratenuasi rendah (bekuan darah, flap intima linier), (d) hematom atau diseksi intramural, dan (e) ekstravasasi kontras yang aktif, pasien memungkinkan atau tidak dilakukan angiografi konvensional konfirmasi pada operasi yang terpisah. Tidak hanya CT yang berguna untuk mendeteksi tandatanda langsung dari trauma aorta, tetapi CT juga bisa memperlihatkan penyebab lain pelebaran mediastinum, termasuk peningkatan lemak mediastinum, atelektasis paramediastinal atau efusi pleura, sisa jaringan timus, trauma paru-paru yang terpecah-belah, artefak karena posisi supinasi, tortuositas pembuluh darah, anomali pembuluh darah, limfadenopati, dan penyisikirian vena cava superior persisten.4 Tabel 2.1 : Tanda Radiografi dada pada Trauma Aorta4

12

2.4.3

Tatalaksana

Atasi perdarahan tetap menjadi prioritas utama. Operasi perbaikan aorta dilakukan atas indikasi sebagai berikut :9

Ketidakstabilan hemodinamik Besar volume perdarahan dari tabung dada Adanya ekstravasasi kontras pada CT atau hematoma mediastinum yang berkembang pesat Luka tembus aorta Trauma Parenkim Paru Kontusio paru dapat menyebabkan edema dan menumpuknya darah di

2.5

ruang alveolar serta hilangnya struktur dan fungsi paru-paru yang normal. Cedera tumpul paru yang berkembang selama 24 jam, menyebabkan gangguan pertukaran gas dan peningkatan resistensi pembuluh darah paru. Dalam hal ini dapat terjadi pula, reaksi inflamasi yang signifikan pada paru-paru, dan 50-60% dari pasien dengan kontusio paru yang signifikan akan berkembang menjadi Respiratory Distress Syndrome bilateral akut (ARDS).9 2.5.1 Gambaran Klinis Kontusio paru jarang didiagnosis pada pemeriksaan fisik. Mekanisme cedera mungkin mengarahkan pada trauma tumpul dada, dan mungkin ada tandatanda jelas trauma dinding dada seperti memar, patah tulang rusuk atau flail chest. Hal ini dapat menunjukkan adanya kontusio paru yang mendasari. Sekitar 50% pasien dengan kontusio paru mengalami hemoptisis. Kontusio ini dapat terjadi dengan atau tanpa fraktur iga.9,10 2.5.2 Pemeriksaan Radiologis Pada pemeriksaan radiologi tampak bayangan bercak di paru. Opasifikasi abnormal parenkim paru pada pasien trauma dapat sebagai hasil dari atelektasis, aspirasi, edema, pneumonia, trauma paru-paru (kontusio dan laserasi) dan biasanya etiologinya multifaktorial. Kontusio paru-paru (lung bruis) dapat berakibat pada kebocoran darah dan edema cairan ke dalam interstisial dan ruang

13

alveolar. Laserasi paru-paru merupakan trauma yang lebih berat yang mengakibatkan gangguan arsitektur paru-paru.4

Gambar 2.7: Laserasi Paru. A. Radiografi dada posisi AP supinasi seorang laki-laki usia 16 tahun yang mengalami trauma dada, terlihat bayangan opak pada paru kanan dan beberapa iga yang patah. B. radiografi dada yang dibuat 4 hari kemudian, terlihat beberapa bayangan lusen berbentuk bulat dengan bayangan opak pada paru kanan yang menunjukkan laserasi paru dan perkembangan pneumatocele4

Gambar 2.8 : Kontusio paru, CT scan menunjukkan kontusio paru (panah merah) dan fraktur iga (panah biru)4

Cedera yang terkait sabuk pengaman dapat menyebabkan kontusio pada jaringan subkutan dan lemak dari dinding dada anterior. Hal ini dapat diidentifikasi pada CT scan. Cedera sabuk pengaman berat dapat menyebabkan lecet kulit yang berhubungan dengan luka dalam pada 30% pasien.8

14

Gambar 2.9 : Radiografi dada pada seorang laki-laki dengan trauma dada tumpul terlihat perdarahan pada lobus atas paru kiri, dan emfisema. Pasien dengan hemoptisis setelah cedera.8

Untuk melakukan identifikasi cedera sabuk pengaman pada CT scan harus segera mencari hal-hal berikut:8

Fraktur sternum, tulang rusuk, klavikula, dan prosesus transversus C7 atau T1 Transeksi aorta Kontusio jantung atau ruptur ventrikel Cedera pada arteri subklavia atau vena kava superior Trakeal or laryngeal tears Ruptur diafragma Insiden fraktur sternum sebenarnya lebih tinggi pada pengguna sabuk

pengaman daripada bukan pengguna; patah tulang terjadi pada 2 cm dari persimpangan manubrium-tulang dada.8 CT lebih sensitif daripada radiografi untuk menunjukkan kontusio dan laserasi. Pada keduanya, radiografi dada dan CT, kontusio paru-paru diperlihatkan sebagai areas of airspace opacity, ground-glass opacification, atau keduanya, yang mana mengarah kepada nonsegmental perifer, dan geografis dalam distribusi. Kontusio paru-paru terisolasi pada dewasa muda, pasien yang sehat tidak berhubungan dengan peningkatan angka kematian. Kontusio terbukti pada temuan atau dalam 6 jam setelah trauma, dan hilang sendiri, biasanya tanpa sekuele yang permanen, dalam 5 sampai 7 hari. Laserasi paru-paru, dengan kata lain, mungkin pada awalnya tertutup oleh kontusio koeksisten dan bentuk-bentuk
15

lainnya dari trauma toraks pada radiografi permulaan atau CT scan, dan ini secara umum memakan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk hilang sendiri, kadang-kadang dengan jaringan parut sisa. Laserasi paru-paru akibat dari robeknya parenkim paru dan pembentukan kavitas yang terisi dengan darah (hematom), udara (pneumatocele), atau keduanya. Radiografi atau CT scan mendiagnosis laserasi paru-paru didasarkan pada temuan penumpukan udara yang terlokalisasi dalam sebuah daerah ruang udara opak pada daerah trauma toraks. Keduanya, kontusio dan laserasi, mengarahkan kepada terjadinya gangguan terhadap struktur-struktur padat , seperti kosta dan korpus vertebra.4 2.5.3 Tatalaksana Kebanyakan memar tidak memerlukan terapi spesifik. Namun kontusio yang luas dapat mempengaruhi pertukaran gas dan mengakibatkan hipoksemia. Sebagai dampak fisiologis, kontusio cenderung berkembang selama 24-48 jam, diperlukan pemantauan secara ketat dan oksigen tambahan harus diberikan. Pengelolaan cedera tumpul dada karena termasuk analgesia yang memadai dan tepat. Intubasi trakea dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan jika ada kesulitan dalam oksigenasi atau ventilasi.9 2.6 Trauma Trakeo-bronkial Insiden trauma trakheobronkhial (ITT) dilaporkan sebesar 0,4% sampai 1,5% dalam serial klinis trauma tumpul mayor. Trauma tumpul yang berat dapat menyebabkan ruptur jalan napas, dan trauma pada struktur-struktur lain seperti kerangka toraks, paru-paru, dan pembuluk darah besar sepertinya. Ketika trakea intratorasis atau bronkus terluka, aorta adalah yang paling sering dihubungkan dengan struktur yang terluka. ITT dihubungkan dengan 30% dari seluruh angka kematian, yang tersering dari trauma yang berhubungan. Kegagalan untuk memperkirakan ITT dapat berakibat kematian atau meninggalkan sikatrisasi pada lokasi trauma, dengan obstruksi jalan napas yang muncul berhari-hari atau berbulan-bulan setelah trauma inisial. Lebih dari 80% ITT terjadi pada jarak 2,5 cm dari karina.4 Ruptur trakea servikal dapat terjadi sebagai sebuah clothesline injury ketika leher tertarik pada kecepatan yang tinggi yang berkontak dengan tali,
16

kawat, atau kabel oleh individu yang sedang mengendarai berbagai jenis kendaraan rekreasi atau sedang berlari. Laserasi trakea bisa juga terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor ketika leher pengendara menghantam puncak dari roda stir, kompresi jalan napas yang melawan vertebra. Kerusakan trakea dan bronkus akan menyebabkan pneumomediastinum dan emfisema subkutis yang luas.2,4 Secara patologi, trauma trakea sangat sering dijumpai sebagai robekan transversal di antara cincin trakea atau robekan longitudinal pada segmen membranosa posterior. Pemisahan kompleks dari trakea dapat terjadi, tapi kontinuitas jalan napas masih dapat dipelihara oleh jaringan peritrakeobronkial. Trauma pada trakea mediastinum atau bronkus utama dapat menghasilkan pneumomediastinum yang dengan cepat menyebar ke dalam leher dan wajah, bahu, dan dinding dada.4 Pneumomediastinum merupakan suatu tanda yang lebih spesifik ITT dari pada pneumotoraks, karena pneumotoraks biasanya terlihat bersama fraktur iga. Pneumotoraks terlihat dalam 60% sampai 100% kasus ITT, akan tetapi hal ini mungkin tidak dijumpai jika outer adventitial sleeve dari sisa bronkus intak dan tidak ada kebocoran udara. Pada banyak kasus, pneumotoraks akan respon terhadap penempatan thorax tube, sehingga reekspansi paru-paru tidak meniadakan trauma trakheobronkhial. Akan tetapi, sebuah pneumotoraks yang tidak hilang dengan memfungsikan drainase tube merupakan sinus qua non trauma jalan napas mediastinum.4 2.6.1 Pemeriksaan Radiologis Sebuah indikasi dari robekan trakea adalah elevasi tulang hyoid ke atas level C3, yang dapat terlihat pada radiografi lateral dari vertebra sevikal. Hal ini terjadi sebagai akibat dari trauma otot-otot infrahyoid, yang menyebabkan elevasi yang searah dari tulang hyoid oleh perototan suprahyoid. Tanda lain dari transeksi trakea adalah overdistensi akut dari cuff pipa endotrakea (ETT), secara langsung dimana ini menambah diameter normal trakea. Pada ruptur trakea, balon bisa mendekati ujung ETT sebagai hasil dari ekspansi distal dari balon pada robekan, dengan herniasi parsial balon ke dalam robekan seperti tube yang berpindah ke dalam jalan napas atau direposisi kembali.4
17

Tanda fallen lung sign jarang terlihat namun sangat menyokong tanda robekan bronkial yang bisa terlihat pada radiografi dada dan CT. Tanda ini mengarah kepada paru-paru yang jatuh secara lateral dan posterior pada posisi supinasi dan jatuh secaara inferior menjauh dari hilus pada posisi atas kanan. Normalnya dengan sebuah pneumotoraks, pergerakan paru ke dalam ke arah hilus. Temuan CT scan patah tulang bronkus adalah sebagai berikut:8

Sebuah pneumotoraks yang besar Pneumomediastinum besar dan emfisema subkutan Pengumpulan udara peribronkial fokal Diskontinuitas atau penyimpangan dari dinding bronkus Kolaps paru-paru atau lobus paru-paru fallen-lung sign mengacu pada penampilan yang tidak biasa dari lobus paru-paru yang kolaps. Sebuah fallen-lung sign diperkirakan sebagai akibat dari gangguan pada hilus normal paru-paru, menyebabkan paru-paru kolaps di perifer daripada di sentral.

Gambar 2.10 : Trakeal tear. Radiografi dada posisi supinasi AP pada wanita muda yang menglami kecelakaan lalu lintas yang menunjukkan overdistensi balon endotrakeal tube pada sisi dimana terjadi herniasi balon melalui trakeal tear.4

18

Gambar 2.11: CT seorang pasien dengan fraktur bronkus utama kanan menunjukkan pneumotoraks luas (P), a right chest tube (panah), dan kolaps (fallen right lung) (FL) pada hemitoraks kanan4

2.6.2

Tatalaksana Tatalaksananya berupa torakotomi dan penutupan kerusakan trakea atau

bronkus. Harus diperhatikan pemberian anesthesia yang baik karena dapat menyebabkan pneumotoraks yang bertambah berat akibat udara dari alat ventilator yang tidak masuk ke alveolus, atau dari pipa endotrakea yang keluar dari jalan nafas melalui tempat yang rusak.2 2.7 Ruptur Diafragma Ruptur akut diafragma terjadi pada 1-7 % pasien dengan trauma tumpul yang hebat, dan kesalahan diagnosis pada pemeriksaan awal terjadi lebih dari 66%. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk ke dalam rongga toraks segera setelah trauma, atau berangsur0angsur dalam waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun.11 2.7.1 Gambaran Klinis Hernia karena trauma tumpul mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda. Bergantung pada banyaknya visera yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala dan tanda obstruksi.11

2.7.2

Pemeriksaan Radiologis Tujuh puluh lima hingga 95% pasien dengan ruptur akut diafragma

memiliki gambaran radiografi toraks yang abnormal, namun hanya 17 hingga 40 % yang ditemukan pada radiografi. Hal yang didapat pada gambaran radiografi ruptur termasuk gambaran diafragma normal, pneumotoraks, perpindahan tempat dari isi perut, seperti hati, limpa, kolon ataupun sedikit traktus urinarius ke dalam toraks, perpindahan tempat dari NGT di dalam gaster, pleura efusi, basilar opacity yang menyebabkan gambaran yang tidak biasa pada diafragma, gambaran elevasi dari diafragma, kontur diafragma yang tidak teratur, fraktur tulang iga dan pergeseran mediastinum pada kejadian pleura efusi ataupun pnemotoraks.4

19

Angka kejadian ruptur hemidiafragma kanan mungkin sama dengan angka kejadian ruptur hemidiafragma kiri, walaupun tampilan klinis cedera lebih sering disadari pada sebelah kiri. Pada penegakkan diagnosis tidak selalu mudah, pasien mungkin tidak merasakan gejala apapun, ataupun inkarserasi dari hernia abdominal visera dapat terjadi lama setelah kejadian trauma.4 Tabel 2.2 : Penemuan Radiologi pada Ruptur Diafragma4

20

Multidetector CT dapat berguna membuat diagnosis pada ruptur akut diafragma, lebih jelas dibandingkan CT konvensional karena data volumetriknya memberikan potongan sagital dan koronal kualitas tinggi. Sensitivitas diagnosis pada ruptur diafragma menggunakan CT adalah 54%-73%, dan spesifitasnya 86%-90%. Terutama untuk daerah cedera diafragma posterolateral. Gambaran CT

yang berhubungan dengan ruptur akut diafragma adalah diskontinuitas diafragma, herniasi intratoraksal dari isi perut, pemuntiran saluran cerna. Bergin dan kawankawan menjelaskan tanda-tanda ruptur diafragma akibat trauma tumpul pada CT, tanda-tanda tersebut terutama pada sepertiga ke atas hati berdesakan dengan iga kanan bawah, atupun saluran cerna atau isi perut bersentuhan dengan iga kiri bawah.4
Gambar 2.12 : Ruptur Diafragma. Radiografi toraks AP posisi supine pada wanita berusia 24 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan. Terlihat herniasi dari isi perut yang mengembung melampaui diafragma kiri ke dalam hemitoraks kiri (pada panah putih dan hitam). Terlihat pergeseran mediastinum ke kanan, fraktur iga kiri, dan opaksikasi dari paru kiri akibat cedera parenkim.4

21

Gambar 2.13 : Ruptur Diafragma. Foto toraks AP posisi supine pada kasus kecelakaan kendaraan. Terlihat massa di hemitoraks bagian bawah kiri yang tak terlihat herniasi. Perpindahan tempat dari NGT (panah), dan pergeseran mediastinum ke kanan.4

Gambar 2.14 : Ruptur diafragma. A. Radiografi toraks AP posisi supine pada pasien kecelakaan motor yang terlihat opaksikasi hemitoraks kiri dan pneumo torakskiri (panah). Hemidiafragma kiri tidak terlihat. B. CT Scan menunjukkan diskontinuitas dari hemidiafragma kiri.4

Gambar 2.15: Ruptur Diafragma. B: CT scan menunjukkan collar sign (panah).

Fundus (F) di posisi posterior4

Pada CT juga dapat ditemukan laserasi pada hati, hemoperitonium, hemotoraks, laserasi limpa, kontusio ginjal, atelektasis dari bagian usus, dan fraktur iga bawah. Walupun diskontinuitas diafragma merupakan tanda pasti dari ruptur diafragma, namun harus diingat bahwa ini bisa saja terjadi hubungannya dengan trauma.4 akibat usia yang tidak ada

22

Gambar 2.16 : Ruptur Diafragma. Potongan koronal. Garis diafragma hilangdan lambung mengalami herniasi ke hemitoraks kiri17

Gambar 2.17 : CT scan yang diambil beberapa minggu setelah trauma, menunjukkan herniasi usus ke dalam hemitoraks kiri dan menggeser mediastinum ke kanan.4

2.7.3

Tatalaksana
23

Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan pembedahan untuk reposisi visera dan menutup kembali diafragma. Pada keadaan darurat, mungkin kelainan lain perlu dikerjakan segera, tetapi setelah itu sedapat mungkin rupture diafragma harus ditutup juga.11 2.8 Trauma Tulang Toraks Cedera iga, klavikula, scapula, sternum, dan tulang belakang bisa terjadi bahkan oleh trauma tumpul. Fraktur tulang belakang toraks terjadi sekitar 16%30% dari keseluruhan cedera tulang belakang dan dapat menyebabkan gangguan neurologi yang berat pada hampir 60% pasien.8 2.8.1 Gambaran Klinis Diagnosis patah tulang ditentukan berdasarkan gejala dan tanda nyeri local. Nyerinya berupa nyeri lokal dan kompresi kiri-kanan, muka-belakang, dan nyeri pada gerak nafas. Jika terjadi patah tulang iga multiple, biasanya dinding toraks tetap stabil. Akan tetapi, bila beberapa iga mengalami patah tulang pada dua tempat, suatu segmen dinding dada akan terlepas dari kesatuannya.2 2.8.2 Pemeriksaan Radiologis Radiografi tulang belakang torakal dilakukan untuk menilai tulang belakang torakal, namun akan lebih optimal jika ditambah dengan foto frontal dan lateral dari dada, ataupun ditambah dengan CT Scan. Tujuh puluh persen hingga 90% fraktur tulang belakang dapat dilihat dengan radiografi konvensional. Yang dinilai adalah disrupsi korteks, ukuran vertebra yang abnormal, bentuk, densitas, dan lokasi. CT dan MRI mungkin dapat memberikan gambaran komplikasi dari fraktur dan hanya dilakukan untuk menilai integritas dari spinal cord dan ligamen intervertebra. CT dan MRI berguna untuk membedakan brust fracture yang stabil dan yang tak stabil, dan perluasan fraktur kompresi anterior.4 Fraktur iga atas, klavikula, dan sternum bagian atas biasanya diikuti cedera pleksus brakial dan vaskular pada 3%-15% pasien. Fraktur iga bawah biasanya juga mengenai cedera limpa, hati dan ginjal, yang dapat dikonfirmasi dengan CT scan. Fraktur iga bisa mengakibatkan laserasi pada pleura dan paru, yang dapat menyebabkan hematoma, hemotoraks, ataupun pneumotoraks. Fraktur lima iga atau lebih pada iga yang terpisah atau lebih dari tiga iga yang berdekatan
24

(satu iga fraktur di dua tempat atau lebih) bisa menyebabkan gangguan gerakan paradoksal yang akan menyebabkan gangguan mekanis lalu menyebabkan atelektasis dan infeksi paru.4 Fraktur sternum, terjadi pada 8% trauma toraks, dapat menyebabkan kontusio jantung dan sering tidak memberikan gejala klinis yang jelas pada awalnya. Fraktur jenis ini tidak tidak dapat dilihat pada foto toraks PA, foto lateral lebih jelas biasanya, namun biasanya lebih tampak lagi dengan CT Scan. Fraktur sternum yang sering terjadi dengan hematoma retrosternal, sekitar 58%-80% angka kejadian.4 Dislokasi ke posterior dari klavikula bisa menyebabkan cedera pembuluh darah yang berat, nervus mediastinum atas, trakea, dan esofagus. Walaupun dislokasi sternoklavikula dapat dilihat dengan radiografi dada, namun ini lebih mudah dilihat dengan CT. Fraktur skapula didiagnosis berdasarkan foto toraks inisial pada setengah pasien. Ketika fraktur skapula tidak terlihat pada foto toraks inisial, mungkin fraktur terjadi pada bagin retrospektif pada 725 kasus, tidak termasuk dalam pengobatan (19%), kasus foto yang kabur akibat superimposed structure atau artefak (9%). CT paru, khususnya digunakan secara kombinasi dengan radiografi konvensional, pada banyak kasus fraktur skapula. Fraktur skapula biasanya menyebabkan sedikit komplikasi pada pasien.4

Gambar 2.18 : radiografi dada posisi PA, yang diambil 10 hari setelah trauma,menunjukkan fraktur communited skapula kanan(panah)4

25

Gambar 2.19 : Radiografi dada menunjukkan fraktur iga dan hemototaks kiri.8

Gambar 2.20 : USG iga (A) Normal (B) Fraktur Iga16

2.8.3

Tatalaksana Fraktur iga tunggal atau multipel dengan gerak dada yang masih memadai

dan teratur ditangani dengan pemberian analgetik atau anestetik. Nyeri harus
26

dihilangkan untuk menjamin pernafasan yang baik atau mencegah pneumonia akibat gerak nafas tidak memadai dan terganggunya batuk karena nyeri. Jika pemberian analgetik tidak menghilangkan nyeri, harus dilakukan anestesi blok interkostal yang meliputi segmen kaudal dan kranial iga yang patah. Pemasangan bidai rekat tidak ada manfaatnya walaupun memberi rasa aman kepada penderita. Bidai rekat ini mengganggu pengembangan rongga dada, mengganggu gerakan nafas dan dapat menyebabkan dermatitis, sedangkan dalam mengurangi nyeri tidak lebih baik daripada analgetik. Jarang ditemukan dislokasi karena iga terbungkus perios yang kuat dan otot. Karena tulang iga pendarahannya baik, penyembuhan dan penyatuan tulang biasanya berlangsung cepat dan tanpa halangan atau penyulit.2 2.8.4 Penyulit Penyulit patah tulang iga adalah pneumonia, pneumotoraks dan hemotoraks. Pneumonia disebabkan oleh gangguan gerak nafas dan gangguan batuk. Bila penderita tidak dapat batuk untuk membersihkan parunya, mudah terjadi bronkopneumonia. Penanganannya terdiri dari pemberian anestesi sempurna, antibiotik yang memadai, ekspektoran dan fisioterapi. Pneumotoraks dan hemotoraks terjadi karena tusukan patahan tulang iga pada pleura parietalis dan atau pleura viseralis. Luka pleura parietalis dapat mengakibatkan hemotoraks dan atau pneumotoraks. Iga I atau II jarang patah karena iga ini letaknya agak terlindung. Apalagi tulang tersebut metupakan tulang pendek, lebar dan kuat. Patahnya kedua iga ini harus dipandang berbahaya karena pasti penderita mengalami cedera yang hebat. Oleh karena itu, harus dicari cedera lain yang lebih penting yang mungkin tidak nyata, seperti cedera jantung atau aorta.2 2.9 Manifestasi Pleura Pada Trauma Toraks Pneumotoraks terjadi karena ada hubungan terbuka antara rongga dada dan dunia luar. Hubungan ini mungkin melalui luka di dinding dada yang menembus pleura parietalis atau melalui luka di jalan nafas yang sampai ke pleura viseralis. Jika luka penyebab tetap terbuka, paru akan menguncup karena jaringan paru bersifat elastik dan karena tak ada tekanan negatif yang menyedotnya.2

27

Pneumotoraks adalah adanya udara dalam rongga pleura dimana masuknya udara didalam rongga pleura dapat dibedakan menjadi :12
1. Pneumotoraks spontan timbul sobekan subpleura dan bulla sehingga udara

saluran pernafasan masuk ke dalam rongga pleura melalui suatu lobang robekan atau katup. Keadaan ini dapat terjadi berulang kali dan menyebabkan suatu keadaan yang kronis. Penyebab lain adalah suatu trauma tertutup pada dinding dan fistula bronkopleural akibat neoplasma dan inflamasi.
2. Udara lingkungan luar masuk ke dalam rongga pleura melalui luka tusuk

atau pneumotoraks artifisial dengan tujuan terapi dalam hal pengecilan kavitas proses spesifik yang sekarang tidak dilakukan lagi. Tujuan pneumotoraks sengaja lainnya adalah untuk diagnostik membedakan massa apakah berasal dari pleura atau jaringan paru. Penyebab lain adalah akibat tindakan biopsi paru dan pengeluaran cairan pleura.
3. Masuknya udara yang melalui mediastinum yang biasanya disebabkan

oleh trauma pada trakea dan esofagus akibat tindakan pemeriksaan dengan alat-alat (endoskopi) atau benda asing tajam yang tertelan. Keganasan dalam mediastinum dapat pula mengakibatkan udara dalam rongga pleura melalui fistula antara saluran nafas proksimal dan rongga pleura.
4. Udara berasal dari subdiafragma dengan adanya robekan lambung akibat

suatu trauma atau abses subdiafragma dengan kuman pembentuk gas.

Gambar 2.21 : Pneumotoraks desak. Mediastinum makin terdorong ke sisi yang sehat. A. pada inspirasi, udara masuk ke rongga pleura melalui luka di pleura parietalis dan dinding dada atau melalui luka di pleura viseralis dan paru. B. pada ekspirasi, (1) udara tidak dapat keluar karena luka yang bersifat katup tertutup , (2) tekanan tinggi mendesak vena kava inferior maupun superior2

2.9.1 Gambaran Klinis

28

Pasien akan merasa nyeri dan sesak nafas, pada pemeriksaan fisik mungkin dada tampak asimetris, fremitus menurun sampai hilang, perkusi timpani, dan suara nafas menurun atau hilang. Dapat timbul sianosis, takipnea dan tanda hipoksia yang lainnya.2,13

Gambar 2.22 : Pneumotoraks desak dan emfisema. 1. Wajah dan leher bengkak karena udara. 2. Udara di rongga pleura. 3. Gelembung udara di jaringan 4. Luka dinding toraks. 5. Pergeseran mediastinum.2

2.9.2

Pemeriksaan Radiologis Pneumotoraks terlihat pada radiografi dada pada hampir 40% pasien

dengan trauma tumpul dada dan pada sampai dengan 20% dari pasien dengan luka penetrasi dada. Penyebab paling umum pada trauma tumpul dianggap patah tulang rusuk yang menembus pleura viseral, namun, pneumotoraks pada tidak adanya patah tulang rusuk kadang-kadang terlihat pada orang dewasa dan umumnya terlihat pada anak-anak. Udara pleura akan naik ke bagian yang paling nondependen toraks pada apeks pada pasien tegak dan pada aspek kaudal anterior ruang pleura pada pasien terlentang.4 Tanda-tanda radiografi pneumotoraks pada pasien telentang meliputi (a) tanda sulkus dalam, yang merupakan, lusen sulkus kostofrenikus; (b) peningkatan relatif dalam lusensi di basal paru-paru yang terkena, dan (c) tanda diafragma ganda, yang dibentuk oleh permukaan antara bagian ventral dan dorsal dari pneumotoraks dengan aspek anterior dan posterior hemidiafragma tersebut. CT jauh lebih sensitif untuk mendiagnosis pneumotoraks pada pasien terlentang daripada radiografi dada dan mengidentifikasi pneumotoraks yang tidak dapat

29

dilihat pada radiografi konvensional telentang dalam 10%-50% dari pasien yang telah menderita trauma tumpul pada dada.4

Gambar 2.23 : Tension Pmeumothorax8

Pneumomediastinum

dapat

terjadi

dalam

hubungan

dengan

pneumotoraks. Hal ini dapat didiagnosis pada radiografi dada dengan gambaran lusen abnormal dalam mediastinum yang menonjolkan kontur dari aorta dan arteri pulmonal dan displace pleura mediastinum ke lateral, dan continuous diafragma sign, yang dihasilkan oleh kehadiran udara antara perikardium dan diafragma. Pneumomediastinum dapat dengan mudah diidentifikasi pada CT dada dan mungkin menandakan adanya laserasi pada faring, kerongkongan, atau saluran napas trakeobronkial.4

Gmbar 2.24 : CT scan tension pneumothorax8

30

Efusi

pleura

yang

berkembang

paska

trauma

akut

biasanya

merepresentasikan hemothoraks, dan efusi pleura berkembang pesat kemungkinan besar disebabkan oleh pendarahan arteri. CT dapat membantu dalam membedakan hematoma dari kelainan pleura lainnya dengan menunjukkan high CT attenuation pada darah. Ruptur duktus torasikus, yang jarang, mengakibatkan chylothorax, dengan milky fluid dapat dipulihkan melalui thorasentesis. Ruptur duktus torasikus pada toraks bawah mengakibatkan right-sided chylothorax, sedangkan ruptur di daerah tingkat atas dimana duktus toraks melintasi garis tengah di midthoraks mengakibatkan left-sided chylothorax. Keunggulan CT dibandingkan radiografi dada dalam membedakan cairan pleura dari penyebab lain dari kepadatan radiografi, seperti atelektasis, cedera parenkim, atau pneumonia, dan dapat menunjukkan lokulasi cairan pleura dan menggambarkan opasitas kompleks pleuroparenkim.4

Gambar 2.25 : Hemothoraks. CT menunjukkan high-attenuation blood (H) pada rongga pleura kanan.4

2.9.3

Tatalaksana Terapinya adalah pemasangan penyalir sekat air. Jika terjadi mekanisme

katup pada luka di dinding toraks atau luka di pleura viseralis, timbul pneumotoraks desak. Tekanan di dalam rongga pleura akan semakin tinggi karena penderita memaksaan diri inspirasi kuat untuk memperoleh zat asam, tetapi ketika ekspirasi udara tidak dapat keluar (mekanisme katup). Inspirasi paksaan ini akan
31

menambah tekanan sehingga makin mendesak mediastinum ke sisi yang sehat dan memperburuk keadaan umum karena paru yang sehat tertekan. Karena pembuluh vena besar, terutama vena kava inferior dan vena kava superior, terdorong dan terlipat, darah tidak dapat kembali ke jantung, inilah yang menyebabkan kematian. Dengan pungsi darurat rongga toraks berupa tusukan sederhana dengan jarum di ruang antar iga II, penderita dapat diselamatkan. Pada pneumotoraks desak traumatik dapat terjadi emfisema. Karena tekanan tinggi di rongga pleura, udara ditekan masuk ke jaringan lunak melalui luka dan naik ke wajah. Leher dan wajah membengkak seperti pada edema hebat. Pada perabaan terdapat krepitasi yang mungkin meluas ke jaringan subkutis toraks.2 2.10 Trauma Jantung Trauma jantung dapat berupa trauma tumpul atau trauma tajam yang umumnya trauma tusuk. Keduanya dapat mengakibatkan memar otot jantung, perdarahan ventrikel dan tamponade perikard. Trauma jantung dapat pula menyebabkan infark miokard atau defek sekat serambi dan bilik jantung. Trauma tajam umumnya lebih banyak melukai bilik jantung kanan karena letaknya didepan. Ini memerlukan tindakan bedah segera. Trauma ini sering disebabkan tusukkan langsung atau oleh patahan iga, maka keadaan ini perlu diperhatikan pada trauma dada yang menyebabkan patah tulang rusuk.14 2.10.1 Manifestasi Klinis Tamponade perikard selalu ditandai dengan trias Beck yaitu, hipotensi, suara jantung menjauh, bendungan vena di leher juga disertai sesak nafas dan pulsus paradoksus.4 2.10.2 Pemeriksaan Radiologis Jantung dan perikardium cukup baik dilindungi dari cedera nonpenetrating, dan catatan mengenai cedera traumatis jarang. Radiografi dada memainkan peran yang relatif kecil dalam evaluasi cedera miokard. Keunggulan radiografi dada adalah dalam mendeteksi cedera yang berhubungan, seperti patah tulang rusuk, patah tulang sternum, dan luka memar parut.4 Akumulasi cepat darah di ruang perikardial dapat menyebabkan tamponade jantung dan gangguan hemodinamik berat. Evaluasi sonografi jantung
32

adalah

metode

pilihan

yang

cepat

dan

noninvasif

mendeteksi

cairan

perikardial. CT juga sangat sensitif untuk mendeteksi cairan perikardial dan mungkin mengindikasikan perdarahan perikardial, sebagaimana didapatkan dari high CT attenuation dari cairan. Kepadatan CT melebihi 35 unit Hounsfield membedakan hemoperikardium dari efusi perikardial transudatif. Tamponade jantung didapatkan oleh temuan CT dimana tampak distensi dari vena kava, vena hepatik, dan vena ginjal dan dengan perkembangan edema periportal di hati.4 Ruptur septum interventrikuler dan kerusakan aparat katup mitral dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Regurgitasi mitral dari yang terakhir mungkin menyebabkan edema paru asimetris, klasik dari lobus kanan atas sebagai akibat dari arah regurgitasi. Pneumoperikardium dapat terjadi ketika udara masuk melalui gangguan perikardial yang terjadi pada pneumotoraks.4 Kontusio jantung dapat diakibatkan oleh trauma tumpul dada 8%-76% dari pasien. Diagnosis biasanya dibuat dari elektrokardiografi, pencitraan jantung nuklir, atau ekokardiografi. Ventrikel kanan adalah yang paling sering mengalami cedera, karena terdiri hampir tiga kali lebih banyak terkena permukaan anterior dari jantung daripada ventrikel kiri. Radiografi dada dan CT dapat menunjukkan gejala sisa dari kontusio jantung, seperti gagal jantung kongestif, aneurisma ventrikel, atau pembesaran jantung besar.4

Gambar 2.26 : Hemopericardium. CT scan menunjukkan pengumpulan darah yang menekan jantung kanan.4

33

Gambar 2.27 : Pneumoperikardium. A: Radiografi dada posisi AP pada pasien yang mengalami kecelakaan lalu lintas yang menunjukkan udara di sekitar jantung (P). Pneumotoraks, opasifikasi parenkim bilateral dan emfisema subkutan bilateral. B: CT scan menunjukkan pneumopericardium (P), bilateral pneumothoraks, pneumomediastinum, efusi pleura, and emfisema subkutan.4

Cedera jantung dicurigai saat yang dicatat EKG abnormal dan ketika hemoperikardium terlihat pada CT scan. Hemoperikardium ditandai oleh adanya udara atau atenuasi tinggi akibat darah dalam kantung perikardial, keduanya dapat menyebabkan tamponade jantung dan mungkin memerlukan drainase perikardial. Perikarditis konstriktif dapat terjadi sebagai komplikasi jangka panjang hemoperikardium.8 2.10.3 Tatalaksana Torakotomi eksploratif yang segera dilakukan sering dapat menolong jiwa penderita. Trauma tumpul yang merusak sebagian dinding jantung dapat mengakibatkan gagal jantung permanen. Pertolongan pertama yang diperlukan adalah pungsi perikard dan penyaliran isi rongga perikard dan membuat jendela perikard.14 2.11 Trauma Esofagus Esophageal tears lebih sering terjadi pada pasien dengan trauma tembus dan terjadi pada kurang dari 1% dari kasus trauma tumpul. Thoracic esophageal tears disebabkan hampir secara eksklusif oleh luka tembak. Gangguan esofagus dapat terjadi mulai dari penghancuran esofagus antara tulang belakang dan trakea, traksi dari hiperekstensi, dan penetrasi langsung oleh fragmen fraktur tulang belakang leher. Esophageal tears paling banyak terjadi di esofagus servikal dan

34

torakal atas, tetapi mereka juga mungkin terjadi tepat di atas persimpangan gastroesofageal. Esofagus torakal terletak di kiri dari trakea di cekungan dada tetapi bergerak ke kanan saat melewati posterior lengkung aorta pada tingkat karina. Esofagus menyilang kembali ke kiri karena memasuki perut. Dengan demikian, ruptur esofagus bagian tengah sampai ke distal biasanya disertai dengan efusi pleura sisi kanan, dan efusi yang disebabkan oleh ruptur di persimpangan gastroesofageal terjadi lebih sering di sebelah kiri.4 2.11.1 Gambaran Klinis Gejala klinis sangat tergantung pada tempat dan luasnya perforasi. Gejala utama ialah rasa nyeri, demam dan emfisema mediastinum yang kemudian meluas sampai di subkutis. Tanda efusi pleura atau hidropneumotoraks dapat ditemukan pada pemeriksaaan fisik atau foto toraks.12 2.11.2 Pemeriksaan Radiologi Radiografi dada pada pasien dengan ruptur esofagus dapat menunjukkan pneumomediastinum persisten berat atau pneumotoraks, efusi pleura, garis paraspinal melebar, dan opasifikasi retrokardiak-paru. CT scan dapat menunjukkan temuan yang sama, di samping kebocoran kontras oral dari esofagus yang pecah ke mediastinum atau ruang pleura dan perubahan mediastinum. Daerah penebalan esofagus terbesar pada CT sering mewakili tingkat perforasi. Perforasi itu sendiri, bagaimanapun, mungkin dikaburkan oleh edema, dan perdarahan dan biasanya tidak divisualisasikan. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan fluoroskopi menggunakan bahan kontras atau dengan endoskopi.4 Temuan CT pada ruptur esofagus adalah pengumpulan udara ekstraluminal pada tempat cedera dan hematoma dari dinding mediastinum atau esofagus. Kadang-kadang, sebuah saluran di lokasi cedera dapat diidentifikasi pada CT scan.8

35

Gambar 2.28: CT scan menunjukkan ekstravasasi kontras ke dalam rongga pleura kiri, perforasi esophagus dan pneumothoraks.15

2.12

Trauma Jaringan Lunak Dinding Dada Dinding dada memiliki banyak jaringan pembuluh darah berasal dari arteri

interkostal dan mammary internal. Patah tulang rusuk dapat mencederai arteri atau vena interkostal, otot interkostal, atau mengakibatkan perdarahan dari permukaan tulang. Selain itu, cabang-cabang dari arteri toraks lateral yang memasok otot-otot dada dan beranastomosis dengan pembuluh dinding dada dapat terkoyak dan berdarah. Sejumlah besar darah dapat menumpuk dalam subkutan atau ruang ekstrapleural dada, terutama pada orang tua karena kelemahan kulit dan jaringan subkutan. CT scan dapat dengan mudah membedakan dinding dada dari cedera parenkim atau mediastinum, sedangkan diferensiasi ini tidak mungkin dapat dilakukan dengan radiografi dada. Pada CT, hematoma jaringan lunak dinding dada dapat dengan mudah dibedakan dari cedera parenkim, dan udara subkutan dapat dibedakan dari pneumotoraks. CT scan menunjukkan fistula bronko-pleura-kulit, yang mungkin tidak dapat dilihat pada radiografi dada.4

36

Gambar 2.29 : Broncho-pleural-cutaneous fistula. A. Radiografi dada seorang pria berusia 29 tahun, yang mengalami kecelakaan lalu lintas yang menunjukkan fraktur iga kanan yang mengakibatkan flail chest, opasifikasi pleura akibat hemotoraks, opasifikasi paru kanan akibat cedera parenkim, sekumpulan udara yang terperangkap dalam jaringan lunak dinding dada kanan. B. CT scan yang menunjukkan hubungan antara jalan nafas dan hematoma dinding dada.4

Trauma pada payudara, yang sering mengakibatkan perdarahan dan pembentukan hematoma, dapat dikarenakan kombinasi stres kompresi dan geser yang dihasilkan oleh sabuk pengaman.4

Gambar 2.30 : Breast Hematoma. CT scan dari seorang wanita yang mengalami kecelakaan lalu lintas yang menunjukkan penumpukkan darah pada payudara kanan akibat penggunaan seat belt.4

37

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera toraks sering disertai dengan cedera perut, kepala dan ekstrimitas sehingga merupakan cedera majemuk. Adapun tujuan pemeriksaan radiologis antara lain adalah mencari adanya fraktur tulang-tulang dinding dada, adanya benda asing (luka tembak), kelainan pada mediastinum, hematotoraks, pneumotoraks. Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan pada kasus trauma toraks diantaranya adalah radiografi konvensional, CT scan, USG dan MRI. Beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada seseorang yang mengalami trauma toraks diantaranya adalah trauma aorta dan pembuluh darah besar, trauma parenkim paru, trauma trakeobronkial, trauma tulang dada, ruptur diafragma, trauma jantung, trauma esophagus dan trauma jaringan lunak dinding dada. 3.2 Saran Sebaiknya sebagai tenaga kesehatan, terutama dokter layanan primer yang akan menjadi lini pertama pelayanan kesehatan, memiliki pengetahuan, kemampuan dalam pemanfaatan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologis guna membantu menegakkan diagnosis dan memberikan penanganan yang optimal bagi pasien.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Trauma dan Bencana. Dalam Buku

Ajar Ilmu Bedah. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003.h 90-9

2. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam

Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta;Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003. h406-13

3. Snell, Richard S. Thorax. Dalam Anatomi Klinik. Jakarta;Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 2002. h48-146

4. Collins, Jannette and Eric J. Stern. Chest Trauma. In Chest Radiology. 2nd

Edition. Washington; Lippincott Williams & Wilkins. 2008 5. Mancini, Mary C et all. Blunt Chest Trauma. Available at http://emedicine.medscape.com/article/428723-overview.Diakses tanggal 12 Oktober 2011
6. Ghazali, Rusdi. Kasus Cito. Dalam Radiologi Diagnostik. Yogyakarta;

Pustaka Cendekia Press.2008. h130-31

7. Khan, Nawas Ali.Thoracic Trauma Imaging. www.imagingpathways.

health.wa.gov.au/includes/dipmenu/chest_trau/refs.html. Diakses tanggal 12 Oktober 2011

8. Thoracic Trauma Imaging. Available at http://emedicine.medscape.com/

article/357007-overview. Diakses tanggal 09 Oktober 2011

9. Chest Trauma.Available at http://www.trauma.org/archive/thoracic/

CHESTtension. html. Diakses tanggal 12 Oktober 2011 10. Mettler, Fred.A. Trauma. In Essential of Radiology. 2nd Edition. Philladelphia;Saunders.2005
11. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Esofagus dan Diafragma. Dalam Buku

Ajar Ilmu Bedah. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003. h513-8

12. Rasad,Sjahriar.Pneumothoraks.

Dalam

Radiologi

Diagnotik.Edisi

Kedua.Jakarta;Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995.h 119-20 13. Price, Sylvia Anderson dkk. Gangguan Sistem Pernafasan. Dalam Patofisiologi.Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.2005. hal 800-1

39

14. Sjamsuhidajat,R dan Wim De Jong. Jantung, Pembuluh Darah dan Limf.

Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.2003.h447-8
15. Sciuchetti,Jennifer Francesca et all. Spontaneous Esophageal Perforation

Presenting as Pneumothorax. In The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Available at http://www.ispub.com/journal/the internet_Journal_of_Thoracic_and_Cardiovascular_Surgery/volume_13_n umber_1_2/article/spontaneous_Esophageal_Perforation_Presenting_as_ Pneumothorax /a_case_report.html. Diakses tanggal 12 Oktober 2011
16. Brooks, Adam et all. Ultrasound for Bony Trauma. In Ultrasound in

Emergency Care. UK; Blackwell Publishing. 2004. p96-100

17. Hopkins, Richard et all. Chest Trauma. In Greenwich Medical Media.

London;Greenwich Medical Media.2003.p 126-36

40