Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DATA MAHASISWA PEMOHON DANA ZAKAT IBNUSABIL A. IDENTITAS DIRI : 1. Nama 2. Tempat/Tanggal lahir 3. Umur 4.

Jenis Kelamin 5. Perguruan Tinggi (PT) : a. Nama b. Fakultas c. Jurusan d. Semester e. Jenjang Pendidikan (D-S1-S2) f. Alamat & No. Telepon PT 6. Alamat & No Telepon : a. Di Jabodetabek b. Di Aceh B. IDENTITAS ORANG TUA : 1. Ayah : a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Gaji/Pendapatan per Bulan f. Alamat 2. Ibu : a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Gaji/Pendapatan per Bulan f. Alamat : Ary Firmana : Banda Aceh/28-10-1991 : 20 tahun : laki-laki : Universitas Indonesia : Teknik :Teknik Sipil :5 : S1

: Jl.Mandor guweng RT03 RW04 Wisma Dwika, Depok : Jl. T.Iskandar Lr.melati No.8 Lambhuk,Banda Aceh

: Razali : 52 Tahun : S1 : PNS : 2 juta : Jl. T.Iskandar Lr.melati No.8 Lambhuk,Banda Aceh

: Raziah : 40 Tahun : D2 : IRT :: Jl. T.Iskandar Lr.melati No.8 Lambhuk,Banda Aceh

Demikian isian formulir ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat saya pertang-gungjawabkan apabila dikemudian tidak sesuai sebagaimana mestinya. 20 Oktober, 2011 Pembuat, Orang Tua/Wali*)

(Ary Firmana)

(Razali)

*) Bagi yang Orang tuanya tinggal di Jabodetabek-Banten, sementara bagi yang orang tuanya di luar wilayah itu, dapat
diwakilioleh pengurus cabang.