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Alumbramiento Fisiolgico El parto se encuentra dividido en tres periodos: dilatacin, expulsivo, alumbramiento.

Se define este ltimo al desprendimiento, descenso y expulsin de los anexos ovulares; placenta y membranas. La placenta constituye una de las estructuras fundamentales en el embarazo. La placenta de trmino es discoide, mide entre 15 a 25 cm de dimetro y aproximadamente 3 cm de espesor, pesa alrededor 500 y 600 gr. Tiene una cara fetal o corial, de color gris brillante y de insercin al cordn umbilical en forma central, paracentral, o marginal; y una cara materna de color rojo vinoso, con numerosos surcos que delimitan los cotiledones o lbulos placentarios. Cumple multiples funciones entre las cuales destacan: intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos, transicin de anticuerpos maternos, produccin de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrgeno, etc., y detoxificacion de algunas drogas. El amnios es un saco voluminoso que contiene lquido amnitico, en el cual el feto se encuentra suspendido por el cordn umbilical, lo que permite movimientos fetales, amortigua sacudidas, e impide que el embrin se adhiera a los tejidos circundantes. Cordn umbilical presenta dos arterias, una vena y la gelatina de wharton que cumple una funcin protectora para los vasos. Durante el periodo de alumbramiento pueden existir complicaciones muy graves e incluso comprometer la vida de la madre por lo que su comprensin y adecuado manejo es fundamental para llevar a un buen termino el embarazo. Alumbramiento Normal Este periodo dura entre 10 a 30 minutos despus de la expulsin del feto. El sangrado puede ser considerado normal entre los 500 ml. en un parto vaginal 1000ml. en una cesrea. Puede ser dividido en 4 etapas: 1-REPOSO CLINICO: Ocurre a continuacin de la expulsin del feto. La madre siente alivio debido a la disminucin de las contracciones, comienza la retraccin del utero, y luego se reanudan pero son indoloras ya que no se dilatan el cuello cervical. 2- DESRENDIMIENTO: la retraccin uterina genera una disminucin de la superficie del tero, placenta y membranas existiendo una zona de plegamiento en la menor area de insercin, lo que produce un desprendimiento en la decidua. Existen 2 tipos de mecanismo: Mecanismo baudelocque schultze: la formacin del hematoma y por tanto, el desprendimiento se produce en la zona central de la placenta. Durante el periodo del alubramientola sangre del hematoma no es eliminada al exterior; desciende y es expulsada por la cara fetal. Este mecanismo corresponde a un 80% aproximadamente de los alumbramientos.

Mecanismo baudelocque Duncan: el desprendimiento se produce por un borde y por ello la sangre del hematoma sale al exterior. Desciende y sale al exterior por un borde. Este mecanismo es propio de la placenta previa lateral o marginal. Las membranas se desprenden principalmente por la traccin que ejercen la placenta en su salida al exterior, y en mucho menor grado por la formacin de pequeos hematomas por fuera del corion.

TIPO COMIENZO HEMATOMA HEMORRAGIA VISIBLE APARICIN EXTERIOR

BOUDELOCQUE SCHULTZE CENTRAL SI NO CARA FETAL

FRECUENCIA

80 %

BOUDELOCQUE DUNCAN PERIFRICO NO SI BORDE PLACENTARIO CARA MATERNA 20%

BOUDELOCQUE SCHULTZE

BOUDELOCQUE DUNCAN

Existen diferentes signos clnicos de desprendimiento: Sangrado: momento en que se produce y la cuanta. Reaparicin de la dinmica uterina. Signo de Schoeder: tero palpable 3 cm. Supraumbilical y lateralizado a derecha. Signo de Kustner: inmovilidad de la pinza que est unida al cordn al traccionar el fondo del tero hacia arriba. Signo de ahlfeld: Descenso espontaneo de la pinza unida al cordn umbilical. Se considera desprendimiento completo al descender ms de 10 cm. Signo de Fabres o del pescador: Se tracciona el cordn umbilical y se palpa el fondo del tero, si esta adherida la mano ubicada en el fondo del tero percibir estos tirones. No se aconseja realizar. Signo Placentario: en ausencia de anestesia es la sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina.

Signo de Schoeder

Signo de Kustner

Signo de Ahlfeld

Signo de Fabres o del pescador

2-Descenso de la placenta: En el descenso placentario participa el hematoma retroplacentario, contracciones uterinas, el peso de la placenta, las membranas ovulares, y la fuerza de gravedad. Adems los vasos arteriovenosos que quedan abiertos en la pared son fuertemente comprimidos y obliterados por la retraccin uterina, el fenmeno conocido como: ligaduras vivas de Pinard. 3 Expulsin: Corresponde a la salida de la placenta y las membranas ovulares. El tero se retrae aun mas adoptando una forma globulosa y una consistencia leosa llamado globo de seguridad de Pinard. Se debe examinar la placenta y las membranas acuciosamente reconociendo cara fetal, materna, cotiledones y membranas, comprobar que estn completas y as evitar complicaciones futuras.

Atencin del alumbramiento Durante este periodo se debe tener una conducta expectante, asegurando no realizar maniobras intempestivas que aumentaran las posibilidades de complicaciones como son las hemorragias y las infecciones en el puerperio. Existen 4 tipos de alumbramiento: a. Espontaneo: sin la intervencin mdica. b. Dirigido: se estimula la dinmica uterina con oxitcica. c. Corregido: se realizan maniobras como masajes suprapubicos para acelerar el desprendimiento, descenso y expulsin. d. Manual: consiste en la extraccin digital de la placenta. requiere de anestesia general para relajar el tero adecuadamente. Con una mano se fija el fondo uterino va abdominal. La otra mano se introduce hasta la cavidad uterina, localizndose la insercin placentaria. Utilizando los dedos se desprende la placenta y luego se tracciona va vaginal. Posteriormente se realiza la revisin de la cavidad, para luego administrar oxitocina y antibiticos profilcticos. Su indicacin seria si han pasado ms de 30 minutos desde la expulsin del feto o en hemorragia severa. Siempre se debe mantener una vigilancia estricta de los signos vitales por lo menos 2 horas postparto, comprobar el globo de seguridad de pinard verificando posibles hemorragias. Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas, revisin de la cavidad uterina y canal suturando focos de desgarro con puntos separados. Luego se procede a la episorrafia y aseo genital y posterior traslado a recuperacin.

Alumbramiento patolgico Hablamos de alumbramiento patolgico como: La duracin del proceso ms de 30 minutos. El sangrado sea mayor a 500cc (vaginal) 1000cc (cesrea). Hay desgarros importantes en el canal del parto. Hay retencin de placenta y/o anexos ovulares. Hay complicaciones asociadas, como inversin uterina, embolia del liquido amnitico, embolia area, o sndrome de sheehan.

Hemorragias del alumbramiento Principal complicacin del alumbramiento. Se presenta en un 5 a 10% de los partos. Constituye una emergencia obsttrica con alto riesgo de morbimortalidad. Es de suma importancia para el mdico prevenir, reconocer y tratar esta patologa. Se puede presentar como hemorragia, generalmente externa, o como cuadro de shock hemorrgico. Etiologa La causa ms frecuente es la inercia uterina (50 a 90%), seguida de desgarro del canal del parto y retencin de restos ovulares. Menos frecuentes con la inversin uterina y coagulopatias. Existen elementos semiolgicos del sangrado, tiles para el diagnostico etiolgico: Momento del sangrado: en el desgarro del canal o desprendimiento Duncan el sangrado ocurre inmediatamente despus del expulsivo, incluso durante, saliendo el feto baado en sangre. Ms tardo es el sangrado en inercia uterina o coagulopatias. Forma de presentacin: en la inercia uterina, a bocanadas intermitentes. En desgarros o coagulopatias de manera fluida y continua. Consistencia del tero: blanda en la inercia y retirado en los desgarros. Respuesta: falta de respuesta a masaje abdominal y oxitocina pensar en inercia uterina. Revisin del canal: necesario e impredecible para detectar desgarros. Apoyo de laboratorio: para evaluar estado de hemostasia, TTPK, T protombina, recuento plaquetario,etc.

Factores de riesgo: -Sobredistension uterina: embarazo mltiple, polihidroamnios, macrosomia fetal. -Antecedentes de hemorragia postparto. -Multiparidad. - Trabajo de parto prolongado. -Infeccin ovular. - SHE. -DPPNI. - Placenta previa. - Cesrea. - Parto con frceps. -Miomas uterinos.

Clasificacin Momento de aparicin del sangrado: -Precoz: dentro de las primeras 24 hrs. -Tarda: desde 24 Hrs a 6 semanas postparto. Expulsin placentaria: -Antes: distocias, dinmica como inercia uterina y anillos de contraccin, o anatomicos, como adherencias anormales o lesiones de las partes blandas. - Despus: relacionado con la retencin de restos placentarios, inercia postparto, y coagulopatias. Tratamiento Medidas generales: hematocrito mayor a 35%, clasificacin de grupo y Rh de la madre y va venosa permeable. Medidas iniciales: reponer volumen, monitorizacin de signos vitales, control del PVC Y diuresis. Identificar causa y tratarla. Inercia uterina: corresponde a la disminucin de la actividad contrctil del tero lo que influye en el desprendimiento y expulsin de la placenta y determina una falla en la hemostasia del lecho placentario. El tero gravdico en el III trimestre del embarazo recibe hasta el 20 % del gasto cardiaco (aproximadamente 600ml/min.) por lo que un sangrado por inercia puede rpidamente comprometer la vida de la madre. La distencin exagerada trae consigo una capacidad contrctil deficiente. Factores de riesgo: abuso de sedantes, polihidroaminios, embarazos mltiples, parto prologado, infeccin amnitica, obesidad, multiparidad, malformaciones congnitas. Cuadro clnico: - Ausencia de dolor o sntomas caractersticos que proceden a la expulsin de la placenta. - Sangramiento intermitente en bocanadas, inmediatamente despus del alumbramiento. - Palpacin de tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje, pero que rpidamente se relaja y reaparece la hemorragia. - Descartar rotura uterina con la revisin manual de la cavidad. Tratamiento: -Masaje del tero va abdominal. -Oxitocina: 100- 500 u/min. 20-40u en 1000cc de suero glucosado al 5%. - Methergin, 0.2 IM. Contraindicado en HTA. - Misoprostol comp. 200 ug via rectal. - taponamiento uterino con gasas embebinadas en povidona. Si con todo lo anteriormente realizado no se logra el efecto esperado se debe recurrir a un procedimiento quirrgico, en el cual se puede realizar la ligadura de vasos (ligaduras de arterias uterina o ligaduras de arterias hipogstricas), o como ltima opcin se realiza la histerectoma.

Alumbramiento incompleto: Retencin parcial o incluso total de la placenta y/o membranas ovulares dentro de la cavidad uterina. Al examinar la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. Clasificacin: -Totales: Distocias dinmicas: inercia, anillos de contraccin. Distocias anatmicas: adherencias anormales de la placenta. -Parciales: Restos de placenta. Restos de membranas. Tratamiento: legrado instrumental. Acretismo placentario: Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. Se presenta en 1 de cada 2000 a 3000 partos. Es ms frecuente en embarazas de 30- 35 aos y multparas de 2 o ms. Factores de riesgo: placenta previa, cesrea anterior, legrado a repeticin, antecedentes de endometritis, malformaciones uterinas, fibromiomas, antecedentes de alumbramiento anormal. Clasificacin: segn profundidad de implantacin de la vellosidades. Acreta: Corresponde al 80% de los casos. Se adhiere al miometrio pero no penetra. Increta: penetra al miometrio pero no lo atraviesa. Percreta: atraviesa el miometrio llega hasta la serosa y en ocasiones puede penetrar rganos vecinos. Cuadro clnico: - Retencin de placenta y/o hemorragia en el alumbramiento. - En placenta percreta, puede haber hemorragia preparto. - Embarazos con factores de riesgo, que presenten hematuria y dolor abdominal intenso. - En la revisin de la cavidad, se comprueban restos adheridos sin plano de clivaje. El alumbramiento manual no es posible (placenta no se separa se desgarra). - tero clnicamente normal. Diagnostico: - Confirmar con estudio anatomopatologico (ausencia de decidua). - Interfase besico- uterina al eco doppler color. Tratamiento: - Conservador: dejar la placenta en el tero, esperando necrosis y reabsorcin, con profilaxis antibitica. No se recomienda por riesgo de complicaciones (rotura uterina, infecciones, sangrado). - Quirrgico: la histerectoma.

Anillos de contraccin: Se refiere a la contractura de una zona circular del tero, que puede comprometer un cuerno, el anillo de Bandl o el segmento inferior. Pese a que no se conoce la causa evidente, la mayora se debe a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario, tanto por los masajes intempestivos como por administracin incorrecta de oxitocina. Queda la placenta retenida por encima del anillo, esto impide una adecuada retraccin uterina y no colapsan los vasos, producindose hemorragia. Clnica: -tero blando delimitacin imperfecta. - Sangrado intermitente. - anillo muscular intrauterino al tacto manual. No se relaja e impide el paso manual. Tratamiento: Alumbramiento manual bajo anestesia general. Inversin uterina: Invaginacin del fondo y/o del cuerno uterino dentro de la cavidad. Corresponde a una emergencia obsttrica. Es infrecuente ya que se presenta 1/50.000-120000. Factores de riesgo: - Traccin vigorosa del cordn. - Masaje energtico del cuerno uterino. - Cordn umbilical corto. - Placenta adherente. - Implantacin de placenta en el fondo uterino. - Malformaciones uterinas. Clasificacin: segn la extensin de la inversin. - Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI. - Completa: el fondo uterino protruye a travs del OCI. - Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse la vagina junto con el tero. Clnica: - Dolor abdominal intenso o agudo en hipogastrio. - Hemorragia presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atona uterina. - Shock hipovolemico y neurogenico. - Clnicamente no se palpa fondo uterino. - Presencia de masa dura y firme en el canal del parto. Tratamiento: - Medidas generales de soporte hemodinmica. - Maniobra de Johnson: reposicin del tero, utilizando anestesia general, previo al alumbramiento completo. Se introduce la mano en la cavidad, se rechaza el fondo uterino hacia arriba, hasta obtener la reintroduccin total. Luego se utilizan los retractores uterinos. - Ciruga de Haultain: incisin en la pared posterior del tero. Se fijan los ligamentos redondos con pinzas y el tero se tracciona moderadamente. - Histerectoma.