Anda di halaman 1dari 39
EVIDENCE BASED MEDICINE Nani Kartinah, S.Farm, M.Sc, Apt PENGACARA Hotman Paris Hutapea meminta penjelasan dan pertanggungjawaban hukum atas malapraktik di RS Mitra Kemayoran Jakarta terhadap istrinya, Augustianne Sinta Dame Marbun (Anne). Akibat malpraktik itu, ginjal Anne rusak dan terpaksa berobat ke Mount Elizabeth Hospital di Singapura. Dalam pernyataan tertulisnya, Hutapea menjelaskan, dari hasil pemeriksaan dokter ahli ginjal Dr Lye Wai Choong di Mount Elizabeth Hospital, kerusakan ginjal (gagal ginjal) yang dialami Anne disebabkan pemakaian antibiotik dosis tinggi Ciprofloxacin yang diberikan RS Mitra Kemayoran. Suara Pembaruan 9-12-03 Kompas, 18 Agustus 2004 Hospitals 'more dangerous' than air travel If you feel safer in hospital than on a airplane, think again. in a developed country The risk of being killed in a hospital due to medical error is around one in 300 the risk of dying in an air accident is one in 10 million, New York Times, July 04 Fenomena experience based treatment intensitas Ketrampilan klinik Evidence-based knowledge Medical error waktu Demam Kompres dingin Kompres hangat McBurney sign Negative app USG/CT Scan Abandoned technology  Ticrynafen (US, Mei 79 - Mei 80): hepatocelullar injury (> 500 reports)  Benoxaprofen (April 82-Agustus 82): kematian 61 kasus (cholestatic jaundice) di UK (BMJ)  Zomepirac (Okt 80-Maret 83): reaksi anafilaktoid (N Engl J Med 1981): 1100 reports  Suprofen (jan 86-Mei 87): flank pain synd (> 300 reports).  Temafloxacin (US, Feb 1992) anemia hemolitik, disfungsi ginjal, kematian Mengapa EBM penting bagi kita • Pengetahuan klinis menurun dengan berjalannya waktu • Tahun kelulusan seorang dokter menentukan ketepatan pemberian terapi antihipertensi secara awal JAMA 1991;266:1103-7 “Menurut pengalaman saya selama ini, terapi tersebut sangat baik & tidak masalah” “Saya juga setuju" Jumlah minimum artikel yang harus dibaca agar tetap up to date • • • • • • • • Pediatrics NEJM Lancet J of Pediatrics Pediatric Infect Dis JAMA BMJ Arch Pediatric Adolesc Med 40 (artikel) x 12 bulan 5 (artikel) x 52 minggu 6 (artikel) x 52 minggu 18 (artikel) x 12 bulan 15 (artikel) x 12 bulan 8 (artikel) x 12 bulan 10 (artikel) x 52 minggu 10 (artikel) x 12 bulan 1694 article per year= 5 articles per day Secondary Journals and Databases • Evidence Based Pediatrics (book with updates) • ACP Journal Club/Evidence Based Medicine Online (Best Evidence and Ovid EBM reviews) • Bandolier • Clinical Evidence • Evidence-Based On-Call • Cochrane Database of Systematic Reviews • Cochrane Controlled Clinical Trials Register • Archives of Disease of Childhood – Archimedes section • Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – evidence based journal club • Journal of Pediatrics – Abstracts from the Literature What is Evidence-Based Medicine? See a patient Ask a question Seek the best evidence Monitor the change Apply the evidence Appraise that evidence Evidence-Based Medicine "the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients." Menggunakan bukti-bukti ilmiah terbaru secara tepat, eksplisit, dan cermat untuk membuat keputusan klinis tentang pelayanan individu pasien 13 Evidence-Based Medicine clinical expertise best research evidence patient values & expectation 14 5 LANGKAH EVIDENCE-BASED Langkah I Memformulasikan pertanyaan ilmiah Langkah II Penelusuran informasi limiah untuk mencari “evidence" Langkah III Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada Langkah IV Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek Langkah V Evaluasi terhadap efficacy dan effectiveness 15 Struktur pertanyaan klinik P Patient Or Problem I Intervention C Comparison O Outcomes Lama & keparahan sakit Common cold Antibiotika Plasebo 2. Penelusuran informasi limiah untuk mencari "evidence" Burn your (traditional) textbook Invest in evidence databases 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cochrane EBMR (EB-Medicine Review) Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Nursing, MEDLINE Dll. Open Cochrane Open PubMed 3. Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) yang ada Diagnosis Terapi Prognosis Harm USERS’ GUIDE http://www.cche.net 1. Is this study important? 2. Is this study valid? 3. Does this study apply to my patient population 4. Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek Patient’s value and expectation 5. Evaluasi terhadap efficacy dan effectiveness Current problems: no feedback (appropriate or not), no proper communication, no incentives/disincentives Kekuatan Bukti Ilmiah Ia Ib IIa IIb III CS CS IV Meta analisis RCT Non randomized trial Quasi exp Observational study Expert opinion Uji pra klinik Celecoxib tidak lebih aman daripada NSAID 1287.pdf. BMJ VOLUME 324 1 JUNE 2002 bmj.com Cox-2 inhibitor, Rofecoxib: Manfaat dan Risiko Tahun Jml kasus Publikasi Kesimpulan 2000 8076 NEJM Risiko upper GI event Lebih ringan drpd NSAID Efek cardiovascular tdk berbeda dgn NSAID Risiko CHD pada dosis> 25mg 2001 > 28.000 Circulation 2002 > 200.000 Lancet 2004 > 39.000 Lancet Risiko congestive heart failure 1,5x lebih besar daripada NSAID 30 Sept 04: rofecoxib (Vioxx) di recal oleh FDA Praktek klinik yang sudah usang dan tidak lagi dianjurkan Pemasangan kateter di bangsal Pemberian teofilin/digoksin/fenitoin/ aminoglikosida per drip infus Puasa pre-op lebih dari 4-6 jam Pemeriksaan Widal untuk diagnosis typhoid Cukur 24 jam pre-op SYSTEMATIC REVIEW “cough,” “bronchitis,” “sputum,” and “respiratory tract infections.” RCT, semua bahasa, mulai 1966 s/d 1998 • • Antibiotic TIDAK LEBIH BAIK daripada plasebo jika resolusi batuk dinilai pada hari 7-11 RR= 0.85 (95% CI 0.73 to 1.00) Antibiotic TIDAK BERPENGARUH terhadap penyembuhan (RR= 0.62; 95%CI:0.36 to 1.09) • • Efek samping antibiotika: 19% (12-36%) RR= 1,9 (95CI:1,19-3,21) UU No. 29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran Bagian Ketiga Pemberian Pelayanan Paragraf 1 Standar Pelayanan Pasal 44 (1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. (2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan. Paragraf 6 Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi Pasal 50 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional; Pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; Perubahan paradigma Old world • Sumber knowledge adalah expert opinion  Clinical skills dianggap sbg New world • Sumber knowledge adalah systematic review  Clinical skills dapat diaudit dan semi-mystical  Research bersifat marginal dikelola  Research & practice harus terhadap praktek se hari-2  Sebagian besar informasi ada berjalan berdampingan  Dokter hrs memanfaatkan pada diri dokter informasi secara konsisten Perubahan paradigma Old world • Sbgan besar praktek medik dianggap bermanfaat  Sumber informasi utama New world • Harus do more good than harm  Sumber informasi: bukti ilmiah adalah experts, dan textbooks  Clinical performance jarang terbaru (electronic) dr journal ilmiah  Clinical performance diaudit secara sistematik  Hubungan dokter-pasien, direview dan dikelola secara kontinyu  Kemitraan dengan pasien doketr-apoteker: superior inferior menjadi norma Perubahan paradigma • Pasien tidak mudah mengakses informasi ilmiah  The doctor is smartest  Hasil-2 penelitian bersumber • Akses pasien terhadap bukti ilmiah terbaru semakin terbuka  Often the patient is smarter  Sumber informasi ilmiah harus pada Barat valid Terapi antibiotika tidak rasional merupakan faktor risiko kematian pada pasien ICU  Studi Cohort prospektif, 2000 pasien yang dirawat di ICU utk melihat angka kematian akibat infeksi  655 pasien infeksi dikenali secara klinis: – 442 (67.5%) community-acquired infection – 286 (43.7%) nosocomial infection – 73 (11.1%) keduanya community-acquired & nosocomial infections  169 (25.8%) pasien mendapat terapi awal antibiotika secara inappropriate Kollef et al. Chest 1999;115:462–474 Terapi antibiotika tidak rasional merupakan faktor risiko kematian pada pasien ICU Hospital mortality (%) 60 p<0.001 50 40 30 20 10 0 All causes Infectious disease-related Mortality type Kollef et al. Chest 1999;115:462–474 Inappropriate therapy Appropriate therapy p<0.001 Terapi antibiotika secara tepat dapat menurunkan angka kematian pasien dengan dugaan (Study 2) • Studi prospektif, 113 pasien VAP, menilai pemanfaatan uji mikrobiologi dlm menetapkan peresepan antibiotika & pengaruhnya terhadap outcome klinis • Uji Mikrobiologi meliputi: – blood culture (78.7% kasus) – culture of protected brush specimens (95.5% kasus) – BAL culture (45.5% kasus) • Sesaat stl diagnosis, terapi antibiotika empiric antibiotic diberikan atau dimodifikasi • Terapi antibiotika dapat diubah atas dasar hasil kultur & susceptibility studies Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200 Terapi antibiotika secara tepat dapat menurunkan angka kematian pasien dengan dugaan (Study 2) Mortality (%) 40 30 20 10 0 • Excess mortality caused by inappropriate initial therapy was estimated to be 21.4% (95% CI, 43.2 to -0.03) p<0.05 Appropriate initial antibiotic Inappropriate initial antibiotic Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200 Appropriate early antibiotic therapy menurunkan angka kematian pasien dengan bloodstream infection (Study 3) • Telaah retrospektif thd 843 episode kultur darah positif dari 707 pasien dgn septicaemia, • Appropriate antibiotic therapy & angka mortalitas akibat septicaemia dinilai 3 timepoints: – saat inisiasi terapi empiric – Setelah hasil kultur positif dilaporkan – Setelah hasil pemeriksaan bakteri patogen penyebab dilaporkan • 78% pasien mendapat terapi antibiotik secara tepat dan adekuat utk seluruh timepoints Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997;24:584–602 Appropriate early antibiotic therapy menurunkan angka kematian pasien dengan bloodstream infection (Study 3) Mortality (%) 35 30 25 20 15 RR = 3.18 RR = 2.46 RR = 1.0 10 5 0 Appropriate therapy at all timepoints RR = relative risk of death 65/620 8/31 Appropriate therapy only after susceptibility determined 3/9 Inappropriate therapy at all timepoints Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997;24:584–602