Anda di halaman 1dari 16

Berikut ini adalah versi HTML dari berkas http://staff.ui.ac.id/internal/0107050183/material/PATO_DIAG_KLAS.pdf.

G o o g l e membuat versi HTML dari dokumen tersebut secara otomatis pada saat menelusuri web.

Page 1
1
PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS, DAN KLAFISIKASI TUBERKULOSIS RETNO ASTI WERDHANI Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga FKUI PENDAHULUAN Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat. Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah: • Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang berkembang. • Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh: o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan o Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, dan sebagainya). o Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis) o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG. o Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat. • Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan. • Dampak pandemi HIV. Situasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency).

Page 2
2
Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS

akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. pada sebagian kecil kasus. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. makin menular pasien tersebut. o Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. o Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah.Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional. maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di . o Pada waktu batuk atau bersin. o ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Sebagian besar kuman TB menyerang paru. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. o HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Dari focus primer. dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Akan tetapi. • Risiko penularan o Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak. o Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif. ARTI sebesar 1%. maka jumlah pasien TB akan meningkat. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). dapat mencapai alveolus. makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. diperkirakan diantara 100. o Dengan ARTI 1%. kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity). Karena ukurannya yang sangat kecil. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan. o Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif. pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). akan: o 50% meninggal o 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi o 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular PATOGENESIS TUBERKULOSIS Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Pasien TB yang tidak diobati. • Cara penularan o Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. o Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terinfeksi TB selama satu tahun. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic). seperti tuberkulosis. o Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Page 3 3 • Risiko menjadi sakit TB o Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. setelah 5 tahun.

Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis. Dalam masa inkubasi tersebut. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik. akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. begitu system imun seluler berkembang. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Sedangkan pada penyebaran hematogen.kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. misalnya otak. tulang. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah. Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat. ginjal. Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi. kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus. Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Setelah kompleks primer terbentuk. kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya. Di berbagai lokasi tersebut. Page 4 4 Selama berminggu-minggu awal proses infeksi. Selama masa inkubasi. Melalui cara ini. yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru. sebelum terbentuknya imunitas seluler. terutama apeks paru atau lobus atas paru. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah. yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. Setelah imunitas seluler terbentuk. Bronkus dapat terganggu. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. proliferasi kuman TB terhenti. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. dan paru sendiri. yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 10 3-104. infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Namun. imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk. sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain. terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin. kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). mengalami perkembangan sensitivitas. Selama masa inkubasi. sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh . uji tuberculin masih negatif. Bila imunitas seluler telah terbentuk. Pada penyebaran limfogen. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi baik.

Bertahuntahun kemudian. Pada anak. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak. biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru. dan lain-lain. kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. ada 3 bentuk dasar TB paru pada anak. tetapi berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran vascular di dekatnya. yang secara histologi merupakan granuloma.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB. Hal ini dapat terjadi secara berulang. bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. bila daya tahan tubuh pejamu menurun. TB tulang. tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi. dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. focus TB ini dapat Page 5 5 mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait. Sebanyak 0. Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). GEJALA PENYAKIT TBC Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Menurut Wallgren. yang disebut TB diseminata. Secara klinis. yaitu penyebaran limfohematogen. Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul • Penurunan nafsu makan dan berat badan • Perasaan tidak enak (malaise). Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut. dan TB paru kronik. sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB. bila terjadi sumbatan . misalnya meningitis. lemah Gejala khusus: • Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena. Pada bentuk ini. sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. misalnya pada balita. biasanya sering terjadi komplikasi. 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama). hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed).imunitas seluler. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB endobronkial. Secara patologi anatomik. lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm. Page 6 6 Gejala sistemik/umum: • Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah) • Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama.

sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar. bronkitis kronis. TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. DIAGNOSIS TUBERKULOSIS Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala. kanker paru. badan lemas. maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: * Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB. akan menimbulkan suara “mengi”. Pemeriksaan lain seperti foto toraks. • Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru). Mengingat prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi. Foto toraks tidak selalu . berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik. segera setelah bangun tidur. pada muara ini akan keluar cairan nanah. (lihat lampiran 2) Page 7 7 Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah. saat menyerahkan dahak pagi. seperti bronkiektasis. malaise. • Bila mengenai tulang. asma. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. gejalanya adalah demam tinggi. * Uji tuberkulin. dahak. sesak nafas. berat badan menurun. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS): • S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung pada pasien remaja dan dewasa. Pada saat pulang.demam meriang lebih dari satu bulan. dapat disertai dengan keluhan sakit dada. suara nafas melemah yang disertai sesak. * Rontgen dada (thorax photo). maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya. * Pemeriksaan patologi anatomi (PA). • Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak). cairan otak). dan lain-lain. • S(sewaktu): Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua. nafsu makan menurun. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif. serta skoring pada pasien anak. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. * Pemeriksaan fisik. adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. batuk darah. maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas. dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB. • P(Pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua. suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Diagnosis TB Paru Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. * Pemeriksaan laboratorium (darah. Diagnosis TB Paru pada orang remaja dan dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pada program TB nasional.

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin. 3. misalnya uji mikrobiologi. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif. pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya. namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. 3. yaitu: 1. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. uji mantoux negatif. dan umur 6–12 tahun 51%. Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks Pada sebagian besar TB paru. 2. Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ― bagian atas lengan bawah kiri bagian depan. pleuritis eksudativa. Page 8 8 Uji Tuberkulin Pada anak. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut: • Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. dan lain-lain. Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm. 2. sehingga sering terjadi overdiagnosis. uji mantoux positif. uji mantoux meragukan. serologi. Diagnosis TB Ekstra Paru • Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena. 2– 4 tahun 78%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%. Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis): BTA positif atau BTA negatif. reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG. nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis). disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberculosis memerlukan suatu “definisi kasus” yang meliputi empat hal . umur 1–2 tahun 92%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. patologi anatomi. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru pada lampiran 2.memberikan gambaran yang khas pada TB paru. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. (lihat bagan alur lampiran 2) • Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak. diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah: . 4–6 tahun 75%. Pembengkakan (Indurasi) : >= 10mm. Ketepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik. Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat. foto toraks. 4. misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB. efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi: 1. Pembengkakan (Indurasi) : 5–9mm. Hal ini bisa karena kesalahan teknik. (lihat bagan alur di lampiran 2) • Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon). Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. • Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam “Screening TBC”.

sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. tulang (kecuali tulang belakang). Menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment) sehingga mencegah timbulnya resistensi 2. Klasifikasi berdasarkan ORGAN tubuh yang terkena: 1) Tuberkulosis paru Adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Klasifikasi berdasarkan tingkat kePARAHan penyakit. maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat. pleuritis eksudativa bilateral. yaitu pada TB Paru: 1) Tuberkulosis paru BTA positif a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan C. sendi. pleuritis eksudativa unilateral. 2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya. Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif 4. selaput jantung (pericardium). perikarditis peritonitis. B. usus. b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Analisis kohort hasil pengobatan Beberapa istilah dalam definisi kasus: 1. ginjal. Registrasi kasus secara benar 3. Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. kulit. Mengurangi efek samping Page 9 9 A. yaitu bentuk berat dan ringan. TB usus. dan atau keadaan umum pasien buruk. yaitu: a) TB ekstra paru ringan. Catatan: • Bila seorang pasien TB ekstra paru juga mempunyai TB paru. 2) Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. 2. d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. • Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ. Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk: 1. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.1. 2) Tuberkulosis ekstra paru Adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru. selaput otak. c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. misalnya pleura. kelenjar limfe. dan kelenjar adrenal. b) TB ekstra-paru berat. dan lain-lain. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai 2. TB saluran kemih dan alat kelamin. alat kelamin. . Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan DAHAK mikroskopis. persendian. pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”). tulang. milier. Menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) sehingga meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective) 3. TB tulang belakang. saluran kencing. maka untuk kepentingan pencatatan. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan. misalnya: meningitis. misalnya: TB kelenjar limfe. 1) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya.

Catatan: TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru. spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya. remaja. 3) Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO) Adalah pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Klasifikasi berdasarkan RIWAYAT pengobatan sebelumnya Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA). cetakan pertama. International Standards for Tuberculosis Care : Diagnosis. Meskipun sangat jarang. remaja. Public Health. dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga mengalami TB Paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 dan sebaiknya 3 kali. 2006 Page 11 11 LAMPIRAN 1. gagal. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. yaitu: 1) Kasus Baru Adalah pasien yang BELUM PERNAH diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). selain gejala batuk. Page 10 10 2) Kasus Kambuh (Relaps) Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap. INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC) STANDARD UNTUK DIAGNOSIS STANDARD 1 •Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak jelas penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis •Untuk pasien anak. Edisi 2. Jika mungkin minimal satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari STANDARD 3 •Pada semua pasien (dewasa. Kelompok Kerja TB Anak Depkes – IDAI. didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). harus dibuktikan secara patologik. Treatment. radiologik. 5) Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 2007 2. yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. anak) yang diduga mengalami TB Ekstra Paru. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik. default maupun menjadi kasus kronik. 4) Kasus Gagal (Failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. bakteriologik (biakan). dan pertimbangan medis spesialistik. 2008 3. Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak. *** RAW *** DAFTAR PUSTAKA 1. entry untuk diagnosis adalah berat badan yang sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk STANDARD 2 •Semua pasien (dewasa. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi •Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya . 6) Kasus lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. dapat juga mengalami kambuh.D.

Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (RH). bilas lambung atau induksi dahak) •(ADD) Untuk pelaksanaan di Indonesia. bila tersedia fasiliti. •Untuk pasien ini. piranzinamin. terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV. rifampisin. bila mungkin juga pada anak STANDARD 4 •Semua orang dengan temuan foto toraks diduga TB seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi STANDARD 5 •Diagnosis TB Paru sediaan apus dahak Negatif harus didasarkan kriteria berikut : minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari) . serta diketahui HIV negatif •(ADD) Secara umum terapi TB diberikan selama 6 bulan. pleura dan KBG hilus atau mediastinum) pada Anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai TB dan paparan pada kasus TB menular atau bukti infeksi TB (uji kulit tuberkulis positif atau interferron gamma release assay). tidak mengalami TB paru luas atau penyakit ekstraparu yang berat. STANDARD 6 •Diagnosis TB Intratoraks (paru. berdasarkan kebutuhan pasien. •Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. diagnosis TB intratoraks pada anak didasarkan atas pajanan kepada kasus TB yang menular atau bukti infeksi TB (uji kulit tuberkulin positif atau interferon gamma release assay) dan kelainan radiografi toraks sesuai TB Page 12 12 STANDARD UNTUK PENGOBATAN STANDARD 7 •Setiap praktisi yang mengobati pasien TB mengembang tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting. dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan. TB milier dan TB berat lainnya) terapi TB diberikan lebih lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang lebih lengkap sesuai dengan derajat penyakitnya. •Fase awal harus terdiri dari isoniazid. bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk. Dengan melakukan hal itu. suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien. namun pada keadaan tertentu (meningitis TB. 3 obat (RHZ). dan 4 obat (RHZE) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi. jika tersedia fasiliti. •Pengawasan dan dukungan seharusnya sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik . •Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan.TB Paru dan TB Milier. penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai STANDARD 8 •Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya telah diketahui. akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh. dan etambutol. STANDARD 9 •Untuk membina dan menilai kepatuhan pengobatan. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Pemeriksaan dahak perlu dilakukan. temuan foto toraks sesuai TB dan Tidak Ada Respons terhadap antibiotika spektrum luas (Fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M. seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. •(ADD) Etambutol boleh dihilangkan pada fase awal pengobatan pasien dewasa dan anak dengan sediaan apus dahak negatif. TB complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada pasien TB. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan. biakan dahak seharusnya dilakukan. •Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif yang pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai. •Untuk pasien seperti ini.

respons bakteriologis. •Pasien TB dengan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya. tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih dahulu.untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia. pada lima bulan. biakan dan uji sensitifiti obat terhadap RHE seharusnya dilaksanakan segera. konsultasi dengan dokter ahli di bidang ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan TB. •Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan STANDARD 10 •Semua pasien harus dimonitor responsnya terhadap terapi . penilaian terbaik pada pasien TB adalah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (2 spesimen) minimal pada waktu fase awal pengobatan selesai (2 bulan). •Pada pasien TB ekstraparu dan TB anak. •Mengingat kompleksnya penggunaan serentak OAT dan ATV. respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis. berdasarkan riwayat pengobatan OAT terdahulu. konseling dan uji HIV diindikasikan bagi Semua pasien TB sebagai bagian penatalaksanaan rutin •Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih rendah.14 dan 15). •Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan akan resistensi obat. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda. dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien TB dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV STANDARD 13 •Semua pasien dengan TB dgn infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral (ARV) diberikan selama masa pengobatan TB. dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien STANDARD 12 •Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi (> 5 % penduduk) pada populasi umum dan daerah dengan kemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak. Paling tidak harus digunakan 4 obat yang masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling . dan pada akhir pengobatan. •Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan. •Perencanaan yang tepat untuk mengakses ARV seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. •(ADD) Respons pengobatan pada pasien TB milier dan efusi pleura atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks STANDARD 11 •Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan. Page 13 13 •Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan ke5 harus dianggap gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat (std. termasuk konseling dan penyuluhan pasien. STANDARD 15 •Pasien TB yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung OAT lini kedua. •Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat. paparan dengan sumber yang mungkin resisten obat. yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. bila terjadi. STANDARD 14 •Penilaian kemungkinan resistensi obat. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan.

•Anak balita dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M.--> lampirkan tabel badan badan. GAMBAR / ALGORITMA Page 16 16 Page 17 17 Alur Diagnosis TB Paru Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TB pada anak Page 18 18 Catatan : • Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. • Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).sedikit 18 bulan. • Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6. Page 15 15 LAMPIRAN 2. • Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak • Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. • Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit). dan lain-lain. Page 14 14 STANDARD UNTUK TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT STANDARD 16 •Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien TB seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak balita dan orang terinfeksi HIV) yang mempunyai kontak erat dengan pasien TB menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut. pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. •Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR-TB harus dilakukan. •Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. (skor maksimal 14) • Pasien usia balita yang mendapat skor 5. • Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti Asma. TB maupun TB aktif STANDARD 17 •Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku •Pelaksanaan pelaporan seharusnya difasilitasi dan dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan setempat. Faktor Risiko Kejadian TB . Sinusitis. sesuai dengan kesepakatan yang dibuat.

990.9..3.8 !.7: .3:-.49.2.880:07907-039: 14.3202-08.73..:8  80/.2032-:./ 5030-.8.-.3 02.9009.2:39.203.390..92-:3..3889022:3.9.88 .3..:857207  003.:2.3:-.2:39.78./..-.3% /80-:980-.3%907039 ...39.3/507:.287:.3./9::.2030-.303..9./.72107043.9909.34.  28.3/507:.703../0398 .303.4..8547.8 5.2.9:.3:9 743:8/.72107043.32.5.-..9 /80-..//..80-..503.8907.5:9:-07.88090.30748/3/3-743:8 803.72107043.. .9/./ 307488507:.35.8-.3202-039:443 :2.04.8:0/.32025:3.7210 21. 3108%57207/3.9.3203.:2.2003.2:3  80:2.3/.32030-.39..3/80:7:9:-:  7.8% .3202-.32032-:.3:  -897:85.7: -.47.8.38073/80-:980-.8%-. 203.2./.8/.203.3 503079.7: -07-.2.32.3530:24398.97..0./.3.7085438 54891907.:3/.5.3.08802039.2.7.3.550302-:.0  $0.85.202-039:4250857207 $0/.5.9403 !.:3 $0.2.5%90.21-7488/.3 ..3-07.3.3.32030-.003.73.3307488507:.3%2.8 425.9.9:.3.08.880:07 90.:.7.32030-.38073907.32030-.7:.3% 03/4-743.503.7:.3%/.3 202-08.7/.73.792 :2. 003.39:2-:3.38:3/.38.907.9.7..7:-.3 574107.3%-.2-039:5030-.7.9:.9:92-:3.     .:4-:8.9909./.3 20309.9.9.38 :2. 203.380/9/0280/9803.7.27.3.3:42.3%3./.8:2.9:.8..-743:8803./...94039078.8025:73.2:39..92030-..7.3.390703.91  $090.5.-.2.3/.9:./.-.  /.:2./.7.14..7.35.2030-.58:./0398 /.9.3.7.8.:2..:5..-:3.3:-.8.370854382:39.302.3%.321403 :2./.380-0:2907-039:2:39.8.9.-079.7: .9..7 0003.7.2.8.::5:39:207.  -09:889022:380:07-0702-.3.321403/.:3 203.5/80-:980-.3 0.9.0./.8/.2.75.35.9907.7:.2425.8.: -743:8803.2443.2307488507:.:7.81.8:3.58:.8  $0.5030-.7 4.8570.35../.202-039:1-7488.8:0/..830..3:-./.7.9.9403 :2.7.988902  !030-./ 0.9. 808025:73.92032-:..8:.-0723: 23:.3907-.5.3%/.33.39:-:.. 4250857207207:5..5/:5/.3/-...:32.2.37039.7.9.78.302.7:803/7 907:9.3 .-:3.33.5085.880:07.5085.33472.3..5.5748083108 907.880:07   !.302:/.3..7..3903./5079:2-:.33.3.85079:2-:.50780389.380389..3.3..3108 .907.3.8 80-0:2907-039:3.3.22. 23:  .8 :9:-07.3 207.3-.97.8:3..302.3.85079:2-:.7: :2. 907-039: !.9.:857207/.42508 572073.3-0705.59:-07:4574903 .14.398  .5.:3 9.3%803....5748083108.14.3 3./.380.231.907-039:3.5 9:-07. /.:9.2.8 003.:85.:/003.. 4:857207/5.3:-.0.8 003./.5.3.38.40 907-039:3.9::2.:85720790709.73  4250857207/.2..2033.-743:8.:903.34014.880::079:-:907.38025.7.8.7: /.27084:880..42508 5720780.250702-.:/.3 :2.7.3203.32:.3 203.3203.3% 2030-.2. /2:83.72107043.-.7/.9403.33.8 909./:/03.8. .3.3.9: 23:/03..88 003..7210 :8.34-897:8 42595.-07::7./.73/./.:50:79814./.35.9202-08..-07-.8.8./..3089073.3.3907-..03.780.831. .880:07 /.5./..3-07..47.3743.72105./.0.88.7210.5/:5/.9.9 .7 21.9907-039:3.3:-.40 .7 080:7:9:-: /.3  $090..8.3907. 003.7.907-039: :2.890780-:9 :2.58 4384/.003.890780-:9 :2./.:202-039:189:.90780-:9/9.7. .8/.9/..:.:85720790709.73.3 .9 -.38007.4250857207907-039: 2:39. -07.94033.380../.3../03.-.3-07-0/.14.35.70. 2./4-:85.3/.5. 5030-.2..4..9907..5.:..:857207/.9907-039:/.-.9403.3./.720.3 21.8907..30:..2.5030-.2.5.3-071:38-./.3%02:/.3530:24398/./ .9009.-0:2907803898. 9:.3-08.580..8.5.3210.9 207:8.

8:/./503. %/8023.3 .:9 .9%80..3.0/02.0/02.:2.392-:/.3 %:-07:488 /8023.7..9403 0307..9403.8 4:8549038.-08.3.9  !.-:9:75.2.3.9 28..3-070/.7/.3 .3/80-:9%/8023.0  203.9..9. .8.8.9/.2:203:7:3 14./0:.30-:7.203::080:7: 9:-: .3909.5085.7..3%2.8570.5.9.889022:350.3 -.2-././3108 %2-:3.907.7.5030-./.5/:5/.2-039:/472.2.2 203.9.3.3/.170:038-07:.3.38.:8%3/./ /03.3:2.39 4:83:2:23.3  039:5030-././.7.31089..92030-.5.203398  %9:.9.907.:900307.9%/47.3.7.7:038 :2.880:07 :2.::7.9.3./ !.7:2.9.8/.:900307.3:9203.:3  9.:302:/.9403.302.3907.:9 .4:8$  079./..2:39.3-070/.7 $02:.3-08.3 8090.3 /.-.2: 489 /.-039:3  80:2.7../503.392-:3.32025:3.320307:5.9:-070.38:3-07.2.  %:-07:488207207:5.:2.9: -:.3/.320. .9-07...838503.3.:8 70.3%.7:/80-:980-..9403.9 909./.3.2.:.3./.9.5030-.5-07549038:39:203.8.33.39:-:50..3203.270./14../.9.3.39:35..8/.7.703.93.. 89207-07.7.83108% 28..3 08/8023.7./././ 5.5.9.78079.8570.2/..9/..-..503.

39073108% % 9:./ 039:5030-. 9./ .7..503.9:14. 3   !. $0.30.3:42.380.-.8 03:7:9.7//.907./ 80. /.9./425.5./. -.3..3.83.580735.8:8-..7.29..310857207 %:-07:48803/4-743.30-.:7.9:.3.:302:/./.3.3 22 .9.:8:8.7%5.7.2:/.203.90/02.8.348.:2. 8073907..7.::58:9:39:2030..3 -070/.3/..34/::33-07::7./. 8570.2.203.:38090.3.7./3.9502-08./ /.:8.  .3 92-:808:./.39073108 /.5:243.7//0..9:5030-.32030-..3.8.8570. /..3.321402.  .3/03.3803/907.310857207 %5..703 .8.:900307.3...3/.8  -07.7.8:/..3  !.7: 803.:3909.9:.:35079.208./.3 %07.7.3./ .:9 209800/ $0.9403.321402..3//.5.7:5.8.:2:2/../..9907.3.3. 8944207:5.7:743-.8.93.70 8..7.9 .32..7./.380.77043.5.-.3-.5..8:./0.942 083-07:5.  -:.39/.95030-.395039/./.8:2.7.702./.907.9.. 803.3203.302.3/.944.7.7.907.7.-039:/.3.970./5.310857207  !%% 0.9.  #0.907.8 907:9.0  0.3907...9 /-0/.2 ./  9. 08 802039..7.3./.5.:.-07:.907.3907.-. 9.57497.7.5.:35079.3907-.392-:./%207.3/0./5./03.9403././.9403..39:35.7.2/./ -:.2.  %:-07:4880897.80..2-.3108 907:9.  039:5030-.9403 %03/4-743.7:743 $0-.2.3003.9907.9%...8.3%5.3%.5.  ...8090.389/.3.  5030-.. 3-.33907.0.347..38 8.2./5.2..7:7438./..:8507:.0/02.%5.9-07.9%/. 5.:203398% ...7./.9/-.35. 909.:./3./-.3.27084:88025:73.9907.9403.5/.3.3 %3.//.-.80:2.3.38090.88902.907.37.8.

.747.9./.3. 0.2 80507931:03././7.723: /.3 2.907.92.9-.8.392-: W!03:7:3.3. -..33.073.5.03.3/.3807.39:-:2.8.29/.7.3-0781..3-07.9: -.:8:8 W%07.9:80.3.:2:2 W.3 .2..:93.9/8079.7/8079.2.39:3/.18:2.3/.3 W!07.80 02./8:2-.39/.38:3.3/02.2 .  W02.3-07../.0-/... -..390703.8./. 2.2./03.9.3 .907.

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

/:25:.8.35.3/.   $$%&#& $$ 5.9..3/0../..3502078.2.2..3 /..0  !02078.7: /.3% % !.3/..3.3   !./.90780-:9/..9:  .3488805.3-07:7:9.8/&!  W$ 80.84735.3/.5. ..3488:9.9.2.3 8508203/.0-07.9570.3488% .-0-07.5.: 502078.8.9.-071:38:39:2030.55./90. ./.89/.5.3075.3.8 -./.3.7:3:3..3/../:25:.3 /902:.  !02078.18:2.1.3/.3/. -.5.3/.5.3549038503:.3488%!..78. 23:.90780-:9/..7.3203:7:3 -07.30.3....9:  .2207.34885.5494  &9:-07:3  .3 0.549/.30.3808:.80..3 9078.3. 8.3/.:0-  .3.3 ./.2./.3.9% 2..88.8.9:/.8032.70/:..3702.8047.5..92.9.3.580-.98:850%/.3/03././.. 8079.39079:.9: -:.3%20..  .0.8. 8:850 5.8090...2-. !..8./.3507:/. $0..7.380-.. %/.302.. .3.3/0. /./.. -...3507: /. 5.70/:.3488.7.3203:7:3  2.8 -...5.3/./..8. 50302:.-.82.3488%!..  !02078.3/.70/:. 0.7:5.3.7: 0.3/7:2.3/:25:.80./.7.803%5.9/:9/03.802:.3502078.30&!/03.33/.47....7:80.7:.3.:39: 5030.3/.8 /.33.3/./.35..5.7:/3/4308.9-.803702./-03.3203:25:.3203/......942 !  #43903/.2748458207:5..-47.9: /..509:.3488 203.3/.80 -07073./.8.907.503:3..349.  .2%3.79.944.25:7/.. 947..503.809.3 .9./.2308.:7./.3:050.547..318 /02..038%5..7..  .9: !.-07.38:35. 2748458.9.. 3.7.803% /./.3 -07:5.8:850%/.3/03.3/.3203039:.-.843.:2.7./.3 % 805079-74309.8 3.9:-07/...3 5034-.88 -743987438 ..: .3-07:3:35079.3.30-/.9/:3.3. 494947. !02078.3 8050791494947.8/.3/.35.3:39/:7 !49/-.:.9.7.95../../.80.:39: 203:25:.:5:30:.808047...-.3803/705.932.5:.:.5./.257.95:.:.2.3/&!5.9:/.9../..5747..7503..7../.3:39:2030.5..5.3 !02078.9.5.7./.. 808.83.  W! !./03..920307..:9.3  033.803 ..$0.9/:25.31494947.80-:.3 8:850202-.318  !02078./:25:. 8007.893 2.-07/.9: $!$  W$ 80.947:2 /.2/:.3/807.

!.7%5...7: 5./../.30.31494947.3003.7/98 .91/.880-.3-74309.3./.9-..80390780-:9//:..7210 8:50718.$!$.343 % 3431:4746:3443  .88.3:8:8 805079530:24947.203.1.3.803.39/.3.83.2-.8073907.::/:5.83./.3  W!.2-.  ./.3  W09..3.89:.3.9/90.85...2748458/.9:39: 203:3:./../ 4.7: %54891  ..21..257.8508203/.. 502078.909.3489:39:8:850%5.3./.%30.35.:7./.320207:.3488%5.2:35./0398%/.8808./507:. 502-07.3502078.3:.9.30./.:203:3:.3 ..3 0905.20245988-07.3907..:757480/:7/.9-.257.8!02078.3/014729.9 5708:291 /03.2094/0 503. :274-44 5.39/./90.2-. 28. 03398% 307/.3203.9 :39: 20337.7: /.8 503..380-0:23.:.8 ..83..31.3502078.919..8-07...3494%47.918090. !0:798 502-08.:7/./.3488-07.3 .390703.83.9.9.3502078.9 &39:0-0.8/.33.:01:850:7.8.%54891 !.3 02:33.7: W0.202-07...3489 28..3-08. 8543/98%/. -07:9 W..80-. :9:-07:3207:5..7: 803.3.31494947./44!./..31494947.80.9.7..3.8980738:9/90.07/.85.../03..3 --:8 5..5././.3..3.257.38090.7:9/.348807.9..3.  W.942 80744 1494947.9.%5.30:..3488907:9.8 !.37.3503.3-.3488 .%50:7.9/.530.850742.8:83 502078.3   !.3090780/.380/.80.3.3-0.0  &%:-07:3 !.39-49.5.9 . /.3..8507:/.3808:.3.33/.34885. 50:79808:/.35.9.7.8508203/.944.3/./.3488%897.39:35.3.3.2./../.320337.3  3/.20207:.507-.43/8 9079039:502078.38%..7.3/.3:39:203/::3/.3.3.3/. 01:8507.3..:.78508203/.8 /.3-072.7.3 503.3.3 -07/./.3/03.$!$5.3.3.3.39:347...3 /.2425.380/.7./.

/..75078039.. .9073108.3205:9025.7  !03/079.3 :7.7.8503.385081  /.4-..91  79389/..3203039:.:488  $$%&#& $$ !03039:..3/::7 /.8.394:207..3 3/:7.5.9/./.8503:39.2.:.3:2:7 9.5073..3:9:-07:3/.39505..39::.91:9:-07:354891  :2:7 9.802.:.394::2:23.80..7-.7 9.8   !02-03.:% 30.3.8.3108.803.90744 ..3:9:-07:3.3 ..:-07.9./.3 /8:39.3%80-0:23.20..9..81..220302:.3/.973.70033% 10919.9.91  %3.3.8  22 :2.9.9: /0138.38073 /:3.3 3/:7.0-/.95034-.38:.:3  9.2:9  !03.9..39:-:.2.8502078.:48820207:..9.28090.9   #.5.3  . .9:  4.4-.9/.394:30.3.7:..8/.8039:-07.7:8.907:2.3 .:488   !02-03..7:  .3 0/..907:29:-07.....8:9:-07:3802.3.95...-.8  22 :2.8090780-:9 /.394: 0-8073/:3.3.8/.394:54891  793880/.:5073.3/..31.7502-03.81.9.33108% /03.95..3503.5073./  !02-03.9/.:3   9.703.7.3907.80.3.3-.9073108.3/05..3203/079.:5.9.83.2748458 %54891./4-.9-.5.:0897.4-.3.:3 ..503:39.7:.:.7.3 3/:7.3/.8 .:3 /.9 ./.3 ..3:9:-07:3 3.3397...4-....88.7..8  22 :2.3:2.08.38..25.907:29:-07..3903 70.20907/.8:8 .3-08.%.9.:47.3/03.-.7.:2:7:7..-0-07.:9.3/.3 4.907:29:-07.2:38.3 3/:7.2 $..:488/.5..:8:/.:3.9.3950.3-8.905.

.$!$.90!#.253  !.93.9047/.8508203/.3  507803/.7: 9/.85034-.3/4885034-.8-07/.3.9:-07:488.7/9850794398  50:79808:/.7032 5.  #0897. :3.854891 /-.:39: 050393.803%.47..3488 40/4907   .3 039:-07..89 /01391 5.3.3.8202507.85034-.31494947.38:2-07 /.-....3 5...3 W./:.9./.9.9-..3503.320307.83.31494947.3 . %/.%003.%54891  .3503.2-.8508203/.89.0.%0897.9.911494947.://.3 02/.:7.907.35.390.$!$ 5.347.35.93.9   %5.5.9072.8:8%5./.9.5. $0:7../.3.8.39:3 507..3  .2-.7:8205:9 .83.905.9  .3003.8./703.3.81.3.-07/.70889038  033/. 32.203398 207 507.2/0138.3..73..343 %   %:-07:4885.9:-039:-07.7:%30.3.5.3-.9.8047.303.507-.01091 .7: /.39-49.$!$.7: /.203.357479...9.7907.803/03..%0897.7.9.39:-07:488 .33.905.5.8-07/.2-.3.. 9:.5:95.35034-. 5.83.3-0.8:8  .30108..3 %:8:8 %8.8 28.9.3 .9.8:8.39:-07:488  ./.3 5.884479..7.3 :7..91/. %!.8.9./.39/.7..803%5.92039 803.9 :3/07970.574808 1.33.3.9 /507:..%30. 80.7:  %:-07:4885.3-0.35.3.9:-07:488. .39:-:.8:8%!.8: 50:7./.7:/-.7:.907:2 9:-07.3%54891  / ..7.-03.9 80-.7:%54891 ..7/:2 003.3503.7.7:%30.502-07.3808:./-:9.8-.7.5.3. %9:..3 :2:25.:0.7:5.93.3.:0-8508203/.9.907. 5.75.803%0897.0--.3-.7 8508203/.3 73.7  03039:. 203:3:.35./.2033.8047.23 /.9.3-07.83.7:-07.32748458 .3503.320307.7./.8:880.3   .:7.9.3.3.7:8/.3:2.81.39/.3..3%%54891  3.2025:3.$!$.:8   %:-07:4880897.3489%5.23  .494947.0/ /.0   03:7.7: 2.. %0897.92039 803.38090.3503./.38090..8.380-0:23.78508203/.0   .3:.5..3 07:8.5.91.7.980-.-3472. 80.803/03..7.8. 92-:3.7.39-49..3 502.-0-07.%54891  0808:.83.3.3 803/ /.35.5.7:%30.:488./.8508203/.3 0..  ..3 :7.80390780-:9.9:5..91 .90.3 :9 :8:8 3.7210 50:79808:/. 03039:.9..9..5.393.3. 80.3 /50792-.380.7..7.7::.390703./:. 507-.548918090.3/.7:73.7:5. 8508203/.507: 4. /.%54891/../.9.91 .81.7:  W.5:9..$!$.9: .35.3 #9:-:.%5.7210 9:.83.7.7./0:.2-.:.%30.9 28.$!$..8.203:3:.39/.3 2.354891:39:.9.393. .502078./.47.8502078.93./.20203:/01385.8.%54891/..7: /.. 8.-07/.90..9.3 28.9:.343 %  / 9039:.3%0897.%5..9.  %:-07:4885.3 40/4907:39:/-075034-.7.75034-.07970.:9/.4-./.34898.3:39:  033/.89...5.3./.7: 28.3 80:7.83.39/./.8-07/.9.9.380./.502-07.3..7:%54891 7907.2748458.5:949.9/.3003.803-:7:   %0897.35..1.3.8/.489 0110..3/03..3 0-07. 50:7..

3/. ..3.95034-./03.3#%5034-.5.9.8:8!:9:8074-.7.9.37.303.9. 2030.5  //.:9.3%54891 .7: /. 9505.5073.380-0:23.5.2-: #0.3802-:.:5034-..9.3 9:-07:488/.::9:7   .9.9.8-07/.0     .:8:/.9.9/03.5073.3 %.390.81./-0-07.9:  .380-0:23./-.8:8.348802-.203/.380-0:23.8-07/.7.8.9 01.9./3.8:8.5:8.203..5.81.803%.8.3 %:7.3&!#/4-.3 23:   !. .5.58  /.803 ..9:-:.95034-.803.78.

745 :9.

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

55.3/.2.3:'/3/.. -:.3-:./-:..3/.9.07.8.3 0108./3.:5503.3 $%#  W$02:.39079:89039.405.309/.7.7:83.3570.9.5./.9 /70./.././.3-..7...5.3-072.9:5.3/..7.5./.5.50.3 /..31.. 70854385034-.37:93 W/.7 5034-.07.33108'2:3.35.9.038'93 503/:/: 5./.$02:.7:8/24/1.9.82030.34-.803.-:.35.3   !./.400/:..9/9072.. 43803/.7:8/24394770854383.7.3 5.3 203.25380./.7..9/.880..38079.3 /507.305.7: %30.35034-.5.3907-.3  W  #0854385034-.3%.2./03.9.7:8 /.5..548915.3.3.7. 8508203 232.502078.3907-.31494947.920308.9..7.803%..803/.5034-.-0.5034-. 5.2897.7:/..0/907.80.3./...3:' /3/.3.8:43803/..35.3 503::.8:2:23.5  % 40503../ ./..5907.. 38 !02078.3907.07.0  W!.9/3.:-078.5./:.380/.3.3/./.803%207/./03.:%5.7:83.5:8/.9.7.803%/03.3-075../.905.5034-.5.8.38:32030.7..302:33.3/-07.3.3-..9:.9/..9.9 89/  /.545:.5..30.5503..803/..8.3/..3 503..3  W!.5..9 4-807.:8./03.39:-07:488/..907.34-.803/.2.301:850:7../.3 503003.3 .3/. 9072.80./.390780/.9:1.3  W..9203.9:.2. 5. .803  W0203:9.907448 /.2 2.3503/::3.803.././507:.31494947.9..380.3 -.803%80-.34-.3.3.3/.3 7085438-.05.038..30.8 $%# W#0.9..3570./03. .388902080.274845-07.3 /..8:2:2/.35.203.3.3203:9.9.803/03.803%0897.90./825.-..5.3  43803/. 0.8. .91/.3:39:802:.9808:.503:3.7:8202.35034-.5.3.3 /704203/.2.803 $%# W/./.907..5..3.9.5.9.38008.3./.5.5.038'.9.30-703/.5.././.9/9072. .8.23907..:39:-07-.

3'/.803/03.3%/33108'80.5..9.3' $%# W$02:.978493 9075.35.3/03..5.3 -07:-:3.7:83../0.803%.43/8.7.8:39:203039:.32025:3.:9.3 507:..:.3/./.

-.8.980.37.7:8/-07.33108':.9.5034-.9/.3 .3%9/.35.35034-.3/.803.35.8/03.8.3.32.3.9.5.3 807039.3.803%.320203:3/.34-..7...7:83.39/.3.35034-.22.803%/03.9 :8:83.:/5.7.8.7:83.8..380-0:22:.3.9425083./.0..8.802:.9/03.302:33.34-.80.3:2.33108..9./.9 -..2.3/80-.9/704203/.:39:3108'/.3.370889034-.5034-.3.3708890384-.  $%# W!03./-/.38007.3570.9 907.# 80..3%' 438:9.7:83.3.2.8.:: .35.8  W033..50. /4-.3970974.95034-.9.80.9:39:203.3.-40/9:3/.3.380.202507.503:3.9  W&39:5.7:83.3 % 907/.480-.808#'80.9.338.9./.3708890384-..3% 9.302:33..7:83.: 02:33.3.39.801091/. .803  W!.9/.9 -07/.  W!.9.803 . %/.:0- /./-:...038 708890384-.2...803/03.33. #' /-07.3/.7.9.3/03.7.9 /.9:39:5.32:3370889034-.8:874380.3203.32. 503..5#80.3.3708890384-. !.3/:3 %30/:.3:80389194-.3807039.3 %  W!0703.:: 5.3 /4907.5:3:./.3905.5.:.32:3.5034-./-07497248.35.9:8:8.9./:.7:83.  $%# W!.7:8/:3.38:2-07...5034-.

:.8/03.3-.3:.50.843.7:83.390.3.8:85034-.55034-.3. 439.9/03..8/.803%80.3:39:5.803%203:../1...80/9-:./.9.3-07.9 808:.9   !..8:39:3108..9.2 5034-.780.3.3503003.9.: W!0.9./.9.:5:3.3/.8/.39073108'.380.3507.3080. 808:.8.85034-.9.89.3:39:202.7:83.50.503003..39073108' .-..-.35.9.839073.3403.3/9.3 5.3.3809025.9:.3.8 080./03.3.7.3.8.903 %2.347.3809025..3/447/3.89.  W3.3   !.9.38079.350.347.3.3../0.07.547.7..3-075.:5:3%.30-.3.3  W438:9.5.9.7:83..30805.3# %.3./03.7:8/.05.7:83.8:8203:..33.89.7.3  W..9808:.0.:.91 $%# W$02:.7.9.3::2/.7..202.803/8.3./. .47.803907.:.7:820.3/-:.8 080.50./03.8:8%-.9:7.0  !#  #.503003.0  $%#&%&%&$%$#% $%# W$02:.3704203/.3 :8:83.9.907439.32025:3.547.8. 802:.9.7 80./0.2.7..35././03.803/03.3947/3.3-07503.305.7: 2.

503:39.3488/03./:25.3:9 5.3/3.3...28478090./.3-.-.8947.3889028473/90.8-:.3502078.3 W.8:.35030-.5..8.--.  !.80507982.3488%!.92-:.803:8.3 .3.9 70.9.34889:-07:488  W07.3  W494947.3488%.370./.3:9  ./.9 .5.9.7/.3889028473%.20 .33.003.7:8/0../03.%.9:743 .7 8090.  W3.84.3.8.3%   .8/03.9:/2.3.9/.3489:9.../.5. $3:898 /./.3.0  :7.  W!.340/4907  W.//.803/.8 0-..3%5.82..3.:2./.-0 -. %5.3 .:.3 242039453.95.803/.7: $89028473 8..:./. #%  !.847  8472.05. W$02:.0  .0   !..257.3  W./837.947#840.9.9847 /7::0#$:39:0.8741:4/072.38:3//.39.3203/.9.3 503:3.47388902 0.2..3/.9-./.

   .

   .

   .

   .

   .