Anda di halaman 1dari 32

1

SKENARIO C BLOK 8
Mr.AIiI, 29 years old, came to the clinic with chieI complaint oI plain, swelling,
rash and inIlammation on digiti I oI pedis sinistra since 2 days ago. Since 2 years
ago, patient always complaint about swelling on knee and digiti I oI pedis,
especially aIter he ate some peanuts or 'soto babat¨. History oI hiperuricemia
since 4 years ago.
From physical examination was Iound swelling, rash and inIlammation (podagra)
on digiti I pedis sinistra. He has 80 kilograms weight and 163 centimeters height.
From laboratory Ieature: Ureum 34 mg/dl, creatinin 1,0 mg/dl, uric acid 11,1
mg/dl, urine uric acid is 240 mg/24 hours.
A. Klarifikasi Istilah
1. Pain : Nyeri
2. Swelling : Pembengkakan bagian tubuh secara abnormal
yang tidak disebabkan oleh proliIerasi sel. Bisa
berisi cairan atau tidak
3. Rash : Kemerah-merahan
4. InIlammation : Reaksi respon tubuh terhadap benda asing dimana
sel-sel darah putih menghancurkan atau
menetralisir benda asing tersebut
5. Digiti I oI pedis
sinistra
: Hallux kaki kiri
6. Hiperuricemia : Kelebihan asam urat dalam darah dari ambang
batas normal
7. Podagra : Nyeri pirai ( Nyeri, pedih dan panas) pada ibu jari
kaki
8. Ureum : Hasil metabolism protein
9. Creatinin : Hasil akhir metabolism IosIokreatin
11. Uric Acid : Hasil akhir metabolism purin yang tidak larut
2

dalam darah

B. Identifikasi Masalah
1. Tuan AIiI, 29 tahun, datang ke klinik dengan keluhan nyeri, bengkak,
kemerahan dan radang pada ibu jari kaki kiri sejak 2 hari yang lalu.
2. Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluh adanya bengkak di kaki terutama
setelah ia makan kacang tanah dan soto babat.
3. Pasien memiliki riwayat hiperurisemia sejak 4 tahun yang lalu.
4. Hasil pemeriksaan Iisik menunjukkan bahwa adanya pembengkakan,
kemerahan dan radang (podagra) pada ibu jari kaki kiri, BB: 80kg dan TB:
163cm
5. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan: Ureum 34 mg/dl, kreatinin
1,0 mg/dl, asam urat 11,1 mg/dl, asam urat urin adalah 240 mg/24 jam.

C. Analisis Masalah
1. Bagaimana anatomi articulation genue dan articulatio metatarsophalangeal
I?
a. Articulatio genus
Terdiri atas dua buah sendi condylaris antara condylus Iemoris
medialis dan lateralis dengan condylus tibiae yang bersesuaian serta
sebuah sendi plana antara patella dan Iacies patellaris Iemoris.
1) Articulatio di atas terdapat condylus Iemoris yang bulat; di
bawah terdapat condylus tibiae dan meniscus cartilaginosa; di
depan terdapat articulatio antara ujung bawah Iemur dan patella.
Facies articularis Iemoris, tibia, dan patella diliputi oleh cartilage
hyaline.
2) Tipe sendi antara Iemur dan tibia adalah sendi synovial tipe
ginglymus (sendi engsel) tetapi mempunyai sedikit kemungkinan
gerak rotasi. Sendi antara patella dan Iemur adalah sendi synovial
synovial jenis plana.
3

3) Capsula melekat pada pinggir Iacies articularis dan sekeliling sisi
serta aspek posterior sendi. Capsula tidak terdapat pada permukaan
depan sendi, sehingga kemungkinan membrane synovial
membentuk kantung ke atas di bawah tendo m. quadriceps,
membentuk bursa suprapatellaris. Pada masing-masing sisi patella,
capsula diperkuat oleh pelebarab tendo m. vastus medialis dan
lateralis. Di belakang sendi, capsula diperkuat oleh peluasan dari
tendo m. semimembranosus disebut ligamentum popliteum
obliquum. Terdapatnya lubang pada capsula bagian dorsal untuk
tempat keluarnya tendo m. popliteus.
4) igamentum-ligamentum
a) igamentum-ligamentum extracapsular
igamentum patellae di atas melekat pada pinggir bawah
patella dan di bawah pada tuberositas tibiae. igamentum ini
4

merupakan lanjutan dari bagian utama tendo bersama m.
quadriceps Iemoris.
igamentum collaterale laterale melekat di atas pada
condylus lateralis Iemoris dan dibawah pada caput Iibulae.
igamnetum collaterale mediale di atas melekat pada
condylus medialis Iemoris dan di bawah pada Iacies medialis
corpus tibiae. igamentum ini melekat erat pada meniscus
medialis.
igamentum popliteum obliquum peluasan tendo m.
semimembrosus dan memperkuat aspek posterior dari capsula
b) igamentum-ligamentum intracapsular
igamentum cruciatum dua ligamentum intracapsular yang
kuat, yang saling bersilangan di dalam rongga sendi dan
disebut ligamentum cruciatum anterius yang melekat pada area
intercodylaris anterior tibiae dan berjalan ke atas, belakang, dan
lateral, untuk melekat pada bagian posterior Iacies medialis
condylus lateralis Iemoris dan ligamentum cruciatum posterius
5

yang melekat pada intercondylaris posterior tibiae dan berjalan
ke atas, depan, dan medial untuk melekat pada anterior Iacies
medialis condylus medialis Iemoris.

b. Articulatio metatarsophalangeal


Articulatio metatarsophalangeae dan interphalangea mirip
dengan yang terdapat pada tangan. igamentum transversum proIunda
menghubungkan kelima jari kaki.
Gerakan Abduksi dan adduksi jari-jari yang dilakukan oleh
mm. interoseii hanya sedikit dan berlangsung dari garis tengah jari
kedua dan bukan jari ketiga seperti tangan.
6

2. Bagaimana patoIisiologi nyeri, bengkak, kemerahan dan radang?



3. Bagaimana patoIisiologi hiperurisemia?



Kemotaksis neutroIil, MakroIag
Pelepasan mediator-mediator inIlamasi
(I-1, I6, TNF u), prostaglandin
Peningkatan Iagositosis dan pelepasan
enzim
4l4r
Terdapat agen/benda asing dalam tubuh
PengaktiIan komplemen, kaskade plasmin, kinin
Degranulasi sel mast Pengeluaran histamine
Vasodilatasi
Vaskularisasi ¦
Perubahan
permeabilitas vaskuler
Perubahan keseimbangan osmotic
Cairan interstisial ¦
Edema
Kal4r
Metabolisme ¦ iperemia
Inflamasi
7






Adenosln Cuanln
Þurlnť
Adenln Ǝ
Cuanln
Þlrlmldlnť
urasllţ SlLosln
lnosln
AJeooslo
Jeomloose
lpoxanLlne
xanLlne
Asam uraL NJ
Pasllť nP
3
dan
CC
2

ul usus ŴŴŴ íozlm posfotllose
ul geLa pankreas ŴŴŴ Nokleose
ul usus ŴŴŴ lollookleotlJose
ul usus ŴŴŴ íozlm ptoteolltlk
nukleoproLeln
Asam nukleaL (gabŦ
nukleoLlda)
ÞroLeln
nukleoslda
AsŦ posfaL
8asa purln/
plrlmldln
ÞenLosa
Pasll aklr
meLabollsmeť
urea (CC(nP ) )
kacangŴkacangan NJ
n|perur|sem|a
8


4. Bagaimana hubungan antara konsumsi kacang tanah dan soto babat
dengan serangan yang dialami tuan AIiI?
Kacang tanah merupakan makanan yang kadar purinnya 50-150
mg per 100 gram. Sedangkan soto babat, yang merupakan salah satu
makanan jeroan merupakan makanan yang kadar purinnya 150-1000 mg
per 100 gram.
Konsumsi makanan yang tinggi purin ini mengakibatkan terjadinya
hiperurisemia. Selain mengandung purin yang tinggi, jeroan juga
mengandung lemak yang dapat menghambat proses eksresi di ginjal.
Banyaknya produksi asam urat dan sedikit eksresi akan memicu proses
pengendapan dan inIlamasi di sendi.

5. a. Apa yang dimaksud dengan penyakit gout?
Gout adalah penyakit yang terjadi akibat deposit kristal monosodium
urat dijaringan. Deposit ini berasal dari cairan ekstra selular yang sudah
mengalami supersarurasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu asam
urat. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan
menyebabkan inIlamasi (radang) pada persendian (artritis). .

b. Apa etiologi penyakit gout?
1) Produksi asam urat yang meningkat di dalam tubuh, penyebabnya
adalah :
a) Konsumsi makanan kaya purin. (makan protein nabati yang
tinggi)
b) Adanya gangguan metabolisme purin.
c) Karena penyakit (misalnya terapi kangker dengan kemoterapi,
hemolisis dan leukimia).
d) Kelainan herediter/gen.
2) Kurangnya eksresi asam urat, pemicunya adalah :
a) Renal Iailure.
9

b) Hipertensi.
c) Keadaan kelaparan dan ketosis. Pada kondisi ini, kekurangan
kalori tubuh diatasi dengan membakar lemak tubuh. Zat keton
yang terbentuk dari pembakaran lemak tubuh tersebut akan
menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal.
d) Obesitas.
e) Mengkonsumsi obat tertentu (pirazinamid/obat anti TBC, obat
diuretic/ HCT, salisilat).

c. Bagaimana epidemiologi penyakit gout?
Gout biasanya lebih sering diderita oleh laki-laki dibandingkan
perempuan. Pada laki-laki biasanya terkena pada usia pertengahan dan
pada wanita terkena saat menjelang masa menopause atau
postmenopause.
Gout juga dapat menyerang etnik atau masyarakat di daerah
tertentu sesuai dengan gaya hidup mereka. Seperti gout sering dijumpai
di daerah minahasa dikarenakan kebiasaan mengkonsumsi melinjo dan
pada masyarakat tapanuli yang suka mengonsumsi alcohol.

d. Apa saja klasiIikasi penyakit gout?
1) gout primer merupakan akibat langsung peningkatan produksi asam
urat atau penurunan kemampuan ekskresi asam urat.
2) Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang
berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat dari proses
penyakit lain atau akibat pengobatan tertentu.
3) Idiopatik

e. Bagaimana pathogenesis penyakit gout?
10


I. Bagaimana maniIestasi klinis penyakit gout?
1) Stadium arthritis gout akut
Radang sendi sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu
singkat. Biasanya bersiIat monoartikuler dengan keluhan utama
berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah denga gejala sistemik
agoslLosls monoslL
lLŴ6ţ lLŴ1ţ lLŴ8ţ 1n Đ
(Akumulasl dl sendl)
Þengeluaran proLease
Cedera [arlngan
kapsula sendl
ÞengakLlfan komplemen C3aţ C3a
kemoLaksls neLrofll
agoslLosls krlsLal
ole neLrofll
Llsls neuLrofll
Þengeluaran
enzlm llsosom
ÞengeluaLan L184ţ
ÞrosLaglandlnţ radlkal bebas
uegranulasl sel masL
PlsLamln NJ
vasodllaLasl
vaskularlsasl NJ
MeLabollsme NJ
kalor
Plperemla
Þerubaan
permeablllLas
vaskuler
Þerubaan
keselmbangan
osmoLlk
Calran lnLersLlslal NJ
Ldema (1umor)
ueformlLas
konsumsl ÞroLeln NJ
Asam uraL NJ
Plperurlsemla
Þengendapan krlsLal
uraL (MSu) dl rongga
sendl
ulsoluLlon
1emperaLur Nj
kadar MSu NJ
lnLraarLlkular
dedraLlon
konsumsl obaLŴobaLan kondlsl kllnls 8lwaaL keluarga
11

berupa demam, menggigil dan merasa lelah. okasi paling sering
pada MTP 1 (podagra). Apabila proses penyakit berlanjut, dapat
terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan kaki.
Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang
dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat
sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
2) Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi
periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak
didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi
ditemukan Kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses
peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini
dapat terjadi satu atau beberapa kali per tahun atau dapat sampai 10
tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan
pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan
akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya
lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik
akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan toIi.
3) Stadium arthritis gout menahun
Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri
sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter.
Arthritis gout menahun biasanya disertai toIi yang banyak dan
terdapat poliartikuler. okasi toIi yang paling sering pada cuping
telinga, MTP 1, olekranon, tendo archilles dan jari tangan. Pada
stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai
penyakit ginjal menahun.

g. Bagaimana terapi terhadap penyakit gout?
Ada 3 tahap terapi pada gout
1) Mengatasi serangan akut
12

2) Mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbunan kristal
asam urat
3) Terapi pencegahan dengan terapi hipourisemik
Terapi Iarmakologis pada serangan akut
a) Terapi NSAID
Obat yang dapat digunakan seperti indometasin 200mg/hari atau
dicloIenac 150mg/hari
b) Aspirin tidak boleh digunakan karena proses eksresi aspirin
kompetisi dengan asam urat
c) Kolkisin dapat menjadi pilihan apabila pasien menderita
penyakit cardiovascular
d) Allopurinol tidak boleh diberikan pada serangan akut karena
penurunan kadar asam urat yang terlalu drasitis justru tidak baik
e) Steroid
Terapi Iarmakologis pada gout kronik
a) Mengontrol hiperuricemia dengan allopurinol atau urikosurik. Ini
dapat mencegah induksi exacerbasi akut.
Contoh obat urikosurik adalah probenesid 500mg-1g 2 kali/hari,
SulIinpirazon 100mg 3-4kali/hari
Obat-obat urikosurik tidak eIektiI untuk pasien dengan Iungsi ginjal
buruk
Terapi non-Iarmakologis dapat dilakukan dengan melakukan diet
rendah protein dan lemak, tidak minum alkohol, banyak mengkonsumsi
air, dll.

6. Apa interpretasi hasil pemeriksaan Iisik?
Pemeriksaan Iisik Interpretasi Penyebab
Swelling Adanya peradangan

Cairan intertisial ¦
Rash
Vasodilatasi arteriol
13



Adanya peradangan



Adanya peradangan
yang terjadi saat
inIlamasi
menyebabkan kulit
menjadi berwarna
kemerahan
InIlammation
(podagra ¹)
Akumulasi kristal
urat mengaktivasi
kaskade komplemen
yang kemudian
merangsang respon
imun menimbulkan
proses inIlamasi.
Akumulasi tersebut
juga menyebabkan
adanya rasa nyeri.
BB 80 kg, TB 163 cm
BMI : 30,11
Obesitas tingkat 1
Pola Diet

7. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?
Komponen
pemeriksaan
Hasil
pemeriksaan
Kadar normal Interpretasi
Ureum 34 mg/dl 20-40 mg/dl Normal
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,5-1 md/dl Normal
Asam urat 11,1 mg/dl
: 3,4-7,0
_ : 2,4-5,7
Tinggi
Asam urat urin 240 mg/ 24 jam
250-750
mg/24 jam
Rendah

14

8. Bagaimana cara menegakkan diagnosis? (Apa saja hasil pemeriksaan yang
ditemukan pada penyakit)?
1) Anamnesis
a) Riwayat gout pada keluarga dekat
b) Riwayat mengalami serangan arthritis pada satu sendi,
khususnya pada ibu jari kaki, kaki, pergelangan kaki, lutut,
pergelangan tangan, atau jari
c) Pola Diet
d) Kondisi medis, termasuk tekanan darah tinggi, kadar trigliserid
yang tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan diabetes
e) Penggunaan obat: khususnya diuretic dan aspirin
2) Fisik
a) Pemeriksaan suhu. Demam bisa menyertai serangan gout
b) Pemeriksaan kulit pada sendi yang sakit untuk melihat
(inspeksi) apakah sendi itu panas, pedih/sakit, merah atau
terkelupas
c) Pengecekan kulit yang berada di atas sendi yang terkena untuk
menghilangkan dugaan adanya sumber inIeksi
d) Rasakan (palpasi) sendi untuk menilai nyeri
e) Pengecekan jarak gerakan sendi yang terkena
I) Pemeriksaan tangan, siku, kaki, pergelangan kaki, lutut dan
cuping telinga untuk memeriksa apakah berpasir, gumpalan
chalklike kristal asam urat yang disebut tophi
3) Anjuran
Untuk memastikan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan
terhadap darah untuk mengukur kadar asam urat dalam darah dan
aspirasi cairan synovial untuk menganalisis secara miksroskopis
untuk menguji cairan sendi untuk Kristal asam urat.

9. Apa saja Diagnosis banding kasus ini dan apa diagnosis kerjanya?
15

Materi
pembanding
GOUT RA KASUS
Anamnesis
_: pertengahan usia
:post-menopause

30-40 tahun

29 tahun Usia
Insidensi -_ _ ~ ~ _ _
Nyeri ¹ ¹ ¹
Bengkak ¹ ¹ ¹
Kemerahan ¹ ¹ ¹
Radang ¹ ¹ ¹
Hiperuricemia ¹ - ¹
Sendi yang
terkena
Terlokalisasi

Tidak
terlokalisasi
Terlokalisasi

P. ab
Normal / ¦

Normal

Normal Ureum
Creatinin Normal / ¦ Normal Normal
Uric acid ¦ Normal ¦
Autoantibodi - ¹ -
iagn4sis Kerja

Asam urat urin ¸
Asam urat serum ¦
Riwayat Hiperurisemia 4
tahun lalu
Riwayat serangan setelah
makan makanan tinggi purin
InIlamasi MTP I
(Rubor, tumor, dolor) (2 hari lalu) dan
pembengkakan articulatio genue (2 tahun lalu)
Pria, Usia 29 tahun
4:t Arthritis ak:t
ManiIestasi klinis Gout arthritis akut
16

10.Bagaimana penatalaksanaan kasus ini (Terkait waktu dan Iakta-Iakta
penyakit yang tertera di scenario)?
Ada dua, yaitu:
a. Terapi non-Iarmakologi:
- Diet rendah purin dan lemak
- Edukasi
- Memperbanyak minum air putih
b. Terapi Iarmakologi:
Pemberian obat penghilang rasa nyeri, seprti kolkisi dan OAINS
c. PreventiI
- Sendi tidak boleh dipijat

11.Bagaimana prognosis kasus ini?
Ad vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam

12.Apa saja komplikasi yang bisa ditemukan pada kasus ini?
a) Kembali terjadi exacerbasi di kemudian hari
b) kerusakan ginjal karena terbentuknya batu ginjal
c) destruksi sendi/deIormitas
d) Terbentuk toIi

13.Bagaimana kompetensi dokter umum dalam kasus ini?

%ingkat kemamp:an 3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan Iisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta
oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).
17

Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk
ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

. ip4tesis
Tuan AIiI, 29 tahun mengalami nyeri, bengkak, kemerahan dan radang pada
sendi kemungkinan karena menderita penyakit gout arthritis.

E. Kerangka K4nsep








. Learning iss:e
Pokok
bahasan
What I
know
What I don`t
know
What I have to Prove
How I
will learn
Gout
Arthritis
DeIinisi
Patogenesis
Tata laksana
-Faktor
pencetus
serangan
-Prognosis
Pengaruh
jenis kelamin
terhadap
kejadian
Gout dipengaruhi oleh
Iactor genetik
Textbook
Journal
website
Arthritis
Rheumatoid
DeIinisi
Tara laksana

Mekanisme
autoimun
yang terjadi
Proses inIlamasi sering
terjadi pada beberapa
sendi (poliarthritis)

Gaya hidup
Hiperurisemia
Gout Arthritis
Pola diet
Kondisi klinis
18

. Sintesis

. 4:t arthritis
a. efinisi
Penyakit gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan
mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena
adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi
sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah
(hiperurisemia). Peradangan sendi bersiIat menahun dan setelah terjadinya
serangan berulang, sendi bisa menjadi bengkok. Hampir 20° penderita
gout memiliki batu ginjal.
Hiperurikemia merupakan ciri terpenting pada gout, tetapi hanya sejumlah
kecil penderita hiperurikemia yang akhirnya mengalami penyakit gout.
Sebagian besar kasus terjadi pada laki-laki (setelah decade ketiga) dan
wanita hamper tidak pernah terkena sebelum menopause.
GOUT adalah penyakit di mana terjadi penumpukan asam urat dalam
tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi yang meningkat,
pembuangannya melalui ginjal yang menurun, maupun akibat tingginya
asupan makanan kaya purin. Gout disebabkan kondisi cairan tubuh sangat
jenuh akan asam urat berkadar tinggi. Gout ditandai dengan serangan
berulang dari arthritis (peradangan sendi) yang akut, kadang-kadang
disertai pembentukan kristal natrium urat besar yang dinamakan tophus,
deIormitas (kerusakan) sendi secara kronis, dan cedera pada ginjal.

-. Penegakan iagn4sis
Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa
criteria diagnostik untuk gout adalah :
1) Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.
2) ToIi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan
kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.
3) Diagnosis lain, seperti :
19

a) ebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut
b) Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari
c) Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)
d) Kemerahan di sekitar sendi yang meradang
e) Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau
membengkak
I) Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)
g) Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di
kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi
h) Hiperurisemia
i) Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)
Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria 1 dan/atau kriteria 2
dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria 3.
.. Eti4l4gi
Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inIlamsi jaringan
terhadap pembentukan Kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu,
dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan
metabolic. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan klinik asam urat
yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena
d. Pat4genesis
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh
20

pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun
keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur
penghematan (salvage pathway).
1) Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-IosIat, yang diubah
melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat,
asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian
mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang
mempercepat reaksi yaitu: 5-IosIoribosilpiroIosIat (PRPP) sintetase dan
amidoIosIoribosiltransIerase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme
inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang Iungsinya
untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
2) Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui
basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan.
Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa
purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP
untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini
dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin IosIoribosiltransIerase
(HGPRT) dan adenin IosIoribosiltransIerase (APRT).
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan diIiltrasi
secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal.
Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di neIron
distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan
metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1) Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2) Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
21

3) Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan .ellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena
deIek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4) Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Kristal urat terbentuk dalam jaringan sinovial, menyebabkan
radang yang berat. Proses radang berlangsung dengan cepat, terjadi lebih
dari beberapa jam. Gejala-gejala akut berupa nyeri yang ekstrim, bengkak
dan eritema (kemerahan) pada sendi yang terkena. Khususnya mengenai
pada ibu jari kaki (sendi matatarsapalangeal pertama), tetapi sendi lainnya
seperti tumit, pergelangan kaki dan lutut dapat juga terkena. Nyeri
dirasakan begitu berat, kerusakan ginjal banyak terjadi, khususnya jika
batu asam urat terdapat secara menetap. Diantara serangan gout
asimptomatis tetapi serangan dapat berulang-ulang secara perlahan-lahan
kemudian meningkat bila penyakit tidak kunjung diobati. Pasien dengan
penyakit gout dapat mempunyai gejala tophy (menumpuknya monosodium
urat di dalam jaringan). Inti dari monosodium urat yang terkandung
didalamnya bereaksi disekitar peradangan. Pasien dengan penumpukan
tophy, cenderung lebih sering dan lebih berat serangan arthritis goutnya.
22

Kristal yang dibebaskan bersiIat kemotaktik dan juga
mengaktiIkan komplemen, dengan pembentukan C3a dan C5a yang
menyebabkan penimbunan neutroIil dan makroIag di sendi dan membrane
sinovium. Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas
toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B
4.
Kematian neutroIil
menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktiI. MakroIag juga
ikut serta dalam cedera sendi ini. Setelah menelan Kristal urat, sel ini
mengeluarkan berbagai mediator proinIlamasi, seperti I-1, I-6, Il-8, dan
TNF. Mediator ini di satu pihak memperkuat respons peradangan dan di
pihak lain mengaktiIkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk
mengeluarkan protease (missal, kolagenase) yang menyebabkan cedera
jaringan.

Perlu di ingat bahwa sinovium dan kapsul sendi diinervasi oleh
mekanoreseptor, pleksus saraI, dan ujung bebas saraI yang tidak
dibungkus myelin. Ujung saraI ini merupakan neuron aIeren primer yang
berIungsi sebagai saraI sensoris dan memiliki neuropeptida yang disebut
substansi-P (SP). Hal ini mengapa ketika cedera mengenai sinovium maka
akan terasa nyeri, berupa nyeri tekan.

e. %ata Laksana
Kolkisin adalah suatu agen anti radang yang biasanya dipakai
untuk mengobati serangan gout akut, dan unluk mencegah serangan gout
Akut di kemudian hari. Obat ini juga dapat digunakan sebagai sarana
diagnosis. Pengobatan serangan akut biasanya tablet 0,5 mg setiap jam,
sampai gejala-gejala serangan Akut dapat dikurangi atau kalau ternyata
ada bukti timbulnya eIek samping gastrointestinal. Dosis maksimurn
adalah 4-8 rng, tergantung dari berat pasien bersangkutan. Beberapa pasien
mengalami rasa mual yang hebat, muntah-muntah dan diarhea, dan pada
keadaan ini pemberian obat harus dihentikan.
Gejala-gejala pada sebagian besar pasien berkurang dalam waktu
10-24 jam sesudah pemberian obat. Kolkisin dengan dosis 0,5-2 mg per
23

hari ternyata cukup eIektiI untuk mencegah serangan gout berikutnya
secara sempurna atau mendekati sempurna. Penggunaan kolkisin setiap
hari cenderung memperingan episode gout berikutnya, kalau memang
serangan gout terjadi lagi. Penggunaan kolkisin jangka panjang tak
memperlihatkan eIek samping yang berat.
Fenilbutazon, suatu agen anti radang, dapat juga digunakan unluk
mengobati artritis gout akut. Tetapi, karena Ienilbutazon menimbulkan
eIek samping, maka kolkisin digunakan sebagai terapi pencegahan.
Indometasin juga cukup eIektiI.
Terdapat tiga obat lain yang berguna untuk terapi penunjang atau
terapi pencegahan. Alopurinol dapat mengurangi pembentukan asamb urat.
Dosis 100-400 mg per hari dapat menurunkan kadar asam urat serum.
Probenesid dan SulIinpirazin merupakan agen urikosurik, artinya mereka
dapat menghambat proses reabsorpsi urat oleh tubulus ginjal dan dengan
dernikian meningkatkan ekskresi asam urat. Pemeriksaan kadar asam urat
serum berguna untuk menentukan etektivitas suatu terapi.
Mungkin dianjurkan untuk menghindari makanan yang
mengandung kadar purin yang tinggi. Di antara jenis makanan ini
termasuk jerohan seperti hati, ginjal, roti manis dan otak. Sardin dan
anchovy (ikan kecIi semacarn haring) sebaiknya dibatasi.
Untuk membuang toIi yang besar, terutama kalau toIi mengganggu
gerakan sendi, maka dilakukan pembedahan

f. Pr4gn4sis
Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-
hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimptomatik akan memenTdek
apabila penyakit menjadi progresiI. Semakin muda usia pasien pada saat
mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresiI.
Artritis toIi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang
adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi,
24

penyakit ginjal, diabetes mellitus, hipertrigliseridemia, dan aterosklerosis.
Penyebabnya belum diketahui.
g. K4mplikasi
1) Cacat
2) ToIi
3) Penyakit ginjal, Terdapat tiga bentuk ke-lainan ginjal yang diakibatkan
hiperurisemia dan gout :
a) Nefr4pati :rat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla
dan pyramid ginjal,merupakan proses yang kronik, ditandai dengan
adanya reaksi sel giant di sekitarnya.
b) Nefr4pati asam :rat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah
yang besar pada duktur kolektivus dan ureter, sehingga me-
nimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis
tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan limIoma
pasca kemoterapi.
c) Nefr4litiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25°
dengan gout primer.
4) Nekrosis yang avaskular dari tulang paha (1emoral head)

2. Rhe:mat4id arthritis
a. efinisi
Penyakit reumatik adalah penyakit inIlamasi non- bakterial yang
bersiIat sistemik, progesiI, cenderung kronik dan mengenai sendi serta
jaringan ikat sendi secara simetris. ( Rasjad Chairuddin, Pengantar Ilmu
Bedah Orthopedi, hal. 165 )
Reumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik yang
menyebabkan proses inIlamasi pada sendi (emone & Burke, 2001 :
1248). Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak-kanak
sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya
umur (Felson dalam Budi Darmojo, 1999).
25

Artritis Reumatoid adalah penyakit autoimun sistemik kronis yang
tidak diketahui penyebabnya dikarekteristikan dengan reaksi inIlamasi
dalam membrane sinovial yang mengarah pada destruksi kartilago sendi
dan deIormitas lebih lanjut.( Susan Martin Tucker.1998 )
Artritis Reumatoid ( AR ) adalah kelainan inIlamasi yang terutama
mengenai mengenai membran sinovial dari persendian dan umumnya
ditandai dengan dengan nyeri persendian, kaku sendi, penurunan
mobilitas, dan keletihan. ( Diane C. Baughman. 2000 ).
Artritis rematoid adalah suatu penyakit inIlamasi kronik dengan
maniIestasi utama poliartritis progresiI dan melibatkan seluruh organ
tubuh. ( AriI Mansjour. 2001 )

-. Penegakan iagn4sis
Kriteria diagnostik AR disusun untuk pertama kalinya oleh suatu
komite khusus dari American Rheumatism Association (ARA) pada
tahun 1956. Karena kriteria tersebut dianggap tidak spesiIik dan terlalu
rumit untuk digunakan dalam klinik, komite tersebut melakukan
peninjauan kembali terhadap kriteria klasiIikasi AR tersebut pada tahun
1958.
Dengan kriteria tahun 1958 ini ini seseorang dikatakan menderita
AR klasik jika memenuhi 7 dari 11 kriteria yang ditetapkan, deIinit jika
memenuhi 5 kriteria, probable jika memenuhi 3 kriteria dan possible jika
hanya memenuhi 2 kriteria saja. Walaupun kriteria tahun 1958 ini telah
digunakan selama hampir 30 tahun, akan tetapi dengan terjadinya
perkembangan pengetahuan yang pesat mengenai AR, ternyata diketahui
bahwa dengan menggunakan kriteria tersebut banyak dijumpai kesalahan
diagnosis atau dapat me-masukkan jenis artritis lain seperti
spondyloarthro-pathy seronegatiI, penyakit pseudorheumatoid akibat
deposit calcium pyrophosphate dihydrate, lupus erite-matosus sistemik,
26

polymyalgia rheumatica, penyakit yme dan berbagai jenis artritis
lainnya sebagai AR.
Pembagian AR sebagai .lassi., de1inite, probable dan possible,
secara klinis juga dianggap tidak relevan lagi. Hal ini disebabkan karena
dalam praktek sehari hari, tidak perlu dibedakan penata-laksanaan AR
yang .lassi. dari AR de1inite. Selain itu seringkali penderita yang
terdiagnosis sebagai menderita AR probable ternyata menderita jenis
artritis yang lain.
Walaupun peranan Iaktor reumatoid dalam pato-genesis AR belum
dapat diketahui dengan jelas, da-hulu dianggap penting untuk
memisahkan kelompok penderita seropositi1 dari seronegati1. Akan tetapi
pada Iaktanya, Iaktor reumatoid seringkali tidak dapat dijumpai pada
stadium dini penyakit atau pembentukan nya dapat ditekan oleh disease
modi1ying anti-rheumati. drugs (DMARD). Selain itu spesiIisitas Iaktor
reumatoid ternyata tidak dapat diandalkan karena dapat pula dijumpai
pada beberapa penyakit lain. Dua kriteria tahun 1958 yang lain seperti
analisis bekuan musin dan biopsi membran sinovial memerlukan
prosedur invasiI sehingga tidak praktis untuk digunakan dalam diagnosis
rutin.
Dengan menggabungkan variabel yang paling sensitiI dan spesiIik
pada 262 penderita AR dan 262 penderita kontrol, pada 1987 ARA
berhasil dilakukan revisi susunan kriteria klasiIikasi reumatoid artritis
dalam Iormat tradisional yang baru. Susunan kriteria tersebut adalah
sebagai berikut: 1987 Revised A.R.A. Criteria Ior Rheumatoid Arthritis
1. Kaku pagi hari
2. Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih
3. Artritis pada persendian tangan
4. Artritis simetris
5. Nodul reumatoid
6. Faktor reumatoid serum positiI
7. Perubahan gambaran radiologis
27

Penderita dikatakan menderita AR jika memenuhi sekurang kurangnya
kriteria 1 sampai 4 yang diderita sekurang kurangnya 6 minggu.
.. Eti4l4gi
Penyebab pasti reumatod arthritis tidak diketahui. Biasanya
merupakan kombinasi dari Iaktor genetic, lingkungan, hormonal dan Iaktor
system reproduksi. Namun Iaktor pencetus terbesar adalah Iaktor inIeksi
seperti bakteri, mikoplasma dan virus (emone & Burke, 2001).
Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori
yang dikemukakan mengenai penyebab artritis reumatoid, yaitu :
1) InIeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus non-hemolitikus
2) Endokrin
3) Autoimun
4) Metabolik
5) Faktor genetik serta Iaktor pemicu lainnya.
Pada saat ini, artritis reumatoid diduga disebabkan oleh Iaktor autoimun
dan inIeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; Iaktor inIeksi
mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme mikoplasma atau
grup diIterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang
rawan sendi penderita

d. Pat4genesis
Dari penelitian mutakhir diketahui bahwa patogenesis AR terjadi akibat
rantai peristiwa imunologis sebagai berikut :
Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial,
akan diproses oleh antigen presenting .ells (APC) yang terdiri dari
berbagai jenis sel seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makroIag yang
semuanya mengekspresi determinan HA-DR pada membran selnya.
Antigen yang telah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD
4
¹
bersama dengan determinan HA-DR yang terdapat pada permukaan
membran APC tersebut membentuk suatu kompleks trimolekular.
28

Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (I-1) yang
dibebaskan oleh monosit atau makroIag selanjutnya akan menyebabkan
terjadinya aktivasi sel CD
4
¹.
Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut
akan mengekspresi reseptor interleukin-2 (I-2) Pada permukaan CD
4
¹.
I-2 yang diekskresi oleh sel CD
4
¹ akan mengikatkan diri pada reseptor
spesiIik pada permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya
mitosis dan proliIerasi sel tersebut. ProliIerasi sel CD
4
¹ ini akan
berlangsung terus selama antigen tetap berada dalam lingkunan tersebut.
Selain I-2, CD
4
¹ yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai
limIokin lain seperti gamma-interIeron,tumor ne.rosis 1a.tor b (TNF-b),
interleukin-3 (I-3), interleukin-4 (I-4), granulo.yte-ma.rophage .olony
stimulating 1a.tor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain yang bekerja
merangsang makroIag untuk meningkatkan aktivitas Iagositosisnya dan
merangsang proliIerasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi.
Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh I-1, I-2, dan I-4.
Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang
dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan berdiIusi secara
bebas ke dalam ruang sendi. Pengendapan kompleks imun akan
mengaktivasi sistem komplemen yang akan membebaskan komponen-
komplemen C
5a
. Komponen-komplemen C
5a
merupakan Iaktor kemotaktik
yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular juga dapat menarik lebih
banyak sel polimorIonuklear (PMN) dan monosit ke arah lokasi tersebut.
Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa lesi
yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas
mikrovaskular membran sinovial, inIiltrasi sel PMN dan pengendapan
Iibrin pada membran sinovial.
Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh
pembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien,
prostaglandin dan protease neutral (.ollagenase dan stromelysin) yang
akan menyebabkan erosi rawan sendi dan tulang. Radikal oksigen bebas
29

dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga
mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Selain itu
radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi.
Prostaglandin E
2
(PGE
2
) memiliki eIek vasodilator yang kuat dan
dapat merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan
I-1 dan TNF-b.
Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila
antigen penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi
pada AR, antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada
struktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung
terus.
10
Tidak terhentinya destruksi persendian pada AR kemungkinan
juga disebabkan oleh terdapatnya Iaktor reumatoid. Faktor reumatoid
adalah suatu autoantibodi terhadap epitop Iraksi Fc IgG yang dijumpai
pada 70-90 ° pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan dengan
komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan
akan berlanjut terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan
terjadinya degranulasimast .ell yang menyebabkan terjadinya pembebasan
histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam
arakidonat.
Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat
pengendapan kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang
merupakan elemen yang paling destruktiI dalam patogenesis AR. Pannus
merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel Iibroblas yang
berproliIerasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Secara
histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus terdapatnya
sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan kolagen
dan proteoglikan.

e. %ata Laksana
1) Penggunaan OAINS dalam Pengobatan AR
30

Obat Anti InIlamasi Non Steroid (OAINS) umum nya diberikan
pada penderita AR sejak masa dini penyakit yang dimaksudkan untuk
mengatasi nyeri sendi akibat inIlamasi yang seringkali dijumpai
walaupun belum terjadi proliIerasi sinovial yang bermakna. Selain
dapat mengatasi inIlamasi, OAINS juga memberikan eIek analgesik
yang sangat baik.
OAINS terutama bekerja dengan menghambat enzim
siklooxygenase sehingga menekan sintesis prostaglandin. Masih belum
jelas apakah hambatan enzim lipooxygenase juga berperanan dalam
hal ini, akan tetapi jelas bahwa OAINS berkerja dengan cara:
a) Memungkinkan stabilisasi membran lisosomal
b) Menghambat pembebasan dan aktivitas mediator inIlamasi
(histamin, serotonin, enzim lisosomal dan enzim lainnya).
c) Menghambat migrasi sel ke tempat peradangan
d) Menghambat proliIerasi seluler
e) Menetralisasi radikal oksigen
I) Menekan rasa nyeri
Selama ini telah terbukti bahwa OAINS dapat sangat berguna
dalam pengobatan AR, walaupun OAINS bukanlah merupakan satu
satunya obat yang dibutuhkan dalam pengobatan AR. Hal ini di
sebabkan karena golongan OAINS tidak memiliki khasiat yang dapat
melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat AR.
Untuk mengatasi proses destruksi tersebut masih diperlukan obat
obatan lain yang termasuk dalam golongan DMARD.
2) Penggunaan DMARD pada Penderita AR
Pada dasarnya saat ini terdapat terdapat dua cara pendekatan
pemberian DMARD pada pengobatan penderita AR. Cara pertama
adalah pemberian DMARD tunggal yang dimulai dari saat yang sangat
dini. Pendekatan ini didasarkan pada pemikiran bahwa destruksi sendi
pada AR terjadi pada masa dini penyakit. Brook and Corbett, pada
31

penelitiannya menemukan bahwa 90° penderita AR telah
menunjukkan gambaran erosi secara radiologis pada dua tahun
pertama setelah menderita penyakit. Hasil pengobatan jangka panjang
yang buruk pada sebagian besar penelitian sangat mungkin disebabkan
karena pengobatan baru dimulai setelah masa kritis ini dilampaui.
Cara pendekatan lain adalah dengan menggunakan dua atau lebih
DMARD secara simultan atau secara siklik seperti penggunaan obat
obatan imunosupresiI pada pengobatan penyakit keganasan.
Kecenderungan untuk menggunakan kombinasi DMARD dalam
pengobatan AR ini timbul sejak dekade yang silam karena banyak
diantara para ahli reumatologi beranggapan bahwa terapi DMARD
secara sekwensial, pada jangka panjang tidak berhasil mencegah
terjadinya kerusakan sendi yang progresiI.
Sebenarnya tidak terdapat suatu batasan yang tegas mengenai
kapan kita harus mulai menggunakan DMARD. Hal ini disebabkan
karena hingga kini belum terdapat suatu cara yang tepat untuk dapat
mengukur beratnya sinovitis atau destruksi tulang rawan pada
penderita AR. Dengan demikian, keputusan untuk menggunakan
DMARD pada seorang penderita AR akan sepenuhnya bergantung
pada pertimbangan dokter yang mengobatinya. Umumnya pada
penderita yang diagnosisnya telah dapat ditegakkan dengan pasti,
OAINS harus diberikan dengan segera. Pada penderita yang tersangka
menderita AR yang tidak menunjukkan respons terhadap OAINS yang
cukup baik dalam beberapa minggu, DMARD dapat dimulai diberikan
untuk dapat mengontrol progresivitas penyakitnya.
f. Pr4gn4sis
Perjalanan penyakit artritis reumatoid sangat bervariasi, bergantung
pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu yang lama. Sekitar
50-75 ° pasien artritis reumatoid akan mendapatkan remisi selama 2
tahun. Selebihnya akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan
umumnya meninggal 10-15 tahun lebih cepat daripada orang tanpa artritis
32

reumatoid. Penyebab kematiannya adalah inIeksi, penyakit jantung, gagal
pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka
memiliki keadaan yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami
peradangan dengan maniIestasi ekstra artikular, dan tingkat pendidikan
yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara agresiI dan dini
karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi dalam 2 tahun pertama.

g. K4mplikasi
Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis
dan ulkus peptik yang merupakan komlikasi utama penggunaan obat anti
inIlamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (
disease modiIying antirhematoid drugs, DMARD ) yang menjadi Iaktor
penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis reumatoid.
Komlikasi saraI yang terjadi memberikan gambaran jelas ,
sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik.
Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra
servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis

. Kesimp:lan
Tuan AIiI, 29 tahun mengalami hiperurisemia sejak 4 tahun yang lalu. Sejak 2
tahun yang lalu ia mengalami serangan radang pada sendi lutut dan ibu jari
kakinya khususnya setelah mengonsumsi kacang tanah dan soto babat yang
kadar purinnya tinggi. 2 hari yang lalu tuan AIiI kembali mengalami serangan
radang pada sendi ibu jari kaki kirinya. Berdasarkan hasil pemeriksaan lab
ditemukan bahwa kadar asam uratnya diatas kadar normal, kreatinin normal,
ureum normal dan asam urat urinnya dibawah kadar normal. Hal ini
menunjukkan bahwa Tuan AIiI menderita Gout arthritis. ip4tesis ter-:kti
-enar.

/  .70,933   2

/  :7. ,./   2

./ :730:7../8 2.

.7 .-3472.   &70:2   70.  00-.943  0207.3.83472.9.3 9/. 507:7.3 .5-03/.35..-482 5:73 .2 /.22..8209.3 -. 07 50//.7.2-.3. 5:9 203.8 .87085439:-:907.8 5.7.889.8 31.83/2. -078.87-03/.3 .7 209.7 83897. !4/.933   &7.-4821481470.8390780-:9 9  41 50/8  ..8..4:78    .8 80  8.3 9/.7:9   .3 -.8.: 203097. /80-.7.93  . . .7209.. ././  .9. 80 80       /.9.7.2 :7.3  #0.3 9:-: 80.:.-482574903  .9 /..-:./.     !.:7.3 $03  07  !02-03. 207.3 40 574107.-.71.02. /.3.  0757..7 .     #..7.:9/.3.

907:9.7.   %:. 502-03.3 307  -03.3/.9507:7802.3/.947:2203:3:.2.:5.3..3.8.37.38494-.3.-:...:3.3 -..-:..-47.8032027./.:3  /.39.9.8032030:.8.9./.9    !..80.3 0:..2/.. 8090..3.:    $0..:3.9.3 0 3 /03.35.-03.-..2   ./.8 502078.8502078.3 54/.3.:    . ../.3.  0207.7  /./. 5.3 18 203:3:.2../.780.7.3 11   9././.3.3&70:22./.7.37..3  0207.3.3% .7.7.    /0391.

933  2./ 70.

2:7.8./ .9 2.

8./. 2./ .9:73..2:7.

... 80/9 02:33.8 $03/ .88.39.8 907/. 907/.94  / .3 2038.3 907/.803/5.39.8 /03.9.8 /:.749.2     3.7./..085...5..3.8 /.9403:8 %07/7 .:8 .3 8079.7845.9 .78 .3 9-.3 -07808:. 803/ . 80-:. / /05. .94209.:.79..5.9 .  79. 834.90.  /. ..90.:.3.348../. 102:7 /.8.31.43/:8 9-.3 07.3 5.907.0385.5.0 /.43/:8 102478 20/.79.3.3 .43/:8 9-.803/ 834.79. -:.0 .3 -:.:.90.:.   .9..9.79.08 .9 / -.43/.942.43/:8 102478 .3102:7...3.    .7. /5:9 40 . 950 32:8 803/ 0380  909.5.3 .30    %50  803/ .:.90...39.7.7.39. 102:7 /.39...79.:.2.30. /.3. 803/ 834.78 102478  9-.90.79.94 .78102478    79. ::3 -.9 ./.  ..94303:0/.7.  .3 5.0 .5.5 2025:3.

 /.95.58:.3800388 8079.907. 903/4 2  6:.3 803/  803././.  ..90:.2039:2 5.58:.08.7 . 202-039: .90.30 834.. /507:. 9:-07489.58:.58:.78/.348:8 /80-:9 .9 40 500-.5.89:8 20/.  .7 903/4 2  802202-7..9.73.907/.39:3 0 .0  .058  202-039:-:78..- 903/4 2  .2.79.8. :39: 9025./.9 5.5.8 /.8 9-.90.8 / -.. .58:..903/42 54590:8    .5371.  ./.:. -. 02:33.3 5.2039:2097.5.9 40 50:..90.0  / .8 200..78 !.2039:2 ..93.3 / -..9.83 2.95. 537 -.3 /.9/.2039:2 54590:2 4-6::2  %07/.5072:.. /507:.8:57.3 803/  ..3 /05./.58:.8   -0. :-.. 5.2039:2 .7./7.83885.90.3 /478..3 ./.85054890747803/ ..2039:2 .2039:2 3   . 5.3 202-7. 200.

30.2039:2 ..7:.7 .0 20/.7:.2039:2397.3 / -..3 /80-:9.3 -078.2309:2 .5.2039:2.7 -..43/:8...3 .3 /.9 07..3 903/4 2  802202-748:8/./..9:2  /:.2.0/.9.2039:2 .8 .08 20/. 2  6:.9:2548907:8  50:.907.907./.8 -0.4/.3.43/:8..58:. -..2039:2 3 200.9.2039:2.08 20/...  :39: 200.7.3 :.3907479-.8.3202507:.85054890747/.8102478/.9 5.9:2.0 ./.0  ..3907:8.3:9. .95.8  . 903/4 -078. 5.0 .0  200.43/:8 20/.3 :9.58:.3 /.907..3 ./.3/-.   .207:5.3 / /..5:91-:.4.4./.:8 20/.3.70.. 2038.3 54890747 1./.475:8 9-.2039:2 54590:2 4-6::2 .8 200.2.2 743.2039:2 397. .907.9.3 8.0  .9 / ..58:.3200..907..3-07. 1.7 .907.9 5.9  .78. 803/ /. ./.9.8 5.2039:2 ...7:.8 .9 5./7.8102478/.8 102478 /.. 3907.  / .058102478  .

/.:. 203:-:3.9 5.:./.78 903..3..3 /.7.  07.94209.7 ..3 0 .3-:.7 . .8  /05.78548907479-.3 .2039:297.:.9.3 -/:8 /./.3  /.8050799.3907/.0 /.95.8.3. .3.9.3907.7 .08 20/.43/.7845...7 0/:././/:8 .95.3200.3.3 .3 39075.38:3 /.3.30. 275 /03.0/.3 20/.3 -07.302.5..30.3-07.94 209.30. 80/9 /.9.3 40 22  3907480 ..8102478   -  79.43/:820/.9.709. :39: 200.   79.3    .390747 1.38..078:25741:3/.7845.

.941844307 -03.9.3/..37.5.  .3.3 %07/. 0207.03.5.2./.

-9.94731.741.29:-: !03.8. !07:-.8:.947 20/.8..47 50702.7.8.8 !07:-.8:07 09.8802.348249.34250203 . '.84/..230 '.3 50720.320/.823 33 07.78. !005./05..7.30802-.89 !030:. 0249.-4820‹ .8830:9741 .33907898.9.2..91.8    %.389.‹ /02.3.83/..3:.8‹ .-03/.

8.31.2.      .9.941844507:7802.5..489488/.35005.2. 57489.8      .3..3/3  !033.3 032 447 31.

fnf°– fnf°–f°  - ½ ° ¾¾ °¯½  ¾f¯° f%–f  -  f% – f½f° f¾ - f¾  ¾¾ 9°  f¾  ¾ ½¾€f - ¾ f ¾¾ °¯½¾€f¾  f¾f½°$ ½¯ ° 9 °¾f f¾f ¯ f ¾¯  D f%.

%- % % 9 ° 9°   °°  f°°  °¾°  °¾° f¯°f¾  °¾° ½f°°  f°°  ¾f¯f  9¯ °  Df¾ ¾° f°° f¾ - f° .

  ½ ¾ ¯f        .

.3 074.3 .3907.-..3  05489 3 -07.3 207:5.   .507803/.9 ..-48205:73  .2.8 . 8.3/.3/2.3.2:7.9/05489789.5  02488/.3 9. 5.307 /03...3 8.3./.  438:28 2.-.-4820 5:73 ...3. 507:7802..  /  0.3 .-..8.3 202.9 /.5./03.3 80/9 08708 .3. 574/:8 .7.3807.9/..3935:733203.3..94:9 4:9.2 :7..9././.  .503.9 4:9/9.3 93  .94:9   !74/:8.30:2.3 9./3.29:-:/.3 2033.9 / /./.8.3/.3..3 .3 0897.9 28.3 8:/.7 5:733.3/.3070/907. :-:3.29:.3 203.7 .3 574903 3.7. 80:...331.: 574808 50303/.2 :7. 438:28 .-3.  ....3 :.3.7:7.3/:3 5:73 .3/:302.2.35033.2-.8 7.3503.3. /.7.331.3..311 . 503.-.3 .9 ..2././.9 /. /.8 /.29:-:  5030-.2  $0/.703.3 93  074.3 2.5 .8..9  .-.2 :7. 243484/:2 :7./.7 .39.73.3.3 .9203.957480808708/3.3.0944503.7 209.3.3 .79798    -  5.3907.5.3.8://03.3:..3.3 5.9 /03. 203. 907..8/803/     .3 8494 -. 207:5.3.    2 507 7./. 5:73  2.3 ..7 . .8.8.9..3 024907.3/.    2 507   7.-.3209.3 2.3. .3 207:5. /.3.9..2 8:5078..3.3 2030-. 203.  $0.7 5:733.9: .9: 2.3 8494 -.2  438:282.

08708.:70    ..8.  #03. .33..9 502.:3./.2:7.1.03    :7.

479:-: /.3 907-039: /.3 0.3.8 /03.3 .  / -089.8....3 /.3 203.9 0943 .3 09488  !./.90:.920.5.73.9:-:  .9.7 502-..2:7..7.3 202-. 9:-: 90780-:9 .  0. 5079038  .8  /:709.. 43/8 3  0:7.2-.7.3 02.7 02.:3./.

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

39 %  4-.9   .9 .4-.

D  °fff  f° 9 °– ° f½f°¾f f%.D% °––f ¾ °  9 °–f€f°¯½ ¯ °.ff f–f ° ¾°¾ °¾¯¾9 °  °¾¯¾ f  ff° ¾f¯f  @ ¯½ f  ¾° ½ ¾ ¯f f f.

f .

f  ¯f¾¾° € f–¾¾¾¯°¾  –f°f¾¾ ¯f¾ 9  ff° ½ ¯ f f¾ f¾  ¾f¯°  f–¾¾¾¾f  ° €       @-  %¯f¾ ¾ ° % If¾ ff¾ 9  ff°  ¾ ¯ f°–f° ¾¯ ½  ¯f .

f ¾¯   .ff°° ¾¾f  ¾¾° € If¾f¾f¾  9 °– ff° °¯¾¾¯ .

.3. /03. f©f°–f° f½¾f¾ °  9 °– ff°@   9¾f–f° ° f f f¾ 9 °– ff°½ f¾  f  ¯f%@¯%  €¯f¾  1 ./:2..838503.:9 #.9 2434.05.2.79:07 /03. -07:5.2 .2.3 0:.9  207.3.2. 88902    ./.94:9   $9.3 803/ 8.8..9 .9: 83. 0.3 :9.  907.9 .3.3 92-: 8.9 /.9  . .3. -0781.797984:9.3.8.:9 /.31089. 307  -03.

 /02.3 207.3.8. 0.3.  4.3 9.3 8073 5.3:9  /.9: 5070.3.2  203 /.9 -07.7.8 5. %!  54/.  5.3 . 574808 503. 803/ .-07:5.5./.-.9 90703.

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

/.4485.3 789.  03:7.3 805079 3/4209. .0..3/03. 5032-:3.  %07.8.807.7 .3 /.:9 .3.9 :39: 203.9 /:3.3.5503.2:7.9 .3907.8.9   %07.0./.5$ -.51.83  2.5.72..554:7802 %07.2 :7.3 .

4103..7 .9.. 2.: /.

9 .574-0308/ 2 .. -40 /-07.3 5. 807.3./.  0343974 507:7.9:748:7. 0  $9074/ %07.703.07-.3 .8././ 5. /03.9203..3 .3 .4:9743 ..9 203.3/:80.72.3. 503.51.3 . 8573 9/.7.7 ..3. 574808 08708 .3907.7 /  45:734 9/.02.0.4485.7/4.-.-.9.8.9.703.:/7...5.803 203/079. 5.8573 425098/03./. -40 /:3./.  483 /.8.2:7.: :748:7  3 /.45:734 .:9  43944-.:.5.898:897:9/.5.8.2:7.:9 .9.. 503:7:3.

7  $:1357...43 2 .

803/03.5.3.7.5 343 1. 203438:28 .3.8 39075709.:..318 !02078.9 /.84/.3 20.- .507.3 /03.79074   .3 02.318 $03 #.8.3.  9/.8502078.7 /     5.31:383.8..448 /.7 -. 23:2 .8 /./.9.9:748:79/.44  -..01091:39:5.3390798.3  !030-.39075709.:.9 4-.‹ '.3 /09 703/.72. 574903 /. -:7: %07.

-.3907.7.9..8 .  /.8  :2:.507.-47./.2:7.3.3 :2:.943 54/.3 31./. 0207. :7.9 31.3 &70:2 70...3    /./04250203 .38.3 .3.8.7.2.22..9 .73.8 502078.302:/.  .3.8502078.893.307      %.3.3:9 203.9    5./-07.3..3708543 2:32032-:.3 207.2030-.3 57480831.3.2.890780-:9 :.39075709.8 2030-.3 2.8789.9203./..507.933 8.-.8.8.947:2 4254303 502078.2 -089./8.

/  2.

/  2.

73472.   2././ .

/  2/.

/ ¶    ·       2.

8 472. 472.2:7. %3 !4..9:73   2.2 39075709.09 8.

2 #03/.   ..

3/.9 38508  .34:9 . 803/ 9: 5.93.3/./.3 .2.3 .35.8  50/./..2-8.7 .:.34-./.3488 5. 8.3.3.7..3.8502078.8.  .  :9:9  5070.9:8:83.9  203.3.  5070.9: 803/  :8:83.3 /902:. 803/ ../.93 .3..39./.9    3.94:95./0.3/.3 .3.38:: 02.8:90.-0908 0  !03:3.797807/ .0:.23088 ..203079. 5.503.3.7..8573   8 .  #.807.. /. #../:709.  !4.. !02078.9..79798 5.3.09 /  43/820/8 9072. -: ..7 ././.2030.5.7.39:3 503.  ...9 ..  !02078.3 :9 5.9.3.3.393 503.9 :39: 20.3 8.2 807.

8./.3 .3 ..3/3.2 :7.7.   ./.7.5.: 9070:5.8 803/:39:203.87  :25. 1  !02078..7.9  207. :39: 202078..7.3  8:  .9.9 /.. -075.:53 903..8.8.2 /.8...3 5.:39: 203.3.  5070.8.307 0  !030.390703.8 .9.9     5...5.3 &39: 202.3803/:39:789. :39: 203::7 .8803/.2:7.3803/.3 /.3 .8.857.3.3..348807.3/:..  !030../.3488-.07.3 907.3..88 80.8 . :39: 203.3 .3.3-07.3 502078.3 9.3.0..3488  507: /. .3:9.0.5 /.8:2-073108 /  #.3.89..3/80-:9945   3:7./. .8:83/..2:7.9..:.7.3./.  :9:9 /. 28748458 :39:203:.390703.7.3 834. /./.3.7.0789.5.

 38/038¶ · 07 03.348807.- &70:2 70.8   472.39-4/ .. ! .3:8... $03/..3 90703.933 &7.23088 &8.3/3 3./ :94..:80 ·¶      %074..3 507:7.02.8./.907 502-.3 #. 0207.   &%  ·507903. ¶5489 20345.

.‹ 472.

3.: /..8%! #:-47 9:247 /447  .9.: #.9403:0 9.3935:73 8.8384:9.:3 31.:9 4:979798.:9   .31089.9507:7802. 472.79.8   472.9807.2.  $&$  9.2:7. 2. 9074.8.7.3.9807:2‹ 8.38090..:...2:7. 472. 9.. ‹  !7.:3 ·      %074.:3 ¶·      %/.8  472. &8.3. 472.:3.‹ ‹  #    9.79798.32.:  #.8.:3.9:73  .3 502-03.

9..9   . 1..3.3 ./902:.74  /.9:3.2.8:83 .-.3 $ .23:2. .3.7 .72.8.703.307 8057948/.5743488. .3907907.  /0897:8803/.5343 1.03.8/02:/..9 .33. 503.9.8.9: /. 07:8./:.8  02507-.-40/5.3 1../0.  02-.34-.3-8./8.  %07.8.  !70.8:83 /.9.07-.8.907-039:3.8:8 3 %07.3.2   5.51..9.425. ..35./.0391  $03/9/. 503.2.3.75:9 -  %07.5:73/..72.  /:.44  09703/.302.44 !02-07.9: ..9..37.3.907.9503.

8:83  43.2 43.. .3.  502078..3 . .2.8.3.3 502078.:  7.-47..9./014729.25:.3 /239.    .3 18 /.7. 40 /4907 28..3488 3 -07/.9 /.2-..3..42509038/4907:2:2/.3 .8 /  %07-039:941   .3502078.2  %3.3 .9 02.2.3 9.25: 202-:.3 502078.2 /:3843.947:2 80/07..

23 907.09:8 !743488 !03.4907/. 803/02:33.3.3.8.3.7: 40 1.3 79798 0138   0.3 7.94/ %.8.9202:9:8.8.5 0.3/./.2.5.3202-07907.:3 203.207:: 08508.9403088 .9/43 9 34 ./09 43/838 . 807./.3.7: 038 0.94:9..9/.503.3 5.. !4.2 307  -03./:5 %..:942:3 %09-44 4:73. .73388:0 !44 -.3.3700.7:7./...  0207. 803/ 54.094!74.9 34 0138 !.9     549088 %:.703.73 4:979798 507:7802.3   ./ 5..3.::.5503/.3 11   9.3907.7.947 503.3 -:.3 4:9 79798 .9./.203/079...3820 .8:8.8 8073 907./.9..79798  #0:2./ !74808 31.8.3 /. 0-890 .79798     07.43805           0.9470309 4 0.5..3 8079. -0-07.0 4:9 /503.

703.982 884. 8.38090.3 -07:.3  803/ -8..790754.:80   &% ./ -034  . . 503../.3 789.2 503.3 #0:2.: 3.3.  /. 503/079.9 4:9  $0-.7438 /..9 307 .3 .80-0:220345. .3 -07:. .5.9 -07. 3.39.3 203/.2 :7.2 :7..9 03: .:5:3 .9203...343/8.7 ./0 09./.3 /.33. 243484/:2 :7././.3 . 03/.3.-.7 933.8/..8:5. 4:9202-.25079/.79798 .3488 $:-4290 %0 207.9 /.3803/-0781../.7 .3..3/:3 789.7./. /. 20.79798 . 502-039:./.257   503/079.3 /.3.7 93  4:9 /9.7.0/07./.7.5073../.32.3  -.8.7.3 805079   ./..3 .5.3 907. 203. /03. ..3.9 /.3 .9 -08.4:9 909.3 807. /0.9 -07/.8.3.7907.5..3.3.2 :7.907.73.3 203:7:3  2.   -  !030.3 /9.2.3 945:8  /014729.3 789.7 .-.3/.7907503935./3.:3/.97:2 :7.9  502-:.8.3.3.2.9: 503../. .2 /.3 502078.8:8 907..80:2.9 574/:8 . 8:. .3907:25: / /./.2 9:-: 80. 0.789.8    .3.3 -08.9  .  0138 !03.:7. /03. 507:702.3 807../.3 803/  .7.3 /8079.  $39088    4:9.207:5.9 4:9 . 907.3.9 / 2.79798 507....3 . .3 /3.3 2033. :7. ./ 503:25:.9 .383.:9  .7.3.3..-.7 .   /.9:3.8. !07.8 07:8.78. 203.3/.90703.3./.2 803/ 80-../.3 803/80.5:73 4:9/80-. 807.3803/    %41 907-:9 203.3274845/03. -070-..9 933.9 / /.3 2.3. 507:7802.943 20309.. 8090.39:-:8.3.7 .5.8.-.. ..3 -07:.3.3488. .9..3 ../ 5.3.  507:702.3 -./.3489:39:4:9.

7 .7845.9  / .3..3803/ /.780.  0-/. 907.3488 4:9 /909.   !02-03././.7803/.2807.3. 4..3 09..7  /  0207. ..30.:9 ...97:2 :7..3:3./.2.  /./.7.5. %07.3 0  $03/209.803/207.7..7.9.3 9/.3/.9:.380.3/809.    %45:8 /05489 -08.8.9:7 /.3207.5.79798. 1  $07..3.58:.2. //.   .7 3.3.78.79798 :2./507.5..803/   507:7802..4.7 /.907.7.8.3.9.3 7907.79:.9.3.803/9.5079. 907.37.9:889:-:8.3:7.7 9:.28.203.820978 8.3803/80. -:.9.79.: 202-03.82./.

.: 7907.3.  /.9.

2 :7.9.9 807:2 /.5 502-039:.3.9 /80-.28 ./.9 2434/7.3 40   .8:/.3 209.9.5.-.3 907.8 31.  .  0.3 40 70.2 :7.73..77907.703.93907.5./.  503.3 .3 3 -07:-:3.3 789.3 0.9 39072.3:.:9 /80-.8.79798 . 9:  /.-3. ./.3..  944 0..-. 507:7802.3 3 .3 .2 443.7 5030-.9:507:7802.:0-/./. /  !.-4.9 . 243484/:2 :7.3 /03..503.9 /.9.7 .703.9  .9403088 !033.8.:.

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

 0207.3 :.5079.9..73.9  !.8.98 909. 90703.8./.3 7.703.8.9807.3-.3.2.3. 907.3 80.5 807.3 .9 -07:.3.9.3 02:/.2 ...3.7.3.  :8:83..3 .9.3 945 .797984:93.:9-07:5. 503.  07 /7.3-07507./. 803/2.-.3/:3 //.7.3 -09: -07./ 0- /.9 907-039: /.92025:3.3. :7.5.94:9/.23. 909. .3 503.2 0..945 203:25:3.3 90703.3..3 -07.3.9: .3 07902.3 .2 :7.9 :.3 503:25:.-:.3 3.5.5.9.7.9..38:3 /03.803 /03.33.  2030-..803 /03.    . /.9.3 574/:8 .3  39 /.2 .3/:35:73 789.9.. 805079 9:29  5070.307.5803/.3 834..73.: 5033. -.03/07:30-8073/. 20303.9 907.9 80.9 -./.3 :9:9 /.308972 -03.243484/:2 :7..9 !748087.2 :7.30. 5.3.3.5.3203.3 -07.  !033.07  .3 .3 /.0:.9 907/. 507..9 .7 243484/:2 :7./  :8:83.3 4:9 .3 907. /80-.9 9/.3820:25. 807.3 2033.05.825942.7-0-07.78.3 40 9:247 .3. -..5.9 / /.9  07:8./.7 507..3    !033.. 20309.3-8.3 . -070.9  28.:20.39.3  !.9./.32.5.5  . 0.3  5.7 9:734.8 /809..8:5. 803/ .30--07.7.3 2033. /010032 032.0..3 839088 5:73 . :3:3 /4-.-.. /.

 483 .3470805947  508:8 8.25.3 .3 :39: 2030:./803//.0/07.8.3 2030-.39 7.. 2:39. .8 8.3. 807.9  483 /03..5 .30790.947 3 / 8.:9  /.9.3 789./.:2 /.3.741.7.3907.3 /0897:91  .3 30:9741 2030-.9:   .3 /.0/07. 010 8.-. 834.34-... /.8. .3 /.8 948 /.3 4:9 :9 / 02:/.9. . 0.3 / 5. -:9 92-:3.3-07-.70.7..3 :.35032-:3.:2  . 8:.489488 907.9.7.9 -..9 /:7.3.7.3 .2 .-.803-078.: 9073.91.3203.8. .7.3. -0-.03 .9 /.5.3.58: 803/ /307.3 /80-:9 8:-89.38 ! $! .2. 0. :39: 2034-.9: 5.3 . /.3 2030-.3 7.3 4-.2 7.1  /.3 57490.7.. 202.0/07.94757431../.253 ..8.3 0:.9: .3.3 80-.20303.307 -07:5.330:9741/.3 0-07.2.9..:2 /.2  8.80 288.3 -08.././.39:3/.: 5030:. /.3 ././.3:9.:9 -. 0.3 4:9 .9 807.3 5.10703 57207 .3 :3: 203. 2:. 807.80  . 203. /-:3:8 203  &:38.3 7.-09  2 809.3 %  0/.7.3 :9 /.741./.20/. 202507:.3488  !034-.3 .30 834.3.9.3.5.  488 2.3   !07: / 3.82:73 .3 0-.3 -... 502-07.8. .3 9/.3 /-0-.3 80 834.1 ..3 502-039:.5.5 789..8 805079      /.: .834.7-07.. 0.  4..5.7.2 808:/.3   0  %..3 .7:8/039.3 4250203  /03. :7. 032 84842 .  /.803 203.03.9 0249.3 -0781.. ..9  80 3 2030:.-.5.3 807. 8.1 8038478 /.3 /.91. 80-.3.3 ::3 -0-.. /.3 .3 30:743. 2030.3 /488   2 507   . :9 8079.7 5.9 7085438 507.3 203. . ..9  2:39. 8.9 /:3.3 . /.95. :.803 -07:7. /5.:22.3  0. 0:49703    02.3202-7..7  -. 9. 5.8.3 80 9:..789. 73 907././.73.8 40 20.8974390893.9 3 :.3 0:49703  907:9.32.3 -071:38 80-..2 .73.33502-07.3 202 30:745059/.09.0. 803/ 3  $090.9./.1 3 207:5.

 /.8./0:. 503.3  /.7.8..7 2.3502-0/.9 203.4.253.39.-.3 4:9 -07:93.3 .9  03-:9. 8.5 503:3.: 203/0.5.3 5033../.3.9 574808 70.3 0584/0 4:9 -07:93./.7 .. 907..3 38/038 5079038    .:39:203039:.0.5503...5.5 503.5.2-:7.35.3 .9 -07.1802.9.7  -. 5.3 ../. 103-:9.9 203:7:3.7 907:9.5 .308708.3 2:/.8.3-07.73 80-.9 :..:9-07:. 8025:73.3 207:5.3 :39: 2033/.7 .7.7 9073.-84758 :7././ . ./..803 4:9 /902:.  $.73.3 . 5.8  &39:202-:.5  :33 /. 503.30909. /:3.3 /03. 4-.::501091  %07/. 807. 202507.3: 07.3 -08.9 203. 2070..35./ 5747081  79798941743907.3 .3 /.3 :3: 2034-.3 -07:3.9 9..9203:7.9.2.3.88:.253  2.9 !02078.3 483 . 483 /:3..9  3.3 80-..3. 907. /..9 40 9:-::8 3.9 ..3.  749 2.3 49.5 . 23:  !074/0 .9 8025:73.9  488    2 507 ..39..9 807:2-07:3.3.3 .5.9 .5.9.3.3 483 809.7.3  1  !743488 %.5.3 3 9072.43  8:.9 807:2  !74-0308/ /.7 /.3 010 8.39 7..825942. .3 805079 .3.38:3 -07.:.: 202.9:907.9  807. :8.5  ..  !03:3.3.38 /.  !03:3..7 5:73 .3.3.3 45:734/.3 4:9 907..9.8.3.9.0.03 .803 5./ 5747081  $02.9  !.3 20203%/0 .:9  %09.3 -0-07.03/07:3 2025073. 80.0.3  3/4209.3 203. 802.3 93   .3.9./.3803/ 2.:941203.9 2:.2-.3 .30108. :39: 907.3941./.3502-039:.3 9.3.703.3 2033.3-08.3$:1357.9: .43 2032-:.793.::5 01091 :39: 203.3./-.3 .3/:3 .: 907.03 :748:7  . ..3 /073.  .3 807.2:7.9.807..7/3 /.79798 4:9 .9  2.5.8: 074...3 203.83:.9./8090.2 :7. 5.5.5.7 .. 038 2.907.7 02:33.30.9 .2:7.3:7../0:.

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

.08.8 31.79798 5747081 /./..350309.3  .3 :2:23.:2 5745485./.3 203/079.3 80:7: 47.0.3 /.9..943 #  5.3 307 507803/.7974 5.3489 # /8:8:3 :39: 5079.982 884. .8 :9.94/.80-. /.90  :5:8 0790 2.3 909.3 /03.: -.9./.2.3    79798 702. 20203:7907.:3  ..8 /.:.2.948:8 88902    ..2 202-7.3 9:-:  71.3 80.. 9.-.37907. .3 /.3009.2.:5:3 7907.9... 8:.9.79798 .3203:3./..9: 503.9.. 9.30 834.94/ .: 7:29 :39: /:3.3 038 .: 5030-.384:7     -  !030.3 24-9.3 70. 9.5 /03. 20203:/..:2.9.2 3  4290 90780-:9 20.9 580:/470:2.94/ # .3.9 /05489 .2.:3  3 3808047.3 #0:2....3 /.3 834../03.3 /.331.5.07   79798#0:2.77907.3 /03. 90780-:9 /./3. 5.. /9.: 803/  503:7:3. 54.3 203.3 907.9 31.-3. /:3.3 /0139.2..4 803/ /.2. 20303.8:.3..3 805079 8543/4.91  503. .:3   03./:25.8 /./.920303.8 # 90780-:9 5.503.9: 4290 :8:8 /. 8.3 7907.7 207...3 5033.3.: /.90 //7.. /0897:8 .35488-0. .3:9 $:8. /09. 202-7.793%:.:. .3.30 .3508.5./09.79798#0:2.81.3. 50702-. /03. 85081 /.79.8. 574-.3488 .3 9/./.9 807430.8 743 /03.-0.:3  3 90.7.3.5 9/. 20203:  7907.3488 7907. 20303.3907:9.2. #.3.5 7907./.7090789. /.257   9.3.31089.# 9073.3  .3/.3 02-.3/909. 40 8:.20203:7907..94/ .703.3 907.90780-:9-./.7 507803/.3 2.3.:.:3   .9 20 2.8. /.3 20-..:942:3889027438.  . 7907.3/014729. 907.

3   79798820978   4/:70:2.-0 /.3 805079 ../.91 .94/ .94/ 8073.8 /.:0-   797985.3 3.7:  $:8:3.9 /:25.3.3..8.9.9. # /...80/ #  7907./.94/ 9073..  /01390  574-.2 1472.507803/.5.9 /.:5:3507.3 7907.3 57480/:73.59/.3 503. ..  503. /..81.3 .9 97.94//...88.80 24/13 .3 5488-0  80.81803.:5.3..3 834.3.33.7807430. 20207:..7.3 5. 90780-:9 .9.9. 203/079.3. 9.98:39:/:3. 89..5.9.507803/.5 50393 :39: 2028.38:.-0 ..3.3/.  1.9/./.5.88.  # -07.807454891/.31./..8 8:8:3.2 57.3  :.9 /90.5 5. /.:3  .25.81.9 20 /.: /03.2-.79798 /. .2/.57.80-. 7907.:...5. 5.-.-0 9073.3488 80-./:2/3 503.3 9: 8508189.3909. /.947 70:2.3 40 /80.8  /.3488 7:93  03.3 7907./. 203/079.7 .94 03088#-0:2 /.3 907/.7..542. /:25.07.3.3 70.39 70:2. .3. /..3 . 9/. ./..3 -.9. 038 .7   797985. # 574-.3 203.39.3 9: 8073./.3 2:83 /./.700.9 .3 # 80-.94770:2.3 -458 202-7.79798 ..3/. 43974  5.94/79798   .9. 5..9 5:./.5.9.9 /09.37. -0-07.94/807:254891   !07:-. 503.3  503/079.94770:2. :: /.3 # . .5. ../7:8 # $0.3/80-.147#0:2.3  .3 -07-.9..3.3.94/   .. /. 80-. 038 ...3.3. 503/079.3 0. 9/./843.3 ./448   .79798./.90 80.3 .-07:9#0. /. 70:2.947 70:2.703..88 -0:.-:3..7 # /01390  $0.#  !02-.7. 507: /-0/.: 502-039:.7  9/.  503/079.304254503/079.3 85081 5.8 70:2.3 803891 /.703. 1.

  .  3903 . 5.33108 :942:33-070.3./.3 203.3 802:.3903 5030-.: 7:5 /19074/ .3 :7.907 245.-.9: 42508 97240:.3//079.3  # 5. 7907.82.3 /.25...94/ .9 7.9 3  .7 -07-.7 .3 /03.7:8 /.5030-.3 907/. 203085708 /090723.3 90..-4   .- # .:  /.  944 !030-..9473108 2:33 /80-. -0-07..741.3820 245.71.3803/503/079..-07:9 $:.80:7.3 ! 90780-:9 202-039: 8:. /. /80-.94/ //:.3:7..2.31.79798 9/.:. 9047 .0388080507980834.342-3.3 -07./.- :9.94/ . /574808 .8907.7:8 02430 :70    !030-.2:3 1.7979870:2.5.3903 57080393 .03 /.:2. 207:5.8..3 2:9. 0.9:   310889705944:80249:8/./. /09.8.3 7.3 907/7 /.8./..39..-./.3 834..08 !  .703. 5072:.5.7 9:.389705944:8343 0249:8   3/473   :942:3   09.9403088 # 907./. 20203: 80:7.2.947 503./.3 /090723. .9403088 . .82.-.3 40 .89 70:2.320303.947 88902 70574/:8  .94703098079.3 203/079.947502.1.3  # .3 47.-.489 80/03/79.9: .9 40 80   -078.50789. 202-7. 5.33.2:344880-.947 .: -.54..039501.3/02:.9.7 50309. /. /03.:942:3 /.3 /574808 40.- 5. # .9470309.3 202-7.3903 950  4.947 3108 805079-.8/.3 40 1. 8.3 47243.3 .3.3 3 9/.79798 70:2.3./.9.  !../..3.7 /09.23:  .3 803.:  .9 5.  /  !.33.9. 3:3. 1.!03/079.33. /09.. 202-7.7    .09:8 907-08./ .

7 90780-:9 .7 3 /03.3 202-039: 42508 2:3 .3 90.3 1-735.39-4/  !74/:8..3 808:. 907.2. 20380708 -07-.880  !.3 574107.-9...8 1. ./. 40 502-039:. -07.3 2030-. /.9....9.93 1.3 803/ /. 29488 /.3 /7 5.4. /.3:93.3 . 207..3 .3834.741.9./.8.3 -07/1:8 80.38:3 907:8 80. 70805947 85081 5.443 892:./.489488 42508 2:3 40 80 7.8 80 ! /.38.9.3 /3 /:25.3 .3 50303/. 2143 .38.. 4803 -0-.  3197.3 90780-:9  $0.39-4/ .3 /-0-. 5.3 203.8 0 /./.8 274.3 /8079. 5033.9.3903 909.3 .3 243489 0. 390710743 9:247 30.3 .3 207..39-4/40803/-.947 ./3..3     .9.  ..8 80   3 .8 80  :39: 202574/:8 .-. 803/7 /./.741.3 502-0-.8 /..3 /03.70- -.3 -.. 9.5. :39: 2033.3 834.9. -0-.745./3.3/3 /. 4254303 4250203 ..8   .3 2.947 - % . 39070:3    39070:3    7.3 39070:3     .3 8945.3:93.03.7 !  /.. 5072:.3 834.4894883.-.9203.3 574107.3 907. 4803 -0-././.9448 202-7./.8 80 90780-:9  !74107.8:.7.3 9:.3 #.7:.3 203085708 70805947 39070:3     !.3 . 203:3:.3 42508 2:3 . 80 54247143:0.42508 97240:.8 88902 4250203 . .380.9.3 -.90 2./.9.3 4254303 4250203 .. 5072:. 80.3 -007.32033.3 40 243489 .3   $090.. -0-07.3:4. 4.3 803/  !0303/.3 .3.5.3 -07..8.: 2.3 203.3 0748 7.3 ... 42508 ..2 3:3...8:.202-7. .389742083 .8 :.3 .22.3903 .9 ..3 202-0-./.39:40    /..350720..3 1...207:5..3 /.9.947  $  8079.5 80.3 7.-.3      .5.7 202-7.3 /.39:..3 50720.9.3 /08708 40 80   .3 907..8.0 . # .3 2030-..-9.9.3 2030-...7.5.3 805079 .8.  ..2 7:.8  0:49703  57489.8..80 30:97.. 20/.3 ./. 08 .3903 97240:.80/.890780-:9  !02078.3 5.7488 1.3 57490.9470249.33.5 -07./.

 203.3:.7.5.73.3 /03./. .3 -07.  ./.3574904.9. 574808 /0897:8 803/ ./.-.2 5.3 48904.3 89.-.9 803.5 05945 17.9 207.8:.93.:743.9  .37.39-4/ 907.82.3 .3  803./3...3.5 5.3 $/.9.4.9 /.9.   !03:3.3574904.3 -07-..3:9 907:8  !0303/..03 /.3 9: 7.3:.3903 ..33:8 207:5. -.3 -07574107./.3907.947 .70. ./3.89 /03.8 .8:3. .38:3 907:8  %/./.07./3.3 -07.8489./.3 0 /./. 1.2 202-7.8 .2 .574808507.03/...9.94/  .390780-:9 ..9: ..3803/  !7489..3  /.: 4254303 .3 40 907/.3#   .3 /0897:91 /./. # 02:33.39.5.8 .207:8../07./3.:7 .3 907.3/3  !  202 010 .8:.94/ .5 5.3 42508 2:3 :. 7084758 9:. .3. 5..3 803/  $0.3 907/7 /.2!034-. /0542078.5.94/ .3 :.-/.3909.3903 :2:23.93./43.3/.5.23 /.3803//.8.38.3% -  #.-./.947 70:2.8 .73:3./. 9070393..4803-0-..8 .: 203..8  274.8803/7 803.     5.2.9.37. 2:3448 3 80-03.3 907.. #  .89. 50789.5.-.7...3 :. 07:8.84/.9. /:25.3 ..3 /:25. 8945.803 #  .-..3 7.9 2030-.9. /0897:8 507803/. 032 5749049 8079.94485. 8:.3 4..8.73./.9 50303/.8.3 907-039:3.3 42508 2:3 2030-. 503:7:3.9.3 5.502-0-.73..7 /..947 70:2. 038 80 7.507-.:94.3.33:8 .3 -.3 4250203.3 907. /80-.7.3 834.5.3 -07-.9/.. ./.3 -07.. 5.0. 897:9:7 507803/.3.3 907.3 /. 80 24343:0:8  :2:23.-.8 .3 20309. 80 7.32030-.33:8907/./3..947 70:2./.3 907039 -.8.35.3   0  %.3 00203 .7 80 1-74-.3 5.3 .9403088 #  !.3  $0.3 .39:.3 207:5. 2030-.-.39035030-.5.

2.5.3.  03..3 503/079. .4803 1  030.9 203.8 307 803/ ..8202-7.2.3 9:.  $ 907:9..9 39 31.9-. 907-:9 -.3/3 .50.-./.880:07 0  03097.9.9 8.3..8..3.5027.9.9 -07:3. 5034-. 3 / 80-.-8..9.8.33//.8:/.8 31.38.3 /  03.8 834.9 /:.2. 202 ./.  $0.3 8073.8 .7.80803.. .8.9:3.9./3503.3.2 .!03/079.9 .3.9 #  &39: 203.8 20/.3 #  .3/2:.2-.9..8 .3-.3 010 .-./. # 907.3 8.3 #  .  .9  744 . /-07.9 31.:5:3 -0:2 907.8 /507:.3 032 54403.7.9../.3909. . /.5.3.9.2443. #  .2-.9.8  $ :.703./0897:8803/ 5.8.2.7 574808 /0897:8 .502-07.2 5034-.5.3#    !03:3.8.8.80 :.9.9 032 84403.5.3#9:3.7.9: 8./ 5./.# !.8.3 -072. 4-.#80..3032.384842.3 ..3/2.8 43 $9074/ $  :2:2 3.5. /. 2.947 31.2 5034-.3:39: 203.3 203.2.9.383908857489..3 # 5.8-0:2 0.3. 5079./.3.3/ 47-099  5...8 574808 /0897:8 90780-:9 2.2./.:5:3 $ -:.3 4-.9574107./03.78. 503/0.3 $ 9/.307 $0.9507.39072.  02:33.9.3#5./.37.9 /3 !03/0.9.503/079.. 2. -07507.3.8:/. . -007. /:25.3.38. 202-07.3 /..87.9 907/.35.73.3 /.389.3 /.2.2-.3 502-07.33.9 502-0-. 443.. 207:5.927.9 ./.    .3 /. 8.8 89.5.23 80749433 03284842.9 3 907/.7.8-. $ /. 3 90./.9 203/:3 7. 03.08 ..2-..3 .3 5. $-0707.3 /.9./.9 4-.-. /3 503.8..3.88009025. /03. .-. .3 /-:9:. ..9.3 803/ /.3 .2030.3 /.2-./ 574107.././.

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