Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : KRP. ABD. RAHMAN
Alamat : Pakamban Laok Dusun Kacangan Pragaan Sumenep
Dengan ini kami menyatakan bahwa kami punya bangunan permanen di atas tanah seluas
(.............) dan di atasnya berdiri bangunan rumah seluas (............)
dan tersebut adalah warisan dari ibu kami Hj. SITI FATMAH dengan isinya di dalam rumah tersebut
antara lain berupa lemari, tempat tidur, kursi, bupet dan pecah belah atau seluruh isinya. Maka hal
tersebut di atas, tanah dan bangunan seluas lebar bangunan yang dimaksud akan kami berikan atau
dihibahkan pada keponakan kami yang bernama LUTPIAH putri dari kakak tertua kami kumpul ibu
yang bernama H. MOH. NUR. Adapun yang tidak kami berikan yaitu isi rumah tersebut karena akan
kami rawat sendiri untuk mengenang ibunda kami. Maka dari itu kami ijikan rumah tersebut untuk bisa
ditempati atau dirubah bangunan.
Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenar benarnya dan surat ini bisa dibuat acuan
dan pegangan untuk dibuat sertiIikat atas nama saudari LUTPIYAH yang dimaksud.



Sumenep, .........

Yang membuat surat pernyataan


Memberi, Yang Menerima Saksi,

SAMHE1I : .........

H. MOH. NUR : .........

AHM. SAKURDI : .........

KRP. ABD. RAHMAN LUTPIYAH UST. ANWAR : .........