PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
21481

Jalan A. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. (0742)

KUALA TUNGKAL
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Kab./Kota dalam satu Prov.

Kode Pos : 36512

No. SKPWNI/1506/01082011/0001
Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. 2. 1. 2. 3. 4. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Isteri b. Anak)

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Nama : HERMAN 2. No KK : 1506022907110007 3. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Alamat : JL. LORONG PANDAN RT: 008 Dusun/Dukuh/Kampung : MERLUNG a. Provinsi : JAMBI b. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Desa/Kelurahan : TUNGKAL IV KOTA Kode Pos : 36512 Telepon : 0 DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah : PEKERJAAN 2. Alamat Tujuan Pindah : JL.6 RT: 002 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : JAMBI b. Kabupaten : TEBO c. Kecamatan : RIMBO BUJANG d. Desa/Kelurahan : WIROT HO AGUNG Kode Pos : 0 Telepon : 0 3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL DAN SELURUH ANGG.KELUARGA 5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. Keluarga yang Pindah No 1 2 3 4 5 6 NIK 150602020259000 5 150602460367000 4 150602080498000 4 150602600993000 4 150602140288000 3 150602030184000 8 HERMAN LISWARTI RONALDI REZA SILVI ASARI ANDRIO ROZA YANTONY Nama JK Lk Pr Lk Pr Lk Lk Tgl Lahir/Umur 02-02-1959 06-03-1967 08-04-1998 20-09-1993 14-02-1988 03-01-1984

RW: -

RW:006

SHDK KK ISTERI ANAK ANAK ANAK ANAK

*) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitkan

Kuala Tungkal, 01 Agustus 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Ir. HERU WIDODO PEMBINA Tk. I NIP. 19620711 199303 1 003

1.

Tembusan : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab /Kota. Tebo Prov.Jambi

Kabupaten : KOTA BEKASI c. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. 28 September 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. 3. 6. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. MURIANI INDOK SAMING Nama JK Pr Pr Tgl Lahir/Umur 14-06-1968 19-05-1949 SHDK ISTERI FL *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. 5. Jenis Kepindahan : ANGG.2. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. No KK : 1506020503089815 3. Alamat : LORONG WAJO RT: 015 RW: Dusun/Dukuh/Kampung : a. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : Nomor KK Tetap 6. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Alamat Tujuan Pindah : KOMP PEMDA JATIASIH BLOK. I NIP. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. Wirot Ho Agung Yang bersangkutan Arsip PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. 2. KELUARGA 5. Keluarga yang Pindah No 1 2 NIK 150602540668000 2 150602440491000 5 Dra. SKPWNI/1506/28092011/0001 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Provinsi : JAWA BARAT b. Desa/Kelurahan : JATIASIH Kode Pos : Telepon : 3. Statu KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK 7. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. Desa/Kelurahan : TUNGKAL II Kode Pos : 36514 Telepon :DATA KEPINDAHAN 1. Provinsi : JAMBI b. Camat Rimbo Bujang Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. 1. 4. HERU WIDODO PEMBINA Tk. 4. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Alasan Pindah : LAIN-LAIN 2. Nama : MUHAMMAD ALI 2. 19620711 199303 1 003 Tembusan : .BJL SEDEWA RT: 002 RW: 001 Dusun/Dukuh/Kampung a. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. 2. Kecamatan : JATIASIH d. 3. Isteri b.

5. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Provinsi : JAMBI b. Kota Bekasi Prov. 4. Isteri b. Keluarga yang Pindah : No 1 2 3 4 5 NIK 150602610662000 3 150602170801000 5 150602640292000 2 150602661195000 2 150602480284000 1 MARIA STEVANUS RICHIE SHANE NATALIA CHRISTINA NOVITA FEBRIANA Nama JK Pr Lk Pr Pr Pr Tgl Lahir/Umur 23-01-1962 17-08-2001 24-02-1992 26-11-1995 08-02-1984 RW: - RW: 016 SHDK KK ANAK ANAK ANAK ANAK *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. 6. 2. 28 September 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL . Alamat : JL. Kabupaten : JAKARTA BARAT c. Desa/Kelurahan : KAPUK Kode Pos : Telepon : 3. JEND. Alamat Tujuan Pindah : JL.1. PEDONGKELAN PASAR TIMBUL NO. KELUARGA 5. KEL. 4. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. Desa/Kelurahan : TUNGKAL IV KOTA Kode Pos : 36512 Telepon : DATA KEPINDAHAN 1. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Jatiasih Yang bersangkutan Arsip PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A.31 RT: 003 Dusun/Dukuh/Kampung a. No KK : 1506020603085164 3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. 3. Statu KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. Provinsi : DKI JAKARTA b. 2. DAN SELURUH ANGG. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. SUDIRMAN RT: 014 Dusun/Dukuh/Kampung : a. 1. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. Jawa Barat Camat Jatiasih Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Alasan Pindah : PERUMAHAN 2. Nama : MARIA 2. 2. Kecamatan : CENGKARENG d. Jenis Kepindahan : KEP. 3. SKPWNI/1506/28092011/0003 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1.

Desa/Kelurahan : TEBING TINGGI Kode Pos : 36556 Telepon : DATA KEPINDAHAN 1. Provinsi : RIAU b. 6. Kecamatan : TAMPAN d. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. Kabupaten : KOTA PEKANBARU c.KELUARGA 5. DKI jakarta 2. 19620711 199303 1 003 Tembusan : 1. Alamat : PIJOAN BARU TEBING TINGGI RT: 001 Dusun/Dukuh/Kampung : a. 5. Jakarta Barat Prov. Nama : ZULKIPLI 2. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Jenis Kepindahan : KEP. SKPWNI/1506/15072011/0004 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Alasan Pindah : PEKERJAAN 2. Alamat Tujuan Pindah : JL. Keluarga yang Pindah No 1 2 NIK 150606120760000 1 150606551065000 1 ZULKIPLI JUNAIDI Nama JK Lk Lk Tgl Lahir/Umur 12-07-1960 15-10-1965 RW: - RW: 006 SHDK KK ISTERI .Kapuk Yang bersangkutan Arsip 0 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. DAN SELURUH ANGG. 1. 3. KEL. No KK : 1506060701100043 3. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. I NIP. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Camat Cengkareng Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. 2. Provinsi : JAMBI b. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. 4. Kecamatan : TEBING TINGGI d. KARYA GANG IKLAS RT: 003 Dusun/Dukuh/Kampung a. 2. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. HERU WIDODO PEMBINA Tk. Desa/Kelurahan : TUAH KARYA Kode Pos : Telepon : 3. Isteri b. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. 4. 3.KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir.

I NIP. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Camat Tampan Camat Tebing Tinggi Kepala Desa/Kel. 6.3 4 5 6 7 150606051290000 1 150606310705000 1 150606700895000 1 150606480402000 1 150606480404000 1 RAHMAT ILAHI ABDULAH RAHMAN RAHMI JULIDA ROSITA INTAN AFRIANZA MUTIARA APRIANZA Lk Lk Pr Pr Pr 05-12-1990 31-07-2005 30-08-1995 08-04-2002 08-04-2004 ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. Kota Pekanbaru Prov. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. 15 Juli 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. 19620711 199303 1 003 Tembusan : 1. 5. 3. Riau 2. HERU WIDODO PEMBINA Tk. Tuah Karya Yang bersangkutan Arsip KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. HERU WIDODO NIP. 4. 19620711 199303 1 003 DI LARANG MASUK YANG .

TIDAK BERKEPENTINGAN .