P. 1
Surat Keterangan Pindah

Surat Keterangan Pindah

|Views: 3,451|Likes:
Dipublikasikan oleh Iref Niee

More info:

Published by: Iref Niee on Nov 02, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/22/2013

pdf

text

original

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
21481

Jalan A. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. (0742)

KUALA TUNGKAL
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Kab./Kota dalam satu Prov.

Kode Pos : 36512

No. SKPWNI/1506/01082011/0001
Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. 2. 1. 2. 3. 4. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Isteri b. Anak)

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Nama : HERMAN 2. No KK : 1506022907110007 3. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Alamat : JL. LORONG PANDAN RT: 008 Dusun/Dukuh/Kampung : MERLUNG a. Provinsi : JAMBI b. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Desa/Kelurahan : TUNGKAL IV KOTA Kode Pos : 36512 Telepon : 0 DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah : PEKERJAAN 2. Alamat Tujuan Pindah : JL.6 RT: 002 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : JAMBI b. Kabupaten : TEBO c. Kecamatan : RIMBO BUJANG d. Desa/Kelurahan : WIROT HO AGUNG Kode Pos : 0 Telepon : 0 3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL DAN SELURUH ANGG.KELUARGA 5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. Keluarga yang Pindah No 1 2 3 4 5 6 NIK 150602020259000 5 150602460367000 4 150602080498000 4 150602600993000 4 150602140288000 3 150602030184000 8 HERMAN LISWARTI RONALDI REZA SILVI ASARI ANDRIO ROZA YANTONY Nama JK Lk Pr Lk Pr Lk Lk Tgl Lahir/Umur 02-02-1959 06-03-1967 08-04-1998 20-09-1993 14-02-1988 03-01-1984

RW: -

RW:006

SHDK KK ISTERI ANAK ANAK ANAK ANAK

*) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitkan

Kuala Tungkal, 01 Agustus 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Ir. HERU WIDODO PEMBINA Tk. I NIP. 19620711 199303 1 003

1.

Tembusan : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab /Kota. Tebo Prov.Jambi

Provinsi : JAMBI b. 1. 3. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : Nomor KK Tetap 6. Desa/Kelurahan : TUNGKAL II Kode Pos : 36514 Telepon :DATA KEPINDAHAN 1. I NIP. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. 5. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. 28 September 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. 2. Statu KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK 7. 6. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Isteri b. Keluarga yang Pindah No 1 2 NIK 150602540668000 2 150602440491000 5 Dra. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. 19620711 199303 1 003 Tembusan : . Wirot Ho Agung Yang bersangkutan Arsip PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. Alamat Tujuan Pindah : KOMP PEMDA JATIASIH BLOK. Camat Rimbo Bujang Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Jenis Kepindahan : ANGG. Kabupaten : KOTA BEKASI c. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. Alasan Pindah : LAIN-LAIN 2. Desa/Kelurahan : JATIASIH Kode Pos : Telepon : 3. Provinsi : JAWA BARAT b. 3. 4.BJL SEDEWA RT: 002 RW: 001 Dusun/Dukuh/Kampung a. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. MURIANI INDOK SAMING Nama JK Pr Pr Tgl Lahir/Umur 14-06-1968 19-05-1949 SHDK ISTERI FL *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. 2. Nama : MUHAMMAD ALI 2. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. SKPWNI/1506/28092011/0001 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Alamat : LORONG WAJO RT: 015 RW: Dusun/Dukuh/Kampung : a. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. KELUARGA 5.2. No KK : 1506020503089815 3. Kecamatan : JATIASIH d. HERU WIDODO PEMBINA Tk. 4.

Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a.1. KEL. JEND. DAN SELURUH ANGG. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Provinsi : JAMBI b. 3. 2. Alamat Tujuan Pindah : JL.31 RT: 003 Dusun/Dukuh/Kampung a. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Provinsi : DKI JAKARTA b. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Desa/Kelurahan : KAPUK Kode Pos : Telepon : 3. Jawa Barat Camat Jatiasih Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Jatiasih Yang bersangkutan Arsip PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. Jenis Kepindahan : KEP. Desa/Kelurahan : TUNGKAL IV KOTA Kode Pos : 36512 Telepon : DATA KEPINDAHAN 1. Nama : MARIA 2. Alamat : JL. 2. Kecamatan : CENGKARENG d. Kabupaten : JAKARTA BARAT c. 6. 1. PEDONGKELAN PASAR TIMBUL NO. Alasan Pindah : PERUMAHAN 2. 3. 5. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. 2. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. 28 September 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL . 4. Isteri b. KELUARGA 5. 4. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. SKPWNI/1506/28092011/0003 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Kota Bekasi Prov. Keluarga yang Pindah : No 1 2 3 4 5 NIK 150602610662000 3 150602170801000 5 150602640292000 2 150602661195000 2 150602480284000 1 MARIA STEVANUS RICHIE SHANE NATALIA CHRISTINA NOVITA FEBRIANA Nama JK Pr Lk Pr Pr Pr Tgl Lahir/Umur 23-01-1962 17-08-2001 24-02-1992 26-11-1995 08-02-1984 RW: - RW: 016 SHDK KK ANAK ANAK ANAK ANAK *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. No KK : 1506020603085164 3. Statu KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. SUDIRMAN RT: 014 Dusun/Dukuh/Kampung : a.

Provinsi : JAMBI b. 1. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Desa/Kelurahan : TEBING TINGGI Kode Pos : 36556 Telepon : DATA KEPINDAHAN 1. 3. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. 2. No KK : 1506060701100043 3. KARYA GANG IKLAS RT: 003 Dusun/Dukuh/Kampung a. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No.KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. 4. Kecamatan : TEBING TINGGI d. 5. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. KEL. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7.KELUARGA 5. Keluarga yang Pindah No 1 2 NIK 150606120760000 1 150606551065000 1 ZULKIPLI JUNAIDI Nama JK Lk Lk Tgl Lahir/Umur 12-07-1960 15-10-1965 RW: - RW: 006 SHDK KK ISTERI . DAN SELURUH ANGG. Alamat : PIJOAN BARU TEBING TINGGI RT: 001 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Isteri b. 4. Camat Cengkareng Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Jakarta Barat Prov.Kapuk Yang bersangkutan Arsip 0 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. 19620711 199303 1 003 Tembusan : 1. Kabupaten : KOTA PEKANBARU c. Desa/Kelurahan : TUAH KARYA Kode Pos : Telepon : 3. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. Nama : ZULKIPLI 2. HERU WIDODO PEMBINA Tk. 2. Alasan Pindah : PEKERJAAN 2. Jenis Kepindahan : KEP. DKI jakarta 2. Alamat Tujuan Pindah : JL. 6. 3. SKPWNI/1506/15072011/0004 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Provinsi : RIAU b. I NIP. Kecamatan : TAMPAN d.

19620711 199303 1 003 DI LARANG MASUK YANG . 5. I NIP. Camat Tampan Camat Tebing Tinggi Kepala Desa/Kel. 4. HERU WIDODO PEMBINA Tk. 15 Juli 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. 3. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. Kota Pekanbaru Prov. Riau 2. HERU WIDODO NIP. Tuah Karya Yang bersangkutan Arsip KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. 19620711 199303 1 003 Tembusan : 1. 6.3 4 5 6 7 150606051290000 1 150606310705000 1 150606700895000 1 150606480402000 1 150606480404000 1 RAHMAT ILAHI ABDULAH RAHMAN RAHMI JULIDA ROSITA INTAN AFRIANZA MUTIARA APRIANZA Lk Lk Pr Pr Pr 05-12-1990 31-07-2005 30-08-1995 08-04-2002 08-04-2004 ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari.

TIDAK BERKEPENTINGAN .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->