PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
21481

Jalan A. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. (0742)

KUALA TUNGKAL
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Kab./Kota dalam satu Prov.

Kode Pos : 36512

No. SKPWNI/1506/01082011/0001
Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. 2. 1. 2. 3. 4. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Isteri b. Anak)

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Nama : HERMAN 2. No KK : 1506022907110007 3. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Alamat : JL. LORONG PANDAN RT: 008 Dusun/Dukuh/Kampung : MERLUNG a. Provinsi : JAMBI b. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Desa/Kelurahan : TUNGKAL IV KOTA Kode Pos : 36512 Telepon : 0 DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah : PEKERJAAN 2. Alamat Tujuan Pindah : JL.6 RT: 002 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : JAMBI b. Kabupaten : TEBO c. Kecamatan : RIMBO BUJANG d. Desa/Kelurahan : WIROT HO AGUNG Kode Pos : 0 Telepon : 0 3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL DAN SELURUH ANGG.KELUARGA 5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. Keluarga yang Pindah No 1 2 3 4 5 6 NIK 150602020259000 5 150602460367000 4 150602080498000 4 150602600993000 4 150602140288000 3 150602030184000 8 HERMAN LISWARTI RONALDI REZA SILVI ASARI ANDRIO ROZA YANTONY Nama JK Lk Pr Lk Pr Lk Lk Tgl Lahir/Umur 02-02-1959 06-03-1967 08-04-1998 20-09-1993 14-02-1988 03-01-1984

RW: -

RW:006

SHDK KK ISTERI ANAK ANAK ANAK ANAK

*) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitkan

Kuala Tungkal, 01 Agustus 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

Ir. HERU WIDODO PEMBINA Tk. I NIP. 19620711 199303 1 003

1.

Tembusan : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab /Kota. Tebo Prov.Jambi

3. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Provinsi : JAWA BARAT b. 4. MURIANI INDOK SAMING Nama JK Pr Pr Tgl Lahir/Umur 14-06-1968 19-05-1949 SHDK ISTERI FL *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. Desa/Kelurahan : JATIASIH Kode Pos : Telepon : 3. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Alamat Tujuan Pindah : KOMP PEMDA JATIASIH BLOK. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. Isteri b. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Nama : MUHAMMAD ALI 2. KELUARGA 5. 2. Camat Rimbo Bujang Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Wirot Ho Agung Yang bersangkutan Arsip PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. Kabupaten : KOTA BEKASI c. I NIP. SKPWNI/1506/28092011/0001 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN 2. HERU WIDODO PEMBINA Tk. Provinsi : JAMBI b. No KK : 1506020503089815 3. 1.2. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. Kecamatan : JATIASIH d. Jenis Kepindahan : ANGG. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. 4. Alamat : LORONG WAJO RT: 015 RW: Dusun/Dukuh/Kampung : a. Keluarga yang Pindah No 1 2 NIK 150602540668000 2 150602440491000 5 Dra. 3. 19620711 199303 1 003 Tembusan : . 28 September 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c.BJL SEDEWA RT: 002 RW: 001 Dusun/Dukuh/Kampung a. Statu KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK 7. 2. 5. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : Nomor KK Tetap 6. 6. Desa/Kelurahan : TUNGKAL II Kode Pos : 36514 Telepon :DATA KEPINDAHAN 1.

KEL. Kecamatan : CENGKARENG d. Jatiasih Yang bersangkutan Arsip PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. No KK : 1506020603085164 3. Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. 2. 4. Nama : MARIA 2. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota. Isteri b. 1. 3. 2. 2. Alamat Tujuan Pindah : JL. Kota Bekasi Prov. Alasan Pindah : PERUMAHAN 2. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Kabupaten : JAKARTA BARAT c. JEND. Kecamatan : TUNGKAL ILIR d. Jenis Kepindahan : KEP.1. 28 September 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL . Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. Keluarga yang Pindah : No 1 2 3 4 5 NIK 150602610662000 3 150602170801000 5 150602640292000 2 150602661195000 2 150602480284000 1 MARIA STEVANUS RICHIE SHANE NATALIA CHRISTINA NOVITA FEBRIANA Nama JK Pr Lk Pr Pr Pr Tgl Lahir/Umur 23-01-1962 17-08-2001 24-02-1992 26-11-1995 08-02-1984 RW: - RW: 016 SHDK KK ANAK ANAK ANAK ANAK *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA 5. Provinsi : DKI JAKARTA b. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. 3. PEDONGKELAN PASAR TIMBUL NO. 5. 6. 4. Statu KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. SKPWNI/1506/28092011/0003 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. Desa/Kelurahan : KAPUK Kode Pos : Telepon : 3. Alamat : JL. Desa/Kelurahan : TUNGKAL IV KOTA Kode Pos : 36512 Telepon : DATA KEPINDAHAN 1. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. SUDIRMAN RT: 014 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Jawa Barat Camat Jatiasih Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Provinsi : JAMBI b.31 RT: 003 Dusun/Dukuh/Kampung a.

4. Desa/Kelurahan : TUAH KARYA Kode Pos : Telepon : 3. Provinsi : JAMBI b. Madjid Brangas Nomor 38 Telp. 3. Keluarga yang Pindah No 1 2 NIK 150606120760000 1 150606551065000 1 ZULKIPLI JUNAIDI Nama JK Lk Lk Tgl Lahir/Umur 12-07-1960 15-10-1965 RW: - RW: 006 SHDK KK ISTERI . 19620711 199303 1 003 Tembusan : 1. KEL. 3. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah : 6. Anak) Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : DATA DAERAH ASAL 1. SKPWNI/1506/15072011/0004 Klasipikasi Jenis : : : : : : 1. No KK : 1506060701100043 3. KARYA GANG IKLAS RT: 003 Dusun/Dukuh/Kampung a. Kabupaten : TANJUNG JABUNG BARAT c. 5. I NIP. Provinsi : RIAU b. 2. Jenis Kepindahan : KEP. 2. Kecamatan : TEBING TINGGI d. DAN SELURUH ANGG.Kapuk Yang bersangkutan Arsip 0 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 21481 Jalan A. 4. Alasan Pindah : PEKERJAAN 2. Jakarta Barat Prov. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA 4. 1. Kabupaten : KOTA PEKANBARU c. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru 7. 6.KELUARGA 5. Desa/Kelurahan : TEBING TINGGI Kode Pos : 36556 Telepon : DATA KEPINDAHAN 1. Alamat : PIJOAN BARU TEBING TINGGI RT: 001 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Nama : ZULKIPLI 2. Kecamatan : TAMPAN d. Camat Cengkareng Camat Tungkal Ilir Kepala Desa/Kel. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI 4. (0742) KUALA TUNGKAL SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Provinsi Kode Pos : 36512 No. Isteri b. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota.KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. DKI jakarta 2. Antar Kabupaten dalam satu Propinsi Antar Propinsi Kepala Keluarga dengan seluruh anggota KK saja KK dengan sebagian Anggota Anggota Keluarga (a. Alamat Tujuan Pindah : JL. HERU WIDODO PEMBINA Tk.

HERU WIDODO NIP. Riau 2. Kota Pekanbaru Prov.3 4 5 6 7 150606051290000 1 150606310705000 1 150606700895000 1 150606480402000 1 150606480404000 1 RAHMAT ILAHI ABDULAH RAHMAN RAHMI JULIDA ROSITA INTAN AFRIANZA MUTIARA APRIANZA Lk Lk Pr Pr Pr 05-12-1990 31-07-2005 30-08-1995 08-04-2002 08-04-2004 ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK *) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari. 4. Camat Tampan Camat Tebing Tinggi Kepala Desa/Kel. 19620711 199303 1 003 DI LARANG MASUK YANG . Sejak Tanggal Diterbitkan Kuala Tungkal. 15 Juli 2011 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. Tuah Karya Yang bersangkutan Arsip KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT Ir. 3. I NIP. 19620711 199303 1 003 Tembusan : 1. HERU WIDODO PEMBINA Tk. 5. 6. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab / Kota.

TIDAK BERKEPENTINGAN .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful