Anda di halaman 1dari 18

Laporan Status Psikiatrik

Nomor rekam medis Nama pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Rujukan/ datang sendiri/ dengan keluarga Pernah dirawat di, tgl, lama

:XXXXXX : Tn.W : Dr. Ismoyowati, SpKJ : Noor Faraain Bt Abd Gafar : 26 September 2011 : diantar keluarga :

09 April 2004- di rawat selama 3 minggu dan pasien dibenarkan pulang 16 Januari 2007- di rawat selama 4 minggu dan pasien dibenarkan pulang 7 September 2011- di rawat selama 5 hari dan pasien meminta pulang( pulang paksa) 26 September 2011- di rawat di RSJSH sampai sekarang.

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Tempat/ Tanggal Lahir Agama Bangsa/ Suku Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH : : : : : : : : : : : Tn. W Laki-laki 25 tahun Jakarta, 25 Juli 1985 Islam Indonesia /Betawi Menikah SMA cleaning servis Jl. Celincing Kelapa II(tj periuk) 26 September 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis : 28 september 2011 di ruang Puri ( 1100-1200 WIB) 30 September 2011-d I ruang Puri ( 1700-1730 WIB) 3 Oktober 2011- di ruang Puri ( 1000-1100 WIB) Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis: 3 Oktober di ruang Puri bersama ibunya ( 1000-1100 WIB)

A.

Keluhan Utama Tidak bisa diam, tidak bisa tidur dan mengamuk dan dan memecahkan barang-barang

3 hari SMRS.

B.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dibawa oleh ibu dan adiknya ke RSJSH pada tanggal 26 September 2011

dengan keluhan pasien mengamuk, membaling dan memecahkan barang. Pasien juga tidak bisa diam dan tidak bisa tidur selama 3 hari SMRS. Saat di wawancara kali pertama , pasien mengatakan dia sengaja mengamukngamuk dan memecahkan barang karena kesal dengan POLSEK. Pasien di tahan oleh POLSEK karena cobaan untuk men-jambrek bersama teman. Pasien kesal dan marah karena merasakan dia tidak bersalah dalam hal tersebut karena dia butuh wang . Kadang pasien kesal dan stress sehingga mencuba mencederakan diri sendiri. Kejadian pasien berantem dengan teman berlaku 4 hari sebelum pasien dihantar ke rumah sakit. Selama 4 hari SMRS, pasien tidak bisa diam. Pasien mengoceh terus seolah-olah menyalahkan orang lain. Kadang apa yang dibicarakan tidak jelas. Pasien juga suka ke rumah tetangga yang lain dan bolak balik ke rumah. Pasien juga suka menyapa dan bersalaman dengan sesiapa sahaja walaupun bukan orang yang dikenali. Pasien menganggap tindakan ini bagus dan baik. Menurut ibunya, setiap kali kambuh pasien suka bermain air , dan bikit bot kertas, kadang timbul rajin yang berlebihan dari biasa dan melakukan kerja-kerja rumah seperti menyapu dan mengepel lantai, membasuh kain dan sebagainya. Pasien juga suka menyanyi dan kadang-kadang marah secara tentang apa sahaja yang tidak memuaskan hatinya. Jika pasien sudah mula kesal dan marah, pasien tidak mahu makan obat dan tidak mendengar kata ibunya. Akibatnya pasien tidak bisa tidur , menyanyi , mengoceh-ngoceh sendiri tentang
2

perkara yang tidak jelas dan menganggu orang lain. Pasien juga mengatakan ketika marahmarah dia sering mendengar bisikan menyuruh dia solat karena dia anaknya tuhan. Pasien juga mengakui dia berkebolehan melihat setan dan dengan berkat doanya dia mampu

memperlambat hari kiamat. Pasien bisa menetapkan bahawa kiamat terjadi 100 tahun lagi. Menurut ibunya lagi, pasien sering tidak makan obat teratur karena keras kepala. Kadang pasien merasakan dirinya sudah sehat. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1.

Gangguan psikiatrik Pasien mengatakan dulunya ( tahun 2001) , dia sering stress dengan ayahnya

karena sering main judi (stressor). Pasien tidak menyukai tindakan ayahnya namun tidak bisa mengungkapkan. Di tambah lagi, ibu dan ayahnya sering berkelahi menyebabkan pasien frustasi dan mencoba merokok untuk menghilangkan tekanan(self medication fasa prodromal). Ketika ini hubungan antara pasien dan orang tuanya tidak begitu akrab sehingga pasien cenderung mencari teman-teman di luar. Akibat dari pengaruh teman-teman pasien juga mencuba ganja, cimeng dan shabu-shabu yang lebih enak. Pada tahun 2003 ( 17 tahun), pertama kali pasien dirawat di RSJHS karena

mengamuk-ngamuk dan memecahkan barang dan memukul ayahnya. Kejadian ini bermula di sekolah pasien ketika perlawanan sepak bola di mana pasien berkelahi dengan teman lawannya. Pasien mengatakan akibat kecurangan teman lawannya , pasien tidak dapat mengikut semi-final walaupun kesalahn tersebut bukan disebabkan dirinya. Pasien sangat merasa kesal dan marah. Karena tidak bisa melakukan apa-apa dan akur keputusan juri pasien mencelakakan dirinya dengan menggores-gores tangan kirinya menggunakan pisau. Pasien juga mengatakan mendengar bisikan seolah-olah menyuruh dirinya menggores

tangannya .Pasien dirawat di rumah sakit Pelabuhan Tj Periuk. Menurut keluarga pasien selepas kejadian itu pasien kelihatan tidak tenteram, suka marah-marah, suka ngomong sendiri yang tidak jelas, kadang tidak bisa diam dan memukul ayahnya . pasien dirawat di RSJHS selama kurang lebih 4 minggu. Menurut ibunya selepas keluar dr RSJHS , pasien sembuh seperti biasa( tanda khasnya manic) dan sempat merawat ayahnya yang sakit sehingga ayahnya meninggal dunia. Pasien juga bisa bekerja di pusat pengayuan. Pada tahun 2007 (21 tahun) pasien dirawat kali kedua karena membakar rumah kakaknya di Bangka Belitung. Kejadian ini bermula pasien berkelahi dengan temannya sehingga kepala pasien dipukul dengan kaca dan gigi pasien patah 1 batang. Sebelum pulang ke Jakarta pasien dirawat di Bangka. Akibat dari kejadian itu pasien merasa kesal, dendam
3

dan marah sehingga tanpa menyadari dia telah membakar rumah kakaknya. Pasien juga mengatakan dia mendengar bisikan menyuruh dia membakar rumah . pasien sempat dirawat dirumah sakit jiwa di Bangka sebelum dihantar ke Jakarta dan dirawat di RSJHS. Pada tahun 2011 ( 25 tahun) awal bulan September pasien dirawat kali ketiga

Karena mengamuk-ngamuk dan memecahkan barang karena kesal setelah berantem dengan preman . pasien dirawat kurang dari 1 minggu dan meminta pulang. Pasien dipulang paksakan dengan janji tidak mengamuk-ngamuk lagi. Menurut ibunya, sebaik sahaja pulang, pasien tidak menunjukkan tanda perbaikan. Pasien tetap sahaja marah-marah tanpa sebab yang jelas, keluar masuk rumah orang tidak dikenali, bersalam dengan sesiapa sahaja yang dia jumpa, kadang mengoceh sendirian. Kadang pasien tidak bisa tidur dan menganggu orang lain. Ibunya juga memberitahu susakr mengatur pemberian obat pasien dirumah. 2. Gangguan medik Pada tahun 2003, pasien mencederakan diri sendiri dengan menggores gores tangan kiri dengan menggunakan pisau. Pada tahun 2007, pasien mengalami kecederaan dikepala akibat dipukul dengan botol kaca oleh temannya. Pada tahun 2011, bulan 7, pasien sempat melakukan operasi apendiks di rumah sakit umum di Bangka.

3.

Penggunaan zat psikoaktif Pasien mengaku mengambil zat seperti cimeng, ganja dan shabu-shabu sejak dari

kelas 3 SMA. Menurut ibunya sudah 6 bulan pasien sudah stop dari pengambilan zat . Namun pasien tetap merokok setengah-1 bungkus setiap hari tanpa pengetahuan ibunya. Pasien mula merokok sejak kelas 2 SMA.

4.

Skema perjalanan gangguan psikiatrik

N
6 4 2 0 2001 2003 2007 2011

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1.

Riwayat perkembangan fisik Menurut ibu pasien selama masa kehamilan, beliu tidak pernah mengalami gangguan

kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal dan ditolong oleh dokter di RS Bersalin, tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien anak ke-5 dari 7 bersaudara.

2.

Riwayat perkembangan kepribadian Masa kanak- kanak (0-11 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien mengatakan dari kecil pasien seorang anak yang nakal, suka mengambil-ngambil barang orang, bandel dan temperamental. Hubungan antara ibu dan bapa kurang akrab namun antara saudara tidak ada masalah. Masa remaja (12-18 tahun) Karena factor masalah keluarga dan frustasi , pasien cenderung menghabiskan waktu bersama teman-teman. Bersama- sama teman pasien sering menjambrek untuk mendapatkan wang lebih membeli narkoba. Masa dewasa ( >18 tahun) Pasien beberapa kali sering barantem karena tidak puas hati dan kesal. Akibatnya pasien suka marah-marah dan berdendam sehingga mencelakai diri sendiri maupun orang lain.

3.

Riwayat pendidikan

Pasien pernah bersekolah di : 1. SD (6- 12 tahun) : SD Nurul Falah Islam. Pasien beberapa kali tinggal kelas. Di sekolah pasien memang terkenal dengan sikap nakalnya, suka kabur dan keras kepala. Pasien hubungan antara teman-teman baik. Prestasi belajar pasien cukup baik. Lulus dengan nilai yang cukup memuaskan. Pasien juga merupakan murid yang aktif dan olahraga seperti sepak bola sering mewakili sekolah. 2. SMP (13-15 tahun): Negeri 2 44. Pasien tetap sahaja suka kabur dari sekolah. Hubungan antara teman-teman cukup baik, Prestasi belajar pasien cukup baik. Nilai

akademis baik. Ini di buktikan ada beberapa semesta pasien tidak perlu membayar sebagai hadiah dari prestasi akedemikya yang bagus. Pasien juga aktif dalam bola sepak. 3. SMA (16-18 tahun): SMU Negeri 73. Pasien suka tidak datang kelas karena pada kelas 2 SMA pasien mula merokok dan mencuba ganja. hubungan antara teman baik, Prestasi belajar pasien baik. Pasien aktif dengan sepak bola di sekolah dan pernah beberapa kali mewakili sekolah.

4.

Riwayat Pekerjaan Mulai kerja sejak tamat SMA, pasien pertama kali kerja dengan kerja-kerja kayu

sehingga dihantar ke RSJHS. Setelah keuar dari RS pasien bekerja sebagai cleaning servis dan beberapa kerja lain dalam satu masa. Pasien tidak ada masalah dengan teman sekerja. 5. Riwayat Psikoseksual Pasien sempat berpacaran beberapa kali sebelum berkahwin. Ketika berpacaran pasien tidak melakukan hubungan luar nikah, namun pernah mencium pasangan. Pasien berpacaran selama 2 tahun dan akhirnya bernikah karena isteri pasien hamil sebelum nikah. Sekarang isteri pasien sedang hamil 5 bulan.

1.

Kehidupan Beragama harusnya Tanya pasien apa persepsi pasien terhdap kehdupan beragamaapakah bisa mencgah dr bunuh diri..apakh dengan beragama merasa lebih baik, krn mungkin dgn tahu persepsi pasien dgn beragama , mungkin pasien bisa diterapi dgn terapi agama dan kepercayaan Pasien beragama Islam. Menurut pasien, dia takut akan Tuhan, sangat taat dalam

beragama, rajin berdoa, rajin membaca alquran.

E.

Riwayat keluarga

Keterangan: = laki-laki = perempuan = menderita gangguan jiwa = pasien

Pasien adalah kelima dari tujuh bersaudara Ayah : Tn. H, sudah meninggal Ibu : Ny W, masih hidup berusia 52 tahun

Isteri : Ny. I , masih hidup , berusia 22 tahun dan sedang hamil 5 bulan. datuk dari ayah dan Paman dari Ibu sempat menderita hal yang serupa dengan pasien. Pasien tidak ingat mengenai kakek dan neneknya, karena sudah tiada sejak pasien masih kecil.

F.

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Selama sakit, pasien dan isteri tinggal bersama ibunya di Jakarta Utara. Setelah sembuh dari rawatan RSJHS , biasanya pasien akan bekerja kembali. Hubungan antara teman-teman setempat kerja baik.

G.

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya Pasien menyadari dirinya sakit jiwa, namun pasien tidak mengetahui apa yang

menjadi penyebab terhadap kelainan pada diri pasien. Pasien tahu dirinya yang temperamental dan mudah hilang kesabaran jika berkelahi dengan teman-teman. Jika tidak bersalah pasien akan cuba membuktikan dirinya yang tidak bersalah. pasien tahu keberadaanya di rumah sakit jiwa.

III. STATUS MENTAL (Autoanamnesis, 3 oktober 2011 pukul 10.00 -12.00 di ruang Puri RSJSH Grogol.)

A. Deskripsi umum

1.

Penampilan

Penampilan fisik pasien sesuai dengan usianya. Tinggi badan sekitar 177 cm dan berat badan 64 Kg. Kulit sawo matang, rambut hitam pendek. Kebersihan diri cukup terjaga baik. Pada terakhir kali diwawancara pasien tampak rapi mengenakan baju kaos berwarna biru, celana panjang jeans berwarna biru, memakai sepatu Kontak mata dengan pewawancara baik. Pasien banyak bicara dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Pasien kooperatif selama wawancara.

2.

Kesadaran Kesadaran neurologis : compos mentis

3.

Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara : Sedang duduk-duduk dan ngobrol-ngobrol

bersama teman di bangsal puri. Selama wawancara : Pasien duduk didepan dokter muda, bercerita tentang keadaannya, dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Pasien tampak aktif,

kadang berdiri, bernyanyi, agak sukar diarahkan, pasien terkadang tidak nyambung pertanyaan yang diajukan. Sesudah wawancara : Pasien kembali ke kamarnya dengan tenang. dengan

4.

Sikap terhadap pemeriksa :

aktif dan kooperatif.

5.

Pembicaraan : Cara berbicara : spontan, cepat, lancar dan jelas Tidak ditemukan

Gangguan berbicara :

B.

Alam Perasaan (emosi) 1. 2. Mood Ekspresi Afektif Arus emosi Stabilitas Pengendalian Empati : : : : meningkat stabil baik tidak dapat diraba-rasakan
8

euforia

Kedalaman emosi Skala diferensiasi

: :

dalam luas(yg benarnya: sempit krn sentiasa

euphoria..moodnya naik terus) Keserasian Ekspresi Dramatisasi : : : serasi berlebihan didramatisasi

C.

Gangguan persepsi 1. 2. 3. 4. Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : : : : ada ( halusinasi auditorik) tidak ada tidak ada tidak ada

D. Sensorium dan Kognisi (Fungsi intelektual) 1. Taraf pendidikan dengan tingkat pendidikan Pengetahuan umum Taraf kecerdasan 2. : : cukup rata- rata Daya konsentrasi (pasien fokus mendengar : dan baik menjawab : sesuai

pertanyaan saat diwawancara/harus diuji dgn perhitungan ;cth 100 dikurangi 7..93

dikurangi 7 dan seterusnya) 3. Daya ingat jangka panjang : baik

(mampu mengingat dengan baik dimana pasien bersekolah) Dava ingat jangka menengah : baik (mampu mengingat peristiwa jambrek bersama teman) Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera : : baik (pasien ingat menu sarapan pagi tadi) baik (mampu mengulang menyebutkan 5 angka yang telah pewawancara sebutkan) Daya orientasi waktu : baik (mampu mengingat hari dan tanggal saat di wawancara)

Daya orientasi tempat

baik (mengetahui tempat keberadaan dirinya saat di wawancara)

Daya orientasi personal 4.

baik (mampu mengenali teman-temannya) Pikiran abstrak membedakan apel dan jeruk : baik (tahu

5.

Visuospasial

baik

(mampu menggambarkan jam dengan tepat, sesuai dengan petunjuk yang diberikan) 6. Bakat kreatif bermain guitar 7. Kemampuan menolong diri (pasien mampu mandi : sendiri, baik mengganti : bisa

pakaiannya sendiri, dan makan sendiri)

E. 1.

Proses pikir Arus pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran : : ide berlebihan, melantur flight of ideas (pasien suka bercerita tentang peristiwa dan dilakonkan kadang pasien bernyanyi ditengahtengah penceritaan. , gagasan loncat ada Hendaya berbahasa 2. Isi pikir Preokupasi Waham Ideas of reference Ideas of influence : : : : tidak ada ada (waham kebesaran) tidak ada tidak ada : tidak ada

F.

Pengendalian Impuls :

kurang baik( pasien tidak bisa duduk diam, kadang Pasien berdiri, dan duduk kembali.

G.

Daya nilai 1. Daya nilai sosial : baik. (jika dipukul oleh orang lain pasien tidak membalasnya dengan alas an biar tuhan membalas.) 2. Uji daya nilai : baik (jika pasien menemukan duit di jalan, maka dia akan memulangkan.)
10

3. Daya nilai realita :

terganggu (halusinasi auditorik dan waham)

H.

Tilikan : derajat 4 (sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya)

I.

Reliabilitas : dapat dipercaya karena pasien konsisten dengan jawabannya setelah ditanya berulang-ulang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A.

Status Internus keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : : : : : : : 139/75 mmHg 98 x/menit 24 x/menit 36,6C 176 cm 64 kg Normocephali, rambut hitam, lurus, pendek, merata. Ada bekas parut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+, nistagmus -/Mulut THT : : tak tampak kelainan Uvula lurus di tengah, faring hiperemis (-), T1T1. Leher : KGB tidak teraba, trakea, lurus ditengah, tiroid tidak teraba, membesar Cor : BJ1-BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-) : : baik compos mentis

Tinggi badan Berat badan Kepala

11

Pulmo

Suara nafas vesikuler, ronki -/- (sudah tidak ditemukan), wheezing -/-

Abdomen

:Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar. Ada bekas operasi apendiks di titik McBurney

Ekstremitas Kulit

: :

Akral hangat, oedem (-), sianosis (-) warna kulit sawo matang, tidak tampak kelainan.

B.

Status Neurologis Tanda rangsang meningeal Reflex fisiologis Reflex patologis Saraf cranial (I s/d XII) Pupil : : : : : KK - / L -/ K -/ B +/+ -/ Normal, tidak ada kelainan isokor bulat, simetris, Rc +/+

Tidak tampak tanda- tanda peningkatan intrakranial Kejang (-), gerakan involunter (-) Tidak ada gangguan fungsi luhur. Motorik : 5 5 Sensorik : 5 5

Normal, simetris, tidak ada hipestesi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorax tanggal 26 September 2011 : Jantung dan paru dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA;hanya menunjang axia shj Pasien dibawa ke poliklinik RSJSH tanggal 26 September 2011 diantar oleh ibu dan kakaknya Karena pasien habis mengamuk dan memecahkan barang akibat kesal. Hal ini

terjadi sudah dari 4 hari SMRS. Menurut kedua orangtunya, pasien sering marah-marah dengan alasan kesal dan marah pada POLSEK sejak 4 hari SMRS. selepas berantem dengan POLSEK pasien pulang kerumah dalam keadaan marah-marah, mengomel-ngomel sendiri tentang dirinya yang tidak bersalah. sejak hari itu mood pasien berubah dan labil. Sebentar pasien marah-marah sebentar lagi timbul kerajinan yang tinggi dan membersihkan rumah, mengepel dan membasuh kain
12

tidak seperti biasanya . kadangkala baju yang kotor dibiarkan di lantai sahaja. Pasien juga cenderung bermain air dan bot setiap kali kambuh. Pasien juga tidak bisa diam dan tidak bisa tidur. Pasien sering mengganggu orang lain tidur pada waktu malam. Ibunya juga memberitahukan sukar mengatur pemberian obat pasien dirumah karena pasien seorang yang keras kepala. Apabila pasien merasa sehat kadang pasien tidak mahu makan obat. Sejak kecil pasien seorang yang aktif bermain dan mewakili sekolah dalam pertandingan bola sepak. Walaubagaimanapun pasien juga terkenal dengan sikapnya yang nakal, suka membuat kacau, mengambil barang orang lain, dan suka kabur dari sekolah. Dari sisi akedemik pasien cukup memuaskan. Hubungan antara kekeluargaan pasien tidak kuat. Ibu dan ayahnya suka bertengkar karena ayahya yang suka bermain judi. Pasien juga tidak menyukai sikap ayahnya namun tidak bisa mencegah. Ini membuat pasien stress dan sering keluar rumah bertemu teman-teman dari duduk di rumah. akibat dari ini pasien berkawan dengan orang yang kurang baik. Pasien mula merokok pada usia 16 tahun dan mencoba ganja pada umur 17 tahun. Menurut pasien rokok yang dapat membantu menghilangkan stressnya dirumah. Dengan bantuan teman-teman pasien mula menjambrek pada usia 16tahun untuk mendapatkan wang lebih bagi memenuhi kebutuhan sehariannya. Pasien juga mencoba shabu-shabu dan cimeng untuk mendapatkan efek yang lebih kuat. Pada tahun 2003, sewaktu perlawanan bola sepak di sekolah, pasien berantem dengan salah seorang pemain lawan akibat curang ketika bermain. Pasien merasa tidak bersalah dan kesal. Akhirnya pasien mencelakai diri sendiri dengan menggores tangan kirinya menggunakan pisau untuk membuktikan dirinya tidak bersalah. , menurut pasien ketika dia mencelakai dirinya sendiri dia mendengar bisikan seolah-olah menyuruh dia menunjukkan kekuatannya dengan mencelakai dirinya sendiri. Pasien sempat dihantar ke rumah sakit umum dan diberi beberapa jahitan. Sejak hari itu emosi pasien tidak menentu, sering bicara sendiri, mengomel-ngomel, marah-marah, dan tidak bisa tidur. Akhirnya pasien dihantar ke RSJHS karena mengamuk-ngamuk dan memecahkan barang di rumah, dan memukul ayahnya karena ayahnya cuba menegurnya . Setelah dirawat selama 1 bulan , kondisi pasien lebih baik dan pasien mula bekerja di tempat pengayuan. Pasien juga sempat menjaga ayahnya yang sakit sehingga ayahnya meninggal dunia. Pasien juga yang mengurus pengkebumian ayahnya. Menurut ibunya, setiap kali kambuh pasien pasti terpicu dengan insiden pergaduhan. Kejadian yang sama pada tahun 2007 dan 2011. Akibat dari pergaduhan itu, pasien merasa kesal dan marah-marah. Pasien juga sempat dirawat di rumah sakit jiwa di Bangka ketika tahun 2007 karena membakar rumah kakaknya. Menurut pasien pasien mendengar bisikan
13

menyuruh dia membakar rumah bagi melepaskan perasaan kesalnya. Pasien mula berhenti dari memakai zat narkoba sewaktu di Bangka pada bulan 5 selepas operasi apendiks. Selepas operasi pasien dibawa pulang ke Jakarta dan dijaga rapi oleh ibunya. Pasien bernikah dengan isterinya di Bangka sebelum dioperasi. Saat wawancara kesadaran pasien compos mentis dan kesadaran psikiatri pasien tampak tidak terganggu. Sikap dan perilaku aktif, dan kooperatif. Cara berbicara spontan, jelas, dan menjawab setiap kali pertanyaan. Namun hubungan antara cerita kadang tidak menyambung karena pasien bercerita apa yang lewat dikepalanya. Gangguan berbicara (-). Saat wawancara Mood pasien euforia, kadang ekstrim , tiba-tiba pasien suka bernyanyi. Pengendalian kurang baik karena kadang pasien berdiri, dan kemudia duduk lagi. Namun wawancara tidak bisa lama karena pasien cepat bosan dan bte. Empati tidak dapat dirabarasakan. Kedalaman emosi dalam , skala diferensiasi luas. Halusinasi auditorik (+), waham kebesaran (+), daya nilai realita terganggu (halusinasi auditorik dan waham) dan derajat 4 (sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya). Pemeriksaan fisik dan neurologis yang lain dalam batas normal.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami: Gangguan jiwa karena adanya : - Gejala kejiwaan berupa : Terganngunya daya nilai realitas pasien dalam hal kemampuan menilai realitas yang ada di lingkungan sehari-hari dalam masyarakat sekitarnya yang berupa: Waham kebesaran Halusinasi auditorik Flight of ideas

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena: Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologik Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya. Tidak ada gangguan fungsi intelektual. Tidak ada penurunan daya ingat.

14

Tidak ada penggunaan zat psikoaktif dalam waktu dekat.

GMNO ini termasuk psikosis karena terdapat RTA yang terganggu berupa adanya waham kebesaran dan halusinasi auditorik.

Berdasarkan DSM IV, kasus ini dapat digolongkan ke dalam kriteria diagnostik episode manic karena: 1. Suasana perasaan/mood meningkat , ekspensif dan iritabel. 2. Peningkatan mood eforik. 3. Sering ditandai dengan mood yang iritabel terutama bila rencana yang sangat ambisus menemui kegagalan. 4. Seringkali menunjukkan perubahan mood yang menonjol dari eforik pada awal perjalanan dan kemudian menjadi iritabel. Dikategorikan episode manic tipe psikotik karena: 1. Preokupasi dengan waham kebesaran atau halusinasi auditorik yang menonjol. 2. Episode ini tidak memenuhi criteria diagnostic untuk skizofrenia atau gangguan skizoafektif, tipe mania. 3. Episode ini tidak disebabkan oleh pnggunaan zat psikoaktif atau gangguan mental organik Diagnosis salah: Yg benar: Bipolar episode manic dgn gejala psikotikkrn kejadian yg sama berulang sampai 3 kali.. Kalau manic dgn gjl psikotik: gjlnya baru 1 kali siklus.. Diagnosa : 30.2 mania dengan gejala psikotik Aksis II : Gangguan kepribadian tidak dapat dinilai karena onset skizofrenia saat pasien 17 tahun. Retardasi mental tidak ditemukan. Aksis III : Aksis IV : tidak ditemukan kelainan fisik Sosial (hubungan atau komunikasi dengan ibu buruk) Sosioekonomi rendah. Aksis V : Skala GAF satu tahun terakhir 81-70. Gejala minimal (misalnya, insomnia ringan, diatasi dengan obat tidur) , cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa. Skala GAF saat masuk 41-30. Gejala sedang ( pasien bicara kacau, kadang gembira dan bercerita sambil berdramatisasi.disabilitas sedang (beberapa
15

konflik dengan social di mana pasien bertengkardan bertantem POLSEK beberapa hari sebelum ke RSJHS).

dengan

Skala GAF sekarang 61-70. Beberapa gejala ringan dan menetap (insomnia ringan) disabilitas ringan dalam fungsi( pemikiran abstrak pasien agak kurang terutama peribahasa, namun absrak yang lebih mudah dapat diterjemahkan seperti apel dan jeruk, secara umum masih baik. VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: 30.2 episode mania dengan psikotik. : tidak ada : tidak ada : Sosial ; Skala GAF satu tahun terakhir 81-90 Skala GAF saat masuk 51-60 Skala GAF sekarang 61-70

IX.

PROGNOSIS A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : Tidak ada gangguan organik Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan. Adanya dukungan dari keluarga Stressor jelas Pasien menyadari jiwanya terganggu dan ingin sembuh Pernah bekerja

B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Onset pada usia muda Riwayat sosial ekonomi rendah Dari kecil seorang yang temperamental. Mempunyai genetic dari datuknya.

Kesimpulan prognosis : Dubia

X.

DAFTAR PROBLEM
16

1. Organobiologik 2. Psikologik 3. Sosial/keluarga

:tidak ada :wahan kebesaran , halusinasi auditorik. :hubunngan antara ibu kurang akrab, sosioekonomi rendah

XI.

PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka terhadap problem psikiatri : Risperidon 2 x 2 mg Risperidone telah diklasifikasikan sebagai agen "kualitatif atipikal" antipsikotik dengan kejadian yang relatif rendah efek samping ekstrapiramidal (EPS) (bila diberikan pada dosis rendah) yang memiliki antagonisme serotonin lebih menonjol dari antagonisme dopamin. Trihexilpenidyl (THP) 2 x 2 mg ( jika perlu) Indikasi: Sebagai tambahan dalam pengobatan segala bentuk parkinson (postencephalitik, arteriosklerotik, dan idiopatik). Hal ini sering berguna sebagai terapi adjuvant ketika merawat bentuk-bentuk parkinsonisme dengan levodopa. Selain itu, diindikasikan untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan oleh sistem saraf pusat obat-obatan seperti dibenzoxazepines, fenotiazin, thioxanthenes, dan butyrophenones. Frimania 1 x 400 mg Kandungan : Lithium carbonate. Indikasi : mania dan hipomania, depresi bipolar (jika gagal diterapi dengan antidepresan lain); tindakan agresif atau mencelakakan diri sendiri yg disengaja. Kontraindikasi : Hamil atau berencana hamil, laktasi, gagal ginjal, gagal hati, dan jantung, Penyakit Addison, dan hipotiroid, penyakit infeksi (influenza, gastroenteritis, ISK), anak. 2. Sosioterapi o Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya dan mengurangi beban pikiran. o Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien. o Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga pasien agar tetap memberi dukungan untuk pulih

17

o Edukasi tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan control rutin setelah pulang dari rumah sakit.

18

Beri Nilai