RUSAD-033

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1| N SOLICITUD RUSAD 033 14409569 SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REMESAS A FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR. PARA USO DE CADIVI 2| N RUSAD 3| FECHA V-4258010 09/09/2011

DATOS DEL SOLICITANTE CDIGO DE SEGURIDAD: b03208b01ecc0ffef05c8ffa436883ea 4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CDULA DE IDENTIDAD Caty Egle Delgado De Hernandez V-4258010 6| DIRECCIN DE HABITACIN Urb. Los Nisperos, Calle 104-b. #112-b-40. 7| CORREO ELECTRNICO kathydelgado8010@hotmail.com DATOS DEL BENEFICIARIO(S) 9| Nombres y Apellidos Daniela Cristina Hernandez Delgado 12| Pas de Origen Venezuela 13| Pas de Residencia Per 10| Nro. Identificacin V-17776021 14| Fecha Constancia de Residencia 22/08/2011 8| TELFONO / FAX 0241-8238458 / 11| Parentesco Hija 15| Ciudad Lima 17| Telfono 0051941837204 11| Parentesco

16| Direccin del Pas donde Reside Av.Reducto 1147. Block B, Dpto 201. Distrito de Miraflores. Provincia y Departamento de Lima 9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificacin

12| Pas de Origen

13| Pas de Residencia

14| Fecha Constancia de Residencia

15| Ciudad

16| Direccin del Pas donde Reside

17| Telfono

9| Nombres y Apellidos

10| Nro. Identificacin

11| Parentesco

12| Pas de Origen

13| Pas de Residencia

14| Fecha Constancia de Residencia

15| Ciudad

16| Direccin del Pas donde Reside

17| Telfono

18| OBSERVACIONES

19| Casos Especiales de Remesa

20| DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE El solicitante declara que la informacin contenida en esta solicitud. As como los distintos documentos que se le anexan a la misma son ciertas y reflejan con total precisin la situacin del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias y declara adems que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infraccin de la normativa quedar sujeta a multas e inhabilitacin. _______________________ FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA: / /

21| Nombre Operador Cambiario

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO 22| Cdigo (OC) 23| Telfono 24| Nombre Agencia

25| Cdigo Agencia

26| Correo Electrnico

27| Fecha

28| Hora de Recepcin

29| Declaracin Jurada de la Casa de Cambio El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia concuerda con los trminos y condiciones previstas en la normativa cambiaria para efecto de cuales quiera medidas de control. FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

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