Anda di halaman 1dari 10

REFERAT

Pembimbing :
dr. Meidy Daniel Posumah, sp.A
Penyusun :
Putri Yuliani
030.05.174
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Otorita Batam
Periode 2 November 2009 9 Januari 2010
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

THALASSEMIA

Thalassemia adalah sekelompok anemia
hipokromik herediter dengan berbagai derajat
keparahan. DeIek genetik yang mendasari
meliputi delesi total atau parsial gen globin dan
substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat
dari berbagai perubahan ini adalah
penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu
atau lebih rantai globin atau pembentukan
mRNA yang cacat secara Iungsional. Akibatnya
adalah penurunan dan supresi total sintesis
rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang
berbeda telah ditemukan mengakibatkan
Ienotip thalassemia; banyak di antara mutasi ini
adalah unik untuk daerah geograIi setempat.
Pada umumnya, rantai globin yang disintesis
dalam eritrosit thalassemia secara struktural
adalah normal. Pada bentuk thalassemia-u yang
berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer
abnormal (4 atau 4) tetapi komponen
polipeptida globin mempunyai struktur normal.
Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga
menyebabkan perubahan hemotologi mirip
thalassemia.

Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan
ini diyakini merupakan penyakit
genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi
utama meliputi daerah-daerah perbatasan
Laut Mediterania, sebagian besar AIrika, Timur
Tengah, sub-benua India, dan Asia Tenggara.
Dari 3 sampai 8 orang Amerika keturunan
Itali atau Yunani dan 0,5 dari kulit hitam
Amerika membawa gen untuk thalassemia-. Di
beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40
dari populasi mempunyai satu atau lebih gen
thalassemia.

A. EpidemioIogi

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki
presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini
mendukung thalassemia sebagai salah satu
penyakit turunan yang terbanyak; menyerang
hampir semua golongan etnik dan terdapat pada
hampir seluruh negara di dunia.
Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat
pada area tertentu di dunia.
Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-
negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali,
dan Spanyol. Banyak pulau-pulau Mediterania
seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki
insidens thalassemia- mayor yang tinggi secara
signiIikan. Thalassemia- juga umum
ditemukan di AIrika Utara, India, Timur Tengah,
dan Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia-
u lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India,
Timur Tengah, dan AIrika.

Mortalitas dan Morbiditas

Thalassemia-u mayor adalah penyakit yang
mematikan, dan semua janin yang terkena
akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat
anemia berat. Beberapa laporan pernah
mendeskripsikan adanya neonatus dengan
thalassemia-u mayor yang bertahan setelah
mendapat transIusi intrauterin. Penderita seperti
ini membutuhkan perawatan medis yang
ekstensiI setelahnya, termasuk transIusi darah
teratur dan terapi khelasi, sama dengan
penderita thalassemia- mayor. Terdapat juga
laporan kasus yang lebih jarang mengenai
neonatus dengan thalassemia-u mayor yang lahir
tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa
transIusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya
level Hb Portland, yang merupakan Hb
Iungsional embrionik, diperkirakan sebagai
penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut.

Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-,
mortalitas dan morbiditas bervariasi
sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.
Thalassemia- mayor yang berat akan
berakibat Iatal bila tidak diterapi. Gagal jantung
akibat anemia berat atau iron overload
adalah penyebab tersering kematian pada
penderita. Penyakit hati, inIeksi Iulminan, atau
komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit
ini atau terapinya termasuk merupakan
penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk
thalassemia yang berat.

Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya
pada penderita yang tidak diterapi;
mereka yang mendapat terapi yang dirancang
dengan baik tetap berisiko mengalami
bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ
akibat iron overload, inIeksi berat yang
kronis yang dicetuskan transIusi darah, atau
komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak,
tuli, atau inIeksi, merupakan komplikasi yang
potensial.

Usia

Meskipun thalassemia merupakan penyakit
turunan (genetik), usia saat timbulnya
gejala bervariasi secara signiIikan. Dalam
talasemia, kelainan klinis pada pasien dengan
kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik
pada pembawa (carrier) tampak jelas pada
saat lahir. Ditemukannya hipokromia dan
mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada
neonatus, digambarkan di bawah ini, sangat
mendukung diagnosis.









Gambar 1. Sapuan apus darah tepi Penyakit
Hb H pada neonates

Namun, pada thalassemia- berat, gejala mungkin
tidak jelas sampai paruh kedua
tahun pertama kehidupan; sampai waktu itu,
produksi rantai globin dan penggabungannya
ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk
sementara.
Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan
secara kebetulan pada berbagai usia.
Banyak pasien dengan kondisi thalassemia-
homozigot yang jelas (yaitu, hipokromasia,
mikrositosis, elektroIoresis negatiI untuk Hb A,
bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh)
mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia
yang signiIikan selama beberapa tahun.
Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut
dikategorikan sebagai thalassemia-
intermedia. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien
mengalami mutasi yang lebih ringan.


. PatofisioIogi

Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis
Hb akibat dari gangguan produksi
rantai globin. Penurunan produksi dari satu atau
lebih rantai globin tertentu (u,,,o) akan
menghentikan sintesis Hb dan menghasilkan
ketidakseimbangan dengan terjadinya produksi
rantai globin lain yang normal.

Karena dua tipe rantai globin (u dan non-u)
berpasangan antara satu sama lain dengan
rasio hampir 1:1 untuk membentuk Hb normal,
maka akan terjadi produksi berlebihan dari
rantai globin yang normal dan terjadi akumulasi
rantai tersebut di dalam sel menyebabkan sel
menjadi tidak stabil dan memudahkan terjadinya
destruksi sel. Ketidakseimbangan ini
merupakan suatu tanda khas pada semua bentuk
thalassemia. Karena alasan ini, pada
sebagian besar thalassemia kurang sesuai disebut
sebagai hemoglobinopati karena pada tipetipe
thalassemia tersebut didapatkan rantai globin
normal secara struktural dan juga karena
deIeknya terbatas pada menurunnya produksi dari
rantai globin tertentu.

Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari
rantai yang tereduksi. Reduksi
bervariasi dari mulai sedikit penurunan hingga
tidak diproduksi sama sekali (complete
absence). Sebagai contoh, apabila rantai hanya
sedikit diproduksi, tipe thalassemia-nya
dinamakan sebagai thalassemia-, sedangkan
tipe thalassemia- menandakan bahwa pada
tipe tersebut rantai tidak diproduksi sama sekali.
Konsekuensi dari gangguan produksi
rantai globin mengakibatkan berkurangnya
deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik).
DeIisiensi Hb menyebabkan sel darah merah
menjadi lebih kecil, yang mengarah ke
gambaran klasik thalassemia yaitu anemia
hipokromik mikrositik. Hal ini berlaku hampir
pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh
adanya gangguan produksi dari salah satu
atau kedua komponen Hb : heme atau globin.
Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier,
karena pada penderita ini jumlah Hb dan indeks
sel darah merah berada dalam batas normal.

Pada tipe trait thalassemia- yang paling umum,
level Hb A2 (o2/u2) biasanya
meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya
penggunaan rantai o oleh rantai u bebas
yang eksesiI, yang mengakibatkan terjadinya
kekurangan rantai adekuat untuk dijadikan
pasangan. Gen o, tidak seperti gen dan u,
diketahui memiliki keterbatasan Iisiologis dalam
kemampuannya untuk memproduksi rantai o yang
stabil; dengan berpasangan dengan rantai
u, rantai o memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,5-3
dari total Hb). Sebagian dari rantai u yang
berlebihan digunakan untuk membentuk Hb A2,
dimana sisanya (rantai u) akan terpresipitasi
di dalam sel, bereaksi dengan membran sel,
mengintervensi divisi sel normal, dan bertindak
sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi
dari sel darah merah. Tingkat toksisitas
yang disebabkan oleh rantai yang berlebihan
bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri
(misalnya toksisitas dari rantai u pada
thalassemia- lebih nyata dibandingkan toksisitas
rantai pada thalassemia-u).

Dalam bentuk yang berat, seperti thalassemia-
mayor atau anemia Cooley, berlaku
patoIisiologi yang sama dimana terdapat adanya
substansial yang berlebihan. Kelebihan
rantai u bebas yang signiIikan akibat kurangnya
rantai akan menyebabkan terjadinya
pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum
tulang (eritropoesis ineIektiI).

!roduksi Rantai Globin

Untuk memahami perubahan genetik pada
thalassemia, kita perlu mengenali dengan
baik proses Iisiologis dari produksi rantai globin
pada orang sehat atau normal. Suatu unit
rantai globin merupakan komponen utama untuk
membentuk Hb : bersama-sama dengan
Heme, rantai globin menghasilkan Hb. Dua
pasangan berbeda dari rantai globin akan
membentuk struktur tetramer dengan Heme
sebagai intinya. Semua Hb normal dibentuk dari
dua rantai globin u (atau mirip-u) dan dua rantai
globin non-u. Bermacam-macam tipe Hb
terbentuk, tergantung dari tipe rantai globin yang
membentuknya. Masing-masing tipe Hb
memiliki karakteristik yang berbeda dalam
mengikat oksigen, biasanya berhubungan dengan
kebutuhan oksigen pada tahap-tahap
perkembangan yang berbeda dalam kehidupan
manusia.
Pada masa kehidupan embrionik, rantai (rantai
mirip-u) berkombinasi dengan rantai
membentuk Hb Portland (22) dan dengan
rantai c untuk membentuk Hb Gower-1 (2c2).
Selanjutnya, ketika rantai u telah diproduksi,
dibentuklah Hb Gower-2, berpasangan dengan
rantai c (u2c2). Hb Fetal dibentuk dari u22 dan
Hb dewasa primer (Hb A) dibentuk dari u22.
Hb Iisiologis yang ketiga, Hb A2, dibentuk dari
rantai u2o2.









Gambar 2. Gen rantai o yang berduplikasi
pada kromosom 16 berpasangan dengan
rantai-rantai non-o untuk memproduksi
bermacam-macam Hb normal.


!atofisiologi seluler

Kelainan dasar dari semua tipe thalassemia adalah
ketidakseimbangan sintesis rantai
globin. Namun, konsekuensi akumulasi dari
produksi rantai globin yang berlebihan
berbedabeda
pada tiap tipe thalassemia. Pada thalassemia-,
rantai u yang berlebihan, tidak mampu
membentuk Hb tetramer, terpresipitasi di dalam
prekursor sel darah merah dan, dengan
berbagai cara, menimbulkan hampir semua gejala
yang bermaniIestasi pada sindroma
thalassemia-; situasi ini tidak terjadi pada
thalassemia-u.

Rantai globin yang berlebihan pada thalassemia-u
adalah rantai pada tahun-tahun
pertama kehidupan, dan rantai pada usia yang
lebih dewasa. Rantai-rantai tipe ini relatiI
bersiIat larut sehingga mampu membentuk
homotetramer yang, meskipun relatiI tidak stabil,
mampu tetap bertahan (viable) dan dapat
memproduksi molekul Hb seperti Hb Bart (4)
dan
Hb H (4). Perbedaan dasar pada dua tipe utama
ini mempengaruhi perbedaan besar pada
maniIestasi klinis dan tingkat keparahan dari
penyakit ini.

Rantai u yang terakumulasi di dalam prekursor sel
darah merah bersiIat tidak larut
(insoluble), terpresipitasi di dalam sel,
berinteraksi dengan membran sel (mengakibatkan
kerusakan yang signiIikan), dan mengganggu
divisi sel. Kondisi ini menyebabkan terjadinya
destruksi intramedular dari prekursor sel darah
merah. Sebagai tambahan, sel-sel yang
bertahan yang sampai ke sirkulasi darah periIer
dengan intracellular inclusion bodies (rantai
yang berlebih) akan mengalami hemolisis; hal ini
berarti bahwa baik hemolisis maupun
eritropoesis ineIektiI menyebabkan anemia pada
penderita dengan thalassemia-.
Kemampuan sebagian sel darah merah untuk
mempertahankan produksi dari rantai ,
yang mampu untuk berpasangan dengan sebagian
rantai u yang berlebihan untuk membentuk
Hb F, adalah suatu hal yang menguntungkan.
Ikatan dengan sebagian rantai berlebih tidak
diragukan lagi dapat mengurangi gejala dari
penyakit dan menghasilkan Hb tambahan yang
memiliki kemampuan untuk membawa oksigen.

Selanjutnya, peningkatan produksi Hb F sebagai
respon terhadap anemia berat,
menimbulkan mekanisme lain untuk melindungi
sel darah merah pada penderita dengan
thalassemia-. Peningkatan level Hb F akan
meningkatkan aIinitas oksigen, menyebabkan
terjadinya hipoksia, dimana, bersama-sama
dengan anemia berat akan menstimulasi produksi
dari eritropoetin. Akibatnya, ekspansi luas dari
massa eritroid yang ineIektiI akan
menyebabkan ekspansi tulang berat dan
deIormitas. Baik penyerapan besi dan laju
metabolisme akan meningkat, berkontribusi untuk
menambah gejala klinis dan maniIestasi
laboratorium dari penyakit ini. Sel darah merah
abnormal dalam jumlah besar akan diproses
di limpa, yang bersama-sama dengan adanya
hematopoesis sebagai respon dari anemia yang
tidak diterapi, akan menyebabkan splenomegali
masiI yang akhirnya akan menimbulkan
terjadinya hipersplenisme.

Apabila anemia kronik pada penderita dikoreksi
dengan transIusi darah secara teratur,
maka ekspansi luas dari sumsum tulang akibat
eritropoesis ineIektiI dapat dicegah atau
dikembalikan seperti semula. Memberikan sumber
besi tambahan secara teori hanya akan
lebih merugikan pasien. Namun, hal ini bukanlah
masalah yang sebenarnya, karena
penyerapan besi diregulasi oleh dua Iaktor utama :
eritropoesis ineIektiI dan jumlah besi pada
penderita yang bersangkutan. Eritropoesis yang
ineIektiI akan menyebabkan peningkatan
absorpsi besi karena adanya downregulation dari
gen HAMP, yang memproduksi hormon
hepar yang dinamakan hepcidin, regulator utama
pada absorpsi besi di usus dan resirkulasi
besi oleh makroIag. Hal ini terjadi pada penderita
dengan thalassemia intermedia.
Dengan pemberian transIusi darah, eritropoesis
yang ineIektiI dapat diperbaiki, dan
terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin;
sehingga penyerapan besi akan berkurang dan
makroIag akan mempertahankan kadar besi.

Pada pasien dengan iron overload (misalnya
hemokromatosis), absorpsi besi menurun
akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal
ini tidak terjadi pada penderita
thalassemia- berat karena diduga Iaktor plasma
menggantikan mekanisme tersebut dan
mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga
absorpsi besi terus berlangsung meskipun
penderita dalam keadaan iron overload.

EIek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan
melalui kerja hormon lain bernama
Ierroportin, yang mentransportasikan besi dari
enterosit dan makroIag menuju plasma dan
menghantarkan besi dari plasenta menuju Ietus.
Ferroportin diregulasi oleh jumlah
penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan
ini juga menjelaskan mengapa penderita
dengan thalassemia- yang memiliki jumlah besi
yang sama memiliki jumlah Ierritin yang
berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat
transIusi darah teratur atau tidak. Sebagai
contoh, penderita thalassemia- intermedia yang
tidak mendapatkan transIusi darah memiliki
jumlah Ierritin yang lebih rendah dibandngkan
dengan penderita yang mendapatkan transIusi
darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki
jumlah besi yang sama.

Kebanyakan besi non-heme pada individu yang
sehat berikatan kuat dengan protein
pembawanya, transIerrin. Pada keadaan iron
overload, seperti pada thalassemia berat,
transIerrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan
di plasma. Besi ini cukup berbahaya karena
memiliki material untuk memproduksi hidroksil
radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada
organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin,
dan hati, mengakibatkan terjadinya
kerusakan pada organ-organ tersebut (organ
damage).

Hipotesa Malaria

Pada tahun 1949, Haldane menyatakan adanya
suatu keuntungan selektiI untuk
bertahan hidup pada individu dengan trait
thalassemia pada daerah endemik malaria.
Hardane
berpendapat bahwa penyakit sel darah merah letal
seperti pada thalassemia, anemia sel sabit,
dan deIisiensi G6PD terdapat hampir secara
eksklusiI pada daerah tropis dan subtropis.
Insidens dari mutasi genetik ini pada populas
tertentu mereIleksikan adanya keseimbangan
antara kematian dini pada penderita homozigot
dengan peningkatan kesehatan pada penderita
heterozigot.

Mekanisme proteksi terhadap malaria pada
penderita trait thalassemia belum jelas. Sel
Hb F telah didemonstrasikan dapat menghambat
pertumbuhan parasit malaria, dan,
berdasarkan tingginya level Hb F tersebut pada
bayi dengan trait thalassemia-, malaria
serebral Iatal yang diketahui dapat menyebabkan
kematian pada bayi tersebut dapat dicegah.
Sel darah merah pada penderita Penyakit Hb H
juga memiliki semacam eIek supresiI
terhadap pertumbuhan parasit. Namun eIek ini
tidak ditemukan pada penderita dengan trait
thalassemia-u.

Iasifikasi ThaIassemia dan Presentasi
Iinisnya

Saat ini dikenal sejumlah besar sindrom
thalasemia; masing-masing melibatkan penurunan
produksi satu atau lebih rantai globin, yang
membentuk bermacam-macam jenis Hb yang
ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang
paling penting dalam praktek klinis adalah
sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis
rantai u maupun .

1halassemia-o

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh
deIisiensi sintesis globin-u banyak
ditemukan di AIrika, negara di daerah
Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen
globin-u menyebabkan sebagian besar kelainan
ini. Terdapat empat gen globin-u pada
individu normal, dan empat bentuk thalassemia-u
yang berbeda telah diketahui sesuai dengan
delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini

Ket : N hasil normal, Hb hemoglobin, Hb
Bart`s 4, HbH 4


O$ilent carrier thalassemia-u

Merupakan tipe thalassemia subklinik yang
paling umum, biasanya ditemukan
secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada
etnik AIro-Amerika.
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2
gen u yang terletak pada
kromosom 16.
Pada tipe silent carrier, salah satu gen u pada
kromosom 16 menghilang,
menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita
sehat secara hematologis,
hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel
darah merah) yang rendah dalam
beberapa pemeriksaan.
Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan
dengan pemeriksaan
elektroIoresis Hb, sehingga harus dilakukan tes
lain yang lebih canggih. Bisa
juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada
anggota keluarga ( misalnya
orangtua) untuk mendukung diagnosis.
Pemeriksaan darah lengkap pada salah
satu orangtua yang menunjukkan adanya
hipokromia dan mikrositosis tanpa
penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup
kuat menuju diagnosis
thalasemia.

OTrait thalassemia-u

Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan
dan jumlah sel darah merah
yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh
hilangnya 2 gen u pada satu
kromosom 16 atau satu gen u pada masing-masing
kromosom. Kelainan ini
sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua
India, dan Timur Tengah.
Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah
kecil Hb Barts (4) dapat
ditemukan pada elektroIoresis Hb. Lewat umur
satu bulan, Hb Barts tidak
terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara
khas normal.







Gambar 3. Thalassemia alpha menurut hukum
Mendel
OPenyakit Hb H
Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen
globin u, merepresentasikan
thalassemia-u intermedia, dengan anemia sedang
sampai berat, splenomegali,
ikterus, dan jumlah sel darah merah yang
abnormal. Pada sediaan apus darah
tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital
akan tampak sel-sel darah
merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb
H) yang tidak stabil dan
terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga
menampilkan gambaran golf ball.
Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz
bodies.










Gambar 4. Pewarnaan supravital pada sapuan
apus darah tepi Penyakit Hb H yang
menunjukkan Heinz-Bodies

OThalassemia-u mayor

Bentuk thalassemia yang paling berat,
disebabkan oleh delesi semua gen
globin-u, disertai dengan tidak ada sintesis rantai
u sama sekali.
Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya
mengandung rantai u, maka tidak
satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4)
mendominasi pada bayi yang
menderita, dan karena 4 memiliki aIinitas
oksigen yang tinggi, maka bayibayi
itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga
mengandung sejumlah
kecil Hb embrional normal (Hb Portland 22),
yang berIungsi sebagai
pengangkut oksigen.
Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan
kebanyakan dari bayi yang lahir
hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi
ini sangat hidropik, dengan
gagal jantung kongestiI dan edema anasarka berat.
Yang dapat hidup dengan
manajemen neonatus agresiI juga nantinya akan
sangat bergantung dengan
transIusi.

1halassemia-

Sama dengan thalassemia-u, dikenal beberapa
bentuk klinis dari thalassemia-; antara
lain :

O$ilent carrier thalassemia-

Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya
ditemukan nilai eritrosit yang
rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan
merepresentasikan suatu
thalassemia-.
Bentuk silent carrier thalassemia- tidak
menimbulkan kelainan yang dapat
diidentiIikasi pada individu heterozigot, tetapi gen
untuk keadaan ini, jika
diwariskan bersama-sama dengan gen untuk
thalassemia-, menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia.










Gambar 5. Thalassemia beta menurut Hukum
Mendel


OTrait thalassemia-

Penderita mengalami anemia ringan, nilai
eritrosit abnormal, dan
elektroIoresis Hb abnormal dimana didapatkan
peningkatan jumlah Hb A2, Hb
F, atau keduanya
Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering
didiagnosis salah sebagai
anemia deIisiensi besi dan mungkin diberi terapi
yang tidak tepat dengan
preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih
dari 90 individu dengan
trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-
A2 yang berarti (3,4-7).
Kira-kira 50 individu ini juga mempunyai
sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-
6. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-
benar khas, dijumpai Hb A2
normal dengan kadar HbF berkisar dari 5
sampai 15, yang mewakili
thalassemia tipe o.

OThalassemia- yang terkait dengan variasi
struktural rantai

Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan
thalassemia media hingga seberat
thalassemia- mayor
Ekspresi gen homozigot thalassemia ()
menghasilkan sindrom mirip anemia
Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia
intermedia). DeIormitas skelet
dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini,
tetapi kadar Hb mereka
biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transIusi.
Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot
terkait dengan anemia ringan.
Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari
nilai normal menurut umur.
Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan
poikilositosis, ovalositosis, dan
seringkali bintik-bintik basoIil. Sel target mungkin
juga ditemukan tapi
biasanya tidak mencolok dan tidak spesiIik untuk
thalassemia.
MCV rendah, kira-kira 65 IL, dan MCH juga
rendah (26 pg). Penurunan
ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat
diperlihatkan, tetapi tanda
hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum
normal atau meningkat.

OThalassemia- homozigot (Anemia Cooley,
Thalassemia Mayor)

bergejala sebagai anemia hemolitik kronis
yang progresiI selama 6 bulan
kedua kehidupan. TransIusi darah yang reguler
diperlukan pada penderita ini
untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan
gagal jantung yang
disebabkan oleh anemia. Tanpa transIusi, 80
penderita meninggal pada 5
tahun pertama kehidupan.
Pada kasus yang tidak diterapi atau pada
penderita yang jarang menerima
transIusi pada waktu anemia berat, terjadi
hipertroIi jaringan eritropoetik
disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang.
Tulang-tulang menjadi tipis
dan Iraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi
masiI sumsum tulang di wajah
dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang
khas.








Gambar 6. Deformitas tulang pada thalassemia
beta mayor (Facies
Cooley)
Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama
memberi kesan coklat
kekuningan. Limpa dan hati membesar karena
hematopoesis ekstrameduler
dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua,
limpa mungkin sedemikian
besarnya sehingga menimbulkan
ketidaknyamanan mekanis dan
hipersplenisme sekunder.









Gambar 7. Splenomegali pada thalassemia


Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih
tua; pubertas terlambat atau
tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder.
Diabetes mellitus yang
disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin
terjadi. Komplikasi jantung,
termasuk aritmia dan gagal jantung kongestiI
kronis yang disebabkan oleh
siderosis miokardium sering merupakan kejadian
terminal.
Kelainan morIologi eritrosit pada penderita
thalassemia- homozigot yang
tidak ditransIusi adalah ekstrem. Disamping
hipokromia dan mikrositosis
berat, banyak ditemukan poikilosit yang
terIragmentasi, aneh (sel bizarre) dan
sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti
ada di darah tepi, terutama
setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang
merupakan presipitasi
kelebihan rantai u, juga terlihat pasca
splenektomi. Kadar Hb turun secara
cepat menjadi 5 gr/dL kecuali mendapat
transIusi. Kadar serum besi tinggi
dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron
binding capacity). Gambaran
biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF
yang sangat tinggi dalam
eritrosit.


A. Stadium ThaIassemia

Terdapat suatu sistem pembagian stadium
thalassemia berdasarkan jumlah kumulatiI
transIusi darah yang diberikan pada penderita
untuk menentukan tingkat gejala yang
melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan
kapan untuk memulai terapi khelasi pada
pasien dengan thalassemia- mayor atau
intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi
tiga kelompok, yaitu :

OStadium I
Merupakan mereka yang mendapat transIusi
kurang dari 100 unit !acked Red
Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik,
pada echokardiogram (ECG)
hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding
ventrikel kiri, dan
elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.

OStadium II
Merupakan mereka yang mendapat transIusi
antara 100-400 unit PRC dan
memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG
ditemukan penebalan dan dilatasi
pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan
pulsasi atrial dan ventrikular
abnormal pada EKG dalam 24 jam

OStadium III
Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal
jantung kongestiI, menurunnya
Iraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam
ditemukan pulsasi prematur
dari atrial dan ventrikular.

A. Terapi

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan
terapi ataupun perawatan lanjut setelah
diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi
sebaiknya tidak diberikan kecuali memang
dipastikan terdapat deIisiensi besi dan harus
segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial
pada penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan
konseling pada semua penderita dengan
kelainan genetik, khususnya mereka yang
memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk
terkena penyakit thalassemia berat.
Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi
medis, dan regimen transIusi darah
merupakan terapi awal untuk memperpanjang
masa hidup. TransIusi darah harus dimulai
pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala
dan setelah periode pengamatan awal
untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan
nilai Hb dalam batas normal tanpa
transIusi.

Transfusi Darah

OTransIusi darah bertujuan untuk


mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5
gr/dL sepanjang waktu.
OPada pasien yang membutuhkan transIusi darah
reguler, maka dibutuhkan suatu studi
lengkap untuk keperluan pretransIusi.
Pemeriksaan tersebut meliputi Ienotip sel darah
merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan
pemeriksaan hepatitis.
ODarah yang akan ditransIusikan harus rendah
leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan
kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu
biasanya merupakan regimen yang adekuat
untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.
OPertimbangkan pemberikan asetaminoIen dan
diIenhidramin sebelum transIusi untuk
mencegah demam dan reaksi alergi.

Komplikasi Transfusi Darah

Komplikasi utama dari transIusi adalah yang
berkaitan dengan transmisi bahan
inIeksius ataupun terjadinya iron overload.
Penderita thalassemia mayor biasanya lebih
mudah untuk terkena inIeksi dibanding anak
normal, bahkan tanpa diberikan transIusi.
Beberapa tahun lalu, 25 pasien yang menerima
transIusi terekspose virus hepatitis
B. Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens
tersebut sudah jauh berkurang. Virus Hepatitis
C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis
pada remaja usia di atas 15 tahun dengan
thalassemia. InIeksi oleh organisme opurtunistik
dapat menyebabkan demam dan enteriris
pada penderita dengan iron overload, khususnya
mereka yang mendapat terapi khelasi
dengan DeIeroksamin (DFO). Demam yang tidak
jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi
dengan Gentamisin dan Trimetoprim-
SulIametoksazol.

Terapi Khelasi (!engikat Besi)

OApabila diberikan sebagai kombinasi dengan


transIusi, terapi khelasi dapat menunda
onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa
pasien, bahkan dapat mencegah
kelainan jantung tersebut.
OChelating agent yang biasa dipakai adalah
DFO yang merupakan kompleks
hidroksilamin dengan aIinitas tinggi terhadap besi.
Rute pemberiannya sangat penting
untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk
mencapai keseimbangan besi negatiI (lebih
banyak diekskresi dibanding yang diserap).
Karena DFO tidak diserap di usus, maka
rute pemberiannya harus melalui parenteral
(intravena, intramuskular, atau subkutan).
ODosis total yang diberikan adalah 30-
40mg/kg/hari diinIuskan selama 8-12 jam saat
pasien tidur selama 5 hari/minggu.

Transplantasi $el $tem Hematopoetik
(T$$H)

TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratiI
untuk thalassemia yang saat ini
diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH
berhubungan dengan adanya hepatomegali,
Iibrosis portal, dan terapi khelasi yang ineIektiI
sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis
bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik
ini adalah 59, sedangkan pada penderita
yang tidak memiliki ketiganya adalah 90.
Meskipun transIusi darah tidak diperlukan
setelah transplantasi sukses dilakukan, individu
tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi
untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan.
Waktu yang optimal untuk memulai
pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH.
Prognosis jangka panjang pasca
transplantasi , termasuk Iertilitas, tidak diketahui.
Biaya jangka panjang terapi standar
diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi.
Kemungkinan kanker setelah TSSH juga
harus dipertimbangkan.

Terapi Bedah

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan
utama yang digunakan pada pasien
dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung
sejumlah besar besi nontoksik (yaitu,
Iungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan
perusakan sel darah merah dan distribusi
besi. Fakta-Iakta ini harus selalu dipertimbangkan
sebelum memutuskan melakukan
splenektomi.. Limpa berIungsi sebagai
penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga
melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut.
Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat
membahayakan.

Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa
menjadi hiperaktiI, menyebabkan
penghancuran sel darah merah yang berlebihan
dan dengan demikian meningkatkan
kebutuhan transIusi darah, menghasilkan lebih
banyak akumulasi besi.
Splenektomi dapat bermanIaat pada pasien yang
membutuhkan lebih dari 200-250 mL
/ kg PRC per tahun untuk mempertahankan
tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan
kebutuhan sel darah merah sampai 30.










Gambar 8. Splenektomi

Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal,
dan banyak prosedur
sekarang dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya,
prosedur ditunda bila memungkinkan
sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih.
Pengobatan agresiI dengan antibiotik harus selalu
diberikan untuk setiap keluhan demam sambil
menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin
setiap hari juga bermanIaat jika platelet meningkat
menjadi lebih dari 600.000 / L pasca
splenektomi.

Diet

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan
suplemen sebagai berikut : asam
Iolat, asam askorbat dosis rendah, dan alIa-
tokoIerol. Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan
makanan yang kaya akan zat besi juga dihindari.
Kopi dan teh diketahui dapat membantu
mengurangi penyerapan zat besi di usus.

A. Skrining

Dapat dilakukan skrining premarital dengan
menggunakan pedigree. Atau bisa juga
dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita
hamil berdasar ras, melalui ukuran eritrosit,
kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-).
Bila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat
yang bisa menganalisis rantai u.

. Prognosis
Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat
keparahan dari thalassemia. Seperti dijelaskan
sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia
sangat bervariasi dari ringan bahkan
asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa.


DAFTAR PUSTAA

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu
Kesehatan Anak Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta :
EGC ; 1996
Erythropoesis. November 4, 2009 (cited
December 6, 2009) Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/Erythropoiesis
Hemoglobine. December 9, 2009 (cited December
12, 2009). Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin
Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and
Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New York
: Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing
Division ; 2007
Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi-
Onkologi Anak Cetakan Kedua. Jakarta :
Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006
Yaish HM. Thalassemia. July 29, 2009 (cited
December 5, 2009). Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/958850-
Iollowup