Protocolos de ventilação

mecânica em Asma e DPOC

Eduardo Palmegiani
Marcos Mitsuo Seki

01/09/2005
ASMA AGUDA
 Definição
• Doença inflamatória crônica das vias aéreas
associada com hiperresponsividade ,
obstrução reversível ao fluxo aéreo e
sintomas respiratórios (tosse, respiração
curta, chiado no peito)
 Epidemiologia
• EUA:
– 11º diagnóstico mais freqüente nas Emergências
– M>>H
– 20-30% necessitam hospitalização (> em negros e
mulheres)
– 4% necessitaram de UTI
• Austrália, Canadá e Espanha:
– 1-12% das visitas às Emergências
• 1-2% dos gastos totais de saúde nos países desenvolvidos
 Fisiopatologia
• Broncoespasmo e/ou inflamação
das vias aéreas
• Desencadeantes (variam de pessoa
para pessoa)
– Alérgenos internos e externos
– Poluentes atmosféricos
– Infecções do trato respiratório
– Exercícios, mudanças
climáticas
– Estresse emocional
– Alimentos, aditivos, drogas
– Rinite, sinusite, RGE, gravidez,
menstruação
 Fisiopatologia
e s t í m u lo

d e g r a n u la ç ã o m a s t o c it á r ia r e fle x o s n e r v o s o s

h is t a m in a p r o s t a g la n d in a le u c o t r ie n o

e d e m a d e p a re d e c o n t r a ç ã o m ú s c u lo lis o

e s t r e it a m e n t o d a v ia a é r e a

a u m e n t o R flu x o h ip e r in s u fla ç ã o d is t ú r b io V / Q

in s u fic iê n c ia r e s p ir a t ó r ia
Fisiopatologia
 Fisiopatologia
• Alterações na troca gasosa:
– Distúrbio V/Q e shunt
– Achados mais comuns:
• Hipoxemia leve a moderada
• Hipocapnia
• Alcalose
• Obstrução severa:
– Fadiga muscular e insuf. ventilatória
– Hipercapnia e acidose metabólica
 Fisiopatologia
• Obstrução ao fluxo aéreo
– Mensurado por VEF1 e peek flow
– Hiperinsuflação (↑CRF, ↑VR, PEEPi, Rx tórax)
• Alterações cardiovasculares
↑ pós-carga de VD
↓retorno venosodurante expiração forçada
– Discinesia septo interventricular com disf. diastólica de VE
durante inspiração (↑↑ do retorno venoso)
– Isquemia miocárdica por compressão cardíaca e coronariana
• Hipertensão intracraniana:
– Midríase uni- ou bilateral, quadriparesia, HSA e hemorragia
subconjuntival
 Classificação
AVALIAÇÃO DA CRISE ASMÁTICA
LEVE/MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
Aspecto geral Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão
Estado mental Normal Normal Agitação, confusão, sonolência
Dispnéia Ausente/leve Importante grave
Fala Frases completas Frases incomp. palavras
Musc. acessória Ausente Retração subc. Retração, fadiga
FR (ipm) <30 >30 >30 ou <10
FC (bpm) <110 >110 >140 ou <40
Pulso paradoxal Não Impalpável palpável
PaO2 (mmHg) Normal Em torno 60 <60
SaO2 >95% 91-95% <91%
PaCO2 (mmHg) <40 <40 >45
Sibilos Ausente ou presente Presentes Ausentes
MV normal MV presente MV reduzido ou abolido
PFE (% predito) >50% 30-50% <30%
 Indicações de UTI
• Piora progressiva da obstrução, apesar de tratamento
adequado
• FR>40 ipm
• Pulso paradoxal ascendente ou em queda
• Sensação de exaustão ou incapacidade para falar
• Confusão mental e sonolência
• SaO2<90% ou PaO2<60 mmHg em ar ambiente
• Acidemia ou elevação progressiva da PaCO2
• Fadiga da musculatura respiratória
 Ventilação mecânica
• Não-invasiva
– CPAP
– BIPAP
• invasiva
 Ventilação mecânica invasiva
• Critérios de indicação:
– Ausência de melhora clínica e gasométrica após 30
minutos de tratamento clínico adequado
– PaO2<60 mmHg com suplementação de O2 e/ou
PaCO2>45mmHg
– SaO2<90% com suplementação de O2
– PFE<40% do normal ou do maior valor apresentado
pelo paciente
– Evidência de trabalho respiratório com sinais de fadiga
muscular respiratória
– Falência cardiorrespiratória
– Necessidade de proteção das vias aéreas
– apnéia
 Ventilação mecânica invasiva
• Objetivos:
– Pico de pressão <50 cm H2O
– Pressão de platô < 30 cm H2O
– Tempo expiratório longo para evitar air-
trapping e aumento do PEEPi
– Corrigir hipoxemia ( PaO2 >80mmHg e < 120
mmHg)
 Ventilação mecânica invasiva
• Parâmetros:
– Cânula: 8 a 9,5 (↓resistência ao fluxo aéreo)
– modo ventilatório: volume ( se P platô>30, iniciar ventilação a
pressão)
– FR: 8-12ipm (modo assistido-controlado)
– Fluxo inspiratório >50 L/min. com curva descendente
– Avaliar necessidade de PEEP conforme o valor do auto-PEEP
– FiO2: suficiente para manter PaO2 entre 80 e 100mmHg
– PaCO2: >40 e <90 mmHg ( evitar hipercapnia aguda na gravidez e
HIC)
– pH > 7,2 (poderá ser infundido NaHCO3 lentamente para
correção)
 Ventilação mecânica invasiva
• Principais problemas:
– PEEPi e hiperinsuflação:
∀ ↑ esforço nos modos assistidos
• Prejuízos hemodinâmicos
– Altas pressões em vias aéreas
– Barotrauma
• Importante causa de mortalidade
• Solução: Hipercapnia permissiva
• Sedação inicial com BDZ e/ou tiopental
• Curarização
• Alarmes de pressão no modo a volume
 Ventilação mecânica invasiva
• Sedação:
– Diminui risco de barotrauma
– Opções:
• Fase inicial:
– BDZ e/ou propofol
– Tiopental
• Manutenção:
– BDZ
– Propofol
– Evitar: morfina e meperidina (liberadores de histamina)
 Ventilação mecânica invasiva
• Curarização:
– Evitar ou usar o mínimo possível
– Risco de miopatia, principalmente se associado
com o uso de corticóides
– Drogas preferidas: atracurium*, pancuronium,
vecuronium
– Modo de uso:
• intermitente em bolus
• Infusão contínua
 Ventilação mecânica invasiva
• Cuidados adicionais:
– Choque (↑ Pintratorácica, ↑PEEpi,
hipovolemia)
– Hipoxemia grave (barotrauma, infecção, shunt
D-E, colapso circulatório)
– Evitar aspiração freqüente
– Evitar instilação de água destilada na cânula.
Preferir SF 0,9%
 Ventilação mecânica invasiva
• Critério de mau prognóstico:
– APACHE-II elevado
– PaCO2 normal ou alta
– pH baixo devido acidose respiratória
– Presença de infecções nosocomiais
– Pneumotórax e outras manifestações de
barotrauma
– Necessidade de bloqueio neuromuscular
 Ventilação mecânica invasiva
• Desmame
Desmame do paciente asmático
FIO2 menor ou igual a 40%
PEEP menor ou igual a 5cmH2O
7,3< pH <7,6
Broncoespasmo controlado
Resistência das vias aéreas menor do que 20cmH2O/L/s
Retirar curarização e depois sedação
Desmame em tubo T ou PSV
Máscara de Venturi, inalação com beta2-agonista, CE I.V
pós-extubação
DPOC
 DPOC
• Definição

Obstrução crônica do fluxo aéreo que não é

totalmente reversível. Geralmente é
progressiva e associada a resposta
inflamatória anormal à inalação de
partículas ou gases
 DPOC
• Epidemiologia

 12% da população >40 anos

 6ª causa de morte no Brasil em 2001
 Representa 5 a 10% das admissões nas EU
 Mortalidade de 30 a 50% nos pacientes em VM
 DPOC
• Fisiopatologia
1- Histopatologia
 Bronquite obstrutiva crônica:
- Hipertrofia das glândulas submucosas secretoras de muco
- Redução do lúmen das VA distais devido ao espessamento
da parede por edema, atividade inflamatória e fibrose.

 Enfisema pulmonar
- Destruição de porções do septo alveolar
 DPOC
• Fisiopatologia
2- Hiperinsuflação

- O colapso das VA destruídas impede a

eliminação do ar armazenado (air-trapping)
- Auto-PEEP
- Alteração da mecânica diafragmática
(retificação de cúpulas)
 DPOC
• Diagnóstico
Sintomas crônicos respiratórios Exposição a fatores de risco
• Tosse • Tabagismo
• secreção • Poeira ocupacional
• dispnéia • Fumaça de lenha
• Sibilos Fatores individuais conhecidos
• Deficiência de α-1 antitripsina

Espirometria
• pré e pós broncodilatador

Outros exames
• Rx de Tórax
• Oximetria/gasometria
 DPOC
• Estadiamento
Estadio Espirometria
VEF1/CVF pós BD
VEF1
• Estadio 1 – Leve < 70%
Normal ( ≥80%)
• Estadio 2 – Moderada <70%
≥50% <80%
• Estadio 3 – Grave <70%
≥30% <50%
• Estadio 4 – Muito grave <70%
<30%
 DPOC
• Exacerbação
 Fatores pulmonares
Infecção respiratória, TEP, pneumotórax,
deterioração da própria doença de base
 Fatores extrapulmonares
Alterações cardíacas (arritmias, infarto,
descompensação cardíaca), uso de sedativos
e outras drogas
 DPOC
• Ventilação não invasiva
Vantagens

 Diminui a evolução para IOT e VM

 Diminui tempo de internação em UTI
 Diminui incidência de pneumonia associada a ventilação
 Diminui mortalidade
 Diminui sensação de dispnéia
 Diminui trabalho muscular respiratório
 Melhora troca gasosa
 DPOC
• Ventilação não invasiva
Desvantagem / contra indicação
 Hipoxemia severa
 Comprometimento de estado mental
 Retenção cápnica
 Distensão abdominal
 Vômitos e/ou aerofagia
 Broncoaspiração
 Lesão compressiva em face
 Inadaptação ou não cooperação do paciente
 DPOC
• Indicações para Ventilação Mecânica

 Deterioração progressiva apesar de tratamento clínico

adequado
 Hipoxemia não responsiva à oxigenioterapia ou hipercapnia
progressiva
 Fatores precipitantes da insuficiência respiratória reversíveis
 Contra indicação ou ausência de resposta à VNI
 Glasgow ≤8
 Alta probabilidade de aspiração
 Toalete brônquica ineficaz
 DPOC
• Fatores prognósticos

 APACHE-II alto
 pH baixo devido a acidose respiratória
 Falência de órgãos não respiratórios
 Idade avançada
 Maior gravidade da obstrução ao fluxo aéreo (VEF1<50%)
 Presença de comorbidades
 Presença de desnutrição
 Uso de corticóide oral na manutenção
 DPOC
• Cuidados com a VM no tratamento da DPOC

 Tubo traqueal de maior calibre possível (8-9,5mm), para diminuir

a resistência ao fluxo aéreo
 Corticóides sistêmicos apenas na fase aguda (3-5 dias) e retirar
assim que possível
 Evitar a oferta de dieta com excesso de energia em relação à
demanda do paciente
 DPOC
• Objetivos da ventilação mecânica

 Evitar hiperinsuflação

 Manter tempo expiratório longo e relação I:E≤1:2

para evitar air-trapping e conseqüente auto-PEEP

 Deve ser mantida por pelo menos 12 horas para

recuperação da fadiga muscular
 DPOC
• Parâmetros
 Modo: volume ou pressão
 Volume corrente: 5 a 8ml/kg
 FR: 8 a 14 (modo assisto-controlado)
 Fluxo: >50l/min com curva descedente
 PEEP extrínseco ≤85% do PEEP intrínseco
 Pressão de platô: <30cm de H2O
 FiO2: suficiente para manter PaO2 (60-80mmHg) e
Sat O2 > 90%
 PaCO2 compatível com valor basal do paciente;
hipercapnia é bem tolerada, mas manter pH>7,2
 DPOC
• Bloqueio neuromuscular

Não é recomendado de rotina. Quando

necessário sua utilização, retirar a cada 4 a
6 horas para evitar acúmulo da droga e
paralisia prolongada
 DPOC
• Desmame

 Deve ser iniciada após estabilização clínica,

hemodinâmica, gasométrica, eletrolítica e da
função respiratória
 Pode ser feita através de PSV e/ou CPAP e/ou
tubo T