PROFUNDA (TVP)
TVP – INTRODUÇÃO
CONCEITO
Formação aguda de
trombos nas veias
profundas dos membros
inferiores
TVP DOS MEMBROS
INFERIORES
INCIDÊNCIA
Incidência
0,8 casos/1000 hab/ano nos EUA (1987)
0,9 casos/1000 hab/ano na Suécia
(1991)
0,6 casos/1000 hab/ano em Botucatu
(2002)
Maffei, FHA. In: Doenças Vasculares Periféricas. 2002. 1363-
PACIENTES
CIRÚRGICOS
A TVP é a causa mais comum de
morbimortalidade em pacientes
cirúrgicos
32,40%
67,60% n= 188
Lise
EP
COMPLICAÇÕES DE TVP
• Síndrome pós-trombótica
(causa de problema sócio-
econômico)
MECANISMO DE FORMAÇÃO DE
TROMBO
Tríade de Virchow
- Lesão de parede venosa
- Estase
- Hipercoagulabilidade
TVP DOS MEMBROS
INFERIORES
FISIOPATOLOGIA
Locais
Presença de trombo venoso – Alterações
Sistêmicas
- Obstrução venosa
- Inflamação da veia e tecidos
perivenosos
- Desprendimento total ou parcial do
TVP – FISIOPATOLOGIA
Obstrução Venosa
Alterações locais
FISIOPATOLOGIA – Inflamação
Trombo
DOR
- Distensão da veia
Artéria
Veia femoral femoral
- Processo
inflamatório
- Edema muscular
DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA (TVP)
Clínico
Métodos
auxiliares
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA TVP
Antecedentes
pessoais
- Fatores de risco adquiridos ou
trombofilias adquiridas
Antecedentes
familiares
- Trombofilias hereditárias
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA TVP
FATORES DE RISCO TVP
SINTOMAS GERAIS
Taquicardia
Febre
Mal-estar
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA TVP
EXAME FÍSICO
Inspeção alterações de
coloração
circulação colateral
edema
Palpação consistência
muscular
dor à palpação
muscular
dor à palpação de
Sinal de Holmans
trajetos venosos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA TVP
QUADRO CLÍNICO
• Edema
• Dor
• Eritema
• Dilatação do sistema venoso superficial
Temperatura
• Empastamento muscular com dor a
palpação
• Dor no trajeto venoso profundo
• Cianose
SINAIS CLÍNICOS EM 188 PACIENTES COM TVP DOS
MEMBROS INFERIORES CONFIRMADA
FLEBOGRAFICAMENTE
ALTERAÇÕES INCIDÊNCIA (%)
Dor 86,7
Edema 86,7
Aumento da consistência muscular 86,7
Dor à palpação muscular 69,7
Dor no trajeto venoso 63,3
Sinal de Holmans 61,7
Dilatação das veias superficiais 48,6
Cianose 17,5
Lastória e col, 1985
TRATAMENTO
1
Rollo, HA e cols. Cir Vasc Angiol 1986; 2:7-14
2
Maffei e cols. Rev Ass Med Brasil 1987; 33:103-8
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecções de subcutâneo
Ruptura muscular
Miosite
Fadiga muscular
Hematoma muscular
Ruptura de cisto de Baker
DIAGNÓSTICO DA CLÍNICO DA TVP
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Diagnóstico alternativo em 87
pacientes consecutivos com flebografia negativa para TVP
CAUSA No de pacientes %
Esforço muscular intenso ou 21 24
exercícios não usuais
Lesões por torção no membro 09 10
inferior
08 09
Edema em membro paralisado
06 07
Refluxo venoso
06 07
Linfangites em obstrução linfática
05 06
Rutura muscular
04 05
Cisto de Baker
03 03
Celulites
02 02
Alterações de joelho
23 27
Desconhecida
TOTAL 87 100
Hull, R e col. Circulation, 64: 622-5, 1981.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MÉTODOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DA TVP
Métodos auxiliares de
diagnóstico
Métodos não-invasivos
Métodos semi-invasivos
Métodos invasivos
DIAGNÓSTICO TVP - MÉTODOS
AUXILIARES
Métodos Diagnósticos Não
Invasivos
Doppler ultra-som
Pletismografia de impedância
Termografia
Ultra-som de Imagem
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
AUXILIARES NÃO INVASIVOS
ULTRA-SOM
Critérios diagnósticos:
sinais diretos
sinais indiretos
DIAGNÓSTICO DE TVP SINTOMÁTICA
MD – Sinais Diretos
Compressão
MD – SINAIS DIRETOS
MD – SINAIS INDIRETOS
DIAGNÓSTICO DA TVP
Mapeamento Dúplex
- sensibilidade de 100% e especificidade
98% para proximal
- sensibilidade de 94% e especificidade de
75% para distal
Sensibilidade 73 - 88%
Especificidade 86 - 96%
Assintomático 62%
DIAGNÓSTICO TVP - MÉTODOS
AUXILIARES
Métodos Diagnósticos Semi-Invasivos e
Invasivos
Flebografia Radioisotópica
Fibrinogênio I125
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Testes sanguíneos
Flebografia
DIAGNÓSTICO DE TVP
Alta sensibilidade
Baixa especificidade
Exclui a TVP
FLEBOGRAFIA
Hipersensibilidade ao contraste
iodado
Tromboflebite superficial
Trombose venosa profunda (TVP)
Embolia pulmonar
Edema doloroso de pé e perna
sem TVP
Extravasamento de contraste com
necrose de pé
ALGORRITMO PARA DIAGNÓSTICO DE
TVP
(1o Episódio)
Suspeita clínica de TVP
+ Dúplex -
A C
Consideração Probab. Clínica B
D. dimer
-
+ +
- Dúplex após
1 semana Exclui TVP
+
TVP excluída - Tratamento da TVP
TRATAMENTO
OBJETIVO
MEDIDAS GERAIS
Meia elástica
TRATAMENTO
TROMBECTOMIA + AC
FLEGMÁSIA
CERÚLEA FIBRINOLÍTICO + AC
POR CATETER
FLEGMÁSIA
ALBA
TVP
PROXIMAL HEPARINA
+ AVK
OU
HBPM
TVP
DISTAL
TRATAMENTO
HEPARINA
HNF SUBCUTÂNEA
5.000 UI “em bolus” EV
15000 UI a 18000 UI SC de 12/12h
Manter TTPA entre 1,5 – 2,5 (6h após a dose)
TRATAMENTO
HBPM – SUBCUTÂNEA DE 12/12h
**
- AVK 1 2 3 4 5 6 7 8
...............
* Se utilizar a HNF deve-se se iniciar com “bolus” de 5000 UI/IV e manter o TTPA entre 1,5 - 2,5
** Deve-se suspender a heparina após o RNI ficar entre 2 - 3 por pelo menos 2 dias consecutivos
TRATAMENTO
AVK
Hemorragia
Reações alérgicas – Trombocitopenia
(heparina ou AVK)
Necrose de pele com AVK
TRATAMENTO
CONTRA-INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
ANTICOAGULANTE
Hemorragias
P.O.I. de grandes cirurgias
Neurocirurgias
AVC recente
TRATAMENTO
CONTRA-INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
ANTICOAGULANTE
Fibrinólise
Trombectomia
Duração da terapiaanticoagulante em pacientes com TVP
Orientação Geral*