Anda di halaman 1dari 5

Presentasi Kasus Appendicitis

Pembimbing : dr. Nangti Komarudin S, sp.B, FinaCS Penyaji : Astrid Felicia Koswara Jonathan Kevin Djuanda (2009-61-293) (2010-61-080)

I.Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tgl masuk RSUD Tgl pemeriksaan

: Ny. O : 32 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga ::: 25 April 2011 (Melalui Poliklinik Bedah Umum) : 25 April 2011

II.Anamnesa ( Autoanamnesa ) Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah semenjak 3 hari SMRS. Keluhan Tambahan : Demam hilang timbul dan mual semenjak 2 hari SMRS Riwayat penyakit sekarang : Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri muncul secara tiba-tiba, pada ulu hati sampai sekitar pusar. Nyeri dirasakan terus menerus sepanjang hari dan dirasakan bertambah berat serta pindah ke perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Demam +, tidak diukur namun digambarkan pasien sebagai sumeng-sumeng saja, dan turun dengan pemberian obat penurun panas, saat pasien datang ke poliklinik, pasien sudah tidak demam. Mual +, muntah -, nafsu makan turun, BAB terakhir 1 hari SMRS, konsistensi agak lembek sebanyak 2x. Nyeri tidak menjalar ke punggung maupun ke selangkangan. Nyeri juga tidak dipengaruhi oleh makanan, baik setelah makan maupun sebelumnya nyeri tetap ada.

Tidak ada keluhan BAK. Keputihan dan sekret berbau dari vagina disangkal pasien. Selesai haid 2 minggu yang lalu. Pasien pernah mempunyai keluhan nyeri perut kanan bawah yang awalnya juga mulai di ulu hati dan disertai demam, mual, dan muntah pada 3 bulan SMRS. Pasien ke RS diberi obat dan berobat jalan. Setelah itu pasien merasa sudah sembuh. Tidak ada keluhan nyeri perut lagi yang dirasakan oleh pasien hingga 3 hari yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat gastritis sudah lama Riwayat alergi & batuk-batuk lama disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal. Kebiasaan : Merokok disangkal Konsumsi alkohol disangkal Tidak begitu suka makan sayur dan buah-buahan. BAB tiap 2-3 hari sekali, pernah sulit BAB. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran TB / BB Tekanan darah Nadi Suhu axila Kepala dan wajah Mata Hidung Telinga Mulut Leher : tampak tenang : compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15 : 162 cm / 58 kg : 120/70 mmHg : 84 x/menit : 36,8 C : normocephali, deformitas (-), isokor 3mm/3mm : konjungtiva ananemis, sklera putih (anikterik) : septum nasi di tengah, sekret -/-, darah (-) : membran timpani kanan dan kiri intak, serumen -/-, darah (-) : mukosa basah, sianosis (-) : trakhea di tengah, KGB leher teraba tidak membesar, kelenjar

tiroid tidak teraba. Thoraks : jejas (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak teraba : batas atas : ICS III batas kiri : linea midklavikularis kiri batas kanan : linea sternalis kanan Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : benjolan (-), tampak datar, venektasi (-) : : simetris dalam keadaan statis dan dinamis tampak ekspirasi memanjang : stem fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru : bunyi pernafasan vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing +/+, ronkhi -/-

Supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, nyeri lepas tidak ada, tidak teraba adanya benjolan/massa, hepar dan limpa tidak teraba membesar. McBurney (+) Dunphy sign (+) Rovsing & Blumberg : bising usus (+) 5x/menit : Tidak dilakukan sign (-) Obturator sign (-) Psoas sign (-)

Perkusi Auskultasi Rectal Touche

: timpani pada keempat kuadran abdomen

Punggung dan Pinggang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, maupun kifosis. Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis : Stem fremitus kanan = stem fremitus kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri ketok CVA (-) : Bunyi nafas vesikuler, Rh - / -, Wh -/ : : refleks fisiologis +/+ refleks patologis -/-

Anggota gerak Pemeriksaan refleks

Eutrofi, normotonus, akral hangat, cap.refill < 2 detik, kekuatan 5/5

Resume Pasien perempuan usia 32 tahun. Datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Mual (+), muntah (-), demam (+), tidak ada keluhan dari genitalia. Pasien memiliki riwayat nyeri yang sama 3 bulan SMRS, diberi obat seadanya dan mereda, kemudian muncul kembali nyeri yang sama 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu axilla Inspeksi Palpasi : tampak tenang : compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15 : 120/70 mmHg : 84 x/menit : 36,8C : benjolan (-), tampak datar, venektasi (-) :

Supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, nyeri lepas tidak ada, tidak teraba adanya benjolan/massa, hepar dan limpa tidak teraba membesar. 1. McBurney (+) 2. Dunphy sign (+) 3. Rovsing & Blumberg (-) Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullnes (-) 4 4. Obturator sign (-) 5. Psoas sign (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 5x/menit

Diagnosis kerja : Wanita usia 32 tahun dengan appendicitis kronis yang mengalami eksaserbasi akut. Diagnosis banding : Anjuran pemeriksa Darah lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) USG abdomen regio kanan bawah Foto thorax (untuk persiapan operasi bila disetujui)

Therapi : Rawat dalam bangsal

[Pasien menolak dirawat dan memilih untuk pulang]