P. 1
Format Dokumentasi Keperawatan

Format Dokumentasi Keperawatan

|Views: 538|Likes:
Dipublikasikan oleh doraemon tembem

More info:

Published by: doraemon tembem on Nov 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/18/2013

pdf

text

original

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1.Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : No. Register : Diagnosa Medik : Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : Alamat : 2.Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Hub. dgn pasien : Alamat : B. KELUHAN UTAMA :
 Merupakan

keluhan

utama

yang

dikemukakan

oleh pasien pada saat pengkajian.  Bila keluhan utama telah diutarakan, katakata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)

1

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
 Merupakan

deskripsi

riwayat

penyakit

sekarang.
 Meliputi beberapa informasi : tanggal dan

cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi masalah, perdebatan manifestasi penyakit medis,  Gejala demam, dengan 2001:85)
 Dituangkan dalam formula PQRST

suasana seru,

dimana setelah

masalah berolah

timbul raga),

(eg: di rumah, di tempat kerja, setelah masalah dan dan sendiri, efek perjalanan intervensi pengobatan). sakit kepala, BAB)perlu sejalan

(pengobatan kemajuan tertentu perubahan serinci dan lokasi

(Brunner & Suddarth, 2001:85) (nyeri, kebiasaan mungkin,

digambarkan

penyebaran,kualitas,

keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth,

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU  Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.  Apakah pernah dirawat di RS?  Obat-obat yang biasa digunakan untuk

menanggulangi masalah? E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ? Apabila ada disertai
2

Genogram

minimal

3

keturunan ke atas.

F. DATA FISIK 1. Penampilan Umum a. Bentuk scoliosis b. “Individu tampak sakit” atau “individu tampak sakit kronik” (Brunner&Suddarth,2001:86)
 Individu tampak sakit: kulit pasien

tubuh:

kyposis,lordosis,

tampak respon tanda “sakit”.
 Individu

kusam, menahan lain

pucat, sakit yang

kuning, relevan

ada yang

(meringis)dan tersebut kronis: badan

menunjukan

bahwa tampak

orang sakit

menunjukkan drastic.

kehilangan

berat

c. Kebersihan secara umum 2. Activity Daily Living (ADL) NO ADL DI RUMAH DI RS

3

1.

Nutrisi a. Makan

Jenis menu, frekuen-  Jenis menu, si, porsi, pantangan, fre-kuensi, apakah ada keluhan, porsi, pantangan, apakah ada keluhan?  Apakah harus dibantu? Jenis minuman, berapa  Jenis minuman, gelas per hari, berapa gelas per pantangan hari, pantangan.  Apakah harus dibantu?

b. Minum

NO 2.

ADL Istirahat dan Tidur a. Malam

DI RUMAH Berapa jam? Dari jam …-…,? Dengan penerangan? Apakah ada kesukaran dalam tidur?

DI RS
 Berapa jam?  Dari jam …-…?

 Dengan penerangan?  Apakah ada kesukaran dalam tidur?

b. Siang

Apakah suka tidur Apakah suka tidur siang? Berapa jam? siang? Berapa jam? Dari jam …-…,? Dari jam…-…,?

4

3.

Eliminasi a. BAK

Frekuensi,Warna,Bau, apakah ada kesulitan

 Frekuensi,Warna, bau.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAK: di TT? ke WC?  Kemandirian: harus dibantu?  Apakah menggunakan kateter? Kalau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?  Frekuensi,Warna, bau,konsistensi.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAB:di TT? ke WC?  Kemandirian: harus dibantu?  Apakah harus dibantu?

b. BAB

Frekuensi,Warna,Bau, Konsistensi,apakah ada kesulitan?

NO 4.

ADL Personal Higiene: a. Mandi

DI RUMAH

DI RS

Berapa kali perhari?  Berapa kali Menggunakan sabun? perhari? frekuensi menggosok  Menggunakan gigi? sabun?  Menggunakan air dingin atau air panas?  frekuensi menggosok gigi?
5

b. Berpakaian 5. Mobilisasi &Aktivitas

Berapa kali pakaian?

 Tempat:di TT atau di KM?  Tk.kemandirian? ganti Berapa kali ganti pakaian? Tk.kemandirian?

 Aktivitas apa saja  Apakah mampu yang biasa untuk berbalik dilakukan di rumah? dari satu sisi TT ke sisi lain?  Adakah kesulitan?  Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk?  Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT?  Apakah mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup?  Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda?  Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?

Pedoman
0

penilaian Mandiri,

kemampuan memenuhi

perawatan aktifitas

diri untuk

(Hidayat,2002:14) = mampu perawatan diri 1 = Memerlukan bantuan tapi minimum, dapat mungkin

persiapan

alatnya

menggunakan

sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri)
6

2

=

Memerlukan bantuan sedang, supervise atau

pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.
3

=

Memerlukan bantuan yang luas dari orang

lain baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri. 4 = Ketergantungan secara total, pasien tidak

dapat melakukan aktifitas perawatan diri.

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324) a. Keadaan Umum 1) Tingkat kesadaran 2) Orientasi (waktu,orang & tempat) 3) Bahasa & Memori 2) Tanda-tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : ………….mmHg : …………… Kali/menit : …………. Kali/menit : …………… Kali/menit

b. Berat Badan & Tinggi Badan Berat Badan Tinggi Badan :………….. Kg : …………….Kg

c. Kulit, Rambut dan Kuku 1) Kulit Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi? Palpasi : kelembaban, tekstur kulit & turgor. 2) Rambut Inspeksi :Warna? Kebersihan?

7

Palpasi :tekstur halus) 3) Kuku

rambut

(kasar

/

Inspeksi :Bentuk, kebersihan (Normal) :jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku 160 ? Palpasi :tekstur halus), ditekan b. Kepala, Muka dan Leher 1) Kepala  Inspeksi: Ukuran, bentuk, kesimetrisan.  Palpasi: nodules / massa dengan menggunakan rotasi. 2) Muka  Inspeksi: Ekspresi struktur wajah, muka warna (mata, kulit, hidung, ujung jari:gerakan kuku warna (kasar / setelah

mulut, telinga) apakah simetris.
 Palpasi: sinus wajah

3) Leher  Inspeksi otot leher (Sternocloidomastoid&Trapezius): apakah ada bengkak?

8

 Inspeksi trachea,

lymph kelenjar

nodes,larynx tiroid

&

apakah

terlihat membesar?  Palpasi: apakah ada massa? • Lymph Nodes ;

Larynx Kelenjar

&

Trachea: Thyroid:

Letak Apakah

trachea? (N: ditengah),

kelenjar Thyroid teraba? • Vena Jugularis & Arteri Karotis c. Mata dan Penglihatan 1) Alis mata Inspeksi: berambut? 2) Bulu mata: Ektropion atau entropion? 3) Bola mata Apakah eksoptalmus atau tidak? 4) Aparatus lakrimalis: apakah tersumbat atau tidak? 5) Konjungtiva : Warna? 6) Sclera : Warna? 7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis? 8) Kemampuan untuk membedakan warna? 9) Ketajaman penglihatan? 10) Lapang pandang 11) Gerakan ekstraokuler d. Telinga & Pendengaran 1) Daun telinga  Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.  Palpasi : tekstur, ada lesi?
9

Apakah

simetris?

apakah

2) Liang telinga dan membrane  Inspeksi: apakah ada cerumen? 3) Fungsi pendengaran  Apakah mampu mendengar detik arloji?  Gesekan tangan pada telinga pasien

sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa mendengar?  Test Rinne  Test Webber  Test Schwabach e. Hidung & Penciuman 1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret? 2) Palpasi : Apakah ada nyeri? 3) Fungsi penciuman? f. Mulut dan Pharynx Inspeksi :
1)

Gigi;lengkap,tanggal,l ubang,gigipalsu,carrie s gigi?

2)

Mukosa Lidah: lesi?

mulut

:

bau

?

gingivitis? 3) warna, ada perdarahan? : warna,

pergerakan ? 4) Palatum kesimetrisan, lesi?

10

5)

Tonsil: pembesaran?peradangan?

Palpasi : Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya. g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA 1) Thorax dan Paru
• • •

Inspeksi : bentuk thorak simetris? PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri? Palpasi permukaan belakang) vocal dada fremitus di seluruh (kiri,kanan,depan,

• Perkusi : • Auskultasi: Normal :  Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi. Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat jalan nafas utama  Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang Terdengar  Bronchial: dengan di ekspirasi, daerah lebih kasar daripada vesicular. percabangan lebih pendek bronchus & trachea. inspirasi dibanding ekspirasi Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal

11

Abnormal: (Pneumonia,

bila

di

tempat

lain

Pleura

effusion,tumor,

ateletaksis) Bunyi Abnormal : Ronchi, Wheezing & rales. 2) Payudara Inspeksi : Ukuran,bentuk,kesimetrisan, lesi, susu. Palpasi : Apakah mobile? h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher Inspeksi : Normal : Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral. Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi (thrill) atau pulsasi. Auskultasi : bunyi jantung Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan disease pada ada benjolan? Statis atau warna areola, apakah ada bentuk putting

peripheral

vascular

ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna i. Abdomen Inspeksi : warna, kesimetrisan, datar bentuk ada (scaphoid, Palpasi : atau

oedema),apakah ada striae?  Tempat : di 4 kuadran.
12

 Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal
 Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,  Apakah ada massa?

Auskultasi : Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit) Perkusi : Digunakan oragan untuk untuk mendeteksi dipalpasi lokasi organdan di setelah tidak normal massa

menggambarkan

karakteristik

bawah kulit. j. Genital Wanita
 Kebersihan?  Apakah ada secret?

 Apakah ada oedema?
 Apakah ada radang?  apakah ada nyeri?

Laki-laki  Kebersihan?  Testis lengkap?  Apakah ada hernia inguinalis?  Apakah ada nyeri? k. Rektum Kebersihan? Apakah ada hemoroid?

13

l. Ektrimitas Atas
 Bentuk

simetris? ada ROM

Apakah

ada

deformitas,

bengkak?
 Apakah

sensasi: :

halus,tajam,panas,

dingin?
 Gerakan

fleksi,ekstensi,abduksi, Deltoid,Bisep,Trisep,

adduksi, rotasi  Kekuatan otot: Brachioradialis & jari-jari tangan.
 Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis

m. Ekstrimitas Bawah
 Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?  Apakah ada pembengkakan lipat paha?  Apakah

ada ROM:

sensasi: fleksi,

halus,tajam,panas, ekstensi, abduksi,

dingin?
 Gerakan

adduksi, rotasi
 Kekuatan

otot:

Paha,paha

abduksi,paha

adduksi,pergelangan kaki.
 Reflek Patella, Achiles dan Babinski.

 Apakah Homman)

ada

nyeri

daerah

betis?

(tanda

G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL 1. PSIKOSOSIAL
14

a. Non Verbal
 Ekspresi

wajah :

:

sedih,murung,ceria,

datar?  Sikap apatis,agresif,menghindar, gerakan tidak bermakna?

b. Verbal  Bicara terputus-putus?  Bicara tidak jelas? Inkoheren?  Bicara cepat c. Emosi : Stabil atau labil? d. Konsep diri : 1) Gambaran Diri 2) Identitas Diri 3) Peran 4) Harga diri 5) Ideal Diri e. Interaksi Sosial Apakah f. Koping Koping yang digunakan masalah / pasien sakit pada ? saat (eg: menghadapi pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat maupun pasien lain?

menangis? Diam? Menulis di buku harian?) 2. Spiritual  Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit?  Apakah perlu bimbingan pemuka agama?

H. DATA PENUNJANG
15

1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Therapi

II. ANALISA DATA DATA DS : DO : KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN A. ……… B. …….

16

CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA

2.

17

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
NAMA MAHASISWA : NIM :

18

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI
NAMA MAHASISWA : NIM :

19

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT
NAMA MAHASISWA : NIM :

20

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI
NAMA MAHASISWA : NIM :

21

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIFITAS
NAMA MAHASISWA : NIM :

22

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT - TIDUR
NAMA MAHASISWA : NIM :

23

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
NAMA MAHASISWA : NIM :

24

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE
NAMA MAHASISWA : NIM :

25

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL
NAMA MAHASISWA : NIM :

26

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN
NAMA MAHASISWA : NIM :

27

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KONSEP DIRI
NAMA MAHASISWA : NIM :

28

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA : NIM :

29

FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA : NIM : J U D U L : SCORE 1 2 3 4

NO 1.

ASPEK YANG DINILAI Pengkajian a. Menyebutkan data hasil Wawancara b. Menyebutkan data hasil Pemeriksaa Fisik c. Menyebutkan data hasil Pemeriksaan Diagnostik Analisis Data a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah. b. Ketepatan prioritas masalah Diagnosa Keperawatan a. Menyebutkan diagnosa keperawatan b. Rumusan PES

KET

2.

3.

4.

Tujuan a. Menyebutkan data criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis b. Menyebutkan data criteria Measurable dari kasus yang telah ditulis c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari kasus yang telah ditulis d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus yang telah ditulis
30

5.

6.

e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis Rencana Tindakan a. Menyebutkan perencanaan untuk setiap diagnosa keperawatan b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana tindakan. Pelaksanaan a.

31

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->