Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : FENI YULIA : 23 tahun : Islam : Ibu rumah tangga / ikut suami : RT 02 RW 07 Dusun Neglasari Panulisan Timur Adalah istri dari seorang lelaki yang bernama: Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : CARGO SUYANTO : 21 tahun : Islam : Wiraswasta : RT 03 RW 06 Dusun Cimanggung I Panulisan Barat Bahwa saya Feni Yulia menyatakan dengan suami saya yang bernama Cargo Suyanto sudah sepakat bercerai dengan alasan bahwa saya dan suami sudah tidak ada harapan lagi untuk meneruskan hidup berumah tangga karena sudah tidak ada kecocokan lagi untuk seterusnya. Oleh karena itu saya Feni Yulia menitip beratkan kepada suami saya Cargo Suyanto untuk mengurus ke Pengadilan Agama (PA), dan saya tidak akn menggugat kemana pun dan kepada siapa pun yang penting akta cerai yang resmi menurut pemerintah. Inilah surat pernyataan saya, dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Penulisan Timur, 25 April- 2011 Tanda tangan istri Tanda tangan suami

FENI YULIA SAKSI-SAKSI 1. Sutarman 2. Kanceng Suryana

CARGO SUYANTO

( .................................. ) ( .................................. )