Anda di halaman 1dari 8

Manajemen Risiko

Suatu Contoh Case studi

Ny. B, 74 tahun
KU : rasa sakit yang hebat di daerah sekitar
bokong bagian atas.
Kelalaian, Berakibat Kematian

Ny. B, 74 tahun
KU : rasa sakit yang hebat di daerah sekitar
bokong bagian atas.
• Anamnesis :
- Tidak bisa tidur beberapa hari
- Nyeri di daerah bokong
- 2 minggu yl dirawat di RS, diberi transfusi
darah (Hb=8,4g%)

• Riwayat penyakit : Anemia Aplastik (2thn yl)

•Pemeriksaan Fisik :
- KU kurang baik
- suhu tubuh 37,5 derajat Celcius
Perawatan di RS
• Perawat ruangan ramah
• Dirawat oleh dr. X
• Hari ke 4
PF : - Massa yang belum jelas isinya
Rencana : - USG Keluarga setuju
- Konsul dr bedah
•Hari ke 5
- dr bedah, dr.Z :
jika keadaan fisik baik insisi abses
di OK (e/c massa besar)

- Ny. B awalnya menolak ( khawatir dgn


kondisi fisiknya) setuju stlh dijelaskan
dokter & keluarga
• di OK :
- Pasien tampak gelisah & takut
- Pasien pasrah menerima segala tindakan yg
akan dilakukan kpdnya
•Beberapa jam stlh op :
- KU pasien menurun (tanda vital menurun)
- Dokter panik & mencoba melihat kembali
Hb dan EKG terakhir
kaget krn belum dilakukan lab
pre-op ( data Hb post transfusi 2mgg yl )
saling menyalahkan (dr bedah,
internis, anestesi & perawat)
• Kondisi vital semakin menurun
• Selesai insisi Ruang intensif
-Monitor ketat td vital
-Ventilator
-Obat-obatan injeksi

Keadaan ps semakin memburuk

Ps Meninggal

• Kematian yg dapat dicegah jk kualitas pelayanan


medis dilakuakn dgn semestinya !
Bahas – Atas kasus tersebut ==
1. Tulis daftar pertanyaan/informasi
yang perlu dilengkapi...
2. Rekomendasi yang harus dilakukan
oleh Rumah Sakit dan fikirkan dalam
konteks Publik Health
Hafizurrachman

Anda mungkin juga menyukai