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PIE CAVO

El PIE CAVO es la 3ª deformidad importante del pie (junto al pie plano y pie
zambo). Se puede definir como una deformidad caracterizada por un aumento
excesivo de la bóveda plantar, con una desviación del retropié en varo o valgo
(bóveda exagerada, aumento del puente del pie).

RECUERDO ANATÓMICO (sólo por curiosidad, no para memorizar…)


La bóveda plantar normal tiene forma de media concha abierta por la parte interna
que, si se uniese a la del otro pie, formaría una bóveda esférica completa. La parte
superior de la bóveda, que soporta fuerzas a
compresión, está compuesta por los huesos; y la
inferior, que resiste esfuerzos de tracción, se halla
constituida por ligamentos, aponeurosis y músculos
cortos, que son las estructuras preparadas
mecánicamente para esta función. La bóveda
plantar mantiene su forma gracias a una serie de
estructuras que la estabilizan: los huesos, las
cápsulas y ligamentos y los músculos con el sistema
nervioso que los controla. Los dos primeros lo
hacen de forma pasiva y los últimos activamente.

ETIOLOGÍA
Cualquier alteración en las diversas estructuras que contribuyen al mantenimiento
de la bóveda plantar puede provocar su deformidad dando lugar, entre otras
deformidades, a un pie cavo. Si recordamos, el pie plano surgía por causas muy
variadas y el pie zambo era congénito. En el caso del pie cavo, podemos dividir su
origen en causas intrínsecas y extrínsecas:
1- CAUSAS INTRÍNSECAS: relacionadas con las estructuras propias del pie.
• OSTEOARTICULARES O ESTÁTICAS: pueden ser, a su vez, idiopáticas
o reumáticas (especialmente la artritis crónica juvenil).
• NEUROLÓGICAS O DINÁMICAS: existen muchas alteraciones,
enfermedades, que los producen. Actualmente, los pies cavos secundarios a
enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas, enfermedad de
Freidreich, amiotrofia distal progresiva de Charcot-Marie-Tooth,
disrafismos, etc., han sustituido a la polio como causa más frecuente de pie
cavo.
2- CAUSAS EXTRÍNSECAS: asociadas a estructuras de alrededor del pie:
- Callos óseos viciosos.
- Calzado agresivo (secundario a una tracción mecánica externa): es el pie
cavo que aparece en relación con el uso de un calzado inadecuado con el
tacón alto y excesivamente corto. Un caso extremo de este tipo de
deformidad lo constituían antiguamente los pies de las mujeres chinas, que
eran vendados desde el nacimiento para frenar su crecimiento,
provocándose así un importante pie cavo.

- Cicatrices plantares.
- Secuelas de quemaduras.
- Enfermedad de Ledderhose: cuando ésta se encuentra muy evolucionada.
- Microtraumatismos: por ejemplo, secuelas de fracturas-luxaciones
periastragalinas.
- Lesiones vasculares.

CLASIFICACIÓN
Contractura de aponeurosis plantar
en enfermedad de Ledderhose
El pie cavo consiste en una desnivelación del antepié en relación al talón. Así, en
una visión lateral, vemos el antepié más bajo que el talón.
Por esto, para corregir esta deformidad, deberíamos hacer una fuerza de abajo
arriba, para colocar el antepié al mismo nivel que el talón. Pero lo que sucede es que al
intentar corregirlo, vemos que la corrección que podemos conseguir es mínima.

IZDA: al hacer flexión plantar, no se IZDA: observamos un pie cavo muy


aprecia mucho el pie cavo. pronunciado.
DCHA: al hacer flexión dorsal, el pie DCHA: vemos como intentamos corregir
cavo se hace más evidente porque no un pie cavo, tirando del antepié hacia
puede ir hacia arriba, aumentando más el arriba. El médico no conseguirá hacerlo.
arco.

Respecto a su clasificación morfológica, hablamos principalmente de


tres variantes:
1- CAVO-VARO (o cavo anterior): aumenta la bóveda (cavo) y el talón
se mete adentro (varo).
2- TALO-CAVO NEUROLÓGICOS (o cavo posterior): aumenta la bóveda (cavo)
y calcáneo verticalizado (talo). El pie adopta forma de pistola por la gran
verticalización del calcáneo.
3- EQUINO-CAVO: como secuela de pie zambo (por ejemplo, tras una cirugía de
éste).

A) Pie cavo-talo. Forma de pistola. B) Pie equino-cavo.

⇒ Centrándonos en el PIE CAVO-VARO, nos podemos preguntar… ¿Por qué se


produce un varo de talón?:

Como hay una caída del antepié (sobre todo del primer meta), para poder apoyar
el talón necesita meterlo (girarlo hacia adentro) y así podrá andar, aunque dando un
calcáneo varo. (De todas formas no debemos olvidar que fisiológicamente existe un
pequeño varo de talón).
En este esquema, las dos
imágenes de abajo muestran los
ejes óseos de la articulación del
tobillo. La de la izquierda
presenta la anatomía normal,
donde se ven los huesos NORMAL CALCÁNEO VARO

alineados; sin embargo, en la


imagen de la derecha, se observa
el eje desviado y como el talón
(calcáneo) se va en varo.
IZDA: varo de antepié. IZDA: planta normal.
DCHA: pie recto. DECHA: planta excavada.

⇒ En un pie cavo, cuando el peso llega a la articulación del tobillo, el pie se comporta
como un trípode, es decir, con tres puntos de apoyo:
- Talón: calcáneo
- Borde interno: primer meta.
- Borde externo: quinto meta.
No se apoyan en el borde externo
del pie, cargando todo el peso en
esos tres puntos. Por eso, en estos
tres puntos hay sobrecarga y
callosidades. (Ver imagen B).

A veces, el pie cavo se asocia a la


“GARRA DE LOS DEDOS”; en estos
casos, el pulpejo de los dedos no llega a
tocar el suelo.

Mecanismo de producción de la garra de los dedos:

La estructura anatómica normal de los dedos se mantiene gracias al equilibrio


existente entre la musculatura flexora y la extensora, entre otros. Si se
desequilibran las fuerzas que actúan sobre los dedos, entonces se producirá la
deformidad, ya que habrá un predominio de unas sobre otras.
Así, el mecanismo de producción de los dedos en garra se explica por el
desequilibrio muscular que ha generado el pie cavo:
- Por un lado, la disminución de potencia del tibial anterior, lo que explica
la verticalización del primer metatarsiano.
- Por otro lado, la reducción de la fuerza de los músculos intrínsecos.
Todo ello hace que dominen los flexores y extensores largos, que tienden a
flexionar los dedos en garra. Su acción no se halla regulada ni por los músculos
del primer radio, ni por los interóseos ni lumbricales, cuya función consiste en
mantener la buena dirección del dedo y alinearlo con el metatarsiano.

Músc. interóseos
Extensores y lumbricales

Flexores

Esquema de Ombredanne Imagen típica de dedo en garra

Resumiendo, el origen de los dedos en garra se debe a un desequilibrio por:


• Parálisis.
• Contractura de los antagonistas.
• Espasticidad o hipertonía.
Y esto va a afectar a los músculos:
• Aductor y flexor corto del primer dedo.
• Flexor corto común de los dedos.
• Músculo pronador accesorio del pie de Sylvius (accesorio del flexor
largo o cuadrado carnoso).
CLÍNICA
Según la etiología el inicio puede ser entre los 4-6 años de edad.
El 85% de los pies cavos son asintomáticos. El paciente nota que se le estropean los
zapatos, que deforma el calzado, pero ya está. Así que no es muy grave, porque
normalmente no duele (aunque a veces sí).
En caso de que aparezca dolor, éste se da en dos puntos, a dos niveles:
- Callosidades o higromas.
- Fascitis plantar: la fascia plantar es una banda fibrosa, parecida a un
ligamento, que recorre el pie desde el talón hasta la base de los
dedos. Esta banda tira del hueso del talón (calcáneo), elevando el
arco del pie en el momento que éste se despega del suelo. Sin
embargo, si el pie se mueve de modo incorrecto, la fascia plantar
podría someterse a un esfuerzo excesivo. Si esta banda llega a
inflamarse, sus pequeñas fibras comienzan a deshilacharse y surge
la fascitis plantar. La fascia plantar, en situación normal, se tensa cuando uno
apoya el pie; la bóveda tiende a aplastarse, pero en estos casos no puede hacerlo
por la deformidad del pie, de modo que lo que sufre es la fascia porque está muy
tirante.

En el pie cavo, lo que vemos es una prominencia del dorso del pie,
un aumento del puente o “bóveda” plantar, que se traduce en una
deformidad del calzado. En ocasiones, se asocia al pie cavo los dedos en
garra (que ya hemos explicado). Como consecuencia, estas personas
mostraran una marcha insegura (deambulación inestable o invertida).
Este pie puede ser de dos tipos:
- Pie rígido o estructurado. Pie cavo;
con dedos
en garra.
- Pie flexible o dinámico.

EXPLORACIÓN
En la exploración del pie cavo, hay que valorar:
• Desnivelación del antepié.
• Addución del antepié (al contrario que el pie plano).
• Limitación de la flexión dorsal.
• Garra de dedos con flexión dorsal.
• Deformidad axial del calcáneo: el eje de éste no está en su sitio; casi siempre
va a ser en varo, en valgo es rarísimo.
• Análisis de la huella plantar.

A B C

Huella de un pie cavo Mientras en un pie normal la huella que vemos muestra un gran apoyo
en talón, istmo (borde externo) y pulpejo de los dedos (B), unos pies
cavos (A) presentarán una huella en la que el istmo apenas se apoya,
así como tampoco los pulpejos; el apoyo recae
Estassobre el antepié y el
dos clasificaciones,
talón (C). muestran la evolución del
pie cavo. Así, en un pie
normal, vemos el apoyo
en el primer dedo, su
unión con el antepié,
borde externo y calcáneo
(A). A partir de aquí,
conforme evoluciona el
pie cavo, se va perdiendo
el apoyo del borde externo
y la unión del primer meta
con el antepié,
disminuyendo, además, el
apoyo de los pulpejos
(B,C,D).
Esto da lugar a distintios
grados de pie cavo.
• Inversión de la marcha: la marcha resulta prácticamente normal en los pies
cavos esenciales, pero la inestabilidad y la inversión de la marcha orientan
hacia un pie cavo neurológico.

PIE NORMAL
Arriba, en un pie normal,
vemos que primero se apoya el
talón, luego el antepié, pulpejos
e istmo, para, a continuación,
comenzar a despegar el pie,
quedando sólo el apoyo del
antepié y pulpejos, que cada
vez es menor, y así comienza
el ciclo de nuevo.
Abajo, en un pie cavo, se
produce una inversión de la
marcha, ya que lo que primero
se apoya no es el talón sino el
antepié, para después apoyar el
talón. Además, observamos que
no hay apoyo del borde
externo, hay desconexión del
primer meta con el antepié y el
apoyo de los pulpejos es menor.
PIE CAVO
• Estudio del raquis: siempre hay que explorar la
columna lumbosacra por posibles alteraciones en la inervación del pie.
• Estudio del estado general neurológico y valoración muscular (EMG).

Análisis de la deformidad
1. Análisis de la zona POSTERIOR:
Hay que fijarse en las alteraciones axiales del calcáneo, que principalmente
van a ser:
- VARO (la más frecuente).
- Talo.
- Valgo.
2. Análisis de la zona ANTERIOR:
Tenemos que ver cómo se encuentran los dedos, ya que pueden aparecer:
- Simétricos: los metas estarán paralelos o escalonados.
- Asimétricos: observamos la caída del primer meta.
Y, a su vez, hay que ver si en cualquiera de las formas de aparición, además se
presenta la garra de los dedos.
EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
En la exploración radiográfica tenemos que valorar principalmente tres aspectos:
1- RELACIÓN DEL RETROPIÉ CON EL ANTEPIÉ:

 Angulo de Costa Bartani: arco longitudinal interno (120º en situación


normal). Está formado por:
- Cabeza del astrágalo.
- Sesamoideos 1º meta.
- Tuberosidad mayor del calcáneo
 Angulo de Moreau: arco longitudinal externo (135º en situación normal):

- Articulación calcáneo-cuboidea.
- Cabeza del 5º meta.
- Tuberosidad mayor del calcáneo.

Radiología del
pie normal
Ángulo de Costa Bartani (120º)
Ángulo de Moreau (135º)
Eje astragalo-1º meta

Angulo de
Costa Bartani

Ángulo de apoyo del calcáneo

2- VALORACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CALCÁNEO:


 Varo: eje axial de la pierna y el talón.
 Talo: ángulo de apoyo del calcáneo.

Pie cavo anterior (varo): el Pie cavo posterior (talo): vemos Pie cavo mixto
astrágalo no está en eje con el deformado el ángulo de apoyo del
primer meta. calcáneo.
Pie cavo. Pie cavo.
Deformidad anterior asimétrico. Deformidad anterior simétrica.
Caída aislada del primer meta. Caída escalonada de los metas.
Neurológico.
Secuela pie zambo.
Ángulo de Bartani <120º (105º)

A continuación, vemos otro eje que podemos valorar, que sería el eje astrágalo-
punto de apoyo del primer metatarsiano:

PIE NORMAL PIE CAVO

3-
VALORACIÓN DE LA RIGIDEZ:
Comparación de las mediciones con y sin carga.

MANIOBRA DE COLEMAN
Sirve para la exploración de la flexibilidad de la
deformidad. Hay que apoyar talón y el borde externo del
pie en un bloque de madera de 3 cm y ver si se corrige el
varo del talón (varo flexible) o si se mantiene (varo rígido).

TRATAMIENTO
1) ORTOPÉDICO:
Carece de eficacia sobre la deformidad. Lo único que realmente hace es
aliviar los puntos dolorosos por la hiperpresión. Así, si no duele, no es necesario
hacer nada. (Ante esto, el profesor nos dio un sabio consejo: “si el día de mañana
os llega vuestra vecina con su hijo pequeño diciéndoos que le miréis los pies, que
son muy feos y que siempre deforma todos los zapatos, aunque no le duelen, cuando
lo exploréis y confirméis que es un pie cavo, decidle que no se preocupe, que su hijo
está bien hecho...pero mal terminado...así que no necesita ningún
tratamiento...jejeje).
Los tipos de tratamiento ortopédico son:
• Fisioterapia, manipulaciones, masaje.

• Plantilla de apoyo retrocapital.


• Apoyo infradigital para dedos en garra.
• Cuñas:
- Cuña pronadora global o del antepié (la colocamos cuando existe un
varo calcáneo).
- Cuña supinadora en calcáneo valgo.
- Soporte de la bóveda plantar (si aumenta la bóveda, ponemos una
cuña para relajar la fascia).
Cuña pronadora-Barra retrocapital

2) QUIRÚRGICO (todo esto lo pasó volando...no explicó casi nada)


No se debe intervenir nunca un pie cavo bien tolerado por el paciente. Se lleva a
cabo en pies cavos dolorosos y, si tras el tratamiento ortopédico, siguen doliendo.
Según el tipo de pie cavo, se tratarán quirúrgicamente unas estructuras u otras:
- Pie cavo con rigidez: haremos cirugía ósea. No se hace antes de los 10-12 años,
por maduración del esqueleto.
- Pies flexibles o dinámicos: se hace cirugía tendinosa.

Generalmente no se operan los pies cavos neurológicos porque son progresivos


(aunque como siempre hay algunas excepciones).
En el tratamiento quirúrgico hay que corregir la caída del primer meta (intentar
levantarlo) y, a veces, del segundo meta.

Cirugía sobre partes blandas


Consiste en realizar:
- Denervaciones selectivas: son muy complicadas de realizar.
- Fasciotomía plantar de Steindler: se realiza para quitar tensión de la fascia.
Se desinserta la fascia a nivel del calcáneo; se tensa y se corta con bisturí,
liberándola. Es una intervención muy agradecida, ya que los pacientes con pie
cavo que se cansan mucho y les duele bastante, suele ser por la fascitis plantar
(tocas a nivel de la fascia y descubres que es ahí donde les duele).
- Transplantes tendinosos (por ejemplo, transplante de tensor para subirlos).

Corrección de los metatarsianos


- Correcciones del primer radio: osteotomía de la base del primer meta.
- A veces hay que corregir el segundo meta.
- Trasposiciones tendinosas:
 Intervención de Jones: extensor largo a la cabeza del primer meta.
 Intervención de Camera: extensor común de los dedos a las cabezas de
los metatarsianos con artrodesis interfalángicas proximales.

Intervención de JONES:
Se desinserta el extensor
largo de su inserción
original y se inserta de
nuevo, pero ahora a nivel
de la cabeza; al hacerlo el
paciente puede levantar el
primer meta, que en
principio estaba caído.
Cirugía ósea:
Antes de llevarla a cabo, hacemos estudios radiológicos y vemos las
deformidades. Luego, tenemos distintas opciones según la deformidad:
- Tarsectomías y metatarsectomías, con o sin artrodesis.
- Osteotomía del calcáneo de Dwyer: intervención clásica que permite corregir
el varo del calcáneo respetando la articulación subastragalina al resecar una
cuña de base externa en el calcáneo.
- Osteotomía en V de Japas: tarsectomía en V con base dorsal. Suele ir
precedida de una liberación plantar. Está indicada en niños mayores de 8 años,
en especial en adolescentes con deformidades unilaterales, no muy graves, no
evolutivas y de etiología no neurológica ni espástica.
- Doble resección de Andreasi.
- Triple artrodesis del tarso: corrige todas las deformidades del pie.

Osteotomía del 1er meta y del calcáneo Osteotomía del 1er meta y del calcáneo,
con resección-artrodesis del tarso
(escafoides-1ªcuña en el esquema).
TARSECTOMÍAS
A El profesor sólo
nombró por encima
la trapezoidal,
donde quitamos la
cuña para después
recolocarla (A).
(No dijo más; pasó
completamente de
largo...).

Tratamiento quirúrgico de los dedos en garra


- Capsulotomías metatarsofalángicas.
- Alargamiento de los tendones extensores.
- Resección de la cabeza de la primera falange.
- Alargamiento del flexor largo de los dedos.
- Trasplante del flexor largo a la cabeza de la primera falange.

Alargamiento de los tendones extensores


Bueno chicos/as esta es la última clase de la maravillosa comisión de trauma.
Esperamos que haya sido de vuestro agrado y que sepáis que hemos intentado
hacerlo lo mejor posible.

Queremos agradecer especialmente su colaboración y predisposición al resto de


comisionistas: Jose Manuel, Sandra, Francis, Luis y Julián; os agradecemos la
prontitud con la que habéis tenido vuestras clases y que siempre tuvieseis buenas
respuestas a mis “exigencias” (Juanjo), jajaja. Se que muchos me odiaréis,
jajajaja. Pero de verdad gracias por vuestro trabajo.

Os deseamos muchísima suerte para los exámenes que se avecinan.

Esperamos que paséis una Feliz Navidad y tengáis un próspero Año Nuevo!!!

PD1: Deseamos que los Reyes Magos le traigan carbón a aquellos que se lo han
ganado...no siendo nuestro caso porque hemos sido “muy buenos”, ¿vosotros lo
habéis sido? Recordad que son fechas para estar en “familia”, ya que se reúnen
“padrinos” y demás junto al fuego, y ,sobre todo, junto al maravilloso PINO
navideño, en el que todos dejarán sus regalos...ya que por si alguno aún no lo
sabía los reyes son los padres, no lo olvidemos. FELICES FIESTAS!!

PD2: No podía despedirme sin una última frase del gran Héctor del Mar:

ESTOY AQUÍ PORQUE HE VENIDO, PORQUE HE VENIDO AQUÍ ESTOY...Y SI NO LE


GUSTA MI CANTO...COMO HE VENIDO ME VOY!!!!

NOS VEMOS EL AÑO QUE EN SEXTO, SEXTO, SEXTO!!!!

Lorena & Juanjo