UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

YANG BERTANDA TANGAN PADA FORMULR N MOHON DDAFTAR SEBAGA MAHASSWA

PADA
Nama Universitas UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Fakultas TEKNIK Kode: 33
Program Studi TEKNIK INDUSTRI Kode: 3333
1enjang Studi S1
Nama Lengkap RADEN RORO NINDYA RIZQIADYA PUTERI
Nomor Test Masuk 211100334
Selain Belajar
Tempat dan Tanggal Lahir JAKARTA TIMUR Kode: 31725

D.K.I. JAKARTA Kode: 31

28-10-1993
Alamat Mahasiswa
JL. TRIKORA 3 NO. 164 KEL. GEDONG
KEC.PASAR REBO

JAKARTA TIMUR Kode: 31725

D.K.I. JAKARTA Kode: 31
Status Rumah Rumah Orang Tua
1enis Kelamin P
Kewarganegaraan WNI
Status Perkawinan Belum kawin
Status Mahasiwa
Sumber Biaya Orangtua/Wali
Beasiswa
Hubungan Mahasiswa dengan yang
membiayai
Saudara Kandung
Agama ISLAM
1umlah Saudara 3
1umlah Tanggungan Orang tua/Wali 2
Nama Asal SLTA

SMU Negeri 104, Jakarta

Kode: 31720353




1urusan SLTA SMU/MA IPA Kode: 15
Nomor Ijazah SLTA DN-01 Ma 0014934
STTB
Tahun:
11
Jumlah Mata
Pelajaran: 13
Jumlah Nilai:
108
UAN
Tahun:
11
Jumlah Mata
Pelajaran: 06
Jumlah Nilai:
050
No. Induk Siswa SLTA
Nama Orang Tua / Wali R FEBRY RIZQIADIHATNO
Alamat Wali JL. TRIKORA 3 NO.164 RT.005/09

JAKARTA TIMUR Kode: 31725

D.K.I. JAKARTA Kode: 31
Pendidikan Ayah TAMAT SMTA
Pendidikan Ibu TAMAT SMTA
Tanggal Lahir Ayah 22-09-1957
Tanggal Lahir Ibu 22-05-1961
Pekerjaan Ayah PEGAWAI NEGERI
Pekerjaan Ibu PEGAWAI NEGERI
Nomor Mahasiswa Lama
Pindahan Universitas
Penghasilan Orang Tua 1.000.001 - 2.500.000
Serang, 03 Agustus 2011
Yang menyatakan



RADEN RORO NNDYA RZQADYA PUTER
Catatan
1 Lembar untuk Universitas
1 Lembar untuk Fakultas







SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : RADEN RORO NINDYA RIZQIADYA PUTERI
Fakultas : TEKNIK Program Studi : TEKNIK INDUSTRI
Strata : S1
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA TIMUR/28-10-1993
Warga Negara : 1. Indonesia 2. Asing



WNI WNA
Alamat :
JL. TRIKORA 3 NO. 164 KEL. GEDONG KEC.PASAR
REBO
Nama SMTA Asal : SMU Negeri 104, Jakarta
Alamat SMTA Asal :
JL. H. TAIMAN BARAT KEL.GEDONG KEC.PASAR
REBO
STTB :

Disamping Belajar Bekerja
di
:


Serang, 03 Agustus 2011
Yang menyatakan


RADEN RORO NNDYA RZQADYA PUTER










UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

YANG BERTANDA TANGAN PADA FORMULR N MOHON DDAFTAR SEBAGA MAHASSWA
PADA
Nama Universitas UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Fakultas TEKNIK Kode: 33
Program Studi TEKNIK INDUSTRI Kode: 3333
1enjang Studi S1
Nama Lengkap RADEN RORO NINDYA RIZQIADYA PUTERI
Nomor Test Masuk 211100334
Selain Belajar
Tempat dan Tanggal Lahir JAKARTA TIMUR Kode: 31725

D.K.I. JAKARTA Kode: 31

28-10-1993
Alamat Mahasiswa
JL. TRIKORA 3 NO. 164 KEL. GEDONG
KEC.PASAR REBO

JAKARTA TIMUR Kode: 31725

D.K.I. JAKARTA Kode: 31
Status Rumah Rumah Orang Tua
1enis Kelamin P
Kewarganegaraan WNI
Status Perkawinan Belum kawin
Status Mahasiwa
Sumber Biaya Orangtua/Wali
Beasiswa
Hubungan Mahasiswa dengan yang
membiayai
Saudara Kandung
Agama ISLAM
1umlah Saudara 3
1umlah Tanggungan Orang
tua/Wali
2

Nama Asal SLTA

SMU Negeri 104, Jakartae

Kode: 31720353


1urusan SLTA SMU/MA IPA Kode: 15
Nomor Ijazah SLTA DN-01 Ma 0014934
STTB
Tahun:
11
Jumlah Mata
Pelajaran: 13
Jumlah Nilai: 108
UAN
Tahun:
11
Jumlah Mata
Pelajaran: 06
Jumlah Nilai: 050
No. Induk Siswa SLTA
Nama Orang Tua / Wali R FEBRY RIZQIADIHATNO
Alamat Wali JL. TRIKORA 3 NO.164 RT.005/09

JAKARTA TIMUR Kode: 31725

D.K.I. JAKARTA Kode: 31
Pendidikan Ayah TAMAT SMTA
Pendidikan Ibu TAMAT SMTA
Tanggal Lahir Ayah 22-09-1957
Tanggal Lahir Ibu 22-05-1961
Pekerjaan Ayah PEGAWAI NEGERI
Pekerjaan Ibu PEGAWAI NEGERI
Nomor Mahasiswa Lama
Pindahan Universitas
Penghasilan Orang Tua 1.000.001 - 2.500.000
Serang, 03 Agustus 2011
Yang menyatakan



RADEN RORO NNDYA RZQADYA PUTER
Catatan
1 Lembar untuk Universitas
1 Lembar untuk Fakultas
















SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :
RADEN RORO NINDYA
RIZQIADYA PUTERI
Fakultas : TEKNIK
Program
Studi
:
TEKNIK
INDUSTRI
Strata : S1
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA TIMUR/28-10-1993
Warga Negara : 1. Indonesia 2. Asing



WNI WNA
Alamat : JL. TRIKORA 3 NO. 164 KEL. GEDONG KEC.PASAR REBO
Nama SMTA Asal : SMU Negeri 104, Jakarta
Alamat SMTA Asal : JL. H. TAIMAN BARAT KEL.GEDONG KEC.PASAR REBO
STTB :

Disamping Belajar
Bekerja di
:


Serang, 03 Agustus 2011
Yang menyatakan


RADEN RORO NNDYA RZQADYA PUTER