BAB I

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

I. Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/melekatnya buah
kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim. Sedangkan yang disebut
sebagai kehamilan ektopik tergangguadalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami
abortus ruptur pada dinding tuba.

II.Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapisebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan
beberapa Iaktor yang berhubungan dengan penyebabkehamilan ektopik terganggu :
1. aktor mekanis : Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum
yang dibuahi ke dalam kavum uteri, antara lain:
O Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi
silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau
pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba
sebagai akibat inIeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada
tuba Ialopii.
O dhesi peritubal setelah inIeksi pasca abortus/ inIeksi pasca
niIas,apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya
tuba atau penyempitan lumen
O Kelainan pertumbuhan tuba, terutama di vertikulum, ostium asesorius
dan hipoplasi.
O Bekas operasi tuba memperbaiki Iungsi tuba atau terkadang kegagalan
usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi
O Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya
benjolan pada adneksia- Penggunaan IUD2.
O igrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus
mulleri yang abnormal

ReIluks menstruasi- Berubahnya motilitas tuba karena perubahan
kadar hormon estrogendan progesterone3. Peningkatan daya penerimaan mukosa
tuba terhadap ovum yang dibuahi.4. Hal lain seperti; riwayat KET dan riwayat
abortus induksi sebelumnya




.
II. Klasifikasi
Sarwono Prawirohardjo dan Cuningham
masing-masing dalam bukunya mengklasiIikasikan kehamilan ektopik berdasarkan
lokasinya antara lain:
1.Tuba allopi : a) Pars-interstisialis
b) Isthmus
c) mpula
d) InIundibulum
e) imbrae
2.Uterus : a).Kanalis servikalis
b) Divertikulum
c) Kornu
d) Tanduk rudimenter
3. Ovarium
4. Intraligamenter
5. bdominal : a) Primer
b) Sekunder
6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus




ambar lokasi Kehamilan Ektopik.






IV. Epidemiologi
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-
40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60kehamilan ektopik terjadi
pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomirendah dan tinggal didaerah dengan
prevalensi gonore dan prevalensituberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada
penyakit radang pangguldapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik
terganggu.Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadiialah
pada daerah tuba (90). ntibiotik dapat mempertahankan terbukanyatuba yang
mengalami inIeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakansilia dan peristaltik
tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovumyang dibuahi dari ampula ke
rahim dan berimplantasi ke tuba.
Penelitian Cunningham Di merika Serikat melaporkan bahwa kehamilan
etopik terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit
putihkarena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita
kulithitam.rekuensi kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 1-14,6.Di
negara-negara berkembang, khususnya di Indonesia, pada RSUP Pringadiedan
(1979-1981) Irekuensi 1:139, dan di RSUPN Cipto agunkusumoJakarta (1971-
1975) Irekuensi 1:24, sedangkan di RSUP. DR. . DjamilPadang (1997-1999)
dilaporkan Irekuensi 1:110.Kontrasepsi IUD juga dapat
mempengaruhi Irekuensi kehamilan ektopik terhadappersalinan di rumahsakit.Banyak
wanita dalam masa reproduksi tanpa Iaktor predisposisiuntukkehamilan ektopik
membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehinggajumlah persalinan turun,dan
Irekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiransecara relatiI meningkat. Selain itu
IUDdapat mencegah secara eIektiI kehamilan intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi
kejadian kehamilan ektopik.
enurut penelitian bdullah
dan kawan-kawan (1995-1997)ternyata paritas 0-3 ditemukanpeningkatan kehamilan
ektopik terganggu.Pada paritas ~3-6 terdapat penurunan kasus kehamilan
ektopik terganggu.
Cunningham dalam bukunya menyatakan bahwa lokasi kehamilanektopik terganggu
palingbanyak terjadi di tuba (90-95), khususnya diampula tuba (78) dan isthmus
(2). Pada daerah Iimbrae (5), intersisial(2-3), abdominal (1-2), ovarium (1),
servikal (0,5).

V. Patogenesis
Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yangterjadi di
kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atauinterkolumnar. Pada nidasi
secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atausisi jonjot endosalping.
Perkembangan telur selanjutnya dibatasi olehkurangnya vaskularisasi dan biasanya
telur mati secara dini dan direabsorbsi.Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi
antara dua jonjot endosalping.Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan
dari lumen olehlapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan
pseudokapsularis.Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit
dilihatvili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otot-otot tubadengan
merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janinselanjutnya tergantung
dari beberapa Iaktor, yaitu; tempat implantasi,tebalnya dinding tuba dan banyaknya
perdarahan yang terjadi oleh invasitroIoblas. Di bawah pengaruh hormon esterogen
dan progesteron dari korpusluteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan
lembek,endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan
padaendometrium yaitu; sel epitel membesar, nukleus hipertroIi,
hiperkromasi,lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus
yangabnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasmamengalami
vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan
endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi rias-Stella
. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian
dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yangdijumpai pada
kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang
degeneratiI. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6
sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak
mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang
mungkin terjadi adalah :
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna, ovum
yang dibuahi cepat matikarena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah
diresobsi total.
2. bortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding
pembuluhdarah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi
dapatmelepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubunganantara plasenta serta
membran terhadap dinding tuba terpisah bilapemisahan sempurna, seluruh hasil
konsepsi dikeluarkan melaluiujung Iimbrae tuba ke dalam kavum peritonium.
Dalam keadaantersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang
3. Ruptur dinding tubaPenyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dindingvili
korialis ke
dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.Ruptur tuba sering terjadi bila
ovum yang dibuahi berimplantasi padaisthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan
muda. Sebaliknya rupture yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan
lebihlanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkantrauma ringan
seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina.

VI. Gambaran Klinik
ambaran klinik dari kehamilan ektopik terganggu tergantung padalokasinya. Tanda
dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan
tersebut. dapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain :
a. Keluhan gastrointestinal
Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasienkehamilan ektopik
terganggu adalah nyeri pelvis.DorIman menekankan pentingnya keluhan
gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai
keragaman dalam halinsiden terjadinya akibat kecepatan dan taraI perdarahannya
disamping keterlambatan diagnosis.
b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen danpemeriksaan, khususnya
dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus
kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang
tidak terlihat sebelum rupture terjadinya

c. menore
Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus ataulebih. Salah satu
sebabnya adalah karena pasien menganggapperdarahan pervaginam yang lazim
pada kehamilan ektopik sebagaiperiode haid yang normal, dengan demikian memberikan
tanggal haidterakhir yang keliru.
d. Spotting atau perdarahan vaginal
Selama Iungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahanuterus biasanya
tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dariendometrium sudah tidak
memadai lagi, mukosa uterus akanmengalami perdarahan. Perdarahan tersebut
biasanya sedikit-sedikit,bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau
terus-menerus.
e. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi
oleh masa ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atauligamentum
latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseranhebat. Uterine cast akan
dieksresikan oleh sebagian kecilpasien,mungkin 5 atau 10 pasien. Eksresi
uterine cast ini dapatdisertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa
ekspulsispontan jaringan abortus dari kavum uteri.

I. Tekanan darah dan denyut nadi
Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkanperubahan pada denyut
nadi dan tekanan darah, atau reaksinyakadang-kadang sama seperti yang terlihat
pada tindakan Ilebotomiuntuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan
darah ataurespon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.
g. Hipovolemi
Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalamposisi duduk
merupakan tanda yang paling sering menunjukkanadanya penurunan volume darah yang
cukup banyak. Semuaperubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul
hipovolemiyang serius.
h. Suhu tubuh
Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normalatau bahkan
menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalamkeadaan tanpa adanya
inIeksi. Karena itu panas merupakan gambaranyang penting untuk membedakan
antara kehamilan tuba yangmengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana
pada keadaan inisuhu tubuh umumnya diatas 38oC

i. asa pelvis
asa pelvis dapat teraba pada 20 pasien. asa tersebutmempunyai ukuran,
konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanyamasa ini berukuran 5-15 cm,
sering teraba lunak dan elastis. kantetapi dengan terjadinya inIiltrasi dinding
tuba yang luas oleh darahmasa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa
pelvisditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri
tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalamtindakan palpasi.
j. Hematokel pelvic
Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadibertahap akan diukuti
oleh perembesan darah secara perlahan-lahan kedalam lumen tuba, kavum
peritonium atau keduanya.ejala perdarahan aktiI tidak terdapat dan bahkan
keluhan yang ringan dapatmereda, namun darah yang terus merembes akan
berkumpul dalampanggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan
danakhirnya membentuk hematokel pelvis.

ejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehinggapembuatan
diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnyapada kasus-kasus
kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat
diagnosis.
Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan
ektopik :
1. HC
Pengukuran subunit beta dari HC (Human Chorioniconadotropin-Beta)
merupakan tes laboratorium terpenting dalamdiagnosis. Pemeriksaan ini dapat
membedakan antara kehamilanintrauterin dengan kehamilan ektopik.
2. Kuldosintesis
Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. danya darahyang diisap berwarna
hitam(darah tua) biar pun sedikit, membuktikanadanya darah di kavum Douglasi
3. Dilatasi dan Kuretase Biasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore
terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.
4. Laparaskopi
5. Laparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosisterakhir apabila hasil-
hasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu
meragukan. Namun beberapa dekadeterakhir alat ini juga dipakai untuk terapi.
6. UltrasonograIi Keunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialahtidak
invasiI, artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam ronggaperut. Dapat dinilai
kavum uteri, kosong atau berisi, tebalendometrium, adanya massa di kanan kiri
uterus dan apakah kavum Douglasi berisi cairan.




7. Tes OksitosinPemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena
dapatmembuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dengan
pemeriksaanbimanual, di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor.

8. oto RontgenTampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalamletak
paksa. Pada Ioto lateral tampak bagian-bagian janin menutupivertebra Ibu.

9. HisterosalpingograIiemberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar
daribiasa, dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jikadiagnosis
kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan US(Ultra Sono raphy)
dan RI (agnetic Resonance Imagine) Trias

VIII.Terapi

Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahayaterhadap jiwa
penderita, dapat dilakukan terapi konservatiI, tetapisebaiknya tetap dilakukan
tindakan operasi. Kekurangan dari terapikonservatiI (non-operatiI) yaitu walaupun
darah berkumpul di ronggaabdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian
dapatdikeluarkan dengan kolpotomi(pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum
Douglas), sisa darahdapat menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus.
Operasiterdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooIorektomi.Jika penderita sudah
memiliki anak cukup dan terdapat kelainan padatuba tersebut dapat dipertimbangkan
untuk mengangkat tuba. Namun jikapenderita belum mempunyai anak, maka kelainan
tuba dapatdipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berIungsi.Tindakan
laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilandalam divertikulum uterus,
kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin
dihentikan dengan menjepitbagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan.
Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen
sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transIusi darah.Untuk kehamilan
ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovariumbila dimungkinkan dirawat, namun
apabila tidak menunjukkan perbaikanmaka dapat dilakukan tindakan sistektomi
ataupun oovorektomi.Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik
uteri yangsering mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapipada
nulipara yang ingin sekali mempertahankan Iertilitasnya diusahakanmelakukan terapi
konservatiI.

IX.Prognosis
ngka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan
dengan ditegakkannya diagnosis dini danpersediaan darah yang cukup.
Kehamilan ektopik terganggu yangberlokasi di tuba pada umumnya bersiIat
bilateral. Sebagian ibu menjadisteril (tidak dapat mempunyai keturunan)
setelah mengalami keadaantersebut diatas, namun dapat juga mengalami
kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.Ibu yang pernah mengalami
kehamilan ektopik terganggu,mempunyai resiko 10 untuk terjadinya
kehamilan ektopik tergangguberulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan
ektopik terganggusebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50 mengalami
kehamilanektopik terganggu berulang. Ruptur dengan perdarahan
intraabdominaldapat mempengaruhi Iertilitas wanita. Dalam kasus-kasus
kehamilanektopik terganggu terdapat 50-60 kemungkinan wanita steril.
Darisebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10 mengalamikehamilan
ektopik berulang,






X. Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.Pada laparotomi
perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepitbagian dari adneksa yang
menjadi sumber perdarahan. Keadaan umumpenderita terus diperbaiki dan darah
dalam rongga perut sebanyak mungkindikeluarkan. Dalam tindakan demikian,
beberapa hal yang harusdipertimbangkan yaitu : kondisi penderita pada saat itu,
keinginan penderitaakan Iungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini
menentukanapakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba
yangterganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HC
(kuantitatiI). Peninggian kadar HC
yang berlangsung terusmenandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum
terangkat.Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transIusi,inIus,
oksigen, atau kalau dicurigai ada inIeksi diberikan juga antibiotika danantiinIlamasi.
Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkinsupaya penyembuhan
lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit

Komplikasi Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :
- Pada pengobatan konservatiI, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah
lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahanulang, Ini merupakan
indikasi operasi.-

- InIeksi-

- Sterilitas-

- Pecahnya tuba Ialopi-

Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnyaembrio.

Diagnosa Banding Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Diagnosa banding :
- InIeksi pelvic,-

- Kista Iolikel,-

- bortus biasa,-

- Radang panggul,-

- Torsi kita ovarium,dan-

- Endometriosis.