Anda di halaman 1dari 25

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : I Made Jagera : 85 tahun : laki-laki : Bali : Hindu : Menikah : Petani : Yang Api, Abiantuwung, Kendiri, Tabanan : 13 Oktober 2011 : 19 Oktober 2011

II. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama : sesak nafas a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit (13 oktober 2011) dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas dikatakan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Awalnya pasien mengalami batuk yang kronis namun sejak 1 bulan terakhir ini pasien mula mengalami sesak nafas. Sesak nafas dikatakan kumat-kumatan. Sesaknya akan bertambah berat jika batuknya

menjadi semakin keras. Namun sekarang pada saat pemeriksaan pasien sudah tidak mengalami sesak nafas lagi. Pasien juga mengalami batuk sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya cuma batuk biasa saja namun setelah beberapa hari batuknya menjadi semakin keras dan disertai dahak yang kekuningan. Riwayat batuk berdarah disangkal. Batuk pasien dikatakan berterusan dan paling keras pada sore harinya. Pasien juga mengeluh nyeri di bagian dada dan perut bagian atas yaitu di bagian ulu hati sampai ke pinggang kiri. Pasien mengalami nyeri dada sejak lebih kurang 1minggu setelah mengalami keluhan batuk. Nyeri pada perut bagian atas pula dirasakan semenjak 1 minggu SMRS. Nyeri dada dan perut bagian atasnya semakin keras jika batuk pasien bertambah keras. Pasien juga mengalami penurunan berat badan sekitar 1 yang lalu. Nafsu makannya sudah berkurang sejak mengalami batuk-batuk. Pasien juga mengatakan dia tidak akan makan jika sesaknya lagi kambuh. Pasien juga mengeluh lemas badan karena kurang makan. Selain itu pasien juga ada mengeluh nyeri sewaktu menelan dan berkeringat pada waktu malam hari semenjak mengalami batuk-batuk. BAB dan BAK dikatakan lancar oleh pasien. b. Riwayat Penyakit sebelumnya Pasien tidak perbah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit paru, jantung, kencing manis dan hipertensi disangkal oleh pasien. c. Riwayat Penyakit keluarga

Ayah pasien pernah meninggal karena penyakit paru tetapi tidak ketahui apakah panyakit tersebut. Riwayat penyakit jantung, kenicng manis dan hipertansi disangkal oleh pasien. d. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang petani. Pasien memiliki riwayat merokok sejak pasien masih muda. Pasien bisa menghabiskan sebungkus atau lebih rokok dalam masa satu hari. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

III. ANAMNESIS UMUM (19 Oktober 2011)

A. KELUHAN UMUM Perasaan Nyeri Rasa Lelah Faal Umum Nafsu Kerja Berat Badan Panas Badan Bengkak : Ada : tidak ada : Menurun : Menurun : Menurun : Tidak ada : Tidak ada

Ikterus Nafsu Makan Rasa haus Tidur

: Tidak ada : Menurun : Normal : Normal

B. KELUHAN DI KEPALA Penglihatan di waktu siang Penglihatan di waktu malam Berkunang-kunang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga Hidung Berdarah Ingus Nyeri Lidah Gigi Gangguan bicara : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : normal : Normal : Tidak ada : Normal : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Normal : Ada

Gangguan menelan

: Tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER Kaku kuduk Sesak nafas Pembesaran/nyeri kel. Limfe Pembesaran/nyeri kel. Tiroid Pembekakan leher : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA Sesak Nafas Sesak nafas malam hari Sesak nafas kumat-kumatan Ortopneu Nyeri waktu nafas Nafas bunyi Nyeri daerah jantung Berdebar-debar Nyeri berdebar ke leher Batuk : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada

Riak Hemoptoe

: Tidak ada : Tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT Membesar Mengecil Pembekakan Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri bila makan Berak Kencing Mual Muntah Obstipasi Melena Nyeri ulu hati Feses Berair Warna : Tidak ada : Cokelat kehitaman : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : ada : Tidak ada : Normal : normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada

Diare Darah Lendir Air kencing Warna Frekuensi Jumlah Nokturia Inkontinensia Alvi Inkintinensia urine : Kuning : normal : 250 ml/hari : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI Gerakan kaki terganggu Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri dalam Kesemutan Gerakan tangan terganggu Gangguan sendi Luka-luka : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Gangrene Rasa mati Lebih kurus Oedema Nekrosis Kelainan kuku Kelainan kulit

: Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada

G. KELUHAN LAIN Alat lokomotorik Tulang Otot Kel. Limfe Kel. Hipotiroid Kel. Hipertiroid Kel. Endokrin Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan

Kualitas Kuantitas Intoksikasi Alkohol Merokok Candu Obat-obatan Keluarga Penyakit menular Penyakit keturunan Penyakit venerik

: Kurang : Kurang : Tidak ada : Tidak ada : ada : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN UMUM (19 Oktober 2011)

A. KESAN UMUM Kesan sakit Tinggi badan Suhu badan Berat badan Tidur dengan Tidur miring kiri : Sedang : 165 cm : 36,4 C : 39 kg : 1 bantal : Bisa Kesadaran Keadaan Gizi Anemia Ikterus Sianosis Oedema : E4V5M6 : Kurang : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Tidur miring kanan : tidak bisa

Keadaan Kulit : normal

Otot Tenang Tidak tenang Kejang

: Normal : Tenang : Tidak ada : Tidak ada

Afoni Afasia Anartria Tremor

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH Tekanan darah Nadi Isi Gelombang Irama nadi Kulit : 130/80 mmHg : 80x/menit : cukup : regular : Regular : normal Kelainan nadi P. Different P. Paradok P. Magnus P. Parvus P. Alternan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan Kelainan nadi arteri femoralis Kelainan arteri abdominalis

C. KEADAAN KULIT Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada

10

Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi

: Tidak ada : Tidak ada : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Hematom Oedema Dehidrasi Elastisitas kulit Turgor

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Normal

D. PERNAPASAN Tipe Frekuensi Teratur Tidak teratur : Torako abdominal : 28x/menit : Ada : Tidak ada Inspirasi : Normal Ekspirasi: Normal

Kelainan pernapasan Oligopnoe Polipnoe Ortopnoe hoarness) Dispnoe : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Nafas cuping hidung : Tidak ada Stridor : Tidak ada

Pernapasan berbunyi : ada (

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA Mata Tenggorokan


11

Letak Pergerakan Anemia Sianosis Ikterus Refleks cahaya Pupil Kornea Konvergensi Konjungtiva Kel. Lakrimasi Tek. Intraokular Telinga Cairan Pendengaran Drumhead

: Normal : N/N : -/: -/: -/: +/+ : Isokor : normal : +/+ : N/N : N/N : N/N

Bentuk Nyeri tekan Lain-lain Muka Otot Kel. Kulit Tumor Oedema Kakheksia

: Normal : Tidak ada : Tidak ada

: Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : ada

Kel. Parotis : Normal Hidung Ingus Meatus : Tidak ada : Tidak ada

: -/: N/N : -/-

Saddle nose : Tidak ada

Procecus mastoideus : N/N Faring Mukosa Tonsil : Sekret (-) : T1/T1

12

Dinding Uvula B. LEHER Inspeksi Laring Lokalisasi

: Hiperemis (-) : Tidak terdapat deviasi

: Normal

Pem. Kel. Limfe : Tidak ada

Besarnya

: Normal

Bendungan vena : Tidak ada

Gerakan saat menelan : Normal Palpasi JVP Kaku kuduk Tumor Kel. Tiroid : 0 cmH2O : Tidak ada : Tidak ada : Normal

Denyutan

: normal

C. KETIAK Kulit ketiak Tumor Kelenjar : Normal : Tidak ada : Tidak membesar

13

Pembuluh darah

: Normal

D. THORAK DEPAN Inspeksi Fossa Supraklavikula kanan kiri : Normal : Normal Klavikula Sternum Sela iga Otot thorak : N/N : Normal : N/N :N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 90 Vousure cardiac Simetri thorak Pergerakan waktu bernafas Pembuluh darah kulit Denyut ictus cordis Palpasi Pergerakan nafas Vocal fremitus Kulit Otot Tulang Mammae Perkusi Paru : simetris : /N : Normal : Normal : Normal : N/N : Tidak ada : tidak simetris : N/N : N/N

Kulit :N/N Spider nervi Mamma : tidak ada : N/N

: Tidak tampak ictus cordis

Iktus cordis Lokalisasi Kuat Denyutan Luasnya Irama Getaran/thrill

: Teraba : MCL S ICS V : tidak kuat angkat : Normal : Teratur : Tidak ada

Jantung

14

Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan Perbandingan perkusi Auskultasi Paru Suara nafas Suara nafas tambahan Rhonki Bronkofoni Wheezing

: ICS VI : ICS VI : N/N : redup/Sonor

Batas kanan Batas kiri Batas atas

:: MCL S : ICS II S

Jantung : Ves +/+ Bunyi jantung : S1S2 tunggal, reg. Murmur : -/:: +/+ : Tidak ada

Punktum maksimum : Kualitas/kuantitas Derajat Penyebaran : Normal ::-

Wispered pectoriloque : -

E. THORAK BELAKANG Inspeksi Bentuk Pergerakan Tulang Otot Kulit : Simetris : Simetris : N/N : N/N : N/N Palpasi Nyeri tekan Vokal Fremitus Tulang Otot Kulit : -/: N/N : N/N : N/N : N/N

15

Perkusi Batas bawah kanan : Th XI Peranjakan Batas bawah kiri Peranjakan : 1 jari : Th IX : 1 jari

Auskultasi Suara Pernapasan Suara Tambahan Bronkoponi : ves/ves : tidak ada : tidak ada

Wispered Pectoriloque : tidak ada

F. ABDOMEN Inspeksi Bentuk Kulit Otot Pusar : Normal : Normal : Normal : Normal Epigastrium Denyut Sudut : tidak ada : < 90

Pergerakan waktu nafas : Normal Pembuluh darah : Normal

Auskultasi Suara usus Suara aliran dalam pembuluh darah Palpasi Dinding perut Denyutan epigastrium Kandung empedu : Normal : Tidak ada : Tidak teraba Hati Nyeri Ginjal : Tidak teraba : ada : Tidak teraba : Normal : (-)

16

Lien Perkusi Shifting dullness Undulasi

: Tidak teraba

Ascites

: Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA Lipatan paha Genetalia Sakrum Rektum : Pembesaran KGB (-) : Menstruasi (-) :: Normal

H. KAKI DAN TANGAN Kulit Otot Tulang Nyeri tekan Nyeri spontan Oedema Tenaga : Normal : Normal : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Menurun Sendi-sendi : Normal

Pembuluh darah arteri : Normal Jari dan telapak tangan : normal Eritema Palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Tremor : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

17

I. URAT SARAF Reflek lutut Achiles Dinding abdomen Bisep Reflek patologis Perasaan di tangan Perasaan di kaki Tes Romberg Cara berjalan Ataksia : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: N/N : N/N : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Tes Sensibilitas (tangan dan kaki) Perasa raba Perasa nyeri Perasa suhu Perasa proprioseptif Perasa vibrasi Gravestesia : Tidak terganggu : Tidak terganggu : Normal : Normal : Normal : Tidak dilakukan

18

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DARAH LENGKAP (5 Oktober 2011)

Parameter WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV

HASIL 13,3 4,89 14,4 43,1 88,2 29,4 33,4 11,9 352 7,7

Unit K/uL K/uL g/dL % fL Pg g/dL % K/uL fL

remarks H

Nilai normal 4-10 3,5-5,5 10-16 36-50 79-99 27-31 33-37 10-16,5 150-450 7,2-11,1

B. KIMIA DARAH (13 Oktober 2011)

Parameter Glukosa Sewaktu SGOT SGPT BUN Creatinine Natrium (Na+) Kalium ( K+) Clorida (Cl-)

5/10/2011 151 20 22 18 1,3 136 4,9 99

Unit mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl Mmol/l Mmol/l Mmol/l

Remarks Meningkat

Nilai Normal 70 110 15-37 30-65 7 18 0,6 1,3 136-145 3,5-5,1 98-109

19

C. FOTO THORAKS PA (13 Oktober 2011)

20

Hasil bacaan : Cor :sulit dievaluasi Aortic arch dilatasi (-), kalsifikasi (+) Pulmo : Bronchovaskuler paru kasar, tampak infiltrate pada kedua paru Perselubungan pada hemithorax kanan atas Cephalisasi (-) Hilus : tidak menebal Mediastinum sup tidak melebar

21

Sinus costosphrenicus kanan tumpul dan diafragma tidak tampak adanya kelainan Jaringan lunak dan system skeletal tidk tampak adanya kelainan

Kesan: Massa pada paru kanan DD loculated efusi pleura kanan.

VIII. RESUME Pasien laki-laki berumur 85 tahun datang dengan keluhan sesak nafas di RSUD Tabanan pada tanggal 13 0ktober 2011. Sesak nafas dialami sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak dikatakan memburuk dengan batuk pasien yang keras. Sesaknya sudah lama tapi kumat-kumatan. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak yang berwarna kekuningan. Batuk dirasakan paling keras pada sore harinya. Penurunan berat badan juga dialami oleh pasien. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang apabila sesaknya kambuh. Pasien juga dikatakan nyeri dada dan nyeri abdomen bagian atas. Selain itu pasien mengalami keringat malam, nyeri sewaktu menelan dan lemas badan. BAB dan BAk dikatakan biasa oleh pasien. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat kencing ,anis, hipertensi, penyakit paru dan jantung disangkal oleh pasien. Bapa pasien pernah meninggal karena panyakit paru. Pasien merupakan seorang petani. Pasien memiliki riwayat merokok sebelumnya dan pasien bisa merokok 1 hingga 11/2 bungkus rokok perhari.
22

PEMERIKSAAN FISIK (19 Oktober 2011) Kesan Umum Kesan sakit Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : Sedang : Compos mentis : 165 cm : 39 kg : 130/80 mmHg : 80 kali/menit, reguler, isi cukup : 28 kali/menit : 35,5 0C

Pemeriksaan Khusus Mata THT Mulut Leher Thoraks Cor o Inspeksi


o

: an -/-, ict -/-, RP +/+ isokor : kesan tenang : dalam batas normal : JVP PR 0 cmH2O : : Ictus Kordis tidak terlihat : Ictus Kordis tidak teraba

Palpasi

o Perkusi

batas kanan batas kiri batas atas

: tidak bisa dievaluasi : MCL S : ICS II S

o Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-) Pulmo


o o

Inspeksi Palpasi

: asimetris, retraksi (+) dextra : VF berkurang/N

23

o o

Perkusi

: redup sehingga ICS 5/Sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing +/+ : distensi (-) : Nyeri tekan (+) pada daerah epigestrium, hepar/lien tidak teraba. : Timpani : Akral hangat +/+, edema - / +/+ -/-

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas Auskultasi : BU (+) N

Pada pemeriksaan darah lengkap terdapat peningkatan pada WBC. Kemudian hasil kimia klinik menunjukkan peningkatan pada glukosa darah sewaktu. Pada foto thorax PA ditemukan massa pada paru kanan dengan diagnosis banding loculated efusi pleura pada paru kanan.

IX. ASESSMENT

Dyspnea ec suspect tumor paru dd ; o Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) o TB paru

X. PENATALAKSANAAN

MRS IVFD RL + aminopilin 1 amp 20 tts/mnt

Methyl prednisolone Nebulizer combivent setiap 8 jam ( saat ini sudah dihentikan)

24

XI.

PLANNING

Sitology sputum Sitologi pada cairan pleura atau TBNA (transbroncial needle aspiration)

CT scan thorax BTA 3 x1

XII.

MONITORING

Tanda vital dan keluhan

XIII. PROGNOSIS Dubius ad malam

25