BAB I Pendahuluan Anemia atau kekurangan darah merupakan gejala utama gangguan penyakit darah.

Hampir semua penyakit darah pada akhirnya akan menyebabkan kekurangan sel darah merah dalam tubuh sehingga warna merah tubuh akan berkurang dan tampak pucat. Warna merah daripada sel darah tersebut disebabkan oleh adanya hemoglobin didalamnya. Banyak sekali keadaan yang dapat menimbulkan berkurangnya sel darah merah atau kadar hemoglobin tersebut, seperti halnya:1). Kurangnya pembentukan hemoglobin akibat kurangnya bahan-bahan yang diperlukan untuk pembentukan hemoglobin seperti protein, besi, mineral-mineral lain dan vitamin. Anemia demikian digolongkan dalam anemia defisiensi. 2). Kekurangan sel darah merah akibat proses hemolisis dalam pembuluh darah. Proses hemolisis sel darah merah ini dapat disebabkan oleh karena adanya kelainan bawaan seperti halnya terjadi pada penyakit thalassemia, anemia sel sabit, ovalositosis, sferositosis atau oleh karena kurangnya enzim yang mempertahankan metabolisme dalam eritrosit (defisiensi enzim G-6-PD, Piruzat kinase). Proses hemolisis dapat pula terjadi oleh karena penggaruh faktor-faktor luar terhadap sel darah merah (infeksi, obat-obatan, parasit, peracuan, ketidakcocokan golongan darah pada transfusi). Anemia oleh karena hemolisis ini digolongkan ke dalam anemia hemolitik.3). kekurangan sel darah merah akiabat sumsum tulang yang tidak mau bekerja membentuk sel-sel darah. Rusaknya pabrik darah ini dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab seperti infeksi berat, intoksikasi obat atau bahan-bahan logam. Anemia oleh karena kerusakan sumsum tulang ini disebut anemia aplastik. 4). Kekurangan sel darah merah akibat perdarahan. Perdarahan yang dapat kita lihat umpamanya akibat luka, kecelakaan atau perdarahan yang tidak terlihat dapat terlihat seperti perdarahan-perdarahan kecil melalui saluran pencernaan oleh karena cacing tambang, polip,luka usus, dll. Anemia akibat perdarahan tersebut disebut anemia pascaperdarah. 5). Kekurangan sel darah merah dapat pula terjadi oleh karena terdesaknya sistem eritropoetik oleh proliferasi patologis salah satu atau beberapa jenis sel darah dalam sumsum tulang. Keadaan demikian dijumpai pada leukemia. 6). Ketidakseimbangan Sistem eritropoetik, sehingga jika terdapat gangguan pada salah satu keseimbangan tersebut seperti adanya kerusakan hati, ginjal atau sumsum tulang akan menimbulkan gangguan pembuatan eritrosit.

Secara sederhana sebenarnya sumsum tulang pada tubuh manusia dapat diumpamakan sebagai suatu pabrik yang membuat sel-sel darah yang diperlukan tubuh. Pada anemia defisiensi, bahan baku untuk membuat sel-sel tersebut kurang sehingga meskipun pabriknya dalam keadaan baik maka pabrik tersebut tidak akan dapat menghasilkan produk yang baik. Pada anemia aplastik diumpamakan sebagai rusaknya pabrik sehingga tidak dapat membentuk sel-sel darah. Meskipun kita berikan cukup bahan baku untuk pembuatan sel-sel darah kedalam tubuh kita. Pabrik tersebut tidak dapat mengadakan produksinya. Dalam keadaan demikian sel-sel darah ke dalam tubuh hanya dapat diadakan melalui transfusi darah. Keadaan yang serupa terjadi pula pada leukemia. Pabriknya dalam keadaan rusak, hanya menghasilkan sel-sel darah yang patologik. Pada keadaan anemia hemolitik adan anemia pasca perdarahan terdapat kehilangan sel-sel darah yang patologik. Pada keadaan anemia hemolitik dan anemia pasca perdarahan terdapat kehilangan sel-sel darah dalam sirkulasi secara berlebihan. Jadi dalam garis besarnya penegakan diagnosik pada penyakit darah umumnya ditujukan terhadap ke-enam golongan penyakit tersebut. Dalam menghadapi penderita penyakit darah ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan ialah gejala anemia; ada atau tidaknya perdarahan, baik perdarahan kulit seperti echymosis, petechiae maupun perdarah gusi atau epistaksis; adanya organomegali seperti pembesaran limpa, hati atau kelenjar. Dengan anamnesis yang baik serta memperhatikan hal-hal tersebut diatas umumnya dapatlah diagnosis penderita penyakit darah itu dapat didekati;sehingga pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium selanjutnya dapat diarahkan. Gejala klinis An. An. Hemolisis + + _ An. aplastik + + An. Pasca leukemia ITP +

defisiensi Anemia + Organomegali Perdarahan _

perdarahan + + + + +

Dalam tabel yang terdapat diatas dapat dilihat bahwa antara anemia apalstik dan anemia pascaperdarahan seolah-olah tidak dapat dibedakan, tetapi dengan anamnesis yang baik maka jelaslah kedua penyakit tersebut dapat dibedakan. Dalam menghadapi kasus penyakit perdarahan, terutama bila perdarahan itu hanya perdarahan kulit saja, maka

gejala anemia itu kadang-kadang tidak ada, seperti halnya pada ITP (Idiopathic Trombocytopenic Purpura). Pada penyakit perdarahan oleh karena hemofilia maka gejala anemia itu sangat mencolok. Oleh karena itu pada kasus-kasus perdarahan harus diketahui sebabnya dahulu. Apakah perdarahan tersebut oleh karena faktor trombositer, faktor pembekuan atau faktor vaskuler. Untuk mengetauhi ketiga penyebab itu harus dilakukan pemeriksaan jumlah trombosit, masa pembekuan, masa perdarahan dan test rumple-leede. Jenis penyakit Penyakit gangguan trombosit Jumlah trombosit /normal Masa pembekuan Normal Masa perdarahan Testrumpleleede + Peny. Trombopathia jumlah trombositnya normal Penyakit gangguan pembekuan Penyakit normal Normal normal + normal normal tetapi fungsinya jelek Keterangan

vaskuler Yang dimaksud dengan golongan penyakit gangguan trombosit ialah semua keadaan dengan trombopenia (anemia, ITP,ATP,dan leukemia) dan trombopathia. Pada golongan penyakit gangguan pembekuan termasuk penyakit hemofilia dan yang dimaksud dengan penyakit gangguan vaskuler ialah scornut, PEM, penyakit Rendu-Ossler dll. Dengan bantuan pemeriksaan darah tepi, sumsum tulang dan pemeriksaan khusus lainnya umumnya diagnosis penyakit darah dapat ditegakan.

BAB II Anemia aplastik

Nama lain(8) Anemia hipoplastik, anemia refrakter, hipositemia progresif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmieloftisis dan anemia paralitik toksik. Definisi(1, 3,4) Pada tahun 1950 nama anemia aplastik hanya digunakan pada kasu-kasus dimana tidak ditemukan bukti adanya penyakit-penyakit primer yang dapat menyebabkan supresi sumsum tulang (Adams,1951;Boon,1951) Adams (1951) menemukan bahwa kebanyakan kasus ini menunjukan sumsum tulang yang hipoplastik. Scoot (1959) menganjurkan nama anemia aplastik hanya digunakan untuk kasus-kasus bila ditemukan gejala pansitopenia dimana dapat dibuktikan penurunan pembentukan semua sel-sel darah dalam sumsum tulang, termasuk hypoplasia berat atau aplasia dari sumsum tulang dan tidak ditemukan adanya penyakit primer yang menginfiltrasi, menekan maupun menghantikan jaringan hematopoetik. Sekarang ini anemia aplastik merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, meiloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoetik atau kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga sistem hematopoesis. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoetik disebut anemia hipoblastik (eritroblastopenia), yang hanya mengenai sistem mieloid disebut agranulositosis sedang yang hanya mengenai sistem megakariosit disebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut panmieloptisis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Menurut The Internasional Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila: kadar hemoglobin 10g/dl atau hematokrit 30; hitung trombosit 50.000/mm3, hitung leukosit 3.500/mm3 atau granulosit 1,5x109/l.

Epidemiologi

Ditemukan lebih dari 70% anak-anak menderita anemia aplastik derajat berat pada saat didiagnosis. Tidak ada perbedaan secara bermakna antara laki-laki dan perempuan, namun dalam beberapa penelitian nampak insidens pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita. Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai dinegara barat dengan insiden 1-3/1juta/tahun. Namun dinegara Timur seperti Thailand, negara Asia lainnya termasuk Indonesia, Taiwan dan Cina, insidennya jauh lebih tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di bangkok didapatkan insidens 3-7/1juta/tahun. Perbadaan insiden ini diperkirakan oleh karena adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat-obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian insektisida serta insidens virus hepatitis lebih tinggi. Klasifikasi menurut prognosis(8) 1. Anemia aplastik berat: kesempatan sembuh 10% Disebut anamenia aplastik berat jika: Neutrofil Trombosit Retikulosit : <500/mm3 : <20.000/mm3 : <1% (corrected retikulocyte count)

Sumsum tulang : selularitas <25% normal 2. Anemia aplastik sangat berat: definisinya sama dengan anemia aplastik berat kecuali neutrofil< 200/mm3 3. Anemia aplastik bukan berat: kesempatan sembuh mendekati 50% Etiologi(1,2,3,4,5,6,8) Secara etiologik penyakit ini dapat dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu: 1. faktor kongenital/ anemia aplastik yang diturunkan: sindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, kelainan ginjal dan sebagainya. Anemia Estren- Dameshek: anemia tanpa kelainan Fisis.

2. faktor yang didapat

a. bahan kimia fisika: i. zat yang biasanya menimbulkan aplasia bila dosis cukup besar misalnya benzene, insektisida. ii. Zat yang kadang-kadang dapat menimbulkan anemia aplasik misalnya obat-obatan (kloramfenokol, mesatoin, antirematik, antitiroid, atabrin). b. Oleh sebab-sebab lain misalnya infeksi (hepatitis, tuberkulosis milier,virus), radiasi (radioaktif, sinar Rongent), transfusion associated graft-versus host disease. c. Idiopatik. Sebagai penyebab yang penting kita ketauhi adalah obat-obatan yang sering menyebabkan anemia aplastik, yaitu: cloramphenikol, atabrin, phenothiazine, sulfa, antihistamin, antitiroid, dan arsen organik. Timbulnya anemia aplastik yang disebabkan oleh obat-obatan ini sangat tergantung pada sensitifitas orang tersebut dan bersifat individual dan tidak tergantung pada jumlah obat yang diberikan serta frekuansi pemberian obat. Angka kejadian anemia aplastik sebagai akibat pemberian obat sangat sukar didapatkan. Sebagai akibat atabrin sebagai profilaksis pada tentara, didapatkan satu kasus anemia aplastik diantara 50.000 orang (Custer,1946) sedangkan pemberian cloramfenikol menimbulkan resiko mendapat anemia aplastik 1:60.000 (Smick,1964); angka ini 13x lebih besar dibandingkan dengan orang-orang yang tidak mendapat cloramfenikol (Wallestein,1969). Diantara 1067 kasus anemia aplastik yang dilaporkan kepada badan pengawasan obat-obatan amerika, 376 penderita pernah mendapat cloramfenikol dan 173 diantaranya merupakan penderita yang hanya menerima cloramfenikol sebagai satu-satunya obat (Wintrobe,1969). Gambaran yang ditimbulkan oleh bermacam-macam obat ini berbeda satu dengan yang lainnya. Phenotiazine, preparat sulfa, antihistamin dan obat-obat antityroid lebih sering menunjukan gambaran netropenia daripada gambaran anemia aplastik (cone,1952). Anemia aplastik sebagai akibat dari pemberian cloramfenikol dapat mengenai semua umur. Orang-orang eropa dan kausia dilaporkan lebih sensitif terhadap cloramfenikol. Pada 50% kasus, anemia aplastik timbul 38 hari setelah pemberian cloramfenikol, 22% pada saat pengobatan sedangkan 10% setelah 130 hari. Pada orang yang sebelumnya

belum pernah mendapat cloramfenikol, anemia aplastik dapat timbul setelah mendapat dosis paling sedikit 2 gr. Reaksi sumsum tulang terhadap pemberian cloramfenikol ada 2 macam: reversibel supresi dan ireversibel supresi. Pada reversibel supresi terutama yang dikenai adalah sistem ertropoetik. Golongan ini merupakan 50% kasus pada pemberian cloramfenikol dosis tinggi. Disamping penekanan pada pembentukan eritrosit juga dilihat penurunan pada kadar besi dalam serum, retikulosit dan penurunan kadar hemoglobin. Bila obat dihentikan sumsum tulang kembali normal. Pada irreversibel supresi biasanya diakhiri dengan kematian. Infeksi dapat menyebabkan anaplastik sementara atau permanen, contohnya virus Epstein-Barr, Influenza A, Dengue, Tuberkulosis (milier). Seyogyanya, setiap infeksi virus dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen. Hepatitis B atau hepatitis non A, non B dapat menyebabkan anemia aplastik berat. Sitomegalovirus dapat menekan produksi sel sumsum tulang melalui gangguan pada sel-sel stroma sumsum tulang. Infeksi oleh HIV yang berkembang menjadi AIDS menimbulkan pansitopenia. Radiasi dapat menyebabkan anemia aplastik berat atau ringan. Bila stem cell hemopoietik yang terkena maka terjadi anemia aplastik ringan. Hal ini terjadi pada pengobatan penyakit keganasan dengan sinar X. Dengan peningkatan dosis penyinaran sekali waktu akan terjadi pansitopenia. Namun bila penyinaran diberhentikan, sel-sel akan berploriferasi kembali. Radiasi dapat berpengaruh pula pada stoma sumsum tulang, yaitu lingkungan mikro dan menyebabkan fibrosis. Zat anti terhadap sel-sel hematopoetik dan lingkungan mikro dapat menyebabkan anemia aplastik./ perbaikan fungsi hemopoetik setelah pengobatan dengan imunosupresif merupakan argumen terlibatnya mekanisme imun dalam patofisiologi anemia aplastik. Patofisiologi (1,2,3) Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi anemia aplastik belum diketahui secara tuntas. Ada tiga teori yang dapat menerangkan patofisiologi penyakit ini yaitu: dapat menimbulkan pansitopenia. Infeksi kronik oleh parvovirus pada pasien defisiensi imun juga

1. Kerusakan sel induk hematopoetik 2. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang 3. Proses imunologik yang menekan hematopoesis Keberadaan sel induk hematopoetik dapat diketahui lewat penanda sel yaitu CD34, atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopoetik dikenal sebagai longterm culture-initiating cell (LTC-IC), longterm marrow culture (LTMC), jumlah sel induk/ stone area forming cells jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis yang menyokong teori ini adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa sarjana menggangap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik. Kemampuan hidup dan daya proliferasi serta differensiasi sel induk hematopoetik tergantung pada lingkungan mikro sumsum tulang yang terdiri dari sel stroma sumsum tulang pasien anemia aplastik tidak menunjukan kelainan dan menghasilkan sitokin perangsang seperti GM-CSF,G-CSF, dan IL-6 dalam jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti interferon (IFN-), tumor necrosis factor- (TNF-), protein macrophage inflamatory 1 (MIP-1) dan transforming growth factor 2(TGF-2) akan meningkat. Sel stroma pasien anemia aplastik dapat menumbuhkan sel induk yang berasal dari pasien. Berdasar temuan tersebut, teori kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia aplastik makin banyak ditinggalkan. Kenyataan bahwa terapi imunosupresif memberikan kesembuhan pada sebagian pasien anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme imunologik dalam patofisiologi penyakit ini. Pemakaian sel induk dengan siklosporin atau metilprednisolon memberikan kesembuhan sekitar 75%, dengan ketahanan hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum tulang. Keberhasilan imunosupresi ini sangat mendukung teori proses imunologik. Transplantasi sumsum tulang singeneik oleh karena tiadanya masalah histokomptabilitas seharusnya tidak menimbulkan masalah rejeksi meskipun tanpa pemberian terapi conditioning. Namun Chaplin dkk menemukan 4 kasus transplantasi sumsum tulang sigeneik ternyata semuanya mengalami kegagalan, tetapi ulngan transplantasi sumsum tulang singeneik dengan didahalui terapi conditioning

menghasilkan remisi jangka panjang pada semua kasus. Kenyataan ini menunjukan bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi kerusakan sel induk tetapi juga terjadi imunosupresi terhadap sel induk yang padat dihilangkan dengan terapi conditioning. Gejala klinis Pada sebagian penderita anemia aplastik yang didapat (acquired) gejala pertama yang sering dilihat ialah anemia dan atau perdarahan, tidak jarang pula disertai dengan demam dan infeksi. Permulaan penyakit umumnya sukar ditentukan. Gejala penyakit dan perjalanannya tergantung pada berat dan ringannya granulositopenia dan trombositopenia. Apabila perjalanan penyakit berlangsung cepat maka gejala yang menonjol adalah demam dan akibat daripada anoxemia; sebaliknya bila perjalanan penyakit berlangsung lambat gejala yang menonjol ialah kelemahan dan kelelahan. Apabila trombositopenia timbul maka terjadi pendarahan berupa purpura, menorrhagia, perdarahan dari hidung dan mulut serta perdarahan pada saluran pencernaan. Ulserasi pada mulut dan tenggorokan serta selulitis ringan pada leher biasanya terjadi kemudian. Pada kasus-kasus idiopatik biasanya berakhir dengan kematian sebagai akibat infeksi sekunder. Pada anemia aplastik yang disebsbkan oleh benzene gejala pertama biasanya timbul bersama gejala adanya infeksi dimana kontak dengan benzene sudah lama terhenti. Hati umumnya tidak membesar, apabila didapatkan hati yang membesar maka kita hati-hati akan adanya aleukemik leukemia.

bercak perdarahan dalam kulit anemia Pemeriksaan laboratorium Kelainan pada darah

pada

aplastik.

Gambaran eritrosit pada anemia aplastik biasanya normal (normokrom normositer). Retikulosit rendah kadang-kadang normal. Pada beberapa kasus, gambaran anemia menunjukan makrositik dan dilihat gambaran anisositosis dan poikilositosis (lewis,1965). Thomson (1934) kadang-kadang dapat menemukan adanya sel darah merah muda. Hal ini dapat menyebabkan salah diagnosis. Kadar hemoglobin dapat mencapai 7g%. Pada saat pertama penderita ditemukan biasanya juga disertai leukopenia dan trombositopenia. Pada hitung jenis didapatkan limfositosis relatif (ditemukan lebih dari 75% kasus), waktu perdarahan biasanya memanjang dan kadar besi dalam serum meninggi. Pada penyelidikan ferrokinetik didapatkan plasma clearance rate besi radioaktif memanjang, terdapat penurunan uptake besi oleh sumsum tulang dan peninggian uptake besi oleh hati dan limpa. Hemoglobin F dapat neningkat pada anemia aplastik. Kadar eritropoetin meningkat jelas pada anemia aplastik.

Laju endap darah(8) Laju endap darah selalu meningkat. Menurut Hans Salonder menemukan bahwa 62 dari 70 kasus (89%) mempuyai laju endap darah lebih dari 100 mm dalam jam pertama.

Faal hemostasis(8) Waktu perdarahan memanjang dan retraksi pembekuan buruk disebabkan trombositopenia. Faal hemostasis lainnya normal. Sumsum tulang(1,2,3) Aspirasi sumsum tulang yang diambil pada tulang sternum penderita anemia aplastik memperlihatkan hampir semua terdiri dari selsel darah merah, dan lebih daripada 60% sel yang berinti terdiri daripada limfosit. Atas dasar penemuan diatas maka sebaiknya dianjurkan melakukan biopsi sumsum tulang untuk menyakinkan kita bahwa yang kita ambil bukan darah, serta melihat seberapa luas perlemakan yang terjadi pada sumsum tulang ialah proporsi daripada sel nonmyeloid dan erytroblast, sebab luasnya bagian ini berhubungan dengan angka kematian (Williams,1973). Sediaan biopsi sumsum tulang penderita anemia aplastik yang khas menunjukan warna kekuning-kuningan yang terutama terdiri dari jaringan lemak, jaringan ikat dan sel limfosit. Pada pemeriksaan mikroskopis didapatkan gambaran hipoplasti/ aplasti daripada sel-sel darah; tampak jaringan ikat yang luas, megakariosit jarang atau sama sekali tidak didapatkan serta sel limfosit yang banyak. Gambaran aspirasi sumsum tulang

Aspirasi Virus(8)

sumsum

tulang.

Evaluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan virus hepatitis, HIV, Parvovirus, dan sitomegalovirus. Kromosom(8) Pada anemia aplastik didapat, tidak didapatkan kelainan kromosom. Tetapi pada anemia aplastik kongenital ditemukan kelainan kromosom. Defisiensi imun(8) Adanya defisiensi imun diketahui melalui penentuan titer imunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T. Lain-lain(8) Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak, dan mungkin sering ditemukan pada anemia kongenital. Kadar eritropoetin ditemukan meningkat pada anemia aplastik. Sumsum tulang Aplasia eritropoetik Darah tepi retikulositopenia Gejala klinis Anemia (pucat) Keterangan Akibat retikulositopenia: kadar HB, hematokrit rendah. Akibat anemia: anoreksia, pusing, Aplasia granulopresis Granulositopenia, Panas leukopenia (demam) gagal jantung dan lain-lain Bila leukosit normal, periksalah hitung jenis. Panas terjadi karena infeksi sekunder Aplasia trombopoetik Relatif aktif Limfositosis trombositopenia Diatesis hemoragi akibat agranulositopenia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya. Limfositosis biasanya tidak lebih dari 80% dan jumlah eritrosit

limfopoesis Relatif aktif Mungkin terdapat RES sel monosit Ganbaran umum: plasma,

bertambah Tambahan: hepar , limpa , kelenjar getah bening tidak membesar dan sel tidak ada ikterus.

sangat kurang, bayak jaringan penyokong dan lemak Pemeriksaan Radiologi(8) Nuclear magnetic resonance imaging pemeriksaan ini merupakan cara yanng terbaik untuk mengetahui luasnya perluasan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular. Radionuclide bone marrow imaging (bone marrow scanning) luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntuik dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada magrofag sumsum tulang atau idium chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat ditemukan daerah hemopoiesis aktif, untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenetik atau kultur sel-sel progenitor. Diagnosis(1,2,3,4,8) Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakan apabila ditemukan trias anemia, leukopenia dan trombositopenia. Biasanya trias disertai adanya gejala klinis berupa panas, pucat, perdarahan tanpa hepatoslenomegali. Disamping itu hitung jenis darah tepi menunjukan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditemukan oleh pemeriksaan sumsum tulang dengan terdapatnya gambaran sebagai berikut: sel sangat kurang, banyak jaringan ikat dan jaringan lemak, tampak aplasti sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Diantara sel sumsum tulang yang sedikit ini ditemukan banyak limfosit, sel RES (sel plasma, sel retikulum,tissue mast cell, histiosit) dan sel jaringan penyokong (sel lemak, sel endotel, fibrosit, osteoclast). Diagnosa banding Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) dan Amegakaryocytic Trombocytopenix Purpura(ATP)

Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukan trombositopenia tanpa retikulositopenia atau granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari ITP meninjukan gambaran yang normal sedangkan pada ATP tidak ditemukan megakariosit. Leukemik akut jenis aleukemik, terutama LLA (Leukemia limfositik Akut) dengan jumlah leukosit yang kurang dari 6.000/mm3. kecuali pada stadium dini, biasanya pada LLA ditemukan splenomegali. Darah tepi sukar dibedakan, karena kedua penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif limfositosis) kecuali bila terdapat sel blast dan limfositosis yang lebih dari 90%, diagnosis lebih cenderung kepada LLA. Stadium praleukemik dari leukemia akut Sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang, karena masih menunjukan gambaran anemia aplastik. Biasanya setelah 2-7 bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA. Pengobatan/penatalaksanaan Pengobatan dan penatalaksanaan anemia aplastik mencangkup beberapa hal: Mencari dan menghindarikan bahan-bahan fisika dan kimia ( termasuk obat-obatan) yang mungkin sebagai penyebab anemia aplastik. Biasanya zat fisika dan kimia yang menjadi penyebab anemia aplastik tidak dapat ditemukani dengan seksama. Bila zat toksis tersebut dapat ditemukan dan masih terdapat dalam tubuh harus diusahakan untuk mengeluarkannya walaupunkadang-kadang hal ini tidak mugkin. Apabila zat-zat toksik tersebut terdiri dari persenyawaan arsen, emas atau beberapa zat isotop aktif maka BAL (Brithis Anti Lewisite) atau chelating agent dapat digunakan (Kornberg,1968) Pengobatan terhadap anemia untuk mengobati anemia pada penderita anemia aplastik diberikan transfusi dengan packed cell. Harus diperhatikan bahwa tidak ada manfaatnya untuk mempertahankan nilai HB yang tinggi, dengan melakukan transfusi darah yang berulang-ulang sebab hal ini dapat menyebabkan depresi sumsum tulang dan reaksi hemolitik (reaksi transfusi) sehingga transfusi darah tersebut menjadi gagal karena eritrosit, leukosit, dan trombosit akan dihancurkan sebagai akibat dibentuknya antibodi terhadap sel-sel darah tersebut. Disamping itu transfusi yang berulang-ulang ini dapat menimbulkan penimbunan zat besi

dalam tubuh. Dengan demikian transfusi hanya diberikan bila diperlukan. Pada keadaan yang sangat gawat (perdarahan masif, perdarahan otak dan sebagainya) dapat diberikan suspensi trombosit. Mengobati dan mencegah perdarahan. Seperti telah disebut diatas perdarahan dan purpura terjadi sebgai akibat trombositopenia sering merupakan gejala pertama yang timbuls pada anemia aplastik. Bahkan kadangkadang perdarahan ini dapat merupakan penyebab kematian. Berdasarkan hal tersebut maka sebaiknya transfusi diberikan dengan darah segar atau dengan suspensi trombosit. Pemberian trombosit ini dapat pila menimbulkan iso-imunisasi terhadap trombosit sehingga dapat mengurang efektifitas pengobatan (Eyre,1970). Biasanya isoimunisasi ini dapat terjadi apabila transfusi trombosit lebih dari 10 kali. Untuk menghindari isoimunisasi sebaiknya diberikan trombosit dengan HLA yang kompatibel. Mencegah atau mengatasi infeksi Infeksi pada penderita anemia aplastik sangat mudah terjadi sebagai akibat leukopenia. Umumnya infeksi ini merupakan sebab kematian tersering pada anemia aplastik (Wiliams 1973, Lewis 1965, Vincent 1967). Infeksi pada penderita anemia aplastik dapat memperberat keadaan trombositopenia sehingga dapat menimbulkan perdarahan (Vincent,1967). Biasanya infeksi yang berat terjadi pada penderita dengan neutrofil yang rendah (Vincent,1967). Berdasarkan hal-hal diatas sebaiknya dihindarkan adanya infeksi sekunder dengan isolasi daripada penderita dan apabila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotika yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang. Stimulasi dan regenerasi daripada sumsum tulang Untuk menstimulasi keadaan sumsum tulang yang hipoplastik/ aplastik digunakan prednison dan testosteron, masing-masing dengan dosis 2-5 mg/kgbb dan 1-2 mg/kgbb/hari. Prednison diberikan oral sedangkan testosteron pada saat akut diberikan secara parenteral kemudian per oral. Apabila dengan pemberian testosteron tidak terjadi regenerasi sumsum tulang maka dapat digunakan oxymetholone ( mempuyai daya anabolik dan merangsang sistem hematopoetik lebih kuat) dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari/oral. Pengobatan ini biasanya berlangsung sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Apabila sudah terdapat remisi, dosis obat diberikan separuhnya dan

jumlah sel darah diawasi setiap minggu. Bila kemudian terjadi relaps dosis obat harus penuh kembali. Splenektomi Beberapa penyelidik melakukan splenektomi pada penderita-penderita yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan dengan kortikosteroid atau yang menunjukan ketergantungan terhadap kortikosteroid. (Vincent,1975) Transplantasi sumsum tulang Akhir-akhir ini banyak dilakukan transplantasi sumsum tulang pada penderita anemia aplastik dan leukemia (Mathe,1964 dan Thomas,1972). Transplantasi sumsum tulang ditetapkan sebagai terapi yang terbaik pada pasien anemia aplastik sejak tahun 70-an. Donor yang terbaik berasal dari saudara sekandung dengan Human Leukocyte Antigen (HLA) nya cocok. Mengenai hasilnya belum banyak dilaporkan. Jika telah ditemukan donor yang cocok dengan resipien, pertama kalinya dilakukan radiasi dan kemoterapi pada resipien untuk menghabiskan sel sumsum tulang yang abnormal. Sumsum tulang yang sehat yang berasal dari donor diambil dengan teknik bedah, kenudian dimasukan secara intravena ke aliran darah resipien, yang kemudian akan masuk ke sumsum tulang dan akan memulai membuat sel darah baru sekitar 2 hingga 4 minggu. Untuk melakukan semua itu memerlukan waktu yang lama di rumah sakit. Setelah dilakukan transplantasi, maka resipien akan menerima obat untuk membantu menolak reaksi penolakan yang berasal dari donor. Makanan Disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan lunak. Hatihati pada pemberian makanan melalui pipa lambung karena mungkin menimbulkan luka atau perdarahan pada waktu pipa dimasukan. Istirahat Untuk mencegah terjadinya perdarahan, terutama perdarahan otak. Pengobatan spesifik Obat-obat yang biasa dipakai: a. methylprednisolone, dosis tunggal 5 mg/kg/hari oral atau intravena selama 1-8 hari. Dosis tunggal 1mg/kg/hari selama 9-14 hari. Kemudian ditappering off

sampai hari ke-20 kemudian pemberiannya dihentikan. Tingkat respon pemberian steroid dosis tunggal Kira-kira 25%. Penggunaan kortikosteroid tidak memberi hasil yang memuaskan. Hans Salonder (1983), dengan pemberian kortikosteroid saja, menemukan angka kematian sebesar 92% pada 15 kasus. Hasil ini sesuai yang dilaporkan kebanyakan penulis dalam kepustakaan. Kortikosteroid justru menyebabkan pasien cenderung tenderita infeksi sehingga lebih memperburuk keadaan. Pada umumnya, kortikosteroid dosis tinggipun tidak efektif. Hanya Madang-kadang kortikosteroid bermanfaat pada pasien yang mempuyai kelainan dasar autoimun. b. Androgen- merangsang produksi ertropoetin dan sel-sel progenitor sumsum tulang. Noretandrolon, 1mg/kg/hr, metandrostenolon 1mg/kgbb/hr, oksimetolon 2-5 mg/kg/hr, fluoksimesteron 1mg/kgbb/hr, testosteron propionat atau nandrolon dekanoat 2-4 mg/kgbb/minggu, intramuscular terbukti bermanfaat bagi sebagian pasien anemia aplastik ringan. Pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat. Pemberian androgen harus jangka panjang karena hasil biasanya terlihat setelah 3 bulan terapi. Komplikasi utama virilisasi dan hepatotoksik. c. Imunosupresif- tergolong sebagai imunosupresif antara lain antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globuline (ALG) dan siklosporin. a. ATG/ALG Mekanisme kerja ATG atau ALG pada kegagalan sumsum tulang tidak diketahui, mungkin melalui: Koreksi terhadap destruksi T cell immune-mediated pada stem cell Stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap hematopoesis Anemia aplastik bukan berat Pasien tidak mempuyai donor sumsum tulang yang cocok Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun, pada saat pengobatan tidak terdapat infeksi atau perdarahan, atau dengan granulosit lebih dari 200/mm3 . Indikasi ALG atau ATG:

Karena merupakan produk biologis maka dapat terjadi reaksi alergi ringan sampai berat, sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid. Dosisnya 2,5-40mg/kgbb/hr, diberikan melalui cairan

infus dalam 4-6 jam selama 4-10 hari berturut-turut. Dosis 40mg/kgbb/hr biasanya diberikan dalam 4 hari berturut-turut dengan efek camping yang lebih rendah. Sebagai premedikasi diberikan antihistamin dan asetaminofen. Prednison 1mg/kgbb/hr diberikan bersama-sama selama 14 hari. Kira-kira 40-60% pasien berespon terhadap ATG dalam 2-3 bulan. b. Siklosporin- mekanisme kerjanya menghambat aktivasi dan proliferasi pendahulu limfosit sititoksik. Dosis 3-10mg/kgbb/hari peroral. Diberikan selama 4-6 bulan, bila tidak ada perbaikan dihentikan. d. Factor pertumbuhan hemotopoetik (growth factor) Penggunaan Granulocyte colony Stimulating Factor (G-CSF, Filgrastim 5g/kb/hari) atau GM-CSF (sargramostim 250g/m2/hari) bermanfaat untuk meningkatkan hemopoietik neutrofil walaupun bermanfaat bila tidak bertahan sesudah lama. Growth factor dengan diberikan pengobatan

imunosupresif. Pada anemia aplastik berat kelainan dasar stem sell tetap tidak terkoreksi, karena growth factor bekerja pada sel progenitor yang lebih matang, karena itu tidak dibenarkan penggunaan growth factor sebagai obat tunggal pada anemia aplastik berat yang baru terdiagnostik. Prognosis dan perjalanan penyakit Karena baik patogenesis maupun etiologi anemia aplastik samapi sekarang belum jelas, prognosis penyakit ini sukar diramalkan. Beberapa kriteria digunakan untuk meramalkan prognosis anemia apalstik: 1. umur penderita: muda umur penderita angka kematian semakin tinggi. 2. gambaran sumsum tulang ( hiposeluler atau aseluler) 3. kada Hb F yang lebih dari 200mg% menunjukan prognosis yang baik 4. jumlah granulosit yang lebih dari 2.000/m3 menunjukan prognosis yang baik. 5. infeksi. Adanya infeksi sekunder menunjukan progosis jelek.

Diantara faktor yang tersebut diatas gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk menentuka prognosis. Sebab kematian pada anemia aplastik biasanya oleh infeksi (bronkopneumonia dan sepsis, harus waspada pemberian terhadap tuberkulosis akibat pemberian prednison jangka panjang) dan perdarahan(pendarahan otak atau abdomen). Remisi biasanya terjadi beberapa bulan setelah pengobatan (dengan oxymetholone setelah 2-3 bulan, mula-mula terlihat perbaikan pada sistem eritropoetik kemudian granulopoetik dan terakhir sistem trombopoetik). Kadang-kadang terlihat remisi pada sistem granulopoetik lebih dahulu, disusul sistem ertropoetik dan trombopoetik. Untuk melihat adanya remisi perhatikanlah nilai retikulosit, granulosit/leukosit dengan hitung jenisnya dan jumlah trombosit pada darah tepi. Pemeriksaan sumsum tulang sebulan sekali merupakan indikator terbaik untuk melihat keadaan remisi ini. Bila remisi parsiil telah tercapai, yaitu timbulnya aktifitas sistem eritropoetik dan granulopoetik, bahaya perdarahan yang fatal masih tetap ada, karena perbaikan sistem trombopoetik terjadi yang paling akhir. Sebaiknya penderita dipulangkan setelah trombosit mencapai 50.000-100.000/mm3. Kesimpulan Anemia aplastik merupakan statu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sumsum tulang, yang sel-sel darahnya diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat kongenital, idiopatik (penyebabnya tidak diketahui) atau sender akibat penyebab-penyebab industri atau virus (Hoffbrand,Pettit,1993). Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia (kekurangan semua jenis selsel darah). Secara morfologis, sel darah merah tampak normositik normokrom, jumlah retikulosit rendah atau tidak ada, dan biopsi sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut pungsi kering jaringan lemak. Pada sumsum tulang tidak dijumpai sel-sel abnormal. Anemia aplastik idiopatik diyakini dimediasi secara imunologis dengan T limfosit pasien menekan sel sel induk hematopoetik. Penyebab sekunder anemia aplastik (sementara dan hermanen) meliputi sebagai berikut: 1. Lupus eritematosus sistemik yang berbasis autoimun. 2. Agen antineoplastik atau sitotoksik 3. Terapi radiasi

4. Antibiotik tertentu 5. Berbagai obat seperti antikonvulsan, obat-obat tiroid, senyawa emas dan fenilbutazon. 6. Zat-zat kimia seperti benzen, pelarut organik dan insektisida (agen yang diyakini merusak sumsum tulang secara langsung) Penyakit-penyakit virus seperti mononukleosis infeksiosa dan human immunodefisiency virus (HIV); anemia aplastik setelah hepatitis virus terutama berat dan cenderung fatal. Kompleks gejala anemia aplstik disebakan oleh derajat pansitopenia. Tanda-tanda dan gejala meliputi anemia, disertai kelelahan, kelemahan dan nafas pendek saat latian fisik. Tanda dan gejala lain diakibatkan oleh defisiensi trombosit dan sel-sel darah putih. Defisiensi trombosit dapat menyebabkan (1).ekimosis dan petekie (perdarahan di dalam kulit) (2). Epistaksis (perdarahan di hidung) (3). Perdarahan saluran cerna (4) perdarahan saluran kemih dan kelamin (5) perdarahan sistem saraf pusat. Defisiensi sel darah putih meningkatkan kerentanan dan keparahan infeksi, termasuk infeksi bakteri , virus dan jamur. Aplasia berat disertai penurunan (kurang dari 1%) atau tidak adanya retikolosit, jumlah granulosit kurang dari 500/mm3 dan jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm3 menyebabkan kematian akibat infeksi dan atau perdarahan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Sepsis merupakan penyebab tersering kematian (Young,2000). Namur pasien dengan penyakit yang lebih ringan dapat hidup bertahun-tahun. Pengobatan anemia aplastik, jika diketahui penyebabnya ditujukan untuk menghilangkan agen penyebab. Fokus utama pengobatan adalah perawatan suportif sampai terjadi penyembuhan sumsum tulang. Karena infeksi dan perdarahan merupakan penyebab utama kematian, maka pencegahan adalah hal yang penting. Faktor-faktor pertumbuhan seperti G-CSF dapat digunakan untuk menigkatkan jumlah neutrofil dan mencegah atau meminimalkan infeksi. Tindakan pencegahan sebaiknya meliputi lingkungan yang dilindungi dan higiene keseluruhan yang baik. Pada perdarahan atau infeksi, penggunaan yang bijaksana terapi componen darah (selsel darah merah dan trombosis) serta antibiotik menjadi penting. Agen-agen perangsang sumsum tulang seperti androgen dapat menginduksi eritropoesis, walau efektivitasnya tidak pasti. Pasien-pasien anemia aplastik

kronis beradaptasi dengan baik dan dapat dipertahankan pada kadar hemoglobin antara 8-9g/dl dengan transfusi darah periodik. Pada individu muda dengan anemia aplastik berat yang sekunder akibat kerusakan sel induk, diindikasikan untuk melakukan transplantasi sel induk alogenik dengan donor yang cocok (saudara sekandung dengan histocompatible leukocyte antigens (HLA) manusia yang cocok) angka keberhasilan secara keseluruhan melebihi 80% pada pasien yang sebelumnya tidak ditransfusi. Pada pasien yang lebih tua dengan anemia aplastik atau pada kasus yang diyakini dimediasi secara imunologis, antibodi yang mengandung globulin-antihimosit (ATG) terhadap sel-sel T digunakan bersama dengan kortikosteroid dan sikolosporin memberi manfaat pada 50% hingga 60% pasien. Respon diharapkan dalam waktu 4 hingga 12 minggu. Secara umum, respon ini parsial tetapi cukup tinggi untuk meningkatkan perlindungan pada pasien-pasien dan memungkinkan kehidupan lebih nyaman (Linker,2001). Kombinasi ATG, siklosporin dan metilprednosolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia aplastik berat. Kombinasi ATG dan metilprednosilon angka remisi sebesar 46%. Dosis siklosporin yang diberikan 6mg/kgbb peroral selama 3 bulan. Dosis metilprednisolon 5mg/kgbb peroral setiap hari selama seminggu semudian berangsur-angsur dikurangi selama 3 minggu.

BAB III Tatalaksana anemia aplastik Anamnesis Pucat (Sejak kapan?) Perdarahan (lamanya?) Panas Riwayat infeksi hepatitis, selulitis Riwayat kontak bahan nimia, misalnya insektisida Riwayat radiasi Riwayat minum obat-obatan (kloramfenikol, fenilbutazon, anti diabetik: talbutamid, klorpropanid) Tempat tinggal: lingkungan

Pemeriksaan fisik Pucat Purpura, petechie, ekimosis Perdarahan: retina, mucosa mulut Gingivitis,stomatiyis, faringitis Hepatosplenomegali (-) bisa (+) tergantung panyakit dasar.

Pemeriksaan penunjang Darah tepi Anemia normositik normokrom Retikolosit <5% Netropenia Trombositopenia Besi serum meningkat. Sumsum tulang Hiposeluler Banyak sel lemak dan pulau jaringan ikat. Aplasi/hipoplasi sistem eritropoetik, granulopoetik Pemeriksaan kadar Hb F Menentukan prognosis dan survival: Kriteria untuk meramalkan prognostik 1. Umur penderita: makin muda usia umur penderita angka kematian semakin tinggi 2. Gambaran sumsum tulang hiposeluler atau aseluler 3. Kadar Hb F >200mg% : prognostik baik 4. Jumlah granulosit >2000/L: prognostik baik 5. Adanya infeksi sekunder memperburuk proknostik Diagnostik Anemia aplastik Anemia aplastik+ perdarahan Terapi Transfusi komponen darah Androgen: testosteron 1-2 mg/kgbb Prednison 1-2 mg/kgbb/hari Antibiotik bila diperlukan.

Bab IV Sindrom fanconi

Sinonim Anomali kongenital-anemia aplastik; kongenital pansitopenia; Fanconis panmielopati; infantile familial perniciouslike anemia. Klasifikasi Anemia aplstik kongenital dibagi beberapa tipe: 1. konstitusional anemia aplastik (delayed onset) dengan kelainan kongenital atau kelaian kromosom (Fanconi anemia) 2. konstitusional anemia aplastik tanpa kelainan kongenital (delay onset) 3. delayed onset aplasia dengan dyskeratosis kongenital

4. konstitusional anemia aplastik (type II) trombocytopenia kongenital dengan onset delayed pancytopenia tanpa kelainan kongenital. Gambaran klinik Kelainan ini jarang diturunkan sebagai autosomal trait. Sekitar 10-20% dari keluarga yang perkawinannya mempuyai hubungan darah. Lebih banyak terdapat pada laki-laki dibanding pada wanita; onsetnya pada usia 8 tahun pertama kehidupan; mudah lelah; lemas; pucat. Infeksi yang berulang, mudah memar, perdarahan lama, retardasi mental, retardasi pertumbuhan. Abnormal pigmentasi kulit, dan kombinasi dari beberapa kelainan kongenital abnormalitas: mikrocephaly, microphthalmia, strabismus, tuli, dwarfism, hipogenitalis, hiperrefleksi, kelainan ginjal dan jantung Pemeriksaan sumsum tulang didapatkan hiposelular dan digantikan oleh jaringan lemak. Dapat ditemukan pulau-pulau hematopoisis yang tersebar, dengan relaif predominan dari precursor eritroid memperlihatkan bukti adanya disosiasi cytoplasmik nuclear dengan gambaran megaloblastik. Studi kromosom menggambarkan kerusakan kromosom dan struktur abnormal, perubahan kromatid dan endoreduplikasi. Peningkatan kerusakan kromosom pada sel darah tepi yang diinduksi oleh mutagen (diepocybutane (DEB) atau mitomycin C) dan diperlukan untuk menegakan diagnosa.

Diferensial diagnosis Gambaran Seks rasio (L:P) Onset Deformitas tulang Kelainan kardiovaskular Kelainan pigmentasi kulit Darah tepi Sumsum tulang Prognostik Anemia fanconi 2:1 5-10 tahun Tidak adanya ibu jari Jarana 77% Pansitopenia, makrositosis Aplastik Buruk Amegakariositik purpura 1:2 Dari lahir sampai bayi normal 33% 0% Trombositopenia,eosinofilia,reaksi leukemoid. Abnormal megakariosit, normal precursor mieloid dan eritroid Baik, jira pasien diterapi pada tahun pertama. Pengobatan Suportif: transfusi PRC dan transfusi platelet dan sel darah putih dapat diperlukan trombositik

Kombinasi terapi steroid dan androgen: prednison 5 atau 10 mg setiap hari dan oxymethalon 2-5mg/kgbb/hari atau ecadurabolin 1-2 mg/kgbb/hari. Respon terhadap terapi androgen mempuyai prognostik yang baik Growth hormon: diperlukan karena postur yang pendek kekurangan growth hormon. Transplantasi sumsum tulang jira tidak responsif pada terapi kortikosteroid dan terapi androgen. Prognostis Jira kegagalan sumsum tulang muncul, prognostik hati-hati. Ada resiko kanker dikemudian hari atau komplikasi diorgan yang lain.

Daftar pustaka 1. Bagian Hematologi anak. Pendidikan tambahan berkala Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM. Jakarta. 2005 2. Permono Bambang H, Sutaryo, IDG Urgrasena, dll. Buku Ajar HematologiOnkologi Anak. Ikatan dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2005 3. staff pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta. 1985. 4. Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. Patofisiologi volume 1 edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003. 5. Sunoto, Taralan Tambunan, Bambang Madiyono,dll. Buku Panduan Tatalaksana dan Prosedur Baku Pediatrik. UPF Anak RSCM FKUI. Jakarta. 6. Hoffbrand AV, Pettit JE. Essential Haematology. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1980. 7. Magalini Sergio L, Eucline S. Dictionary of Medical Sndromes second edition. JB Lippincott Company. Philadelphia. 1981. 8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.2001

9. Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed., Copyright 2005
Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

10. www.medic.med.uth.tm.EDU.com

LAPORAN KASUS

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang + Bronkopneumonia + Sindrom down

Pembimbing: dr. Persadaan Bukit, SpA

Disusun oleh: Rosalia Desi S Aina Cristina

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA - 2006