Anda di halaman 1dari 4

(LPM/AM 18 PIN 1/08) Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI


BAGI SEPTEMBER / 2011 ( Bulan ) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :

RUSLI BIN MAT NOR 670225035187 A PPPS DG41


: RM : RM : : 2,509.90 750.00

No. Kad Pengenalan : Gred/Kategori/ [ Kumpulan (*) ] Jawatan : : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model

RM
NISSAN SENTRA SUPER SALOON CBA5607 1600 A

3,259.90

No. Pendaftaran : Kenderaan Kuasa (C.C.) Kelas Tuntutan : :

SMK PULAU SERAI Alamat Pejabat 23000 DUNGUN, TERENGGANU


No. Telefon Pejabat

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus

239
No. Faks :

Kilometer

098483678

NO 7, TMN SELASIH PERDANA FASA 3, MUKIM SURA Alamat Rumah 23000 DUNGUN, TERENGGANU
No. Telefon Bimbit

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus Kilometer


:

249
E-mail

0145494992

ruslimnor@hotmail.com

No. Akaun Nama Bank Alamat Bank

12038025138293 BANK ISLAM CAWANGAN SHAH ALAM

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak 9/26/2011 08.00 AM Sampai 01.30 PM DARI RUMAH BERTOLAK KE HOTEL CROWN GARDEN KOTA BHARU KELANTAN UNTUK TAKLIMAT PENGOPERASIAN KURSUS INTEGRASI ICT DALAM P DAN P SECARA ATAS TALIAN DAN STANDARD GURU MALAYSIA 2011. DARI HOTEL CROWN GARDEN KOTA BHARU PULANG KERUMAH. TAKLIMAT SELESAI Tujuan/Tempat Jarak (km) 249

9/27/2011 02.30 PM

07.00 PM

249

9/28/2011 07.30 AM

08.30 AM

DARI RUMAH KE BAHAGIAO TEKNOLOGI PENDIDIKAN MARANG, TERENGGANU BAGI TAKLIMAT KM1M DAN READ 2011 DARI BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN MARANG TERENGGANU BALIK KE RUMAH SELESAI TAKLIMAT

65

9/28/2011 02.30 PM

03.30 PM

65

JUMLAH

628

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : : : :

500 km pertama 501 km hingga 1,000 km 1,701 km dan seterusnya

500 128

km x km x km x km x

RM RM

0.70 sen/km 0.65 sen/km sen/km sen/km

RM RM RM RM

350.00 83.20

1,001 km hingga 1,700 km :

Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Feri Lain-lain Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak x Elaun Harian sebanyak RM RM / sehari / sehari Jumlah [Resit .] [Resit .] [Resit .]

RM

433.20

RM RM RM RM RM RM

Kereta Api [Resit .]

RM RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM [Resit .] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM / sehari Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol Dobi Pos [Resit .] [Resit .] [Resit .] RM RM RM RM RM RM / sehari RM -

RM RM RM -

Tempat Letak Kereta [Resit .]

Telefon, Teleks, Faks [Resit .] Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah JUMLAH TUNTUTAN :

RM RM

433.20

PENGAKUAN

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti ang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa: Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak dibayar oleh saya: RM 433.20 telah sebenarnya dilakukan dan

(d) (e)

panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .

. (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : .

. (Tandatangan)

. (Nama)

. (Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan.
RM RM RM

433.20 433.20

Anda mungkin juga menyukai