P. 1
Status Pasien

Status Pasien

|Views: 428|Likes:
Dipublikasikan oleh Jeryski Anggara

More info:

Published by: Jeryski Anggara on Nov 07, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/25/2013

pdf

text

original

STATUS PASIEN

I. Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk RS No. CM Ruang IDENTITAS PASIEN : Bp. R : 71 tahun : Jl. Cucak Rawa No. 07 RT 02 RW 06 Tegal, Jawa Tengah : Islam : Wiraswasta : 22 Januari 2011, pukul 16.05 WIB : 538893 : Wijaya Kusuma

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 29 Januari 2011, di ruang Wijaya Kusuma, pukul 07.00 WIB. Keluhan Utama Muntah-muntah sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan Kaki dan tangan kanan lemas sejak keluhan dirasakan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah > 3x/hari. Isi muntahan berupa makanan, tanpa disertai darah. Pasien mengeluh mual, pusing ngegeliyeng terlebih jika dalam posisi duduk, pandangan kabur namun tidak doble. Pasien tidak merasakan berdebar-debar maupun sesak. 5 hari SMRS, pasien mengeluh batuk dan pilek, lalu periksa ke dokter Sp.PD untuk sekalian kontrol darah tinggi, dan diberi obat. 3 hari SMRS, ketika hendak sholat
1

mata dan leher terasa berat. riwayat opname (+) karena kejang-kejang dan didiagnosis stroke oleh dokter 4 bulan yang lalu. Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi Suhu Gizi Kulit : 94 x/menit : 36. riwayat kencing manis (-). mengamuk-ngamuk dan sulit tidur. kepala. Asma. riwayat stroke. Keadaan Umum : Tampak lemah. riwayat asma. pasien jarang berolahraga.pasien terjatuh dan merasakan badan semakin lemah dan pusing. Namun saat ini keadaan pasien mulai stabil dan tampak membaik. bicara tidak jelas dan sedikit pelo. penyakit jantung serta kencing manis dalam keluarga disangkal oleh anak pasien. Pola BAK pasien lancar tidak ada keluhan namun belum BAB sejak 5 hari. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi. 1 hari SMRS. Saat masuk IGD pasien lemas. 2 hari SmRS. sering BAK.30 WIB. Riwayat Kebiasaan Pasien senang mengkonsumsi makanan asin. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan pada 29 Januari 2011 di ruang Wijaya Kusuma pukul 08. demam dan bicara ngelantur.5°C : Cukup : sawo matang. pandangan serasa kabur. dan penyakit jantung disangkal oleh keluarga pasien. III. TBC. pasien semakin gelisah. Malam harinya pasien tampak gelisah. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+) sejak > 20 tahun. TBC. Keluarga menyangkal adanya kejang pada pasien tersebut. sikatrik (-) : Somnolen Pernafasan : 18 x/menit . setiap makan dan minum obat pasien terus menerus muntah.

sianosis (-) saliva (-). sekret -/-. CA -/-. RCL + / +. wheezing -/: Bunyi jantung I dan II ireguler. gallop (-). KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba mebesar. distribusi merata. tremor (-). SI -/-.penurunan pendengaran : Deviasi septum (-). murmur (-) : Normocephali : Hitam. nyeri tekan tragus -/-.Status Generalis Kepala Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Gigi Lidah Leher Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : Batas atas jantung sela iga III Batas kanan jantung garis sternalis dextra Batas kiri jantung sela iga IV garis midclavikularis sininistra Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi :Tipe pernapasan torakoabdominal. pernafasan cuping hidung (-) : Bibir kering (-). Tenggorokan : Faring hiperemis (-) 3 . pucat (-). : Simetris : Pupil Isokor Ø 3 mm. mukosa lidah hiperemis (-) : Trakea lurus. serumen -/.. gerak dada simetris Retraksi sela iga intercostal dan parasternal tidak terlihat : Vokal fremitus kiri sama dengan kanan : Sonor di kedua lapang paru Batas paru-hepar ICS IV garis midklavikularis kanan Batas paru –lambung ICS VIII garis axillaris anterior kiri Auskultasi : suara vesikuler normal. : Gusi berdarah (-) : Lidah kotor / coated tongue (-). ronkhi -/-. RCTL + / + : Normotia.

edema -/: bentuk dinding abdomen datar. palmar eritema -/-. hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani. : tegak : baik Bentuk Simetri : Normocephali : Simetris : Somnolen : GCS E3 V4 M6 : baik : baik : tidak dapat dinilai : baik : Berbaring : tidak dapat dinilai : tidak ada : akral hangat. shifting dullness (-) : bising usus (+) Bentuk vertebra . massa (-) ascites (-). massa (-) : supel. edema -/: akral hangat. jaringan parut (-). lurus.Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah Status Neurologik Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan Pikiran Kecerdasan Kemampuan Bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala   Leher     Sikap Gerakan Kaku kuduk : (-) : tegak.

I. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke media Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Bentuk pupil kanan (-) Baik Baik Baik bulat kiri (-) Baik Baik Baik bulat 5 . II Optikus Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Fundus okuli kanan Pandangan kabur Baik Baik tdl kiri Pandangan kabur Baik Baik tdl N. Olfaktorius Penciuman Kanan Baik Kiri Baik N.      Nyeri tekan verteb Bising karotis : (-) : tidak dapat dinilai Tes lhermitte : tidak dapat dinilai Tes naffziger : (-) Tes brudzinski I Tes valsava : (-) : (-) Saraf otak N.

Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek maseter Reflek zigomatikus Trismus kanan Baik Baik Baik Baik Baik tdl tdl tdl tdl - kiri Baik Baik Baik Baik Baik tdl tdl tdl tdl - . Trochlearis Gerak mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Diplopia kanan Baik tdk ada Baik kiri Baik tdk ada Baik N. V.Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia + + Baik tdk ada (-) + + Baik tdk ada (-) N. IV.

VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia kanan Baik (-) (-) kiri Baik (-) (-) N. VII Fasialis Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Mengembangkan pipi Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek fisio-palpebral Reflek glabella Reflek aurikulo-palpebral Tanda myerson kanan Baik Baik dbn dbn Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) tdl (+) (+) (+) (-) kiri Baik Baik dbn dbn Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) tdl (+) (+) (+) (-) 7 .N.

Tes schwabach N.Tes rinne -Tes weber . VIII Akustikus .Tanda chovstek N. XI Aksesorius Memalingkan kepala :+ .Mendengar suara detik arloji . X Vagus Denyut nadi per menit Arkus farings Suara Menelan : 94 x/menit : simetris : Baik : Baik N. IX Glosofaringeus Arkus farings Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak simetris tdl + - N.Mendengar suara berbisik (-) kanan (-) tdl tdl tdl (-) kiri (-) tdl tdl tdl .

tremor (-) : Baik : dbn Extremitas Lengan atas Tangan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri dbn Biseps Kanan kiri Reflek fisiologik Perluasan reflek + + + 4 dbn Kiri + 5 dbn Kanan + 4 dbn Kiri + 5 dbn Kanan + 4 dbn Kiri + 5 dbn Lengan bawah ------------------------. XII Hipoglosus Sikap lidah Artikulasi Menjulurkan lidah : simetris.eutorfi---------------------------dbn triseps kanan kiri + + dbn radius kanan kiri + + dbn ulna kanan kiri + + 9 dbn - dbn - .Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu : tegak :+ : dbn N.

eutorfi---------------------------dbn Patella Kanan kiri dbn dbn Achilles kanan kiri + + dbn dbn Reaksi reflek fisiologik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik + - + - Kanan Babinski - Kiri - .Reflek silang Reflek patologik Anggota gerak bawah Inspeksi drop foot Oedema Kontraktur Warna - kanan - - - - kiri - - - sawo matang Tungkai atas Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas dbn dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper Tungkai bawah kanan dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper Kaki kanan dbn 3 hiper kiri dbn 4 hiper ------------------------.

Chaddock Oppenheim Gardon Schaeffer Gonda Bing Rossolimo Mendel bechterew Kanan kiri - Tes laseque Tes brudzinski II Tes kernig Klonus paha Klonus kaki - Koordinasi. langkah dan keseimbangan Cara berjalan Tes romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri Tes telunjuk hidung : tdl ::: tdl : tdl :: tdl : baik 11 .

kejang (-).Tes hidung-telunjuk-hidung : baik Tes telunjuk-telunjuk Gerak abnormal Tremor Khorea :: baik ::- Fungsi vegetatif Miksi Inkontinensia urine Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi :+ ::::: . Lemas (+) demam (+) bicara ngelantur (+) sedikit pelo. Ringkasan pemeriksaan fisik dan neurologi Keadaan Umum : Tampak Sakit . Mual (+) pusing (+) pandangan kabur namun tidak doble.(belum BAB SMRS) ::- IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Ringkasan Anamnesis Pasien dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS > 3x/hari tanpa disertai darah. Riwayat HT dan stroke (+).

81 : 295. 103/Ul : 34. Fisiologis : V.7 % 13 .Kesadaran : Somnolen : 110/80 mmHg Tekanan Darah STATUS NEUROLOGIS Kaku kuduk ::+ + + Ref. PEMERIKSAAN TAMBAHAN Lab Darah (23/01/11) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 12. Patologis : Sensibilitas : + + + motorik : + + Tonus otot : N N ↑ Klonus paha dan kaki (-) ↑ + + + + Meningeal sign Ref. 9 g/dl : 10.

78 : 1.4 % : 17.89 : 0.00 : 0. Giry dan sulcy tegas.5% : 0.0 mg/dl : 1.LED 1 LED 2 Hit.9% : 10.4 U/l HEAD CT SCAN Kepala (29/09/10) : Tampak lesi hipoden pada lobus occipito parietal dextra dan dextra.02 : 71.12 : 1. .6 U/l : 14. Jenis Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT : 11 : 30 : 7.0% : 0.2% : 107 mg/dl : 30. struktur mediana tak deviasi Kesan : Porencephal lobus occipito parietal dextra dan parietal dextra. Sistema ventrikel dan fisura silvii lebar. lesi berhubungan dengan ventrikel lateral dextra. Atrofi cerebri.26 mg/dl : 28.

stroke recurrent. parese N. cephalgia. X. sudah diberikan bagian Penyakit Dalam. Terapi Non-Medikamentosa Bed Rest 15 . Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa Infus RL Inj Inviclot Inj. XII Diagnosis Topik Diagnosis Etiologis Faktor Resiko : Hemisfer sinistra.VIII. area 41.DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : hemiparese dextra. : Susp. thrombosis cerebri : Penyakit hipertensi Lanjut usia Riwayat stroke 5 bulan yang lalu Merokok VI. genu capsula interna. Neurotam Aspilet Serliv Phenitoin 16 tetes/menit 2 x 1 cc 12 gr / hari 1x1 tab 1–0–0 3 x 100 mg Antihipertensi dan antiemetik.

Prognosis : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Ad Vitam Ad Sanasionam Ad Fungsionam . melakukan olahraga dan istirahat teratur serta menghindari merokok. VII.- Diet rendah lemak dan garam Fisioterapi: latihan perubahan posisi tangan dan latihan menggerakkan dan mengangkat lengan serta tungkai kanan. - Edukasi : Hindari faktor pencetus seperti stress. mengendalikan tekanan darah dengan mengatur pola makan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->