I.

SKENARIO A
Anamnesis: Mr.B, a 35-years old man , who has body weight 95 kg and height 165 cm , came to endocrine clinic complaining tired since 3 months ago . He concerned about his urge of thirsty and hunger for the last 2 months. He`s also worried about the change in his urination pattern which is increasing urination during night . He felt numbness in the fingers and itching on all over the body since 6 months ago. His family history : hypertension ( father ) , and diabetes ( mother and grandfather )

Physical examination : Blood pressure 160/95 mmHg , acanthosis nigricans and central obesity with waist circumference: 120 cm . Laboratory findings : Blood examination : Routine: Hb 14 g% , Ht 42% , leukosit 7.600 mm3 , trombosit 165.000 mm3 Blood glucose 277 mg/dL HbA1C 8,6% OGTT ( fasting glucose ) 146 mg/dL OGTT ( 2 hour post prandial) 246 mg/dL Total protein 7,7 g/dL Albumin 4,8 g/dL Globulin 2,9 mg/dL Ureum 22 mg/dL Kreatinin 0,6 mg/dL Sodium 138 mmol/l Potasium 3,6 mmol/l Total cholesterol 270 mg/dL Cholesterol LDL 210 mg/dL Cholesterol HDL 38 mg/dL Trigliserida 337 mg/dL Urinalysis : urine reduction + 2 , microalbuminuria +

II.KLARIFIKASI ISTILAH

1. Endocrine Clinic : Tempat untuk mengobati pasien yang mengalami ganguan sekresi internal dan hormonal 2. Urination pattern : Pola pengeluaran urin dari kandung kemih 3. Itching : Rasa tidak nyaman / iritasi pada kulit 4. Hypertension : Tekanan darah arterial yang lebih tinggi dari normal 5. Diabetes : Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk mengoksidasi karbohidrat akibat ganguan pada mekanisme insulin normal , menimbulkan hiperglikemia glikosuria , poliuria , rasa haus , lapar , kelemahan , lipemia , ketonuria 6. Acanthosis nigricans : Lesi hiperpigmentasi di kulit seperti berudu & asimetris 7. Ht ( Hematokrit ) : Persentase volume eritrosit dalam darah keseluruhan 8. OGTT ( Oral Glucose Tolerance Test ) : A blood test done to make the diagnosis of DM 9. Microalbuminuria : Peningkatan albumin urin yang sangat sedikit sebagai indikasi awal untuk penyakit ginjal 10. Tired : A feeling of a lesened capacity for work and reduce efficiency of accomplishment usually by asence of weariness & fatigue 11. Central Obesity : Ukuran lingkar perut yang diantara iga ke 12 dan SIAS , Scoring > 90 = Obesitas laki-laki ASIA dan > 80 = Obesitas wanita ASIA

III.IDENTIFIKASI MASALAH

1.

Mr.B, a 35-years old man , who has body weight 95 kg and height 165 cm , came to endocrine clinic complaining tired since 3 months ago He concerned about his urge of thirsty and hunger for the last 2 months. He`s also worried about the change in his urination pattern which is increasing urination during night He felt numbness in the fingers and itching on all over the body since 6 months ago

2.

3.

4. His family history : hypertension ( father ) , and diabetes ( mother and grandfather ) 5. Physical examination : Blood pressure 160/95 mmHg , acanthosis nigricans and central obesity with waist circumference: 120 cm 6. Laboratory findings : Blood examination : Routine: Hb 14 g% , Ht 42% , leukosit 7.600 mm3 , trombosit 165.000 mm3 Blood glucose 277 mg/dL HbA1C 8,6% OGTT ( fasting glucose ) 146 mg/dL OGTT ( 2 hour post prandial) 246 mg/dL Total protein 7,7 g/dL Albumin 4,8 g/dL Globulin 2,9 mg/dL Ureum 22 mg/dL Kreatinin 0,6 mg/dL Sodium 138 mmol/l Potasium 3,6 mmol/l Total cholesterol 270 mg/dL Cholesterol LDL 210 mg/dL Cholesterol HDL 38 mg/dL Trigliserida 337 mg/dL Urinalysis : urine reduction + 2 , microalbuminuria +

IV. ANALISIS MASALAH

1. A . Bagaimana BMI dan interprestasi dari Mr. B ? B. Apa hubungan antara keluhan Mr. B ( kelelahan ) dengan ganguan hormonal ? Gangguan hormonal adalah penyebab gejala (kelelahan) yang dialami Mr. B

Gangguan hormon yang menjadi penyebab kelelahan Mr. B adalah resistensi insulin yang kemudian menjadi defisiensi insulin Hal ini terkait fungsi insulin dalam mengatur metabolisme, tidak hanya karbohidrat, tetapi juga protein dan lemak. Peran insulin dalam metabolisme protein terutama adalah menghambat penguraian protein, yang dalam keadaan gangguan hormonal terkait insulin ini penguraian protein meningkat sehingga massa otot berkurang dan menyebabkan kelelahan C. Apa hubungan antara jenis kelamin , usia , BMI denga keluhan yang dialami Mr. B ? D. Bagaimana mekanisme kelelahan yang dialami Mr. B ? Defisiensi insulin -> peningkatan laju penguraian protein -> pengurangan massa dan fatigue (kelelahan) E. Mengapa Mr.B dapat mengalami kelelahan sejak 3 bulan yang ? 2. A. Bagaimana mekanisme cepat haus yang dialami Mr. B ? Cepat haus adalah mekanisme kompensasi tubuh terhadap kehilangan cairan akibat dehidrasi yang disebabkan proses diuretik osmotik. B. Bagaimana mekanisme cepat lapar yang dialami Mr. B ? C. Bagaimana mekanisme perubahan pola pengeluaran urin yang dialami Mr.B ? Konsentrasi glukosa yang meningkat dalam darah akan menyebabkan darah bersifat hipertonik terhadap lingkungan sekitarnya, hal ini akan menyebabkan darah menarik lebih banyak air dari lingkungan yang bersifat hipotonik melalui proses osmosis, hal ini sering disebut diuretik osmotik D. Bagaimana pola urinasi normal ? Pola urinasi dipengaruhi oleh banyak hal, seperti banyaknya air yang dikonsumsi, konsumsi zat antidiuretik, sehingga pola normal sulit ditentukan E. Bagaimana hubungan antara gejala yang dialami Mr.B dengan obesitas ? Obesitas adalah underlying factor yang menyebabkan sindrom metabolik. Terutama adalah obesitas sentral. Dalam keadaan obesitas biasanya terjadi hiperglikemia kronik, hal ini akan menyebabkan lebih banyak insulin yang disekresikan, yang kemudian menjadi kondisi hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia akan menyebabkan down-regulation dari reseptor insulin, sehingga akan terjadi resistensi terhadap insulin. Resistensi insulin akan menyebabkan gangguan metabolisme, yang pada perkembangannya akan menimbulkan suatu sindroma metabolik. 3. A. Apa faktor resiko dari rasa kebas pada jari jari yang dialami Mr.B ? B. Apa faktor resiko dari rasa gatal pada jari jari yang dialami Mr.B ? C. Bagaimana mekanisme rasa kebas pada jari-jari yang dialami Mr.B ? D.Bagaimana mekanisme rasa kebas pada jari-jari yang dialami Mr.B ? 4. Apa pengaruh genetik terhadap gejala yang dialami Mr.B ? 5. Bagaimana interprestasi dari hasil pemeriksaan fisik Mr. B ?

6. A. Bagaimana mekanisme pemeriksaan lab Mr. B ? Mekanisme gangguan profil lipid (tinggi gliserid, LDL, rendah HDL) : Insufisiensi insulin akan menyebabkan laju lipolisis meningkat, sehingga menyebabkan asam lemak bebas akan lepas menuju plasma dan kemudian terikat dengan protein plasma (albumin), sebagian akan digunakan sebagai sumber nergi di jaringan, sementara sebagian lagi akan menuju hati. Di hati, asam lemak bebas ini akan diubah menjadi trigliserid. Dalam kondisi diabetes, terdapat sejumlah besar trigliserida yang ada di hati. Trigliserid yang disintesis di hati bersama dengan kolesterol akan dikeluarkan dari hati dalam bentuk VLDL (Very Low Density Lipoprotein). Oleh karena itu, dalam kondisi ini VLDL yang terbentuk akan kaya trigliserida (large VLDL). VLDL di sirkulasi akan dioksidasi oleh lipoprotein lipase menjadi IDL, dan LDL. Trigliserida yang terkadung dalam large VLDL di sirkulasi juga akan mengalami pertukaran dengan kolesterol ester LDL sehingga akan menghasilkan cholesterol ester depleted LDL yang mudah terhidrolisis oleh hepatic lipase membentuk small dense LDL. Selain mengalami pertukaran dengan LDL, trigliserida yang terdapat dalam large VLDL juga akan mengalami pertukaran dengan kolesterol ester dari HDL sehingga akan menghasilkan HDL yang kaya trigliserida tetapi miskin kolesterol ester. Bentuk HDL ini mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga kadar HDL serum menurun.

Mekanisme kadar kreatinin yang menurun: Menurunnya kadar kreatinin serum dikatain dengan menurunnya massa otot akibat perombakan protein.

B. Bagaimana interprestasi pemeriksaan lab Mr. B ? 7. Bagaimana cara menegakkan diagnosa penyakit Mr. B ?

8. Bagaimana diagnosis banding penyakit Mr. B ? 9. Bagaimana diagnosis kerja penyakit Mr. B ? ( gold standar ) 10. Apa etiologi dari penyakit Mr. B ? 11. Bagaimana epidemiologi dari penyakit Mr. B ? 12. Bagaimana patofisiologi dari penyakit Mr. B ? 13. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit Mr. B ? 14. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit Mr. B ?

Pilar tatalaksana: Edukasi Terapi gizi medis Latihan fisik Intervensi farmakologis Tatalakasana dimulai dengan pengaturan pola diet dan latihan fisik (2-4 minggu), apabila belum mencapai target sasaran, intervensi farmakologis dapat dilakukan. Terapi gizi medis: penurunan berat maksimum 5-6 dalam waktu 6 bulan penurunan asupan maksimum 1000 kalori pengaturan pola makan berdasarkan kebutuhan kalori: rumus Broca: berat badan ideal : ( Tinggi Badan (cm) 100 ) 10% * untuk pria dengan tinggi di bawah 160 cm dan wanita dengan tinggi kurang dari 150 cm, tidak perlu dikurangi 10%

nilai statu gizi nya : (BB aktual : BB ideal) * 100% jika < 90% : Berat badan kurang jika 90 110% : Berat badan normal jika 110 120% : Berat badan lebih jika > 120% : Gemuk

penentuan kebutuhan kalori per hari: kebutuhan basal: pria : BB ideal (kg) x 30 kalori wanita : BB ideal (kg) x 25 kalori

Koreksi atau penyesuaian : Umur di atas 40 tahun Umur di atas 60 tahun Umur di atas 70 tahun Aktivitas ringan (istirahat) Aktivitas sedang (kantoran) -5% -10% -20% +10% +20%

Aktivitas berat Berat badan gemuk Berat badan lebih Berat badan kurus

+30% -20% -10% +20%

Stress metabolik (infeksi, operasi, dll) Kehamilan trimester I dan II Kehamilan trimester III dan menyusui

+10-30% +300 kalori +500 kalori

Kebutuhan kalori Mr.B : Berat Badan Ideal = 58,5 kg Status Gizi = Gemuk Kebutuhan kalori basal = 58,5 x 30 = 1755 kalori Koreksi aktivitas sedang dan berat badan gemuk = (+20%) dan (-20%) = 1755 kalori per hari

kebutuhan karbohidrat (65%) = 1140 kalori (setara dengan 275 gram) kebutuhan protein , diet protein karena adanya microalbuminuria (10%) = 175 (setara dengan 43 gram) kebutuhan lemak, (25%) = 440 kalori (setara dengan 49 gram)

asupan dibagi dalam 3 porsi besar: sarapan 20% makan siang 35% makan sore 25% snack 2-3 porsi 10-15%

diet rendah garam (<2400 mg garam dapur) serat ( 25 gram / 1000 kalori / hari ) = 45 gram

Aktivitas Fisik (olah raga) minimal 30 menit sehari

Obat: Koreksi tekanan darah (terapi tekanan darah dapat langsung dimulai jika ditemukan tekanan sistole > 140 atau diastole > 90. Dengan menggunakan ACE inhibitor.

Obat yang tersedia di indonesia

Obat antidiabetik Oral:

15. Bagaimana kompilkasi dari penyakit Mr. B ? 16. Bagaimana kompilkasi dari penyakit Mr. B ? 17. Bagaimana prognosis dari penyakit Mr. B ? 18. Bagaimana pencegahan dari penyakit Mr. B ?

19. Bagaimana kompetensi dokter umum terhadap penyakit yang dialami Mr. B ?

V. HIPOTESIS
Mr.B 35 tahun mengalami sindrom metabolik

LEARNING ISSUE 1. 2. 3. 4. 5. 6. BMI ( OBESITAS ) DM HIPERTENSI SINDROM METABOLIK PHYSICAL EXAMINATION LABORATORY FINDING

AGUS SALIM LI (6 ) ANALISIS ( 1B, 1D, 2C,2E M . ALVIN ASTIAN LI ( 1 ) ANALISIS ( 1A,3A,9, 13 TASYA BEBY TIARA LI ( 2 ) ANALISIS ( 1B,3B,8 14 ISTA FATIMAH KURNIA LI (3) ANALISIS ( 1C,3C,7,15 ARINI DWI YULIAN LI ( 4 ) ANALISI ( 1D,3D,9 16, DITA NELLY NEVIRA LI ( 5 ) ANALISI ( 1E,4,6A,17, DANIELA SELVAM LI (6) ANALISI (2A,5,6B,18 ANGGUN PERMATASARI LI (1) ANALISIS ( 2B, 3D, 4 ,19, ARZI LARGA GUHPTA LI (2) ANALISI ( 2C, 3C ,10,17. FITRI ZELIA LIZANTY LI (3) ANALISIS ( 2D, 3B, 11 7, SRI FITRI YANTI LI (4 ) ANALISIS ( 2E,3A 12, 8,