Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Tujuan
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai kasus obstetri yang
dimulai dari awal ketika pasien datang dan dilakukan anamnesis hingga
dilakukan penatalaksanaan. Pembahasan kasus dalam bentuk analisis keluhan
yang dikaitkan dengan kemungkinan diagnosis yang paling mendekati dan
membahas mengenai mekanisme pada persalinan tersebut apakah sesuai
dengan mekanisme persalinan normal. Analisis dimaksudkan untuk
membentuk kerangka berpikir yang baik sehingga penatalaksanaan/
pertolongan persalinan yang dilakukan dapat tepat serta sesuai dengan
indikasi. Dalam makalah ini terutama akan dibahas mulai dari diagnosis
kehamilan sampai akhirnya dilakukan pertolongan persalinan normal.

1.2. Manfaat
Makalah ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi dokter
muda agar semakin terlatih dalam menangani pasien obstetri, sehingga dapat
menjalankan tugas sebagai dokter dengan baik dan sesuai dengan kompetensi
yang ada. Selain itu diharapkan pula dokter muda agar terbiasa dalam
melakukan pemeriksaan diagnosis kehamilan pada pasien dan tidak
sembarangan dalam melakukan segala bentuk pemeriksaan baik pemeriksaan
Iisik maupun pemeriksaan penunjang. Dokter muda diharapkan dapat
memberikan asuhan antenatal yang terbaik dan memberikan pertolongan
persalinan yang sesuai dengan kompetensi dokter umum.



BAB II
TIN1AUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus biasa atau partus
normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang
kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan
bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
1

Kehamilan aterm adalah kehamilan yang berusia antara 37 sampai 42
minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Partus prematur adalah
kehamilan yang berusia 28 sampai 36 minggu, dimana hasil konsepsi dapat
hidup tetapi belum aterm atau cukup bulan dengan berat janin antara 1000-
2500 gram. Partus postmatur atau serotinus adalah kehamilan yang melebihi
usia 42 minggu atau terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang
diperkirakan. Partus immatur terjadi bila usia kehamilan kurang dari 28
minggu namun lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000
gram, sedangkan abortus adalah penghentian janin sebelum viable dengan
berat janin di bawah 500 gram atau umur kehamilan di bawah 20 minggu.
1,2,3

2.2 Diagnosis Kehamilan

2.2.1 Anamnesa

Diagnosis awal kehamilan dapat diperoleh melalui anamnesa. Dalam
anamnesa dapat diperoleh secara subjektiI keluhan pasien yang sesuai
dengan perubahan Iisiologik dalam kehamilan, yaitu sebagai berikut :
a. Amenorrhea
Dapat ditanyakan mengenai hari pertama haid terakhir untuk menentukan
taksiran partus dan usia kehamilan saat pasien pertama kali datang.
b. Morning Sickness

Biasa terjadi pada minggu ke-6 usia kehamilan, sang ibu akan mengeluh
muntah-muntah pada pagi hari, yang disebabkan peningkatan kadar Hcg
yang meningkat.
c. Gangguan Berkemih
Seiring dengan membesarnya dan naiknya uterus ke rongga abdomen, Ibu
akan mengeluh jarang berkemih, dan akan mengeluh sering berkemih bila
kepala bayi telah turun ke segmen bawah rahim
d. Mudah lelah
e. Ibu merasakan gerakan Ietus
Ibu seolah-olah merasakan gerakan Ietus yang mungkin bisa terjadi pada
wanita yang sangat menginginkan kehamilan
4

2.2.2 Pemeriksaan Fisik
Diagnosis kehamilan juga dapat diperkuat melalui pemeriksaan Iisik
sehingga diperoleh tanda- tanda kehamilan secara objektiI. Pemeriksaan Iisik
dapat dilakukan dengan inspeksi dan palpasi abdomen, inspekulo, dan
periksa dalam / vaginal touch.
Tanda- tanda kehamilan yang diperoleh, antara lain :
a. Pembesaran abdomen
Abdomen akan membesar pada kehamilan dan makin membesar seiring
bertambahnya usia kehamilan. Terjadi pembesaran abdomen secara progresiI
dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan
terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga
abdomen.

Gambar 1. Pembesaran abdomen sesuai dengan usia janin.
4
b. Ballotement
Suatu tanda dimana volume air ketuban lebih banyak daripada volume bayi ,
sehingga pada kehamilan 16 20 minggu, jika dilakukan pemeriksaan
ballottement, akan terasa lentingan, dan jika bayi melenting seluruhnya
disebut ballottement in toto.
c. Mendengar denyut jantung janin
Denyut jantung janin adalah diagnosis pasti kehamilan, yang dapat
didengarkan dengan Ietoskop pada usia kehamilan 17-19 minggu, dan pada
Doppler pada usia kehamilan 10-12 minggu
d. Meraba dan melihat gerakan janin
Gerakan janin mulai dapat dirasakan pada ibu, diraba oleh pemeriksa pada
usia kehamilan 20 minggu ke atas
e. Hegar Sign
Pada wanita hamil minggu ke 6, isthmus uteri akan sangat lembek karena
peningkatan kadar estrogen dan progesterone. Sehingga pada pemeriksaan
bimanual, corpus uteri seolah-olah menyatu dengan serviks.

Gambar 2. Hegar Sign.
4
e. Goedel Sign
Pada wanita hamil 6-8 minggu, serviks uteri menjadi sangat lembek, yang
juga disebabkan peningkatan kadar estrogen dan progesterone. Diperoleh
pada pemeriksaan bimanual.
I. Piskacek Sign
Adalah suatu tanda dimana uterus membesar tidak rata, karena
perkembangan organ janin. Diperoleh pada pemeriksaan bimanual.
g. Braxton Hicks
Adalah tanda dimana uterus berkontraksi tidak teratur, tidak disertai rasa
nyeri, bersiIat ritmik dan sporadik. Mulai sejak kehamilan 6 minggu namun
baru akan teraba pada pemeriksaan bimanual pada trimester kedua dan teraba
palpasi pada trimester ketiga.
1


2.2.3 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan hormonal kehamilan
&ji kehamilan didasarkan pada adanya produksi chorionic gonadotropin
(hCG) oleh sel-sel sinsitiotroIoblas pada awal kehamilan. Hormon ini
disekresikan ke dalam sirkulasi ibu hamil dan diekskresikan melalui urin.
Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dapat dideteksi pada sekitar 26 hari
setelah konsepsi dan peningkatan ekskresinya sebanding meningkatnya usia
kehamilan diantara 30-60 hari. Produksi puncaknya adalah pada usia
kehamilan 60-70 hari dan kemudian menurun secara bertahap dan menetap
hingga akhir kehamilan setelah usia kehamilan 100-130 hari.
3,5

Pemeriksaan ini meliputi tes urin dan tes darah. Kedua tes ini sama-
sama mencari adanya hCG di dalam sampel yang diambil. Perbedaannya, tes
darah dilakukan di rumah sakit sedangkan tes urin bisa di lakukan sendiri di
rumah.
Tes darah dapat dilakukan sekitar 10 hari setelah ovulasi. Tes darah
biasanya lebih sensitiI, tapi harganya lebih mahal dan tidak mudah
dilakukan. Dokter menggunakan dua jenis tes darah untuk memeriksa
kehamilan yakni kualitatiI dan kuantitatiI. Tes darah dapat mendeteksi HCG
lebih awal daripada tes urin. Tes darah dapat mendeteksi kehamilan sekitar
enam sampai delapan hari setelah Anda berovulasi (melepaskan sel telur dari
ovarium). Tes darah kuantitatiI atau disebut juga tes beta HCG dapat
menunjukkan berapa tepatnya kadar HCG dalam darah Anda bahkan saat
kadarnya masih sedikit. Tes darah kualitatiI hanya akan menunjukkan apakah
ada HCG atau tidak. Jenis tes darah ini memiliki akurasi yang sama dengan
tes urin. Selama hamil, mungkin Ibu perlu melakukan pemeriksaan darah
beberapa kali. Jangan khawatir, pemeriksaan ini tidak beresiko terhadap bayi.
Melalui pemeriksaan darah, bisa diketahui:
Kadar zat besi dalam darah. Bila rendah, Ibu akan merasa mudah lelah dan
lesu.
Golongan darah dan Iaktor Rhesus Ibu. Mengetahui golongan darah Ibu,
apakah darah Ibu Rhesus positive (RH) atau Rhesus negative (RH-). Bila
darah Ibu RH- dan Ibu mengandung bayi dengan RH, tubuh Ibu akan
memproduksi antibodi untuk melawan/menentang sel-sel darah RH . Ini
berbahaya bagi bayi Ibu. Kalau dokter sudah mengetahui golongan darah
Ibu, kemungkinan yang akan terjadi bisa diatasi.
InIeksi akibat virus Toxoplasma, Rubella, dan Cytomegalovirus yang
berbahaya bagi kesehatan bayi, pemeriksaan yang sering disebut
pemeriksaan TORCH ini perlu untuk melihat adanya antibodi dalam darah
Ibu.
Penyakit lain seperti HIV B, Syphilis, bahkan HIV/AIDS. Tes darah juga
untuk memeriksa adanya anemia (kurang darah), dan mendeteksi adanya
siIilis, AIDS, hepatitisB, juga untuk memastikan golongan darah dan
antibodi Rh. Jika ibu memiliki darah Rh-negatiI, maka dilakukan
pemeriksaan antibodi Rh. Jika darah ibu memiliki Rh-negatiI dan darah ayah
memiliki Rh-positiI, maka janin bisa memiliki Rh-positiI. Jika darah janin
yang memiliki Rh-positiI memasuki peredaran darah ibu yang memiliki Rh-
negatiI, maka tubuh ibu akan membentuk antibodi Rh yang bisa masuk ke
aliran darah janin dan merusak sel darah merah sehingga terjadi jaundice
(kuning), yang bisa menyebabkan kerusakan otak atau kematian janin.
Tes urin biasanya lebih akurat bila dilakukan sekitar 14 hari setelah
ovulasi, atau sekitar saat anda tidak mendapatkan haid. Dan dilakukan pada
pagi hari, saat Anda pertama kali bangun tidur. Tes urine ini dapat dilakukan
dengan menggunakan alat strip test. Alat ini dijual pada hampir setiap apotik
dan penggunaan mudah, dengan menempatkan sampel urin pada semacam
tongkat atau piringan. (Ikuti instruksi pada kotaknya). Hasilnya berupa tanda
positiI atau negatiI. Kadar hCG diatas 5 mI& biasanya sudah dianggap hamil.
Sebagian alat untuk tes urin mengukur kadar hCG antara 25 200 mI&.
Tidak ada resiko bila menjalani tes ini.
Pemeriksaan hormonal HCG ini dilakukan dalam kualitatiI dan
kuantitatiI. Terdiri dari pemeriksaan urin dan serum kualitatiI, pemeriksaan
serum kuantitatiI.
Pemeriksaan kualitatif berarti pemeriksaan ini hanya menentukan apakah
hamil atau tidak. Alat pemeriksaan kehamilan yang dapat dilakukan sendiri
di rumah tersedia di apotik-apotik dan dapat diperoleh tanpa resep dokter.
Pemeriksaan urin kualitatiI dapat mendeteksi kadar HCG diatas 25 50 mili-
internasional unit per milimeter (ml&/mL), pemeriksaan serum kualitatiI
dapat mendeteksi kadar HCG di atas 5 10 ml&/mL.
Pemeriksaan serum kuantitatif kehamilan biasanya dilakukan di rumah
sakit atau praktek dokter. Pemeriksaan ini dapat mengukur jumlah HCG
mulai dari kadar 5 ml&/mL hingga 2.000.000 ml&/mL atau lebih.
Pemeriksaan kuantitatiI dilakukan jika tidak cukup untuk mengetahui apakah
hamil atau tidak. Nilai kuantitatiI dengan pemeriksaan 7adio immunoassay
dapat membantu untuk menentukan usia kehamilan dan dapat mengetahui
korelasi kadar HCG dengan perkembangan kehamilan. Pemeriksaan
spesimen darah dengan radioimmunoassay dapat dikhususkan untuk rantai
glikoprotein subunit beta ( subunits) yang dianggap spesiIik dengan
kehamilan. Dengan metoda ini, adanya hCG dapat dideteksi sejak 1 minggu
setelah konsepsi. Pengujian ini dilengkapi dengan inIormasi tentang usia
kehamilan dan tingkat sensitiIitas yang dipakai oleh pembuat perangkat atau
instrumen uji kehamilan. Walau cara pengujian ini dianggap sangat akurat
tetapi tidak 100 sempurna.
5,6

Kadar HCG yang tidak meningkat sebagaimana mestinya
menunjukkan adanya masalah pada kehamilan tersebut. Beberapa keadaan
yang dapat mempengaruhi kadar HCG seperti hal tersebut misalnya
keguguran dan kehamilan di luar kandungan. Kadar hCG yang rendah,
ditemui pada kehamilan ektopik dan abortus iminens. Kadar yang tinggi
dapat dijumpai pada kehamilan majemuk, mola hidatidosa atau korio
karsinoma. Pemeriksaan kadar HCG urin kualitatiI kehamilan hanya positiI
jika kadar HCG dalam darah cukup. Kehamilan awal dimana kadar HCG di
bawah 25 50 ml&/mL maka hasil pemeriksaan negative. Oleh karena itu,
jika haid terlambat, sebaiknya menunggu 7 10 hari untuk melakukan
pemeriksaan ulang. Jika tetap tidak mendapatkan haid, dapat melakukan
pemeriksaan lebih lanjut ke dokter.
False negative uji imunologik kehamilan terjadi akibat pengujian
yang terlalu dini (dibawah 6 minggu, dihitung dari hari pertama haid
terakhir) atau terlalu lama (diatas 18-20 minggu kehamilan). False positive
umumnya terjadi pada perempuan dengan proteinuria yang masiI, menjelang
menopause (peningkatan hormon gonadotropin dan penurunan Iungsi
ovarium), dan reaksi silang hormon gonadotropin. Karena akurasi
pemeriksaan hCG adalah 95-98 dan tidak spesiIik untuk kehamilan maka
uji hormonal kehamilan tidak digolongkan sebagai tanda pasti kehamilan.
2,3,7

b. Pemeriksaan Ultrasonografi
Ada dua jenis &SG: transabdominal dan transvaginal. Kekuatan gelombang
yang digunakan berkisar pada 3- 5mHz (transabdominal), dan pada
kehamilan awal dapat digunakan &SG transvaginal 7-10 mHz (sumber lain
menyebut 5-8 mHz). Penggunaan &SG umumnya untuk dua tujuan utama:
mengetahui usia kehamilan dan mendeteksi abnormalitas. &SG sudah dapat
mendeteksi kehamilan dengan melihat yolk sac pada minggu ke 4-5 gestasi
(lihat gambar 1). Penggunaan &SG untuk menentukan usia kehamilan
ternyata lebih eIektiI daripada hanya berpatokan kepada tanggal menstruasi
terakhir. Dengan bantuan &SG angka kelahiran postterm dapat ditekan.
Pada minggu ke-4 atau 5 kehamilan, kantung janin (gestational sac)
sudah terlihat jelas di uterus dengan bantuan &SG transvaginal, seperti dapat
dilihat pada gambar 3. Di dalam gestational sac terdapat yolk sac, inilah yang
memastikan terjadinya kehamilan intrauterin (dengan menyampingkan
diagnosis kehamilan ektopik).

Gambar3. Yolk sac sudah dapat dilihat dengan &SG minggu ke 4-5 gestasi.
4
Kutub embrionik (embrionic pole) terlihat pada minggu ke 5-6. Jika
gestational sac berukuran ~10 mm tanpa ada yolk sac, dicurigai kehamilan
anembrionik. Demkian juga jika ada yolksac namun tidak dijumpai kutub
embrionik, maka kehamilan diduga bersiIat nonviabel. Pada minggu ke 5,5-6
desidua semakin menebal dan jelas kelihatan. AktiIitas jantung pada minggu
ke-7 (saat embrio berukuran ~5mm). Sedangkan gerak janin dapat dilihat
dengan &SG transvaginal saat embrio berukuran sekitar 5 mm. Komponen
yang diperiksa dengan &SG selama trimester kehamilan :
Trimester pertama
- Gestational sac location
- IdentiIikasi embrio/yolk sac
- &kuran Ietus (crown-rump length)
- AktiIitas jantung
- Jumlah Ietus, termasuk jumlah amnion dan korion
- &terus, adneksa, cul-de-sac
Trimester kedua dan ketiga
- Jumlah Ietus
- Presentasi
- Gerakan jantung Ietus
- Lokasi plasenta
- Volume cairan amnion
- &sia gestasi
- Perkiraan berat Ietus
- Massa pelvis maternal
- Survey anatomik Ietus
Dalam melakukan pengukuran Ietus, berbagai parameter dapat digunakan.
Antara lain panjang mahkota-ekor (Crown Rump Length/CRL), Biparietal
Diameter (BPD), Head CircumIerence (HC), Abdominal CircumIerence
(AC), dan Femur Length (FL). Masing-masing parameter memiliki
keunggulannya tersendiri. Pada trimester pertama (7-13 minggu), usia gestasi
paling akurat diukur dengan CRL, dengan variasi 3-5 hari. Namun pada
minggu ke-14 sampai 26, parameter paling akurat adalah BPD, dengan
variasi 7-10 hari. Jika bentuk kepala Ietus agak gepeng (dolichocephalic)
atau bundar (brachycephalic), maka parameter yag paling baik adalah HC.
Adapun FL berkorelasi dengan BPD dan usia gestasi, dengan variasi 7-11
hari di trimester kedua. AC adalah parameter dengan variasi terluas (bisa
mencapai 2-3 minggu) karena didominasi oleh pertumbuhan jaringan lunak.
AC lebih sering digunakan untuk memperkirakan bobot janin daripada
menilai ukuran longitudinalnya.Kelima parameter di atas sangat bermanIaat
apabila digunakan di trimester pertama, namun akurasi semakin menurun
pada trimester ketiga. &ntuk itu, pada trimester ketiga untuk meningkatkan
akurasi biasanya kelima parameter diukur lalu diambil rata-ratanya. Dapat
juga dengan mengulang pengukuran beberapa kali.
Pengukuran cairan amnion juga dapat dilakukan dengan &SG, hal ini
bertujuan untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya hydramnion. Ada dua
metode yang dapat digunakan. Yang pertama adalah menjumlahkan semua
kedalaman vertikal kantong terbesar pada keempat kuadran uterus di usia
kehamilan ~16minggu, hasilnya disebut sebagai Amnion Fluid Index (AFI).
Rentang normal AFI adalah 8-24 cm. Cara yang kedua adalah mengukur
kedalaman vertikal kantong terbesar, dengan nilai normal 2-8 cm. Di bawah
nilai normal disebut oligohydramnion, di atas nilai normal disebut
hydramnion.
3,4

c. Pemeriksaan kardiotokografi
Pemeriksaan KTG biasanya dilakukan pada kehamilan resiko tinggi, dan
indikasinya terdiri dari :
1. IB&
a. Pre-eklampsia-eklampsia
b. Ketuban pecah
c. Diabetes melitus
d. Kehamilan_ 40 minggu
e. Vitium cordis
I. Asthma bronkhiale
g. Inkompatibilitas Rhesus atau ABO
h. InIeksi TORCH
i. Bekas SC
j. Induksi atau akselerasi persalinan
k. Persalinan preterm
l. Hipotensi
m. Perdarahan antepartum
n. Ibu perokok
o. Ibu berusia lanjut
p. Lain-lain : sickle cell, penyakit kolagen, anemia, penyakit ginjal,
penyakit paru, penyakit jantung, dan penyakit tiroid.
2. JANIN
a. Pertumbuhan janin terhambat (PJT)
b. Gerakan janin berkurang
c. Suspek lilitan tali pusat
d. Aritmia, bradikardi, atau takikardi janin
e. Hidrops Ietalis
I. Kelainan presentasi, termasuk pasca versi luar.
g. Mekoneum dalam cairan ketuban
h. Riwayat lahir mati
i. Kehamilan ganda
j. Dan lain-lain
Syarat pemeriksan KTG:
1. &sia kehamilan_ 28 minggu.
2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan).
3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui.
4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG
terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.
8

Karakteristik gambaran DJJ. Gambaran DJJ dalam pemeriksaan KTG dapat
digolongkan ke dalam 2 bagian besar, yaitu:
1. Denyut jantung janin dasar (baseline fetal heart rate).
Yang termasuk disini adalah Irekuensi dasar dan variabilitas DJJ.
Frekuensi dasar D11
Frekuensi dasar DJJ adalah Irekuensi rata-rata DJJ yang terlihat selama
periode 10 menit, tanpa disertai periode variabilitas DJJ yang berlebihan
(lebih dari 25 dpm), tidak terdapat perubahan periodik atau episodik DJJ, dan
tidak terdapat perubahan Irekuensi dasar yang lebih dari 25 denyut per menit
(dpm). Dalam keadaan normal, Irekuensi dasar DJJ berkisar antara 120 160
dpm (pendapat ini yang dianut di Indonesia). Frekuensi dasar DJJ yang lebih
dari 160 dpm disebut takhikardia; bila kurang dari 120 dpm disebut
bradikardia. Ada juga yang memakai batasan normal 115 160 dpm atau 110
160 dpm (RCOG, National Institute Ior Clinical Excellence &K, 2001).
Takikardia dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin, akan tetapi gambaran
tersebut biasanya tidak berdiri sendiri. Bila takikardia disertai dengan
variabilitas DJJ yang normal, biasanya janin masih dalam keadaan baik.
Takikardia dapat juga terjadi oleh sebab lain yang bukan hipoksia, seperti:
1. Janin pada kehamilan kurang dari 30 minggu.
2. InIeksi pada ibu atau janin (khorioamnionitis).
3. Anemia janin.
4. Ibu gelisah.
5. Kontraksi uterus yang terlampau sering (takhisistolik).
6. Ibu hipertiroid.
7. Obat (atropin, skopolamin, ritrodrin, isoxsuprin, dsb).
8. Takhiaritmia janin (biasanya di atas 200 dpm).
Bradikardia dapat terjadi sebagai respons awal keadaan hipoksia
akut. Pada hipoksia ringan Irekuensi DJJ berkisar antara 100-120 dpm dan
variabilitas DJJ masih normal. Hal ini menunjukkan bahwa janin masih
mampu mengadakan kompensasi terhadap stres hipoksia. Bila hipoksia
semakin berat janin akan mengalami dekompensasi terhadap stres tersebut.
Pada keadaan ini akan terjadi bradikardia yang kurang dari 100 dpm, disertai
dengan berkurang atau menghilangnya variabilitas DJJ. Bradikardia yang
tidak disertai perubahan gambaran DJJ lainnya bukan petunjuk bahwa janin
mengalami hipoksia. Bradikardia dapat juga disebabkan oleh keadaan lain
yang bukan hipoksia, seperti:
1. Kehamilan postterm.
2. Hipotermia.
3. Janin dalam posisi oksiput posterior atau oksiput melintang.
4. Obat (propranolol, analgetika golongan kain).
5. Bradiaritmia janin.

Jariabilitas D11
Variabilitas DJJ adalah gambaran osilasi ireguler yang terlihat pada rekaman
DJJ. Fisiologi terjadinya variabilitas DJJ masih mengandung perdebatan,
diduga akibat adanya keseimbangan interaksi sistem saraI simpatis
(kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator). Tetapi ada bukti
lain bahwa variabilitas DJJ terjadi akibat stimulus di daerah korteks serebri
yang merangsang pusat pengatur denyut jantung di batang otak dengan
perantaraan nervus vagus.
Penilaian variabilitas DJJ yang paling mudah adalah dengan mengukur
besarnya amplitudo dari variabilitas (long term variability). Berdasarkan
besarnya amplitudo tersebut, variabilitas DJJ dapat dikategorikan sebagai
berikut:
1. Variabilitas normal: amplitudo berkisar antara 5 25 dpm.
2. Variabilitas berkurang: amplitudo 2 5 dpm.
3. Variabilitas menghilang: amplitudo kurang dari 2 dpm.
4. Variabilitas berlebih(saltatory): amplitudo lebih dari 25 dpm.
Pada hipoksia serebral, variabilitas DJJ akan menghilang apabila janin tidak
mampu mengadakan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk
mempertahankan oksigenasi serebral. Dapat disimpulkan bahwa variabilitas
DJJ yang normal menunjukkan sistem persaraIan janin mulai dari korteks
serebri batang otak nervus vagus dan sistem konduksi jantung dalam
keadaan baik. Variabilitas DJJ akan menghilang pada janin yang mengalami
asidosis metabolik. Beberapa keadaan bukan hipoksia yang dapat
menyebabkan variabilitas DJJ berkurang:
1. Janin tidur (suatu keadaan Iisiologis dimana aktivitas otak berkurang).
2. Janin anenseIalus (korteks serebri tidak terbentuk).
3. Janin preterm (sistem persaraIan belum sempurna).
4. Obat (narkotik, diazepam, MgSO4, betametason).
5. Blokade vagal.
6. DeIek jantung bawaan.
2. Perubahan periodik / episodik D11.
Yang dimaksud dengan perubahan periodik djj adalah perubahan djj
yang terjadi akibat kontraksi uterus; sedangkan perubahan episodik djj adalah
perubahan DJJj yang bukan disebabkan oleh kontraksi uterus (misalnya
gerakan janin dan reIleks tali pusat). Beberapa perubahan periodik/episodik
DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan KTG adalah:
1. Akselerasi.
2. Deselerasi dini.
3. Deselerasi lambat.
4. Deselerasi variabel.
Akselerasi (accelerations)
Akselerasi adalah peningkatan djj sebesar 15 dpm atau lebih, berlangsung
selama 15 detik atau lebih, yang terjadi akibat gerakan atau stimulasi janin.
Akselerasi yang berlangsung selama 2 10 menit disebut akselerasi
memanjang (prolonged acceleration).
Penilaian akselerasi sering digunakan untuk menentukan kesejahteraan janin,
dan merupakan dasar dari pemeriksaannon-stress test (NST). Janin yang
tidak menunjukkan tanda akselerasi DJJ bukan berarti dalam keadaan
bahaya, namun merupakan indikasi untuk pemeriksaan lebih lanjut, seperti
contraction stress test (CST) atau penilaian proIil bioIisik janin. Gambaran
akselerasi yang terlihat pada kontraksi uterus dan deselerasi variabel
menunjukkan adanya kompresi parsial pada tali pusat. Gambaran akselerasi
yang menghilang dapat menjadi pertanda adanya hipoksia janin, apalagi bila
disertai dengan tanda-tanda lainnya, seperti variabilitas djj yang berkurang,
takhikardia, atau bradikardia.

Deselerasi dini (early decelerations)
Deselerasi dini adalah penurunan djj sesaat yang terjadi bersamaan dengan
timbulnya kontraksi. Gambaran penurunan djj pada deselerasi dini
menyerupai bayangan cermin dari kontraksi, yaitu timbul dan berakhirnya
deselerasi sesuai dengan saat timbul dan berakhirnya kontraksi. Nadir
(bagian terendah) deselerasi terjadi pada saat puncak kontraksi. Penurunan
djj pada deselerasi dini biasanya tidak mencapai 100 dpm. Deselerasi dini
tidak mempunyai arti patologis jika tidak disertai kelainan pada gambaran djj
lainnya.
Penekanan kepala janin

Perubahan aliran darah serebral

Stimulasi Vagus sentral

Deselerasi DJJ
Deselerasi lambat (late decelerations)
Deselerasi lambat merupakan penurunan djj yang terjadi beberapa saat
setelah kontraksi dimulai. Nadir deselerasi terjadi lebih lambat dari puncak
kontraksi; dan deselerasi menghilang lebih lambat dari saat menghilangnya
kontraksi.
Deselerasi lambat yang terjadi berulang seringkali dijumpai pada keadaan
insuIisiensi plasenta dan hipoksia janin. Bila deselerasi lambat disertai
variabilitas yang berkurang atau kelainan djj lainnya, keadaan tersebut
menunjukkan suatu tanda gawat janin(Ietal distress), sehingga perlu segera
dilakukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut. Gambaran deselerasi lambat
yang 'halus (penurunan djj sangat sedikit) mungkin sulit dideteksi pada
KTG, akan tetapi tetap mempunyai arti patologis (abnormal).

Deselerasi variabel (variable decelerations)
Deselerasi variabel mempunyai bentuk yang bervariasi, dan kaitan timbulnya
deselerasi dengan kontraksi juga bervariasi. Deselerasi variabel paling sering
terjadi akibat kontraksi uterus, terutama pada partus kala II; dan penyebabnya
yang paling sering adalah kompresi tali pusat. Berbeda dengan deselerasi dini
dan deselerasi lambat, gambaran desele-rasi variabel berbentuk runcing oleh
karena timbul dan menghilangnya deselerasi berlangsung cepat. Deselerasi
variabel digolongkan ke dalam 3 kategori:
1. Deselerasi variabel ringan, apabila penurunan djj tidak mencapai 80
dpm dan lamanya kurang dari 30 detik.
2. Deselerasi variabel sedang (moderat), apabila penurunan djj
mencapai 70-80 dpm dan lamanya antara 30-60 detik.
3. Deselerasi variabel berat, apabila djj menurun sampai di bawah 70
dpm dan lamanya lebih dari 60 detik.
Istilah deselerasi variabel memanjang (prolonged variable decelerations)
digunakan untuk menyatakan penurunan djj lebih dari 30 dpm dan lamanya
lebih dari 2,5 menit. Deselerasi variabel digolongkan ke dalam 3 kategori:
1. Deselerasi variabel ringan, apabila penurunan djj tidak mencapai 80
dpm dan lamanya kurang dari 30 detik.
2. Deselerasi variabel sedang (moderat), apabila penurunan djj
mencapai 70-80 dpm dan lamanya antara 30-60 detik.
3. Deselerasi variabel berat, apabila djj menurun sampai di bawah 70
dpm dan lamanya lebih dari 60 detik.
Istilah deselerasi variabel memanjang (prolonged variable decelerations)
digunakan untuk menyatakan penurunan djj lebih dari 30 dpm dan lamanya
lebih dari 2,5 menit Deselerasi variabel merupakan jenis deselerasi yang
paling sering dijumpai, yaitu pada sekitar 50 - 80 partus kala II; dan
kebanyakan tidak berbahaya bagi janin. Tanda-tanda deselerasi variabel yang
tidak berbahaya bagi janin adalah:
1. Timbul dan menghilangnya deselerasi berlangsung cepat.
2. Variabilitas djj masih normal.
3. Terdapat akselerasi djj pada saat kontraksi.
Tanda-tanda deselerasi variabel yang berbahaya bagi janin adalah:
1. Terjadinya lebih lambat dari saat timbulnya kontraksi.
2. Pemulihan (menghilangnya) deselerasi berlangsung lambat.
3. Variabilitas djj berkurang, atau meningkat secara berlebihan.
4. Menghilangnya akselerasi pra- dan pasca-deselerasi.
5. Semakin beratnya derajat deselerasi variabel.
Derajat beratnya deselerasi variabel ditentukan oleh amplitudo, Irekuensi,
dan lamanya deselerasi. Deselerasi variabel yang terjadi hanya sekali tidak
berarti abnormal, oleh karena mungkin terjadi akibat pemeriksaan dalam
(PD), atau akibat perubahan posisi.
Hasil rekaman KTG normal umumnya memberikan gambaran sebagai
berikut:
- Frekuensi dasar denyut jantung janin sekitar 120-160 dpm.
- Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25 dpm.
- Tidak terdapat akselarasi
- Tidak terdapat deselarasi atau kalupun ada hanya suatu deselarasi
dini (deselarasi yang timbul bersamaan dengan kontraksi uterus atau
deselarasi ini seolah mencerminkan kontraksi uterus)
3,8


2.3 ASUHAN ANTENATAL
2.3.1. Pengertian Antenatal Care
Pemeriksaan antenatal ca7e (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan
untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan Iisik ibu hamil. Sehingga
mampu menghadapi persalinan, kala niIas, persiapan pemberiaan ASI dan
kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar. Kunjungan Antenatal Ca7e
(ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin
semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan
antenatal. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adanya komplikasi
obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini
mungkin serta ditangani secara memadai. Pemeriksaan kehamilan atau ANC
merupakan pemeriksaan ibu hamil baik Iisik dan mental serta
menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa niIas,
sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya Iisik
tetapi juga mental. Program-program yang di integrasikan dalam pelayanan
antenatal terintegrasi meliputi :
a. Maternal Neonatal Tetanus Elimination (MNTE)
b. Antisipasi DeIisiensi Gizi dalam Kehamilan (Andika)
c. Pencegahan dan Pengobatan IMS/ISR dalam Kehamilan (PIDK)
d. Eliminasi SiIilis Kongenital (ESK) dan Frambusia
e. Pencegahan dan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)
I. Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK)
g. Penatalaksanaan TB dalam Kehamilan (TB-ANC) dan Kusta
h. Pencegahan Kecacingan dalam Kehamilan (PKDK)
i. Penanggulangan Gangguan Intelegensia pada Kehamilan (PAGIN).
(Depkes RI, 2009)
1,6,9


2.3.2. Tujuan Asuhan Antenatal
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan
tumbuh kembang bayi
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan Iisik, mental, dan sosial ibu
dan bayi,
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan,
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu
maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin,
e. Mempersiapkan peran Ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi
agar dapat tumbuh kembang secara normal.
9

2.3.3. Cara Pelayanan Antenatal Care
Cara pelayanan antenatal, disesuaikan dengan standar pelayanan antenatal
menurut Depkes RI yang terdiri dari :
a. Kunjungan Pertama
1) Catat identitas ibu hamil
2) Catat kehamilan sekarang
3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan
5) Pemeriksaan Iisik diagnostic dan laboratorium
6) Pemeriksaan obstetric
7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT)
8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, calsium, multivitamin, dan
mineral lainnya serta obat-obatan khusus atas indikasi.
9) Penyuluhan/konseling.
b. Jadwal Kunjungan Ibu Hamil
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam
jiwanya. Oleh karena itu, wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali
kunjungan selama periode antenatal:
1) Satu kali kunjungan selama trimester satu ( 14 minggu).
2) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 28).
3) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 36 dan
sesudah minggu ke 36).
4) Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan
atau bila janin tidak bergerak lebih dari 12 jam.
Pada setiap kunjungan antenatal, perlu didapatkan inIormasi yang sangat
penting.
a. Trimester pertama sebelum minggu ke 14
O Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan
ibu hamil.
O Mendeteksi masalah dan menanganinya
O Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia
kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan
O Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi
komplikasi
O Mendorong perilaku yang shat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat
dan sebagainya
b. Trimester kedua sebelum minggu ke 28
Sama seperti diatas ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia
(tanya ibu tentang gejala gejala preeklamsia, pantau tekanan darah,
evaluasi edema, periksa untuk apakah ada kehamilan ganda.
c. Trimester ketiga antara minggu 28-36
Sama seperti diatas ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah
ada kehamilan ganda.
d. Trimester ketiga setelah 36 minggu
Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau
kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit.
1,9

2.3.4. Pelayanan Antenatal Care
Pelayanan/asuhan standar minimal berupa '7 T, yaitu :
a. (Timbang) berat badan
b. &kur (Tekanan) darah
c. &kur (Tinggi) Iundus uteri
d. Pemberian imunisasi (Tetanus Toxoid)
e. Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan
I. Tes terhadap penyakit menular sexual
g. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.
Intervensi dalam pelayanan antenatal ca7e adalah perlakuan yang
diberikan kepada ibu hamil setelah dibuat diagnosa kehamilan. Adapun
intervensi dalam pelayanan antenatal care adalah :
a. Intervensi Dasar
1) Pemberian Tetanus Toxoid
Tujuan pemberian TT adalah untuk melindungi janin dari tetanus
neonatorum, pemberian TT baru menimbulkan eIek perlindungan bila
diberikan sekurang-kurangnya 2 kali dengan interval minimal 4 minggu,
kecuali bila sebelumnya ibu telah mendapatkan TT 2 kali pada kehamilan
yang lalu atau pada masa calon pengantin, maka TT cukup diberikan satu
kali (TT ulang). &ntuk menjaga eIektiIitas vaksin perlu diperhatikan cara
penyimpanan serta dosis pemberian yang tepat. Dosis dan pemberian 0,5 cc
pada lengan atas. Jadwal pemberian TT seperti pada tabel 1.


Tabel 1. Jadwal Pemberian TT
Antigen Interval Lama perlindungan
perlindungan
(selang waktu minimal)
TT1 Pada kunjungan - -
antenatal pertama
TT2 4 minggu setelah TT 1 3 tahun 80
TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95
TT4 1 tahun setelah TT 3 10 tahun 99
TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun seumur
hidup
keterangan : artinya apabila dalam waktu 3 tahun Wanita &sia Subur (W&S)
tersebut
melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari Tetanus
Neonatorum.
2) Pemberian Vitamin Zat Besi
Tujuan pemberian tablet Fe adalah untuk memenuhi kebutuhan Fe pada ibu
hamil dan niIas karena pada masa kehamilan dan niIas kebutuhan meningkat.
Di mulai dengan memberikan satu sehari sesegera mungkin setelah rasa mual
hilang. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 Mg (zat besi 60 Mg) dan Asam
Folat 500 Mg, minimal masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak
di minum bersama teh atau kopi, karena mengganggu penyerapan.
b. Intervensi Khusus
Intervensi khusus adalah melakukan khusus yang diberikan kepada ibu hamil
sesuai dengan Iaktor resiko dan kelainan yang ditemukan, meliputi:
1. Faktor resiko, meliputi:
a) &mur
(1) Terlalu muda, yaitu dibawah 20 tahun
(2) Terlalu tua, yaitu diatas 35 tahun
b) Paritas
(1) Paritas 0 (primi gravidarum, belum pernah melahirkan)
(2) Paritas ~ 3
c) Interval
Jarak persalinan terakhir dengan awal kehamilan sekurang- kurangnya 2
tahun.
d) Tinggi badan kurang dari 145 cm
e) Lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm
2. Komplikasi Kehamilan
a) Komplikasi obstetri langsung
O Perdarahan
O Pre eklamasi/eklamsia
O Kelainan letak lintang, sungsang primi gravida
O Anak besar, hidramnion, kelainan kembar
O Ketuban pecah dini dalam kehamilan.
b) Komplikasi obstetri tidak langsung
O Penyakit jantung
O Hepatitis
O TBC (Tuberkolosis)
O Anemia
O Malaria
O Diabetes militus
9


2.4 FISIOLOGI DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL
2.4.1 Tahapan Persalinan Normal
Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi
pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut kala
pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan ibu, janin
didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas
dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta
dan lamanya sekitar 1 jam. Dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan
postpartum pada ibu atau tidak.
1,3

Kala I Persalinan
Secara klinis dinyatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bercampur darah bloody show). Lendir
ini berasal dari lendir kanalis servikalis yang mulai membuka atau mendatar.
Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada
disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika
serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi
dalam 2 Iase.
Fase laten. Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Selama Iase ini, orientasi dari
kontraksi uterus adalah perlunakan serviks serta penipisan efficement).
Kriteria minimal Friedman untuk memasuki Iase aktiI adalah pembukaan
dengan laju 1,2 cm/jam untuk nullipara, serta 1,5 cm/jam untuk multipara.
3
Fase aktif. Dibagi dalam 3 Iase, yakni:
a) Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b) Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida
dengan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan
membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis,
kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit terbuka, sehingga pembukaan ostium uteri internum
dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang
bersamaan.

Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus di pecahkan ketika pembukaan hampir
lengkap atau telah lengkap. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri
telah lengkap.
1

Kala II Persalinan
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira satu kali setiap 2
sampai 3 menit. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul,
secara reIlektoris timbul rasa ingin mengedan. Tekanan pada rektum juga
menimbulkan perasaan hendak buang air besar sehingga perineum mulai
menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka
dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his.
Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak akan masuk
lagi di luar his. Kemudian dengan his dan kekuatan mengedan maksimal,
kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simIisis dan secara
berurutan lahir dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan ekstremitas bayi.
Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara
rata-rata 30 menit.
1,2,3

Kala III Persalinan

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan Iundus uteri agak di atas pusat.
Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit
setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada Iundus uteri.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
1,3

Kala IJ Persalinan
Kala IV adalah kala dimana ibu pasca melahirkan dipantau selama 1-2 jam
untuk melihat apakah terjadi perdarahan postpartum atau tidak.

Pada saat ini
juga dilakukan pemantauan tanda vital untuk mengetahui keadaan umum ibu.

1,3


2.4.2 Mekanisme Persalinan Normal
Hampir 96 janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan 58 ubun-ubun kecil terletak di kiri
depan, 23 di kanan depan, 11 di kanan belakang, dan 8 di kiri
belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri
belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.
1,3
Janin dengan persentasi tertinggi
berada dalam uterus dengan presentasi kepala. Keadaan ini mungkin
disebabkan karena kepala relatiI lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula
karena bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan
ekstremitas yang lebih besar berada di atas, yaitu di ruangan yang lebih luas
sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Hal ini
dikenal sebagai teori akomodasi.
1,3
Tiga Iaktor penting yang memegang
peranan pada persalinan adalah kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti
kekuatan his dan kekuatan mengedan, keadaan jalan lahir, dan janin
tersebut.
1

His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks
membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his
sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga
panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri
atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah
uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan
mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna
adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di Iundus uteri, dan
mempunyai amplitudo 40-60 mmHg yang berlangsung selama 60-90 detik
dengan jangka waktu kontraksi 2-4 menit, dan pada relaksasi tonus uterus
kurang dari 12 mmHg.
1,3

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus, yaitu bila sumbu

kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu
atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu
arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.
Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula
asinklitismus posterior menurut Litzman yaitu keadaan sebaliknya dari
asinklitismus anterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan
daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena
ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan
pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi
panggul agak terbatas.
1,3
Hal ini dapat dilihat seperti pada gambar 4.

Gambar 4. Mekanisme persalinan normal Tahap 1.
10
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris,
dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, dan tahanan oleh jaringan
dibawah terhadap kepala yang akan menurun, maka kepala akan mengadakan
Ileksi di dalam rongga panggul menurut hokum Koppel. Dengan Ileksi
kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil,
yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm) dan dengan
sirkumIerensia suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul
kepala janin berada dalam keadaan Ileksi maksimal. Kepala yang sedang
turun menemui diaIragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah
depan. Akibat kombinasi elastisitas diaIragma pelvis dan tekanan intrauterin
disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi yang
disebut juga putaran paksi dalam. Pada saat melakukan rotasi, ubun-ubun
kecil berada di bawah simIisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul
dan ubun-ubun kecil di bawah simIisis, maka dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan gerakan deIleksi untuk dapat dilahirkan.
Dapat dilihat seperti pada gambar 5 dan 6. Pada tiap his, vulva lebih
membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi lebih lebar dan
tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan
kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya
dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut
putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum
putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan
punggung anak.
1,2,3


Gambar 5. Mekanisme persalinan normal
10

Gambar 6. Mekanisme persalinan normal tahap 2.
10

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu
akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan
terlebih dahulu, kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan
trokanter depan terlebih dahulu, kemudian trokanter belakang. Kemudian
bayi lahir seluruhnya.
1,3
. Proses ini dapat dilihat pada gambar7. Apabila bayi
telah lahir, segera jalan naIas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam
pada jarak 5 cm dan 10 cm. Kemudian di gunting diantara kedua cunam
tersebut, lalu diikat. Jepit tali pusat diberi antiseptik. &mumnya bila telah
lahir lengkap, bayi akan segera menarik napas dan menangis. Resusitasi
dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus
segera dikerjakan.
1,3

Gambar 7. Mekanisme persalinan normal tahap 3.
10

Bila bayi telah lahir, uterus akan mengecil. Partus berada dalam kala
III atau kala uri. Kala ini tidak kalah pentingnya dengan kala I dan II, sebab
kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab
pimpinan kala II kurang cermat diterapkan. Seperti telah dikemukakan,
segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama
tingginya, hanya Irekuensinya yang berkurang. Akibat his ini uterus akan
mengecil, sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas.
Lepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari tengah (sentral)
menurut Schultze, pinggir (marginal) menurut Mathews-Duncan, atau
kombinasi keduanya. Yang terbanyak adalah pelepasan menurut Schultze.
&mumnya pada kala II berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi
Iundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.
1,3
Secara singkat
dapat disimpulkan bahwa selama proses persalinan, janin melakukan
serangkaian gerakan untuk melewati panggul (ca7dinal movements of labo7)
yang terdiri dari :
1. Desensus
2. Fleksi
3. Putar paksi dalam ( internal rotation )
4. Ekstensi
5. Putar paksi luar ( external rotation )
6. Ekspulsi
10


2.5 PEMANTAUAN PERSALINAN DENGAN PARTOGRAF WHO
PartograI WHO adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu
persalinan dan inIormasi untuk membuat keputusan klinik.
Tujuan utama dari penggunaan partograI adalah untuk :
Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui periksa dalam.
Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan
terjadinya partus lama.
Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi
bayi, graIik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa
yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan
klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu
dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan
bayi baru lahir.
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograI akan membantu
penolong persalinan untuk :
O Mencatat kemajuan persalinan
O Mencatat kondisi ibu dan janinnya
O Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
O Menggunakan inIormasi yang tercatat untuk identiIikasi dini penyulit
persalinan
O Menggunakan inIormasi yang tersedia untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu
PartograI harus digunakan :
O &ntuk semua ibu dalam Iase aktiI kala satu persalinan dan merupakan
elemen penting dari asuhan persalinan. PartograI harus digunakan untuk
semua persalinan, baik normal maupun patologis. PartograI sangat
membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan
membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun
yang tidak disertai dengan penyulit.
O Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah,
puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain).
O Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan
persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (Spesialis Obstetri
dan Ginekologi, Bidan, Dokter &mum, Residen dan Mahasiswa
Kedokteran).
6

.

2.5.1. Pencatatan selama Fase Laten Kala Satu Persalinan
Kala satu persalinan terdiri dari dua Iase, yaitu Iase laten dan Iase aktiI yang
diacu pada pembukaan serviks:
O Iase laten: pembukaan serviks kurang dari 4 cm
O Iase aktiI pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
Kondisi ibu dan bayi harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu:
denyut jantung janin: setiap jam
Irekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap jam
nadi: setiap jam
pembukaan serviks: setiap 4 jam
penurunan bagian terbawah janin: setiap 4 jam
tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam
produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam

2.5.2. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan pada Partograf
Halaman depan partograI (lihat Gambar 2-4) menginstruksikan observasi
dimulai pada Iase aktiI persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk
mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama Iase aktiI persalinan, yaitu:
Informasi tentang ibu:
1. nama, umur;
2. gravida, para, abortus (keguguran);
3. nomor catatan medik/nomor puskesmas;
4. tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan
waktu penolong persalinan mulai merawat ibu);
5. waktu pecahnya selaput ketuban.
Kondisi janin:
1. DJJ;
2. warna dan adanya air ketuban;
3. penyusupan (molase) kepala janin.
Kemajuan persalinan:
1. pembukaan serviks;
2. penurunan bagian terbawah atau presentasi janin;
3. garis waspada dan garis bertindak.
1am dan waktu:
1. waktu mulainya Iase aktiI persalinan;
2. waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.
Kontraksi uterus:
1. Irekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit
2. lama kontraksi (dalam detik).
Obat-obatan dan cairan yang diberikan:
1. oksitosin;
2. obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.
Kondisi ibu:
1. nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh;
2. urin (volume, aseton atau protein).
Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom
yang tersedia di sisi partograI atau di catatan kemajuan persalinan).
7,11

2.5.3. Mencatat Temuan pada Partograf
A. Informasi Tentang Ibu
Lengkapi bagian awal (atas) partograI secara teliti pada saat memulai asuhan
persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai: jam atau pukul` pada
partograI) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam Iase laten. Catat
waktu pecahnya selaput ketuban.
B. Kondisi 1anin
Bagan atas graIik pada partograI adalah untuk pencatatan denyut jantung
janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan (kepala janin).
1. Denyut jantung janin
O Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih
sering jika ada tanda-tanda gawat janin).
O Setiap kotak di bagian atas partograI menunjukkan waktu 30 menit.
O Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ.
O Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan
angka yang menunjukkan DJJ.
O Hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas dan
bersambung
O Penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120
atau diatas 160.
2. Warna dan adanya air ketuban
O Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan
nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah.
O Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ.
O Gunakan lambang-lambang berikut ini:
& : selaput ketuban masih utuh (belum pecah)
J : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban
bercampur mekonium
D : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban
bercampur darah
K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak
mengalir lagi ('kering)
3. Penyusupan (Molase) Tulang Kepala Janin
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat
menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin
besar derajat penyusupan atau tumpang-tindih antar tulang kepala semakin
menunjukkan risiko disproporsi kepala-panggul (CPD).
Gunakan lambang-lambang berikut ini:
0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat
dipalpasi
1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih
dapat dipisahkan
3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat
dipisahkan
C. Kemajuan persalinan
1. Pembukaan serviks
Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika
ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam Iase aktiI persalinan, catat
pada partograI setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda ` harus
dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan
serviks. Hubungkan tanda ` dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh
(tidak terputus).
2. Penurunan bagian terbawah janin
Setiap kali melakukan periksa dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering (jika
ditemukan tanda-tanda penyulit). Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan
kepala (perlimaan) yang menunjukkan seberapa jauh bagian terbawah janin
telah memasuki rongga panggul. Pada persalinan normal, kemajuan
pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin.
Tapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah
pembukaan serviks mencapai 7 cm. Tulisan 'Turunnya kepala dan garis
tidak terputus dari 0-5, tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan
serviks. Berikan tanda O` yang ditulis pada garis waktu yang sesuai. Sebagai
contoh, jika hasil pemeriksaan palpasi kepala di atas simIisi pubis adalah 4/5
maka tuliskan tanda 'O di garis angka 4. Hubungkan tanda O` dari setiap
pemeriksaan dengan garis tidak terputus.
3. Garis waspada dan garis bertindak
Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik
dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1
cm per jam. Pencatatan selama Iase aktiI persalinan harus dimulai di garis
waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada
(pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus dipertimbangkan adanya
penyulit (misalnya : Iase aktiI yang memanjang, serviks kaku, atau inersia
uteri hipotonik, dan lain-lain). Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah
kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah
melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka hal ini
menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan.
D. Kontraksi uterus
1. Periksa Irekuensi dan lama kontraksi uterus setiap jam selama Iase
laten dan setiap 30 menit selama Iase aktiI.
2. Nilai Irekuensi dan lama kontraksi yang terjadi dalam 10 menit
observasi.
3.Catat lamanya kontraksi menggunakan lambang yang sesuai:


20 detik 2040 detik 40 detik
4.Catat temuan-temuan di kotak yang sesuai dengan waktu penilaian.
E. Obat-obatan dan cairan yang diberikan
Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk
mencatat oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV.
1. Oksitosin
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit
jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan
tetesan per menit.
2. Obat-obatan lain dan cairan IV
Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam
kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.
F. Kondisi Ibu
Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograI, terdapat
kotak atau ruang untuk mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu
selama persalinan.
1. Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh
Angka di sebelah kiri bagian partograI ini berkaitan dengan nadi dan tekanan
darah ibu.
O Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama Iase aktiI persalinan
(lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda titik (O) pada
kolom waktu yang sesuai.
O Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama Iase aktiI
persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit. Beri tanda
panah pada partograI pada kolom waktu yang sesuai:
O Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi
peningkatan mendadak atau diduga adanya inIeksi) setiap 2 jam dan
catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.
2. Volume urin, protein dan aseton
&kur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali
ibu berkemih). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan
pemeriksaan aseton dan protein dalam urin.
7

2.5.4. Pencatatan pada lembar belakang Partograf
Catatan persalinan adalah terdiri dari unsur-unsur berikut:
O Data atau InIormasi &mum Data dasar terdiri dari tanggal, nama
bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan dan
alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk.
O Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang PartograI saat
melewati garis waspada, masalah-masalah lain yang timbul,
penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut.
O Kala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin,
distosia bahu, masalah lain, penatalaksanaan masalah dan hasilnya.
O Kala III terdiri dari lamanya kala III, pemberian oksitosin,
penegangan tali pusat terkendali, rangsangan pada Iundus,
kelengkapan plasenta saat dilahirkan, retensio plasenta yang ~ 30
menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah lain,
penatalaksanaan dan hasilnya.
O Bayi baru lahir InIormasi yang perlu diperoleh dari bagian bayi baru
lahir adalah berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi
baru lahir, pemberian ASI, masalah lain dan hasilnya.
O Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, temperatur, tinggi
Iundus, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan.
Pemantauan pada Kala IV ini sangat penting, terutama untuk menilai
deteksi dini risiko atau kesiapan penolong mengantisipasi komplikasi
perdarahan pascapersalinan. Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15
menit dalam 1 jam pertama setelah melahirkan, dan setiap 30 menit
pada satu jam berikutnya
7,11


2.6 PIMPINAN PERSALINAN
Pimpinan persalinan yang normal juga terbagi dalam 4 kala sesuai dengan
mekanisme persalinan normal:
1,3,5,6

2.6.1 Kala I
Dalam kala I, pekerjaan dokter, bidan, atau penolong persalinan adalah
mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua
persiapan untuk persalinan sudah dilakukan. Pemberian obat atau tindakan
hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun anak. Pada seorang
primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
pada kehamilan 36 minggu, sedangkan pada multigravida baru pada
kehamilan 38 minggu. Pada kala I, apabila kepala janin telah masuk sebagian
ke dalam pintu atas panggul serta ketuban belum pecah, wanita tersebut
dapat dipersilahkan duduk atau berjalan-jalan di sekitar kamar bersalin. Akan
tetapi, pada umumnya wanita lebih suka berbaring karena sakit yang
dirasakan ketika muncul his. Berbaring sebaiknya ke sisi, tempat punggung
janin berada. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi
dalam. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul,
sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah,
mungkin terjadi komplikasi-komplikasi, seperti prolaps tali pusat, prolaps
tangan, dan sebagainya. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah,
wanita tersebut harus berbaring.
Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala
hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus, disamping dapat
dilakukan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. Hasil pemeriksaan
pervaginam juga disebut pemeriksaan dalam harus menyokong dan lebih
merinci apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. Harus disadari bahwa
tiap pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya
inIeksi dan rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi hal-hal tersebut jangan
sampai menghalangi untuk menjalankan pemeriksaan dalam yang diperlukan
untuk menilai vagina (terutama dindingnya, menyempit atau tidak), keadaan
dan pembukaan serviks, kapasitas panggul, ada tidaknya penghalang jalan
lahir, siIat Iluor albus, dan adanya penyakit (bartholinitis, urethritis, sistitis,
dan sebagainya), ketuban, presentasi kepala janin, turunnya kepala dalam
ruang panggul, penilaian besar kepala terhadap panggul, dan menilai
kelangsungan partus.
Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala, tetapi
kurang baik untuk menilai ketuban, keadaan serviks, serta posisi dan
presentasi kepala. Pemeriksaan per rektum dapat mengurangi inIeksi eksogen
(dari luar), tetapi dapat menimbulkan inIeksi endogen (dari dalam) bila
pemeriksaan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis dan menggosok-
gosok dengan jari dinding vagina bagian belakang yang pada umumnya
mengandung kuman-kuman ke dalam pembukaan serviks. Pada pemeriksaan
per vaginam kemungkinan inIeksi eksogen dapat diperkecil bila pemeriksa
memperhatikan asepsis dan antisepsis dengan memakai sarung tangan steril
dan dapat menggunakan krem dettol atau sejenis. Mengingat adanya
kemungkinan menimbulkan inIeksi, maka pemeriksaan dalam hendaknya
hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila akan diadakan
tindakan di samping perlu untuk mengetahui kemajuan partus.
Dalam kala I wanita dalam keadaan inpartu dilarang mengedan.
Sebaiknya sebelumnya dilakukan dahulu lavement. Lazimnya dimasukkan
20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum dengan penyemprot klisma atau
diberi suppositoria. Jika tidak diberi klisma, skibala di rektum akan membuat
wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. Skibala di rektum juga akan
menghalangi rotasi kepala yang baik pada kala I.
1,3

2.6.2 Kala II
Kala II dimulai jika pembukaan serviks telah lengkap. &mumnya pada akhir
kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang
panggul, ketuban akan pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah, ketuban
harus dipecahkan. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini, wanita
tersebut mau muntah disertai timbulnya rasa mengedan yang kuat. Di
samping his, wanita tersebut harus dipimpin untuk mengedan pada waktu ada
his. Selain itu, denyut jantung janin juga harus sering diawasi.
Ada dua cara mengedan yang baik, yaitu:

1. Wanita tersebut dalam letak terbaring merangkul kedua pahanya
sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya
mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya.
2. Sikap seperti diatas, tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke
kanan, tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki
dirangkul, yakni kaki berada di atas. Posisi ini baik dilakukan bila
putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter atau penolong
persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut.
7

Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka.
Rambut dan kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai
meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka.
Anus pada awalnya berbentuk bulat, kemudian berbentuk seperti huruI D.
Yang tampak dalam anus adalah dinding depan rektum. Perineum harus
ditahan dan bila tidak, dapat menyebabkan ruptura perineum, terutama pada
primigravida. Perineum ditahan dengan tangan kanan dan sebaiknya dilapisi
dengan kain steril.
Episiotomi dianjurkan untuk dilakukan pada primigravida atau pada
wanita dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum
telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika
kepala janin akan mengadakan deIleksi dengan suboksiput di bawah simIisis
sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala
dengan maksud agar gerakan deIleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian,
ruptura perineum dapat dihindarkan. &ntuk mengawasi perineum ini, posisi
miring ($ims position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi
biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan
timbul ruptura perineum, maka sebaiknya dilakukan episiotomi. Ada
beberapa teknik untuk melakukan episiotomi, antara lain episiotomi mediana,
dikerjakan pada garis tengah, episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis
tengah yang dekat muskulus sIingter ani yang diperluas ke sisi, episiotomi
lateral dimana sering menimbulkan perdarahan.
Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan
perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh
per primam dan hampir tidak berbekas. Bahaya yang dapat terjadi ialah dapat
menimbulkan ruptura perinei totalis. Dalam hal ini muskulus sIingter ani
eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptura perinei totalis harus
dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia
alvi. &ntuk menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan
perasat menurut Rintgen, yaitu bila perineum meregang dan menipis, tahan
kiri menahan dan menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus.
Tangan kanan pada perineum. Dengan ujung jari-jari tangan kanan tersebut
melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah
simIisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan
perlahan-lahan keluar. Setelah kepala lahir diselidiki apakah tali pusat
mengadakan lilitan pada leher janin. Bila terdapat lilitan dilonggarkan, bila
sukar dapat dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam
Kocher, kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang tumpul
ujungnya. Setelah kepala lahir, kepala akan mengadakan putar paksi luar ke
arah letak punggung janin. &saha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin.
Mula-mula dilahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada
samping kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke
arah anus sehingga bahu depan lahir. Tidak dibenarkan penarikan yang
terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada
muskulus sternokleidomastoideus. Kemudian, kepala janin diangkat kearah
simIisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat
dilahirkan, maka usaha selanutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter
anterior disusul oleh trokanter posterior. &saha ini tidak sesukar usaha
melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil.
Dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas,
berturut-turut dilahirkan badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior.
Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas
dan menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah
kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan
napas segera dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat
digunting 5 sampai 10 cm dari umbilikus. Dengan cara, tali pusat dijepit 2
cunam Kocher pada jarak 5 dan 10 cm dari umbilikus. Bial ada kemungkinan
akan diadakan transIusi pertukaran pada bayi maka pemotongan tali pusat
diperpanjang sampai antara 10-15 cm . Di antara kedua cunam tersebut tali
pusat digunting dengan yang berujung tumpul. &jung tali pusat bagian bayi
didesinIeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan karena ikatan
kurang kuat dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi
yang dapat membahayakan bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung
kencing, bila penuh dilakukan pengosongan kandung kencing, jika bisa
wanita tersebut kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat
menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta, yang berarti
dapat menimbulkan perdarahan postpartum.
1,3,11


2.6.3 Kala III
Partus kala II disebut juga kala uri. Kala III ini, seperti telah dijelaskan, tidak
kalah pentingnya dengan kala I dan kala II. Ketidakhati-hatian dalam
memimpin kala II dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala
uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.
Terdapat dua tingkat kelahiran plasenta, yang pertama ialah
melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus dan dilanjutkan
dengan pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Seperti telah disebut diatas,
setelah janin lahir uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan
pengecilan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta. Hal ini
mengakibatkan plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini
dapat dimulai dari tengah menurut Schultze atau dari pinggir menurut
Mathews-Duncan atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Cara yang
pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina, tanda
ini dikemukakan oleh AhlIield, tanpa adanya perdarahan pervaginam,
sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina
apabila plasenta mulai terlepas. &mumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml.
Bila lebih, maka hal ini patologik. Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot
uterus segera berkontraksi menjepit pembuluh-pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan segera berhenti.
3

Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia, plasenta akan lahir
spontan dalam waktu 6 menit setelah anak lahir lengkap.
6
&ntuk
mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai
beberapa perasat antara lain:
1. Perasat Kustner. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit
tali pusat, tangan kiri menekan daerah di atas simIisis. Bila tali pusat
ini masuk kembali dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati.
Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan
dapat terjadi.
2. Perasat Strassmann. Tangan kanan meregangkan atau menarik
sedikit tali pusat, tangan kiri mengetok-ngetok Iundus uteri. Bila
terasa ada getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran,
berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.
3. Perasat Klein. Wanita tersebut disuruh mengedan dan tali pusat
tampak turun ke bawah. Bila pengedanannyan dihentikan dan tali
pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas
dari dinding uterus.
12

Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati
setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15
menit. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus
berkontraksi baik dan terdorong keatas kanan oleh vagina yang berisi
plasenta. Dengan tekanan ringan pada Iundus uteri plasenta mudah dapat
dilahirkan, tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan yaitu dengan
menggunakan perasat Crede. Dengan cara memijat uterus seperti memeras
jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat digunakan bila
terpaksa misalnya perdarahan. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan
perdarahan postpartum. Pada orang yang gemuk, perasat Crede sukar atau
tidak dapat dikerjakan.
Setelah plasenta lahir, harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon
lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. Begitu
pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta
lain, seperti adanya plasenta suksenturiata. Selanjutnya harus pula
diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Harus dilakukan masase
ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila
diperlukan karena kontaksi uterus kurang baik, dapat diberikan uterotonika
seperti pitosin, metergin, ermetrin, dan sebagainya, terutama pada partus
lama, grande multipara, gemelli, hidroamnion, dan sebagainya. Bila
semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi harus
diteliti, dijahit, dan diperbaiki.
Segera bayi lahir, tinggi Iundus uteri dan konsistensinya hendaknya
dipastikan. Selama uterus kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa,
menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan
dilakukan masase; tangan hanya diletakkan diatas Iundus, untuk memastikan
bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan berisi darah dibelakang
plasenta yang telah terlepas. Tanda-tanda pelepasan plasenta:
1. &terus menjadi globular, dan biasanya terlihat lebih kencang. Ini
merupakan tanda awal.
2. Sering ada pancaran darah mendadak.
3. &terus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan
turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya
mendorong uterus keatas.
4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menandakan bahwa
plasenta telah turun.
13

Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan
biasanya dalam waktu lima menit. Kalau plasenta sudah lepas, penolong
harus memastikan bahwa uterus telah berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta
untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin
cukup untuk mendorong plasenta.
Penatalaksanaan aktiI pada kala III (pengeluaran aktiI plasenta)
membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktiI kala III meliputi:
O Penatalaksanaan oksitosin dengan segera
O Pengendalian tarikan pada tali pusat
O Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
Penanganan tersebut dilakukan dalam tahap sebagai berikut:

O Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta.
O Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali atau PTT dengan cara:
1. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas
simIisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus
uteri dengan gerkan dorso kranial ke arah belakang dan ke
arah kepala ibu
2. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5 cm di
depan vulva
3. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya
kontraksi kuat (2-3 menit)
4. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat
yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan
tangan ke uterus.
O PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada
uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga member tahu petugas
ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus tidak berkontraksi,
tangan petugas dapat tetap berada pada uterus, tetapi bukan
melakukan PTT. &langi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi
sampai plasenta terlepas.
O Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan
atau klem tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan
gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua
tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta
searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
O Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase Iundus
agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran
darah dan mencegah perdarahan pascapersalinan.
O Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi.
7


2.6.4 Kala IV
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Kala ini perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan
postpartum. Rata-rata dalam batas normal, jumlah pada umumnya adalah
100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal,
harus dicari penyebabnya. Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan
sebelum meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah:
1. Kontraksi rahim. Dapat diketahui denga palpasi Iundus uteri. Bila
perlu dilakukan masase dan berikan uterotonika (methergin,
ermetrin, pitogin).
2. Perdarahan. Apakah ada atau tidak serta jumlahnya.
3. Kandung kencing. Diharuskan kosong, jika penuh ibu diminta
kencing sendiri atau menggunakan kateter.
4. Luka-luka. Dilihat jahitan terdapat perdarahan atau tidak.
5. &ri dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap.
6. Keadaan umum ibu. Tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
7. Bayi dalam keadaan baik
12

BAB III
CATATAN MEDIS BERORIENTASI MASALAH

3.1 Identitas Pasien No. CM 243831
Diisi oleh Tanggal 14 agustus 2011
Coass Merylla 1ane 1am 11.15
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. SW Nama : Tn. N
&mur : 26 tahun &mur : 28 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pangkat : Honor PSPAD (TPA) Pangkat : -
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi Suku/Bangsa : Betawi
Golongan darah : - Golongan darah : -
Alamat : Jl. Kramat Kwitang 1 No. 21 Jakarta Pusat.
No. telepon : - No hp : 085781289422
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air-air dan berlendir warna putih, mules- mules sejak 30 menit SMRS.
Keluhan Tambahan
Nyeri di bagian bawah abdomen.
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu menegluh keluar air-air, berlendir berwarna putih, disertai mules-mules
sejak 30 menit SMRS. Terdapat keputihan berwarna kekuningan, tidak
disertai rasa gatal. Tidak terdapat Iluksus. Gerak janin positiI aktiI. HPTH
tidak diingat oleh pasien.
Perangrai Pasien
KooperatiI
Riwayat Haid
O Menarche pada umur 13 tahun
O Siklus teratur setiap 28 hari, lamanya 3-4 hari tiap kali
menstruasi.
O Volume sedang ( 2-3 kali ganti pembalut/ hari)
O HPHT : tidak tahu
Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali selama 7 tahun. &sia saat menikah 20 tahun, dengan
usia suami 22 tahun.
Riwayat obstetri
O Tahun 2005, melairkan anak perempuan, persalinan spontan di
bidan, berat badan 3000gram, panjang badan 50cm.
O Hamil ini.
Riwayat Penyakit terdahulu
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan selama
kehamilan pasien tidak memiliki penyakit seperti asma, diabetes mellitus,
hipertensi, dan jantung.
Riwayat Penyakit di Keluarga
Keluarga pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit sebelumnya seperti
asma, diabetes mellitus, hipertensi, dan jantung.
Catatan penting selama asuhan antenatal
Pasien melakukan ANC secara teratur di RSPAD Gatot Soebroto.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Diperiksa oleh coass Merylla 1ane Tanggal 14 Agustus 2011
1am 11.30
Status Generalis
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos mentis
Tinggi badan : 147 cm Berat badan : 65 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit, teratur
Suhu tubuh : 36,6C Respirasi : 20x/menit, teratur
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thoraks : Jantung : Bj murni reguler, S1 S2 normal, murmur (-),
gallop (-)
Paru : vesikuler /, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas /
ekstremitas bawah /
Oedem :ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
1. Periksa luar :
Abdomen
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae livide).

Palpasi
O Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi Iundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus. Teraba
bagian bulat, lunak dan tidak melenting. Kesan bokong.
II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung di kiri ibu) dan
teraba bagian kecil, mudah digerakan di kanan ibu.
III. Teraba bagian terbawah uteri, bagian bulat, keras dan susah
digerakkan (kesan kepala).
IV.Kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.
O Tinggi Fundus &teri 32 cm.
O Penurunan kepala 4/5.
O His () 3 kali/10` ~ 30
O Gerak janin ()

Auskultasi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus
dengan Irekuensi 135 dpm.

2. Inspekulo :
Portio livid, ostium uteri terbuka, Ilour (-), Iluksus (-)

3. Periksa dalam :
Porto kenyal, posisi di posterior, tebal 1 cm, pembukaan 2 cm, ketuban utuh,
kepala Hodge I-II.
Pelvimetri Klinik
Promontorium tidak teraba.
Spina ischiadiaca tidak teraba.
Linea innominata 1/3 1/3
Dinding samping luas
Arcus pubis ~ 90
o

3.4 PEMERIKSAAN PENUN1ANG DIAGNOSTIK
USG Fetomaternal
O Janin dengan presentasi kepala tunggal hidup.
O Letak plasenta di korpus kanan.
O BPD 88 ; HC 320 ; AC 334 ; FL 69 ; HL 25 ; ICA 10 ; TBJ 2950 gr.
O &sia hamil aterm
3.5 DIAGNOSIS KER1A
Ibu : G2 P1 H 38 minggu, PK I laten.
Janin : Janin presentasi kepala tunggal hidup
3.6 PROGNOSIS
Ibu : ad bonam
Janin : ad bonam
3.7 PENATALAKSANAAN AWAL
Rencana Diagnostik :
O Observasi tanda vital
O CTG
O Observasi his
O Cek darah lengkap, urin lengkap, GDS, BT/ CT
Rencana terapi :
O Rencana awal partus pervaginam
Rencana pendidikan :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana induksi untuk
partus pervaginam.

Nama PPDS : dr. Dido Nama DPJP : dr. Finekri, SpOG

Tanda tangan :...................... Tanda tangan :.............................




PENATALAKSANAAN LAN1UTAN (SOAP)
14 Agustus 2011 pk. 15.30
S : Mulas bertambah sering, keluar air (-), gerak janin aktiI.
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg R : 18x/menit
N : 88x/menit T

: 36,6C
St. General
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thoraks : Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Paru : vesikuler /, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Membuncit sesuai kehamilan.
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas /
ekstremitas bawah /
Oedem : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-
St. Obstetri
His () 3x/10`/45
DJJ : 135 dpm
A : PK I aktiI pada G2P1A0 H39 minggu
P : rencana awal partus pervaginam.

14 Agustus 2011 pk. 16.20
S : Ibu ingin mengedan, gerak janin ()
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg R : 18x/menit
N : 96x/menit T

: 36,6C
St. General
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thoraks : Jantung : S1S2 normal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Paru : vesikuler /, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Membuncit sesuai status kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas /
ekstremitas bawah /
Oedem : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-
St. Obstetri
His () 4x/10`/55
DJJ : 135 dpm
VT : pembukaan lengkap, ketuban (), kepala Hodge I-II, &&K kiri
depan
A : PK II pada G2P1A0 H39 minggu
P : pimpin mengedan.

14 Agustus 2011 pk. 16.30
Lahir spontan bayi perempuan, berat 3150 gram, PL 50cm, APGAR score
8/9. Air ketuban jernih, cukup, bayi dihangatkan, dan dikeringkan. Ibu
diberikan oksitosisn 10 I& i.m. Tali pusat dijepit dan dipotong.

14 Agustus 2011 pk. 16.35
Masase Iundus, kontraksi baik, lahir spontan plasenta lengkap, perdarahan
/- 300cc.

14 Agustus 2011 pk. 18.30
S : buang air kecil spontan, perdarahan (-)
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg R : 18x/menit
N : 90x/menit T

: 36,6C
St. General dalam batas normal
St. Obstetri TF& 2 jari dibawah pusat, vulva dan uretra tenang,
perdarahan (-)
A : P2 partus spontan 2 jam yang lalu, hemodinamik stabil.
P : Rencana diagnosis : Observasi tanda tanda vital, kontrol
perdarahan/jam
Rencana terapi :
- mobilisasi aktiI
- motivasi ASI
- diet TKTP
- higienis vlva dan perineum
- rawat ruangan
Medika mentosa :
- Amoxicilin 3x 500mg
- Asam meIenamat 3x 500mg
- Sangobiad 1x1

15 Agustus 2011 pk. 06.45
S : buang air kecil spontan (), perdarahan (-)
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit
N : 88x/menit T

: 36,6C
St. General dalam batas normal
St. Obstetri TF& 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, vulva dan
uretra tenang, perdarahan (-), lokia rubra (), perdarahan aktiI (-)
A : NH1 P2 post partum spontan
P : Rencana diagnosis : Observasi tanda tanda vital, perdarahan,
kontraksi.
Rencana terapi :
- mobilisasi aktiI
- motivasi ASI
- diet TKTP
- higienis vlva dan perineum
- Pasien boleh pulang.
Medika mentosa :
- Amoxicilin 3x 500mg
- Asam meIenamat 3x 500mg
- Sangobiad 1x1











BAB IV
PEMBAHASAN KASUS

RES&ME :
Pasien Ny. SW, 26 tahun G2P1A0 H 39minggu. HPHT: tidak tahu.
Mengikuti ANC secara rutin di kebidanan RSPAD Gatot Soebroto. Status
generalis dalam batas normal. Status obstetri diperoleh Tinggi Iundus uteri
32cm, punggung kiri dan presentasi kepala dimana kepala sudah masuk pintu
atas panggul. Pada inspekulo diperoleh portio livid, ostium uteri terbuka.
Pada periksa dalam, diperoleh portio kenyal, posisi di posterior, tebal 1 cm,
pembukaan 2 cm, ketuban utuh, kepala Hodge I-II. Hasil &SG diperoleh
kesan janin presentasi kepala tunggal hidup, letak plasenta di korpus kanan,
usia hamil aterm. Prognosis ibu dan janin ad bonam. Rencana diagnostik
lakukan observasi tanda vital tiap 4 jam,CTG, observasi his dan DJJ, cek
darah lengkap, urin lengkap, GDS, BT/ CT.Rencana awal partus pervaginam
dilakukan induksi oksitosin 5 I&/ 500 RL mulai 8 tetes / menit dinaikan 4
tetes / 30menit sampai his adekuat. Dilakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang rencana induksi untuk partus pervaginam.
Pada tanggal 14 Agustus 2011 pk. 15.30 mulas bertambah sering,
gerak janin aktiI, his () 3x/10`/45, DJJ : 135 dpm, pasien berada dalam PK
I aktiI. Pada pk. 16.20
Ibu ingin meneran, gerak janin (), his () 4x/10`/55, DJJ : 135 dpm,
pembukaan lengkap, ketuban (), kepala Hodge I-II, &&K kiri depan, pasien
berada dalam PK II, pimpin ibu meneran. Pada pk. 16.30 lahir spontan bayi
perempuan, berat 3150 gram, PL 50cm, APGAR score 8/9, air ketuban
jernih, cukup, bayi dihangatkan, dan dikeringkan. Ibu diberikan oksitosin 10
I& i.m. Tali pusat dijepit dan dipotong.
Dilakukan manual plasenta, masase Iundus, kontraksi baik, lahir
spontan plasenta lengkap, perdarahan /- 300cc. Pengawasan 2 jam post
partum di belakang partograI. Post partum pasien dirawat di ruangan,
motivasi ASI, mobilisasi aktiI, diet tinggi kalori dan protein, dan higienis
vulva/ perineum.

ANALISA KASUS
Pada pasien ini telah melakukan ANC (7T) secara teratur sampai
janin aterm, mulai dari anamnesa, pemeriksaan Iisik, dan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain adalah &SG dan CTG.
&SG digunakan untuk menentukan diagnosis pasti kehamilan. CTG
dilakukan untuk memantau kesejahteraan janin.
Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal.
Diagnosis berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan Iisik. Pengelolaan pada
pasien ini adalah sesuai partograI WHO dimana observasi denyut jantung
janin dan his dilakukan setiap 30 menit didapatkan his yang adekuat dengan
denyut jantung yang stabil. Kondisi ini menyebabkan menipis dan
membukanya serviks uterus. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dimana
kontraksi uterus pada saat akan melahirkan menyebabkan pembukaan dan
penipisan dari servik uterus.
Pada kala I penderita diberitahu agar jangan mengedan dan sesering
mungkin kencing untuk mengosongkan kandung kemih. Penderita juga
diajarkan cara manajemen nyeri perut yang muncul yakni dengan menarik
napas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut. Posisi
berbaring ibu dianjurkan miring ke kiri untuk mencegah tertekannya aorta
abdominalis dan vena kava inIerior sehingga mencegah hipoksia intrauterine
dan edema tungkai bawah.
Salah satu tanda masuknya persalinan kala II adalah keinginan ibu
untuk meneran serta pecah ketuban spontan. Pada kasus ini dibuktikan
dengan pemeriksaan dalam (VT) dimana didapatkan pembukaan serviks
telah lengkap, kepala bayi sudah terlihat serta selaput ketuban negatiI. Ini
menunjukkan bahwa kala I telah berakhir dan partus memasuki kala II.
Kemudian diambil sikap untuk memimpin persalinan. Pasien
dipimpin meneran pada waktu ada his dengan di selingi bernaIas. Posisi
penderita berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala
sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dada dan pasien dapat melihat
perutnya. Karena pada posisi ini sumbu panggul akan menjadi lebih
horizontal dan memudahkan penurunan kepala. Saat kepala janin telah
sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai
tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih
tinggi sedangkan anus mulai membuka. Setelah kepala lahir, bersihkan mulut
dan hidung dengan kasa steril dan hisap lendir di mulut-hidung bayi dengan
pengisap lendir kemudian bayi akan mengadakan putar paksi luar mengikuti
punggung janin dimana pada kasus ini putar paksi luar adalah ke kiri. Lalu
selidiki apakah ada belitan tali pusar pada leher. Lanjutkan melahirkan kedua
bahu janin, badan dan trokanter posterior.
Pukul 16.30, lahir bayi perempuan, persalinan spontan belakang
kepala, segera menangis. Jalan naIas dibersihkan, tali pusat di klem lalu di
gunting dan dilakukan inisiasi menyusui dini selama 1 jam, kemudian bayi
diserahkan ke perinatologi. Pasien disuntikkan oksitosis 10 I& intramuskular
untuk meningkatkan kontraksi ritmik uterus dalam mengeluarkan plasenta
dan mengurangi pendarahan.
Persalinan kala III penderita berlangsung selama 5 menit. Kala III
dimulai sejak bayi lahir lengkap (pk.16.30) sampai plasenta lahir lengkap
(pk.16.35). Penegangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat
Kustner untuk mengetahui lepasnya plasenta. Plasenta lahir, kemudian
diperiksa apakah kotiledon-kotiledonnya lengkap atau ada sebagian yang
tertinggal dalam kavum uteri karena sisa plasenta ini mengakibatkan
pendarahan postpartum. Massase ringan dilakukan untuk memperbaiki
kontraksi uterus. Pada penderita ini kontraksi uterus baik. Kemudian
perdarahan dievaluasi.
Setelah melewati kala III, penderita diobservasi selama 2 jam. Pada
saat ini pasien memasuki kala IV. Yang diperhatikan adalah kontraksi uterus
sudah baik, tidak ada pendarahan aktiI dari vagina. Plasenta dan selaput
ketuban harus lahir lengkap, kandung kemih kosong serta bayi dan ibu dalam
keadaan baik. Nadi dan tekanan darah ibu normal, tidak ada keluhan dari ibu.
Ini sesuai dengan observasi kala IV partus normal. Pasien kemudian
dipindahkan ke ruangan dan di Iollow up keluhan, tanda-tanda vital. Pada
asien juga dilakukan mobilisasi dini, pemberian ASI eksklusiI kepada
bayinya, cara menjaga kebersihan diri.
Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah
persalinan normal sesuai dengan deIinisi partus normal yaitu bayi lahir
dengan presentasi belakang kepala kepala tanpa memakai alat-alat serta tidak
ada komplikasi pada ibu dan bayi serta berlangsung kurang dari 24 jam.







DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro GH, SaiIuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan.
Edisi ke-7. Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2008.
2. Gabbe SG, Nieby JR, Simpson JL. Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies. Edisi ke-4. New York :Churchill Livingstone. 2002.
3. Cunningham GE, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, et all. Williams
Obstetrics. Edisi ke-21. New York : Mc Graw Hill. 2001.
4. Shields A. Pregnancy Diagnosis. Diakses pada 15Agustus 2011.
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com
5. Adenia I, Piliang S, Roeshadi RH, Tala MR. Kehamilan dan Persalinan
Normal. Medan : Penerbit Obstetri dan Ginekologi FK &S&. 1999.
6. Madjid OA, Soekir S, Wiknjosastro GH, dkk. Asuhan Persalinan
Normal. Edisi ke-3. Jakarta: Jaringan Nasional Pelatihan Klinik. 2008.
7. SaiIudin AB, Adrians G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku acuan
nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta :Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006.
8. Endjun JJ. KardiotokograIi. Diakses pada 15 Agustus 2011. Diunduh
dari : http://www.scribd.com
9. Adrians G. Asuhan antenatal. Jakarta: Jaringan Nasional Pelatihan
Klinik. 2008.
10. Tobing JL. Persalinan normal. Diaksespada 15 Agustus 2011. Diunduh
dari : http://www. usu.ac.id
11. Manuaba &BG, Manuaba IA. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta :
Penerbit buku kedokteran EGC. 2007.
12. Llewellyn. Jones D. Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi. Edisi ke-6.
Jakarta : Penerbit Hipokrates. 2002.
13. Norwitz E, Schorge J. At a Glance Obstetri & Ginekologi. Edisi ke-2.
Jakarta :Erlangga. 2006.

Beri Nilai