A. PENGKA1IAN
Tanggal Masuk .
Tanggal Pengkafian .
#uang .
ara Pengkafian .Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status #M
o register .
Diagnosa Medis .
Identitas Klien
Nama :
Jenis klamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Alamat :
!enanggung jawab klien
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram :
Keterangan :
:
Lakilaki
:
Perempuan
:
Meninggal
Riwayat HT, CHF NYHA III
Riwayat HT
Tn.M
51 th
:
Menikah
:
Tinggal serumah
:
klien
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tandatanda vital
Tanggal / jam
TD (mmHg)
HR : Frekuensi
RR : Frekuensi
Suhu (
o
C )
b. Kepala dan leher
Yang Dikaji Keterangan
entuk
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
c. Jantung
Tanggal
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auscultasi
d. Paruparu
Tanggal
Inspeksi
Palpasi
Percusi
Auscultasi
e. Abdomen
Tanggal
Inspeksi
Auscultasi
Palpasi
Percusi
I. Ekstremitas
ktremitas atas
Tanggal
/ Jam
Kanan Kiri
Kesemutan Edema aal Nyeri Kesemutan Edema aal Nyeri
Ket :
: dirasakan
: tidak dirasakan
kstremitas bawah
Tanggal
/ Jam
Kanan Kiri
Kesemutan Edema aal Nyeri Kesemutan Edema aal Nyeri
Ket :
: dirasakan
: tidak dirasakan
g. Sistem PersaraIan
Fungsi serebral
Tgl /
Jam
Kesadaran
Membu
ka mata
Respon
motorik
Respon
verbal
Total
GCS
Nyeri
kepala
Pandanga
n kabur
Pemeriksaan SaraI Kranial
ervus I (olfaktorius)
Tanggal
Sensasi hidung kanan
Sensasi hidung kiri
ervus II (optikus)
Tanggal
Mata kanan Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Mata kiri Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
ervus III (okulomotorius)
Tanggal
Mata kanan entuk
esar pupil
ReIlek cahaya
Nistagmus
Mata kiri entuk
esar pupil
ReIlek cahaya
ervus IJ (trochlearis)
Tanggal
Mata kanan Pergerakan mata ke bawah dalam
Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam
ervus J (trigeminus)
Tanggal
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
ReIlek kornea
Sensasi pada wajah
dengan benda halus, ksar,
tumpul, runcing
Dahi
Dagu
Pipi kanan
Pipi kiri
ervus JI (abducen)
Tanggal
Mata kanan Pergerakan mata lateral
Mata kiri Pergerakan mata lateral
ervus JII (facialis)
Tanggal
Mengerut dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Rasa kecap 2/3 anterior lidah
ervus JII (vestibulochoclearis)
Tanggal
Telinga kanan Suara bisikan
Detik arloji
Telinga kiri Suara bisikan
Detik arloji
ervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal
Merasakan asam
Merasakan asin
ervus X (vagus)
Tanggal
Menelan
berbicara
ervus XI (accesorius)
Tanggal
Mengangkat bahu Kanan
kiri
Mengangkat kepala
ervus XII (hypoglasus)
Tanggal
Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah Ke kanan
Ke kiri
Tremor
h. Sistem Integumen
Tanggal /
Jam
Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capilar reIill Kelainan
i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas awah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05
Tonus otot .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05
j. ReIleks dan Sensibilitas
Ket :
: dirasakan
: tidak dirasakan
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Kebutuhan Oksigenasi
Saat dikaji :
TTV
Keadaan Umum :
Tekanan darah : ... mmHg
RR : ...x/menit
Kapileri reIIil :
Nadi :
ReIleks Ekstremitas Superior
Dekstra Sinistra
iseps
Triceps
Radius
Ulna
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
ReIleks Ekstremitas InIerior
Dektra Sinistra
Achiles
abinski
Chadok
Oppenheim
Gordon
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
b. Kebutuhan Nutrisi dan cairan
Antropometri
$ebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
: .... kg T : .. cm LILA :
$aat Dirawat . Tanggal 21 Juni 2010
: . kg T : ...cm LILA :
Perhitungan :
ideal (T 100) 10 (T 100) kg
(167 100) 10 (167 100) kg
67 10 67 kg
73.7 60.3 kg
74 60 kg (rentang berat badan ideal)
IMT (Indks Massa Tubuh)
HH
{{
iokimia
Hb : .....gr
Penampilan fisik
Diit
Makanan selama di rumah sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
21 Juni 2010
Nilai Kategori
20 Underweight
2025 normal
2530 Overweight
~ 30 Obesitas
Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tanggal Intake Output alance
cairan
InIus 8 tpm ... cc
Minum/makan .... cc
Urine ... cc
IWL ... cc
Feses .... cc
Total input .... Total output 820
c. Kebutuhan higienis
Tanggal Mandi Menggosok
gigi
Memotong kuku Keramas
d. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dirawat :
Selama dirawat
A
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
AK
Tanggal Frekuensi Ikontinensia Warna Nyeri
e. $tatus Ekonomi Kesehatan
f. Kebutuhan Aktivitas
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
Tanggal Duduk erdiri Jalan
g. Konsep diri
Harga diri :
Ideal diri :
Identitas diri :
Gambaran diri :
Peran diri :
h. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
i. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
j. Terapi Modalitas
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
k. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
l. Kebutuhan bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
. Tindakan kolaborasi kesehatan
Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
a. Laboratorium
Pemeriksaan
Nilai
Normal
Satuan
Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 16
Ht 40 54
Eritrosit 45 65 jt/mmk
Leucosit 4 11 ribu/mmk
Trombosit 150 400 ribu/mmk
MCH 27 32 pg
MCV 76 96 IL
RDW 11.6 14.8
MPV 4 11 IL
Kimia
klinik
Glukosa
sewaktu
80 110 mg/dl
Ureum 15 39 mg/dl
Creatinin 0.60 1.30 mg/dl
CKM 0 15 u/L
CKM 0 15 u/L
Elektrolit
Natrium 136 145 mmol/L
Kalium 3.5 5.1 mmol/L
Chlorida 98 107 mmol/L
Calcium 2.12 2.52 mmol/L
Magnesium 0.74 0.99 mmol/L
Pemeriksaan
Nilai
Normal
Satuan
Nilai Nilai Nilai
Kimia
klinik
Asam Urat 2.60 7.20 mg/dl
Cholesterol 50 200 mg/dl
Trigliserida 30 150 mg/dl
HDL
Cholestrol
35 60 mg/dl
LDL
Cholesterol
62 130 mg/dl
Albumin 3.4 5 gr/dl
Imunologi
HbsAg 0.013
troponin 0.1 u/l
troponin 0.1 u/l
b. Hasil Ioto rontgen dada/thorax
Tanggal :
c. Hasil pemeriksaan ECG
Tanggal :
Hasil :
Irama :
HR :
Axis :
PR Interval :
Gel. QRS :
ST segmen :
Gelombang T :
Lainlain :
d. Hasil EchocardiograIi
Tanggal :
Hasil :
. Monitor Harian Pemberian Obat
TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Waktu pemberian
( Jam)
. ANALI$A DATA
Nama Klien : No. register :
Umur : thn Perawat :
Diagnosa :
Tanggal No Data Fokus Problem Etilogi
Tanggal No Data Fokus Problem Etilogi
Tanggal No Data Fokus Problem Etilogi
. PRIORITA$ MA$ALAH
D. RENANA A$UHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : No. register :
Umur : Perawat :
Diagnosa :
NO TANGGAL
DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TU1UAN DAN KRITERIA INTERVEN$I TTD
1.
NO TANGGAL
DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TU1UAN DAN KRITERIA INTERVEN$I TTD
NO TANGGAL
DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TU1UAN DAN KRITERIA INTERVEN$I TTD
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
O:
A :
P :
$ :
O:
A :
P :
$ :
O:
2
3
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
$ :
O:
A :
P :
2.
$ :
O:
A :
P :
$ :
O:
A :
P :
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
3. $ :
O:
A :
P :
$ :
O:
A :
P :