Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

A. PENGKA1IAN
Tanggal Masuk .
Tanggal Pengkafian .
#uang .
ara Pengkafian .Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status #M
o register .
Diagnosa Medis .

Identitas Klien
Nama :
Jenis klamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Alamat :
!enanggung jawab klien
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :





b. Riwayat Penyakit Sekarang




c. Riwayat Penyakit Dahulu





d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram :












Keterangan :




:


Lakilaki





:


Perempuan





:


Meninggal

Riwayat HT, CHF NYHA III

Riwayat HT
Tn.M
51 th




:


Menikah





:


Tinggal serumah





:


klien

3. Pemeriksaan Fisik
a. Tandatanda vital
Tanggal / jam

TD (mmHg)

HR : Frekuensi

RR : Frekuensi

Suhu (
o
C )


b. Kepala dan leher
Yang Dikaji Keterangan
entuk

Rambut

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher








c. Jantung
Tanggal

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auscultasi




d. Paruparu
Tanggal

Inspeksi

Palpasi

Percusi

Auscultasi


e. Abdomen
Tanggal

Inspeksi

Auscultasi

Palpasi

Percusi









I. Ekstremitas
ktremitas atas
Tanggal
/ Jam
Kanan Kiri
Kesemutan Edema aal Nyeri Kesemutan Edema aal Nyeri





Ket :
: dirasakan
: tidak dirasakan


kstremitas bawah
Tanggal
/ Jam
Kanan Kiri
Kesemutan Edema aal Nyeri Kesemutan Edema aal Nyeri




Ket :
: dirasakan
: tidak dirasakan


g. Sistem PersaraIan
Fungsi serebral
Tgl /
Jam
Kesadaran
Membu
ka mata
Respon
motorik
Respon
verbal
Total
GCS
Nyeri
kepala
Pandanga
n kabur





Pemeriksaan SaraI Kranial
ervus I (olfaktorius)
Tanggal

Sensasi hidung kanan

Sensasi hidung kiri






ervus II (optikus)
Tanggal

Mata kanan Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna



Mata kiri Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna


ervus III (okulomotorius)
Tanggal

Mata kanan entuk
esar pupil
ReIlek cahaya

Nistagmus

Mata kiri entuk
esar pupil
ReIlek cahaya


ervus IJ (trochlearis)
Tanggal


Mata kanan Pergerakan mata ke bawah dalam
Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam

ervus J (trigeminus)
Tanggal
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
ReIlek kornea
Sensasi pada wajah
dengan benda halus, ksar,
tumpul, runcing
Dahi
Dagu
Pipi kanan
Pipi kiri

ervus JI (abducen)
Tanggal
Mata kanan Pergerakan mata lateral
Mata kiri Pergerakan mata lateral




ervus JII (facialis)
Tanggal
Mengerut dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Rasa kecap 2/3 anterior lidah

ervus JII (vestibulochoclearis)
Tanggal
Telinga kanan Suara bisikan
Detik arloji
Telinga kiri Suara bisikan
Detik arloji

ervus IX (glosspharyringeus)
Tanggal
Merasakan asam
Merasakan asin

ervus X (vagus)
Tanggal
Menelan
berbicara

ervus XI (accesorius)
Tanggal
Mengangkat bahu Kanan
kiri
Mengangkat kepala

ervus XII (hypoglasus)
Tanggal
Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah Ke kanan
Ke kiri
Tremor








h. Sistem Integumen
Tanggal /
Jam
Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capilar reIill Kelainan




i. Motorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas awah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05
Tonus otot .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05 .....dari 05


j. ReIleks dan Sensibilitas

Ket :
: dirasakan
: tidak dirasakan

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Kebutuhan Oksigenasi

Saat dikaji :
TTV
Keadaan Umum :
Tekanan darah : ... mmHg
RR : ...x/menit
Kapileri reIIil :
Nadi :
ReIleks Ekstremitas Superior
Dekstra Sinistra
iseps
Triceps
Radius
Ulna

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu

ReIleks Ekstremitas InIerior
Dektra Sinistra
Achiles
abinski
Chadok
Oppenheim
Gordon

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu


b. Kebutuhan Nutrisi dan cairan
Antropometri
$ebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
: .... kg T : .. cm LILA :

$aat Dirawat . Tanggal 21 Juni 2010
: . kg T : ...cm LILA :

Perhitungan :
ideal (T 100) 10 (T 100) kg
(167 100) 10 (167 100) kg
67 10 67 kg
73.7 60.3 kg
74 60 kg (rentang berat badan ideal)

IMT (Indks Massa Tubuh)
HH

{{







iokimia
Hb : .....gr

Penampilan fisik


Diit
Makanan selama di rumah sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
21 Juni 2010



Nilai Kategori
20 Underweight
2025 normal
2530 Overweight
~ 30 Obesitas

Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tanggal Intake Output alance
cairan
InIus 8 tpm ... cc
Minum/makan .... cc

Urine ... cc
IWL ... cc
Feses .... cc

Total input .... Total output 820


c. Kebutuhan higienis
Tanggal Mandi Menggosok
gigi
Memotong kuku Keramas




d. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dirawat :


Selama dirawat
A
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi





AK
Tanggal Frekuensi Ikontinensia Warna Nyeri




e. $tatus Ekonomi Kesehatan








f. Kebutuhan Aktivitas
Sebelum sakit :


Saat dikaji :



Tanggal Duduk erdiri Jalan




g. Konsep diri
Harga diri :
Ideal diri :
Identitas diri :
Gambaran diri :
Peran diri :
h. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :


Saat dikaji :


i. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit :



Saat dikaji :



j. Terapi Modalitas
Sebelum sakit :



Saat dikaji :



k. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
Sebelum sakit :



Saat dikaji :



l. Kebutuhan bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit :



Saat dikaji :









. Tindakan kolaborasi kesehatan
Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil






6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
a. Laboratorium
Pemeriksaan
Nilai
Normal
Satuan



Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 16
Ht 40 54
Eritrosit 45 65 jt/mmk
Leucosit 4 11 ribu/mmk
Trombosit 150 400 ribu/mmk
MCH 27 32 pg
MCV 76 96 IL
RDW 11.6 14.8
MPV 4 11 IL
Kimia
klinik

Glukosa
sewaktu
80 110 mg/dl
Ureum 15 39 mg/dl
Creatinin 0.60 1.30 mg/dl
CKM 0 15 u/L
CKM 0 15 u/L
Elektrolit
Natrium 136 145 mmol/L
Kalium 3.5 5.1 mmol/L
Chlorida 98 107 mmol/L
Calcium 2.12 2.52 mmol/L
Magnesium 0.74 0.99 mmol/L

Pemeriksaan
Nilai
Normal
Satuan



Nilai Nilai Nilai
Kimia
klinik

Asam Urat 2.60 7.20 mg/dl
Cholesterol 50 200 mg/dl
Trigliserida 30 150 mg/dl
HDL
Cholestrol
35 60 mg/dl
LDL
Cholesterol
62 130 mg/dl
Albumin 3.4 5 gr/dl
Imunologi
HbsAg 0.013
troponin 0.1 u/l
troponin 0.1 u/l


b. Hasil Ioto rontgen dada/thorax
Tanggal :





c. Hasil pemeriksaan ECG
Tanggal :
Hasil :
Irama :
HR :
Axis :
PR Interval :
Gel. QRS :
ST segmen :

Gelombang T :
Lainlain :
d. Hasil EchocardiograIi
Tanggal :
Hasil :
. Monitor Harian Pemberian Obat








































TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Waktu pemberian
( Jam)

























. ANALI$A DATA
Nama Klien : No. register :
Umur : thn Perawat :
Diagnosa :
Tanggal No Data Fokus Problem Etilogi












































Tanggal No Data Fokus Problem Etilogi

















































Tanggal No Data Fokus Problem Etilogi




. PRIORITA$ MA$ALAH





D. RENANA A$UHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : No. register :
Umur : Perawat :
Diagnosa :
NO TANGGAL
DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TU1UAN DAN KRITERIA INTERVEN$I TTD
1.



























NO TANGGAL
DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TU1UAN DAN KRITERIA INTERVEN$I TTD































NO TANGGAL
DIAGNO$A
KEPERAWATAN
TU1UAN DAN KRITERIA INTERVEN$I TTD






























0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011





























































0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011

























































0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011



















0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011



O:



A :



P :






$ :



O:



A :



P :








$ :



O:




2
3
0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011




$ :



O:
A :
P :







2.


















$ :
O:
A :
P :


$ :
O:
A :
P :





0EPARTEHEN KEPERAwATAN HE0|KAL E0Ah
PPP hER3 FlK-0hl330LA 2011
3. $ :
O:
A :
P :












$ :
O:
A :
P :

Anda mungkin juga menyukai