Anda di halaman 1dari 51

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TULANG MUKA

Disusun oleh :

Meity A.P 1102005152


Pembimbing :

dr. Harun Adam Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI PERIODE AGUSTUS 2011 OKTOBER 2011 JAKARTA 2011

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pekerjaan 5. Alamat Bogor 6. Tanggal masuk RS : 26 September 2011 : Ny. E : 44 tahun : Perempuan : TNI AD : Perum situ sari permai, TNI AD, Cileungsi,

Pasien datang karena kecelakaan lalu lintas sepeda motor, menggunakan helm 4 jam SMRS

B. ANAMNESA
Dilakukan pada hari Selasa tanggal 27 September 2011, dengan autoanamnesa dan alloanamnesa. 1. Keluhan Utama Nyeri pada lengan kiri 2. Keluhan Tambahan Luka pada wajah

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri pada lengan kiri post KLL 4 jam SMRS. Pasien merupakan rujukan dari RS. MH Thamrin, Cileungsi. Pasien juga mengeluh luka pada wajahnya. Pasien jatuh saat dibonceng motor. Menurut adik ipar pasien, kecelakaan terjadi karena pasien ingin menyalip tronton yang berhenti di depan pasien. Ketika pasien menyalip, tiba-tiba dari arah berlawanan datang mobil box dengan kecepatan tinggi. Pasien terlempar beberapa meter, adik ipar pasien juga mengatakan helm yang pasien kenakan terlepas. Pasien jatuh terjerembab dengan posisi mendarat bagian muka terkena aspal. Adik ipar pasien mengatakan setelah kecelakaan pasien mengalami pingsan, mual, muntah darah, pusing. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa. Tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 September 2011 1. K.U/KES : tampak sakit sedang,CM 2. Tanda-tanda vital : 3

Tekanan darah Nadi RR Suhu

: 127/71 mmHg : 98x/menit : 20x/menit : 26,8 C

3. Primary Survey a. Jalan nafas b. Pernafasan c. Sirkulasi 98x/menit d. Disability Eye : GCS : :4 : : bebas : spontan, frekuensi nafas 20x/menit tekanan darah 127/71 mmHg, nadi

Motorik : 6 Verbal Total 4. Secondary Survey a. Regio kepala : 1. Bentuk kepala oedem regio bilateral, deformitas (+) 2. Mata 3. Telinga pendengaran (-), 4. Hidung 5. Mulut stomatitis : Hematom periorbita (+) : Deformitas (-), gangguan otalgia (-). : Nafas cuping hidung (-), darah (+) : Bibir tidak sianosis maupun kering, (-), lidah kotor (-), maloklusi 4 : Kontur maxillofacial asimetris, zigomaticomaxilarry :5 : 15

(+), step 6. Leher

ladder formation (+). : KGB tidak teraba

b. Regio thorax 1. Inspeksi normal 2. Palpasi kanan 3. Perkusi 4. Auskultasi ada suara ronkhi), bunyi murmur dan ada.

: : Simetris, bentuk normal, irama nafas dengan frekuensi normal : Focal fremitus seimbang antara paru dan kiri, nyeri tekan negatif. : Seluruh lobus paru sonor. : Suara dasar paru vesikuler, tak tambahan (wheezing atau jantung I-II reguler, gallop tidak

5. Status lokalis a. Look hematom b. Feel pembengkakan, sensibilitas baik c. Move pasien (+)

: Regio Facial : Pembengkakan periorbita : Tidak ada nyeri krepitasi pada (+), zygomaticus,

: Gerak aktif dan pasif terbatas karena mengeluh kesakitan, maloklusi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen 2. Laboratorium : ro skull ap lateral, ro thorax, dan ct-scan :

Tanggal 27 September 2011

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia darah Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida 35 mg/dL 0.9 mg/dL 138 mEq/L 3.5 mEq/L 107 mEq/L (20-50 mg/dL) (0.5-1.5 mg/dL) (135-145 mEq/L) (3.5-5.3 mEq/L) (97-107 mEq/L) (<140 mg/dL) 10,1 g/dL * 32 %* 3.8 juta/uL* 22100/uL* 324000/uL 83 fl 26 pg* 32 g/dL (12-16 g/dL) (37-47 %) (4.3-6.0 juta/uL) (4800-10800/uL) (150000-400000/uL) (80-96 fl) (27-32 pg) (32-36 g/dL)

Glukosa sewaktu 163 mg/dL* Analisa Gas darah PH 7.401

(7.37-7.45) 6

pCO2 pO2 HCO3 Base Exces O2 Saturation

28.3 mmHg* 50.5 mmHg* 17.7 mEq/L* -5.5 mEq/L 85.8 %*

(32-46 mmHg) (71-104 mmHg) (21-29 mEq/L) (-2 - +2 mEq/L) (94-98 %)

E. DIAGNOSIS KERJA
- CKR - Fraktur rima orbital lateral sinistra - Fraktur dentolalveolar - Susp. Fraktur nasal - Susp. Fraktur zygomaticus

F. PENATALAKSANAAN
Dilakukan pemasangan archbar pada procesus alveolaris

sebagai terapi difinitif. Lalu dilakukan reposisi pada daerah fraktur mandibula dengan ORIF mini plate and screw.

G. KOMPLIKASI
Tidak ada

H. PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

2. Quo ad Sanationam 3. Quo ad Fungsionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Foto pre op Gambar 1

Foto rontgen kepala AP dan lateral

Gambar 2

10

Gambar 3

11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI WAJAH
Kerangka wajah berfungsi untuk melindungi otak, melindungi organ penghidu, penglihatan dan rasa dan menyediakan kerangka dimana jaringan lunak wajah dapat bertindak memfasilitasi makan, ekspresi wajah, makan, bernafas, dan berbicara. Tulang-tulang wajah utama adalah rahang, rahang bawah, tulang frontal, tulang hidung dan zygoma.

12

Gambar 1 tulang wajah dari frontal

TULANG MANDIBULA
Merupakan tulang wajah yang besar dan kuat berbentuk U yang terdiri dari dua ramus. Fungsi fisiologi yaitu mastikasi, artikulasi dan deglusi serta kosmetik. Kerusakan integritas akan mengganggu fungsi, jika tidak terbentuk arkus anterior atau kerusakan pada mentalis menyebabkan gangguan pada lidah, laring dan keterbatasan aproksimasi bibir.Korpus mandibulaterdiri dari 13

tulang kompakta pada bagian luar dan dalam, diantaranya tulang spongiosa dan dilalui oleh pembuluh darah, saraf dan saluran limfe. Tepi inferior merupakan tulang yang keras.Foramen mentalis terletak 8-10 mm dari tepi anterior. Pada sisi oral garis tengah terdapat mental spine dekat tepi bawah. Bagian proksimal spine tersebut melekat m.genioglossus dan m.geniohyoid bagian bawah. Laterosuperior mental spine terdapat fossa sublingual tempat melekat glandula sublingual bagian anterior. Latero-inferior terdapat fossa digastrik tempat m.digastrikus venter anterior melekat.M.mylohyoid berorigo pada linea milohyoidea yang berjalan oblik dari fossa digastrik ke posterior molar ketiga. Pada pertengahan bawah terdapat fossa submandibulare yang merupakan tempat glandula submandibulare.

Ramus
Membentuk sudut 100-120 derajat dengan korpus, sudut ini lebih besar pada bayi dan anak, merupakan tulang padat. Ujung superior terdapat prosessus koronoideus, tempat insersi

m.temporalis. ujung posterior berakhir sebagai kondilus yang membentuk sendi temporo-mandibular. Diantara kondilus dan prosessus koronoideus terdapat cekungan dengan tepi tajam disebut insisura mandibula. Sisi luar merupakan tempat insersi m.masseter.

Sendi temporo-mandibular

14

Merupakan tipe sendi ginglymoarthrodial sebab gerakannya meluncur dan seperti engsel. Permukaan sendi berupa jaringan fibrokartilago yang terdiri dari kondilus, bagian konkav dari

mandibula dan fossa glenoid pada temporal. Kondilus bergerak ke proksimal saat membuka mulut dan jika mandibula bergerak ke depan kondilus bergerak ke depan. Rongga sendi terdiri dari upper dan lower. Kapsul sendi terdiri dari dua lapis yaitu bagian luar fibrous dan bagian dalam membrana sinovia yang mensekresi cairan sinovial dan berfungsi sebagai pelumas sendi. Bagian luar sendi melekat ligamen yang kuat yang menghubungkan os

temporal dan kolum kondilus yang menyebar ke arah sphenoid.Dua ligamen kecil berhubungan dengan sendi ini yaitu

sphenomandibular dan stylomandibular. Serabut bagian atas dari m.pterygodeus lateral melekat pada kapsul dan bagian anterior diskus artikularis.

Otot
Otot yang melekat pada mandibula digolongkan menurut fungsinya menjadi empat, depressor-rektraktor, protrusor, elevator dan retraktor. Gerakan otot-otot ini berperan untuk stabilisasi fragmen fraktur yang ditentukan langsung oleh garis fraktur. Penting untuk mengetahui kerja otot-otot tersebut dalam

penanganan fraktur mandibula.M.masseter berorigo pada arkus zygomatikus dan berinsersi di sisi medial ramus bagian distal sampai angulus. Berfungsi elevasi, menarik ke atas, ke dalam dan ke depan mandibula.M.pterygoideus medialis berorigo pada sisi 15

medial lamina pterygoideus lateralis dan insesrsi pada sisi medial ramus mandibula dari foramen mandibula sampai angulus. Fungsi elevasi dan protrusi.M.pterygoideus lateralis, origonya pada sisi lateralis prosessus pterygoideus lateralis ala parva os sphenoid, insersi pada kollum kondilud dan kapsul dan dorsum artikularis. Berperan pada protrusi mandibula dan membuka mulut.

M.tempopralis pada fossa temporalis dan berinsersi melalui tendo yang kuat pada prosessus koronoideus dan sisi medial ramus. Berperan pada elevasi dan retraksi mandibula. Keempat otot tersebut diatas juga digolongkan kedalam otot posterior, otot anterior juga disebut otot depressor. fiksasi Otot-otot tulang ini berperan akan

membuka

mulut.

Dengan

pada

hyoid

mendepressi mandibula. Pada fraktur mandibula, otot ini akan menyebabkan fragmen fraktur bergeser ke arah bawah posterior dan medial. Otot yang termasuk yaitu genihyoid, mylohyoid dan digastrik.M.genihyoid melekat pada inferior prosessus mentalis dan berinsersi pada os hyoid berfungsi mendepresi mandibula.

M.genioglossus merupakan otot utama lidah melekat pada tuberkel genoidalis dan os hyoid. Berfungsi protrusi lidah, elevasi hyoid dan depresi mandibula. M.milohyoid, otot yang berbentuk kipas, melekat pada linea milohyoidea dan pada os hyoid, berfungsi elevasi, menarik ke medial, posterior dan ke bawah. M.digastrik melekat pada fossa digastrik dan melekat ke os hyoid melalui sling yang berfungsi mengelevasi os hyoid dan depresi bagian anterior mandibula.

16

Gigi-geligi
Terdapat 16 gigi permanen yang terdiri dari 2 incisivus, 1 caninus, 2 premolar dan 3 molar. Molar memiliki 2 akar, sedang yang lainnya 1 akar. Gigi melekat erat melalui periost alveolar melalui cement. Tiap akar mempunyai 1 buah kanal yang letaknya sentral tempat saraf pembuluh darah.Fungsi utamanya adalah mastikasi, pertermuan atrikulasi gigi dan kosmetik. dan Oklusi dinilai Fungsi jika terjadi baik

maksilla

mandibula.

yang

tergantung pada oklusi. Status oklusi awal penting pada obyektifitas penanganan fraktur mandibula.

Saraf dan pembuluh darah


N.alveolar inferior dan n.lingualis merupakan cabang

mandibular dari n.trigeminus berjalan dibawah foramen ovale. Sebelum masuk ke kanal mandibula, n.alveolaris inferior bercabang menjadi n.mylohoid yang mensuplai motorneuron m.milohyoid. salah satu cabang akan keluar melalui foramen mentalis yang akan membawa serabut sensoris untuk bibir bawah dan ginggiva labialis. Ginggiva buccal mendapat persarafan dari n.mandibularis, sedang ginggiva lingual dipersarafi oleh n.ligualis. sendi temporo-

mandibular dipersarafi oleh n.aurotemporal dan n.masseter dimana keduanya adalah cabang dari n.mandibularis. Mandibula dan gigi

17

mendapat suplai darah dari a.alveolaris inferior yang merupakan cabang dari arteri a.maksillaris interna. Bersama nalveolaris inferior masuk melalui foramen mandibula.

18

Gambar 2

19

Gambar 3

TULANG MAXILLA
Rahang atas memiliki beberapa peran. Tulang ini tempat gigi atas, membentuk atap rongga mulut, membentuk lantai dan memberikan kontribusi ke dinding lateral dan atap rongga hidung. Membentuk sinus maxillaris, dan memberikan kontribusi ke dinding inferior, dan dasar dari orbital. Dua tulang maxillaris yang

bergabung di garis tengah membentuk sepertiga tengah wajah.

20

Gambar 4 tulang maxilla

TULANG ZYGOMA
Tulang zygoma dibentuk oleh bagian-bagian yang berasal dari tulang temporal, tulang frontal, tulang sphenoid, dan tulang maxilla. Bagian-bagian tulang yang membentuk zygoma ini membentuk tonjolan pada pipi dibawah mata sedikit ke arah lateral. Tulang zygoma membentuk bagian lateral dinding inferior orbital, dan dinding lateral orbital.

21

Gambar 5 tulang zygoma (dari anterior)

22

Gambar 6 tulang zygoma (dari lateral)

TULANG FRONTAL
Tulang frontal membentuk bagian anterior tempurung kepala, membentuk sinus frontal, membentuk atap sinus ethmoid, hidung, dan orbital. Selain itu, tulang frontal juga membentuk lengkungan zygomatic anterior, dimana otot masseter dipegang. Otot masseter bertindak untuk menutup rahang bawah, untuk pengunyahan, dan untuk berbicara. Dipermukaan lateral, tulang zygomaticus memiliki 3 prosesus. Dibagian inferior ke arah medial untuk berartikulasi dengan prosesus zygomatic maxilla, membentuk bagian lateral tepi infraorbital. Bagian ini mencekung ke arah superior untuk membentuk prosesus frontalis yang berartikulasi dengan tulang frontal. Dibagian posterior, prosesus temporalis berartikulasi dengan prosesus zygoma tulang temporal untuk membentuk arkus zygomatik. Pada permukaan medial zygoma adalah plat orbital halus yang membentuk dinding lateral orbit.

SINUS FRONTAL
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke empat fetus. Sesudah lahir sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal dan ukuran mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Ukuran sinus frontal adalah tinggi 2,8 cm, lebar 2,4 cm, dalam 2 cm. Sinus 23

frontal biasanya dibagi secara sagital oleh septum eksentrik.

TULANG HIDUNG
Hidung merupakan bagian wajah yang paling sering

mengalami trauma karena merupakan bagian yang berada paling depan dari wajah dan paling menonjol. Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung dengan pendarahan serta persarafannya, serta fisiologi hidung. Hidung

luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah 1). Pangkal hidung (bridge), 2) dorsum nasi, 3) puncak hidung, 4) ala nasi, 5) kolumela dan 6) lubang hidung (nares anterior). kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari 1) tulang hidung ( os nasalis), 2) posesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum. Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahtengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang masuk ke belakang disebut nares posterior (koana) yang 24

menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring. Tiap kavum nasi mempunyai empat macam dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung adalah septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah 1) lamina perpendikularis os ethmoid, 2) vomer, 3) krista nasalis os maksila, 4) krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina

kuadrangularis), dan kolumela. Septum dilapisi oleh lapisan perikondrium pada tulang rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan di bagian luarnya dilapisi oleh mukosa hidung. Bagian belakang dinding lateral terdapat konka-konka, pada dinding lateral terdapat empat buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah adalah konka inferior, kemudian yang kecil konka media, lebih kecil lag konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. Bagian bawah hidung mendapat pendarahan dari cabang a. maksilaris interna di antaranya ujung a. palatina mayor dan a. sphenopalatina. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a. fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sphenopalatina, a. ethmoid anterior (cabang dari a. oftalmika ), a. labialis superior dan a. palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach (littles area). Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis (perdarahan hidung) terutama anak. Vena-vena hidung mempunyai nama yang

25

sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Persarafan hidung berasal dari banyak cabang-cabang serabut saraf.

Permukaan luar bagian atas mendapat persarafan dari nervus supratrochlear dan infratrochlear, dan bagian inferior mendapat persarafan dari cabang nervus infraorbita dan nervus ethmoidalis anterior. Sedangkan hidung bagian dalam mendapat persarafan dari ganglion ethmoidalis anterior dan ganglion sphenopalatina. Fungsi hidung ialah untuk 1) jalan napas, 2) alat pengatur kondisi udara (air conditioning), 3) penyaring udara, 4) sebagai indera penghidu, 5) untuk resonansi udara, 6) turut membantu proses bicara.

BAB III
26

TRAUMA WAJAH

A.

DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontuinitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa.

B.

KLASIFIKASI FRAKTUR
Menurut Penyebab Terjadinya Fraktur

1.

Fraktur traumatik Trauma langsung (direk) : Trauma tersebut

langsung mengenai anggota tubuh penderita. Trauma tidak langsung (indirek) : Terjadi seperti pada penderita yang jatuh dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus, berakibat fraktur kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau kombinasi pembengkokan dengan kompresi yang berakibat fraktur butterfly, maupun kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi seperti fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi akibat tarikan otot seperti fraktur patela karena kontraksi quadrisep yang mendadak.

27

2.

Fraktur fatik atau stress Trauma yang berulang dan kronis pada tulang yang

mengakibatkan tulang menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan.

3.

Fraktur patologis Pada tulang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan

tulang tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan.

Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya 1. Fraktur simple/tertutup, disebut juga fraktur tertutup, oleh

karena kulit di sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek. 2. Fraktur terbuka, kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen

tulang berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga mulut. 3. Fraktur komplikasi, fraktur tersebut berhubungan dengan

kerusakan jaringan atau struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi.

Menurut Bentuk Fraktur 1. Fraktur komplit, Garis fraktur membagi tulang menjadi dua

fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah trauma dan menentukan 28

fraktur stabil atau unstabile. 2. Fraktur inkomplit, Kedua fragmen fraktur terlihat saling

impaksi atau masih saling tertancap. 3. Fraktur komunitif, Fraktu yang menimbulkan lebih dari dua

fragmen. 4. Fraktur kompresi, Fraktur ini umumnya terjadi di daerah

tulang kanselus.

C. FRAKTUR MAXILLOFACIAL
Fraktur maksilofasial adalah suatu fraktur yang terjadi karena ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang kepala yang terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tulang hidung Tulang arkus zigomatikus Tulang mandibula Tulang maksila Tulang rongga mata Gigi Tulang alveolus

29

Pada

mandibula,

berdasarkan

lokasi

anatomi

fraktur

dapat

mengenai daerah : a. b. c. d. e. f. g. h. Dento alveolar Prosesus kondiloideus Prosesus koronoideus Angulus mandibula Ramus mandibula Korpus mandibula Midline / simfisis menti Lateral ke midline dalam regio insisivus

Khusus pada maksila fraktur dapat dibedakan: a. b. c. Fraktur blow-out (fraktur tulang dasar orbita) Fraktur Le Fort I, Le Fort II, dan Le Fort III Fraktur segmental mandibula Fraktur midfasial terdiri dari fraktur zigomatikomaksilar

(zygomaticomaxillary complex /ZMC) termasuk fraktur Le fort, dan fraktur nasoorbitoethmoid (nasoorbitalethmoid /NOE). Fraktur

midfasial cenderung terjadi pada sisi benturan terjadi dan bagian yang lemah seperti sutura, foramen, dan apertura. Fraktur zigoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering terjadi, umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian tengah wajah, hal ini dikarenakan posisi zigoma agak lebih menonjol pada daerah sekitarnya. Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura

30

zigomatikofrontal,

sepanjang

arkus

pada

sutura

zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita,

sedangkan dinding medial orbita tetap utuh. Tulang zigomatik sangat erat hubungannya dengan tulang maksila, tulang dahi serta tulang temporal, dan karena tulang tulang tersebut biasanya terlibat bila tulang zigomatik mengalami fraktur, maka lebih tepat bila injuri semacam ini disebut fraktur kompleks zigomatik. Tulang zigomatik biasanya mengalami fraktur didaerah

zigoma beserta suturanya, yakni sutura zigomatikofrontal, sutura zigomakotemporal, dan sutura zigomatikomaksilar. Suatu benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi merupakan etiologi umum. Arkus zigomatik dapat mengalami fraktur tanpa terjadinya perpindahan tempat dari tulang zigomatik. Meskipun fraktur kompleks zigomatik sering disebut fraktur tripod, namun fraktur kompleks zigomatik merupakan empat fraktur yang berlainan. Keempat bagian fraktur ini adalah arkus zigomatik, tepi orbita, penopang frontozigomatik, dan penopang zigomatiko-rahang atas. Arkus zigomatikus bisa merupakan fraktur yang terpisah dari fraktur zigoma kompleks. Fraktur ini terjadi karena depresi atau takikan pada arkus, yang hanya bias dilihat dengan menggunakan film submentoverteks dan secara klinis berupa gangguan kosmetik

31

pada kasus yang tidak dirawat, atau mendapat perawatan yang kurang baik. Insidensi fraktur komplek zigoma sendiri berbeda pada beberapa penelitian. Klasifikasi fraktur maksilofasial yang lain adalah fraktur

maksila, yang mana fraktur ini terbagi atas tiga jenis fraktur, yakni ; fraktur Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III. Dari beberapa hasil penelitian sebelumnya, insidensi dari fraktur maksila ini masing-masing sebesar 9,2% dan 29,85%.

FRAKTUR LE FORT I
Fraktur Le Fort I dapat terjadi sebagai suatu kesatuan tunggal atau bergabung dengan fraktur fraktur Le Fort II dan III. Pada Fraktur Le Fort I, garis frakturnya dalam jenis fraktur transverses rahang atas melalui lubang piriform di atas alveolar ridge, di atas lantai sinus maksilaris, dan meluas ke posterior yang melibatkan pterygoid plate. Fraktur ini memungkinkan maksila dan palatum durum bergerak secara terpisah dari bagian atas wajah sebagai sebuah blok yang terpisah tunggal.

32

gambar 1 maxilla is mobile to the level of the base of the nose with a stable upper mid-face diunduh dari : www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfm?doc_id=12603

FRAKTUR LE FORT II
Fraktur Le Fort II lebih jarang terjadi, dan mungkin secara klinis

33

mirip dengan fraktur hidung. Bila fraktur horizontal biasanya berkaitan melibatkan dengan tipisnya dinding Sutura sinus, fraktur piramidal dan

sutura-sutura.

zigomatimaksilaris

nasofrontalis merupakan sutura yang sering terkena. Seperti pada fraktur Le Fort I, bergeraknya lengkung rahang atas, bias merupakan suatu keluhan atau ditemukan saat

pemeriksaan. Derajat gerakan sering tidak lebih besar dibanding fraktur Le Fort I, seperti juga gangguan oklusinya tidak separah pada Le Fort I.

34

gambar 2 diunduh dari www.wikipedia.com

35

FRAKTUR LE FORT III


Fraktur craniofacial disjunction, merupakan cedera yang parah. Bagian tengah wajah benar-benar terpisah dari tempat

perlekatannya yakni basis kranii. Fraktur ini biasanya disertai dengan cedera kranioserebral, yang mana bagian yang terkena trauma dan besarnya tekanan dari trauma yang bisa mengakibatkan pemisahan tersebut, cukup kuat untuk mengakibatkan trauma intrakranial.

Gambar 3 diunduh dari www2.aofoundation.org

36

D. FRAKTUR MANDIBULA Fraktur mandibula merupakan akibat yang ditimbulkan dari trauma kecepatan tinggi dan trauma kecepatan rendah. Fraktur mandibula dapat terjadi akibat kegiatan olahraga, jatuh, kecelakaan sepeda bermotor, dan trauma interpersonal. Di instalasi gawat darurat yang terletak di kota-kota besar, setiap harinya fraktur mandibula merupakan kejadian yang sering terlihat. Pasien kadang-kadang datang pada pagi hari setelah cedera terjadi, dan menyadari bahwa adanya rasa sakit dan maloklusi. Pasien dengan fraktur mandibula sering mengalami sakit sewaktu mengunyah, dan gejala lainnya termasuk mati rasa dari divisi ketiga dari saraf trigeminal. Mobilitas segmen mandibula merupakan kunci

37

penemuan diagnostik fisik dalam menentukan apakah si pasien mengalami fraktur mandibula atau tidak. Namun, mobilitas ini bisa bervariasi dengan lokasi fraktur. Fraktur dapat terjadi pada bagian anterior mandibula

( simpisis dan parasimpisis ), angulus mandibula, atau di ramus atau daerah kondilar mandibular. Kebanyakan fraktur simfisis, badan mandibula dan angulus mandibula merupakan fraktur terbuka yang akan menggambarkan mobilitas sewaktu dipalpasi. Namun, fraktur mandibula yang sering terjadi disini adalah fraktur kondilus yang biasanya tidak terbuka dan hanya dapat hadir sebagai maloklusi dengan rasa sakit. Dalam beberapa penelitian sebelumnya,

dikatakan bahwa fraktur mandibular merupakan fraktur terbanyak yang terjadi akibat kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda motor.

38

Gambar 4 fraktur pada Angulus Mandibularis

39

E. FRAKTUR NASAL
Gangguan traumatik os dan kartilago nasal dapat

menyebabkan deformitas eksternal dan obstruksi jalan napas yang bermakna. Jenis dan beratnya fraktur nasal tergantung pada kekuatan, arah, dan mekanisme cedera. Sebuah benda kecil dengan kecepatan tinggi dapat memberikan kerusakan yang sama dengan benda yang lebih besar pada kecepatan yang lebih rendah. Trauma nasal bagian lateral yang paling umum dan dapat mengakibatkan fraktur salah satu atau kedua os nasal. Hal ini sering disertai dengan dislokasi septum nasal di luar krista maxillaris. Dislokasi septal dapat mengakibatkan dorsum nasi berbentuk S, asimetri apex, dan obstruksi jalan napas. Trauma frontal secara langsung pada hidung sering menyebabkan depresi dan pelebaran dorsum nasi dengan obstruksi nasal yang terkait . Cedera yang lebih parah dapat mengakibatkan kominusi (pecah menjadi kecilkecil) seluruh piramida nasal. Jika cedera ini tidak didiagnosis dan diperbaiki dengan tepat, pasien akan memiliki hasil kosmetik dan fungsional yang jelek.

40

Gambar 5 fraktur nasal

Gambar 7

41

Gambar 8: CT Scan nasal fraktur

F. DIAGNOSA KLINIS
1. Pada fraktur kompleks zigoma : Pemeriksaan klinis pada fraktur kompleks zigoma dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya kehitaman pada sekitar orbita dan hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Sedangkan secara palpasi terdapat edema dan kelunakan pada tulang pipi. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya

42

ekimosis pada sulkus bukal atas di daerah penyangga zigomatik, kemungkinan penyumbatan oklusi didaerah molar pada sisi yang terkena injuri. Sedangkan secara palpasi terdapat kelunakan pada sulkus bukal atas di daerah penyangga zigomatik, anestesia gusi atas. Pemeriksaan fraktur komplek zigomatikus dilakukan dengan foto rontgen submentoverteks, proyeksi waters dan CT scan.

2. Pada fraktur maksila : Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort I dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya edema pada bibir atas dan ekimosis. Sedangkan secara palpasi terdapat bergeraknya lengkung rahang atas. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya open bite anterior. Sedangkan secara palpasi terdapat rasa nyeri. Selanjutnya pemeriksaan fraktur Le Fort I dilakukan dengan foto rontgen dengan proyeksi wajah anterolateral. Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort II dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat pupil cenderung sama tinggi, ekimosis, dan edema periorbital. Sedangkan secara palpasi

43

terdapat tulang hidung bergerak bersama dengan wajah tengah, mati rasa pada daerah kulit yang dipersarafi oleh nervus infraorbitalis. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya gangguan oklusi tetapi tidak separah jika dibandingkan dengan fraktur Le Fort I. Sedangkan secara palpasi terdapat bergeraknya lengkung rahang atas. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah polos dan CT scan. Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort III dilakukan secara ekstra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi. Secara visualisasi dapat terlihat pembengkakan pada daerah kelopak mata, ekimosis periorbital bilateral. Usaha untuk melakukan tes mobilitas pada maksila akan mengakibatkan pergeseran seluruh bagian atas wajah. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah polos dan CT scan.

3. Pada fraktur mandibula : Pemeriksaan klinis pada fraktur mandibula dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra

44

oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi terlihat adanya hematoma, pembengkakan pada bagian yang mengalami fraktur, perdarahan pada rongga mulut. Sedangkan secara palpasi terdapat step deformity. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi terlihat adanya gigi yang satu sama lain, gangguan oklusi yang ringan hingga berat, terputusnya kontinuitas dataran oklusal pada bagian yang

mengalami fraktur. Sedangkan secara palpasi terdapat nyeri tekan, rasa tidak enak pada garis fraktur serta pergeseran. Pada fraktur mandibula dilakukan pemeriksaan foto rontgen proyeksi oklusal dan periapikal, panoramik tomografi ( panorex ) dan helical CT. 4. Pada fraktur nasal : Diagnosis fraktur nasal dibuat secara klinis. Pasien dengan riwayat trauma akut dengan bukti adanya deviasi nasal memiliki fraktur nasal yang fraktur mendasari. nasal, Saat

memeriksa

pasien

dengan

tersangka

inspeksi

intranasal harus dilakukan untuk mengidentifikasi hematom septal. Hematom septal yang tidak diobati dapat mengacu kepada resorpsi karttilago septum dan menghasilkan deformitas saddle nose. Hematom septal harus dievakuasi. Reakumulasi dan dicegah dengan penggunaan baik jahitan septal quilting atau intranasal splints. Pada fraktur tulang hidung, tulang yang mengalami dislokasi

45

tampak tidak simetris. Fraktur ini dapat disertai fraktur septum nasi. Bila hanya fraktur tulang hidung, penekanan dari luar memadai, tetapi bila melesak ke dalam maka diperlukan penenkanan dari rongga hidung keluar. Pada fraktur septum akan timbul edema/hematoma dengan akibat sumbatan jalan napas kanan atau kiri. Hematoma akan menimbulkan jaringan parut yang dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan septum deviasi di kemudian hari. Pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. - Visualisasi : deformitas tulang hidung laserasi epistaksis bentuk garis hidung yang tidak normal (deviasi septum) ekhimosis -Palpasi : luka robek oedem hematom nyeri tekan tulang hidung yang bergerak krepitasi

G. INDIKASI OPERASI
Indikasi operasi pada fraktur tulang wajah berbeda dengan fraktur pada ekstremitas. Operasi hanya diindikasikan apabila 46

terdapat gangguan fungsi dan atau gangguan estetik. Gangguan estetik meliputi ke simetrisan wajah dan deformitas yang terlihat dari luar. Sedangkan gangguan fungsi meliputi sebagai berikut :

a.

Pada fraktur zygoma : bila fraktur menjepit otot penggerak bola mata atau proc.coronoid mandibula akibat fraktur wing/ arcus zygoma. Jika terlambat reposisi tidak mungkin bisa dilakukan, kecuali dengan memotong kembali tulang yg sudah tersambung.

b.

Pada fraktur maxilla : apabila fraktur menyebabkan robekan pada sinus maxilaris, atau jika fraktur menyebabkan

gangguan sensibilitas pada regio paranasal dan superior oris karena fraktur menjepit saraf infraorbital yang keluar dari foramen infraorbital. Operasi juga diindikasikan apabila

terdapat maloklusi.
c.

Pada fraktur nasal : diindikasikan apabila terdapat deppressed nasal atau deviasi septum nasi yang dapat menyebabkan perdarahan.

d.

Pada fraktur mandibulla : operasi diindikasikan apabila terdapat maloklusi dan atau perdarahan yang tidak dapat teratasi pada rongga mulut dan hipersalivasi.

47

H. PENATALAKSANAAN
1. Fraktur Zygomaticus : Perbaikan fraktur komplek zigoma sering dilakukan secara elektif. Fraktur arkus yang terisolasi bisa diangkat melalui

pendekatan Gillies klasik. Adapun langkah-langkah teknik Gillies yang meliputi : a. Membuat sayatan dibelakang garis rambut temporal, b. Mengidentifikasi fasia temporalis, c. Menempatkan elevator di bawah fasia mendekati lengkungan dari aspek dalam yakni dengan menggeser elevator di bidang dalam untuk fasia, cedera pada cabang frontal dari syaraf wajah harus dihindari. Sehingga arkus dapat kembali ke posisi anatomis yang lebih normal. Bila hanya arkus zigoma saja yang terkena fraktur, fragmen fragmen harus direduksi melalui suatu pendekatan memnurut Gillies. Fiksasi tidak perlu dilakukan karena fasia temporalis yang melekat sepanjang bagian atas lengkung akan melakukan imobilisasi fragmen-fragmen secara efektif. Ketika fragmen tulang dan gigi yang bergeser masih memiliki mukosa yang baik di sisi lingual, maka fragmen tulang dan gigi tersebut masih dapat dilestarikan. Pergeseran dikurangi dan mukosa yang terjadi laserasi tersebut diperbaiki jika itu diperlukan. Pengurangan dari pergeseran tersebut bertujuan untuk 48

menstabilkan, yakni dilakukan dengan cara mengetsa pilar ke mahkota, baik pada gigi yang terlibat maupun pada gigi yang berdekatan dengan batang akrilik atau bar yang cekat ,splint komposit atau splin ortodonsi selama 4 - 6 minggu. Tetapi jika terdapat kominusi yang kotor, sebaiknya gigi dan tulang yang hancur tersebut dibuang dan dilakukan penjahitan pada mukosa yang berada diatas daerah tulang yang telah rata.

2. Fraktur Maxilla : Pada fraktur Le Fort I dirawat dengan menggunakan arch bar, fiksasi maksilomandibular, dan suspensi kraniomandibular yang didapatkan dari pengawatan sirkumzigomatik. Apabila segmen fraktur mengalami impaksi, maka dilakukan pengungkitan dengan menggunakan tang pengungkit, atau secara tidak langsung dengan menggunakan tekanan pada splint/arch bar. Sedangkan perawatan pada fraktur Le Fort II serupa dengan fraktur Le Fort I. Hanya perbedaannya adalah perlu dilakukan perawatan fraktur nasal dan dasar orbita juga. Fraktur nasal biasanya direduksi dengan menggunakan molding digital dan splinting. Selanjutnya, pada fraktur Le Fort III dirawat dengan menggunakan arch bar, fiksasi maksilomandibular, pengawatan langsung bilateral, atau pemasangan pelat pada sutura zigomatikofrontalis dan suspensi kraniomandibular pada prosessus zigomatikus ossis frontalis.

3. Fraktur Mandibula :

49

Ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yakni cara tertutup / konservatif dan terbuka / pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan jalan menempatkan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka , bagian yang fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi dan difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat atau plat. Terkadang teknik terbuka dan tertutup ini tidaklah selalu dilakukan tersendiri, tetapi juga dapat dikombinasikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Sjamsuhidajat, R: de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu http://www.scribd.com/doc/54585187/Trauma-Muka 50

Bedah. Edisi kedua. EGC. Jakarta. 2004

3. 4. 5. 6.

http://ilmubedah.info/fraktur-mandibulahttp://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosishttp://ilmubedah.info/fraktur-maxilla-dan-mandibulaBedah fraktur patah tulang available from :

20110204.html penatalaksanaan-fraktur-nasal-makalah-20110203.html 20110202.html http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/105/fraktur-patah-tulang-. 7. 8. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT Thorne Charles. Grabb and Smiths plastic surgery. Yarsif Wetampone; 2007. Sixth edition. Lippincott Williams and Wilkins; 2007

51