Form: PB-01 BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KSM

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Jml Tanggungan Alamat

: Moch. Siddiq. : Laki-Laki : : : : 45 tahun Kawin 3 (tiga) orang Jalan Mawar 25 RT.02/RW.04 : Banyu Biru

Nama KSM Alamat KSM

Status dalam KSM Modal kerja yg dibutuhkan Kredit yg diajukan Rencana Angsuran

: Bunga Mawar : Jalan Mawar N 25 Banyu Biru : Ketua : Rp. 600.000,: Rp. 600.000,-. : 12. kali/Mg / Bln*

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha 2. Putaran Usaha 3. Rata2 Penjl/Prod : : : yg ada sekarang:Dagang Bubur Harian Mingguan Rp. ..

yg akan dilakukan:. Bulanan Rp. ..

Ayam Rp.200.000,-

Musiman*) Rp.

4. Sistem Penjualan : Pesanan 5. Daerah Pemsran :Saat ini: Sekitar SD Mawar 6. Adakah usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? 7. Pengalaman Usaha

Di Jual langsung Pengecer *). :Yg direncanakan: .. Ya Tidak *). () Bulan 2(dua.) Tahun *)

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: 15 Pebruari 2008

1. Uang Tunai (Kas) 2. Tabungan/Simpanan di lembaga keuangan 3. Persediaan Brg Dagang/Bhn Baku 4. Harta Tetap untuk Usaha - Peralatan - Bangunan - Tanah 5. Hutang-hutang 6. Modal Sendiri (Jumlah 1 s/d 4 minus 5)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

50.000,100.000,1.000.000,1.500.000,-

2.650.000,-

D. LABA-RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1.

Penerimaan (Hasil Penjualan)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

4.000.000,Pendapatan lain-lain Jumlah Pendapatan

4.000.000,2. Pengeluaran - Pembelian Brg Dagang/ Bhn Baku*

3.200.000,- Biaya Lain-Lain

250.000,- Angsuran Kredit(jika ada kredit sebelumnya

3.

Laba/Rugi(jml pend. minus biaya

550.000,-

E. Pendapatan dari sumber lain Rp. 100.000,F. Biaya untuk keluarga/Rumah Tangga Rp. 500.000,G.Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan setelah ada penambahan modal?

(Rata-rata per Bula (Rata-rata per Bula

Rp. 220.000,-

Banyu Biru, 15 Pebruari Pemohon,

2008 Mengetahui, Ketua KSM (Moch. Siddiq)

Menyetujui Suami/Istri

(Siti Salamah)

( Moch.Siddiq)
*)coret salah satu

Form: PB-01

BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KSM

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Jml Tanggungan Alamat

: : : : : :

Riana. Perempuan 25 tahun Tidak Kawin Jalan Mawar 10 RT.02/RW.04 : Banyu Biru
yg ada sekarang:Kriditan Harian

Nama KSM Alamat KSM Status dalam KSM Modal kerja yg dibutuhkan Kredit yg diajukan Rencana Angsuran

: Bunga Mawar : Jalan Mawar No. Banyu Biru : Sekretaris : Rp. 400.000,: Rp. 400.000,-. : 12. kali/Mg / Bln*

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha 2. Putaran Usaha 3. Rata2 Penjl/Prod 4. Sistem Penjualan 5. Daerah Pemsran : : : yg akan dilakukan:.. Bulanan Rp. ..

pakaian
Mingguan

Rp..

Rp 800.000

Musiman* Rp.

: Pesanan :Saat ini:Wilayah Kelurahan

Di Jual langsung Pengecer *). :Yg direncanakan: memperluas ke kelur

Banyu Biru
6. Adakah usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? 7. Pengalaman Usaha

tetangga
Ya () Bulan Tidak *).

1(satu) Tahun

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: 17 Pebruari 2008

1. Uang Tunai (Kas) 2. Tabungan/Simpanan di lembaga keuangan 3. Persediaan Brg Dagang/Bhn Baku 4. Piutang (Tagihan) 5. Harta Tetap untuk Usaha - Peralatan - Bangunan - Tanah 5. Hutang-hutang 6. Modal Sendiri (Jumlah 1 s/d 4 minus 5)

Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000,75.000,1.000.000,1.000.000,200.000,-

2.375.000,-

D. LABA-RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1.

Penerimaan (Hasil Penjualan) Pendapatan lain-lain Jumlah Pendapatan 2. Pengeluaran - Pembelian Brg Dagang/ Bhn Baku* - Biaya Lain-Lain - Angsuran Kredit(jika ada kredit

Rp. 3.200.000,Rp. Rp. 3.200.000,Rp. 2.200.000,Rp. 500.000,Rp. Rp. 500.000,-

sebelumnya

3.

Laba/Rugi(jml pend. minus biaya

E. Pendapatan dari sumber lain (Rata-rata per Bulan Rp. F. Biaya untuk keluarga/Rumah Tangga (Rata-rata per Bulan Rp. 400.000,G.Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan setelah ada penambahan Rp. 200.000,-. modal?

Banyu Biru, 17 Pebruari Pemohon,

2008 Mengetahui, Ketua KSM (Moch. Siddiq) *)coret salah satu

Menyetujui Suami/Istri

(.)

( RForm: PB-01 iana)

BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KSM

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Jml Tanggungan Alamat

: : : : : :

Achmad Laki-Laki 35 tahun Kawin 2 (dua) orang Jalan Mawar 14 RT.02/RW.04 : Banyu Biru
yg ada sekarang:Dagang Harian

Nama KSM Alamat KSM Status dalam KSM Modal kerja yg dibutuhkan Kredit yg diajukan Rencana Angsuran

: Bunga Mawar : Jalan Mawar No Banyu Biru : Bendahara : Rp. 500.000,: Rp. 500.000,-. : 12. kali/Mg / Bln*

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha 2. Putaran Usaha : : yg akan dilakukan:..

Bakso

Bulanan Musiman* Mingguan 3. Rata2 Penjl/Prod : Rp.225..000,Rp. .. Rp. Rp. 4. Sistem Penjualan : Pesanan Di Jual langsung Pengecer *). 5. Daerah Pemsran :Saat ini: Sekitar SD Mawar 1 :Yg direncanakan: .. 6. Adakah usaha sejenis di wilayah pemasaran Ya Tidak *). tersebut? 7. Pengalaman Usaha () Bulan 3(tiga) Tahun *).

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: 17 pEBRUARIApril 2008

1. Uang Tunai (Kas)

Rp.

150.000,-

2. Tabungan/Simpanan di lembaga keuangan 3. Persediaan Brg Dagang/Bhn Baku 4. Harta Tetap untuk Usaha - Peralatan - Bangunan - Tanah 5. Hutang-hutang 6. Modal Sendiri (Jumlah 1 s/d 4 minus 5)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

150.000,750.000,1.700.000,2.750.000,-

D. LABA-RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. 2. 3.
4.

Penerimaan (Hasil Penjualan)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

4.500.000,Pendapatan lain-lain Jumlah Pendapatan

4.500.000,Pengeluaran - Pembelian Brg Dagang/ Bhn Baku* - Biaya Lain-Lain

3.600.000,300.000,- Angsuran Kredit(jika ada kredit sebelumnya

5.

Laba/Rugi(jml pend. minus biaya)

600.000,E. Pendapatan dari sumber lain Rp. F. Biaya untuk keluarga/Rumah Tangga Rp. 450.000,G.Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan setelah ada penambahan modal?

(Rata-rata per Bulan) (Rata-rata per Bulan)

Rp. 275.000,-.

Banyu Biru, 17 Pebruari Pemohon, (

2008 Mengetahui, Ketua KSM (Moch. Siddiq) Ac h m a d) *)coret salah satu

Menyetujui Suami/Istri (S u j i m a h)

Form: PB-01

BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KSM

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Jml Tanggungan Alamat

: : : : : :

Tini. Perempuan 20 Tidak Kawin Jalan Mawar 65 RT.03/RW.04 : Banyu Biru

Nama KSM Alamat KSM Status dalam KSM Modal kerja yg dibutuhkan Kredit yg diajukan Rencana Angsuran

: Bunga Mawar : Jalan Mawar No. 2 Banyu Biru : Anggota : Rp. 400.000,: Rp. 400.000,-. : 12. kali/Mg / Bln*

B. INFORMASI USAHA 4

1. Jenis Usaha

yg ada sekarang:Dagang Jamu

yg akan dilakukan:..

dorong

2. Putaran Usaha : Harian Mingguan Bulanan Musiman*) 3. Rata2 Penjl/Prod : Rp.100.000,Rp. .. Rp. .. Rp. 4. Sistem : Pesanan Di Jual langsung Pengecer *). Penjualan 5. Daerah Pemsran :Saat ini: Sekitar SD Mawar 1 :Yg direncanakan: Kelurahan tetangga 6. Adakah usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya Tidak *). 7. Pengalaman Usaha () Bulan 2(dua.) Tahun *).

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: 18 Pebruari 2008

1. Uang Tunai (Kas) 2. Tabungan/Simpanan di lembaga keuangan 3. Persediaan Brg Dagang/Bhn Baku 4. Harta Tetap untuk Usaha - Peralatan - Bangunan - Tanah 5. Hutang-hutang 6. Modal Sendiri (Jumlah 1 s/d 4 minus 5)

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

50.000,200.000,600.000,500.000,-

1.250.000,-

D. LABA-RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1.

Penerimaan (Hasil Penjualan)

2.000.000,Pendapatan lain-lain Jumlah Pendapatan

2.000.000,2. Pengeluaran - Pembelian Brg Dagang/ Bhn Baku*

1.400.000,- Biaya Lain- lain

200.000,- Angsuran Kredit(jika ada kredit sebelumnya

Rp. Rp.

3.

Laba/Rugi(jml pend. minus biaya

400.000,E. Pendapatan dari sumber lain Rp. F. Biaya untuk keluarga/Rumah Tangga Rp. 350.000,G.Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan setelah ada penambahan modal? (Rata-rata per Bulan) (Rata-rata per Bulan)

Rp. 210.000,-.

Banyu Biru, 18 Pebruari Pemohon,

2008 Mengetahui, Ketua KSM

Menyetujui Suami/Istri

(Moch. Siddiq)

(..)

T i n i)
*)coret salah satu

( Form: PB-01

BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KSM 5

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Jml Tanggungan Alamat

: : : : : :

B i s r i. Laki-Laki 32 tahun Kawin 4(empat) Jalan Mawar 5 RT.02/RW.04 : Banyu Biru

yg ada sekarang:Bengkel Harian

Nama KSM Alamat KSM Status dalam KSM Modal kerja yg dibutuhkan Kredit yg diajukan Rencana Angsuran

: Bunga Mawar : Jalan Mawar No. Banyu Biru : Anggota : Rp. 500.000,: Rp. 500.000,-. : 12. kali/Mg / Bln*

B. INFORMASI USAHA
1. Jenis Usaha 2. Putaran Usaha 3. Rata2 Penjl/Prod 4. Sistem Penjualan 5. Daerah Pemsran : : : yg akan dilakukan:.. Bulanan Mingguan Rp. .. Rp. Di Jual langsung :Yg direncanakan: Ya () Bulan Pengecer *).

Speda Rp.300.000,-

Musiman*

Rp.

: Pesanan :Saat ini:Wilayah Kelurahan

Banyu Biru
6. Adakah usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? 7. Pengalaman Usaha

Tidak *). 3(tiga) Tahun *

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: 18 Pebruari 2008

1. Uang Tunai (Kas) 2. Tabungan/Simpanan di lembaga keuangan 3. Persediaan Brg Dagang/Bhn Baku 4. Piutang (Tagihan) 5. Harta Tetap untuk Usaha

Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000,175.000,1.000.000,200.000,2.000.000,3.475.000,-

- Peralatan
- Bangunan - Tanah 5. Hutang-hutang 6. Modal Sendiri (Jumlah 1 s/d 4 minus 5)

D. LABA-RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1. Penerimaan (hasil penjualan) Pendapatan Lain-lain Jumlah Pendapatan 2. Pengeluaran - Pembelian Brg.Dagang/Bhn Baku* - Biaya lain-Lain - Angsuran Kredit (jika ada kredit sebelumnya) 3. Laba/Rugi (Jml.pendapatan minus biaya)

Rp. 6.000.000,Rp. Rp. 6.000.000,Rp. 4.700.000,Rp. 500.000,Rp. Rp. 800.000,-

E. Pendapatan dari sumber lain (Rata-rata per Bulan Rp. F. Biaya untuk keluarga/Rumah Tangga (Rata-rata per Bulan Rp. 700.000,G.Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan setelah ada penambahan Rp. 230.000,-. modal?

Banyu Biru, 18 Pebruari

2008

Mengetahui, Ketua KSM (Moch. Siddiq)

Menyetujui Suami/Istri

Pemohon,

(Muksonah)

(B is Form: PB-01

r i)
*)coret salah satu

BLANKO PENGAJUAN PINJAMAN ANGGOTA KSM

A. IDENTITAS ANGGOTA
Nama Jenis Kelamin Umur Status pernikahan Jml Tanggungan Alamat

: : : : :

Basri Laki-Laki 45 tahun Kawin 2 (dua) orang

Nama KSM Alamat KSM Status dalam KSM Modal kerja yg dibutuhkan Kredit yg diajukan Rencana Angsuran

: Bunga Mawar : Jalan Mawar No. Banyu Biru : Ketua : Rp. 600.000,: Rp. 600.000,-. : 12. kali/Mg / Bln*

: Jalan Mawar 100 RT.03/RW.04 : Banyu Biru

B. INFORMASI USAHA

1. Jenis Usaha : yg ada sekarang:Reparasi Jam yg akan dilakukan Jual spare part j 2. Putaran Usaha : Harian Mingguan Bulanan Musiman*) 3. Rata2 Penjl/Prod : Rp.150.000,Rp. .. Rp. .. Rp. 4. Sistem Penjualan : Pesanan Di Jual langsung Pengecer *). 5. Daerah Pemsran :Saat ini: Pasar Mawar :Yg direncanakan: .. 6. Adakah usaha sejenis di wilayah pemasaran tersebut? Ya Tidak *). 7. Pengalaman Usaha () Bulan 4(empat) Tahun *).

C. POSISI KEUANGAN USAHA PER Tgl: 19 April 2008

1. Uang Tunai (Kas) 2. Tabungan/Simpanan di lembaga keuangan 3. Persediaan Brg Dagang/Bhn Baku 4. Harta Tetap untuk Usaha - Peralatan - Bangunan - Tanah 5. Hutang-hutang 6. Modal Sendiri (Jumlah 1 s/d 4 minus 5)

Rp. Rp. Rp.

100.000,100.000,550.000,-

Rp. 2.000.000,Rp. Rp. Rp. Rp. 2.750.000,Rp. 1.500.000,Rp. 1.500.000,Rp. 3.000.000,Rp. 1.200.000,Rp. 1.200.000,Rp. Rp. 600.000,-

D. LABA-RUGI USAHA (Rata-rata Per Bulan)

1.

Penerimaan (Hasil Penjualan) Pendapatan lain-lain (penj. Onderdil) Jumlah Pendapatan 2. Pengeluaran - Pembelian Brg Dagang/ Bhn Baku* - Biaya Lain-Lain (sewa tempat dll) - Angsuran Kredit(jika ada kredit sebelumnya 3. Laba/Rugi(jml pend. minus biaya

E. Pendapatan dari sumber lain Rp. F. Biaya untuk keluarga/Rumah Tangga Rp. 500.000,G.Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata2 per bulan setelah ada penambahan modal?

(Rata-rata per Bulan) (Rata-rata per Bulan)

Rp. 265.000,-.

Banyu Biru, 19 Pebruari Pemohon,

2008 Mengetahui, Ketua KSM (Moch. Siddiq) ( B a s r i) *)coret salah satu

Menyetujui Suami/Istri (Nurjanah)

Form: PB-02

UPK-LKM BANYU BIRU KEL/DESA: BANYU BIRU BLANKO PERMOHONAN DAN KEPUTUSAN PEMBERIAN PINJAMAN A. Diisi oleh Calon Debitur
Nomor Urut KSM Nama Ketua KSM Alamat Desa/Kampung Kecamatan Kota/Kabupaten

: 001 : Bunga Mawar : Moch. Siddiq : Jalan Mawar No.25 RT.02/RW.03 Banyu Biru : Batu Karang. :.Serang

Bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok KSMBunga Mawar.=============== Mengajukan permohonan pinjaman/kredit sebesar Rp.3.000.000,==========================. Terbilang ( =========Tiga juta rupiah =============================================.) Untuk memenuhi kebutuhan tambahan modal usaha sejumlah 6 (enam) orang anggota. Jumlah pinjaman tersebut akan kami kembalikan dalam jangka waktu 12 .(.dua belas=======) Bulan, dengan sistem angsuran pokok beserta jasanya. Bersama ini kami lampirkan: 1. Photo copy KTP sejumlah.6.( enam ) orang anggota yang mengajukan pinjaman. 2. Blanko Pengajuan Pinjaman Anggota KSM 3. Pernyataan kesediaan Tanggung Renteng 4. Berita Acara Pembentukan KSM Bunga Mawar

B.
No 1. 2. 3. 4. 5.

Pertimbangan Petugas Kredit (Diisi oleh Petugas Pinjaman UPK)

Nama Moch. Siddiq Riana Achmad Tini Bisri Penghasilan Rp. 700.000,Rp. 500.000,Rp. 700.000,Rp. 450.000,Rp. Biaya Rp. 500.000,Rp. 350.000,Rp. 500.000,Rp. 350.000,Rp. Kem ampuan membayar Rp. 200.000,Rp. 150.000,Rp. 200.000,Rp. 100.000,Rp. Usul Pinjaman Rp. 500.000,Rp. 400.000,Rp. 500.000,Rp. 400.000,Rp. Jangka waktu 10 bulan 10 bulan 10 bulan 10 bulan 10

6.

Basri

800.000,Rp. 750.000,-

600.000,Rp. 600.000,-

200.000,Rp. 150.000,-

400.000,Rp. 400.000,-

bulan 10 bulan

C.
No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Keputusan Pemberian Pinjaman (Diisi oleh Manajer UPK)

Nama Besar Pinjaman Jangka Waktu Angsuran Pokok Angsuran Bunga Keterangan

Moch. Siddiq Riana Achmad Tini Bisri Basri

Jumlah

Rp. 500.000,Rp. 400.000,Rp. 500.000,Rp. 300.000,Rp. 400.000,Rp. 400.000,Rp. 2. 500.000,-.

10 bulan 10 bulan 10 bulan 10 bulan 10 bulan 10 bulan

Rp. 50.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,Rp. 30.000,Rp. 40.000,Rp. 40.000,Rp. 250.000,-

Rp. 10.000,Rp. 8.000,Rp. 10.000,Rp. 6.000,Rp. 8.000,Rp. 8.000,Rp. 50.000,-

Wajib menabung Wajib menabung Wajib menabung Wajib menabung Wajib menabung Wajib menabung

Manajer UPK Petugas Pinjaman UPK Ketua KSM Tgl 28 Pebruari 2008 Tgl 25 Pebruari 2008 Tgl 19 Pebruari 2008

( Abdul Rodjak ( Moch. Sidik )

(
SURAT KUASA

Zulkarnaen

Form: PB-04

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Moch. Siddiq Umur : 45 tahun Pekerjaan : Pedagang Bubur Ayam Alamat : Jalan Mawar 25 RT.02/RW.04 Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Manajer UPK Banyu Biru Alamat : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu

Karang Kab.Serang., Banten

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa -------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk memproses pencairan tabungan yang berada di Lembaga keuangan/bank Jabar Cabang Serang nomor rekening 0045-08-2272.5 yang tertulis atas nama Moch. Siddiq sebesar Rp. 25.000,-

(dua puluh lima ribu rupiah=============================)

Guna keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak melakukan tindakan-tindakan yaitu menghadap kepada Pejabat/petugas Lembaga Keuangan/Bank Jabar Cabang Serang., memberikan keterangan-keterangan, menanda tangani surat-surat, menerima

uang tabungan, serta melaksanakan segala tindakan lainnya yang tidak dikecualikan guna tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut. Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Banyu Biru, 15 Pebruari 2008.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Moch. Siddiq

Abdul Rodjak

Form: PB-04
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :R i a n a Umur : 25 tahun Pekerjaan : Dagang Kreditan Pakaian Alamat : Jalan Mawar 10 RT.02/RW.04 Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Manajer UPK Banyu Biru Alamat : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu

Karang Kab.Serang., Banten

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa -------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk memproses pencairan tabungan yang berada di Lembaga keuangan/bank Jabar Cabang Serang nomor rekening 0045-08-

10

2276.5 yang tertulis atas nama Riana sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh

ribu

rupiah=============================)
Guna keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak melakukan tindakan-tindakan yaitu menghadap kepada Pejabat/petugas Lembaga Keuangan/Bank Jabar Cabang Serang., memberikan keterangan-keterangan, menanda tangani surat-surat, menerima uang tabungan, serta melaksanakan segala tindakan lainnya yang tidak dikecualikan guna tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut. Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Banyu Biru, 17 Pebruari 2008.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

R i a n a

Abdul Rodjak

Form: PB-04
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :Ahmad Umur : 35 tahun Pekerjaan : Pedagang Bakso Alamat : Jalan Mawar 14 RT.02/RW.04 Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Manajer UPK Banyu Biru Alamat : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu

Karang Kab.Serang., Banten

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa -------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------------------

11

Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk memproses pencairan tabungan yang berada di Lembaga keuangan/bank Jabar Cabang Serang nomor rekening 0045-082284.5 yang tertulis atas nama Ahmad sebesar Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu

rupiah=============================)
Guna keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak melakukan tindakan-tindakan yaitu menghadap kepada Pejabat/petugas Lembaga Keuangan/Bank Jabar Cabang Serang., memberikan keterangan-keterangan, menanda tangani surat-surat, menerima uang tabungan, serta melaksanakan segala tindakan lainnya yang tidak dikecualikan guna tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut. Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Banyu Biru, 17 Pebruari 2008.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

A h ma d

Abdul Rodjak

Form: PB-04
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :T i ni Umur : 20 tahun Pekerjaan : Pedagang Jamu Dorong Alamat : Jalan Mawar 65 RT.03/RW.04 Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Manajer UPK Banyu Biru

12

Alamat : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu Karang Kab.Serang., Banten Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa -------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk memproses pencairan tabungan yang berada di Lembaga keuangan/bank Jabar Cabang Serang nomor rekening 004508-2295.5 yang tertulis atas nama T i n i sebesar Rp. 15.000,- (lima belas ribu

rupiah=============================)
Guna keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak melakukan tindakan-tindakan yaitu menghadap kepada Pejabat/petugas Lembaga Keuangan/Bank Jabar Cabang Serang., memberikan keterangan-keterangan, menanda tangani surat-surat, menerima uang tabungan, serta melaksanakan segala tindakan lainnya yang tidak dikecualikan guna tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut. Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Banyu Biru, 18 Pebruari 2008.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

T i n i

Abdul Rodjak

Form: PB-04
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :B i s r i Umur : 32 tahun Pekerjaan : Bengkel Speda Alamat : Jalan Mawar 5 RT.02/RW.04 Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 Tahun

13

Pekerjaan Alamat

: Manajer UPK Banyu Biru : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu

Karang Kab.Serang., Banten

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa -------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk memproses pencairan tabungan yang berada di Lembaga keuangan/bank Jabar Cabang Serang nomor rekening 004508-2262.5 yang tertulis atas nama B i s r i sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh

ribu rupiah=============================)
Guna keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak melakukan tindakan-tindakan yaitu menghadap kepada Pejabat/petugas Lembaga Keuangan/Bank Jabar Cabang Serang., memberikan keterangan-keterangan, menanda tangani surat-surat, menerima uang tabungan, serta melaksanakan segala tindakan lainnya yang tidak dikecualikan guna tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut. Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Banyu Biru, 18 Pebruari 2008.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

B i s r i

Abdul Rodjak

Form: PB-04
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :B a s r i Umur : 45 tahun

14

Pekerjaan : Reparasi Jam Alamat : Jalan Mawar 100 RT.03 RW.04 Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa penuh kepada : Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Manajer UPK Banyu Biru Alamat : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu

Karang Kab.Serang., Banten

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa -------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak untuk memproses pencairan tabungan yang berada di Lembaga keuangan/bank Jabar Cabang Serang nomor rekening 0045-08-2275.5 yang tertulis atas nama B a s r i sebesar Rp. 20.000,- (dua

puluh ribu rupiah=============================)

Guna keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak melakukan tindakan-tindakan yaitu menghadap kepada Pejabat/petugas Lembaga Keuangan/Bank Jabar Cabang Serang., memberikan keterangan-keterangan, menanda tangani surat-surat, menerima uang tabungan, serta melaksanakan segala tindakan lainnya yang tidak dikecualikan guna tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut. Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Banyu Biru, 19 Pebruari 2008.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

B a s r i

Abdul Rodjak

Form: PB-05
SURAT PERNYATAAN Pada hari ini Senin, tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu delapan (03.03.-20008), yang bertanda tangan dibawah ini:------------------------------Nama Umur : Abdul Rodjak : 50 Tahun

15

Pekerjaan Alamat

: Manajer UPK Banyu Biru : Jalan Banyu Biru No. 125, Banyu Biru, Kec..Batu

Karang Kab.Serang., Banten

Dengan ini menyatakan bahwa :------------------dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat supah

Saya akan melakaksanakan dan bertanggung jawab atas surat kuasa yang diberikan oleh anggota KSM Bunga Mawar(terlampir) , untuk menghadap dan menandatangani aplikasi pencairan tabungan dari Bank Jabar Cabang Serang dan selanjutnya dana tersebut disetorkan ke UPK untuk membayar tunggakan pinjaman para anggota KSM Bunga Mawar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dpergunakan sebagaimana mestinya.

Banyu Biru , 3 Maret 2008

Yang menyatakan

(Abdul Rodjakd) Banyu Biru, 03 Maret 2008

No . Nama Jaminan Nilai jaminan atau saldo simpanan Tandatanga n Penanggung jawab Kelompok materai 6000 (Moch. Siddiq) Ketua

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Moch. Siddiq Riana Achmad Tini Bisri Basri

Tabunga n Tabunga n Tabunga n Tabunga n Tabunga n Tabunga n

Rp. 25.000,Rp. 20.000,Rp . 25.000,Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 20.000,Rp 125 . 000,: : : : :

Unit Pengelola Keuangan (UPK) Kel./Desa Kab./Kota Propinsi KMW

Banyu Biru Banyubiru Serang Banten DKI

16

SURAT PERJANJIAN PINJAMAN

No.:001/UPK/03/ 2008

Form: PB-03

Senin., tanggal: tiga dua....................(03-03-2008), Yang

Pada hari

ini:

bulan

Maret

tahun

dua

ribu

bertanda tangan di bawah ini :------------------------------------------------------------------------------Nama : Abdul Rodjak Umur : 50 tahun Jabatan : Manajer Unit Pengelola Keuangan (UPK) Banyu Biru....................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPK selaku pengelola dana bergulir dari Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) Banyu Biru........ selanjutnya disebut Pihak Pertama, Nama Umur Jabatan : Moch. Siddiq. : 45 tahun : Ketua Kelompok

Swadaya Masyarakat (KSM) Bunga

Mawar
Alamat :Jalan Mawar Nomor 25 RT.02/RW.04, Desa Banyu Biru, Kecamatan Batu Karang, Kabupaten Serang, Propinsi Banten..............................

: Riana : 25 tahun : Sekretaris. : Jalan Mawar Nomor 10 RT.02/RW.04, Desa Banyu Biru, Kecamatan Batu Karang Kabupaten Serang, Propinsi Banten......................
Nama Umur Jabatan Alamat

Achmad 35 tahun Bendahara. Jalan Mawar Nomor 14 RT.02/RW.04, Desa Banyu Biru, Kecamatan Batu Karang Kabupaten Serang, Propinsi Banten......................
Nama Umur Jabatan Alamat : : : :

Tini .20.tahun Anggota. Jalan Mawar Nomor 65 RT.03/RW.04, Desa Banyu Biru, Kecamatan Batu Karang Kabupaten Serang, Propinsi Banten....
Nama Umur Jabatan Alamat : : : : Nama Umur Jabatan Alamat

Bisri 32 tahun Sekretaris. Jalan Mawar Nomor 5 RT.02/RW.04, Desa Banyu Biru, Kecamatan Batu Karang
: : : :

17

Kabupaten Serang, Propinsi Banten... ..............................

Basri 45 tahun Anggota. Jalan Mawar Nomor 100 RT.03/RW.04, Desa Banyu Biru, Kecamatan Batu Karang Kabupaten Serang, Propinsi Banten...................................
Nama Umur Jabatan Alamat : : : : Nama Umur Jabatan Alamat :.....................................................i : ...... tahun : Anggota. : ................................................................................................................. .. ........ ..................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan anggota kelompok KSM Bunga Mawar................................................................................................................................. .., selanjutnya disebut Pihak kedua. Para pihak tetap dalam kedudukannya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa :------------- Pihak Pertama telah memberikan Pinjaman Bergulir kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menyatakan pula telah menerima uang pinjaman bergulir dari pihak pertama.------------------------- Para Pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian pinjam meminjam dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-sayarat sebagai berikut:---------------------------------------------------Pasal 1 Pihak Pertama telah memberikan pinjaman bergulir kepada Pihak Kedua seluruhnya berjumlah sebesar Pokok Pinjaman Rp 2.500.000,----------------------------------------------------------------(Dua jula lima ratus ribu rupiah......................................... ), dengan perincian pokok pinjaman masing-masing sebagai berikut :------------------------------------------

1. Moch. Siddiq sebesar Rp 500.000,-. ( ...................Lima ratus ribu rupiah...........................) 2. R i a n a sebesar Rp 400.000,-. ( ...................Empat ratus ribu rupiah.........................) 3. A h m a d sebesar Rp 500.000,-. ( ...................Lima ratus ribu rupiah............................) 4. T i n i sebesar Rp 300.000,-. ( ...................Tiga ratus ribu rupiah............................) 5. B i s r i sebesar Rp 400.000,-. ( ...................Empat ratus ribu rupiah.........................) 6.B a s r i sebesar Rp 400.000,-. ( ...................Empat ratus ribu rupiah.........................)
............................... sebesar ( ..............................................................................) ............................... sebesar ( ..............................................................................) Rp Rp ................. .................

18

............................... sebesar ( ..............................................................................) ............................... sebesar ( ..............................................................................) Pasal 2

Rp Rp

................. .................

1. Pinjaman yang diterima oleh pihak kedua akan dipergunakan untuk kegiatan usaha dalam rangka meningkatkan pendapatan dan mutu kehidupan keluarga.----------------------------------------------------2. Pihak Pertama berkewajiban mendampingi Pihak Kedua agar dapat menggunakan dana kreditnya untuk mengembangkan usaha, meningkatkan mutu kehidupan keluarga dan memperbaiki pengaturan keuangan rumah tangga. Dengan demikian, kredit dapat dibayar kembali secara lancar sambil tetap memberikan manfaat yang setinggi-tingginya bagi kemajuan ekonomi dan perkembangan seluruh anggota keluarga. Pasal 3 Atas pinjaman tersebut dikenakan jasa 2% tetap per-bulan dihitung dari pokok pinjaman mula-mula. Pasal 4 1. Seluruh Pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu: 10 (sepuluh) .. bulan, terhitung mulai tanggal 3 Maret 2008..........sampai dengan tanggal 3 Januari 2009........................, dengan cara angsuran bulanan, baik pokok maupun bunganya yaitu pokok pinjaman sebesar Rp. 250.000,- (..............dua ratus lima puluh ribu rupiah...............) ditambah jasa pinjaman, pada setiap tanggal : 3 (tiga), selambat-lambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas.-------------Seluruh Pinjaman akan dibayar kembali dalam jangka waktu: .. bulan, dari tanggal.................. sampai dengan tanggal .......................dengan cara angsuran musiman, sebanyak ............ kali ........................... bulan, setiap kali angsuran pokok pinjaman sebesar Rp. ........................................... Pembayaran angsuran pinjaman pada setiap tanggal :.. bulan angsuran, selambatlambatnya akhir bulan, sampai pinjaman tersebut lunas, yaitu pada tanggal .................................. . Jasa Pinjaman dibayar setiap bulan selama jangka waktu pnjaman.-----------------------------------------------------------------------------2. Pihak Kedua diwajibkan untuk membayar angsuran pinjaman secara lancar sesuai jadwal yang telah ditentukan, sebagai cermin ketaatan hukum dan karakter yang baik dari Pihak Kedua. 3. Apabila Pihak Kedua melakukan pembayaran angsuran dalam jumlah dan waktu yang tidak sesuai dengan yang diperjanjikan, maka pembayaran Pihak Kedua tersebut akan diperhitungkan dengan urutan sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------pembayaran kewajiban jasa;-----------------------------------------------------------------------------------------pembayaran tunggakan pokok;--------------------------------------------------------------------------------- dan baru kemudian kewajiban pembayaran pokok untuk bulan yang berjalan.-----------------------------4. Pihak Kedua diharuskan menyetor dana tanggung renteng yang besarnya telah disepakati dan pembayarannya disatukan dalam pembayaran jasa pinjaman pada setiap kali membayar angsuran pinjaman. Dana tanggung renteng ini berlaku sebagai jaminan tunai apabila ada anggota yang tidak dapat memenuhi kewajibannya dalam mengangsur pinjamannya. Apabila angsuran dari seluruh anggota kelompok tersebut lancar, maka dana tanggung renteng ini akan dikembalikan kepada pihak kedua pada saat setelah pelunasan pembayaran pinjamannya.------------------------------------------------

19

5. Pihak Kedua diharuskan menabung secara teratur di lembaga keuangan atau bank terdekat, baik secara individu maupun kelompok, dimana tabungan tersebut juga dapat berfungsi sebagai jaminan tunai apabila ternyata terjadi keterlambatan pembayaran angsuran dari jadwal yang telah disepakati dan dana tanggung renteng tersebut diatas tidak mencukupi. Buku Tabungan Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Pertama disertai surat kuasa dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama untuk menarik sebagian atau seluruh saldo tabungan tersebut dari bank atau lembaga keuangan pengelola tabungan tersebut untuk membayar keterlambatan angsuran pinjaman Pihak Kedua. Pasal 4 Apabila terjadi perselisihan berkenaan dengan hak serta kewajiban yang timbul atas perjanjian pinjam meminjam ini, akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai kata sepakat. Apabila tidak dapat dicapai kata sepakat, maka kedua belah pihak setuju akan diselesaikan di Kantor Paniteraan Pengadilan Negeri Kabupaten / Kota di Serang.. Demikian ini perjanjian pinjam meminjam ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, masing-masing pihak telah membubuhkan tanda tangan dalam surat perjanjian ini..----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ditanda-tangani di Kel/Desa Banyu Biru. Pihak Pertama Materai 6000 Tanggal, 3 Maret .2008. Pihak Kedua

(Abdul Rodjak) Manajer UPK

( Moch. Siddiq.)

( R i a n a)

( B i s r i)

( A h m a d)

(B a s r i)

( T i n i)

20