Anda di halaman 1dari 15

MAKALAH SIFAT-SIFAT AMALGAM (Sifat Fisik, Mekanik, Kimia, serta Biologi)

Makalah ini Disusun Guna Melengkapi Tugas Matakuliah Ilmu Biomaterial KG I

Disusun Oleh:
Wahyu Septian A. A. Sukron Tajudin Amiga Rusyda Reyhan Al-Zena Dodo Hidayat Puti Lenggogeni Rizqie Indra Maulana Rizky Noorleta Putri Winadi Surtanata Woe 09/KG/8381 09/KG/8383 09/KG/8385 09/KG/8387 09/KG/8389 09/KG/8391 09/KG/8393 09/KG/8395 09/KG/8397

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2010

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb., Puji syukur kehadirat Allah SWT yang senantiasa memberikan kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul SIFAT-SIFAT AMALGAM; Sifat Fisik, Mekanik, Kimia, Biologi sebagai salah satu tugas mata kuliah Ilmu Biomaterial Kedokteran Gigi I. Makalah ini sekilas menjelaskan tentang Sifat Fisik Amalgam yang mencakup Creep, Konduktivitas Termal, serta Stabilitas Dimensional; Sifat kimia amalgam yang mencakup reaksi elektrokimia sel galvanik, korosi, dan tarnish; sifat mekanik yang meliputi kekuatan, sifat biologi yang mencakup alergi dan toksisitas raksa, kerugian sifat-sifat tersebut dan solusinya. Seperti peribahasa Tiada gading yang tak retak, penulis menyadari dalam penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas dari kekurangan karena keterbatasan waktu, tenaga, dan pengetahuan kami. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk menyempurnakan makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi masyarakat pada umumnya, maupun bagi dunia kedokteran gigi pada khususnya.

Yogyakarta, 20 Mei 2010

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I : PENDAHULUAN


A. Latar Belakang B. Tujuan Makalah

i ii iii

4 6

BAB II : PEMBAHASAN BAB III : PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN 14 14 15 16

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Dental amalgam merupakan bahan tumpatan yang sering digunakan di Kedokteran Gigi. Pertama diperkenalkan di Perancis pada awal 1800-an, berisi campuran air raksa

dengan setidaknya satu logam lainnya. Amalgam telah menjadi metode restoratif pilihan selama bertahun-tahun karena biaya rendah, kemudahan aplikasi, kekuatan, ketahanan, dan efek bakteriostatik. Faktor-faktor yang menyebabkan penurunan penggunaan baru-baru ini adalah dampak merugikan bagi kesehatan, estetika yang kurang, dan pencemaran lingkungan. Masalah estetika adalah karena warna metalik tidak berbaur dengan baik dengan warna gigi alami. Hal ini terutama menjadi perhatian bila digunakan pada gigi depan, tetapi dapat diatasi dengan menggunakan bahan gigi alternatif. Masalah-masalah lingkungan adalah tentang emisi merkuri selama persiapan dan dari amalgam kremasi sampah pada individu almarhum. Amalgam merupakan bahan yang paling sering digunakan karena bahan ini dapat bertahan lama sebagai bahan tumpatan, mudah memanipulasinya, mudah beradaptasi dengan cairan mulut dan harganya relatif murah. Namun, mengenai masalah efek samping yang ditimbulkan oleh bahan ini masih dipertanyakan karena masih ada anggapan bahwa amalgam berbahaya bagi kesehatan tubuh pasien, hal ini karena di dalam amalgam terkandung merkuri. Merkuri dalam keadaan bebas sangat berbahaya bagi kesehatan karena dapat meracuni tubuh oleh karena itu merkuri di dalam amalgam dianggap berbahaya. Bahaya merkuri ini tidak hanya mengancam kesehatan pasien tetapi juga dokter gigi itu sendiri, uap merkuri yang terhirup pada saat mengaduk amalgam dapat menimbulkan efek toksik kumulatif pada dokter gigi tersebut.

Biokompatibilitas dapat diartikan sebagai kehidupan harmonis antara bahan dan lingkungan yang tidak mempunyai pengaruh toksik atau jejas terhadap fungsi biologi. Biokompatibilitas berhubungan dengan uji biologis yang merupakan interaksi antara sifat fisika atau mekanik dan sifat kimia melalui degenerasi sel, kematian sel dan beberapa tipe nekrosis. Tujuan biokompatibilitas adalah untuk mengeliminasi komponen bahan yang berpotensi merusakan jaringan rongga mulut.

Sebuah bahan dikatakan biokompatible ketika bahan tersebut tidak merusak lingkungan biologis di sekitarnya. Syarat biokompatibilitas bahan kedokteran gigi adalah: 1. Tidak membahayakan pulpa dan jaringan lunak. 2. Tidak mengandung bahan toksik yang dapat berdifusi, terlepas dan diabsorbsi dalam sistem sirkulasi. 3. Bebas dari agent yang dapat menyebabkan reaksi alergi. 4. Tidak berpotensi sebagai bahan karsinogenik.

Amalgam memiliki sifat-sifat fisis yaitu perubahan dimensi dan memiliki kekuatan untuk menahan tekanan pengunyahan. Alloy yang digunakan bersama dengan merkuri untuk keperluan kedokteran gigi biasanya disebut dengan dental amalgam alloy. Merkuri dicampur dengan bubuk alloy membentuk suatu bahan plastis yang kemudian dimasukkan ke dalam kavitas gigi yang telah dipreparasi. Amalgam sebagai bahan tumpatan lebih kuat dari semua jenis bahan tumpatan untuk gigi posterior lainnya. Pemanipulasian amalgam terdiri dari mixing, triturasi, kondensasi, triming dan karving serta polishing yang dapat mempengaruhi sifat-sifat fisisnya seperti tekanan kondensasi yang tinggi menghasilkan kekuatan yang lebih besar. Makalah ini membahas sifat-sifat fisik, kimia, mekanis, serta biologi dari abstrak di atas. Lebih jauh akan dijelaskan kekurangannya masing serta solusinya sehingga didapat biokompatibilitas dari material amalgam.

B. Tujuan 1. untuk mengetahui sifat-sifat fisik, kimia, mekanik, serta biologi dari amalgam 2. untuk mengetahui kekurangan serta solusi dari sifat-sifat tersebut sehingga bisa memanipulasi restorasi amalgam yang baik.

BAB II PEMBAHASAN
A. Sifat Fisik Amalgam 1. Creep Creep adalah sifat viskoelastik yang menjelaskan perubahan dimensi secara bertahap yang terjadi ketika material diberi tekanan atau beban. Untuk tumpatan amalgam, tekanan mengunyah yang berulang dapat menyebabkan creep. ANSI ADA specification no.1 menganjurkan agar creep kurang dari 3%. Amalgam yang rendah tembaga lebih rentan mengalami kerusakan di bagian tepi, dibandingkan dengan amalgam yang tinggi kandungan tembaga. (Craig, 2000) Amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi mempunyai nilai creep yang jauh lebih rendah, beberapa bahkan kurang dari 0,1%. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa mengurangi nilai creep 1% akan dapat mempengaruhi kerusakan tepi. (Marek, 1992) Secara umum besarnya creep yang terjadi adalah sebagai berikut : Creep alloy konvensional > creep blonded alloy > creep alloy komposisi tunggal. (Combe, 1992) Kekurangan; Amalgam yang memiliki tingkat creep tinggi akan mengalami kerusakan marginal dan mengakibatkan menurunnya nilai estetik. (Williams, 1979) Solusi; 1. Meminimalkan fase gamma 2 saat setting 2. penambahan palladium dan indium (McCabe, 2008)

2. Stabilitas Dimensional Idealnya amalgam harus mengeras tanpa terjadi perubahan pada dimensinya dan kemudian tetap stabil. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang mempengaruhi dimensi awal pada saat pengerasan dan stabilitas dimensional jangka panjang. 1) Perubahan dimensional Amalgam dapat memuai dan menyusut tergantung pada cara manipulasinya idealnya perubahan dimensi kecil saja. Kontraksi nya yang hebat dapat menyebabkan terbentuknya

kebocoran mikro dan karies sekunder. Ekspansi yang berlebihan dapat menimbulkan tekanan pada pulpa dan kepekaan paska operasi. Protrusi dari restorasi juga dapat diakibatkan oleh ekspansi yang berlebihan. Perubahan dimensional dari amalgam tergantung pada seberapa banyak amalgam tertekan pada saat pengerasan dan kapan pengukuran dimulai. Spesifikasi ADA No.1 menyebutkan bahwa amlgam dapa berkontraksi atau berekspansi lebih dari 20 m/cm, diukur pada 30c , 5 menit dan 24 jam sesudah dimulainya trituasi dengan alat yang keakuratannya tidak sampai 0,5m. (Anusavice, 2004)

Amalgam dapat meregang dan berkontraksi tergantung saat manipulasinya. Idealnya perubahan dimensi amalgam terjadi pada skala kecil. Beberapa kontraksi dapat mengakibatkan kebocoran mikro dan sekunder karies. (Phillips, 1981) Beberapa faktor penting yang dapat mempengaruhi perubahan dimensi adalah : 1. komposisi alloy : semakin banyak jumlah silver dalam amalgam, maka akan lebih besar pula expansi yang terjadi. Semakin besar jumlah tin, maka kontraksi akan lebih besar. 2. rasio mercuri/alloy : makin banyak mercury, akan semakin besar tingkat expansinya 3. ukuran partikel alloy : dengan berat yang sama, jika ukuran partikel menyusut, maka total area permukaan alloy akan meningkat. Area permukaan yang lebih besar akan menghasilkan mercury dengan kecepatan difusi ke partikel yang lebih tinggi, saat triturasi. Hal ini akan mengakibatkan kemungkinan kontraksi lebih tinggi saat tahap pertengahan. 4. waktu triturasi : merupakan faktor paling penting. Secara umum, semakin lama waktu triturasi, maka expansi akan lebih kecil. 5. tekanan kondensasi : jika amalgam tidak mengalami kondensasi setelah triturasi, akan terjadi kontraksi dalam skala besar karena tidak terganggunya difusi mercury ke alloy. (Williams, 1979) Kekurangan; Dapat menyebabkan kebocoran mikro dan sekunder karies

Solusi; Menggunakan cavity varnish yang mengandung larutan resin alami atau sintetis dalam pelarut yang menguap misalkan eter dan harus tahan air ( McCabe, 2008) 3. Difusi termal Difusi termal amalgam adalah empat puluh kali lebih besar dari dentin sedangkan koefisien ekspansi termal amalgam 3 kali lebih besar dari dentin yang mengakibatkan mikroleakage dan sekunder karies. Solusi; mengisolasi dan menyekat dasar cavitas dengan semen amalgam (Koudi, 2007) 4. Abrasi Proses abrasi yang terjadi saat mastikasi makanan, berefek pada hilangnya sebuah substansi / zat, biasa disebut wear. Mastikasi melibatkan pemberian tekanan pada tumpatan, yang mengakibatkan kerusakan dan terbentuknya pecahan/puing amalgam. (Marke, 1992) B. Sifat Mekanik Amalgam 1. Kekuatan Dental amalgam mempunyai berbagai macam struktur, dan kekuatan struktur tersebut tergantung dari sifat individu dan hubungannya antara satu struktur dengan struktur yang lainnya. Dental amalgam adalah material yang brittle/rapuh. Kekuatan tensile amalgam lebih rendah dibanding kekuatan kompresif. Kekuatan kompresif ini cukup baik untuk mempertahankan kekuatan amalgam, tetapi rendahnya kekuatan tensile yang memperbesar kemungkinan terjadinya fraktur/retakan. Beberapa faktor yang mengontrol/mempengaruhi kekuatan amalgam : 1. rasio mercury/alloy : jika mercury yang digunakan terlalu sedikit, maka partikel alloy tidak akan terbasahi secara sempurna sehingga bagian restorasi alloy tidak akan bereaksi dengan mercury, menyisakan peningkatan lokal porositas dan membuat amalgam menjadi lebih rapuh.

2. Komposisi alloy : komposisi tidak terlalu berpengaruh terhadap kekuatan amalgam. Beberapa sumber mengatakan amalgam yang tinggi copper dengan tipe dispersi lebih kuat dibanding alloy dengan komposisi konvensional. 3. Ukuran dan bentuk partikel : kekuatan amalgam diperoleh dengan ukuran partikel yang kecil, mendukung kecenderungan fine atau microfine particles. 4. Porositas : sejumlah kecil porositas pada amalgam akan mempengaruhi kekuatan. Porositas dapat dikurangi dengan triturasi yang tepat, dan yang lebih penting adalah teknik triturasi yang baik. (Williams, 1979) Faktor-faktor berikut ini dapat mendorong terbentuknya suatu restorasi amalgam yang tidak kuat: 1. Triturasi yang tidak sempurna (under-trituration) 2. Kandungan mercury yang terlalu besar 3. Terlalu kecil tekanan yang diberi sewaktu kondensasi 4. Kecepatan pengisian kavitet yang lamban 5. Korosi (Combe, 1992) Kekuatan tarik dari amalgam dengan kandungan tembaga yang tinggi tidak jauh berbeda dengan amalgam yang memiliki kandungan tembaga yang rendah. Faktor-faktor yang mempengaruhi kekuatan diantaranya. 1. Efek Triturasi. efek triturasi terhadap kekuatan tergantung pada jenis logam campur amalgam, waktu triturasi, dan kecepatan amalgamator. Baik triturasi yang kurang maupun yang berlebih akan dapat menurunkuan kekuatan dari amalgam tradisional dan amalgam dengan tembaga yang tinggi 2. Efek Kandungan Merkuri. Faktor penting dalam mengontrol kekuatan adalah kandungan merkuri dari restorasi tersebut. Merkuri dalam jumlah yang cukup harus dicampur dengan logam campur untuk menutupi partikel-partikel logam campur dan memungkinkan terjadinya amalgamasi yang menyeluruh. Masing-masing partikel logam campur harus dibasahi oleh merkuri: bila tidak, akan terbentuk adonan yang kering dan berbutir-butir. Adonan semacam itu menghasilkan permukaan yang kasar

dan berlubang-lubang yang dapat menimbulkan korosi. Setiap kelebihan merkuri yang tertinggal pada restorasi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan dalam jumlah yang cukup besar. 3. Efek kondensasi. Tekanan kondensasi, dan bentuk partikel logam campur, semuanya mempengaruhi sifat amalgam. Jika digunakan teknik kondensasi tipikal dan logam campur lathe-cut, makin besar tekanan kondensasi, makin tinggi kekuatan kompresinya, terutama kekuatan awal (misalnya pada 1 jam). Teknik kondensasi yang baik akan memeras keluar merkuri dan menghasilkan fraksi volume dari fase matriks yang lebih kecil. Tekanan kondensasi yang tinggi diperlukan untuk mengurangi porositas dan mengeluarkan merkuri dari amalgam lathe-cut. Sebaliknya, amalgam sferis yang dimampatkan dengan tekanan ringan akan mempunyai kekuatan yang baik. 4. Efek Porositas. Ruang kosong dan porus adalah faktor-faktor yang mempengaruhi kekuatan kompresi dari amalgam yang sudah mengeras. 5. Efek Laju Pengerasan Amalgam. Laju pengerasan amalgam penting diperhatikan oleh dokter gigi. Karena pasien pada umumnya diperbolehkan pulang dari praktik gigi dalam waktu 20 menit setelah triturasi amalgam,pertanyaan yang penting diperhatikan di sini adalah apakah amalgam sudah mempunyai kekuatan yang cukup untuk menjalankan fungsinya. Ada kemungkinan bahwa persentase patahnya restorasi amalgam yang tinggi. Amalgam tidak memperoleh kekuatan secepat yang kita inginkan. Spesifikasi ADA menyebutkan kekuatan kompresi minimal adalah 80 MPa pada 1 jam. Kekuatan kompresi 1 jam dari amalgam komposisi tunggal yang kandungan tembaganya tinggi sangatlah besar. (Anusavice, 2004) Kelebihan;

Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut.

C. Sifat Kimia Amalgam 1. Reaksi Elektrokimia Sel Galvanik Korosi galvanic atau bimetalik terjadi ketika dua atau lebih logam berbeda atau alloy berkontak dalam larutan elektrolit , dalam hal ini adalah air ludah . Besarnya arus galvanis dipengaruhi oleh lama / usia restorasi , perbedaan potensial korosi sebelum berkontak dan daerah permukaan. Jarak yang cukup lebar / besar dihasilkan dan kontak elektrik dari beberapa restorasi secara in vivo . Untuk restorasi amalgam amalgam , perbedaan potensial korosi sebelum berkontak mungkin akan berguna dalam memprediksi besarnya arus galvanis, yang mana paling tidak perbedaan keluarnya adalah 24 mV Hubungan lama restorasi dengan besar arus galvanic berbanding terbalik .artinya semakin lama usia restorasi amalgam dengan tumpatan lainnya , semakin kecil arus galvanic yang dihasilkan. (Sutouw, 2004)

Kekurangan; mengakibatkan rasa nyeri bila menimbulkan arus galvanis bersama dengan tumpatan logam lain Solusi; melepas tumpatan logam lain sebelum memakai tumpatan amalgam.

2) Korosi Korosi adalah reaksi elektrokimiawi yang akan menghasilkan degradasi struktur dan properti mekanis. Banyak korosi amalgam terjadi pada bagian pits dan cervical. Korosi dapat mengurangi kekuatan tumpatan sekitar 50%, serta memperpendek keawetan penggunaan. (Marke, 1992) Solusi; 1. memoles tumpatan amalgam (McCabe, 2008) 2. meminimalkan timbulnya arus galvanis 3. tidak memakan makanan mengandung asam secara terus menerus.

3) Tarnish Reaksi elektrokimia yang tidak larut, adherent, serta permukaan film yang terlihat dapat menyebabkan tarnish. Penyebab discoloration yang paling terkenal adalah campuran silver dan copper sulfida karena reaksi dengan sulfur dalam makanan dan minuman. (Marke, 1992) Kekurangan; gigi terlihat lebih hitam Solusi; tidak memakan makanan mengandung sulfur berlebih

D. Sifat Biologi Amalgam 1. Alergi Secara khas respon alergi mewakili antigen dengan reaksi antibodi yang ditandai dengan rasa gatal, ruam, bersin, kesulitn bernafas, pembengkakan, dan gejala lain. Dermaititis kontak atau reaksi hipersensitif tipe 4 dari Commbs mewakili efek samping fisiologis yang paling mungkin terjadi pada amalgam gigi, tetapi reaksi ini terjadi oleh kurang dari 1 % dari populasi yang di rawat..(Anusavice, 2004)

Solusi; tidak menggunakan tumpatan amalgam (tumpatan jenis lain yang dipakai)

2. Toksisitas Sejak awal penggunaannya kemungkinan efek samping dari air raksa sudah mulai dipertanyakan. Kadang-kadang masih ada dugaan bahwa keracunan air raksa dari tambalan gigi adalah penyebab dari penyakit-penyakit tertentu yang diagnosisnya tidak jelas dan ada bahaya bagi dokter gigi atau asistennya. Ketika uap air raksa terhirup selama pengadukan penempatan dan pembuangan. Tidak diragukan bahwa air raksa merembes ke dalam struktur gigi. Suatu analisis pada dentin dibawah tambalan amalgam mengungkapkan adanya air raksa yang turut berperan dalam perubahan warna gigi. Sejumlah air raksa dilepaskan pada saat pengunyahan tetepi kemungkinan keracunan dari air raksa yang menembus gigi atau sensititasi terhadap garam-garam air raksa yang larut dari permukaan amalgam sangat jarang terjadi . kemungkinan pyang paling menonjol bagi asimilasi air raksa dari amalgam gigi adalah melalui tahap uapnya. (Anusavice, 2004)

Kekurangan;

Merkuri adalah elemen yang beracun, baik sebagai logam bebas maupun unsur dari senyawa kimia. Raksa larut dalam lemak dan sewaktu-waktu dapat terhirup oleh paru-paru yang mana akan teroksidasi menjasi Hg
2+

. Kemudian ia akan ditransportasikan dari paru-

paru oleh sel darah merah ke jaringan lain termasuk sistem saraf pusat. Merkuri dengan mudah menjadi senyawa metil merkuri, melewati barrier darah-otak dan juga plasenta kepada janin. Konsekuensinya, metilmerkuri dapat nerakumulasi di otak dan berefek kepada bayi yang akan dilahirkan. (Nicholson, 2002) Debu merkuri bisa dikeluarkan ke udara selama triturasi, kondensasi atau pembuangan tunpatan amalgam yang telah lama. Tumpatan merkuri dalam proses pembedahan dapat mengakibatkan kontaminasi udara dalam jangka panjang (McCabe, 2008)

Solusi; 1. Material yang mengandung raksa harus disimpan jauh dari sumber panas. 2. menjamin adanya ventilasi yang baik pada pembedahan 3. pemiliha tipe lantai yang cocok 4. penyimpanan amalgam di bawah air atau larutan fiksatif kimia 5. jangan disentuh denga tangan (McCabe, 2008) 6. menggunakan masker 7. memakai teknik hand condensor 8. ruang tidak berkarpet

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan Dari tulisan di atas dapat disimpulkan bahwa; 1. Sifat fisik, mekanik, kimia, serta biologi amalgam sebagai bahan restoratif memiliki spesifikasi yang cenderung memberikan efek negatif (kekurangan) terhadap amalagam itu sendiri maupun pemakainya. Sifat yang menguntungkan hanya ditunjukkan dari kekuatannya yang relatif lebih tahan terhadap kekuatan pengunyahan dibanding bahan tumpatan lainnya. 2. komponen dari amalgam serta proses manipulasi amalgam memegang peranan penting dalam menentukan sifat-sifat amalgam. 3. Amalgam berdasarkan kandungan raksanya memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap kesehatan pemakainya serta profesional di bidang kedokteran gigi. Untuk itu, dibutuhkan pengetahuan yang mendalam mengenai toksisitas dari amalgam

B. Saran 1. Sebaiknya memanfaatkan sifat-sifat amalgam secara maksimal agar mendapat hasil tumpatan amalgam sesuai dengan yang dikehendaki. 2. sangat perlu memperhatikan standard serta spesifikasi yang berlaku dalam proses manipulasi amalgam 3. pengetahuan mengenai toksisitas amalgam perlu diketahui oleh profesional di bidang kedokteran gigi pada khususnya serta khalayak ramai pada umumnya.

DAFTAR PUSTAKA
Anusavice,Kenneth J.1996.Phillipsscience Of Dental Materials. florida : W.B Saunders company -------------------------. 2004. Ilmu Bahan Kedokteran Gigi. EGC: Jakarta Combe, E.C. 1992. Sari Dental Material. Balai Pustaka. Jakarta Craig, R.G. et al. 2000. Dental Materials Properties and Manipulation 7th edition. Toronto: Mosby Koudi, M S dan Sanjayagouda B Patil. 2007. Dental Materials; Preparations for Undergraduates. Elsevier: New Delhi. Marek, M. 1992. Interactions Between Dental Amalgams and the Oral Environment dalam Adv Dent Res 6:100-109 Mc Cabe,John F.1985.Andersons Applied Dental Material 6th Edition. london : Blackwell scientific publication . 2008. Applied Dental Materials 9 th edition. Blackwell: Oxford Nicholson, J. W. 2002. The Chemistry of Medical and Dental Materials. RSC: Cambridge Phillips, R.W. 1991. Science Of Dental Materials 9th Edition. W.B Saunders Company. Philadelphia Surouw, Elliott et al. 2004. Invivo Galvanic Current Of Intermittently Contacting Dental Amalgam And Other Metallic Restoration In Elsevier Ltd Journals 20: 823-831 Williams, D.F and J. Cunningham. 1979. Materials in Clinical Dentistry. Oxford: University Press.