Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

1

riwayat penyakit darah tinggi. ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Makrosomia. HPHT 22 November 2010. Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. o Selama hamil. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil. Selama kehamilan. dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : • Sebelum masuk rumah sakit o Ibu G3P2A0. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil. Vigorous Baby II. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15. ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. riwayat dipijat. Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini. 24 tahun. • Setelah masuk rumah sakit 2 . DATA DASAR 1. lama haid 5-7 hari. hamil 41 minggu 6 hari. ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. riwayat haid teratur. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. ibu sering mengidam makanan manis. o 11 hari sebelum melahirkan.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. o 7 jam sebelum melahirkan. Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan. Selama kehamilan. riwayat penyakit kencing manis. HPL 29 agustus 2011.

kandidiasis vaginalis disangkal. 3 . o 1 jam sebelum melahirkan. Makrosomia. ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar. tidak tampak keple. o o Bayi dapat minum dengan kuat. tanpa lilitan tali pusat. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya. bayi langsung menangis kencang. lingkar dada 37 cm. klamidia.  Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. menangis keras. • Setelah bayi lahir o Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia. warna jernih. o Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi. Plasenta lahir secara manual. Saat lahir. kulit kemerahan. panjang badan 56 cm.  Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal. asma. hipertensi. trikomoniasis. penyakit jantung sebelum hamil disangkal.  Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea. hipotermi dan gagal nafas. lingkar kepala 36 cm. ketuban pecah. Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus. tidak kuning. mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal. Vigorous Baby o Sesampainya di RSUD Kota Semarang. kotiledon lengkap. tidak ada infark maupun hematom.  Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu. berat badan lahir 4100 gram. APGAR skor 9-10-10. dan peka rangsang.

Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari. oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram. lingkar kepala 36 cm. Kesan : Neonatus aterm. lingkar dada 37 cm. 3. Bayi berat lahir lebih. Berat badan lahir 4100 gram. BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki. dengan vakum a/i tidak kuat Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari 1. aterm. bayi langsung menangis kencang. mengejan. Vigorous Baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. Vigorous baby. di RSUD oleh dokter. oleh bidan. preterm . Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. lahir secara spontan. Saat lahir. Lahir Sectio Caesaria. ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Apgar skor 9-10-10. aterm. Makrosomia. lahir tahun 2011 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : • Pertumbuhan :    Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada : : 56 cm 37 cm 4100 gram 4 . kulit kemerahan. TD tinggi. No. lahir tahun 2003 perempuan. 2.lahir spontan. BBL 4100 gram. tidak tampak keple. lahir sc. Mendapatkan suntikan TT 2x. riwayat trauma selama kehamilan disangkal. dan peka rangsang. panjang badan 56 cm. tidak kuning. Kehamilan dan Persalinan Perempuan. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas.

Biaya pengobatan ditanggung Jampersal.000. kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun. Vigorous Baby   Lingkar kepala : APGAR skor : 36 cm 9 . Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003.600. ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Makrosomia.00. Menanggung 3 orang anak. Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :    BCG Polio :(-) :(-) Hepatitis B : ( + ) Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur.10 . Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.10 • Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi. Setelah melahirkan anak ketiga. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat 5 . ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali. Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan ± Rp.

ukuran lingkar kepala 36 cm. ventilasi baik. isi. pupil bulat. rambut hitam terdistribusi merata. tidak ada caput succadaneum. nafas spontan adekuat. dan tegangan cukup.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. isokor.4 ° C (aksila) Status Internus Kepala : mesocephale. berat badan 4100 gram. ubun. konjungtiva tidak anemis.   Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan. 2. tidak ada laserasi. bibir tidak sianosis. panjang badan 56 cm. usia 2 hari. 6 . Telinga : bentuk normal. refleks cahaya positif normal di kedua mata. Hidung : bentuk normal. tidak tampak ikterik. Makrosomia. kornea jernih. : 44 x/ menit. aktif. bayi besar. tidak ada discharge dari kedua telinga.5cm. Tanda vital  Tekanan darah :  Nadi  Laju nafas  Suhu : 120 x/ menit. tidak ada nafas cuping hidung. tidak ada sekret.5 x 1. bila dilipat membalik cepat seperti semula. terdapat jamban keluarga. Vigorous Baby   Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis. cukup padat. tidak tampak palatoschizis. : Sumur pompa. tangisan keras. : 36. kamar mandi dalam rumah.ubun besar datar ukuran 1. tidak ada cephal hematom. Mata : sklera tidak ikterik. limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah. tidak mudah dicabut. Kesan umum : compos mentis. bibir tidak kering. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki. kulit kepala tidak ada kelainan.

: batas jantung sulit dinilai. tali pusat tampak segar.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. hepar tidak teraba. tidak tampak pucat. warna merah. Vigorous Baby  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks.Refleks Hisap 7 ./. : lanugo rata. : timpani. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai. : supel./< 2 detik normotonus Inferior . lien tidak teraba. : pulsasi ictus cordis tidak tampak. tidak ada kelainan. tidak ikterik./< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. Refleks Oral : : :(+) . : perempuan. Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. : ictus cordis tidak melebar./. tidak ada sklerema./. Refleks Primitif 1. tidak ada suara tambahan./. tidak ada murmur. tidak tampak retraksi dada. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior ./. Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida. tidak ada gallop.  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung. Auskultasi : suara dasar vesikuler. simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. labia mayor menutup. Makrosomia./.

Refleks Menelan .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. 4. Vigorous Baby .Refleks Rooting 2. Makrosomia. 3. Refleks Plantar Grasp : ( + ) Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Poin 4 3 3 Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Poin 4 3 3 8 . Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) Refleks Palmar Grasp : ( + ) 5.

Perhitungan kehamilan yang kurang tepat . Makrosomia dd/: . PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011) 3 3 4 21 GDS = 70 mg / 100 ml  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011) GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III.Bayi Cukup Bulan II.Bayi Lebih Bulan . Makrosomia III. Vigorous baby IV. Neonatus aterm II. Lahir Sectio Caesaria IV.Faktor Genetik . Lahir Sectio Caesaria 9 . Makrosomia.Bayi Kurang Bulan . Neonatus aterm dd/: . Vigorous baby IV. DIAGNOSIS BANDING I.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. DIAGNOSA SEMENTARA I.Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III.Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol . Vigorous Baby Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( ± 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3.

periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. ad bonam.evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Program : . Vigorous Baby V.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK  Terapi : . Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam : VII. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.5 cc ( IM )   Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) .Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM ) . ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. 3. Makrosomia. Bila menggunakan susu formula. Jaga kehangatan bayi.jaga kehangatan bayi . ad bonam. USULAN   Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. 2. 10 . NASIHAT DI RUMAH 1.rawat tali pusat . 4. pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0. Jika ibu menggunakan botol susu. PROGNOSIS • • • Quo ad vitam : ad bonam.

. Vigorous Baby 5. . 8. merintih. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. atau mengerang kesakitan.Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari. 11 .Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. . . Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : . 7. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. .Suhu tubuh ≥ 380C. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui. . Makrosomia. 6.Kejang.Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ).Mempunyai masalah bernafas.Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful