Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

1

DATA DASAR 1.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. 24 tahun. ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. riwayat penyakit darah tinggi. o 11 hari sebelum melahirkan. HPHT 22 November 2010. Vigorous Baby II. lama haid 5-7 hari. dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). riwayat dipijat. Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : • Sebelum masuk rumah sakit o Ibu G3P2A0. o 7 jam sebelum melahirkan. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15. • Setelah masuk rumah sakit 2 . HPL 29 agustus 2011. riwayat haid teratur.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. o Selama hamil. Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. hamil 41 minggu 6 hari. ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Selama kehamilan. Selama kehamilan. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil. riwayat penyakit kencing manis. ibu sering mengidam makanan manis. riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini. Makrosomia. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x.

o o Bayi dapat minum dengan kuat. warna jernih. tidak ada infark maupun hematom.  Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya. klamidia. Makrosomia. berat badan lahir 4100 gram. lingkar dada 37 cm.  Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu. ketuban pecah. o Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria. Vigorous Baby o Sesampainya di RSUD Kota Semarang. kotiledon lengkap. dan peka rangsang. lingkar kepala 36 cm. dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi. hipertensi.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Saat lahir. tidak tampak keple. trikomoniasis. asma.  Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal. mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal. kandidiasis vaginalis disangkal. panjang badan 56 cm. Plasenta lahir secara manual. hipotermi dan gagal nafas. 3 . penyakit jantung sebelum hamil disangkal. tanpa lilitan tali pusat. • Setelah bayi lahir o Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia. Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus. menangis keras. tidak kuning. ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar. APGAR skor 9-10-10. o 1 jam sebelum melahirkan. bayi langsung menangis kencang. kulit kemerahan.  Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea.

BBL 4100 gram. lahir secara spontan. dan peka rangsang. BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki. TD tinggi. ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. lingkar kepala 36 cm.lahir spontan. Mendapatkan suntikan TT 2x. Kehamilan dan Persalinan Perempuan. Lahir Sectio Caesaria. lahir tahun 2003 perempuan. Bayi berat lahir lebih. Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari. Saat lahir. aterm. lahir sc. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. panjang badan 56 cm. riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. oleh bidan. Kesan : Neonatus aterm. lingkar dada 37 cm. di RSUD oleh dokter. riwayat trauma selama kehamilan disangkal. Apgar skor 9-10-10. Vigorous Baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. lahir tahun 2011 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : • Pertumbuhan :    Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada : : 56 cm 37 cm 4100 gram 4 . Berat badan lahir 4100 gram. No. tidak kuning. bayi langsung menangis kencang. aterm. dengan vakum a/i tidak kuat Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari 1. mengejan. 2. oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram. riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. tidak tampak keple. Makrosomia. 3. kulit kemerahan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. preterm .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Vigorous baby.

600.10 . Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang. ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat 5 .000. Vigorous Baby   Lingkar kepala : APGAR skor : 36 cm 9 . Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :    BCG Polio :(-) :(-) Hepatitis B : ( + ) Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.00. Setelah melahirkan anak ketiga. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan ± Rp. kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun. Makrosomia. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali. Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003.10 • Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Menanggung 3 orang anak.

refleks cahaya positif normal di kedua mata. tidak ada caput succadaneum. panjang badan 56 cm. tidak ada cephal hematom. cukup padat. ubun. tidak mudah dicabut. ventilasi baik. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis. aktif. kornea jernih. kamar mandi dalam rumah. dan tegangan cukup. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki. tidak ada discharge dari kedua telinga. : Sumur pompa.4 ° C (aksila) Status Internus Kepala : mesocephale. : 36. bibir tidak sianosis. berat badan 4100 gram. tidak tampak palatoschizis. kulit kepala tidak ada kelainan. Vigorous Baby   Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok. Telinga : bentuk normal. nafas spontan adekuat. rambut hitam terdistribusi merata. tidak tampak ikterik. : 44 x/ menit. isokor. pupil bulat. ukuran lingkar kepala 36 cm. Makrosomia.ubun besar datar ukuran 1. tidak ada laserasi. limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah.5 x 1. terdapat jamban keluarga.   Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan. tidak ada sekret.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. tangisan keras. bayi besar. 2. bila dilipat membalik cepat seperti semula. isi. konjungtiva tidak anemis. Hidung : bentuk normal. Mata : sklera tidak ikterik. tidak ada nafas cuping hidung. Kesan umum : compos mentis.5cm. Tanda vital  Tekanan darah :  Nadi  Laju nafas  Suhu : 120 x/ menit. usia 2 hari. bibir tidak kering. 6 .

/. Refleks Oral : : :(+) . Refleks Primitif 1. hepar tidak teraba. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. simetris dalam keadaan statis maupun dinamis./< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal. tidak ada sklerema.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai. : ictus cordis tidak melebar. tali pusat tampak segar. Makrosomia.Refleks Hisap 7 ./. : perempuan. : batas jantung sulit dinilai./. tidak tampak retraksi dada./. : lanugo rata. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior ././< 2 detik normotonus Inferior . Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. tidak ada gallop. lien tidak teraba. : timpani. : supel. tidak tampak pucat. tidak ada murmur. Auskultasi : suara dasar vesikuler./. tidak ada kelainan. : pulsasi ictus cordis tidak tampak. Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida.  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung. tidak ikterik. Vigorous Baby  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks. tidak ada suara tambahan. labia mayor menutup. warna merah.

Refleks Plantar Grasp : ( + ) Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Poin 4 3 3 Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Poin 4 3 3 8 . Vigorous Baby . 4. Makrosomia. Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) Refleks Palmar Grasp : ( + ) 5.Refleks Menelan .Refleks Rooting 2.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. 3.

Bayi Lebih Bulan .Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol .Faktor Genetik .Bayi Kurang Bulan . Vigorous Baby Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( ± 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3. Vigorous baby IV. Neonatus aterm II. Lahir Sectio Caesaria 9 . Makrosomia.Bayi Cukup Bulan II. DIAGNOSA SEMENTARA I. Makrosomia dd/: . Neonatus aterm dd/: .Perhitungan kehamilan yang kurang tepat . Lahir Sectio Caesaria IV. DIAGNOSIS BANDING I. Makrosomia III. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011) 3 3 4 21 GDS = 70 mg / 100 ml  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011) GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III.Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Vigorous baby IV.

ad bonam.Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0. 10 . pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Jika ibu menggunakan botol susu. Bila menggunakan susu formula. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak.rawat tali pusat . 4. PROGNOSIS • • • Quo ad vitam : ad bonam.evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Program : .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM ) . TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK  Terapi : .jaga kehangatan bayi . Vigorous Baby V. Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam : VII.5 cc ( IM )   Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) . ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan. Makrosomia.periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. NASIHAT DI RUMAH 1. Jaga kehangatan bayi. ad bonam. 2. USULAN   Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. 3.

Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari.Kejang. 11 . 8. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. . Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui. Makrosomia.Mempunyai masalah bernafas. . Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : . merintih.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ). 7. .Suhu tubuh ≥ 380C.Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. Vigorous Baby 5. . . . atau mengerang kesakitan. 6.Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.