Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

1

Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil. ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. hamil 41 minggu 6 hari. Makrosomia. riwayat haid teratur. 24 tahun. HPHT 22 November 2010. Selama kehamilan. dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini. HPL 29 agustus 2011. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x. riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. o 7 jam sebelum melahirkan. Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : • Sebelum masuk rumah sakit o Ibu G3P2A0. riwayat penyakit darah tinggi. ibu sering mengidam makanan manis. • Setelah masuk rumah sakit 2 . DATA DASAR 1.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. o Selama hamil. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15. riwayat dipijat. o 11 hari sebelum melahirkan. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil. ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Selama kehamilan. Vigorous Baby II. lama haid 5-7 hari. riwayat penyakit kencing manis. Ibu merasakan perutnya mules dan kencang.

 Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. kandidiasis vaginalis disangkal. warna jernih. kulit kemerahan. Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus.  Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi. Plasenta lahir secara manual. tidak kuning. kotiledon lengkap. ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar.  Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal. Vigorous Baby o Sesampainya di RSUD Kota Semarang. lingkar kepala 36 cm. o Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria. APGAR skor 9-10-10. tanpa lilitan tali pusat. o o Bayi dapat minum dengan kuat. asma. o 1 jam sebelum melahirkan. bayi langsung menangis kencang. trikomoniasis. penyakit jantung sebelum hamil disangkal. hipertensi. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya. dan peka rangsang. tidak ada infark maupun hematom. mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal. hipotermi dan gagal nafas. panjang badan 56 cm. lingkar dada 37 cm. tidak tampak keple. 3 . ketuban pecah. • Setelah bayi lahir o Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia.  Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea. menangis keras. klamidia. berat badan lahir 4100 gram. Saat lahir. Makrosomia.

lingkar dada 37 cm. tidak tampak keple. Kesan : Neonatus aterm.lahir spontan. lahir tahun 2003 perempuan. TD tinggi. Saat lahir. 2. riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. No. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. di RSUD oleh dokter. lahir secara spontan. aterm. dan peka rangsang. preterm . 3. aterm. Makrosomia. Mendapatkan suntikan TT 2x. lahir sc. mengejan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari. Kehamilan dan Persalinan Perempuan. Lahir Sectio Caesaria. oleh bidan. bayi langsung menangis kencang. Vigorous baby. Berat badan lahir 4100 gram. lingkar kepala 36 cm. ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki. Bayi berat lahir lebih. riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. tidak kuning.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. lahir tahun 2011 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : • Pertumbuhan :    Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada : : 56 cm 37 cm 4100 gram 4 . dengan vakum a/i tidak kuat Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari 1. panjang badan 56 cm. oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram. BBL 4100 gram. Apgar skor 9-10-10. Vigorous Baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. riwayat trauma selama kehamilan disangkal. kulit kemerahan.

Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat 5 . Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003.10 • Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Vigorous Baby   Lingkar kepala : APGAR skor : 36 cm 9 .000. ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan ± Rp. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :    BCG Polio :(-) :(-) Hepatitis B : ( + ) Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur. kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun.600.00. Setelah melahirkan anak ketiga. Menanggung 3 orang anak. ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali.10 . Makrosomia.

: 44 x/ menit. usia 2 hari.4 ° C (aksila) Status Internus Kepala : mesocephale. tidak ada caput succadaneum. isi. : 36. berat badan 4100 gram. kamar mandi dalam rumah. bila dilipat membalik cepat seperti semula. Vigorous Baby   Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok. ubun. tidak tampak ikterik. tangisan keras. ventilasi baik. tidak tampak palatoschizis. Tanda vital  Tekanan darah :  Nadi  Laju nafas  Suhu : 120 x/ menit.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. tidak ada discharge dari kedua telinga. aktif. kornea jernih. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki. : Sumur pompa. bibir tidak kering. tidak ada cephal hematom. bibir tidak sianosis. limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah.5 x 1.5cm.   Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan. Telinga : bentuk normal. tidak ada sekret. tidak ada laserasi. Hidung : bentuk normal. isokor. konjungtiva tidak anemis. terdapat jamban keluarga. panjang badan 56 cm. refleks cahaya positif normal di kedua mata. tidak ada nafas cuping hidung. rambut hitam terdistribusi merata. pupil bulat. 6 . bayi besar. Kesan umum : compos mentis.ubun besar datar ukuran 1. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis. 2. Mata : sklera tidak ikterik. Makrosomia. tidak mudah dicabut. kulit kepala tidak ada kelainan. cukup padat. nafas spontan adekuat. dan tegangan cukup. ukuran lingkar kepala 36 cm.

Refleks Hisap 7 ./././< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal./. tidak ada sklerema. Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. warna merah. labia mayor menutup. Makrosomia./< 2 detik normotonus Inferior . tidak ada kelainan. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior ./. : supel. Refleks Oral : : :(+) . lien tidak teraba. : batas jantung sulit dinilai. Refleks Primitif 1. tidak ada suara tambahan. : timpani. Vigorous Baby  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks./. Auskultasi : suara dasar vesikuler.  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung. : lanugo rata. tidak tampak pucat. : pulsasi ictus cordis tidak tampak. tidak tampak retraksi dada. tali pusat tampak segar. : perempuan. : ictus cordis tidak melebar.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai. tidak ada murmur. tidak ada gallop. Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida. hepar tidak teraba./. simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. tidak ikterik.

Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) Refleks Palmar Grasp : ( + ) 5.Refleks Menelan . 3. Vigorous Baby . Refleks Plantar Grasp : ( + ) Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Poin 4 3 3 Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Poin 4 3 3 8 .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Refleks Rooting 2. Makrosomia. 4.

Vigorous baby IV. Makrosomia III. Vigorous baby IV. DIAGNOSA SEMENTARA I. Makrosomia dd/: .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Makrosomia. Neonatus aterm dd/: . Lahir Sectio Caesaria 9 . Vigorous Baby Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( ± 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3.Faktor Genetik . Lahir Sectio Caesaria IV. Neonatus aterm II.Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol . DIAGNOSIS BANDING I.Bayi Lebih Bulan .Perhitungan kehamilan yang kurang tepat . PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011) 3 3 4 21 GDS = 70 mg / 100 ml  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011) GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III.Bayi Kurang Bulan .Bayi Cukup Bulan II.Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III.

Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0. USULAN   Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. 4.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. NASIHAT DI RUMAH 1. PROGNOSIS • • • Quo ad vitam : ad bonam. Bila menggunakan susu formula. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK  Terapi : . Vigorous Baby V. 3. ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. Jika ibu menggunakan botol susu.evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Program : . pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.jaga kehangatan bayi . Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. Jaga kehangatan bayi.5 cc ( IM )   Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) . ad bonam. Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam : VII.rawat tali pusat .Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM ) . 10 . Makrosomia. ad bonam. 2.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui. .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. 11 .Suhu tubuh ≥ 380C. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. atau mengerang kesakitan. 8. .Mempunyai masalah bernafas. Makrosomia. Vigorous Baby 5. .Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. 6.Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ). . .Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. 7. .Kejang. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : .Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari. merintih.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful