Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

1

riwayat dipijat. riwayat penyakit darah tinggi. Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : • Sebelum masuk rumah sakit o Ibu G3P2A0. HPL 29 agustus 2011. Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini. riwayat penyakit kencing manis. o Selama hamil. Selama kehamilan. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x. riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. hamil 41 minggu 6 hari. Vigorous Baby II. DATA DASAR 1. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil. ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. o 7 jam sebelum melahirkan.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). 24 tahun. o 11 hari sebelum melahirkan. ibu sering mengidam makanan manis. • Setelah masuk rumah sakit 2 . Selama kehamilan. Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. lama haid 5-7 hari. Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. riwayat haid teratur.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15. HPHT 22 November 2010. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil. ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Makrosomia.

bayi langsung menangis kencang. o o Bayi dapat minum dengan kuat. tidak tampak keple. menangis keras. ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar. berat badan lahir 4100 gram. kulit kemerahan. o Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria. o 1 jam sebelum melahirkan. Saat lahir. kandidiasis vaginalis disangkal. APGAR skor 9-10-10. hipertensi. ketuban pecah. dan peka rangsang. lingkar dada 37 cm. dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi.  Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal. mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal. tidak kuning. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. penyakit jantung sebelum hamil disangkal. asma. Plasenta lahir secara manual. Makrosomia. warna jernih. kotiledon lengkap. trikomoniasis. tidak ada infark maupun hematom. Vigorous Baby o Sesampainya di RSUD Kota Semarang.  Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu.  Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea. Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus. tanpa lilitan tali pusat. 3 . hipotermi dan gagal nafas. panjang badan 56 cm. klamidia.  Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. • Setelah bayi lahir o Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia. lingkar kepala 36 cm.

Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. dengan vakum a/i tidak kuat Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari 1. Apgar skor 9-10-10. Vigorous Baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. lahir secara spontan. lahir sc. Lahir Sectio Caesaria. Berat badan lahir 4100 gram. dan peka rangsang. Makrosomia. Kesan : Neonatus aterm. aterm. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. aterm. bayi langsung menangis kencang. 2. preterm . Saat lahir. lingkar dada 37 cm. lingkar kepala 36 cm. riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. di RSUD oleh dokter. No. oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram. tidak kuning. lahir tahun 2003 perempuan. Bayi berat lahir lebih. Vigorous baby. riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Kehamilan dan Persalinan Perempuan. panjang badan 56 cm. mengejan. TD tinggi. tidak tampak keple.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari. BBL 4100 gram. BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki.lahir spontan. riwayat trauma selama kehamilan disangkal. Mendapatkan suntikan TT 2x. 3. ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. kulit kemerahan. oleh bidan. lahir tahun 2011 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : • Pertumbuhan :    Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada : : 56 cm 37 cm 4100 gram 4 .

kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun.00. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat 5 . Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan ± Rp. ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali.10 • Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi. Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003. Makrosomia.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :    BCG Polio :(-) :(-) Hepatitis B : ( + ) Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur. Setelah melahirkan anak ketiga. ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang.10 . Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Vigorous Baby   Lingkar kepala : APGAR skor : 36 cm 9 . Biaya pengobatan ditanggung Jampersal.000.600. Menanggung 3 orang anak.

Telinga : bentuk normal. ukuran lingkar kepala 36 cm. Tanda vital  Tekanan darah :  Nadi  Laju nafas  Suhu : 120 x/ menit. : 44 x/ menit. ventilasi baik. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis. tidak ada cephal hematom. tidak ada laserasi. tidak ada discharge dari kedua telinga. kamar mandi dalam rumah. bibir tidak kering. kulit kepala tidak ada kelainan. bibir tidak sianosis. dan tegangan cukup. panjang badan 56 cm. tidak mudah dicabut. tidak ada sekret. : Sumur pompa. rambut hitam terdistribusi merata. isi. bayi besar. ubun. Mata : sklera tidak ikterik. aktif. tangisan keras. pupil bulat.5cm. berat badan 4100 gram. limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah.4 ° C (aksila) Status Internus Kepala : mesocephale. terdapat jamban keluarga. konjungtiva tidak anemis. refleks cahaya positif normal di kedua mata. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki. Makrosomia.   Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan.ubun besar datar ukuran 1. : 36. usia 2 hari. tidak tampak palatoschizis. Hidung : bentuk normal. tidak ada caput succadaneum. bila dilipat membalik cepat seperti semula.5 x 1. Kesan umum : compos mentis. 2. tidak tampak ikterik. cukup padat.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. 6 . Vigorous Baby   Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok. isokor. tidak ada nafas cuping hidung. kornea jernih. nafas spontan adekuat.

Vigorous Baby  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks./< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal. lien tidak teraba. warna merah./. Refleks Oral : : :(+) . tali pusat tampak segar./. tidak tampak retraksi dada. : batas jantung sulit dinilai. tidak ada murmur. : pulsasi ictus cordis tidak tampak./. : ictus cordis tidak melebar. labia mayor menutup. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior . Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida. tidak tampak pucat.  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. Makrosomia. tidak ikterik. tidak ada sklerema. : supel. simetris dalam keadaan statis maupun dinamis./. : lanugo rata. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai. : perempuan. hepar tidak teraba. : timpani. tidak ada gallop. Refleks Primitif 1. Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. tidak ada suara tambahan./. tidak ada kelainan./.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Refleks Hisap 7 . Auskultasi : suara dasar vesikuler./< 2 detik normotonus Inferior .

4. Refleks Plantar Grasp : ( + ) Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Poin 4 3 3 Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Poin 4 3 3 8 .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) Refleks Palmar Grasp : ( + ) 5.Refleks Menelan . 3.Refleks Rooting 2. Makrosomia. Vigorous Baby .

Lahir Sectio Caesaria 9 . Makrosomia III. Makrosomia dd/: .Bayi Lebih Bulan . Vigorous Baby Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( ± 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3. DIAGNOSA SEMENTARA I. Neonatus aterm II. DIAGNOSIS BANDING I.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Neonatus aterm dd/: .Faktor Genetik . Makrosomia.Bayi Kurang Bulan .Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol .Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III.Bayi Cukup Bulan II. Vigorous baby IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011) 3 3 4 21 GDS = 70 mg / 100 ml  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011) GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III.Perhitungan kehamilan yang kurang tepat . Vigorous baby IV. Lahir Sectio Caesaria IV.

2.evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Program : .rawat tali pusat . ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan. USULAN   Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Bila menggunakan susu formula. ad bonam. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK  Terapi : .Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak.periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. Jaga kehangatan bayi. NASIHAT DI RUMAH 1.jaga kehangatan bayi . Jika ibu menggunakan botol susu. Vigorous Baby V. PROGNOSIS • • • Quo ad vitam : ad bonam. Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam : VII. 10 .5 cc ( IM )   Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) .Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM ) . Makrosomia.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. ad bonam. 4. 3. pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui. atau mengerang kesakitan. Makrosomia. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari. .Suhu tubuh ≥ 380C. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. . 11 .Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ). Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : .Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Kejang. 7.Mempunyai masalah bernafas. merintih. . . 6. Vigorous Baby 5.Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. . . 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful