Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


II. DATA DASAR 1. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk rumah sakit
o

Ibu G3P2A0, 24 tahun, hamil 41 minggu 6 hari, HPHT 22 November 2010, HPL 29 agustus 2011, riwayat haid teratur, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan, ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x.

Selama hamil, ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil, dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini, ibu sering mengidam makanan manis. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil, riwayat dipijat, riwayat penyakit darah tinggi, riwayat penyakit kencing manis, riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan. Selama kehamilan, ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas.

11 hari sebelum melahirkan, Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit.

7 jam sebelum melahirkan, Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang.

Setelah masuk rumah sakit

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


o

Sesampainya di RSUD Kota Semarang, ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar.

o 1 jam sebelum melahirkan, ketuban pecah, warna jernih.


o

Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria, tanpa lilitan tali pusat. Saat lahir, bayi langsung menangis kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, tidak tampak keple, dan peka rangsang, berat badan lahir 4100 gram, panjang badan 56 cm, lingkar dada 37 cm, lingkar kepala 36 cm, APGAR skor 9-10-10. Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematom.

Setelah bayi lahir


o

Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya.

o Bayi dapat minum dengan kuat, menangis keras, dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi, hipotermi dan gagal nafas. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus, asma, hipertensi, penyakit jantung

sebelum hamil disangkal.


Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada

saat proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.
Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya

hamil disangkal.
Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3

minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal.
Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan

tetap positif disangkal.

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari, lahir secara spontan, ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Saat lahir, bayi langsung menangis kencang, kulit kemerahan, tidak kuning, tidak tampak keple, dan peka rangsang. Berat badan lahir 4100 gram, panjang badan 56 cm, lingkar dada 37 cm, lingkar kepala 36 cm, Apgar skor 9-10-10. Kesan : Neonatus aterm, Lahir Sectio Caesaria, Vigorous baby, Bayi berat lahir lebih. No. Kehamilan dan Persalinan
Perempuan, aterm, dengan vakum a/i tidak kuat

Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari

1. 2. 3.

mengejan, TD tinggi, oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram, lahir tahun 2003 perempuan, preterm ,lahir spontan, oleh bidan, BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki, aterm, lahir sc, di RSUD oleh dokter, BBL 4100 gram, lahir tahun 2011

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : Pertumbuhan :


Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada :

: 56 cm 37 cm

4100 gram

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


Lingkar kepala : APGAR skor :

36 cm 9 - 10 - 10

Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi. Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :

BCG Polio

:(-) :(-)

Hepatitis B : ( + )

Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur. Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003, ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali, kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun. Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang. Setelah melahirkan anak ketiga, ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan Rp.600.000,00. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok, kamar mandi dalam rumah, ventilasi baik. : Sumur pompa, terdapat jamban keluarga, limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah.

Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, cukup padat.

2. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki, usia 2 hari, berat badan 4100 gram, panjang badan 56 cm. Kesan umum : compos mentis, aktif, bayi besar, nafas spontan adekuat, tangisan keras, tidak tampak ikterik. Tanda vital
Tekanan darah : Nadi Laju nafas Suhu

: 120 x/ menit, isi, dan tegangan cukup. : 44 x/ menit. : 36,4 C (aksila)

Status Internus Kepala : mesocephale, tidak ada caput succadaneum, tidak ada cephal hematom, tidak ada laserasi, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ukuran lingkar kepala 36 cm, ubun- ubun besar datar ukuran 1.5 x 1.5cm. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, refleks cahaya positif normal di kedua mata, kornea jernih. Hidung : bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada sekret. Telinga : bentuk normal, bila dilipat membalik cepat seperti semula, tidak ada discharge dari kedua telinga. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis, tidak tampak palatoschizis, bibir tidak sianosis, bibir tidak kering.

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi dada. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai.

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung, tali pusat tampak segar. : timpani. : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. : perempuan, tidak ada kelainan, labia mayor menutup. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior - /- /- /- /< 2 detik normotonus Inferior - /- /- /- /< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal. : pulsasi ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak melebar. : batas jantung sulit dinilai.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida.

: lanugo rata, warna merah, tidak tampak pucat, tidak ikterik, tidak ada sklerema.

Refleks Primitif 1. Refleks Oral :

: :(+)

- Refleks Hisap

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


- Refleks Menelan - Refleks Rooting 2. 3. 4. Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+)

Refleks Palmar Grasp : ( + )

5. Refleks Plantar Grasp : ( + )

Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score

Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan

Poin 4 3 3

Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki

Poin 4 3 3

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011)

3 3 4 21

GDS = 70 mg / 100 ml
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011)

GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III. DIAGNOSIS BANDING I. Neonatus aterm dd/: - Bayi Kurang Bulan - Bayi Lebih Bulan - Bayi Cukup Bulan II. Makrosomia dd/: - Perhitungan kehamilan yang kurang tepat - Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol - Faktor Genetik - Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III. Vigorous baby IV. Lahir Sectio Caesaria IV. DIAGNOSA SEMENTARA I. Neonatus aterm II. Makrosomia III. Vigorous baby IV. Lahir Sectio Caesaria

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


V. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK

Terapi

- Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM )

- Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0,5 cc ( IM )


Diet

ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) - evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Program :

- jaga kehangatan bayi - rawat tali pusat - periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

ad bonam. ad bonam. ad bonam.

Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam :

VII. USULAN

Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan

tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. NASIHAT DI RUMAH 1. Jaga kehangatan bayi. 2. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.
3. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dan dot selalu dalam

keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Bila menggunakan susu formula, ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu. 4. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak.

10

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby


5. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui.

Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.
6. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan

terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. 7. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. 8. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : - Mempunyai masalah bernafas.
- Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ), merintih, atau mengerang

kesakitan.
- Suhu tubuh 380C.

- Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari.


- Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.

- Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. - Kejang.

11