Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

1

ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini. Selama kehamilan. HPL 29 agustus 2011. o 7 jam sebelum melahirkan. Selama kehamilan. • Setelah masuk rumah sakit 2 . o Selama hamil. lama haid 5-7 hari.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil. DATA DASAR 1. riwayat penyakit kencing manis. ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x. hamil 41 minggu 6 hari. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. riwayat dipijat. Makrosomia. Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. ibu sering mengidam makanan manis. Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : • Sebelum masuk rumah sakit o Ibu G3P2A0. riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan. 24 tahun. riwayat penyakit darah tinggi. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15. HPHT 22 November 2010. riwayat haid teratur. dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil). o 11 hari sebelum melahirkan. ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. Vigorous Baby II.

tidak tampak keple. o 1 jam sebelum melahirkan. kandidiasis vaginalis disangkal. Vigorous Baby o Sesampainya di RSUD Kota Semarang. Saat lahir.  Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya. ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar. klamidia. lingkar kepala 36 cm. 3 .  Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu. berat badan lahir 4100 gram. bayi langsung menangis kencang. panjang badan 56 cm. tidak kuning. tidak ada infark maupun hematom. dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi. asma. menangis keras. APGAR skor 9-10-10.  Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. dan peka rangsang. tanpa lilitan tali pusat.  Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea. warna jernih. hipertensi. hipotermi dan gagal nafas. Plasenta lahir secara manual. lingkar dada 37 cm. Makrosomia. trikomoniasis. kotiledon lengkap. kulit kemerahan. penyakit jantung sebelum hamil disangkal. mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal. o o Bayi dapat minum dengan kuat. Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus. o Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria. • Setelah bayi lahir o Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia. ketuban pecah.

oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram. lahir tahun 2003 perempuan. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. TD tinggi. di RSUD oleh dokter.lahir spontan. lahir tahun 2011 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : • Pertumbuhan :    Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada : : 56 cm 37 cm 4100 gram 4 . aterm. Vigorous baby. BBL 4100 gram. tidak tampak keple. lingkar dada 37 cm. 2. Bayi berat lahir lebih.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. bayi langsung menangis kencang. aterm. riwayat trauma selama kehamilan disangkal. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Berat badan lahir 4100 gram. riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. preterm . Apgar skor 9-10-10. BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki. tidak kuning. 3. Saat lahir. No. panjang badan 56 cm. lahir secara spontan. Mendapatkan suntikan TT 2x. Vigorous Baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. lingkar kepala 36 cm. mengejan. lahir sc. Makrosomia. kulit kemerahan. dengan vakum a/i tidak kuat Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari 1. Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari. Lahir Sectio Caesaria. Kesan : Neonatus aterm. oleh bidan. riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Kehamilan dan Persalinan Perempuan. dan peka rangsang.

Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan ± Rp. Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003. Vigorous Baby   Lingkar kepala : APGAR skor : 36 cm 9 .600. Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang. ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali.10 • Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Menanggung 3 orang anak.000. ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Makrosomia. kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Setelah melahirkan anak ketiga. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat 5 .Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.00.10 . Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :    BCG Polio :(-) :(-) Hepatitis B : ( + ) Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur.

tidak ada nafas cuping hidung. : 44 x/ menit. Hidung : bentuk normal.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. 2. bibir tidak kering. usia 2 hari. tidak ada laserasi. aktif. Vigorous Baby   Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok. bibir tidak sianosis. dan tegangan cukup. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis. ubun.5cm. tidak ada sekret. kulit kepala tidak ada kelainan. berat badan 4100 gram. cukup padat. ventilasi baik. 6 . konjungtiva tidak anemis. isokor. rambut hitam terdistribusi merata.ubun besar datar ukuran 1. terdapat jamban keluarga. bila dilipat membalik cepat seperti semula. limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah. panjang badan 56 cm.   Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan. tidak tampak palatoschizis.5 x 1. Tanda vital  Tekanan darah :  Nadi  Laju nafas  Suhu : 120 x/ menit. kornea jernih. nafas spontan adekuat. tidak ada cephal hematom. isi. Makrosomia. Kesan umum : compos mentis.4 ° C (aksila) Status Internus Kepala : mesocephale. tidak mudah dicabut. bayi besar. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki. : 36. tidak ada discharge dari kedua telinga. : Sumur pompa. pupil bulat. Telinga : bentuk normal. refleks cahaya positif normal di kedua mata. tidak tampak ikterik. tidak ada caput succadaneum. ukuran lingkar kepala 36 cm. Mata : sklera tidak ikterik. tangisan keras. kamar mandi dalam rumah.

Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida./< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal./. : pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai. : supel. tidak ada murmur./. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. tidak ada sklerema. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior . tidak tampak retraksi dada./< 2 detik normotonus Inferior . : pulsasi ictus cordis tidak tampak. tidak tampak pucat./. : ictus cordis tidak melebar. tidak ikterik. labia mayor menutup. tidak ada suara tambahan. warna merah. lien tidak teraba. Vigorous Baby  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks. : batas jantung sulit dinilai. tidak ada gallop.  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung. tali pusat tampak segar. Refleks Oral : : :(+) ./. Auskultasi : suara dasar vesikuler. tidak ada kelainan./. Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. Refleks Primitif 1.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Makrosomia. simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. hepar tidak teraba.Refleks Hisap 7 ./. : lanugo rata. : timpani. : perempuan.

4. Refleks Plantar Grasp : ( + ) Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Poin 4 3 3 Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Poin 4 3 3 8 .Refleks Rooting 2.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Makrosomia.Refleks Menelan . Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) Refleks Palmar Grasp : ( + ) 5. Vigorous Baby . 3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011) 3 3 4 21 GDS = 70 mg / 100 ml  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011) GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III. Neonatus aterm II. Lahir Sectio Caesaria IV. Vigorous baby IV.Perhitungan kehamilan yang kurang tepat . Makrosomia III. Makrosomia.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Makrosomia dd/: .Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol .Faktor Genetik . Vigorous Baby Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( ± 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3.Bayi Cukup Bulan II. Vigorous baby IV.Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III.Bayi Lebih Bulan . DIAGNOSIS BANDING I. Lahir Sectio Caesaria 9 .Bayi Kurang Bulan . DIAGNOSA SEMENTARA I. Neonatus aterm dd/: .

4. 2. Jika ibu menggunakan botol susu. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan. 3. PROGNOSIS • • • Quo ad vitam : ad bonam.Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0. NASIHAT DI RUMAH 1. ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu.Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM ) .evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Program : . pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.jaga kehangatan bayi . USULAN   Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. Vigorous Baby V. ad bonam.5 cc ( IM )   Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) . Bila menggunakan susu formula. 10 . ad bonam. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam : VII.periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK  Terapi : . Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya. Makrosomia.rawat tali pusat . Jaga kehangatan bayi.

. merintih. . 6. 7. Makrosomia.Suhu tubuh ≥ 380C.Kejang. Vigorous Baby 5. . 8. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. . atau mengerang kesakitan. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : . . Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui.Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari.Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya. 11 . Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ).Mempunyai masalah bernafas. .Mengalami gemetar pada kaki dan tangan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful