Laporan Kasus II : Neonatus Aterm, Makrosomia, Vigorous Baby

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : By. Ny. N : 2 hari (lahir tanggal 11 september 2011 pukul 21:05 WIB) : Islam : Jawa : Sendangguwo RT 007/ RW 003,Tembalang,Semarang : Tn. S : 29 tahun : Buruh : SLTP/sederajat : Ny. N : 29 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Perinatologi : 11 September 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

1

Keluhan utama : Bayi berat lahir lebih Riwayat Penyakit Sekarang : • Sebelum masuk rumah sakit o Ibu G3P2A0. HPHT 22 November 2010. riwayat dipijat. hamil 41 minggu 6 hari. Ibu menyangkal riwayat trauma saat hamil. 24 tahun. Ibu merasakan perutnya mules dan kencang. Ibu mengakui adanya perubahan pola makan dimana nafsu makan bertambah jauh melebihi sebelum hamil. riwayat haid teratur. Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan dan sudah diperkirakan bahwa berat lahir bayi lebih sehingga Ibu sudah diberitahu untuk melahirkan di Rumah Sakit. ibu sering mengidam makanan manis. ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas terdekat secara rutin satu bulan sekali. DATA DASAR 1. ibu hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Selama kehamilan. Vigorous Baby II. riwayat penyakit darah tinggi. o 7 jam sebelum melahirkan. ibu menyangkal adanya mual dan muntah yang berlebihan. HPL 29 agustus 2011.30 WIB di ruang Dewi Kunthi dan didukung dengan catatan medis. riwayat penyakit kencing manis. Selama kehamilan. Makrosomia. • Setelah masuk rumah sakit 2 . Mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 2x. Ibu segera ke RSUD Kota Semarang. riwayat demam atau sakit selama hamil maupun riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamujamuan. ANAMNESIS ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 September 2011 pukul 15. o 11 hari sebelum melahirkan. o Selama hamil. lama haid 5-7 hari. Ibu juga menambahkan bahwa selama hamil kali ini.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. dimana dalam sehari frekuensi makan berkisar 4-6 kali dengan porsi yang lebih banyak dari sebelum hamil (dapat mencapai 2x porsi sebelum hamil).

o 1 jam sebelum melahirkan. kandidiasis vaginalis disangkal. Vigorous Baby o Sesampainya di RSUD Kota Semarang. o Lahir bayi laki-laki di RSUD Kota Semarang pada pukul 21:07 WIB dengan ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi secara sectio caesaria.  Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal. bayi langsung menangis kencang. Saat lahir.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. hipotermi dan gagal nafas. APGAR skor 9-10-10. dan bayi diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda hipoglikemi. ibu dijadwalkan untuk mengikuti SC atas indikasi curiga bayi besar. lingkar kepala 36 cm. asma. o o Bayi dapat minum dengan kuat. Makrosomia. Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat Ibu menderita Diabetes Mellitus. hipertensi. tidak ada infark maupun hematom. dan peka rangsang. Plasenta lahir secara manual. 3 .  Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti gonorea. kotiledon lengkap. tidak tampak keple. lingkar dada 37 cm. mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah selama masa kehamilan disangkal. trikomoniasis. tanpa lilitan tali pusat.  Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. kulit kemerahan. tidak kuning. klamidia. penyakit jantung sebelum hamil disangkal. • Setelah bayi lahir o Pasien dirawat di ruang Perinatologi untuk observasi lebih lanjut atas indikasi makrosomia.  Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu. berat badan lahir 4100 gram. ketuban pecah. warna jernih. Dilakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan diulang keesokan harinya. menangis keras. panjang badan 56 cm.

panjang badan 56 cm. dan peka rangsang. riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal. Apgar skor 9-10-10. Kesan : Neonatus aterm. preterm . Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Berat badan lahir 4100 gram. lahir sc. bayi langsung menangis kencang. Lahir Sectio Caesaria. oleh dokter di RS Rumani BBL 3100 gram. Makrosomia. tidak tampak keple. Mendapatkan suntikan TT 2x. Riwayat Persalinan : Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 41 minggu 6 hari. tidak kuning. lahir tahun 2003 perempuan. di RSUD oleh dokter.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. oleh bidan.lahir spontan. riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Vigorous baby. 3. lingkar dada 37 cm. aterm. Kehamilan dan Persalinan Perempuan. BBL 1800 gram lahir tahun 2009 laki-laki. ditolong oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Vigorous Baby Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. 2. Bayi berat lahir lebih. lahir tahun 2011 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : • Pertumbuhan :    Berat badan lahir Panjang badan : Lingkar dada : : 56 cm 37 cm 4100 gram 4 . mengejan. lingkar kepala 36 cm. dengan vakum a/i tidak kuat Usia Saat Ini 8 tahun 2 tahun 2 hari 1. BBL 4100 gram. Saat lahir. riwayat trauma selama kehamilan disangkal. kulit kemerahan. TD tinggi. aterm. No. lahir secara spontan.

Setelah itu ibu pasien tidak memakai KB sampai sekarang. ibu pasien mengikuti KB suntik setiap 3 bulan sekali. Menanggung 3 orang anak. Riwayat Keluarga Berencana : Setelah melahirkan anak pertama pada tahun 2003. Setelah melahirkan anak ketiga.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan ± Rp. kemudian diganti dengan penyuntikan 1 bulan sekali selama 7 tahun. Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.000. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Kesan: Sosial-Ekonomi Kurang Data Keluarga Perkawinan ke Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada Data Perumahan : Ayah I 21 tahun Sehat Ibu I 21 tahun Sehat 5 .10 • Perkembangan : Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi.600.00. ibu pasien sekaligus menjalani operasi sterilisasi. Vigorous Baby   Lingkar kepala : APGAR skor : 36 cm 9 .10 . Riwayat Makan dan Minum Anak : Bayi sejak lahir diberikan susu (15 cc D5% + 15 cc air hangat + SGM1 1 sendok) Riwayat Imunisasi :    BCG Polio :(-) :(-) Hepatitis B : ( + ) Kesan : Anak sudah mendapat imunisasi dasar sesuai umur. Makrosomia.

pupil bulat. Tanda vital  Tekanan darah :  Nadi  Laju nafas  Suhu : 120 x/ menit. : Sumur pompa. tidak tampak ikterik.   Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan. tidak ada discharge dari kedua telinga. kulit kepala tidak ada kelainan. ukuran lingkar kepala 36 cm. kamar mandi dalam rumah. tangisan keras.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.4 ° C (aksila) Status Internus Kepala : mesocephale. Kesan umum : compos mentis. bila dilipat membalik cepat seperti semula. konjungtiva tidak anemis. aktif. nafas spontan adekuat. berat badan 4100 gram. bayi besar. Mata : sklera tidak ikterik. Vigorous Baby   Kepemilikan rumah : Rumah orang tua Keadaan rumah Sumber air bersih : Dinding rumah tembok. panjang badan 56 cm. refleks cahaya positif normal di kedua mata. ventilasi baik. isi.5 x 1.ubun besar datar ukuran 1. tidak mudah dicabut. tidak tampak palatoschizis. bibir tidak sianosis. tidak ada nafas cuping hidung. dan tegangan cukup. tidak ada laserasi. Makrosomia. tidak ada caput succadaneum. terdapat jamban keluarga. usia 2 hari. ubun. Telinga : bentuk normal. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 13 September 2011 pukul 14:30 WIB di ruang perinatologi Bayi laki-laki. : 44 x/ menit. Mulut Thorax: : tidak tampak labioschizis. isokor. tidak ada sekret.5cm. Hidung : bentuk normal. rambut hitam terdistribusi merata. : 36. 6 . cukup padat. tidak ada cephal hematom. 2. bibir tidak kering. limbah buangan ke saluran atau selokan di depan rumah. kornea jernih.

: pemeriksaan stem fremitus tidak dilakukan : sulit dinilai. Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler. tidak ada gallop. warna merah./< 2 detik normotonus Inferior ./././. labia mayor menutup. : timpani. simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. : Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik Capillary refill Tonus Kulit Superior .  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Genitalia Anorektal Anggota gerak Ekstremitas : cembung.Refleks Hisap 7 . tidak tampak pucat. : anus (+) : rajah tangan dan kaki sempurna. : supel. Auskultasi : suara dasar vesikuler. tidak ikterik. : ictus cordis tidak melebar. tidak tampak retraksi dada. lien tidak teraba. : pulsasi ictus cordis tidak tampak. : perempuan. tidak ada murmur. tidak ada suara tambahan./. hepar tidak teraba. tali pusat tampak segar. Tulang Belakang : Tidak ada spina bifida.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm./. : lanugo rata. Refleks Primitif 1. tidak ada sklerema. Vigorous Baby  Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : normothoraks. Refleks Oral : : :(+) . tidak ada kelainan. Makrosomia./< 2 detik normotonus Auskultasi : bising usus positif normal./. : batas jantung sulit dinilai.

Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Refleks Plantar Grasp : ( + ) Pemeriksaan Khusus : New Ballard Score Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Poin 4 3 3 Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Poin 4 3 3 8 . Makrosomia. 4.Refleks Rooting 2. Vigorous Baby . 3.Refleks Menelan . Refleks Moro Refleks Tonic Neck :(+) :(+) :(+) :(+) Refleks Palmar Grasp : ( + ) 5.

Neonatus aterm II.Bayi Lebih Bulan . Lahir Sectio Caesaria IV. Neonatus aterm dd/: . Makrosomia. DIAGNOSIS BANDING I. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 12 Maret 2011) 3 3 4 21 GDS = 70 mg / 100 ml  Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ( 13 Maret 2011) GDS = 78 mg / 100 ml Kesan : dalam batas normal III. Makrosomia III.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. Vigorous baby IV.Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus tak terkontrol .Bayi Kurang Bulan . DIAGNOSA SEMENTARA I. Lahir Sectio Caesaria 9 .Faktor Genetik . Vigorous baby IV. Makrosomia dd/: . Vigorous Baby Sudut popliteal 3 Payudara Tanda Selempang 3 Bentuk telinga Tumit ke kuping 4 Genitalia (perempuan) Total 20 Total New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 20 + 21 = 41 ( ± 41 minggu ) Kesan : Kelahiran aterm 41 minggu 3.Perhitungan kehamilan yang kurang tepat .Bayi Cukup Bulan II.Bayi dari Ibu yang mengalami penambahan berat badan berlebih III.

Injeksi vitamin K1 1 x 1 mg ( IM ) . Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum menyusui bayinya.rawat tali pusat .periksa kadar glukosa darah tiap 6 jam selama 24 jam atau hingga kadar glukosa normal 2x berturut-turut VI. 3. Beri ASI tiap 2-3 jam sekali dan berikan ASI eksklusif selama 6 bulan.jaga kehangatan bayi . 2. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK  Terapi : . ikutilah petunjuk yang terdapat dalam kemasan tentang cara membuat susu formula serta selalu mencuci tangan sebelum membuat susu.evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Program : . Jika ibu menggunakan botol susu. NASIHAT DI RUMAH 1. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. pastikan botol susu dan dot selalu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.5 cc ( IM )   Diet : ASI ad libitum ( 8 x 30 cc ) . 4.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm. ad bonam.Injeksi vaksin Hepatitis B 1 x 0. Bila menggunakan susu formula. Vigorous Baby V. USULAN   Ulang pemeriksaan GDS 6 jam setelah pemeriksaan GDS kedua Rawat gabung bila hasil pemeriksaan GDS ketiga dalam batas normal dan tidak tampak tanda-tanda hipoglikemi dalam 24 jam VIII. 10 . Jaga kehangatan bayi. Makrosomia. PROGNOSIS • • • Quo ad vitam : ad bonam. ad bonam. Quo ad sanationam : Quo ad fungsionam : VII.

. .Mengalami gemetar pada kaki dan tangan. Karena itu setelah menyusui semdawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara. merintih.Mempunyai masalah bernafas. 11 .Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya.Menangis ( lebih sering atau berbeda dari biasanya ). atau mengerang kesakitan. Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yg berlebihan sewaktu menyusui.Muntah berlebihan lebih dari 2-3 x/hari. . Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi. Vigorous Baby 5. Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya : .Kejang. Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernafasan. . . 6. 7.Laporan Kasus II : Neonatus Aterm.Suhu tubuh ≥ 380C. Makrosomia. 8. .