DEMAM

PENDAHULUAN
Demam merupakan gejala penyakit yang paling sering dijumpai dalam kehidupan
sehari-hari. Demam merupakan salah satu keluhan yang sering diutarakan oleh penderita
kepada dokter atau petugas kesehatan.

Demam adalah suatu reaksi Iisiologis tubuh yang kompleks terhadap penyakit,
ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsangan zat pirogen
terhadap pengaturan suhu tubuh di hipotalamus. Suhu tubuh yang normal pada anak-anak
berkisar antara 36,5-37,5
0
C. Suhu tubuh memiliki siklus diurnal dengan suhu terendah
terjadi pada pukul 06.00 pagi dan suhu tertinggi pada pukul 16.00-18.00 sore.
Pada reIerat ini akan dibahas tentang mekanisme termoregulasi, etilogi demam,
patoIisiologi demam, pola-pola demam, gambaran klinis yang menyertai demam, dan
mekanisme kerja antipiretik.

Pengaturan Suhu Tubuh (Termoregulasi)
Setiap sel di dalam tubuh memerlukan energi untuk memelihara struktur dan
Iungsinya. Seluruh energi yang diperlukan berasal dari makanan yang dikonsumsi setiap
harinya (sumber energi). Namun tidak semua energi yang didapat dari nutrien dapat
dipergunakan untuk kegiatan kerja. Energi yang tidak dipakai ini akan diubah menjadi
energi panas. Panas yang terbentuk dan ditambah dengan perolehan panas yang didapat
dari lingkungan eksternal akan membentuk kandungan seluruh panas tubuh (suhu inti
tubuh). Bila suhu inti tubuh ini sudah melewati batas toleransi, maka tubuh akan
berupaya untuk mengeluarkan panas melalui kulit dengan cara konveksi, konduksi,
radiasi dan pelepasan panas melalui air keringat maupun paru-paru.
Pengaturan suhu tubuh terjadi secara terpadu di pusat pengendali termostat
(hipotalamus) berdasarkan sinyal yang diterima dari kulit dan suhu inti tubuh. Bila
termoreseptor di kulit menerima rangsang dingin misalnya, maka oleh neuron yang
sensitiI terhadap dingin (cold-sensitive neuron) sinyal ini akan diteruskan ke hipotalamus.

Bila akumulasi suhu yang terjadi di hipotalamus sudah melebihi batas minimal yang
dapat ditoleransi, maka tubuh akan mengadakan adaptasi perilaku seperti memakai
selimut atau baju hangat. Mekanisme tubuh lainnya untuk mengatasi batas minimal yang
sudah tidak dapat ditoleransi ini juga dapat terjadi melalui aktivasi sistem saraI motorik
yang mengakibatkan terjadinya kontraksi otot rangka seprti menggigil dengan akibat
produksi panas akan bertambah dan atau aktivasi sistem saraI simpatis yang
mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah kulit. Vasokonstriksi ini akan
mengurangi panas tubuh yang mengalir ke permukaan tubuh sehingga proses penguapan
melalui kulit dan pengeluaran panas melalui radiasi dan konduksi berkurang (konservasi
panas). Hal ini akan mempertahankan panas di dalam tubuh tetap terjaga sehingga tubuh
kembali hangat.




Gambar 1. Termoregulasi



Sebaliknya bila termoreseptor di kulit menerima rangsang panas, maka oleh
neuron yang sensitiI terhadap panas (,rm-sensitive neuron) akan diteruskan ke
hipotalamus. Bila suhu di hipotalamus sudah melebihi batas maksimal yang dapat
ditoleransi, maka tubuh akan melakukan adaptasi perilaku seperti membuka baju atau
memakai baju yang tipis. Mekanisme lainnya adalah aktivasi sistem saraI simpatis
dimana terjadi vasodilatasi pembuluh darah kulit sehingga panas tubuh akan banyak
mengalir ke permukaan melalui penguapan, radiasi dan konduksi meningkat dan suhu
tubuh kembali turun. Sistem saraI simpatis juga merangsang sekresi kelenjar keringat
sehingga produksi keringat bertambah.


Etiologi Demam
Demam dapat disebabkan oleh :
1. nIeksi
2. Non inIeksi berupa :
- Vaksin
- Substansi biologis (granulocyte-macrophage colony-stimulating Iactor,
interIeron, interleukin)
- Jejas jaringan (emboli inIark pulmonalis, trauma, injeksi intramuskular, luka
bakar)
- Keganasan (leukemia, limIoma, hepatoma, penyakit-penyakit yang
bermetastasis)
- Obat-obatan (drug Iever, kokain, amIoterisin B)
- Penyakit imunologis-rheumatologis (SLE, Rheumatoid arthritis)
- Penyakit inIlamasi (inIlammatory bowel disease)
- Penyakit granulomatous (sarcoidosis)
- Penyakit endokrin (tirotoksikosis, Ieokromositoma)
- Penyakit metabolic (gout, uremia, hiperlipidemia tipe 1)
- Penyakit genetik (Iamilial Mediterranean Iever)

Demam Iactitious (selI-induced) merupakan demam akibat manipulasi terus
menerus oleh thermometer, atau injeksi material pirogen.


Patofisiologi Demam
Substansi penyebab demam adalah pirogen. Pirogen dapat berasal dari eksogen
maupun endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh sedangkan pirogen endogen
berasal dari dalam tubuh. Pirogen eksogen dapat berupa inIeksi atau non inIeksi yang
akan merangsang sel-sel makroIag, monosit, limIosit dan endotel untuk melepaskan
interleukin-1 (L-1), interleukin-6 (L-6), Tumor Necrosis Factor-u (TNF-u) dan
interIeron-u (FN-u) yang selanjutnya akan disebut pirogen endogen atau pirogen sitokin.
Pirogen endogen ini setelah berikatan dengan reseptornya di daerah preoptik
hipotalamus, akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi IosIolipase-A2 yang
selanjutnya melepas asam arakhidonat dari membran IosIolipid dan kemudian oleh enzim
siklooksigenase-2 (COX-2) akan diubah menjadi prostaglandin-E2 (PGE2). Rangsangan
prostaglandin inilah, baik secara langsung maupun melalui pelepasan siklik AMP, menset
termostat pada suhu yang lebih tinggi. Hal ini merupakan awal dari berlangsungnya
reaksi terpadu sistem saraI otonom, sistem endokrin dan perubahan perilaku dalam
terjadinya demam.
Pusat panas di hipotalamus dan batang otak kemudian akan mengirimkan sinyal
agar terjadi peningkatan produksi dan konservasi panas sehingga suhu tubuh naik sampai
tingkat suhu baru yang ditetapkan. Hal demikian dapat dicapai dengan vasokonstriksi
pembuluh darah kulit, sehingga darah (dan panas) yang menuju permukaan tubuh akan
berkurang, dan panas tubuh yang terjadi di bagian inti tubuh tetap memelihara suhu inti
tubuh. EpineIrin yang dilepas akibat rangsangan saraI simpatis akan meningkatkan
metabolisme tubuh dan tonus otot, sehingga terjadi proses menggigil dan penderita
berusaha menggunakan pakaian tebal serta melipat bagian-bagian tubuh tertentu untuk
mengurangi penguapan.

Selama demam ,rginine v,sopresin (AVP), ,lph, mel,nocyte-stimul,ting
hormone, dan corticotropin rele,sing f,ctor akan dilepas oleh tubuh. Zat ini menurunkan

reaksi demam. EIek antipiretik ini akan membuat rangkaian umpan balik terhadap
hipotalamus. AVP atau hormon anti diuresis yang diproduksi selama demam akan
menimbulkan retensi air oleh ginjal dan hal inilah mungkin yang berperan dalam
pengaturan suhu tubuh pada saat demam. Tetapi mekanisme kerja dari antipiretik
endogen ini sampai saat ini belum jelas.

Gambar 2. Patofisiologi demam


Pada mulanya yang dianggap sebagai pemicu reaksi demam adalah inIeksi dan
produk-produk inIeksi, dalam perkembangan selanjutnya ternyata beberapa molekul
endogen seperti kompleks antigen-antibodi, komplemen, produk limIosit dan
inIlammation bile acids juga dapat merangsang pelepasan pirogen sitokin.





Gambar 3. Patofisiologi demam


Pola-pola Demam
Beberapa pola demam beserta deIinisinya masing-masing, yaitu :
1. Continuous (sustained) Iever / Iebris continua
Merupakan demam terus menerus dengan suhu tinggi, Iluktuasi minimal,
penurunan suhu tidak lebih dari 1 F (0,6 C) setiap harinya. Contoh : demam tiIoid,
brucellosis, tularemia, penyakit rickettsia, psittacosis, pneumonia lobaris, pneumonia
pneumococcal, dan demam pada pasien koma.



Febris continua

2. ntermittent (septic, quotidian, hectic) Iever / Iebris intermittent
Ditandai dengan Iluktuasi suhu yang lebar setiap hari, suhu tubuh akan normal
atau rendah pada pagi hari dan mencapai puncak demam pada pukul 4 sore hingga pukul
8 malam dengan perbedaan suhu tertinggi dan terendah setiap harinya ~ 1 C. Contoh :
inIeksi piogenik lokalisata dengan bakteriemia dan endokarditis bakterial, tuberkulosis
disseminata, pieloneIritis akut dengan bakteriemia.


Febris intermittent

3. Remittent Iever/ Iebris remittent
Merupakan pola demam yang mirip intermittent, namun Iluktuasinya tidak lebih
dari 1C setiap harinya, dan temperatur tubuh tidak pernah mencapai normal. Contoh :
inIeksi akut virus pada saluran naIas, pneumonia mikoplasma, dan pada malaria
Ialciparum.


Febris remittent
4. Saddle back (biphasic) Iever / Iebris dromedaris/ Iebris camelback
Mengindikasikan suatu penyakit tunggal dengan dua periode demam yang
berbeda selama lebih dari 1 atau beberapa minggu. Terdapat beberapa hari periode
demam, diikuti beberapa hari periode tanpa demam, kemudian terjadi demam lagi. Pola
ini klasik terjadi pada poliomielitis. Terjadi juga pada demam dengue, yellow Iever,
Colorado tick Iever, RiIt Valley Iever, dan choriomeningitis limIositik.


Febris dromedaris/ febris camelback

5. Demam relaps (relapsing Iever)
Merupakan pola demam yang diselingi oleh periode tanpa demam, misal pada
penyakit malaria. Disebut malaria tertiana bila demam terjadi pada hari pertama dan
ketiga (oleh Plasmodium vivax), dan kuartana bila demam terjadi setiap hari pertama dan

keempat (oleh Plasmodium malariae). Demam relaps harus dapat dibedakan dengan
penyakit inIeksi tertentu yang memiliki kecenderungan untuk relaps.



6. Double Iever spike
Termasuk pola demam intermitten, setiap hari terdapat dua puncak demam.
Terjadi pada TB milier, endokarditis oleh gonokokus dan meningokokus, inIeksi ganda
oleh 2 jenis malaria, dan penggunaan antipiretik secara sporadik pada pasien demam.

7. Pel-Ebstein Iever
Merupakan pola demam dengan karakteristik terdapat demam untuk periode
waktu yang panjang (dalam kurun waktu seminggu), diikuti periode tanpa demam yang
sama panjangnya, dan siklus ini terus menerus berulang. Terjadi pada Hodgkin,
brucellosis tipe rucell, melitensis.

8. ntermittent hepatic (Charcot`s) Iever
Demam dengan episode sporadik, terdapat gap antara periode demam dengan
periode tanpa demam. Merupakan pola demam pada cholangitis.

Gambaran Klinis yang Menyertai Demam
Hubungan antara denyut nadi pasien dengan temperatur tubuh seringkali berguna
untuk menegakkan diagnosis. Takikardi relatiI bila peningkatan denyut nadi sebanding
dengan peningkatan suhu tubuh, terjadi pada penyakit-penyakit non-inIeksius, atau pada
penyakit inIeksius yang disertai dengan adanya pelepasan toksin. Bradikardi relatiI
(disosiasi nadi-temperatur) bila setiap peningkatan suhu 1C tidak disertai kenaikan nadi
9 denyut/ menit. Bradikardi relative dapat ditemukan pada kondisi drug Iever, demam
tiIoid, brusellosis, leptospirosis, pneumonia atipikal (Micoplasma, Chlamydia pneumonia,
Legionella pneumophila), demam sentral, limIoma, demam rematik akut, miokarditis
akibat virus, dan endokarditis inIektiI.
Demam yang berkaitan dengan timbulnya ruam sering terjadi pada anak-anak.
Ruam dapat timbul mendahului atau bersamaan dengan timbulnya demam. Ruam bisa

berupa makulopapular, papulovesikular, atau ptekie. Gambaran ruam makulopapular
terdapat pada penyakit campak, rubella, demam skarlatina, roseola inIantum. Gambaran
ruam papulovesikular ditemukan pada penyakit inIeksi virus varisela zoster, variola,
impetigo. Demam biasanya muncul pada Iase prodromal, namun pada roseola inIantum
demam muncul pada Iase akut (1-5 hari), lalu setelah demam turun diikuti dengan
timbulnya ruam.