Presentasi Kasus

TETANUS

Disusun oleh: GUSTAMI 110.2004.098

Pembimbing : dr. Argo pribadi Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN KLINIK ANAK RSUD SERANG APRIL 2009

KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirrahim Assalamualaikum Wr. Wb Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayahNYA sehingga saya dapat menyelesaikan presentasi kasus mengenai Tetanus sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian di Kepaniteraan Anak RSUD Serang. Tidak lupa shalawat serta salam saya panjatkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW. Pada kesempatan kali ini, izinkan saya sebagai penulis untuk mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu saya untuk menyelesaikan presentasi kasus ini, terutama kepada pembimbing saya dr. Argo Pribadi, Sp.A yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing saya ditengah kesibukan dan padatnya aktivitas beliau. Terima kasih juga saya ucapkan kepada keluarga saya yang selalu memberikan dukungan dan memotivasi saya hingga saat ini, serta kepada teman-teman saya yang sedang menjalani kepaniteraan di RSUD Serang. Saya menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini banyak terdapat kekurangan. Oleh sebab itu saya mengharapkan saran serta kritik yang dapat membangun dalam laporan kasus ini guna untuk perbaikan di kemudian hari. Semoga laporan kasus ini dapat berguna dan bermanfaat bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang.

Wassalamu'alaikum Wr. Serang, April 2009

Penulis

BAB II PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS NO. RM : An. Ferdi : 4 tahun : laki-laki : Sait muncang RT : 03 RW : 01 Kec. Kragilan. Serang : 03-03-2009 : 17-03-2009 : 450260

II.

ANAMNESIS (Alloanamnesis, tanggal 03 Maret 2009 pukul 16.00 WIB) Keluhan Utama : Kejang Keluhan Tambahan : mulut sulit membuka Terdapat luka pada telapak kaki Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Serang diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan kejang sejak 2 hari SMRS. Kejang sebanyak lima kali dan berlangsung lebih kurang lima menit setiap kejangnya. Kejang terjadi setiap pasien dipegang atau posisi pasien dipindahkan. Ibu pasien mengatakan saat kejang, pasien menangis, kedua tangan dan kaki pasien kaku, pasien juga mengeluarkan busa dari mulutnya saat kejang. Pasien juga tidak dapat membuka mulut dengan lebar setelah kejang. Tidak pernah ada riwayat kejang sebelumnya. Kejang tidak diawali dengan panas tinggi. Pasien sebelumnya terluka pada telapak kaki kanan karena tertusuk bambu,

kejadiaannya kurang lebih Sepuluh hari yang lalu. Adanya fraktur terbuka, cairan yang keluar dari kedua telinga, sesudah disuntik i.m, sesudah operasi disangkal. Adanya mimisan, gusi berdarah disangkal oleh ibu pasien. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien lahir di bantu oleh dukun. Riwayat imunisasi tidak pernah dilakukan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang demam : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kejang demam : Disangkal

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sedang Kesadaran Frekuensi Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Panjang Badan Lingkar Kepala : Compos mentis : 160 kali/ menit : 27 kali/ menit : 36 0 C : 13 Kg : 94 cm : 49 cm

STATUS GIZI BB/U BB/TB : 13/ 16,7 X 100% = 77,8 % : 13/ 14,2 X 100% = 91,5 %

STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Pulmo : Normocephal, bentuk bulat simetris : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+ : Discharge -/: Pernapasan cuping hidung (-), secret (-/-) : Perioral sianosis (-), trismus 2 cm : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+) : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercosta (-) : : Simetris saat statis dan dinamis : Fremitus hemithorax kanan sama dengan kiri : Tidak dilakukan : Vesikuler, Rhonki basah -/-, Wheezing -/: Inspeksi Palpasi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas : Perut supel, retraksi epigastrium (-) : Bising usus (+) : Tidak dilakukan : Hepar dan lien tidak teraba : Akral hangat, udem-/- , luka pada telapak kaki kanan ukuran 1x1 cm, : Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis tidak teraba : S1S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 03-03-2009

Hb

: 13,9 g/dl

Hematokrit : 38 % Leukosit : 11.600/ul

Trombosit : 378.000/ul GDS : 79 mg/dl

V.

DIAGNOSIS KERJA Tetanus

VI.

DIAGNOSIS BANDING Epilepsi Meningitis bakterialis

VII.

RENCANA PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah rutin (Hb. Ht, Leukosit, Trombosit)

Bila perlu Konsul bagian Bedah

VIII. PENATALAKSANAAN 02 1 L/m Infus 2A 6 tpm Cefotaxime 3 X 500 mg Diazepam 6 X 5 mg IX. PROGNOSIS Berdasarkan scoring Black termasuk derajat sedang (2-3) Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP TANGGAL 03-03-2009 JAM PERJALANAN PENYAKIT/ TERAPI/ TINDAKAN FOLLOW UP Konsul dr. Argo Sp.A via sms : Instruksi : Terapi dokter IGD 2A 8 tpm Penisillin prokain diganti ATS 40.000 : 20.000 i.m cefotaxime 3 x 500 mg 20.000 iv Penisillin prokain 2 x 300.000 i.m Diazepam 6 x 5 mg + ekstra bila kejang Rawat luka Lab tgl 03-03-2009 : Hb:17,4 g/dl Ht: 47 % L: 12.600/ul T: 245.000/ul GDS: 75 mg/dl S/ Kejang Rangsang (+) 3 hari tidak BAB O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 108x/ menit RR : 40 x/ menit T : 370 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-), trismus 2,5 cm Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/O2 1L/m 2A 6 tpm Cefotaxime 3 x 500 mg Diazepam 6 x 5 mg Puasa

04-03-2009

05-03-2009

S/ Kejang Rangsang (+) 4 hari tidak BAB O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 100 x/ menit RR : 40x/ menit T : 37,90 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-),trismus 2,5 cm Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Terapi lanjut NGT : 6 x 25 cc Dulcolac supp

06-03-2009

S/ Kejang Rangsang (-) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 78 x/ menit RR : 24 x/ menit T : 37,60 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-), trismus 3 cm Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Terapi lanjut MC 6 x 50 cc

07-03-2009

S/ Kejang Rangsang (+) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 80 x/ menit RR : 40 x/ menit T : 370 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Terapi lanjut MC 6 X 75 cc

10-03-2009

S/ Kejang Rangsang (+) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 120 x/ menit RR : 40 x/ menit T : 36,80 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-

Terapi lanjut MC 6 X 100 cc

11-03-2009

S/ Kejang Rangsang (-) O/ KU : Sedang KS : CM

Terapi lanjut MC 6 X 100 cc Besok ganti NGT

Hr : 108 x/ menit RR : 36 x/ menit T : 36,80 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/12-03-2009 S/ Kejang Rangsang (-) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 88 x/ menit RR : 32 x/ menit T : 37,40 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/13-03-2009 S/ Kejang Rangsang (+) Gatal-gatal dibadan O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 96 x/ menit RR : 35 x/ menit T : 36,50 C Terapi lanjut MC 6 X 150 cc 02 dipasang CTM 2 x tab Enystin 4 x 1 ml O2 stop Terapi lanjut MC 6 X125 cc

Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/14-03-2009 S/ Kejang Rangsang (+) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 80 x/ menit RR : 44 x/ menit T : 36,90 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/16-03-2009 S/ Kejang Rangsang (-) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 98 x/ menit RR : 32 x/ menit T : 36,60 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Terapi lanjut MC 6 X 150 cc Terapi lanjut MC 6 X 150 cc 02 1 L/m

Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/lab : Hb : 11,5 g/dl Hematokrit Leukosit Trombosit 17-03-2009 : 34 % : 8200/ul : 305.000/ul

S/ Kejang Rangsang (-) O/ KU : Sedang KS : CM Hr : 100 x/ menit RR : 34 x/ menit T : 370 C Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ Telinga : Discharge -/Hidung : PCH (-), secret (-/-) Mulut : POC (-) Leher : Pembesan KGB (-) Thorak : Pernapasan SSD Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 reguler, M (-), G (-) Abdomen : BU (+), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/pulang

BAB III DISKUSI

ANAMNESIS Pasien datang ke RSUD Serang diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan kejang sejak 2 hari SMRS. Kejang sebanyak lima kali dan berlangsung lebih kurang lima menit setiap kejangnya. Kejang terjadi setiap pasien dipegang atau posisi pasien dipindahkan. Ibu pasien mengatakan saat kejang, pasien menangis, kedua tangan dan kaki pasien kaku, pasien juga mengeluarkan busa dari mulutnya saat kejang. Pasien juga tidak dapat membuka mulut dengan lebar setelah kejang. Tidak pernah ada riwayat kejang sebelumnya. Kejang tidak diawali dengan panas tinggi. Pasien sebelumnya terluka pada telapak kaki kanan karena tertusuk bambu, kejadiaannya kurang lebih Sepuluh hari yang lalu.
Adanya fraktur terbuka, cairan yang keluar dari kedua telinga, sesudah disuntik i.m,

sesudah operasi disangkal. . Kesimpulan: Berdasarkan gejala klinis dan keluhan pasien mengarah ke tetanus.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sedang Kesadaran Frekuensi Nadi Pernafasan Suhu : Compos mentis : 160 kali/ menit : 27 kali/ menit : 36 0 C

STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Pulmo : Normocephal, bentuk bulat simetris : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+ : Discharge -/: Pernapasan cuping hidung (-), secret (-/-) : Perioral sianosis (-), trismus 2 cm : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+) : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercosta (-) : : Simetris saat statis dan dinamis : Fremitus hemithorax kanan sama dengan kiri : Tidak dilakukan : Vesikuler, Rhonki basah -/-, Wheezing -/: Inspeksi Palpasi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas : Perut supel, retraksi epigastrium (+) : Bising usus (+) : Tidak dilakukan : Hepar dan lien tidak teraba : Akral hangat, udem-/- , luka pada telapak kaki kanan ukuran 1x1 cm : Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis tidak teraba : S1S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 03-03-2009 Hb : 13,9 g/dl

Hematokrit : 38 % Leukosit : 11.600/ul

Trombosit : 378.000/ul GDS : 79 mg/dl

Laboratorium tanggal 16-03-2009

\

Hb

: 11,5 g/dl

Hematokrit : 34 % Leukosit : 8200/ul

Trombosit : 305.000/ul

RENCANA PENATALAKSANAAN

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) O2 1 liter/menit Infus 2A 6 tpm Cefotaxime 3 X 500 mg Diazepam 6 X 5 mg

PROGNOSIS Berdasarkan scoring Black termasuk derajat sedang (2-3) Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA Garna H, Nataprawira HMD.2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Bandung. Soedarno S, Garna H, Hadinegoro S, Safari H. 2008. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta; IDAI. Edisi II. Nelson. Buku ajar ilmu kesehatan anak. h 1004-1007.