Ketuban pecah dini (~early rupture of the membrane) : ada bermacam-macam batasan / teori / deIinisi. Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya. Prinsipnya adalah ketuban yang pecah 'sebelum waktunya. Masalahnya : Kapan selaput ketuban pecah (spontan) pada persalinan normal ?
Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi). KETUBAN PECAH DINI BERHUBUNGAN ERAT DENGAN PERSALINAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAPARTUM PatofisioIogi
Banyak teori, mulai dari deIek kromosom, kelainan kolagen, sampai inIeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan inIeksi (sampai 65). High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, Iibroblas, jaringan retikuler korion dan troIoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktiIitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada inIeksi dan inIlamasi, terjadi peningkatan aktiIitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persaIinan preterm
1. kehamilan multipel : kembar dua (50), kembar tiga (90) 2. riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 4x 3. tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap inIeksi 4. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x) 5. bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7) 6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32 (vs. 16) 7. servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25 (vs. 7) 8. Ilora vagina abnormal : risiko 2-3x 9. Iibronectin ~ 50 ng/ml : risiko 83 (vs. 19) 10. kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm Strategi pada perawatan antenataI
- deteksi Iaktor risiko - deteksi inIeksi secara dini - USG : biometri dan Iunelisasi Trimester pertama : deteksi Iaktor risiko, aktiIitas seksual, pH vagina, USG, pemeriksaan Gram, darah rutin, urine. Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan nyeri abdomen, punggung, kram di daerah pelvis seperti sedang haid, perdarahan per vaginam, lendir merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa menekan di pelvis. ika ketuban pecah : jangan sering periksa dalam !! Awasi tanda-tanda komplikasi. ompIikasi ketuban pecah dini
1. inIeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin. 2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. 3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). 4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis. eadaan / faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm
1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik 2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, inIeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, KETUBAN PECAH pada usia kehamilan preterm. 3. Ietal : malIormasi janin, kehamilan multipel, hidrops Ietalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin. 4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, inIeksi intraamnion, korioamnionitis klinik. 5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia. 6. uterus : malIormasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktiIitas uterus idiopatik. Persalinan preterm (partus prematurus) : persalinan yang terjadi pada usia kehamilan antara 20-37 minggu. Tanda : kontraksi dengan interval kurang dari 5-8`, disertai dengan perubahan serviks progresiI, dilatasi serviks nyata 2 cm atau lebih, serta penipisan serviks berlanjut sampai lebih dari 80. Insidens rata-rata di rumahsakit2 besar di Indonesia : 13.3 (10-15) (persalinan preterm ada kuliahnya sendiri) FES %#P#%&
InIeksi intrapartum adalah inIeksi yang terjadi dalam masa persalinan / in partu. Disebut juga korioamnionitis, karena inIeksi ini melibatkan selaput janin. Pada ketuban pecah 6 jam, risiko inIeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, risiko inIeksi meningkat sampai 2 kali lipat. Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus sudah partus. PatofisioIogi
1. ascending inIection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar. 2. inIeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran inIeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion. 3. mungkin juga jika ibu mengalami inIeksi sistemik, inIeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi Ietomaternal). 4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi inIeksi. Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positiI), E.coli (gram negatiI), Bacteroides, Peptococcus (anaerob). iagnosis infeksi intrapartum
1. Iebris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC) 2. ibu takikardia (~100 denyut per menit) 3. Ietal takikardia (~160 denyut per menit) 4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus 5. cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau 6. leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (~15000-20000/mm3) 7. pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase () (hasil degradasi leukosit, normal negatiI), pemeriksaan Gram, kultur darah. ompIikasi infeksi intrapartum
1. komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktiIitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu. 2. komplikasi janin : asIiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin. Prinsip penataIaksanaan
1. pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24 jam 2. jika ada tanda inIeksi intrapartum, terminasi kehamilan / persalinan batas waktu 2 jam. 3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM 4. bila perlu, induksi persalinan 5. observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !! 6. antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol drip. 7. uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip 8. pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surIaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas. Hasil cukup baik. MEMASUKI usia kehamilan trimester ketiga tiba-tiba ibu hamil mengeluarkan cairan dari vagina seperti mengompol. Selain keluarnya cairan ini tak dapat ditahan, si ibu pun tak merasakan mulas maupun sakit. Dalam istilah medis, kondisi ini biasanya disebut dengan ketuban pecah dini. Sebenarnya ada banyak pertanyaan mengenai cairan ketuban. Apa Iungsinya dan seberapa bahaya jika terjadi pecah dini atau pecah sebelum waktunya? Berbahayakan kondisi tersebut bagi ibu dan janin? Mengapa bisa terjadi dan bagaimana mengatasinya? Berikut penjelasan singkatnya mengenai cairan ajaib ini agar ibu hamil mendapatkan inIormasi yang jelas dan tepat: Apakah kantung ketuban itu? Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar disebut chorion. Apakah cairan ketuban itu? Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ketuban ini terdiri dari 98 persen air dan sisanya garam anorganik serta bahan organik. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah air kencing janin, serta cairan otak pada anenseIalus. Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban ini beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa juga kurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalam tiap jam. Manfaat air ketuban Pada ibu hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankan atau memberikan perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh lingkungannya` di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin bergerak dengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manIaat lain dari air ketuban ini adalah untuk mendeteksi jenis kelamin, memerikasa kematangan paru-paru janin, golongan darah serta rhesus, dan kelainan kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dan sebagainya. Caranya yaitu dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yang dimasukkan melalui dinding perut ibu. Mengapa disebut ketuban pecah dini? Ada dua macam kemungkinan ketuban pecah dini, yaitu premature rupture oI membrane dan preterm rupture oI membrane. Keduamya memiliki gejala yang sama, yaitu keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Tanda-tanda khasnya adalah keluarnya cairan mendadak disertai bau yang khas, namun berbeda dengan bau air seni. Alirannya tidak terlalu deras keluar serta tidak disetai rasa mulas atau sakit perut. Namun, adakalanya hanya terjadi kebocoran kantung ketuban. Tanpa disadari oleh ibu cairan ketuban merembes sedikit demi sedikit hingga cairan ini makin berkurang. Akan terdeteksi jika si ibu baru merasakan perih dan sakit jika si janin bergerak-gerak. Penyebabnya adalah karena terjadi perobekan pada kantung ketuban karena trauma atau mulut rahim yang lemah sehingga tidak bisa menahan kehamilan. Bisa juga karena ketegangan rahim yang berlebihan, seperti kehamilan ganda atau hidramnion, kelainan letak janin seperti sungsang atau melintang, atau kelainan bawaan dari selaput ketuban. Bisa pula karena inIeksi yang kemudian menimbulkan proses biomekanik pada selaput ketuban sehingga memudahkan ketuban pecah. Apa yang harus dilakukan? Segera periksakan diri ke dokter jika ibu mendapati ada tetesan atau cairan yang mengalir keluar dari vagina. Sebab pemerikasaan yang dilakukan oleh dokter akan menentukan Pemeriksaan apakah janin masih bisa tetap tinggal di dalam rahim atau sebaliknya. Umumnya setelah ketuban pecah, dokter akan memantau kondisi ibu dan janin. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih, berarti keadaan janin masih baik sehingga ibu hamil bisa terus mempertahankan kehamilannya. Berikut ini beberapa kondisi kehamilan dengan pengobatan yang berbeda: 1. Jika kehamilan kurang dari 38 minggu akan dilakukan metode konservatiI. Ibu hamil diwajibkan istirahat, dibantu dengan pemberian obat-obatan yang tidak menimbulkan kontraksi, biasanya melalui inIus. 2. Bila si bayi belum cukup besar, dokter akan memberikan obat-obatan untuk mematangkan paru-parunya agar jika terpaksa dilahirkan, janin sudah siap hidup di luar rahim ibunya. Kecuali itu, ibu pun akan diberi antibiotika untuk mencegah inIeksi. 3. Ibu hamil harus bed rest untuk mencegah air ketuban keluar dalam jumlah lebih banyak. Sementara itu, lapisan kantung yang sebelumnya terbuka pun akan menutup kembali. Cairan ketuban akan dibentuk kembali oleh amnion, sehingga janin bisa tumbuh lebih matang lagi. 4. Untuk sementara waktu, berhentilah melakukan hubungan seksual bila ada indikasi yang menyebabkan ketuban pecah dini, seperti mulut rahim yang lemah. 5. Begitu mengetahui ada rembesan cairan dari vagina segera gunakan pembalut yang dapat menyerap air ketuban. Penggunaan pembalut ini pun berguna untuk memudahkan Anda membedakan cairan ketuban dengan cairan lain dari bau serta warnanya.
