STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Tandatangan : Damatus Taopan : 11-2010-139 :

Dokter Pembimbing : Dr. Lies, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Tempat /tanggal lahir : malang, 24 maret 1985 Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : menikah : IRT : Gg Masjid, Jakarta Utara

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamesis Tanggal: 24 April 2009 Jam: 14.00 WIB

Keluhan utama : Panas sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS Os mengalami demam tinggi. Demam yang dirasakan timbul mendadak dan terjadi terus menerus sepanjang hari, pd waktu demam os tidak sampai menggigil, os juga tidak mengigau. Selama demam os tidak minum obat, selain itu juga mengeluh perutnya terasa mual dan kembung namun tidak sampai muntah, hal ini mengakibatkan nafsu makan os menjadi berkurang, nyeri ulu hati disangkal. Kepala terasa sakit, sensasi sakit kepala yang dirasakan adalah berdenyut. Badan terasa pegalpegal dan sendi terasa sakit, BAB cair frekuensi 1x/ hari , warna coklat, tidak ada darah dan lendir dalam tinja. BAK frekwensi 4-5x sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri dan tidak ada darah. Keluhan batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal os. Pada awalnya pasien tidak memperdulikan keluhannya tersebut.

2 hari SMRS os masih merasakan demam tinggi, tidak ada perubahan spt sebelumnya. Keluhan mual dan kembung masih ada dan kali ini disertai muntah sebanyak 3 kali sehari berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah dalam muntahan dan muntah sifatnya tidak nyemprot. Sakit kepala, pegal-pegal dan sendi terasa sakit masih dirasakan juga oleh os. Os juga berkata ulu hatinya sering terasa nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak dijalarkan. Os berobat ke Puskesmas, dan telah diberikan obat namun os lupa nama obatnya, yang masih ingat semua obat berbentuk bulat, ada yang warna putih, kuning dan hijau. Os merasa demamnya turun setelah minum obat dari Puskesmas tersebut. 1 hari SMRS os tidak merasakan demam lagi. Nyeri ulu hati masih dirasakan, akan tetapi mual dan muntah mulai berkurang. Pasien mengetahui di kedua lengan dan kakinya muncul bintik-bintik merah. Mimisan dan gusi berdarah disangkal os. Os memutuskan untuk berobat ke RSUD koja. Riwayat sakit maag, suka jajan dipinggir jalan, merokok, minum jamujamuan, diabetes, darah tinggi disangkal dan os tidak pernah bepergian ke luar kota. Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Psikosis

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Ulkus Duodeni ( ) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Neurosis lain-lain :(-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Umur (Tahun) 63 58 48 42 22 18 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan 1L 1P Keadaan Kesehatan Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal -

Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan Kakek -

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan. Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Tinitus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (+) Petechie

(-) Sekret Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering

(-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

(-) Lidah kotor (+) Gusi sariawan (-) Stomattis (-) Perubahan Suara

(-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Rasa Kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria

(-) Nyeri Leher (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

Dada ( Jantung / Paru paru )

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria

(-) Polaklsuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Haid (-) Teratur (-) Gangguan haid (-) Menarche Ekstremitas (-) Bengkak (+) Nyeri Sendi Berat Badan :

(-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

(-) Pendarahan

(-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Nyeri (-) Pasca menopause (-) gejala klimakterium (-) Deformitas (-) Sianosis : 52 Kg : 55 Kg : 50 Kg (-) (-)

Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun

Naik

(-)

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (-) di rumah (-) Rumah Bersalin Ditolong oleh : (-) Dokter Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan (+) SD (-) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : ada : tidak ada : tidak ada : (-) SLTP (-) Universitas (-) SLTA (-) Kursus (-) Sekolah Kejuruan (-) Tidak sekolah : 3 x sehari : cukup : bervariasi : kurang (+) Bidan (+) R.S Bersalin (-) Dukun (-) lain - lain

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi : : : : : : : 159 cm 50 kg 100 / 80 mmHg 80 x / menit 37,9 C 20 x / menit cukup (IMT=19.8)

Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak : tidak ada : oedem (-) : normal, wajar : hitam : sawo matang : (-) : febris : Umum (+) Setempat (-) : merata :: wajar : biasa : wajar

: : : : : : :

compos mentis atletikus wajar aktif sesuai umur

Effloresensi Pigmentasi

: (-) : (-)

Pertumbuhan rambut: merata

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus Oedem : normal : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Simetri muka : simetri Pembuluh darah Temporal : teraba pulsasi Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Enopthalamus : tidak ada Lensa : jernih

Konjungtiva Sklera

: anemis (-) : ikterik (-)

Visus

: tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal Deviatio Konjugate: tidak ada Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi : Kiri Palpasi Perkusi : simetris : simetris, normal. Depan : tidak kering : tidak bercelah : tidak caries : tidak hiperemis : tidak kotor : -/: +/+ : -/: -/-

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1-T1 tenang : tidak khas : tidak ada : normal

: 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral Belakang

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-) : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : simetris, datar, benjolan (-) Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas(-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea medio clav kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Refleks dinding perut : positif

Anggota Gerak Lengan Otot Kanan Kiri

Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Refleks

normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) (-) (+) Kanan tidak ada : tidak ada

normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) (-) (+) Kiri tidak ada tidak ada normotonus normal nyeri(+) aktif +5 (-) (-) Kanan Kiri

normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) (-)

Refleks Tendon Positif Positif Bisep Positif Positif Trisep Positif Positif Patela Positif Positif Achiles Positif Positif Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks Kulit Positif Positif Refleks Patologis Negatif Negatif ( atas indikasi ) Tidak Dilakukan LABORATORIUM Lab tanggal 23 juni 2010 : Hb : 13,4 g/dl

Colok

dubur

10

Ht L T

: 38 % : 4400 /uL : 98.000 /uL

RINGKASAN
Wanita 26 tahun dengan keluhan demam tinggi 3 hari SMRS, mual, muntah kembung , nyeri ulu hati, kepala berdenyut, badan pegal-pegal, sendi terasa sakit, nafsu makan berkurang, BAB cair frekuensi 1x/hari. Pemeriksaan fisik ditemukan : suhu 37,9 0C, abdomen NTE +, petechie +. Hasil pemeriksaan Lab : Leukosit 4.400/uL, Trombosit 98.000/uL DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Berdasarkan anemnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium rutin : 1. 2. DBD derajat I (perjalanan hari ke 4) Dasar diagnosis : panas tinggi 3 hari, petechie +, Trombosit 98.000/uL Dispepsia fungsional Dasar diagnosis : Mual, kembung, nyeri ulu hati, muntah DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Demam chikungunya Dasar diagnosis : demam, nyeri pada sendi 2. Dyspepsia ec Gastritis Dasar diagnosis : Mual, muntah, kembung , dan nyeri ulu hati PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN 1. Pemeriksaan darah lengkap ( Hb, Ht, L, T, Diff count, ot/pt, ureum/creatinin, Na, K, Cl, golongan darah), dan Dengue Blot dan serologi anti bodi H. Pylori 2. 3. Pemeriksaan H2TL rutin per 24 jam Pemeriksaan gastroskopi dan gastroendoskopi jika terapi empiris selama 2 minggu tidak ada perbaikan untuk menyingkirkan DD dyspepsia ec gastritis

11

4. RENCANA PENGELOLAAN 1. Non farmakologis : - Bed rest - Diet lunak 2. Farmakologis : - IVFD RL 12 tetes/menit - PCT 3 x 500mg - omeprazole 2 x 30 mg iv - inj. Ondansetron 3 x 4 mg iv PENCEGAHAN PENCEGAHAN PRIMER Melakukan 3M dirumah dan dilingkungan sekitar. Memakai baju yang menutupi tubuh, memakai lotion anti nyamuk atau kelambu untuk menghindari gigitan nyamuk. Melakukan pengasapan (fogging) dirumah-rumah

PENCEGAHAN SEKUNDER Memperbanyak istirahat Memperbanyak minum dan konsumsi makanan lunak Cairan intravena Ringer Laktat Bila terjadi defisiensi faktor pembekuan, berikan transfusi komponen darah. PENCEGAHAN TERSIER 1. Cairan kristaloid diloading 10-20 ml/kgBB/jam, evaluasi setelah 15-30 menit. Jika tidak ada perbaikan berikan cairan koloid 10-20 ml/kgBB/hari Vasopresor bila perlu 2.. Oksigen 2-4 L/menit

12

PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

13