BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Grandemultipara adalah wanita yang telah menyelesaikan kehamilan sampai viable 6 9 anak.

. Grandemultipara merupakan salah satu penyebab yang dapat meningkatkan angka kejadian morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Pada grandemultipara ditemukan bahwa perdarahan postpartum merupakan risiko terbanyak yang terjadi dan dapat juga menyebabkan beberapa komplikasi lainnya. Perdarahan postpartum yang menjadi risiko tertinggi, mungkin dikarenakan oleh elastisitas uterus yang telah menurun dan kontraksi uterus yang tidak baik setelah melahirkan. Penelitian yang terakhir dan beberapa faktor lain menyatakan bahwa walaupun wanita yang sehat dan tidak memiliki riwayat komplikasi pada persalinan sebelumnya tetap berisiko tinggi terhadap perdarahan postpartum karena ia adalah seorang grandemultipara. B. Tujuan Penulisan Untuk menganalisis kasus kehamilan grandemultipara, sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat serta mengenali faktor-faktor risikonya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Grandemultipara menurut The Family Federation, Finland and Department of Obsgyn, Huddinge Univ. Hospital Sweden, adalah seorang wanita yang telah menyelesaikan kehamilan sampai stadium viable lebih dari 6 9 anak. B. FAKTOR-FAKTOR RISIKO Faktor Ibu : - Perdaharan postpartum, terbanyak - Preeklamsia - Placenta previa - Kehamilan postmatur - Fetal distress Faktor Janin : - Berat badan lahir rendah - Kematian perinatal - Makrosomia - Apgar score rendah

Dikarenakan perdarahan postpartum merupakan faktor risiko terbanyak yang terjadi pada kehamilan grandemultipara, maka pada kasus yang kami ajukan ini lebih memfokuskan pada penanganan perdarahan post partum. C. PERDARAHAN POST PARTUM Definisi Perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selsai (setelah plasenta lahir). Jenis Perdarahan post partum dibagi dalam : 1. Perdarahan post partum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama; 2. Perdarahan post partum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama. Etiologi perdarahan post partum dini 1. Atonia Uteri 2

Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda, atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkose merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. 2. Robekan jalan lahir Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. 3. Hematoma Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. 4. Lain-lain a. Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus sehingga masih ada pembuluhdarah yang masih terbuka. b. Ruptura uteri c. Inversio uteri Etiologi perdarahan post partum lambat 1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di daerah plasenta 3. Dari luka bekas seksio sesarea Diagnosis Diagnosis perdarahan post partum dapat ditegakkan dengan memperhatikan : 1. Perdarahan post partum yang banyak dalam waktu singkat 2. Pada pemeriksaan dijumpai : a. Uterus yang lembek b. Terdapat perlukaan jalan lahir c. Disertai atau tanpa retensio plasenta d. Terdapat hematoma 3. Perdarahan melebihi 25% dari volume darah akan menimbulkan gejala klinik, seperti : 3

a. Kesadaran menurun b. Frekuensi nadi dan pernafasan meningkat c. Daerah ujung ekstremitas terasa dingin d. Tampak pucat (anemia) e. Pada keadaan yang serius disertai gejala syok. Komplikasi perdarahan post partum : 1. Syock hipovolemik 2. Anemia yang berkelanjutan 3. Infeksi pueperium 4. Terjadi nekrosis hipofisis anterior dan sindrom sheehan; a. Kelemahan umum (asthenia) b. Menurunnya berat badan sampai kaheksia c. Penurunan fungsi seksual d. Memudarnya tanda seks sekunder e. Turunnya metabolisme-hipotensi f. Amenorrhe sekunder 5. Kematian Penanganan perdarahan post partum 1. Upaya preventif dapat dilakukan dengan cara : a. Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara lage artis b. Meningkatkan usaha penerimaan KB c. Melakukan pertolongan persalinan di RS bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum habitualis d. Memberikan uterotonika segera setelah persalinan bayi, sehingga persalinan plasenta dipercepat dan mengurangi perdarahan. e. Meningkatkan kesehatan ibu

2. Pertolongan khusus a. Melakukan plasenta manual 4

b. Memijat otot rahim secara bimanual atau secara Dickinson c. Pemberian uterotonika i.m atau i.v dengan drip d. Pemasangan tampon utero vaginal selama 24 jam dan dauer cateter e. Bila gagal, ligasi a. hipogastrika atau histerektomi 3. Perdarahan karena perlukaan jalan lahir a. Evaluasi tempat luka dengan spekulum b. Melakukan liasi bekas luka trauma persalinan 4. Perdarahan post partum sekunder a. Infus b. Persiapan kuretase dengan narkose ringan c. Kuretase diikuti pemberian uterotonika.

KASUS I. IDENTITAS Nama Umur Agama Pekerjaan Tiba di IGD II. ANAMNESIS A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : Kenceng-kenceng : Keluar lendir - darah : Ny. S : 45 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : 14-12-2002, jam 03.30 WIB

C. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak jam 22.00 (13-12-2002). Kenceng-kenceng dirasa makin sering mulai jam 00.00 WIB (14-12-2002). Keluar lendir darah jam 02.00 Wib (14-12-2002). Keluar air air tidak ada. HPHT 08-03-2002, HPL 15-12-2002. D. Riwayat Antenatal Care (ANC) : Riwayat ANC teratur di bidan, dan disuntik TT 2 kali. E. Riwayat Obstetri : Penderita adalah seorang ibu dengan GVIIIPVIIA0, menikah 1 kali pada usia 20 tahun selama 26 tahun. Anak I Anak II Anak III Anak IV Anak V Anak VI Anak VII Anak VIII : Umur 25 tahun, laki-laki, ditolong bidan, hidup : Meninggal umur kehamilan 9 bulan dalam rahim : Meninggal umur 9 bulan oleh karena difteri : Umur 20 tahun, perempuan, ditolong bidan, hidup : Umur 18 tahun, perempuan, ditolong bidan, hidup : Umur 16 tahun, laki-laki, ditolong bidan, hidup : Umur 14 tahun, perempuan, ditolong bidan, hidup : Kehamilan ini 6

F. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya disangkal Riwayat penyakit gula disangkal Riwayat penyakit asma disangkal G. Riwayat Penyakit Keluarga III. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksan Fisik Umum Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Sedang : Compos mentis : T : 130/80 mmHg N : 88 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,8 C Mata Thoraks : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Paru-paru : Suara dasar : Vesikuler kanan dan kiri Suara Tambahan : Ronkhi (-) Wheezing (-) Jantung Abdomen Ekstremitas : S1 > S2, reguler, bising (-) : Status obstetri : Akral dingin (+) Edema B. 1. Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Luar Inspeksi Palpasi : Tampak perut membesar membuncit : TFU 36 cm, TBJ : 3720 gr : Disangkal

Leopold I Leopold II

: Teraba bagian lunak bulat : Kanan : Teraba tahanan memanjang Kiri : Teraba bagian-bagian kecil

Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan dapat digerakkan Leopold IV : Konvergen His Auskultasi : Jarang : Punktum maksimum : 1 jari bawah pusat, sebelah kanan Djj (+) 11 12 11 B. Pemeriksaan Dalam Vagina dan vulva tenang Portio terbuka pembukaan 5 6 cm Kulit ketuban (+) Lendir darah (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 14 12 2002 Hb Ht AL AT LED V. : 11,8 gr/dl : 38 % : 11.000/u : 66.000/u : 28 mm/jam

DIAGNOSA GVIIIPVIIA0, 45 tahun, hamil 40 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif.

VI. PENATALAKSANAAN 1. IVFD RL 20 tetes/menit 2. Observasi his dan Djj 3. Bila pembukaan lengkap pimpin mengejan VII. PROGNOSA Dubia 8

HASIL OBSERVASI DI VK
Tanggal 14-12-02 J. 04.00 Subyektif - Ibu merasa kencengkenceng - Lendir darah (-) - Keluar air (-) Obyektif His : 2 x 10 (30) Djj : 11 12 11 Assement GVIIIPVIIA0, 45 tahun, hamil 40 minggu, , letak memanjang, pu-ka, preskep, inpartu kala I fase aktif Idem dengan inertia uteri ( Planning - Konsul dokter spesialis Instruksi observasi his dan Djj. Bila pembukaan lengkap pimpin mengejan

J. 04.15

idem

His : 2 x 10 (30) Djj : 11 12 11 His : 2 x 10 (35) Djj : 11 12 11 VT : Pembukaan 5-6 cm KK dipecah warna jernih His : 3 x 10 (40) Djj : 12 12 11 VT : Pembukaan lengkap His : 3 x 10 (40) Djj : 12 12 11 Fetus lahir spontan dengan apgar score 7-8-9 dan plasenta lahir spontan lengkap

J. 04.30

- Kencengkenceng tidak sering

J. 04.45

- Ibu merasa ingin meneran

Idem kala II

J. 05.00

PVIIIA0 post partus spontan

Pimpin mengejan dan penanganan aktif kala III Drip sintosinon 2 ampul setelah kepala lahir -

HASIL OBSERVASI 2 JAM POST PARTUM

Tanggal J. 05.00 Subyektif Ibu masih merasa mules Obyektif KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 86 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU setinggi pusat kontraksi baik A : BU (+) N Status genitalis : Perdarahan (+) sedikit KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 86 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU setinggi pusat kontraksi baik A : BU (+) N Status genitalis : Perdarahan (+) sedikit Assement PVIIIA0 post partus spontan Planning Obsevrasi - Kontraksi uterus - perdarahan

J. 05.30

Tidak ada keluhan

Idem

Idem

Tanggal J. 06.00

Subyektif Tidak ada keluhan

Obyektif KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 86 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU setinggi pusat Kontraksi baik A : BU (+) N Status genitalis : Perdarahan (+) sedikit KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 86 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU setinggi pusat kontraksi baik A : BU (+) N Status genitalis : Perdarahan (+) sedikit KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 37 C Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU setinggi pusat kontraksi baik A : BU (+) N Status genitalis : Perdarahan (+) sedikit

Assement Idem Idem

Planning

J. 06.30

Idem

Idem

Idem

J. 07.00

Idem

Idem

Idem

10

HASIL OBSERVASI DI RUANGAN

Tanggal 15-12-02 Subyektif - ASI belum keluar - Ibu belum BAB Obyektif KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status generalis Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : Cor, dan pulmo dbn Ekstremitas : Edem Assement PVIIIA0 post partus spontan hari ke I Planning - Antibiotik - Roborantia - Breast care

Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU 2 JBP A : BU (+) N Status genitalis : Lokhea rubra (+) 16-12-02 Idem KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status generalis Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : Cor, dan pulmo dbn Ekstremitas : Edem PVIIIA0 post partus spontan hari ke II - Terapi teruskan

Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU 3 JBP A : BU (+) N Status genitalis : Lokhea rubra (+)

11

Tanggal 17-12-02

Subyektif Tidak ada keluhan

Obyektif KU : Sedang, CM Vital sign T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36,8 C Status generalis Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : C/P Ekstremitas : Edem

Assement PVIIIA0 post partus spontan hari ke III

Planning - Terapi teruskan

Status Obstetri : I : Perut datar P : TFU pusat simfisis A : BU (+) N Status genitalis : Lokhea rubra (+)

12

BAB III PEMBAHASAN Pada kasus ini didiagnosa GVIIIPVIA0, 45 tahun, hamil 40 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif. Pasien dikatakan inpartu karena ditemukannya tanda-tanda persalinan, seperti : his yang adekuat, pengeluaran lendir darah dan adanya pembukaan serviks. Penatalaksanaan pada pasien dengan grandemultipara memerlukan perhatian khusus karena kemungkinan terjadinya komplikasi dalam persalinannya lebih besar, terutama perdarahan post partum. Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan post partum pada pasien ini, kami melakukan penanganan aktif pada kala III, dan observasi 2 jam. Kontraksi uterus dan pengeluaran darah dari jalan lahir. Hasil observasi didapatkan : KU Kesadaran Vital sign : Sedang : Compos Mentis : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu Status Obstetri : I P A Status genitalis : Perdarahan : 88 x/menit : 20 x/menit : 37 C : Perut datar : TFU setinggi pusat Kontraksi uterus baik : BU (+) N : (+) sedikit

Dari hasil observasi pada pasien ini tidak didapatkan adanya perdarhaan post partum dan pasien dikatakan dalam keadaan baik.

13

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN 1. Diagnosa GVIIIPVIIA0, 45 tahun, hamil 40 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif 2. Perdarahan post partum merupakan risiko terbanyak yang terjadi pada kehamilan grandemultipara, oleh karena memerlukan perhatian khusus. 3. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya perdarahan post partum B. SARAN Pada pasien ini disarankan untuk mengikuti program KB, mengingat faktor risiko yang mungkin terjadi pada kehamilan banyaknya

grandemultipara.

14