Heridas y Cicatrizacin

Drs. Victoria Valer Tito, Fernan Repetto Trujillo

1.

DEFINICIN

Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que con frecuencia se produce una simultnea o diferida prdida de sustancias, por la accin de diversos agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes. 2. ETIOLOGA Agentes Perforantes: Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc. Agentes Cortantes: En general son de estructura metlica provistos de un borde cortante Ejemplo: cuchillo, bistur. Tambin el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes. Agentes Perforo-Cortantes: Son instrumentos metlicos en los que uno de sus extremos est conformado por una lmina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El pual, el sable, el cuchillo, etc. Agentes Contundentes: El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producir una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo. Proyectiles de Armas de Fuego: Producen heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de energa cintica del agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecnico, como las balas de revlver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc. 3. MECANISMO

El agente causante podr actuar por friccin, percusin, compresin, traccin y accin mecnica. 3.1. Friccin

Cuando el agente etiolgico posee un borde cortante, el deslizamiento de ste sobre la superficie cutnea provocar una solucin de continuidad con penetracin fcil en los tejidos. 3.2. Percusin

Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en cuenta:

a. b. c.

El plano de resistencia, La fuerza viva, La naturaleza del agente causante.

El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o planos seos, sufren con facilidad solucin de continuidad con caractersticas de una lesin contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la regin superciliar de los boxea-dores. 3.3. Compresin

Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presin continua que puede durar pocos minutos u horas. Ejemplo de compresin rpida: La presin de un miembro inferior por las ruedas de un carro en movimiento. Ejemplo de compresin prolongada: La cada de una columna de cemento sobre el miembro superior. 3.4. Traccin

El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos or-gnicos. Ejemplo: la aprehensin de los cabellos por la polea de una mquina, produciendo una traccin violenta sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo. 3.5. Accin Combinada

Aqu est presente ms de un mecanismo, lo que determinar lesiones variadas. 4. ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN 4.1. Escoriacin

Es una solucin de continuidad lineal, en general mltiple que lesa la epidermis con exposicin del cuerpo mucoso de Malpighi y prdida mnima de sangre. Ejemplo: Friccin de la piel sobre la superficie de una pista asfaltada en un accidente de trnsito; tambin un alfiler puede producir una escoriacin lineal y nica. 4.2. Heridas Punzantes

Producidas por agentes traumticos punteagudos que crean solucin de continuidad mnima, puntiforme y que a veces es superada por la profundidad anatmica que alcanza. Ejemplo: puncin pleural, penetracin del laparoscopio a travs de una herida punzante, agujas, punzones, etc. Pueden sangrar ms en la profundidad que exteriormente, dependiendo del rea anatmica donde se produzca la herida punzante, y presentan un gran riesgo cuando el agente traumtico deja en el seno de los tejidos grmenes que, encontrando un ambiente deficitario de oxgeno, proliferarn.

Las heridas punzantes accidentales, despus de atravesar las partes blandas anatmicas pueden penetrar en cavidades orgnicas (heridas penetrantes). 4.3. Heridas Incisas

Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensin y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. La separacin de sus bordes ser mayor, cuanto ms perpendicular sea el corte a las lneas de Langer, a lo largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Ejemplo: Herida producida por navaja, bistur, etc. 4.4. Heridas Contusas

Tienen como caractersticas la irregularidad de sus bordes, su fondo es irregular con la presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimtico, habiendo prdida de calor, lo que demuestra compromiso de su nutricin. ste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un criterio de conservacin o seccin quirrgica del retazo cutneo pediculado. Cuando estas heridas presentan prdida de sustancia, la sutura se torna impracticable, por lo que es mas conveniente dejar la herida granular por segunda intencin. 4.5. Heridas por Proyectiles

El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de la energa cintica de aqul y de la resistencia que encuentre. Si la energa cintica es suficiente, el proyectil no slo penetra (orificio de entrada), sino que sale (orificio de salida). 4.6. Heridas Venenosas

Son heridas en general puntiformes, cuya caracterstica principal es la de sufrir inoculacin de sustancias venenosas, producindose reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Estn acompaadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrgicas, si la cuanta del veneno inoculado es importante. 4.7. Heridas por Mordedura

Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Estas a su vez pueden ser: a. Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la vctima.

b. La Automordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto. c. La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puo cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una presunta vctima. En las heridas por mordedura de perro, el peligro est en la inoculacin del virus de la rabia.

En las heridas producidas por mordeduras de gato, araazos, el peligro est en la inoculacin de la linforreticu-losis benigna o la rabia. Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum morsus muri (enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata). 4.8. Heridas por Asta de Toro

El agente traumtico es el cuerno de toro y la lesin producida se denomina Cornada, si penetra el pitn en masas musculares o cavidades orgnicas. Llamamos Puntazo cuando la lesin slo afecta la piel y tejido celular subcutneo. Se conoce como Puntazo Corrido el deslizamiento de la punta del pitn sobre la piel produciendo una herida de bordes contusos, pero superficial. 5. ESTUDIO CLNICO

El examen clnico de una herida reciente revelar cuatro elementos fundamentales: Dolor, Solucin de continuidad, Hemorragia, Separacin de sus bordes 5.1. Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposicin de las terminaciones sensitivas al aire. El dolor traumtico vara de intensidad y duracin de acuerdo con los siguientes factores: a. Regin afectada: La riqueza nerviosa de la regin trau-matizada. b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay friccin y laceracin de filetes nerviosos. c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiolgico, tanto ms rpidamente se producir la herida y tanto menor ser el dolor. Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego. d. Estado psquico y nivel de umbral frente al dolor. Inicialmente el dolor y la emocin pueden producir desmayos, malestar y exaltacin psquica. El shock, la anemia aguda y la infeccin sern considerados como complicaciones de las heridas. 5.2. Solucin de Continuidad

La solucin de continuidad de la piel podr ser: lineal, curvilnea, estrellada, superficial o profunda, ancha o es- trecha.

La separacin de los tejidos puede interesar solamente a la piel o slo a la epidermis, como puede ser ms profunda, afectando fascias, msculos, tendones y vasos de mayor calibre. Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solucin de continuidad asume carcter especial. Una herida presenta bordes, ngulos, paredes y fondo. 5.3. Hemorragia

El sangrado de la herida a travs de sus bordes est en funcin de la lesin vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran ms que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se produce la compresin y laceracin por el agente vulnerante, lo que favorecer la obliteracin del orificio vascular. 5.4. Separacin de los bordes

sta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la solucin de continuidad. La elasticidad y capacidad retrctil de ciertos tejidos, como la piel, los msculos y vasos desempean papel fundamental en la separacin de los labios de la herida. Para que este fenmeno se produzca en el mximo de su amplitud, es necesario que la seccin de las fibras elsticas se haga transversalmente. 6. FORMAS CLNICAS

Principales formas clnicas basadas en la clasificacin anatomo- patolgica de las mismas: 6.1. Escoriacin

Solucin de continuidad de la epidermis producida generalmente por friccin del cuerpo contra una superficie spera o determinada por agente de punta fina. Son superficiales, pudiendo limitarse a un araazo o ser extensas. El sangrado es pequeo, lo suficiente para cubrir la superficie lesada. 6.2. Herida punzante

La solucin de continuidad est representada por un punto que podr ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden ser superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extrao. 6.3. Herida incisa

Es frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general es limpia. Ejemplo: Incisin de bistur. 6.4. Herida contusa

Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo anfractuoso, acompaado o no de prdida de sustancia. En general son contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso.

6.5.

Herida penetrante

Cuando llega a una cavidad natural del organismo. sta generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma clnica reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia interna y el neumotrax. 6.6. Herida transfixante

Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el agente traumtico. ste penetra por un lado y sale por el otro. 6.7. Herida venenosa

Cuando la herida se acompaa de la inoculacin de sustancia venenosa por el propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas). 6.8. Empalamiento

Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo. Su ocurrencia es rara en la prctica. 6.9. Herida avulsiva

Cuando la lesin se acompaa de desgarro de los tejidos y prdida de sustancia. Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin. 6.10. Herida por arrancamiento

Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La accin de un traumatismo violento que acta por traccin, produce una separacin total o parcial del tejido pericraneal. 6.11. Herida compuesta

Cuando la solucin de continuidad es irregular, lesando rganos importantes: tendones, msculos, nervios y vasos. 6.12. Herida complicada

Es as denominada por aparecer en su evolucin complicaciones locales o generales, como son las infecciones, el shock y la anemia aguda. 6.13. Herida infectada

Son heridas que se complican por una infeccin local. Puede ser de naturaleza piognica, gangrenosa o diftrica. 6.14. a) Otras formas clnicas

Lesiones Elevadas: Por ejemplo: Colgajo Mucoso.- Protrusin de la mucosa por la presencia de zonas

deprimidas circundantes. Compresin Extrnseca.- Protrusin de la pared con mucosa y pliegues normales. Granuloma de Sutura.- Formacin elevada de aspecto polipoide en la zona de sutura. Infiltracin Mucosa.- Formacin elevada de aspecto infiltrativo con mucosa irregular, friable, interrupcin de pliegues. Ndulo.- Pequea elevacin de alrededor de 2 a 5 mm con mucosa de aspecto normal. Ppula.- Elevacin de forma cnica de menos de 9 mm con mucosa normal. Ppula Erosiva.- Elevacin de formacin cnica de menos de 9 mm con un mcula amarillenta con halo congestivo en su vrtice. b) Lesiones Deprimidas: Por ejemplo: Aftoide.- Lesin redondeada, superficial, cubierta por exudado amarillento con bordes congestivos. Boca.- Orificio, correspondiente anastomosis quirrgica. Divertculo.- Saculacin de la mucosa a travs de la pared, el orificio cambia con los movimientos. Erosin.- Lesin superficial cubierta por exudado fibrinoso. Fstula.- Apertura en la mucosa a travs de la cual se observa fluir material de diferentes aspectos. Grieta Fisura.- Lesin de forma lineal que semeja una fisura con fondo cubierto por fibrina y bordes congestivos. lcera Redondeada.- Lesin deprimida cuyo fondo contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e hipermicos. lcera Oval.- Slo cambia la forma redondeada de los bordes. lcera Neoplsica.- Lesin de forma irregular, fondo necrtico, con detritus, bordes elevados, irregulares y friables. 7. BIOLOGA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontnea. Cuando se presentan complicaciones tales como la infeccin, habr retardo en la cicatrizacin como consecuencia del proceso inflamatorio. Los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida comprenden dos etapas: 1ra. De eliminacin y limpieza de la herida. 2da. De proliferacin o de reconstruccin.

Esta separacin tiene por objetivo facilitar la descripcin, pues en la realidad estas

dos fases se hallan mezcladas. * Secuencias del Proceso de Curacin

Despus de producida la herida por el agente traumtico, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvita-lizados, sangre extravasada, cuerpo extraos y grmenes. La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamacin aguda, va a cumplir dos objetivos: 1. Limpieza de foco traumtico y acumulacin del material necesario para la reparacin. 2. Formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida. La Epitelizacin se produce precoz o tardamente, dependiendo de si la herida est cerrada o abierta. 7.1. A. Primera fase Respuesta Vascular

La respuesta inmediata en el rea afectada es una vasocons-triccin transitoria ( 5 a 10 minutos), producida en parte por la liberacin de tromboxano, seguida de una vasodilatacin activa y un aumento de la permeabilidad vascular, localizada en el lado venoso de la microcirculacin. La filtracin del lquido plasmtico provoca un edema intersticial, rico en protenas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos. La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las cininas y en las prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada por los mastocitos y tambin por las plaquetas, no durando su accin mas de 30 minutos. B. Movimientos Celulares

Coincidiendo con la vasodilatacin se producen los fenmenos de marginacin, adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrfilos, que son las primeras clulas que aparecen en el foco traumtico. Los leucocitos, atrados qumicamente (quimiotaxis), comienzan la accin fagocitaria de los grmenes contaminantes y de los cuerpos extraos. Esta fagocitosis exige una preparacin previa que se inicia con la opsonizacin de las bacterias y las clulas destruidas tambin son eliminadas por Autolisis o Heterolisis. Si las lesiones necrticas de los tejidos en la herida son extensas, con abundantes cuerpos extraos y fuerte contaminacin, la limpieza de la herida ser difcil que cumpla con la accin fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macrfagos. El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontnea.

Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que ha sido demostrado que su anulacin no inhibe el proceso de la curacin. Si hay contaminacin, los neutrfilos son necesarios, ya que la reparacin no se realiza hasta que la infeccin est controlada. Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la aparicin del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un nmero muy elevado en las 72 horas. La funcin de los fibroblastos, clulas bsicas de la reparacin, es sintetizar los dos componentes bsicos del tejido conectivo: el colgeno y los mucopolisacridos de la sustancia fundamental. Los vasos capilares neoformados se proyectan como evagina-ciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos en posicin perpendicular a aqul. El conjunto de brotes capilares constituye el mamelon angioblstico, cuyo resultado es el tejido de granulacin, slo visible en las heridas que curan por segunda intencin. 7.2. Segunda fase

Formacin de colgeno y aumento de resistencia a la separacin de los bordes de la herida a partir del quinto da del proceso de curacin. La unidad bsica del colgeno es el tropocolgeno, a partir del cual se constituye aqul por agregacin polimrica. En la estructura del colgeno son caractersticas: a. La existencia de 3 cadenas lineales pptidas de igual longitud en posicin helicoidal. b. La presencia de glicina en cada tercera posicin a lo largo de la cadena (Gly - X-Y) c. La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la posicin Y gama de la cadena. Desde el punto de vista bioqumico, la sntesis del colgeno se complica porque uno de sus aminocidos bsicos, la hidro-xiprolina, no puede ser incorporado directamente a la molcula del colgeno, sino tras la hidroxilacin previa del aminocido precursor. Cuando el tropocolgeno se ha polimerizado es completamente soluble en agua fra, mientras que la molcula de colgeno mantiene una cohesin interna mediante enlace intramolecular. A este proceso se le denomina de la maduracin del colgeno, slo destruible por la ebullicin, convirtindose en gelatina. * Epitelizacin de la Herida

En las Heridas Cerradas: (Curacin por primera intencin). La proliferacin del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas. El rellenado es completo entre ambos bordes cuando stos han sido suturados, cuando todava no hay formacin de colgeno en el seno de la herida.

Ante el estmulo de la lesin se pone en marcha la actividad mittica de las clulas basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum. La Migracin Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back negativo, el movimiento de las clulas epiteliales se hace en la superficie a una velocidad de varios mm en 24 horas. La Migracin Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y tambin por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida. La Queratinizacin: Estimula una reaccin inflamatoria del tejido conectivo y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo. El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidrmica, entre otros motivos por la accin de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferacin de estas clulas. Contraccin: Se da en una herida que est curando por segunda intencin con el tejido de granulacin a la vista, en virtud del cual sus bordes se acercan concntricamente disminuyendo el rea granulante. Este proceso es independiente de la epitelizacin, se desarrolla por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin. 8. CICATRIZACIN

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneracin de los propios tejidos afectados. Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solucin de continuidad producida por el traumatismo. * Concepto de Reparacin y Regeneracin 1. Reparacin es la sustitucin de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado. 2. Regeneracin es aqulla que sustituye los tejidos destruidos por otros histolgicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin sea insuficiente o defectuosa, resultando as un proceso de cicatrizacin mixta. 3. Cuanto ms especializado sea el tejido, tanto menor ser su capacidad de regeneracin. 8.1. Tipos de cicatrizacin

Por Primera Intencin.- Es una forma de cicatrizacin primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Este proceso requiere de las siguientes condiciones: Ausencia de infeccin de la herida, Hemostasia perfecta, Afrontamiento correcto de sus bordes, Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intencin.- sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida. Cicatrizacin por Tercera Intencin.- As denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacin, con una sutura secundaria. Cicatrizacin por Cuarta Intencin.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutneos. * Fisiopatologa

Cicatrizacin Asptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biologa de las heridas, si es una incisin quirrgica se dar con un mnimo de traumatismo. La unin de los bordes tambin curara rpidamente y con escasa fibrosis conjuntiva. Cicatrizacin Sptica.- Cuando la infeccin complica la evolucin de la herida, entonces la cicatrizacin se torna prolongada, pudiendo demorar semanas o meses. Fases de la Cicatrizacin.Aglutinacin con reaccin inflamatoria, Organizacin con hiperemia, Fibrosis con isquemia. Caractersticas Histolgicas de las Heridas: La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no posee glndulas sudorparas, ni tampoco formaciones pilosebceas. Tejido Conjuntivo est formado por una serie de planos fibrosos paralelos, stos a su vez son cruzados por paquetes de fibras perpendiculares a la epidermis. El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como fibroblastos, clulas de tipo linftico y leucocitos, con abundantes polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida que la cicatriz envejece. 8.2. Regeneracin de los tejidos Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneracin. Msculos.- Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula, por esto la formacin de una cicatriz fibrosa es la regla. Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeo, adems tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente. Cartlago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido seo. Se

regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos. Tejido seo.- Se regenera por un proceso de osificacin normal. Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneracin activa de los capilares mediante la formacin de yemas vasculares. Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneracin en lo que se refiere a la clula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas tienen una regeneracin integral despus de pasada una fase inicial degenerativa. Tejido Glandular.- Su regeneracin es posible, como se ha observado en la Tiroides. Hgado.- Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera no habr regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso; en la segunda, cuando la destruccin parenquimal est asociada a un proceso necrtico, se observa una regeneracin intensa. En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es semejante al de la segunda intencin observada en la piel. Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrizacin demora de 3 a 4 das. 8.3. Factores que retardan la cicatrizacin

Factores de accin local: Infeccin, Cuerpos extraos, Hematomas, Movilizacin, Tensin de la herida por la sutura, Edema, Vascularizacin, Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por la propia gasa. Factores de Accin General: Hipoproteinemia, Hipoavitaminosis C, Alergias, Infecciones

Diabetes, ACTH-Cortisona. 8.4. Complicaciones Alteraciones de la Cicatrizacin.- Constataremos la formacin de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin de la cicatriz. Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis, adherencias viscerales postoperatorias. * Queloides

Definicin.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del proceso de cicatrizacin normal. En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a pequeas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide. Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente predispuestas al queloide: En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposicin a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etreo con mayor incidencia est entre los 10 y 30 aos. Tratamiento Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producir la regresin espontnea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides de depsito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritacin y posteriormente aplanan el queloide. La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada. Cicatriz Hipertrfica.- Tiene como caracterstica principal que no sobrepasa los lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar espontneamente, luego de 6 meses a un ao de producida la cicatriz.

Infecciones Quirrgicas y Antibiticos en Ciruga

Dr. Rolando Adrianzn Tatachuco

El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervencin operatoria inmediata o son complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del husped y brinda un ambiente ideal para la invasin y multiplicacin bacteriana. Aun con tcnicas quirrgicas aspticas modernas, el riesgo de contaminacin bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibiticos profilcticos o el rgimen escogido es inapropiado.

Como en las infecciones intraabdominales, los patgenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos ms severos, el tratamiento antibitico emprico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fascetis necrotizante. 1. Definicin

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado de contaminacin bacteriana transoperatoria. Limpia: Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la tcnica estril. Tasa 1,5%. Limpias contaminadas: Caso no planeado, rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7,7%. Contaminadas: Se encuentra inflamacin no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%. Sucia: Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%. Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contaminacin bacteriana durante o despus de una operacin. Factores que intervienen en la gnesis de una infeccin.A. B. 2. Factores Endgenos.Edad: Los extremos de la vida Enfermedad preexistente: Mltiples de acuerdo a valoracin ASA (I-V) Diabetes sacarina: Tasa de infeccin 10,7% Obesidad: Tasa 13,5% Duracin de la hospitalizacin: Preoperatorio Operaciones abdominales: Sitio del abdomen Lesiones malignas Infecciones en sitios remotos Desnutricin Tabaquismo Factores Exgenos.Duracin de la operacin, Perforacin en los guantes, Procedimientos de urgencia, Contaminacin por el aire. Sintomatologa Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. da. La fiebre es el primer signo.

 3.

Dolor, inflamacin, edema o tumefacin localizada. Abscesos localizados. Diagnstico Antecedentes: Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico. Cuadro Clnico: Examen fsico, medio ms simple y efectivo. Exmenes de Laboratorio: Heces, orina, glicemia, rea, etc. Cultivos de exudados o secreciones. Exmenes Radiolgicos: Partes blandas (presencia de gas). Tejido seo (osteomielitis). Pulmones (infecciones agudas o crnicas). Abdomen (imgenes diversas segn cuadro predominante). Urograma descendente. Gammagrafa heptica. Tomografa computarizada. Ultrasonido. Resonancia magntica. Biopsia: De la lesin.

4.

Tratamiento

Dirigido al control o detencin de la infeccin: Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas. Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higinicas-dietticas. Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos. Medicacin antianmica. Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. Tratamiento del shock si est presente. 5. Prevencin Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de hospitalizacin. Eliminar focos spticos y bucofarngeos. Emplear una tcnica quirrgica depurada. Controlar la flora bacteriana de los rganos.

Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas. 6. Complicaciones Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y rganos. Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria. Bacteriana: la diseminacin de bacterias en sangre a sitios cada vez ms peligrosos que ponen en peligro la vida. * Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infeccin de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 das despus de la intervencin. Identificar la infeccin en casos especiales, como obesidad y edad avanzada. El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada. Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesaria la utilizacin de antibiticos. Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada. Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin. * Gangrena gaseosa de heridas abdominales La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 das. Dolor se acenta con edema y exudado seropurulento pardusco que contiene burbujas. Taquicardia. Fiebre variable. Puede haber crepitacin o no. Toxemia profunda, delirio e ictericia hemoltica. Necrosis muscular extensa. Prevencin Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles. Es valioso el tratamiento antibitico temprano. Ningn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirrgica adecuada.

Tratamiento a. Quirrgico: Es esencial. Incisin de la herida y escisin de todo tejido muerto. Descomprimir los compartimientos, msculos aponeurticos. b. Oxigenacin hiperbrica: Es benfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirrgico. Oxgeno hiperbrico inhibe el foco de bacterias y previene la produccin de toxinas. El tratamiento por 1 2 horas a 3 atmsferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5 sesiones de tratamiento. Apoyo con volmenes adecuados de sangre. c. Antibiticos: Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es alrgico a la penicilina, administrar Clindamicina o Metronidazol. La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%. * a. Fascetis Necrotizante Infeccin invasiva de la aponeurosis por patgenos mltiples. Produce trombosis infecciosa y necrosis cutnea. Datos clnicos: Infeccin se disemina a lo largo de planos apo-neurticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes. Vesculas hemorrgicas, primer signo de muerte de la piel. Paciente parece alerta y sin preocupaciones. Cultivos son tiles para diagnsticos y tratamiento. Infeccin mixta, debido a estreptococos micro-aerfilos, estafilococos o ambos en combinacin con bacilos gram negativos y anaerbicos. Diagnstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrtica y color gris pizarra y tejido celular subcutneo esfacelado. b. Tratamiento: Quirrgico: Desbridamiento bajo anestesia general o regional. Eliminar toda piel y aponeurosis avascular. Antibiticos: Penicilina G EV, 20-40 mill/da Gentamicina (5mg./kg./da o Amikacina 15mg./kg./da) Sostn Circulatorio:

Mantener volumen sanguneo con transfusiones de sangre o plasma. La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.

Dehiscencia de heridas abdominales y evisceracin.Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica. Evisceracin es la protusin de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal. La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los procedimientos quirrgicos abdominales.

Factores.1. Factores generales de riesgo:

Poco frecuente en pacientes < de 30 aos. Afecta al 5% de pacientes > de 60 aos. Ms frecuente en diabetes, uremia, inmunosupre-sin, ictericia, cncer, abscesos y aqullos que reciben corticoesteroides. 2. Factores locales de riesgo: a. Cierre adecuado: Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente. Practicar incisin limpia. Evitar desvitalizacin de los bordes aponeurticos. Colocar y atar correctamente las suturas. Elegir material de sutura apropiado. b. Presin intraabdominal: En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de Ileo. En EPOC hay de P.I.A.; tambin obstruccin, obesidad, cirrosis. c. Curacin deficiente de la herida: Infeccin es factor asociado en ms de 50% de heridas dehiscentes. Drenes y hematomas retrasan la curacin. La deshiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. da postoperatorio. El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquido serosanguinolento. En la dehiscencia y evisceracin deber regresarse al paciente a la cama y cubrir con apsitos hmedos; con anestesia general o regional, previa asepsia deber reintroducirse toda porcin expuesta de intestino o epipln.

La dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la herida en forma rpida y electiva. Es poco frecuente la recurrencia de evisceracin. Se cubren heridas incisionales en el 20%. Drenajes.Los drenes se usan para prevenir la acumulacin de lquidos despus de la operacin o para drenar pus, sangre y otros lquidos (Lmina 1:4-5). El dren debe manejarse con tcnica asptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser til. Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida separada o contrabertura. Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel. Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por ms de 14 das. Despus de 4 semanas, un tubo rgido en el abdomen puede perforar el intestino contiguo.

Absceso Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamacin dolorosa local. Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de seda con cierta cantidad de pus teido de sangre. No necesita tratamiento de antibitico. Celulitis Inflamacin del tejido celular, en especial inflamacin purulenta del tejido subcutneo laxo. En celulitis de la herida, el aspecto es bastante tpico, los bordes de la herida estn cubiertos aqu y all con pus o sangre espesa; el organismo responsable puede ser el estreptococo hemoltico o el Staphylococcus aureus, pero, tras una ciruga abdominal, los agentes ms comunes son los organismos intestinales; sta complicacin se torna evidente pocos das despus de la intervencin y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia. Flemn Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con sntomas generales graves y otros que recuerdan simultneamente a la erisipela profunda.

FORNCULO Absceso cutneo ms comn. Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes. La forunculosis se presenta en adultos, jvenes y personas con cambios hormonales. Etiologa: estafilococos y difteroides anaerbicos. Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo. 1. Datos clnicos.Producen dolor y prurito. Los ganglios regionales estn crecidos. Hay necrosis sobre el absceso. 2. Complicaciones.Flebitis supurativa. 3. Tratamiento.Incisin y drenaje. Antibiticos. En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias. La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de tetraciclinas. NTRAX 1. Absceso cutneo raro. Datos clnicos.Empieza por lo general como fornculo, luego diseca la dermis y tejido subcutneo en una mirada de tneles conectados entre s. Un ntrax en la cara posterior del cuello es visto en diabticos. Hay fiebre y leve intoxicacin. ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata. 2. Complicaciones.Los ntrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir abscesos epidurales y meningitis. 3. Tratamiento

Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia hasta que las mltiples fstulas sean extirpadas. HIDRADENITIS Infeccin cutnea grave de axilas e ingles. Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor. Padecimiento crnico e invalidante. La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas. La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales. Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida de buena higiene. LINFANGITIS Proceso infeccioso de vasos linfticos. Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle. El Streptococcus es el organismo causante. Tratamiento antibitico. LINFADENITIS La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio. La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureus o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello. Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos graves. CARBUNCO Hinchazn inflamatoria, dolorosa en un folculoabsceso. Constituido por varios fornculos desarrollados en folculos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con mltiples puntos de drenaje. El dolor, fiebre y malestar son ms intensos. El absceso es ms grande, tiene varios focos de inflamacin. Hemograma ligera leucocitosis.

1. 2.

Complicaciones.Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal. Tratamiento.a. Medidas especficas: Antibiticos. Recolonizacin bacteriana. b. Medidas locales: Inmovilizar la parte afectada. Utilizar calor seco o hmedo. Incisin quirrgica adecuada.

7.

Antibiticos en Ciruga

Los antibiticos deberan ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibitica sistmica debera ser administrada durante los perodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir la diseminacin local y metastsica de la infeccin. Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirrgico todas las reas de infeccin y los mecanismos de defensa del husped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patgenos de esas reas, est recomendada la administracin teraputica prolongada de antibiticos. Las manifestaciones clnicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervencin quirrgica y mdica. El cuadro microbiolgico tpico es uno de infeccin polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibitica inicial debera proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibiticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infeccin y la duracin de la permanencia en el hospital. Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinacin por un agente nico igualmente eficaz, como es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La monoterapia puede otorgar mltiples ventajas, incluyendo la reduccin de la toxicidad, menor costo, eliminacin de la necesidad de obtener niveles sricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermera. (Vanse tablas N 1, 2 y 3). Tabla N 1.- Terapia Antibitica en ciruga gastro-duodenal Operacin Gastroduodenal

Tabla N 2.- Terapia Antibitica Presuntiva en Ciruga Biliar

Tabla N 3.- Terapia Antibitica Presuntiva en Ciruga Colnica

Shock
Dr. Manuel Huamn Guerrero

Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo, que si es marcado y sostenido lleva a dao progresivo de la clula al afectar sus necesidades metablicas debido a la hipoxia e isquemia. Generalmente es el resultado de diferentes procesos patolgicos, relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio sndrome y su causa etiolgica. El flujo sanguneo que se perfunde a nivel tisular es directamente proporcional al dbito cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular sistmica. El control permanente de la perfusin y la presin arterial dependen de una serie de mecanismos, siendo los mas importantes: La actividad del sistema nervioso autnomo (barorreceptores cuya modulacin regula respuestas a nivel de centros vasomotores del tronco cerebral). La liberacin de metabolitos vasodilatadores como la adenosina. La activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona. La liberacin de epinefrina, norepinefrina. La liberacin de vasopresina. La liberacin de cininas y prostaglandinas. Los mecanismos que controlan el balance del agua y los electrolitos.

SHOCK DEFINICIN: CLSICA.ACTUAL.Respuesta orgnica al trauma agudo. Reduccin marcada y sostenida de la perfusin tisular con hipoxia consecuente y dao progresivo celular.

1.

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Teniendo en cuenta su etiologa y los diferentes mecanismos que conducen a su presentacin, el shock se clasifica de la siguiente manera:

Shock Hipovolmico: * Hemorragia externa: Traumatismo, Sangrado gastrointestinal. Hemorragia interna: Hematomas, Hemotrax, Hemoperitoneo. Prdidas plasmticas: Quemaduras. Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas, Vmitos, Ascitis.

* *

Shock Cardiognico: * * * * * Arritmias, Infarto del miocardio, Miocardiopatas, Insuficiencia mitral, CIV, etc.

Shock Obstructivo: * * * * Neumotrax, Taponamiento pericrdico, Pericarditis constrictiva, Estenosis mitral o artica, etc.

Shock Distributivo: * * * * * A.Sptico, Anafilctico, Neurognico, Por drogas vasodilatadoras Insuficiencia adrenal aguda, etc. Shock Hipovolmico

Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado. El organismo se defiende con vasoconstriccin para mantener la presin arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la microcirculacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte.

Fisiopatologa:

B.-

Shock Cardiognico:

Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural. Implica por lo menos de 30% a 40% de prdida de miocardio funcional. El infarto miocrdico agudo que se acompaa con shock moderado a severo, tiene una mortalidad asociada del 80% al 90%. El 10% aproximadamente de pacientes con infarto miocrdico agudo presentan shock cardiognico, desarrollndose ste dentro de las primeras 24 horas en el 50% de los casos. * Fisiopatologa

C.-

Shock Obstructivo

Las diferentes causas mencionadas en la clasificacin presentada, originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. El taponamiento cardiaco, el neumotrax y la embolia pulmonar aguda requieren manejo de emergencia con diagnstico y tratamiento inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el taponamiento cardiaco, anticoagu-lantes y trombolticos en caso de embolia pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga (embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de pneumotrax compresivo. D.Shock Distributivo

Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos fisiopatolgicos a disminucin de la resistencia vascular sistmica con la hipotensin correspondiente.

Shock Sptico

El sndrome es producido en este caso por accin directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfeccin produce liberacin exagerada de mediadores que llevan al paciente rpidamente al shock. Los microorganismos ms frecuentemente involucra- dos son los gram-negativos, siendo los ms comunes: Echerichia coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilacoco,Estreptococo. Del grupo de los anaerobios, el que con mayor frecuencia origina shock sptico es el Bacteroides fragilis. Los pacientes afectados con mayor frecuencia son aquellos inmunodeprimidos, generalmente en extremos de la vida, diabticos, afectados con sida, leucemia, infecciones severas de origen digestivo, genitourinario o biliar. La virulencia incrementada del germen igualmente puede constituir un factor importante. SHOCK SPTICO PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINMICOS 1.SEPSIS: Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto, PaCO2 menor de 32mmHg, Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de abastonados. 2.HIPOTENSIN ARTERIAL: Presin sistlica menor de 90mmHg, Disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40mmHg. 3.HIPOPERFUSIN TISULAR: Acidosis Lctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental. FASES EVOLUTIVAS DEL SHOCK SPTICO Etapa inicial de desencadenamiento. Etapa de compensacin por mecanismos homeostticos eficaces.

 Etapa de descompensacin inicial que tiende a la progresin rpida. Etapa de descompensacin avanzada que conduce ineludiblemente a la muerte pese a los recursos teraputicos actuales (fase refractaria o irreversible). * Shock Neurognico

Diferentes causas, como dolor, trauma, factores psicolgicos, drogas vasodilatadoras, etc., darn lugar a una estimulacin exagerada del reflejo vagal que produce shock distributivo con disminucin del gasto cardiaco, fenmenos que producen hipotensin arterial y dficit del riego sanguneo al cerebro con la hipoxia correspondiente. COMPONENTES RELACIONADOS CON EL SHOK ANAFILACTICO Antgeno sensibilizante, casi siempre administrado por va parenteral. Respuesta de anticuerpo clase IgE, sensibilizacin sistmica de clulas cebadas y tambin basfilos. Reintroduccin de factor sensibilizante, casi siempre por va sistmica. Desgranulacin de clulas cebadas con liberacin o generacin de mediadores. Produccin de varias respuestas patolgicas por mediadores derivados de clulas cebadas, que se manifiesta como anafilaxis. 2. DIAGNSTICO DEL SHOCK

En general se realiza teniendo en cuenta la siguiente sinto-matologa, que es comn a todas las formas de shock. a.Hipotensin arterial:

En el adulto se considera hipotensin cuando la presin sistlica es menor a 90mm de Hg o la presin arterial media es menor de 60mmHg. En los hipertensos crnicos se considera hipo-tensin cuando la P.A. media est en 40mmHg por debajo de la cifra habitual, igualmente es importante la cada de la presin ortosttica. Manifestaciones del shock como taquicardia, oliguria, piel fra y pegajosa en extremidades, pulsos perifricos dbiles o ausentes, taquipnea. Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock (Ejemplo: HDA en pacientes con lcera pptica sangrante masiva). El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos de mayor severidad: agitacin, confusin y coma, debido a la perfusin deficiente al cerebro. FISIOPATOGENIA DEL SHOCK

3.

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Depende del tipo, etiologa, duracin y severidad del shock; en general debe tenerse en cuenta lo siguiente: Mantener en lo posible la perfusin a los rganos ms vulnerables: Sistema nervioso central, corazn, pulmn, hgado y rin. Mantener la Presin Arterial media en cifras no menores de 60mmHg. Corregir la hipoxemia mediante oxgenoterapia con ventilacin adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el dbito cardiaco. Las medidas especficas deben dirigirse para cada forma de shock. El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, sobre todo en el shock hipovolmico. Es importante evaluar al paciente mediante el control de la Presin Venosa Central, incrementando gradualmente la administracin de fluidos. El fluido a seleccionar, aunque es controversial, depende mucho de la prdida producida (sangre, plasma, agua, electrolitos). En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glbulos rojos y solucin salina isotnica. El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presin onctica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas molculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmo-nares del paciente en shock; complicando an ms la funcin de este rgano. La administracin de plasma puede ser beneficiosa porque acta asimismo como expansor plasmtico y puede mejorar algunos defectos de coagulacin. Sin embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan. El Dextran (coloide polisacrido de alto peso molecular) es un buen expansor plasmtico; sin embargo puede alterar la coagulacin y adems se han presentado reacciones anafilcticas, por lo que su utilizacin es infrecuente. Las drogas vasoactivas adrenrgicas, si bien es cierto juegan un rol importante en el tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de primera opcin. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que mantienen la hipotensin a pesar del tratamiento de reposicin de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o sta ha sido corregida. Entre estas drogas tenemos:

La dopamina es una droga adrenrgica que mejora la presin arterial, incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguneo renal. Deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares, nusea, vmitos, incremento de la demanda de oxgeno en el miocardio, etc. La dobutamina, catecolamina sinttica semejante a la dopamina que posee gran efecto inotrpico. Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia adrenal aguda. En las otras formas no parece tener mayor beneficio; excepto en el shock sptico, como puede deducirse en base a estudios experimentales en animales. La administracin de antibiticos debe ser utilizada en el shock sptico aun desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplio espectro, que cubran aerobios y anae-robios y a dosis mxima recomendada. La va endovenosa es de eleccin. Los diurticos no deben ser utilizados antes de corregir el dficit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado que reduzca la incidencia de IRA. La Remocin de Foco Infeccioso, mediante desbridacin y drenaje de abscesos, retiro de catteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock sptico. Nutricin en Ciruga
Drs. Sergio Echenique Martnez, German Cabrera Romero

INTRODUCCIN La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. La Historia de la Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administr comida licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a travs de un catter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se implement la nutricin nasoduo-denal mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en 1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea y la tcnica de implementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada para el acceso duodenal y yeyunal(1). La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo despus de que William Harvey describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual us una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administracin endovenosa de medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. En 1624, Escholtz public el nuevo mtodo de administracin de medicamentos por va intravenosa. En 1667, en Montpellier, Jean

Baptiste Denis transfundi sangre de borrego a tres voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser humano a ser humano por primera vez. En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo de clera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin salina a un paciente en estado de choque. En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va endovenosa. En 1887, Lauderer describi el tratamiento con solucin glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria. En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una emulsin de grasas. En 1961 Wretlind desarroll una nueva frmula a base de aceite de soya y fosfolpidos de huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lpidos dentro de la nutricin artificial (2). Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de protenas intravenosas, en 1913, cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 das por medio de la infusin de un hidrolizado de protenas, preparado por medio de la digestin de msculo de cabra con extracto pancretico. En 1934, Rose sugiri por primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para propsitos nutricionales. Tres aos ms tarde defini los requerimientos de aminocidos para los humanos y desarroll una formula para proveer las necesidades humanas de aminocidos esenciales, al ao siguiente Shohl y Blackfan reportaron la primera administracin intravenosa de una mezcla de aminocidos cristalinos en humanos(3). En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron Hipernutricin intravenosa estudio en perros que demuestra que es posible alimentar un sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la va endovenosa (estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer paciente sometido a la tcnica descrita fue una nia con atresia de intestino, a quien se aliment as por un perodo de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artificial moderna. DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado ms de una centena de estudios sobre la desnutricin en hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5) En 1987, Detsky public un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser intervenidos con ciruga mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene algn grado de desnutricin; 10% desnutricin severa, 21% desnutricin moderada.(6). En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan el estado nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron marasmticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7). El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de 42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutricin Mixta 10,5%. La poblacin del hospital estudiada (153 pacientes) equivale al 20%. En la actualidad conocemos que la desnutricin hospitalaria nos lleva a mala cicatrizacin de las heridas quirrgicas, alteracin de los mecanismos inmunolgicos de defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10).

Por ello la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral, recomienda la Terapia Nutricional Total, concepto que define la administracin tanto de macronutrientes, micronutrientes y la nutricin como parte integral del cuidado del paciente. 1. DEFINICIN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administracin de Nutrientes Artificiales ya sea por va parenteral o enteral. 1.1. Nutricin Parenteral Parcial

Consiste en la administracin de Soluciones nutritivas por va endovenosa que no busca anabolismo ni sntesis tisular, sino evitar una prdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no ms de 7 a 10 das, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la va digestiva. 1.2. Nutricin Parenteral Total

Consiste en la administracin de soluciones nutritivas por va endovenosa en busca de anabolismo y sntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en los pacientes con Sndromes de Intestino Corto. Indicado en pacientes con desnutricin moderada-severa, como en pacientes hipercatablicos, y con imposibilidad de usar la va enteral. Tanto la Nutricin Parenteral total como la parcial pueden usar la va endovenosa perifrica como central. 1.3. Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestin oral, mediante sondas Naso-gstricas, Nasoyeyunales, o Esofagostoma, Gastrostoma, Enterostoma. Es candidato de Nutricin Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional. Objetivos del Grupo Nutricional 1. 2. 3. 4. 5. 2. A. Disminuir la incidencia de Desnutricin Calrica Proteica Hospitalaria, Disminuir la morbimortalidad hospitalaria, Mejorar el ndice costo-beneficio en el Soporte Nutricional, Garantizar la calidad teraputica, Disminuir estancia hospitalaria. CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL Indicaciones Nutricin Parenteral 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Obstruccin intestinal total o parcial, Peritonitis, Pancreatitis aguda moderada-severa, Sndrome de intestino corto, leo, Enfermedades inflamatorias intestinales, Fstulas Enterocutneas - Biliocutneas, Politraumatismo,

9. Quemaduras mayores de 50%, 10. Otros. Nutricin Enteral 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. B. Tracto gastrointestinal funcional, Desnutricin Calrica Proteica, Quemadura 11 y 21, Resecin intestinal masiva, combinados con Nutricin Parenteral, Fistulas intestinales de Bajo Gasto, Enfermedades Neurolgicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.), Paciente con radioterapia, Paciente con quimioterapia.

Contraindicaciones Terapia Nutricional Parenteral

1. Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirrgicos. 2. Paciente en estado terminal de su enfemedad. Terapia Nutricional Enteral 1. 2. 3. 4. 5. 3. Obstruccin intestinal, Peritonitis, Abcesos intraabdominales, Vmitos incoercibles, Diarreas persistentes vol>1000.

NUTRICIN PERIOPERATORIA

Se define como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea en forma Enteral o Parenteral al enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la intervencin quirrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metablicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la eficacia del soporte nutricional perioperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones postquirrgicas, arrojaron resultados contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la literatura mdica con relacin a las indicaciones y uso de la nutricin perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales tenemos: 1. Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo con su grado de desnutricin o diagnstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del paciente o presencia de otras enfermedades; 2. Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los resultados operatorios independientemente del estado nutricional, no son comentados; 3. La duracin del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable; 4. No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda ser fcilmente identificado;

5. Tratamientos inadecuados; 6. Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5). 3.1. Nutricin Preoperatoria

Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin Preoperatoria se sugieren dos mtodos: 1. ndice de Riesgo Nutricional (IRN) IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100 De acuerdo con la cifra obtenida: Desnutricin leve 97,5 Desnutricin moderada 83,5 - 97,5 Desnutricin grave 83,5 2. Valoracin Global Subjetiva

La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de menor costo usado para hacer una evaluacin nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlacin con la valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas pruebas; de all el inters de la FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de poner en prctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N 1). La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes: A. Historia (anamnesis) que incluye: 1. 2. 3. 4. B. Cambios del peso corporal, Cambios en la dieta, Sntomas gastrointestinales, Capacidad funcional.

Examen fsico. Donde se evala: 1. 2. 3. Prdida de grasa subcutnea, Atrofia de msculos, Presencia de edemas.

C.

Calificacin: 1. 2. 3. C Bien Nutrido Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin Severamente desnutrido A

Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las categoras B y C, se les completan sus estudios con una valoracin Nutricional Objetiva, para su monitoreo. Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes quirrgicos, demostr menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes con desnutricin severa.

Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a Ciruga Mayor no urgente y con desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con ciruga inmediata y apoyo nutricional postoperatorio. Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se define como el inicio de la Nutricin Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a travs de sonda nasoyeyunal o yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se recupera despus de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado disminuir la respuesta metablica a la injuria (8). Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede obtenerse de ndices simples como son: La prdida del peso >= 10% reciente no intencional, El peso corporal menor 80% del peso ideal, La albmina srica menor de 30 gr/lt, Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3, Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor comparable de la poblacin. Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener difcil interpretacin, particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como retencin de agua. 3.2. Requerimiento de Nutrientes

El clculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 mtodos. 1. Calorimetra Indirecta. Calcula el Gasto Energtico a partir del consumo de O2 (VO2) y de la produccin del CO2 (VCO2). Tambin nos da el Cociente Respiratorio (RQ). El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia est consumiendo nuestro organismo. RQ : VCO2/VO2 Para los: Carbohidratos es 1,0 Grasas es 0,7 Protenas es 0,8 2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin, propuestas por Long. Clculo del Gasto Energtico Basal: GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7) GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8) A lo anterior aadir para el clculo diario de necesidades calricas: GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresin x Factor Trmico: Factor de Actividad : Encamado No Encamado = = 1,2 1,3

Factor de Agresin:

Sin complicaciones Ciruga menor Ciruga mayor Infeccin leve Infeccin moderada Peritonitis TEC Quemaduras < 20% Quemaduras 20-40% Quemaduras > 40%

= = = = = = = = = =

1 1,1 1,2 1 - 1,2 1,2 - 1,4 14 1,6 1 - 1,5 1,5 - 1,8 1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20 - 30%. 3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa N 1. Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla

Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance Hidroelectroltico. Se mencionan las dosis mnimas y mximas, macronutrientes y micronutrientes (Tabla N 1, 2, 3, 4). Tabla N 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes POR KG PESO CORPORAL AGUA PROTENAS CARBOHIDRATOS GRASAS 30 - 50 ML 1 - 2 GR 2 - 7 GR 0,6 - 1,3 GR

Tabla N 2: Recomendaciones de Electrolitos POR KG PESO CORPORAL Na K mg Ca P Zn Cl 1 - 4 mEq 1 - 4 mEq 0,10 - 0,40 mEq 0,15 - 0,20 mEq 0,20 - 0,30 mmol 0,15 - 0,30 MG 1 - 4 mEq

Tabla N 3: Recomendaciones Oligoelementos ZINC COBRE CROMO MANGANESO SELENIO YODO HIERRO (HOMBRES) HIERRO (MUJERES) COBALTO (Vit. B12) 2,5 - 4 mg 0,5 - 1,5 mg 0,01 - 0,02 mg 0,15 - 0,8 mg 0,120 mg 0,120 mg 1 2 0,002 - 0,005 mg

Tabla N 4: Recomendaciones de Vitaminas VITAMINAS A UI D UI E UI K mg B1 mg B2 mg NIACINA mg B6 mg B12 ug PANTOTNICO mg C mg CIDO FLICO mg BIOTINA mg (*) AMA ( * ) 3300 200 10 0,5 3 3,6 40 4 5 15 100 0,4 60

Asociacin Mdica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una distribucin adecuada de los insumos. Protenas Carbohidratos Grasa 10 - 20 % 50 - 70 % 20 - 30 %

En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relacin calrica/nitrgeno 80-100/1. En pacientes ms estables relacin calrico/nitrgeno 100- 200/1, teniendo en cuenta que la distribucin de macronu-trientes y la relacin calrico/nitrgeno puede variar en patologas especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros). Los grupos de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen recomendaciones prcticas sobre: A. Recomendaciones Calricas Generales 1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (TABLA N 05). Tabla N 5: Aporte Calrico y Nitrogenado en funcin del Grado de Estrs GRADO AA/Kg/DIA Kcal/GR N

0 1 2 3

1,1 - 1,2 1,3 - 1,5 1,6 - 1,8 > 1.9

150:1 130:1 110:1 80/100:1

2. Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35) 3. Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da) 4. Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/da) 5. Administrar la Nutricin Parenteral en un periodo de tiempo no inferior a 10 horas/da 6. Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos: (( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal) 7. La proposicin ms habitual de caloras en protenas, lpidos e hidratos de carbono es de 20, 30 y 50 respectivamente. 8. Evitar el dficit de cidos grasos esenciales en Nutricin Parenteral (administrar un 3-6% del Total de caloras en forma de cido Linoleico). 9. Slo en situacin de resistencia no dominable a la insulina, podrn utilizarse polioles junto con glucosa, aunque en determinados pases de la Unin Europea estn prohibidos. B. Recomendaciones de Protenas 1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (Tabla N 5). 2. No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de aminocidos/Kg/da. 3. Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el aporte calrico. 4. Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos adaptados a la fase de estrs y a la enfermedad especfica del paciente. 3.3. Nutricin Postoperatoria

An no se sabe cul es el periodo de inanicin postoperatorio que puede ser tolerado sin complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente, de la severidad del estrs operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad concurrente. Idealmente, la alimentacin postoperatoria puede ser administrada a travs del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilrico o se dej una sonda nasoyeyunal durante la ciruga, si no es as, puede utilizarse nutricin parenteral (5). INDICACIN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO 1. Paciente postquirrgico de ciruga mayor del que se sospecha inanicin, o no pueda utilizar la va oral por 7 das.

2. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutricin moderada a severa. 3. Pacientes que tuvieron indicacin de nutricin preope-ratoria. GUAS DE PRCTICA: (5)

TERAPIA PERIOPERATORIA 1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los pacientes con malnutricin que necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden someterse a ella inmediatamente; tambin a aquellos pacientes que debern sobrellevar un perodo importante de inanicin preoperatoria. Para los pacientes con malnutricin severa, el soporte nutricional deber instituirse dentro de los tres primeros das de hospitalizacin. 2. El soporte nutricional preoperatorio no est indicado ruti-nariamente para pacientes con malnutricin leve o moderada, que sean candidatos para una intervencin quirrgica mayor, y que puedan someterse a ella pronto. El soporte nutricional preperatorio administrado en cantidades adecuadas por 7 a 10 das, puede ser benfico para pacientes con malnutricin severa. 3. El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en pacientes con malnutricin que debern sobrellevar un perodo de inanicin tras la ciruga. En los pacientes con malnutricin leve, el soporte nutricional puede ser benfico si se espera que el periodo de inanicin puede ser superior a una semana. Idealmente, el acceso para la nutricin enteral se obtiene durante la operacin. En los pacientes con malnutricin severa, es prudente instituir el soporte nutricional dentro de los primeros tres das posteriores a la ciruga. 4. COLOCACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL

La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la complicacin ms temida, describindose en la literatura una incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad, de un total de 116 CVC estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catteter infectados: 2 (1,72%) sepsis relacionadas al catter y 11 (9,48%) puntas de catteres infectadas sin repercusin clnica. De preferencia usamos la vena subclavia infraclavicular. Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocacin del CVC se cumple con el siguiente protocolo: 1. Antes de la colocacin del CVC se realizar bao del paciente si las condiciones lo permiten o lavado con agua y jabn de cuello, trax, miembros superiores, axilas. Rasurado de trax y axila si fuese necesario. 2. El paciente es llevado a la sala de procedimientos de CVC. 3. Lavado de manos con agua y jabn, antispticos (yodopovidona en espuma) del mdico que va a colocar el CVC. 4. Usar gorro, mascarilla, bata, guantes, campos, gasas, equipos de curacin y set de cateterismo estriles. 5. Desinfeccin de la piel de cuello, trax con agua, jabn, bencina yodada, alcohol yodado, yodopovidona.

6. Terminado el procedimiento, realizar control radiogrfico de trax. 7. Llenar fichas de complicaciones de CVC. 8. El cuidado de las curaciones del CVC est a cargo del personal de enfermera de la Unidad, exclusivamente, cumplindose con las condiciones de usar gorro, mascarilla, bata estril, guantes, y la desinfeccin de piel, anteriormente mencionadas, dejando cubierta sellada y realizar el cambio cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine. 9. De todo catter retirado, la punta ser cultivada mediante la tcnica descrita por Maki y colaboradores, cultivo semicuan-titativo. 10. En caso de sospecha de sepsis relacionada a catter, se tomar cultivo de punta y extremo proximal de catter y hemocultivo perifrico. Los catteres utilizados son de poliuretano, se usa la tcnica de Seldinger. El catter es de uso exclusivo de la Nutricin Parenteral, no debe administrarse medicacin, ni sangre, ni plasma, ni tomarse muestras de sangre por dicho catter. Usamos una extensin de 30 cm que se cambia en cada curacin. La lnea de infusin de la Bolsa de Nutricin se cambia a diario. 4.1. Cuidado de Enfermera

Se proceder a la curacin del CVC cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine el apsito que cubre el CVC . Se recomienda: 1. Lavado de manos con agua, jabn y solucin antisptica. 2. Colocarse mscara facial y guantes estriles. 3. Retirar el apsito que cubre el catter y descatarlo. 4. Observar el catter, el sitio de insercin, la sutura y la piel, en busca de signos de infeccin, desprendimiento o rotura del catter, suturas flojas. 5. Tirar delicadamente del catter para evaluar la integridad de la sutura. 6. Realizar la curacin de la piel desde el sitio de insercin, empleando circulos concntricos, con bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona. 7. Limpiar el catter con alcohol yodado y yodopovidona. 8. Efectuar el cambio de lnea de infusin, siempre con una gasa de yodopovidona. 9. Cubrir con gasas o apsitos transparentes la zona del CVC. 4.2. Administracion de la Nutricion Parenteral

Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan txicos.

EL SISTEMA 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminocidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada segn su osmolaridad a travs de una vena periferica o una vena central. La infusin de lpidos se realiza por separado de la bolsa , a travs de una vena perifrica o central conectado a una llave de doble va. EL SISTEMA 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminocidos, lpidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado segn su osmolaridad por una vena perifrica o central. La preparacin del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Qumico Farmacutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional. 5. ACCESOS ENTERALES

La Nutricin Enteral incluye la ingestin oral de alimentos, como el suministro no voluntario de nutrientes mediante sondas, en el tracto gastrointestinal (5). El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes grupos: 1. Administracin a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se recomienda el uso de Sondas Nasogstricas, Nasodu-denales o Nasoyeyunales de material poliuretano. 2. Administracin a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se recomienda el uso de Gastrostomas o Yeyunosto-mas que se pueden realizar por medio de procedimientos quirrgico (a cielo abierto o laparoscopa), radiolgicos o endosc-picos. La seleccin de la va de alimentacin por sondas, entonces depender del tiempo a usarla, como de las condiciones en que se encuentre el tracto gastrointestinal (obstruccin esofgica, resecciones previas del estmago, intestino, etc.) y del riesgo de aspiracin. Se presentan complicaciones importantes en un 4% o ms de los pacientes (5). Una de las complicaciones ms graves es la aspiracin pulmonar de la frmula nutricional, la cual puede ser el inicio de un sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto que puede ser fatal. Por ello se recomienda: 1. Mantener elevada la parte superior del paciente en un ngulo de por lo menos 30, posicin semisentado. 2. Pasar la sonda de alimentacin despues del Ploro, en duodeno o mucho mejor en yeyuno. 3. Cuando la sonda est a nivel gstrico, hacer control de residuo gstrico. 4. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6 horas, para evitar obstrucciones.

5. La curacin de la piel de las sondas de gastrostoma o yeyunos-toma se realizar cada 72 horas o cada vez que se moje el apsito que las cubre, se utilizar bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona, empleando crculos concntricos de dentro hacia fuera, siguiendo las recomendaciones de asepsia. Por ltimo, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. Hoy la Terapia Nutricional es parte integral del manejo de nuestros pacientes. UNA ALIMENTACIN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIN ES SIGNO DE POBREZA. LA DESNUTRICIN INADECUADA EN UN HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA A. Wretlind Anexo N 1 VALORACIN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL

Oncologa Quirrgica
Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias Valencia, Esterfilia Torres Cisneros, Jose Villaflor Zevallos,

Pedro Moron Antonio

La oncologa, que es el estudio de las enfermedades neoplsicas, se refiere generalmente al problem del cncer, a una gran variedad de tumores de naturaleza maligna potencialmente letales. Las clula cancerosas pueden surgir en cualquier tipo de tejido, a cualquier edad, pudiendo invadir en forma caracterstica tejidos vecinos por extensin directa o diseminarse por el organismo a travs de vasos linfticos o sanguneos. 1. Mecanismos de carcinognesis

El proceso tiene tres etapas: la iniciacin, en que la administracin de lo que se conoce como un iniciador da lugar a un cambio que predispone a la clula a la transformacin maligna. En la promocin, dicha transformacin no se lleva a cabo hasta que la clula se ve expuesta repetidamente una cantidad suficiente de un agente o sustancia promotora. La tercera etapa es denominada progresin. Agentes promotores involucrados en el Desarrollo de Cncer en el ser humano Agente Promotor Grasas en la dieta Humo del cigarro Asbesto Estrgeno sinttico Prolactina Bebidas alcohlicas Sacarina Cncer Resultante Adenocarcinoma mamario Cncer broncognico Cncer broncognico y Mesotelioma pleural Adenoma heptico Adenocarcinoma mamario Cncer de esfago e hgado Cncer de vejiga

Tipos de Cncer ms frecuentes por Sexo, durante el perodo 1968-1991, en Lima Metropolitana

Tasas de incidencias de Cncer (TIEEd por 100,00) en hombres. Localizaciones frecuentes. Lima Metropolitana 1968 - 1991

Muerte por Cncer segn Sitio y Sexo

Datos epidemiolgicos

ORDEN DE FRECUENCIA DE LA OCURRENCIA DE 10 TIPOS MS IMPORTANTES DE CNCER E AMBOS SEXOS EN AMRICA. HOMBRES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pulmn Prstata Colon/ Recto Estmago Vejiga Boca/Faringe Linftico Leucemia Esfago Hgado MUJERES Mama Leucemia Boca/ Faringe Colon/Recto Cuello uterino Pulmn Estmago Linftico Vejiga Hgado

Los siete signos de advertencia del cncer Cambios de los hbitos de defecacin o de miccin. Una lcera que no cicatriza. Hemorragia o exudado inusuales. Engrosamiento o masa en la mama u otra parte. Indigestin o dispepsia. Cambios evidentes en verrugas, lunares o molas. Tos o ronquera crnicas.

1.

Predecibilidad Raramente crecen lejos del foco Carcinoma a clulas basales. central. Tumor mixto de la partida. Tienden a desarrollar lentamente y metastatizan tardamente. Impredecible, pueden invadir y metastatizar tempranamente. Carcinoma epidermoide de cuello uterino y cavidad oral.

2.

3.

Mama y pulmn, melanoma, Adenocarcinoma de colon y de estmago.

4.

Usualmente se diseminan tempranamente. Prevencin y deteccin temprana

Sarcoma anaplsico, coriocarcinoma Carcinoma a clulas claras del pulmn.

Los procedimientos en la deteccin temprana del cncer incluyen:

Examen fsico (incluyendo examen rectal y vaginal) Papani-colaou, mamografa, radiografias de trax investigacin de sangre oculta en heces, laringoscopa indirecta, gastroscopa, proctosigmoidoscopa, etc.

La ciruga preventiva tiene un papel en la prevencin del cncer. Aquellas lesiones como el adenoma velloso del colon, queratosis senil, leucoplasias de las membranas mucosas y lceras de radiacin, se malignizan en un porcentaje significativo de casos si no se extirpan.

La circuncisin durante la infancia probablemente previene el desarrollo del carcinoma del pene y del cuello uterino. 2. CLASIFICACIN Es esencial desarrollar una clasificacin basada en consideraciones anatmicas e histologa. Clasificacion TNM:

T para el tumor primario. La mayora de las nuevas clasificaciones intentan definir al tumor primario como T1, T2, T3, T4 de acuerdo a su mayor extensin; M para las metstasis: MO y M + para aquellos casos sin o con metstasis a distancia. Es primordial establecer la importancia entre estado y clasificacin del cncer en sus tres compartimentos (TNM) en un tiempo determinado, generalmente en el momento de deteccin. Una clasificacin, en un marco multidimensional y multitemporal, que incluye todas las posibilidades en que el cncer puede presentarse y extenderse a un rgano. Decimos que un paciente tratado por cncer est curado cuando sobrevive cinco aos sin evidencia de recurrencia. Estado I: Estado II: SV 70 - 90% SV 50% Estado III: Estado IV: SV 20% SV <5%

La clasificacin histopatolgica tiene la misma importancia que el estado anatmico. Segn su tejido de origen se clasifican en: 1. 2. Tumores epiteliales Tumores del tejido conectivo Especiales Carcinomas (adenocarcinomas, carcinomas epidermoides) Sarcomas (liposarcomas, rabdomiosarcomas) Melanocito : melanoma Trofoblasto : coriocarcinoma Notocorda : cordomas Blastodermo : teratoma

3.

Generalmente el sufijo oma indica una neoplasia benigna, existiendo excepciones como: Hepatoma, Melanoma, Sinovioma, etc.

Diagnstico del Cncer

El conocimiento de la etiologa del cncer ayuda al cirujano a detectar cules son los pacientes d alto riesgo de poseerlo en diversos rganos. 3. PACIENTES CON ALTO RIESGO PARA CNCERES ESPECFICOS Cervix Mujeres que inician su actividad sexual tempranamente, mltiples embarazos y promiscuidad sexual. Poliposis mltiple, colitis ulcerativa. Fumadores, trabajadores con asbesto y uranio. Agricultores, albinos. Anemia perniciosa. Exposicin a la radiacin ionizante.

Colon y Recto Pulmn Piel Estmago Tiroides

Examen Fsico: La experiencia da habilidad al cirujano para distinguir los diferentes tipos de tumores. Biopsia: Esta operacin debe preceder a cualquier operacin destinada a curar, exceptuando pequeos tumores de piel o cnceres de vsceras como pulmn, pncreas, rin y colon. Marcadores Tumorales

Aunque no son patognomnicos de una patologa neoplsica son tiles en el preoperatorio, donde nos muestran la agresividad de la neoplasia y fundamentalmente en el postoperatorio donde nos confirma una completa reseccin del tumor y tambin en la evolucin del paciente donde un aumento nos indicara una recidiva tumoral. 4. PRINCIPIOS DE ONCOLOGIA QUIRURGICA

1. Es crucial resecar parte del tejido normal que rodea el tumor. Los cirujanos, por lo tanto deben saber el modo de invasin de cada tumor, reconociendo que algunos cnceres invaden en profundidad y a lo largo de los planos tisulares.

2. La primera operacin tiene mayor posibilidad de ser exitosa que la segunda, realizada po una recidiva.

3. La metstasis a los ganglios linfticos regionales ocurre en la mayora de los carcinomas en algunos sarcomas. Es preferible la reseccin del rgano y los ganglios linfticos adyacentes cuando sta puede ser realizada sin gran morbilidad o serio desfiguramiento. 4. Algunos cnceres (tales como el carcinoma basocelular de piel, condrosarcoma, y carcinoma epidermoide de cuello uterino) tienden a ser altamente coherentes, metastati-zando tardamente o nunca, pudiendo ser curados aun en estadios avanzados por ciruga agresiva consistente en la reseccin de mltiples rganos.

5. Los cnceres de crecimiento lento con largos ciclos celulares son los ms aptos para un tratamiento quirrgico. Aun algunas metstasis pueden ser resecadas exitosamente si la historia de un tumor muestra que su progresin es lenta.

6. Las ventajas del manejo interdisciplinario en el paciente con cncer a menudo supera las desventajas; por ejemplo, la morbilidad adicional que puede ocurrir cuando la quimioterapia y/o radioterapia son usadas concomitan-temente con la reseccin quirrgica, se puede balancear con los beneficios de una operacin ms conservadora o con la disminucin del riesgo de metstasis sistemtica en el futuro. 7. Probablemente, las reacciones inmunitarias son importantes en todos los pacientes. 8. El estadio de la neoplasia (determinado por los procedimientos disponibles), debe preceder siempre al tratamiento quirrgico definitivo. Tareas del cirujano en oncologa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 5. Establecer el diagnstico tisular. Resecar las neoplasias localizadas y metastsicas. Corregir obstrucciones, detener hemorragias y calmar el dolor. Establecer el estadio quirrgico. Insertar y controlar instrumentos teraputicos. Reconstruir los tejidos de dao tisular secundario al tumor o a la irradiacin.

TCNICAS DE ELECCIN

BIOPSIA CON AGUJA: Es el mtodo ms sencillo y se puede usar con masas subcutneas, musculares y de algunos rganos internos, como hgado, riones y pncreas. Este procedimient es muy til pero su interpretacin precisa conocimientos amplios y debe realizarla slo un patlogo experimentado. BIOPSIA INCISIONAL: Consiste en la extirpacin de una porcin de la masa tumoral para examen patolgico. Se emplea cuando el tumor es muy grande. Tiene la desventaja de que los vasos linfticos expuestos y abiertos puedan transportar las clulas a sitios distantes. BIOPSIA EXCISIONAL: Es la ablacin local total de la masa tumoral y se emplea con masas pequeas. Tiene la ventaja de que entrega al patlogo la lesin completa.

EXAMEN POR CONGELACIN: Se realiza de inmediato y el diagnstico patolgico se puede tener entre 10 y 20 minutos. Si hay duda se realizan cortes permanentes en parafina requiriend uno o dos das para su procesamiento. CITOLOGA EXFOLIATIVA: Es un mtodo para el diagnstico temprano de ciertos tipos de neoplasias. Se utiliza en vagina, bronquios y estmago.

EXCISIN LOCAL: Algunos cnceres de bajo grado de malignidad pueden ser sometidos a reseccin local radical, debido a que las metstasis a los ganglios linfticos regionales rarament ocurren. DISECCIN EN BLOQUE: Los tumores que metastatizan a los ganglios regionales son a menudo mejor tratados por una diseccin en bloque, que comprometa al tumor primario y la primera estacin ganglionar de drenaje.

TCNICAS QUIRRGICAS ESPECIALES: a) Electroci-ruga, b) Criociruga, c) Quimiociruga, d Terapia con rayos lser, e) Perfusin con aislamiento, f) Infusin intraarterial.

CIRUGA CITORREDUCTORA: Una nueva hiptesis es la extirpacin de la mayor parte del tumor dejando pequeos depsitos de clulas bien oxigenadas, los que pueden ser tratados por radioterapia y/o quimioterapia, en forma ms efectiva. TRATAMIENTO COMBINADO: Est firmemente establecido que ciertos tipos de cncer son

mejor tratados con ciruga, radioterapia y quimioterapia. Radioterapia

La radioterapia acta a travs de efectos destructivos selectivos en el tumor, y no como lo hace el cauterio.

La dosis de radiacin prescrita para un paciente es descrita en trminos de energa absorbida po unidad de masa de tejido. La unidad de dosis absorbida de radioterapia es el Gray o centi- gray (1C y 100 c Cy).

La destruccin celular se debe a la ionizacin del agua que contienen las clulas, lo cual provoca la ruptura de los cromo-somas y alteraciones del ADN. Los aceleradores lineales son las fuentes ms perfeccionadas de radioterapia que existen en la actualidad. Se trata de aparatos que generan energa de megavoltaje. Quimioterapia

La quimioterapia implica una forma de tratamiento antineo-plsica general, a diferencia de la ciruga y la radioterapia.

Los quimioterpicos alteran las enzimas en forma directa o alteran los sustratos sobre los que la enzimas actan. Los antimetabolitos son las drogas que actan directamente sobre las enzimas (fluoruracilo, metrotexate).

En cuanto a las drogas que alteran los sustratos podemos dividirlas en tres grupos: los agentes alquilantes, que interfieren en la replicacin del ADN y en la transcripcin de ARN, los antibiticos, que forman complejos con el ADN inhibiendo su sntesis, y los alcaloides de la Vinca, que se uniran a una protena provocando la muerte celular en el momento de la mitosis.

Ciruga Laparoscpica

Dr. Luis Poggi Machuca

Introduccin La Ciruga Laparoscpica se inicia en 1987, cuando los mdicos franceses Mouret y Dubois reportan los primeros casos de Colecistectoma Laparocpica. Su comunicacin revoluciona el mundo de la ciruga. Previamente, algunos reportes de apendicectomas (Senm, 1983 en Alemania) haban llamado la atencin cientfica, pero la nueva era quirrgica no se inaugura sino con la aparicin de la Video Ciruga, incorporada a la tcnica por Mouret y Dubois. Al ao siguiente, Dubois reportar los primeros 36 casos de colecistectomas hechas por laparoscopa. Perissat hace lo mismo en Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y DAllemagne, Cadiere, Himpens y Gigot lo harn en Blgica. Estados Unidos, por su parte, iniciar la divulgacin de resultados con los reportes de Reddick y Olsen. Todos inician cursos de aprendizaje para difundir la tcnica de Colecistectoma Laparoscpica. En lo que se refiere a Sudamrica, los comienzos de la actividad laparoscpica datan de 1990, a travs de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Seplveda (Chile). Y en el Per, influyen dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y Gustavo Salinas, y la de Francia por el autor de este captulo. Se suman tambin a esta Revolucin Francesa, los doctores Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada, Gagliuffi, Rodriguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo, Barboza, Castro, Samanez, Baracco y algunos colegas ms que integran la Sociedad Peruana de Ciruga Laparos-cpica. Sinnimos

Ciruga Laparoscpica, Ciruga Celioscpica, Ciruga Mnima-mente Invasiva, Ciruga de Acceso Mnimo, Ciruga Videoen-doscpica, Esplacnoscopa, Abdominoscopa, Pelviscopa. En una poca, la laparoscopa se relacion a los rayos Lser, razn por la cual los pacientes la denominaban como la Ciruga del Lser. 1. Descripcin general del procedimiento

Esta ciruga consiste en realizar las operaciones de los diferentes rganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la ciruga clsica (CC). Para lograr su objetivo, la Ciruga Laparoscpica (CL) utiliza una microcmara de televisin compuesta de un teles-copio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen (Lmina 2:1). Este dispositivo permite una magnificacin de la imagen 20 veces el tamao normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor. Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a travs del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fra, transmitida a travs de fibra ptica A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal . Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (ms o menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a

manera de una carpa que permita que la cmara se desplace en un espacio real como en un set de televisin. Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirrgicos son los trcares, cuya longitud es de 33-40 cm y su dimetro entre 10 y 5 mm (Lmina 3:1). Los trcares constan de dos partes: el trcar que es un punzn que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introduccin de los instrumentos sin perder la presin de CO2 del Neumoperitoneo. La presin recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalacin y durante el tiempo que dure la operacin, deber bajarse a 12 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografa (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre). Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trcares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisin en la pared abdominal. La Videocmara (Lmina 3:3)

Es pequea y de alta resolucin. (Lmina 3:3) Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen ms ntida y con menos interferencias. Lo ltimo son las cmaras de sistema digital. En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imgenes que han de guardarse en una videogra-badora, ste se realiza desde el cabezal de la cmara. La Fuente de Luz Fra (Lmina 4:2)

Permite generar una luz parecida al da que vara entre 3500 y 6000 grados Kelvin (Lmina 4:2). El rango es el siguiente: Luz Luz Luz Luz halgena haldica o halogenuro metlico Lmpara zeta de Xenn 3500 grados Kelvin 5600 grados Kelvin 5600 grados Kelvin 6000 grados Kelvin

Con las cmaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz del da. Insuflador (Lmina 2:2)

Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrnico y automtico. Podemos graduar la presin del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automtico porque insufla cuando baja de la presin programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la ciruga.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no slo se detienen al llegar a la presin deseada sino al momento en que sube la presin a 20. Cuando el paciente puja la mquina, automticamente extrae el CO2. La humidificacin y calentamiento del gas a 37 grados son dos caractersticas de las ltimas generaciones. Monitor, VCR o Videoprinter (Lmina 3:2)

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar (lmina 3:2). Se requiere que sea de alta resolucin y que siempre se acompae de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolucin respectivamente. El Videoprinter se utiliza para registrar imgenes a manera de fotografa de la operacin y que stas puedan archivarse en la historia clnica (Lmina 4:1). Instrumental Bsico (Lmina 4:1) Laparoscopio 10 mm, 0 grados Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados Aguja de Verres Grasper de 5 mm con cremallera Grasper de 5mm sin cremallera Pinza de Maryland de 5mm Tijera descartable de 5mm Pinza extractora de vescula de 5mm Electrodo de gancho 5mm monopolar Electrodo de bola 5mm monopolar Cable monopolar Pinza de coagulacin bipolar Cable bipolar Aplicador de clips de titanio de 10mm Portagujas de 5mm Empujanudos de 5mm Aspirador irrigador de 5mm Reductor de metal de 10 a 5mm 2 Trcares de 5mm 2 Trcares de 10mm 1 Trcar de Hasson Opcional Set de Minilaparoscopa Set de trcares de 12mm, 15mm, 18mm Set de Ciruga Avanzada que incluye: Pinzas de Babcock Separadores en abanico Pinza en anillo tipo Foester Pinza de Maryland de 10mm Clamps intestinales Clipadores de 5mm Tacker Trcar balon Endosuturas lineales y circulares Bistur armnico ultrasnico Ecografa Laparoscpica operatoria Electrobistur, electrocauterio, etc.

2.

Procedimiento Tcnico de la Laparoscopa

La laparoscopa es un procedimiento que tiene varias etapas: 1.2.3.4.2.1. Neumoperitoneo Instalacin de Trcares Procedimiento quirrgico Exsuflacin y retiro de los instrumentos El Neumoperitoneo Consiste en la insuflacin de un gas inerte en la cavidad peritoneal a travs de una aguja de Verres (aguja con proteccin para no daar las vsceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el xido nitroso. La presin a la que se debe trabajar laparoscpicamente es mximo 12 mm de Hg. Esta presin se debe mantener constante, lo que se logra a travs del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automticamente por sistemas electrnicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflacin a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si la presin inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda estar en situacin incorrecta y estar insuflando en un rgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podr aumentar el flujo a 15 lt o ms. Si la presin del CO2 sube a 15 se van a tener mltiples problemas, como suceda al principio: el enfisema subcutneo, disminucin del retorno venoso por retencin en el rea esplcnica e ingurgitacin yugular, sobrecarga ventricular y congestin, incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografa (CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede provocar dao, en especial en el paciente anciano. Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habra espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipulacin de los rganos. 2.2. Instalacin de Trcares El primer trcar debe instalarse generalmente por el ombligo, para lo cual se hace una incisin radial o en el fondo del ombligo. Previa traccin de la pared hacia arriba, debe hacerse presin suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activacin del sistema de proteccin que tienen los trcares. Una vez hecho esto se retira el mandril o trcar o punzn y se abre la vlvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se confirma su correcta posicin. Seguidamente se colocan los trcares en el abdomen de acuerdo al tipo de operacin programada, 3, 4 o ms trcares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc. 2.3. Procedimiento quirrgico Toda operacin se inicia con una laparoscopa diagnstica recomendndose como rutina usar el anlisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde las 12 que ser el ligamento redondo. Luego se proceder a la operacin propuesta ubicando los trcares dependiendo del rgano a operar. 2.4. Exuflacin y retiro de los instrumentos

Terminada la operacin se deber lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el lquido y gas remanente. Posteriormente se retiran los trcares y se suturar la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trcares de 10 o ms mm de dimetro para evitar las eventraciones. 3. Estado Actual de la Laparoscopa

Con todo este equipo e instrumental se inici la era de la Ciruga Laparoscpica, iniciando con la gran difusin de la colecistectoma para luego extenderse a otros rganos y a otras especialidades. La colecistectoma laparoscpica primero, luego colangiografa operatoria, luego la exploracin de vas biliares por laparoscopa, coledocoscopa y derivaciones biliodigestivas; es decir, toda la ciruga biliar realizada con tcnicas miniinvasivas. El primer Gold Standard (indiscutible indicacin) fue la colecistectoma laparoscpica. La vescula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban slo las recidivadas y bilaterales). Hoy en da , dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas, con excepciones en nios. La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Semmm realiz la primera en 1983. Esta tcnica, a la que en un inicio ramos pocos los suscritos, es cada vez ms popular. En la apendicitis aguda, al inicio se indic la va laparoscpica en las peritonitis, hoy en da se consideran todos los estados. Si bien es cierto que las complicadas son las que ms se benefician del mtodo, tambin es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error, sobre todo en mujeres jvenes y ancianos. Estos se benefician con esta tcnica porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento quirrgico y solucionarlo tambin por laparoscopa. Justamente, esta fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que deriv en la creacin del captulo de la Ciruga Laparoscpica de Emergencia. La laparoscopa tiene un papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya que puede esclarecer un diagnstico, o cambiarlo. Muchas veces con el verdadero diagnstico se hace innecesaria la ciruga, y evitando incisiones y abordajes inadecuados, se ayuda al paciente a resolver el problema con un mnimo trauma. Hoy podemos decir que en nuestra prctica consideramos este mtodo como de primera eleccin en el manejo del abdomen agudo y trauma. Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologas que se manejaron desde un inicio por laparoscopa, pero la madurez de la tcnica se logr en el ao 1992 y desde all son muchos los adeptos. El bazo y las enfermedades hematolgicas se han visto tambin abordadas por laparoscopa. La esplenectoma laparoscpica la estamos realizando principalmente en las prpuras trombocito-pnicas idiopticas, en donde se logran muy buenos resultados con muy baja morbilidad. Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el trauma esplnico,etctera. Hoy ya se considera a la esplenectoma laparoscpica como gold standard tambin. El sndrome de reflujo gastroesofgico y la hernia hiatal sintomtica con esofagitis, tienen ya una solucin por laparoscopa, probadamente mejor que la ciruga abierta.

La calma absoluta de los sntomas que experimentan los pacientes hace que cada vez estemos operando ms casos con mejores resultados. Los buenos resultados estn en relacin directa con la evaluacin preoperatoria en forma integral, va radiografas, endoscopas y biopsia, manometra y pHmetra esofgica. Si a esto se le agrega una buena tcnica quirrgica laparoscpica, hecha por un cirujano entrenado , los resultados son muy buenos. Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el mecanismo valvular de la unin gastroesofgica, habr una desaparicin absoluta de los sntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patologa, pues su alta frecuencia hace que frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear ciruga laparoscpica. La ciruga de colon tambin tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA, quienes realizaron todos los tipos de colectomas por laparoscopa con resultados muy favorables y que ya se aplican hasta en cncer de colon con ciertas indicaciones muy precisas. Nuestra experiencia en Lima es ms limitada por el costo de materiales de sutura mecnica. Preferimos las tcnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el procedimiento por laparoscopa y que en determinado momento se abre cavidad con una miniincisin por donde se extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el colon, abaratando los costos en mas del 40%. Como los resultados son idnticos preferimos esta modalidad. Dentro de las patologas que hemos tratado por tcnicas miniinvasivas estn: colectomas derecha e izquierda, abdomino-perineales, prolapso rectal, sigmoidectomas por vlvulo y divert-culos, cierre de colostomas. La Ciruga gstrica es otra de las cirugas que estamos haciendo por laparoscopa. Vagotoma ultraselectiva por lcera duodenal, sutura por perforacin gstrica, gastroenteroanastomosis por obstruccin, gastrostomas para nutricin como complemento de otros procedimientos. Algunas escuelas como la de Ballesta en Barcelona ya estn realizando gastrectomas por cncer con reseccin ganglionar tipo DII, esto se puede realizar pero requiere de mucho entrenamiento. La ciruga de suprarrenales se realiza muy cmodamente por laparoscopa. Tumores, Sndrome de Cushing, quistes, entre otras patologas, son ya de uso en nuestro medio y nosotros hemos realizado con xito varias adrenalectomas. Se han hecho abordajes transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las dimensiones del rgano a extirpar. Hay una miscelnea de procedimientos que se han realizado por laparoscopa y que podemos enumerar: tiroidectoma, paratiroi-dectoma, vaciamiento axilar, linfadenectoma retroperitoneal, estadiaje en cncer, vrices de miembros inferiores, etctera. La Laparoscopa en otras especialidades Urologa: Quistes renales, ureterolitotoma, exploracin retroperitoneal, linfadenectoma plvica del cncer de prstata, etc. Ginecologa: quistectomas, histerectomas, cauterizacin de endometriosis, miomectomas, liberacin de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc. Ciruga de trax : biopsias, resecciones, adherencias, etc. Traumatologa: artroscopa de rodilla, hombro, tobillo, para reparacin de menisco y reparacin de ligamentos. Otorrino: ciruga de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.

Pediatra: apendicectoma, reflujo, etc. Emergencia: apendicitis aguda, perforacin de lcera, trauma abdominal, etc. Como Videoendoscopa: se est viendo una aplicacin cada vez mayor en la medicina, como por ejemplo: En Dermatologa se usa la imagen magnificada de la cmara de video para observar mejor las lesiones de piel y tomar fotos y archivar en video En oftalmologa los fondo de ojo y las lesiones pequeas que se pueden registrar a travs del video o printer Patologa. La imagen a travs del microscopio permite la magnificacin de la imagen y registrarla para ilustracin con video o fotografa Podramos mencionar muchas otras especialidades que se estn agregando a la larga lista de lo que hoy podramos llamar la Videomedicina. La imagen y el video pueden ser enviados a traves de internet a cualquier otro usuario a otro hospital al otro lado del mundo.

Abdomen Agudo
Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta.

Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia. DEFINICIN El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores). Otros lo definen El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5). El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8). 1. 1.1. DOLOR ABDOMINAL Tipos de Dolor Abdominal a. Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado: Medial. Compromiso de vsceras peritoneales. Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales. b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular. c. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis. 1.2. Etiologa del Dolor Abdominal - Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc. b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la arteria mesentrica o aorta abdominal. d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario

pediculado. - Dolor originado fuera del Abdomen a. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.

b. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, etc. c. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular . d. 1.3. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

Caractersticas del Dolor Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor: Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vscera. Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno. Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos. Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy.

1.4.

Ubicacin del Dolor Abdominal Localizacin rgano Estmago Duodeno Vas Biliares Pncreas Bazo Yeyuno Ilen Apndice Colon derecho Colon Izquierdo Irrigacin

Epigastrio

Tronco Celiaco

Mesogastrio

Arteria Mesentrica Superior Arteria Mesentrica Inferior

Hipogastrio

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y bazo. Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo. 2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena. Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la descompresin brusca. En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer. 3. EXMENES AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes: 3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso. Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal. 3.2. Examen de orina Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias. 3.3. Dosaje de amilasa y lipasa Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. 3.4. Radiografa simple de abdomen La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias: a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroareos.

b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal. Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-pata de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica. 3.5. Ecografa y Tomografa - Signos Ecogrficos a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo). b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso. Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la glndula. c. Apendicitis Aguda.Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno. Rigidez no deformable con la presin. Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito). Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectpico. - Signos Tomogrficos a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. - Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. - Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado. - Anillo delgado de lquido pericolecstico. - Aumento de la densidad de la bilis. b. Pancreatitis: - Aumento de volumen del pncreas. - Zonas de hipodensidad (postcontrastre) - Captacin del contraste pancretico en su totalidad.

Engrosamiento de fascias. Derrame pleural. Zonas de hiperdensidad hemorrgicas

c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin de volumen normal. d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada. e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis. f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego.

g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias. h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos. i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica. Lesiones traumticas del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso. - Desgarro esplnico

j.

3.6.

Lavado Peritoneal Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.

4.

CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes: Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.

Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon. Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos.

5.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO 1. Hospitalizacin 2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada. 3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis. 4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro. 6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgico. 7. Control seriado de las funciones vitales. 8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares. 9. Laparotoma.

CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente. Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada. Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exmenes auxiliares sern considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin diagnstica clnica. El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deber fijarse cuidadosamente. 1. Operar de inmediato. 2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser mdica o quirrgicas. 3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la situacin o est contraindicada. El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales. El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciados simultneamente con anterioridad. De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo. Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin

correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente. Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de diagnstico y a la vez teraputico. Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones: 1. Aire libre introperitoneal, 2. Sangre libre introperitoneal, 3. Obstruccin del tubo digestivo, 4. Peritonitis generalizada, 5. Peritonitis posttraumtica, 6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, 7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento mdico. En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en l. El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar: El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una situacin que puede ser cambiante. La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y procedimientos auxiliares. Lo fundamental del diagnstico diferencial. Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

Trauma Abdominal
Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Saue

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez. La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambin en el compartimento plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos simultneamente. 1. CAUSAS

La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias. El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrn que establecer prioridades para su manejo. 2. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura o de hiperpresin intraabdominal 3. TIPOS

Puede ser de dos tipos: a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc. b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego. Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad. Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el momento del trauma. La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas. En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden facilitarse lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las vsceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones. De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo de las vsceras o su normalidad. Las vsceras slidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho ms lbiles ante el traumatismo, as como las vsceras huecas excesivamente enfermas. 4. FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de las vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o urinarios. En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc. Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona. * Hgado

En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los

medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso. Referente al trauma heptico existe una clasificacin de las lesiones que se producen, segn la American Asociation for Surgery of Trauma. Modificado por Moore en 1994, que reconoce 6 grados.

El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos. Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin

total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas que conlleva. Pncreas

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo adin-mico, que puede ser superado por tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a estmago o yeyuno. Riones

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral. Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse. El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su conservacin y recuperacin. Vsceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos. Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples. Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusin dentro de la

cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser generalmente focal. El contenido del estmago, duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reaccin peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las pancreticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas. El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reaccin focal, tipo absceso o flemn debido a su alta contaminacin bacteriana. La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la serosa peritoneal. Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin de lesiones, llmese perforaciones, secciones, desgarros. 5. * CUADRO CLNICO Sntomas y signos en el TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y conducta quirrgica adecuados. Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar). Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde 1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro. El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio exhaustivo. Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares. * Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresin peritoneal. Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes. El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas . Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiracin muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaa de polipnea. Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los casos de lesin pancretica o de ruptura de la cara posterior del duodeno. El signo de Jbert, que es producto de la interposicin de aire en el espacio hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la desaparicin de la matidez heptica en el H.D. , convirtindose en sonoridad a la percusin. Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura de vceras huecas. La impresin clnica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en posicin de pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el hemidiafragma y la superficie del hgado. Se presenta precozmente, cuando la perforacin es de estmago o duodeno, es ms tardo cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la movilizacin del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc. Sntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38 38.5; en casos de infeccin peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en promedio. Las constantes corpusculares varan, cuando hay extravasacin sangunea disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede presentarse el shock hipovolmico. Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalacin de un cuadro hemorrgico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensacin irreversible. 6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA EXMENES AUXILIARES: INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu mecnismos y

en qu condiciones se ha producido el trauma. El examen clnico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exmenes de laboratorio, radilogicos, de tipo simple o contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografas, angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello. Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolgico. En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un procedimiento tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin, para aclarar si el caso requiere una exploracin quirrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestin. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripcin. Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal, an ms, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma mltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clnico para llegar al diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado en gran parte de los casos por mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagnstico (LPD), ultrasono-grafa (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas tcnicas diagnsticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotoma exploradora no tienen lesiones viscerales. La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce como mtodo de diagnstico y ha sido tcnicamente posible aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado un cambio espectacular en la prctica de la ciruga general y en los servicios de emergenca. La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora permiti proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as se abri un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no slo como mtodo diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un gran afn de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformacin permanente de videotecnologa, el cirujano y personal entrenado est avanzando con rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin y revisin constante para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfico y efectivo en manos bien entrenadas. La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe valorarse con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda tomarse una decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal diagnstico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopa estn indicadas para pacientes hemodinmicamente estables como condicin fundamental. An desde su

introduccin del lavado peritoneal diagnstico en 1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo (mayor que 98%) pero bastante inespecfico, las tasas notificadas de laparotoma negativa y no teraputica cuando se practic el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado varan entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotoma innecesarias de 20% a 37%. La tomografa axial computarizada y la ultrasonografa reducen las tasas de laparotoma negativas en lesiones de vsceras slidas despus de un trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vsceras huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomas negativas y no teraputicas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopa diagnstica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La laparoscopa diagnstica puede realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo teraputico o convertirla en laparotoma si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen. Tcnica Laparoscpica

Preparacion del paciente: Como para toda intervencin quirrgica, debe obtenerse el consentimiento informado del paciente y de su familia. Se descomprimen el estmago y la vejiga con la finalidad de tener el mnimo riesgo de aspiracion pulmonar y de lesin yatrognica del estmago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de lesin diafragmtica debe colocarse un tubo torcico para prevenir el neumotrax a tensin. Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se llevar a cabo el procedimiento. La realizacin en la cama del paciente en los servicios de emergencia o de cuidados intensivos, debe estar restringida slo a pacientes con dificultades para su movilizacin al quirfano. Es preferible que la exploracin laparoscpica se realice en sala de operaciones, donde se encuentra preparado el material necesario no slo para el examen, sino tambin para el tratamiento y la conversin a laparotoma si el caso lo exigiera. Puede efectuarse la laparos-copa bajo anestesia local, con sedacin intravenosa o sin ella tomando las precauciones debidas para garantizar la seguridad del paciente, sin embargo es casi imposible realizar un examen completo del abdomen bajo anestesia local; por tanto, si se quiere disminuir el riesgo de errores, debe ser sometido el procedimiento bajo anestesia general y en sala de operaciones que permita disponer de mesa rotatoria, emplear ms trcares para manipular con seguridad las vsceras con un equipo de vigilancia y disponibilidad de apoyo anestsico. Equipo: Debe disponerse de un equipo bsico de laparoscopa, con instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con tcnica abierta de Hasson para la insercin inicial del trcar umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presin, el bixido de carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensin, aumento de presin intra-craneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo cuidadoso con medicin de gases arteriales, registro electro-cardiogrfico y principalmente capnografa. Se tendr a disposicin el instrumental necesario si se considera la posibilidad de realizar una reparacin laparoscpica.

Laparoscopa en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopa son tcnicas muy sensibles a la presencia de lquido intraabdominal, pero slo LPD y laparoscopa puede identificar el carcter del lquido (sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro mtodos es absolutamente confiable para identificar lesiones de vsceras huecas. La

TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los volmenes de lquido son menores a los lmites de identificacion o pueden ser confundidos con pequea cantidad de sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisin los rganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopa si pueden detectarlos. La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las vsceras slidas, en cambio la laparoscopa no visualiza el retroperitoneo, valora slo la superficie de los rganos slidos siendo reas ciegas, la regin posterior del hgado y bazo aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor mtodo para evaluar lesiones diafragmticas. Cuando se utiliza la laparoscopa diagnstica y el LPD en pacientes seleccionados se reduce el nmero de laparotomas innecesarias. Carey et al. efectuaron laparoscopa diagnstica en pacientes con trauma abdominal contuso e informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual demuestra ser un mtodo altamente til en el manejo de pacientes traumatizados y seleccionados. En pacientes con trauma abdominal contuso hemodinmi-camente estables est indicada la laparoscopa en aquellos de difcil diagnstico de lesin visceral, con examen clnico y de laboratorio e imgenes no contributorio, cuando la observacin puede ser peligrosa o la intervencin quirrgica intil, puede tener alta posibilidad de morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la utilidad en pacientes politraumatizados, en traumatismos enceflicos asociados a inconciencia y uso de alcohol o drogas; sin embargo, ante cualquier duda razonable de lesin mayor o inestabilidad la indicacin es realizar laparotoma. La exploracion laparoscpica del abdomen debe iniciarse con examen del diafragma y pared abdominal, luego las vsceras slidas, estmago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario pueden realizarse maniobras especiales como ingreso a transcavidad, maniobra de Kocher, movilizacin de colon y de ligamentos, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis, lquido intestinal, etc. (ver tabla); pueden utilizarse mtodos de contraste o colorantes fluorescentes como ayuda diagnstica. El tipo de lesin a encontrar depender del rgano comprometido: hemoperitoneo en lesiones de vscera slida y mesenterio, peritonitis en lesiones de intestino, colon y la magnitud de hematoma retroperitoneal. Las posibilidades teraputicas deben ser realizadas por personal muy entrenado, con disponibilidad de material e instrumental adecuado. En caso de hemoperitoneo debe tenerse en cuenta la clasificacin de Berci, quien usaba esta clasificacin para decidir cundo convertir a laparotoma. La laparoscopa como prueba diagnstica primaria es ms costosa e invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho ms confiable como recurso secundario en la evaluacin de pacientes estables con indicacin poco precisa para laparotoma. Laparoscopa en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesin, los pacientes con trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que presentan peritonitis deben ser sometidos a laparotoma sin demora. Cuando se encuentran estables se realiza exploracin local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha sido penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US pondran de manifiesto sangre o lquido en la cavidad peritoneal: El LPD no se considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma abdominal por arma de fuego, no ha sido todava establecida la cuenta de glbulo rojos que debe indicar la exploracin inmediata. Las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el flanco y las heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy poca probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideracin. Los pacientes con este tipo de heridas donde hay duda de penetracin o la posibilidad

de lesin mnima se benefician con la laparoscopa. Debido a la insensibilidad de la exploracin laparoscpica para las lesiones de intestino delgado, debe realizarse un examen exhaustivo de las asas intestinales, si existe cualquier sospecha de compromiso de lesin se convertir a laparotoma de inmediato. En circunstancias en que las lesiones pueden observarse con claridad y se localizan bien, puede realizarse la reparacin laparoscpica, si no fuera posible puede solucionarse mediante una reparacin asistida a travs de una incisin abdominal limitada y suficiente para su solucin. Las lesiones penetrantes de la regin posterior del abdomen y los flancos, se evalan mejor con la TAC. La evaluacin y manejo de las heridas penetrantes del abdomen ha cambiado desde la laparotoma obligatoria hacia un criterio mucho ms selectivo. Existe un afn de disminuir la incidencia de laparotomas negativas, en especial en pacientes hemodinmicamente estables donde la laparoscopa tiene una utilidad primordial, este concepto se traduce en tasas bajas de laparotomas negativas, identificando con prontitud a los pacientes que requieren laparotoma exploradora y as se reducen las complicaciones postoperatorias, haya o no haya lesiones intraabdominales. La laparoscopa, con casi un siglo de edad, ha resurgido el inters de los cirujanos como una tcnica para valorar a los pacientes con posible trauma abdominal, su aplicacin se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos diagnsticos que pueden ser ms adecuados para situaciones particulares y ms precisos para ciertos tipos de lesiones. La laparoscopa no est exenta de fallas, su morbilidad est relacionada a una insercin inapropiada de la aguja de Veress o de los trcares, por eso se recomienda el uso sistemtico de la tcnica abierta de Hasson. La laparoscopa est contraindicada en los pacientes hipovo-lmicos o hemodinmicamente inestables y no debe realizarse en pacientes con indicaciones claras para la laparotoma. No debe realizarse laparoscopa a costa de pasar por alto alguna lesin porque los daos que pasan inadvertidos pueden ser una complicacin desastrosa para el paciente. Tal vez no sea apropiada en pacientes con trastornos cardiacos ni tampoco para pacientes con trauma enceflico con hipertensin intracraneal. Sus mejores aplicaciones podran ser los casos estables con heridas penetrantes o heridas tangenciales por arma de fuego, que disminuyen la tasa de laparotomas innecesarias. Permite lograr fcilmente la hemostasia en lesiones menores de vsceras slidas y tambin permite realizar reparaciones de daos mnimos de estmago, intestino y colon en casos seleccionados. El entusiasmo excesivo por la laparoscopa en casos de traumatismo puede dar por resultado un abuso, cuando son ms apropiadas otras medidas diagnsticas o la simple observacin, puesto que incrementa los costos y los riesgos de la asistencia sin mejorar los resultados; sin embargo, as como va evolucionando puede ser un auxiliar muy valioso para el cirujano y constituye una gran promesa que requiere sin duda investigacin a fondo en cuanto a su bondad diagnstica y sus aplicaciones teraputicas por existir an experiencias limitadas. Dado el desarrollo vertiginoso de la tecnologa y sus aplicaciones a la medicina, es importante que todo servicio de emergencia deba contar con laparoscopa diagnstica y teraputica, y tambin todo cirujano de hoy y maana debe manejar laparoscopa diagns-tica y teraputica. En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud conservadora de observacin armada, administracin de fluidos y sntomticos.

La gran mayora de casos requieren de intervenciones quirrgicas de variable envergadura, en relacin con el tipo de lesiones y en qu rgano asienten. Pueden ir desde las ms simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes, hemostasia, hasta las operaciones ms complejas, como resecciones intestinales o de lbulos hepticos, reparaciones de conductos con plastas inclusive, extirpaciones totales o parciales de rganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el personal que atienda estos casos sea especializado en emergencias quirrgicas y con experiencia amplia.

Hemorragia Digestiva
10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor Macedo Pea

DEFINICIN Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena. El carcter de la hemorragia depende: Del sitio de la hemorragia, De la rapidez de la hemorragia, De la velocidad del vaciamiento gstrico, Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro. 1. 1.1. ETIOLOGA lcera Pptica 50-75 % de casos. La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * a) b) c) Localizacin: Bulbo duodenal. Curvatura menor. Zona prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero la duodenal, en general, es la ms frecuente. La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomquica, la pilrica y la gastroduodenal.

Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso. b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial. 1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: Solitarias o mltiples (las ms frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras verdaderas. Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor. Las lceras de estrs: Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin de: Corticoterapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gstrico. 1.3. Vrices Esofgicas Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica. Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de la vrice y las lceras postesofagitis. 1.4. Hernia Hiatal Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.

Se produce por esofagitis pptica por reflujo. 1.5. Neoplasias No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal 1.6. Desgarro de la Mucosa Esofgica Sndrome de Mallory-Weiss Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis. 1.7. Lesiones Vasculares Sndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrgicas. 1.8. Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado. 1.9. Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. 1.10. Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucusa del estmago e intestino delgado. 2. CUADRO CLNICO En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo. En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y

hemorragia. Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. Si existe dolor asociado localizado o difuso: * * * lcera aguda o crnica de reflujo. Tipo clico: Diverticulitis, infecciones. Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia. Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin abdominal: Descartar perforacion visceral. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro heptico.

Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia. Examen Fsico Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas. Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular. Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. Hiperactividad simptica: Sudoracin fra. Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total). CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal. CLASE II: Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto. Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.

Paciente sediento y ansioso. CLASE III: Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de 30/minuto. Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental. CLASE IV: Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto. P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg. F.R.: ms de 35/m. Anuria, gran confusin mental, letargia y coma. 3. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo. Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa. FASE I: REANIMACIN Esta fase consta de: 1.2.3.Realizacin de la historia clnica escueta y completa. Medidas especficas de reanimacin. Solicitud de exmenes auxiliares. Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de riesgo iniciales. * * El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis. Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica: La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG). Tacto rectal durante el curso del examen fsico. Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito o sangre mediante el lavado gstrico. * La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis. - El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de

resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas. - La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida. Adems de lo mencionado se debe: Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopa de urgencia. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales. * Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinmica. FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado. La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc. Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de emergencia. FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado agudo o resan-grado. La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico.

La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%. FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado . Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas. Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar. En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado. En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton. Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada. 4. CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO 1.2.3.Hg. 4.* Edad: 60 aos Enfermedades concurrentes importantes: Hospitalizaciones frecuentes. Hematemesis repetidas. Melena frecuente. Dolor abdominal. Hematoquezia Cambios ortostticos de inicio rpido. Palidez Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg. Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m. Sangre roja rutilante por S.N.G. Transfusiones (Unidades) Primeras 24 hrs (4 u ) Con 2 episodios de resangrados Transfusin de un total de 6 a 8 unidades Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I: Presencia de sangrado activo. Ia: Sangrado en chorro. Ib: Sangrado en sbana. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente. IIa: Vaso visible no sangrante. IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido. FORREST III: Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin. 5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA * Mtodos Endoscpicos: 1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido: a) Tcnicas de inyeccin endoscpica, b) Electrocoagulacin, c) Sonda trmica, d) Clips ligaduras. 2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos: a) Fotocoagulacin con lser, b) Electrohidrotermosonda, c) Tcnicas de pulverizacin endoscpica. * Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con fuertes propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de cidos grasos: Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol. Electrocoagulacion Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del electrodo activo aplicado a la lesin sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulacin debido a la alta densidad de energa en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una placa, establecindose una amplia rea de contacto con el paciente. La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro. Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se obtienen mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a 160 C. Esta modalidad termoteraputica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella). Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de difcil diagnstico. Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica adecuada. Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el sangrado alto. Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa. Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de localizacin, pero se necesita de radilogos expertos. Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico despus del cese del sangrado; divertculos intusucepcin. 1. CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda. Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. Tratamiento: hemicolectoma. Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis ulcerosa puede sangrar. En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileoclica. En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal.

Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. * La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga. Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa intraoperatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condicin del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del apndice removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta identificar el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria apropiada.

Apendicitis Aguda
Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn Antonio, Carlos Espino Vega, Jaime Arvalo Torres, Ral Villaseca Carrasco

INTRODUCCIN Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del apndice. El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme. En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn. En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante. 1. ANATOMA DEL APNDICE

El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa. Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis. Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica). Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas. Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la

posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda. Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso). El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice. La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer. Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior. 2. EPIDEMIOLOGA

Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia hereditaria. Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben tenerse en cuenta. Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra ser generada por mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao de los linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas farngeas y sufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la inflamacin aguda. En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos, clulas caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folculos linfoides. Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luz

apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstruccin. Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden producir obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes. 3. ETIOPATOGENIA

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados: 3.1. Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. 3.2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. 3.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. 3.4. Apendicitis Perforada

Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en

el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice. Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis (Lmina 1:1). 4. BACTERIOLOGA

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importante patgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaerbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes. Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menos frecuencia. En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son a menudo estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aerbicos positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo. La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos y bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms comnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparicin en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios. 5. SNTOMAS

El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localizacin del apndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentes viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea umbilical en el dermatoma dcimo. El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan nuseas que algunas veces llegan al vmito. El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e indica la formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como la irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigstrico referido.

El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro, ms desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin antlgica de semiflexin, tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor. A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular de Murphy. Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre. Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser referido a la regin inguinal o testicular y sntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla. 6. SIGNOS CLNICOS

Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es compatible con perforacin apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser txica plida y con tinte terroso (facies peritontica). Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza. Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de bradicardia. Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnstico. Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados. 7. EXAMEN CLNICO

El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clnica breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga en un 90% de casos. El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos. Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo. Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster. Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos. 8. EXMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms elevadas. La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy acelerada puede ser sinnimo de complicacin. El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen simple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sera una evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnstico. Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumona. La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren ciruga (adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes de ovario, etc. La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones. 9. FORMAS CLNICAS 9.1. Apendicitis en nios

Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos. En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4 aos no presenta abdomen en tabla. 9.2. Apendicitis en ancianos

Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una progresin ms rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas

cardiovasculares principalmente. 9.3. Apendicitis en el embarazo

La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos. Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes. El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo confundir con signologa vesicular. La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en tero por peritonitis. 10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si esta signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39C o ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforacin de lcera gastroduodenal. El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas abdominales y las ms frecuentes son: Neumona basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentrica Parasitosis intestinal Diverticulosis. Perforacion tfica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infeccion urinaria Quiste de ovario a pedculo torcido Embarazo ectpico Perforacin uterina Endometritis Eclosin de vulo Prpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia 11. TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos previos.

El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio. 11.1. Tratamiento preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas. 11.2. a. Tratamiento operatorio

Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario abordar con una incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpacin del apndice (Lmina 5:2) puede ser en forma clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria. b. Tratamiento por va Laparoscpica

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria, la pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin. 12. COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. Ileo adinmico. 2o 3er Da Postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. I.T.U. Fstula estercorcea. 4o o 5o Da Postoperatorio Infeccin de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal. 10o Dia Postoperatorio: Adherencias.

15o Dia o Ms: Bridas. En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos. A. Infeccin de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor , tumor , calor y rubor quizs no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la grasa necrosada aparece pus. B. Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microor-ganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto. El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su diagnstico. Todos los abscesos deben ser drenados C. Fstula Cecal o Estercorcea .

Puede deberse a : - Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing. - Puntos muy apretados. - Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse invertido - Erosin de la pared del ciego por un dren. - Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta. - Retencin de una porcin apendicular. - Enteritis Regional. La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se requiere es que

el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o si la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fstula requiere operacin. D. Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio su presentacin es rara. E. leo Paraltico o Adinmico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos. Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una obstruccin mecnica como resultado de adhe-rencias postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de emergencia. F. Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y cecostoma con antibiticos especficos. G. Hemorragia

Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. H. Complicaciones Tardas Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%. APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VA LAPAROSCPICA La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva tcnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fros, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirrgico, por ejemplo colecis-titis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc. Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar. Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra que tiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los ms recnditos rincones de la cavidad abdominal. Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal. Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy ntidas y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin directa en todo momento, lo que permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia. Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado el apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lo tanto en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infeccin de la pared se ven minimizados. Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 3 litros de suero fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 15 litros que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el ms importante, pues en la Ciruga Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido empleado, como todo el lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo ser aspirado al frasco y bastar que el colega Aneste-silogo nos diga cunto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando lquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuir las

posibilidades de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin directa un dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto- clico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de entrada de los trcares tercero y cuarto. Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por Va Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta tcnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Ciruga Laparoscpica no estn a disposicin de los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.

Peritonitis
Dra. Mara Luisa Huamn Malla

El captulo de Peritonitis constituye uno de los ms importantes en la Ciruga General, especficamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan los mdicos. A pesar de los mltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostn en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de

mortalidad. Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdo-minales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de bacterias. RECUERDO EMBRIOLGICO Y ANATMICO La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anatmico de estas estructuras. El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados. El peritoneo deriva del tejido mesdermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y sptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal. Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicacin a travs de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene rganos, stos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales. A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos. Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la fascia transversalis. Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a travs del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesoclico y el inframesoclico. En cuanto a su Anatoma Microscpica, est formada por dos capas de clulas: una Superficial de mesotelio (capa simple de clulas escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosi-nfilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linfticos. La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos, linfocitos y polimorfonucleares. La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo. El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y

aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica. El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos. FISIOLOGA DEL PERITONEO El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus funciones. La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides. La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales. Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas. DEFINICIN DE PERITONITIS PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. ETIOLOGA DE LA PERITONITIS La inflamacin del peritoneo puede producirse por: a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis. c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.

d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina. Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: 1. Va a. b. c. Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera, Invasin de la serosa.

2. Va sangunea. 3. Va linftica. 1. HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de lquido lubricante que se encuentra en ella. El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus. Cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada. La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado, entendindose por plastron a una reaccin plstica de origen inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o no. Cuando se produce supuracin, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formacin del plastn interviene por excelencia el epiplon mayor acompaado o no de las vsceras circundantes. Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte (Lmina 1:1). Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrnico derecho o izquierdo, subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen sntomas de abscesos hasta que el sistema inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece. La resolucin de la peritonitis, ya sea por intervencin quirrgica o por evolucin espontnea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes. A travs de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen quedando slo unas pocas, las ms firmes unidas a las bridas que tambin se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.

2.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras: a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes b. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: Spticas Aspticas c. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana). d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas Crnicas Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha. Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita. Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo). Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa. Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas. Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.

Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc. 2.1. I.A. B. C. Clasificacin de las Lesiones Causales Primarias Estreptoccicas. Neumoccicas. Tuberculosas.

Peritonitis Primarias Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino. Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta. Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria: 1. 2. 3. ms 4. 5. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios). En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen comn). En huspedes inmunocomprometidos. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa: a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.). II.A. Secundarias

Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. - Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). B. Inflamacin o lesin intestinal. Perforaciones traumticas. Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, -

intususcepcin, etc. C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. Colecistitis supurativas. Necrosis pancretica aguda. Peritonitis biliar. Perforacin de absceso heptico. Lesiones de rganos genitales femeninos: Salpingitis gonorreica. Aborto sptico. Sepsis puerperal. Post-quirrgicas: Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. Contaminacin quirrgica del peritoneo. Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

D.

E.

3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS: Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn: 1.2.3.4.Origen de la infeccin, La gravedad de la infeccin, La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped, La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta: A. Respuesta Primaria

A.1. Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes. A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico). A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio). B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo). B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico. B.2. Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa

Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca. B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma). B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos. B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico. Respuesta general del organismo a la Peritonitis Generalizada
Ver esquema01 Ver esquema02 Ver esquema03

4.

BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS

En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o gonococos generalmente). En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infeccin intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y grmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus. El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aerbicos gram-negativos y anaerobios. El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus estres como resultado de la accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.
Signo o Sntoma Infec. Aerbica Anaerbica

SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION - Edema - Calor y Enrojecimiento - Dolor al Paladar - Caract. del Pus - Olor del Pus Presente Marcado Presente Espeso Espeso Marcado Variable, No Marcado Aguado Aguado

SNTOMAS TIPICOS - T mayor a 38 - Leucocitosis(-20 000) - Escalofros, Rigidez - Estado mental - Ictericia - ShockSptico Variable Variable Frecuente Letrgico Variable a menudo a menudo a menudo menos frecuente Confuso, coma Frecuente menos frecuente

5.

DIAGNSTICO

La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: el dolor abdominal, la contractura muscular, y los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas. As tenemos que el diagnstico se realiza mediante: Una HISTORIA CLNICA exhaustiva. Una EXPLORACIN FSICA minuciosa. Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios. Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados. Manifestaciones Clnicas

El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos. En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora. El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped. Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria. Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.

A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos. B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico. C) Hipo

D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento. E) F) Anorexia Sed Signos Fsicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente. Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar: A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica). C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. G) Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

 INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor. AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen. PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal. Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las peritonitis. Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien. Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin. Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing). Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido. Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que puede tener causa orgnica o funcional y su origen puede ser: A) Abdominal: Hematoma del msculo recto anterior Desgarro de los msculos oblicuos Adenitis Mesentrica Hepatitis Abscesos Hepticos No Rotos Pancreatitis No Exudativa Infeccin Urinaria Hidronefrosis Retencin Urinaria Psoitis Enfermedad Inflamatoria Plvica Folculo de Graff Roto Dilatacin Aguda del Estmago Duodenitis Gastroenteritis Enterocolitis

Fiebre Tifoidea Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis. B) Extraabdominal, en este grupo se pueden encontrar casos como: Histerismo Simulacin Herpes Zoster Afecciones Pleurales Afecciones Pulmonares Tuberculosis Infarto de Miocardio Pericarditis Aneurisma disecante de aorta Osteomielitis y TBC de la columna Artritis sptica de cadera Migraa abdominal Drepanocitosis, etc.

C)

Sistmica, en este grupo se encuentran: - Porfirias - Precoma diabtico - Tetania - Intoxicacin por Plomo, Talio, Arsnico. - Uremia - Leucemia - Hemocromatosis - Hiperlipemia esencial - Prpura - Paludismo - Drogadiccin El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnstico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reaccin peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante tambin para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquirrgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina. El examen clnico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal. DIAGNSTICO: Anamnesis y examen fsico Radiografa simple de abdomen Ecografa Hemograma y Hematocrito TAC Videolaparoscopa TRATAMIENTO

6.

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada. As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en:

1) 2) 3) 4)

Diagnstico temprano de las lesiones causales. Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis. Eliminacin temprana de las causas probables. Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de: Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc. En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera nece-sario. Medidas Quirrgicas Medidas Especficas.Comprende medidas como: Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis). Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas. La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras

quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes. Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el cirujano siempre tratar de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para despus. Generalmente el procedimiento a realizar depender de la causa de la peritonitis. Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario. En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intencin hasta que est completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contencin que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infeccin. Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinin y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente. En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos: Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.) Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.) Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.). Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada. Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el

cierre de stas as como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas. Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias. Medidas de Sostn: Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia). Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomala sangunea existente. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico. Medidas Postquirrgicas: Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente, administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello). Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa). Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de diferentes especialistas. 7. PRONSTICO y MORTALIDAD

El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros factores como son: Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico).

Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas). Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutricin alcoholismo, HIV positivo). Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico. Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.). Efectividad en el tratamiento de las complicaciones. La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas que implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y presenta una complicacin o que no ha sido resuelto el foco sptico que le dio lugar. De ah la importancia de la primera intervencin quirrgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una complicacin. La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock sptico la causa de muerte ms frecuente. Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5% dependiendo de las diferentes series). Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano). Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente. 8. COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS. Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos: 1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres: P.A. Sistlica menor de 90mmHg.

P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos. Adems tenemos: Hematocrito disminuido cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido. 2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar. 3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas. 4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia. 5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso. La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados. La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared. Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postope-ratoria, la Fascetis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de antibiticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicsidos. Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-rfilos sinrgicos.

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos: 1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios: Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios. La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin. La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia. El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos. El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica. 2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el su-ceso. Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre stos y las paredes

del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos. Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con estrangulacin, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel mundial.

9.

PERITONITIS ESPECIALES Peritonitis Tuberculosa

Es la ms frecuente de las peritonitis crnicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde: un ganglio linftico mesentrico, el apndice o ciego comprometido, una lcera ileal, tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio), tracto urinario enfermo, absceso en pared o msculos contiguos. La mayora de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso. Se pueden distinguir dos tipos de infeccin: - AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos, malestar y distensin abdominal, diarreas, aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. ste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado. - CRNICA : La forma crnica, la ms comn, se inicia de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, prdida de peso por sndrome de mala absorcin y los hallazgos abdominales pueden ser variables. a. Asctico: Existe gran cantidad de lquido peritoneal que contiene alta concentracin de Protenas. b. Adhesivo: Se palpan masas y el lquido asctico que se reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el epiplon mayor.

c. Enquistado: Al reabsorberse el lquido puede quedar enquistado y formar abscesos. d. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas adhesivas; las fstulas pueden ser internas o externas hacia la piel en donde la regin umbilical es la ms frecuente. En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstruccin intestinal. El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es mdico y slo es quirrgico si se complica. Peritonitis Gonoccica

Es una complicacin de la infeccin gonoccica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al examen vaginal revela secrecin de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es mdico de esta enfermedad plvica inflamatoria y slo est indicado el tratamiento quirrgico: a. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento mdico, en aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso. b. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones de obstruccin. c. Pacientes con diagnstico dudoso y no se pueda realizar laparoscopa, por ejemplo con relacin a apendicitis aguda. Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta patologa no debe practicarse ninguna otra intervencin (ejemplo: resecciones intestinales, apendicectomas profilcticas, etc.). Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminacin de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotoma con sustancias como: almidn en polvo, talco (salicilato de magnesio), fibras de celulosa, material de sutura, fragmentos de gasa, fragmentos de algodn, masas slidas de antibitico en polvo, aceite de pinzas, etc.

Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se desconoce la causa de este sndrome, pero el cuadro clnico consiste en dolor abdominal, fiebre e hipersensibilidad abdominal. Generalmente el diagnstico se hace por laparotoma y el diagnstico diferencial se realiza con tuberculosis y carcinomatosis. Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicacin que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen

agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el espectro de la vida. Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por: Perforacin de Vescula o Coldoco por inflamacin aguda. Trasudacin de bilis a travs de paredes de vescula gangrenada y/o perforada. Filtracin tras procedimiento quirrgico. Traumatismo de vescula biliar o conductos biliares. Ruptura de empiema vesicular, absceso heptico o colangtico.

En la mayora de casos el tratamiento quirrgico es lo indicado. Y su mortalidad no es nada despreciable. Peritonitis de causa Pancretica

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inadvertida con facilidad y slo se diagnostica cuando la enfermedad est bien establecida. Al ser una peritonitis de tipo qumico muy irritante, es como una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrgica y necrotizante, siendo secundariamente bacteriana. Peritonitis Hemtica

Se produce por: Ruptura de vsceras slidas, Ruptura de Embarazo Ectpico, Ruptura de Folculo de Graff, Sangrados post-operatorios, Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrgico, etc.

Obstruccin Intestinal
Drs. Luis Montalvo Mingot, Eugenio Vargas Carbajal

HISTORIA 1. PRAXAGONAS (350 a.C.) Realiz la primera operacin de obstruccin intestinal. En esta poca se utilizaba opio para aliviar el dolor, mercurio y municiones de plomo para abrir las asas ocluidas, lavados gstricos . 2. HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstruccin intestinal. 3. 1920. Con el advenimiento de los rayos X (las radiografas) se mejora el diagnstico de obstruccin intestinal. 4. 1930. Se inicia el uso de sonda Nasogstrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensin, abdominal en pacientes con obstruccin intestinal. 5. En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstruccin intestinal. La longitud del intestino delgado es un tanto engaosa porque en los cadveres mide 7 metros una vez disecado el mesenterio, pero en las operaciones del intestino delgado se puede pasar con facilidad un catter de 1 metro desde el yeyuno proximal hasta la vlvula ileocecal. Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total slo sera de unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho ms por la presencia de unos pliegues circulares que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como vlvulas conniventes, son ms numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el leon distal. Esta superficie aumenta todava ms por la presencia de vellosidades, de las cuales existen 30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que la superficie interna total supera los 200m2.

1.

DEFINICIN

La oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos. Hay que saber diferenciar lo que es: 1. OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal . 2. OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado. Esto explica la fisiopatologa, la clnica y la teraputica del sndrome del obstruido. Hay que diferenciarlo del trmino de la SUBOCLUSIN INTESTINAL u OCLUSIN PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintoma-tologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin nauseosa, vmitos, distensin abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroareos se encuentran presentes. El tratamiento de este tipo de pacientes es mdico, es decir, Hidratacin, sonda nasogstrica y observacin por 24 hrs. De acuerdo a su evolucin puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstruccin intestinal cuyo tratamiento es quirrgico. 2. CLASIFICACIN

La clasificacin de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusin intestinal. Por estrangulaciones: Hernias estranguladas Estrangulaciones internas Vlvulos Invaginaciones Por Obturacin: Obstculo Extrnseco : Obstculo en la pared Intestinal: Obstculo en la luz intestinal: Tumor extraintestinal Adherencias inflamatorias Tumores inflamatorios crnicos Adherencias inflamatorias_ Bolo fecal Clculo Biliar Parsitos Cuerpos Extraos

Clasificacin: Por su embriologa, evolucin y nivel. -Alto : -Medio Estmago Duodeno Yeyuno Ileon Vmitos Vmitos distensin

Colon derecho -Bajo Colon Izquierdo Sigmoides Recto Distensin

Otra Clasificacin es: A.B.C. Obstruccin Mecnica - leo Mecnico - leo Dinmico leo Paraltico leo Adinmico leo Espstico

leo Mecnico - leo Dinmico

La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos). Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz intestinal. Cuando la obstruccin intestinal evoluciona por etapas y el Sndrome Obstructivo es incompleto, se dice que el paciente padece de Obstruccin Crnica o subaguda; que clnicamente se traduce por el sndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta por: 1. Crisis de clicos , en general postprandiales alejados. 2. Ondas peristlticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptacin parece iniciarse y termina en el mismo punto. 3. Ruidos hidroareos, borborigmos, chapoteo a la palpacin de las asas distendidas. 4. Desempeo diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstculo. La Oclusin Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clsicos: estrangulacion, torsin, invaginacion, obturacin. leo Paraltico o Adinmico

Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal, lentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecnica. Desde el punto de vista anatmico, el leo puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estmago (gastroparesia, atona gstrica), a una regin segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstruccin segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El leo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (leo post- operatorio). En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino del LEO debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situacin clnica en estudio.

La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de contraccin). Adems la gran distensin de las asas da lugar a que stas se acoden, lo cual agrega otro factor ms a la obstruccin . leo Espstico

La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal. Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurognico provocador del espasmo, por irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja. Murphy cita el caso clsico del Clico de plomo y relata una observacin y los vmitos persistentes le hacen practicar una laparotoma. Se encontr con una porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino, blanco y duro que ms pareca un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente como para romperse. Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino era normal. Murphy se haba preparado para realizar la recesin del segmento intestinal, lo tena envuelto en una compresa caliente y de pronto la vscera recobra su tamao, forma y tonismo normal. Fue la nica vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestacin espstica intestinal provocada por el Saturnismo (clico de Plomo). Tambin se describen leos Espsticos en la intoxicacin por leche y helados. Ms frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomana. * Mortalidad 1. Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa; 2. con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa, Ecografa, T.A.C., etc.; 3. con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas; 4. con la evolucin de los elementos auxiliares de toda intervencin quirrgica: Anestesia, Transfusiones sanguneas, Crista-loides, etc.; 5. con el uso de las Sondas de intubacin intestinal; 6. con la evaluacin de la Antibioticoterapia, se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos aproximadamente, cifra bastante alta en la actualidad, a pesar de los avances antes mencionados. 3. ETIOLOGA

El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los

casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos. 3.1. a. Causas de Obstruccin del Intestino Delgado Hernia Externa

Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelacin o estrangulacin de una Hernia Externa. Por esta razn, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias. Por este motivo es importantsimo examinar al paciente con el abdomen completamente descubierto. En la actualidad, la frecuencia de aparicin ha empezado a disminuir dado que se realizan intervenciones quirrgicas de hernioplastas electivas frecuentemente. Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en pacientes obesos. Hay que tener en consideracin, sobre todo en las pacientes ancianas la aparicin en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por Pellizcamiento. b. Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congnitas o neoplsicas. Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusin por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumticos. Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstruccin Intestinal. En los nios se pueden observar bandas congnitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho ms frecuentes en adultos. En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por Abdomen Agudo fueron: A) B) C) Bridas y Adherencias, Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas), Neoplsicas.

stas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales. El orden vara de acuerdo a la edad. En los nios las hernias son la causa ms frecuente. Las neoplasias son la causa ms frecuente en los ancianos. c. Vlvulo

Dentro de los trastornos al trnsito intestinal, el mecanismo de Torsin o Vlvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Sndromes de Oclusin aguda, con produccin de lesin vasculares, linfticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.

El grado de torsin del asa vara entre 90 y 360 grados y las lesiones estarn en relacin con la importancia de la interrupcin circulatoria producida por el Vlvulo. Se produce la rotacin de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia de anomalas congnitas o adherencias adquiridas. La iniciacin de la obstruccin generalmente es brusca y la estrangulacin se desarrolla con suma rapidez; la mala rotacin del intestino constituye una causa de vlvulo en los lactantes. d. Invaginacin-Intususcepcin

Se define como la penetracin de un segmento intestinal en otro adyacente. En la forma habitual Descendente o Antergrada, la porcin proximal del intestino penetra en la porcin distal. En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginacin de una porcin inferior del intestino en otra superior. El ejemplo clsico de esta ltima variedad lo constituye la intususcepcin retrgrada del intestino delgado dentro del estmago, complicando una gastroyeyunostoma. Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algn plipo u otra lesin intraluminal. Esta patologa se encuentra frecuentemente en los nios y no requiere de lesin orgnica alguna. El sndrome de dolor clico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es caracterstico. e. Hernias Internas

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. Los orificios herniarios internos verdaderos estn constituidos, en su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congnitas. Son frecuentes las Hernias Internas a travs del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Sndrome de Chailaditi, etc. Tambin como consecuencia de ojales congnitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia de una mala tcnica de sutura del meso despus de una reseccin intestinal y anastomosis T-T. f. leo Biliar

Es una variedad grave de obstruccin u oclusin por obturacin, provocada por la progresin en la luz intestinal de un clculo biliar. Las diferentes estadsticas sealan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales. Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino,

aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre. Los clculos pueden parar desde la Vescula o el Coldoco al Estmago, al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso. Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos inflamatorios de estos segmentos biliares: Colecistitis, Pericolecistitis, Pericoledocitis.

Con adherencia a los rganos vecinos ya mencionados. Por el mecanismo de las lceras de decbito de Lanne-longue se produce la eliminacin de la escara y la instalacin de una Fstula Biliodigestiva: Colecisto o Coldoco.......... Colecisto o Coldoco.......... Colecisto ........................... Gstrica Duodenal Colnica

Y a travs de la perforacin se vuelca el clculo en las vas digestivas. Mucho ms raras son las Fstulas Colecistoyeyunales. Una vez que el clculo se ha volcado al tubo digestivo la vescula se retrae y la fstula puede cerrarse espontneamente, de ah que sea excepcional poder encontrar el orificio fistuloso en casos de leo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la intervencin quirrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra solamente procesos de perico-lecistitis con adherencias ms o menos firmes. Los clculos pueden pasar a las Vas Digestivas sin dar sintomatologa y ser expulsados con los vmitos o con las deposiciones. Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fstulas biliodigestivas, slo observo un 10% de leos biliares. En orden de frecuencia, las fstulas biodigestivas ms comunes son: a) b) c) Colecistoduodenales, Colecistocolnicas, Colecistogstricas.

El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo mucha influencia en la progresin o impactacin el Factor Espasmdico Intestinal. El leo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se repiten y ceden, por la migracin del clculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la Vlvula Ileocecal, dando el Sndrome Obstructivo Agudo. g. Bezoares y obstruccin Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstruccin por cuerpo extrao sumamente rara. Se consideran tres grupos de Enterolitos segn su composicin: PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por

precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio. La precipitacin se efecta sobre un ncleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeos cuerpos extraos tragados accidentalmente. SEGUNDO GRUPO: Est formado por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc. Son similares al grupo anterior excepto en el origen exgeno de sus sustancias minerales. TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso especfico, forma irregular y de apariencia porosa. Estn constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partculas de material calcreo similares a los que se encuentran en el primer grupo. Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.

h.

Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstruccin intestinal es una de las ms frecuentes. La enfermedad se presenta sobre todo en la niez, entre los 2 y 9 aos, excepcionalmente en nios mayores de 16 aos. La aglutinacin de los vermes puede provocar la obstruccin intestinal. En general se presenta la complicacin en nios dbiles, desnutridos, anmicos y portadores de otras parasitosis. El sndrome obstruccin puede producirse por distintos mecanismos: por obturacin, por espasmo, por invaginacin, por vlvulo, por estrangulacin herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal. i. Estrechez Inflamatoria

TBC INTESTINAL: puede provocar sndrome obstructivo, sobre todo en la regin del Ileon terminal. La predileccin de esta afeccin es por la regin Ileocecal y la obstruccin se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplstica o por obstruccin por aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrfica de la TBC del intestino Delgado, no as en la forma ulcerada. Una de las caractersticas radiolgicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rpido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin). ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer): Se conoce con el nombre de Iletis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecfico de etiologa desconocida que se asienta preferentemente en la porcin terminal del Intestino Delgado.

Se presenta generalmente en sujetos jvenes y sigue su evolucin en tres etapas: Aguda, Subaguda y Crnica. Etapa Aguda: los signos y sntomas la hacen confundir con diferentes patologas, particularmente la Apendicitis Aguda. Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia hipocrmica, prdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la porcin enferma del intestino. En esta etapa y en un estado ms avanzado cursa con sintoma-tologa de obstruccin intestinal. Etapa Crnica: existe tendencia a la formacin de trayectos fstulosos visceroviscerales, fstulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior, regin perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulizacin). j. Obstruccin Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado

Tumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son: 1. ADENOMAS: Es el ms comn de los T.B., pueden ser simples o mltiples; ssiles o pediculados; casi siempre de situacin intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PLIPOS Y PAPILOMAS. 2. LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado. 3. LEIOMIOMAS: En general son nicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del msculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa. Pueden sufrir transformacin fibrosa o necrosis con formacin de cavidades, abscesos y calcificaciones. Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas, Schwanomas, etc. Todos estos tumores neurognicos pueden ser nicos o mltiples: intraluminales o intramurales. De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a Sndrome de Obstruccin Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrn-seca. Los tumores pediculados, polipoides, tambin ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la invaginacin. Los tumores pediculados pueden sufrir torsin con necrosis del pedculo y hemorragias. k. Tumores Malignos

Los ms frecuentes son: Linfosarcoma Leiomiosarcoma Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Sndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginacin, la forma infiltrativa y la compresin extrnseca por tumores voluminosos. 3.2. a. Causas de Obstruccin del Intestino Grueso Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulacin de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo sntomas de obstruccin. Se localizan ms frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal. Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurolgicas. b. Vlvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstruccin intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo. Son factores predisponentes o asociados con la presentacin de esta patologa la distensin intestinal secundaria al leo o a la obstruccin colnica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijacin alrededor del cual el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego. Sin embargo no se conoce si la patologa del vlvulo est relacionada en forma exclusiva con factores mecnicos o con anormalidades de la motilidad. La sintomatologa adopta alguno de los tres cuadros clnicos siguientes: Nuseas y vmitos; tiene una rpida evolucin y termina como una verdadera catstrofe abdominal. La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las caractersticas inespecficas de una obstruccin intestinal aguda sin caractersticas especiales. La forma rara que aparece con sntomas intermitentes y crnicos de dolor y distensin se relaciona con vlvulos cecales de resolucin espontnea. c. Vlvulo de Sigmoides

Se define como la torsin que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma. Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalas de rotacin. Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia de la acumulacin de materias fecales slidas o pastosas, el estreimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retrctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsin.

En nuestro pas es muy frecuente en la zona de altura, destacndose por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamnica, as como la gran ingestin de carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colnico. CUADRO CLNICO Obstruccin Intestinal Vmitos .................................. Distensin .............................. Vmitos y Distensin ................. Dolor Abdominal ........................ Falta de Eliminacin de Flatos y Heces ..................... Todos Todos Alta ++++ Precoz ++ ++ Media +++ Baja + Tardos ++++ +

4.

FISIOLOGA DEL INTESTINO

Despus de una operacin, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa las prdidas quirrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas funciones slo se cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para siempre si se reseca el intestino. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos segmentos para que al hacer una reseccin del intestino delgado el paciente no quede con graves sntomas incapacitantes. Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la importancia del leon terminal en las operaciones colnicas, pues comprobaron que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de leon terminal, o sobreviene una diarrea intratable. Por esta razn, al leon terminal se lo denomin el extractor de agua del intestino. Fisiopatologa del Ocluido

Prcticamente es la misma que la del paciente peritoneal, slo que en ste se agrega el cuadro tumoral, la sintomatologa txicoinfecciosa por absorcin peritoneal. La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por xtasis sangunea, causada a su vez por falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura lisa) que normalmente exprime los vasos. La hipersecrecin que determina la congestin intestinal estimula los vmitos, si en este momento se remueve el obstculo y se hidrata al paciente se soluciona el problema. Si prosigue la oclusin se producen lesiones microscpicas por falta de irrigacin llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias txicas como histamina, proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas destruyen las Znula de Ocludens, que es el cemento intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.

Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes sntomas: Estasis Sangunea Hemoconcentracin En el paciente obstruido se produce detencin del trnsito intestinal, que se expresa clnicamente por una Distensin Abdominal. La causa de la obstruccin (Obstculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de la falta de eliminacin de flatos y materias fecales por el recto. En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de lquidos y gases. Con respecto a los LQUIDOS: El lquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las secreciones de las Glndulas Digestivas: a) b) c) d) e) SALIVA 500 - 600 cc/24hr JUGO GSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr JUGO PANCRETICO 1200 - 1500 cc/24hr BILIS 800 - 1200 cc/24hr INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000 cc. El lquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su accin digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmtico. En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secrecin y menor resorcin, lo cual ocasiona estancamiento de lquido en el intestino. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la Obstruc-cin Intestinal es la gran prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la distensin intestinal. En primer lugar puede ocurrir el Vmito Reflejo como consecuencia de la distensin abdominal. Adems este vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor distensin aumenta la secrecin intestinal. Los resultados metablicos de las prdidas de lquidos y electrolitos dependern del sitio y duracin de la obstruccin intestinal. En el caso de obstruccin proximal, es decir, por encima del ngulo de Treitz, se produce gran prdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metablica. En el caso de obstruccin distal existen grandes prdidas de lquidos hacia el intestino, sin embargo las anomalas de las cifras de electrolitos sricos pueden ser menos espectaculares, quizas porque las prdidas de cido clorhdrico son casi nulas. Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clnicamente

como una Acidosis Metablica. Las prdidas de lquidos y electrolitos dependen del: Grado de congestin venosa de la pared intestinal. Edema de la pared intestinal. Trasudacin peritoneal. Tiempo que ha durado la obstruccin. Cantidad de vmito y succin nasogstrica.

Todo esto se traduce en: Hemoconcentracin: Ht. Aumentado. Hipovolemia: PVC disminuida. Insuficiencia Renal: Oliguria. Shock. Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una gran proliferacin bacteriana. Normalmente el Intestino Delgado est casi estril, o puede contener pequeas cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino. Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez, su multiplicacin se produce en forma geomtrica. El contenido del intestino, por lo tanto, se har Fecaloideo durante la obstrucccin, a causa de las bacterias. El contenido del intestino es txico y es necesaria la presencia de bacterias para la produccin de estas toxinas. Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido toma mayor importancia la absorcin que su produccin. El dao producido en la pared intestinal sobre todo en su vascularizacin por la distensin abdominal va a favorecer la absorcin de las toxinas. Los sntomas se pueden correlacionar con la formacin de estas toxinas en el intestino. La distensin intestinal acta directamente sobre la pared intestinal: 1. Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen clnicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa clnicamente con dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma, pero esto tiene un lmite hasta que se presenta un periodo de calma total que se traduce como leo Paraltico Secundario. 2. Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vnulas produciendo retardo en la circulacin, lo que trae como consecuencia congestin, edema. Si la distensin contina, se afectan las arteriolas, lo que trae como consecuencia isquemia, gangrena, perforacin, peritonitis, shock, muerte. Pero en el caso de la Obstruccin Intestinal tambin existe compromiso de los rganos torcicos por la elevacin del diafragma. A nivel del pulmn pueden existir espasmos reflejos que pueden producir

Atelectasia. A nivel del corazn, retardo en la circulacin de retorno que trae como consecuencia Arritmias. A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden producir Trombosis venosas. 5. ETIOPATOGENIA

En el ocluido se produce detencin del trnsito intestinal. Hay gases y lquidos acumulados por encima del obstculo, lo que condiciona dilatacin proximal del intestino, que se expresa clnicamente por la distensin abdominal. Ms all del obstculo existe colapso distal. Obstculo y colapso son la causa de la falta de eliminacin de materia fecal y gases por el ano. El Lquido: La acumulacin del lquido por encima del obstculo proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glndulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios. Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formacin local en el intestino (de esta formacin intestinal 2/3 sobrepasan por difusin sangunea y 1/3 por putrefaccin y fermentacin). El vmito: Para expulsar el exceso de lquido acumulado por encima del obstculo. Clico Intestinal: El aumento de la distensin abdominal excita la contraccin del intestino, esta contraccin producida en forma violenta y desordenada da origen al clico. En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen desintegracin de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el filtro renal, elevando las tasas de rea y creatinina en la sangre (Lmina 5:1). Al mismo tiempo aumenta el bicarbonato en el plasma con la prdida de cloro, lo que produce alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, as llegamos a estadios ms avanzados, en los que encontramos: Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral. Toxemia. Desequilibrio Hidroelectroltico.

En este estadio el paciente tiene una fisonoma especial: - Fascies Desencajada, - Mirada Inexpresiva, - Ojos Hundidos. - Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo). - Adelgazamiento marcado. - Lengua seca. - Hipotermia. - Respiracin superficial y acelerada. - Extremidades fras. - Piel seca. - Oliguria. - Meteorismo en aumento. - Colapso Perifrico y el sndrome confusional en intoxi-cados, que termina con la vida del paciente. Semiologa

Inspeccin de abdomen meteorizado, ondas peristlticas visibles. Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido (oclusin del intestino grueso), en las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos. Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroareos o latidos cardiacos (Signos de Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de Kiwull. Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas. Exmenes Auxiliares

Toman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnstico. Es de vital importancia: a) Grupo Sanguneo-Rh. b) Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda. c) Hematocrito elevado. d) Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros granulosos y hialinos. e) rea y Creatinina aumentados. f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial importancia la radiografa simple de abdomen en las posiciones de pie y de decbito. El lquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lgicamente nos darn las imgenes de niveles hidroareos. De acuerdo al tiempo de obstruccin existir edema de pared intestinal. Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario. Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposicin que imprimen a la mucosa intestinal las vlvulas conniventes, dando imgenes que se han comparado con pilas de moneda-resorte. En el leo Adinmico o Paraltico secundario a peritonitis o leo Paraltico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas. 6. TRATAMIENTO

Quirrgico: Laparotoma para remover el obstculo previa compensacin de la deshidratacin, del trastorno hidrolectroltico y antibiticos para impedir la proliferacin bacteriana en la regin de la oclusin. Tcnica de reseccin Una vez determinada la extensin de la reseccin, se procede de la siguiente manera: Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordnese con suavidad el intestino delgado desde el rea de la reseccin y colquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino.

Luego cbrase la herida con compresas limpias y hmedas. Es importante no manipular el intestino con ningn instrumento aplastante, como pinzas. brase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedculos isqumicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formacin de adherencias. Lmpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal ms o menos hasta un centmetro de la lnea de reseccin, de modo que cada sutura de la anastomosis est bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa. El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulacin en direccin contraria al segmento patolgico. Esta angulacin aumenta la circunferencia de la luz.

Anastomosis En 1887 Halsted public un artculo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino delgado. Hgase una anastomosis terminoterminal del intestino. Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que slo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional. Invirtase la mucosa para reducir la filtracin anastomtica y la formacin de fstulas. Antes de emprender la anastomosis, hgase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados. El grado de xito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumtico de los tejidos, asepsia, colocacin correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigacin sangunea adecuada y de una luz satisfactoria. 6.1. Obstruccin del Intestino delgado

La obstruccin adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una de las muchas enfermedades de la sociedad indus-trializada del siglo XX. En el mundo en general, la hernia es la causa ms comn de obstruccin intestinal, seguida por el cncer. Diagnstico Se presenta dolor abdominal, estreimiento y distensin. Muchas veces el comienzo de la obstruccin es acompaado de vmitos y tienen un olor fecaloide cuanto ms tarde aparecen los vmitos. En la obstruccin colnica, despus de la emesis refleja, los vmitos pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones parciales tambin pueden tener una diarrea que desorienta al clnico, durante los episodios obstructivos la funcin de absorcin normal del intestino se invierte y se produce una secrecin neta. Muchas veces el dolor que acompaa a la obstruccin mecnica es de tipo clico, a diferencia del dolor constante del leo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis. Al examinar al paciente puede observarse distensin (meteo-rismo). Al auscultar el

abdomen pueden detectarse borborigmos peristlticos y ruidos intestinales agudos cuando la obstruccin es inicial o parcial. En el leo y en la obstruccin intestinal tarda, el abdomen es silencioso. Una parte importante del examen abdominal es la deteccin de un bulto o de sensibilidad a la palpacin. Con el examen del trax se puede descartar una neumona, que acompaa a menudo al leo reflejo. La evaluacin de laboratorio debe comprender un anlisis de orina y un recuento hematolgico completo para estimar el estado de hidratacin. La anemia y la leucocitosis tambin son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la coagulacin, de importancia obvia en todo candidato para una operacin mayor, adems medir los niveles de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las radiografas del abdomen para diferenciar entre el leo, en el que aparecen asas en C en la exposicin con el paciente erguido, y una obstruccin mecnica, en la cual son caractersticas las asas en J invertida.

Tratamiento no operatorio Requieren reanimacin, no importa que se les opere o no, y la reposicin de todas las prdidas de lquidos y electrolitos anteriores y si la reanimacin es correcta es necesario medir la emisin urinaria y la densidad de la orina. La aspiracin nasogstrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensin gaseosa adicional del abdomen. Los antibiticos no hallan cabida en la reanimacin inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y si se sospechan complicaciones spticas, es importante hacer antibioticoterapia en el preoperatorio. Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en observacin sin peligro y a cules hay que reanimar y explorar sin prdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clnicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematolgico, la temperatura y la frecuencia cardaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la palpacin del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras contine la mejora, en los pacientes en los cuales dos o ms de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isqumico y requieren una exploracin inmediata. Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio o no quirrgico, estas sondas deberan pasar desde la nariz a travs del estmago y descender por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveeran descomprensin, pero Wangenseen demostr que la distensin gaseosa suele deberse al aire deglutido. La eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de la sonda nasogstrica. El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraa sus peligros. Otras complicaciones comprenden intususcepcin del intestino delgado al retirar la sonda, obstruccin intraluminal del intestino por globos. Tratamiento quirrgico Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son: 1) 2) 3) aliviar la obstruccin, descomprimir el intestino dilatado, y prevenir la obstruccn recurrente, si es posible.

Otros Tratamientos 1) a) b) Mdico: Hidratacin Sonda Nasogstrica

La ms utilizada es la SNG de Levine, sta es flexible, tiene una longitud de 1,25 mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los ltimos 8 cm. La primera marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas ms a los 55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gstrica. c) d) e) 2) Sonda Vesical. Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja. Antibioticoterapia. Quirrgico

El tratamiento definitivo de la OI es quirrgico y va dirigido a eliminar la causa que origin el trastorno para restablecer el Trnsito Intestinal normal. En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una Hernioplasta con reseccin del rgano comprometido despus de realizar maniobras de resucitacin si se trata de asa intestinal, reseccin y anastomosis T-T en uno o dos planos segn criterio del cirujano. En el caso de Bridas y Adherencias la intervencin quirrgica va dirigida a la liberacin total de las mismas mediante diseccin roma y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la serosa intestinal. Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede realizar la Tcnica de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y la acomodacin transversalmente en la parte superior del yeyuno y verticalmente en las asas ileales. Las Enterostomas son las operaciones destinadas a derivar el contenido entrico hacia el exterior. Cuando la fstula se crea sobre el Yeyuno Ileon reciben el nombre de Yeyunostoma o Ileostoma. La tcnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgacin. Mediante la tcnica de la Enterostoma se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la laparotoma se facilita extraordinariamente. Hay eliminacin de gas intestinal y el contenido txico, facilitndose las suturas intestinales que se hubieran realizado. Las Colostomas son intervenciones que ponen en comunicacin el Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivacin de las materias fecales a travs de un orificio creado artificialmente. La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son tambin llamados anos contranatura o fstula, colnicas. La Fstula Estercorcea es la comunicacin del colon con el exterior, producida espontnea o accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o

tumores complicados, o por fallas tcnicas. Las colostomas pueden establecerse con carcter definitivo o temporario cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el trnsito normal intestinal. Hay tres tipos anatmicos de Colostomas: 1. Colonostoma terminal o colonostoma tubular simple o circunferencial. En general se trata de colonostomas definitivas. Este procedimiento se utiliza en la operacin de Miles (Reseccin Abdominoperineal) y en la Operacin de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal). 2. Colonostoma bitubular: en escopeta de dos caos o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso. Es la operacin de Paul-Bloch-Mikulicz. 3. Colonostoma sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicacin en los casos de obstruccin intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto. La Transversostoma de Wangensteen es la tcnica que cuenta con mayor nmero de adepto.

Estmago
14.1. Ulcera Pptica y Ciruga Drs. Wilfredo Febres Acosta, Rolando Uribe Vega

GENERALIDADES La enfermedad cido Pptica incluye la Esofagitis por Reflujo, la Gastroduodenitis Erosiva y la Enfermedad Ulcerosa. La Esofagitis por Reflujo, enfermedad crnica con episodios de agudizacin, se produce por el contacto del contenido gstrico o intestinal en la mucosa esofgica, debido en la mayora de casos a la relajacin del esfnter esofgico inferior y en cuya patognesis algunos autores involucran al H. pylori. Se caracteriza por lesiones en la mucosa esofgica que van desde cambios mnimos como el eritema, edema o friabilidad, hasta la ulceracin o erosin. Los sntomas son dolor, regurgitacin y pirosis, pudiendo llegar a la hemorragia o estenosis. El diagnstico es clnico, endoscpico, por monitoreo cido de 24 horas. El tratamiento es mdico en la gran mayora de casos. La ciruga se reserva para casos complicados, basada en los procedimientos antirreflujo con mtodos tradicionales o con ciruga laparoscpica que est dando magnficos resultados, La Gastroduodenitis Erosiva, presenta erosin mltiple en cuerpo y antro gstrico y en el duodeno. Pueden ser idioptica, por frmacos y las llamadas lceras de stress. Las idiopticas posiblemente son causadas por reaccin de hipersensibilidad, como lo demuestra el hallazgo de IgE en la lmina propia de la pared gstrica de estos pacientes. El sntoma ms importante es la hemorragia. El diagnstico es endoscpico y patolgico. El tratamiento es mdico, salvo las hemorragias masivas no controlables. En las gastritis por frmacos pueden producirse ulceraciones agudas con sangrados importantes. Es posible que la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas haga propicia la desproteccin de la mucosa gstrica. El diagnstico es clnico, endoscpico y bipsico. Las lceras de stress se asocian a compromisos graves del estado general (lceras de Curling, lceras de Cushing) . Tambin se observa en pacientes que estn en UCI. La sepsis es el factor etiolgico ms importante. La hemorragia es una de sus complicaciones que pueda necesitar un tratamiento quirrgico. 1. LCERA PPTICA

La lcera pptica benigna, llamada as por la asociacin del complejo cido clorhdrico-pepsina en su formacin, es una lesin destructiva de la mucosa y la muscularis mucosa del estmago y duodeno, es menos frecuente en el esfago y

rara en el yeyuno. Entre nosotros la edad promedio en lceras gstricas es de 40 aos, 35 para las duodenales. La relacin en cuanto al sexo es de 2 a 1 en favor de los varones. La incidencia de las duodenales es 3 a 5 veces mayor que las gstricas. Hace dos o tres dcadas la frecuencia promedio de presentacin se calcula entre 2 y 10 % de la poblacin. Actualmente la incidencia ha disminuido, sobre todo la duodenal, aunque por radiologa y endoscopa comprobamos que las duodenales siempre superan a las gstricas. Sin embargo, el nmero de casos con lceras complicadas que acuden a los servicios de Emergencia son similares a dcadas pasadas.

1.1.

Anatoma

El estmago tiene cuatro capas: a. Serosa o peritoneal, que lo envuelve en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para formar el epiplon menor o gastroheptico, el epiplon mayor o gastroclico y el epiplon gastroesplnico que termina en el ligamiento frenogstrico. Esta capa serosa es gruesa y un magnfico aliado para el cirujano. b. Capa muscular, constituida de dentro hacia afuera por fibras oblicuas, circulares y longitudinales. c. Capa submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los vasos y nervios que terminan en la mucosa. d. Mucosa, capa gruesa, de 1 mm de espesor, donde micros-cpicamente pueden observarse los pliegues, los surcos y zonas planas alrededor de los surcos donde se encuentran las fosillas gstricas. Histolgicamente se encuentran en cada regin las glndulas correspondientes: Cardiales, funducorporales, antrales y pilricas. En el fondo y cuerpo estn las clulas principales y parietales, productoras de pepsina y cido clorhdrico. Las clulas del cuello producen moco. La estructura de las clulas antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan gastrina y otras hormonas. El ploro es el orificio distal, que se palpa como un grueso anillo muscular, que deja percibir las muy constantes venas de Mayo. Las arterias del estmago proceden de ramas del tronco celaco, la coronaria estomquica y la pilrica discurren por la curvatura menor. Las gastroepiploicas derecha e izquierda lo hacen por la curva mayor. Los vasos cortos de la esplnica van a la tuberosidad mayor. Las venas del estmago van en su gran mayora a la porta. En la curva menor el arco venoso es parecido al arterial. La vena coronaria y pilrica descienden por el epiplon menor y desembocan en la porta. El arco venoso de la curva mayor forman la gastroepiploica izquierda y derecha. La derecha termina en la mesentrica superior. Los linfticos del estmago drenan a 16 grupos ganglionares, algunos de los cuales avanzan hasta los lumboarticos. La inervacin gstrica est dada por fibras parasimpticas y fibras simpticas. Las primeras conforman los nervios vagos, que originados en el dcimo par craneal, llegan al esfago inferior, formando dos troncos: el izquierdo o anterior, y el

derecho posterior. A nivel del estmago, dan ramas menores terminando en el antro, constituyendo el nervio de Latarjet, que a su vez se divide en tres o cuatro terminales, conocidas como pata de cuervo. Las fibras simpticas procedentes del plexo solar, van a inervar el estmago por su curvatura mayor. 1.2. Anatoma Patolgica

Las lceras gstricas y duodenales suelen ser agudas y crnicas (Lmina 3:1). Las agudas, circunscritas a un defecto necrtico, pueden penetrar ms all de la muscularis mucosa, y aun perforar toda la pared. Las lceras crnicas muestran al microscopio sus cuatro capas: exudado inflamatorio superficial, necrosis fibrinoide, capa de tejido de granulacin y tejido fibroso, denso o cicatrizal. La mayora miden 1 cm pudiendo llegar las gstricas a 4 cms y a 3 cms las duodenales. Johnson divide las lceras gstricas en tres tipos: Tipo I, ubicadas en curvatura menor encima de la incisura angularis; Tipo II, localizadas en antro, son secundarias a una lcera duodenal; Tipo III, yuxtapilricas, de patogenia semejante a la lcera duodenal. 1.3. Fisiopatologa

Hay factores agresivos que promueven la ulceracin y que son contrarrestados por procesos defensivos y reparadores. Entre los factores agresivos estn el cido, la pepsina y los antiin-flamatorios esteroides y no esteroides. Si nos referimos a la secresin gstrica cida, vemos que en ella estn identificados receptores en la membrana de las clulas parietales que activan a tres sistemas independientes: endocrino (gastrina), neural (acetilcolina), y paracrina (histamina). Tambin est establecido que a nivel de los mensajeros intracelulares, la histamina sigue la va del AMP cclica, mientras que la acetilcolina y la gastrina van por el canal del calcio, convergiendo luego sinrgicamente. Si se anula uno de estos sistemas, se produce una disminucin de la secrecin cida. Si bloqueamos todos los mensajeros intracelulares, la hipersecrecin cida quedar controlada. Mas all de los receptores de la membrana y los mensajeros intracelulares, se llega a la tbulo-vescula y el canalculo donde est la bomba de protones para el recambio H+ por K+ . De aqu fue fcil comprobar que la adenosina trifosfatasa H+/K+ es necesaria e indispensable para el bombeo y los derivados del benzoimidazol (omeprazole) inhiben al mximo la secrecin gstrica. En cuanto a la defensa y reparacin de la mucosa, tenemos en primera lnea la capa de moco que cubre la mucosa gstrica y duodenal, as como la secrecin de bicarbonato por las clulas epiteliales, que a su vez ayudan a prevenir la penetracin cida. El flujo sanguneo tambin es importante para la conservacin de la integridad gastroduodenal, as como las uniones celulares (membrana apical). En seguida, siempre refirindonos al aspecto etiopatognico de la lcera gstrica y duodenal, mencionamos que en 1983, J. B. Marshall y J. R. Warren describen la existencia de bacterias espirilares en biopsias gstricas y relacionan esa infeccin como causa patognica de la gastritis crnica activa y de la lcera gastroduodenal. Desde entonces, en el mundo entero, incluyendo nuestro pas, se han realizado mltiples trabajos de investigacin para aclarar y precisar esta patologa. Se sabe que el Hellicobacter pylori (HP), como se llama esta bacteria, producira una reaccin inflamatoria en el antro gstrico, con disminucin de las clulas D, disminucin del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre las clulas G del antro, que al final va a producir una hipergastrinemia con aumento de secrecin cida, metaplasia gstrica en el duodeno, colonizacin del HP en ese segmento, duodenitis crnica y lcera duodenal. Tambin se ha llegado a afirmar que esta gastritis crnica sera una condicin patognica para el adenocarcinoma gstrico y aun para el Linfoma. Finalmente diremos que el HP, es agresor ?, un comensal?, un mito? El

tiempo lo dir. Se describen varias asociaciones de la lcera pptica con otras enfermedades como pancreapata crnica, cirrosis heptica, sndrome carcinoide, hiperparatiroidismo, hipergastrinemia, entre otras. 1.4. Sntomas

La lcera pptica produce dolor, localizado en el epigastrio, generalmente tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones rtmicas y peridicas. A veces no hay dolor pese a una lcera activa o desaparece sin que haya cicatrizado. Hay otros sntomas de tipo dispptico, tales como la sensacin de llenura epigs-trica, distensin postprandial, sensacin nauseosa, que a veces se alivia con los eructos. Hay que recordar que hay patologas no ulcerosas que ocasionan estas mismas molestias. Por otro lado hay que recalcar que muchas veces la lcera pptica debuta clnicamente con una de sus complicaciones, en especial la hemorragia y la perforacin. 1.5. Diagnstico

Es clnico, radiolgico y endoscpico. Sin ser infalible, la endoscopa es la preferida por los mdicos y la mayora de pacientes. La radiografa tiene un 8 a 20% de falsos positivos y hasta un 32% de falsos negativos. Para el cirujano, el examen radiogrfico del duodeno es muy importante, ya que aparte del diagnstico, nos muestra una imagen del rea bulbar, que servir de gua para una eventual intervencin quirrgica. En cuanto a la endoscopa, aparte de la precisin diagnstica de la lcera pptica, que supera el 95%, permite perentoriamente realizar biopsias de los bordes y de su base, si la lesin es crnica. 1.6. a. Complicaciones Hemorragia

Est comprobado que entre el 15 y 20% de los pacientes con lcera pptica, tendrn por lo menos un episodio hemorrgico durante su enfermedad. A veces esta hemorragia es asintomtica, y en un 85% cede espontneamente. La mortalidad por lcera hemorrgica aumenta con la edad. Tambin el porcentaje es alto, llega al 70% cuando sobreviene durante su hospitalizacin. La hemorragia puede ser mnima, pequea, mediana y masiva. Es mediana cuando las prdidas estn entre 350 a 750 ml de sangre en 24 horas. En la masiva, est por encima de los 750 ml pudiendo en estos casos llegar al shock. Estas prdidas pueden ser compensables y no compensa-bles. Un hematocrito inferior a 30%, o una Hb menor de 8 grs aumenta la severidad del pronstico. El tratamiento comienza con reposicin de soluciones isotnicas, seguida de transfusiones de sangre. Si se dispone de una Unidad de sangrado, como suele llamarse a este sector de la emergencia, se monitorizar al paciente, instaurando medidas inmediatas de reanimacin. Se continuar con la terapia farmacolgica: vasopresores, bloqueadores H2, Omeprazole, etc., seguida de la terapia endoscpica: coagulacin trmica, lser de argn o de neodimio ( nd. Yag), frmacos esclerosantes, probeta caliente, etc. Si no se consigue una estabilidad hemodin-mica, la ciruga es perentoria. La clasificacin de Forrest permite evaluar endosc-picamente la persistencia del

sangrado. Se considera: I Lesin sangrante signos activa IA Sangrado en chorro IB Sangrado en capa b. Perforacin II Estigmas de sangrado III Ausencia de

reciente IIIA Vaso no visible sangrante IIB Manchas o cogulo adherido

de sangrado

La Perforacin es otra de las complicaciones de la lcera pptica, algo ms frecuente en varones y en edades comprendidas entre los 30 a 50 aos (Lmina 3:2). En nuestra experiencia hospitalaria en las ltimas tres dcadas, hemos comprobado que el nmero de casos que se atiende en la Emergencia no ha disminuido, como s ha sucedido con los pacientes que se internan para ciruga electiva. Hay tres tipos de perforacin: a. Agudas: son las ms comunes, localizadas en cara anterior de estmago y duodeno y que, al producirse, inundan la cavidad peritoneal. b. Subagudas: bloqueadas parcialmente por adheren-cias, son poco frecuentes. c. Crnicas: horadan y penetran a vsceras slidas como el pncreas o el hgado y bazo. El tamao de la lcera, o mejor dicho de la perforacin, vara entre pocos milmetros a un par de centmetros. El 10% a 20% de pacientes con perforacin, refieren no haber tenido sntomas anteriormente. Un 20% acusan sntomas disppticos. El 30% a 50% referan antecedentes de enfermedad ulcerosa. El sntoma principal es el dolor, que comienza generalmente como una urgencia abdominal: dolor sbito, agudo, intenso, que comenzando en epigastrio se difunde rpidamente a todo el abdomen, predominando en flanco y fosa ilaca derecha. En pocas horas hay reaccin peritoneal con su corte de nuseas, vmitos, fiebre, llegando a la contractura de la pared abdominal. El diagnstico es clnico, aunque debe confirmarse con una radiografa simple de abdomen. Puede emplearse la paracentesis. De ser posible una endoscopa alta, aclarara an ms el tipo y localizacin de la perforacin. El tratamiento es quirrgico. Los procedimientos los describimos ms adelante. Si por alguna circunstancia el paciente no aceptara ser operado, como sucedi en alguna oportunidad, se proceder a una aspiracin naso-gstrica continua, alimentacin parenteral y antibioticoterapia masiva. El resultado es incierto, pero cuando el diagnstico es temprano y la perforacin es aguda pueden conseguirse resultados satisfactorios. c. Obstruccin

La obstruccin por lcera pptica se debe al proceso fibrtico que produce su cicatrizacin, impidiendo el pasaje del contenido gstrico. Esto ocurre con las lceras duodenales y tambin con las pilricas, y aun las situadas en la vertiente gstrica del canal pilrico. La obstruccin es gradual e intermitente, produciendo una dilatacin gstrica progresiva. Si a esto agregamos el espasmo y el edema inflamatorio, nos explicamos por qu en un momento la obstruccin ser total.

La sintomatologa es variada. El dolor es irregular y de poca intensidad. En cambio aparecen las nuseas y vmitos progresivos, con prdidas de lquidos y electrolitos, que pueden llevar a cuadros de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica. Hay anorexia y prdida de peso. En el examen clnico regional se pueden comprobar los movimientos peristlticos ( Signo de Kussmaul) y sucusin abdominal positiva. Nunca olvidar que estos mismos sntomas y signos se presentan en el cncer gstrico. La radiografa y la endoscopa altas, previa limpieza del estmago, darn ms claridad al diagnstico. La biopsia endoscpica es mandatoria. d. Intratabilidad

Esta situacin no es una complicacin, pero se presenta en algunos casos. Pese a los adelantos en el tratamiento mdico de la lcera pptica hay pacientes que no responden a los esquemas. Una lcera duodenal que no cicatriza a las ocho semanas de tratamiento, se considera refractaria; en el caso de la lcera gstrica, cuando no lo hace a las doce semanas. Claro que hay motivos para esta falla en la cicatrizacin, tales como una infeccin por Helico-bacter pylori, uso de AINES, incumplimiento de las indicaciones por parte del paciente, y condiciones como el gastrinoma. Todo esto puede dar lugar a complicaciones, que no slo aumentan el factor costo-beneficio, sino ensom-brecen el pronstico 1.7. Tcnicas abiertas para el tratamiento de las complicaciones de la lcera pptica (Lmina 7) a. Gastroenteroanastomosis

Fue utilizada antiguamente como tratamiento de lceras gstricas bajas o lceras duodenales no complicadas o con suboclusin pilrica. Consiste en una anastomosis latero-lateral de cara anterior de estmago a borde antimesen-trico de yeyuno, a unos 15 cm del Treitz, habitualmente anteclica y anisoperistltica. Actualmente se emplea como una forma de drenar el estmago cuando se realiza una vaguectoma troncular. Hay otras formas de gastroenteroanastomosis, siendo la Y de Roux la ms conocida. b. Piloroplastas

Hay muchas formas de realizarlas. La ms usada es la de Heinecke-Mikulicz, que consiste en seccionar el ploro, siguiendo el eje longitudinal, y cerrarlo en forma transversal. La finalidad es aumentar el lumen gastroduodenal. Es otra forma de facilitar el vaciado gstrico despus de una vaguectoma troncal. Hay otras formas de piloro-plastas que son algo ms laboriosas que la antes citada. c. Gastrectomas subtotales

La mayor parte de veces se realizan gastrectomas subtotales distales, es decir que la reseccin comprende el antro, pudiendo incluir el cuerpo o parte del fondo gstrico. En la parte inferior la seccin se hace a 2, 2,5 cm del ploro en el bulbo duodenal. La primera gastrectoma subtotal distal la realiz Theodoro Billroth, el ao 1881, en una paciente con una tumoracin pilrica maligna. Sobrevivi mas de seis meses. El cirujano resec el ploro y una pequea parte del antro, realizando una anastomosis gastroduodenal termi-noterminal. Esta operacin es llamada Billroth I. Cuatro aos

despus, el mismo autor realiz otro tipo de gastrectoma subtotal distal: resec el antro, cerr el mun duodenal y anastomos el mun gstrico al yeyuno, a 15 cm del Treitz, en forma laterolateral y anisoperis-tltica. Esta operacin se llam Billroth II. Con el tiempo esta tcnica fue modificndose, siendo las ms conocidas la de Polya y la de Hofmesister- Finsterer, que consisten, respectivamente, en anastomosar el mun gstrico empleando toda la circunferencia de su boca, o cerrando un segmento de dicho ostoma. d. Gastrectoma total

A veces la lcera puede estar en la regin subcardial, o fibrosar gran parte de la curvatura menor, o haber ms de una lcera, en tales casos cabe la posibilidad de una gastrectoma total. e. Vaguectomas

Hay que recordar que hay variaciones en cuanto a posicin, tamao y nmero de ramas vagales a nivel abdominal. En el mayor nmero de casos los nervios vagos gstricos se originan en los plexos esofgicos, formando un tronco anterior izquierdo y otro posterior derecho. La vaguectoma troncal fue realizada y descrita por Dragtedt y Owens el ao 1943. Con slidos fundamentos fisiopatolgicos, que les permiti corregir la atona gstrica de sus primeras intervenciones. El empleo de una gastrotoma, piloroplasta, gastroenteroanastomosis o una antrectoma, eliminan esta disfuncin vagal. f. Vagotoma selectiva

Griffith, en 1962, realiza la primera vagotoma selectiva, consistente en seccionar el vago respetando las ramas que van al hgado, vescula biliar, pncreas e intestinos, para evitar los efectos de esa denervacin. Dificultades tcnicas para el cirujano y las discutidas ventajas prcticas relegaron el empleo de este mtodo. g. Vagotoma Gstrica Proximal

En 1969, Johnston y Wilkinson, en Inglaterra, y los dinamarqueses Andrup y Jensen, en 1970, realizan respectivamente la vagotoma altamente selectiva o la vago-toma de las clulas parietales, que en buena cuenta consiste en denervar el territorio de las clulas oxnticas, dejando libre el antro y el ploro (Lmina 6:3). El procedimiento cumple los fines fisiopatolgicos, siempre que no se dejen filetes vagales sobre todo a nivel del ngulo de Hiss, que siendo constante no es fcil de ubicar. El mtodo no necesita resecciones o drenajes, o sea que no hay anastomosis. Las complicaciones postoperatorias son mnimas y los resultados mediatos son buenos. 5% de recidivas despus de 5 aos son semejantes a otros m-todos. h. Vaguectoma Troncal Posterior y Seromiotoma Anterior

Tcnica atribuida a T. Taylor, consistente en una va-guectoma troncal derecha o posterior, seguida de una seromiotoma anterior, que permite seccionar los filetes vagales desde la unin cardioesofgica hasta el nervio de Latarjet, siguiendo una lnea paralela a dos centmetros de la curvatura menor. Se termina uniendo los bordes de la serosa incindida, comprobando siempre no haber lesionado la mucosa gstrica. Los resultados no son mejores que las ultraselectivas o las tronculares.

Ciruga Laparoscpica

Durante los ltimos aos de la presente dcada, el mundo quirrgico ha incursionado en la ciruga gstrica y duodenal laparoscpica, en procesos agudos y crnicos, benignos e inclusive malignos. Entre nosotros, todava son pocos los grupos que realizan este tipo de operaciones, pero el avance es satisfatorio y va amplindose en cobertura y seguridad. Con algunas variantes y slo a ttulo de informacin, diremos que el mtodo consiste en establecer un pneumoperitoneo con dixido de carbono a una presin promedio de 10 mmHg, a travs de una puncin en el rea periumbilical (aguja de Veress). Consiguiendo esto, se retira la aguja y por el mismo sitio se introduce la cnula laparoscpica por donde se inserta la cmara (10 mm). Con la cavidad iluminada y visin directa, se introducen otras dos cnulas a la izquierda, sobre la lnea auxiliar anterior (15 mm y 10 mm) y otra a la derecha de la zona subxifoidea (10 mm), por donde van los instrumentos tractores, cortantes, disectores, coaguladores, aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirn a su turno, realizar la exploracin, diseccin y otros actos quirrgicos en la zona perigastro- duodenal, incluyendo eventuales suturas directas. Para la seccin de los segmentos digestivos (esfago, estmago, duodeno e intestinos), y para las anastomosis pertinentes, se emplea material y equipos mecnicos como Endoglia 30, que permite suturas mecnicas adecuadas. La prctica quirrgica de la ciruga abierta y una mayor experiencia guiada en esta nueva modalidad, permitirn valorar en un mediano plazo los avances, resultados y ventajas de los procedimientos en mencin. 1.8. a. Indicaciones y Elecciones del Tratamiento Quirrgico Hemorragia

Varios son los factores que deben considerarse para ser tratada quirrgicamente: Intensidad, persistencia y recurrencia del sangrado. Que los mtodos endoscpicos como la electrocoagulacin, mono o bipolar, fotocoagulacin con lser, probeta caliente, no hayan dado resultados. Tiempo y tipo de control. Localizacin y caractersticas de la lcera. Edad del paciente. Experiencia del equipo quirrgico. Si la lcera es antral (Johnson I), el estado general compensado, paciente joven, una buena opcin es la gastrec-toma distal, 50% de reseccin. Si la lcera est en el ploro o la regin pilrica puede indicarse la gastrectoma subtotal distal, o una vaguec-toma troncular con piloroplasta. En todos estos casos, si la hemorragia es activa, debe hacerse de inicio una gastrotoma para ligar el vaso sangrante. Aqu debemos recordar tambin biopsiar siempre los bordes de la lcera gstrica y descartar malignidad. En lceras penetrantes al pncreas y que estn sangrando, hay que liberar de inicio la cara posterior gstrica ingresando por la curvatura menor, para yugular el sangrado de la zona ulcerada y continuar con la gastrectoma distal.

Hay casos poco frecuentes de lceras gstricas altas de la curvatura menor. En tales situaciones podemos emplear el procedimiento de Kelling-Dadiener que consiste en realizar una vaguectoma troncular ms antrectoma y biopsia de los bordes de la lcera. Tambin existe el mtodo de Pauchet, consistente en una gastrectoma distal, resecando una columna de la curvatura menor gstrica que incluya la lcera. Los resultados en casos de lceras gstricas sangrantes operadas de urgencia no son buenos. La mortalidad est entre 10 y 20%. La incidencia de recidiva temprana de la hemorragia despus de la vaguectoma troncal ms piloroplasta es de 4%, mientras que despus de la antrectoma y vagotoma es de 0,5% . Para las lceras duodenales sangrantes, debemos comenzar diciendo que si el paciente est en mal estado general, la sutura de la lcera a travs de una duodenotoma puede ser el nico acto quirrgico. No morir por sangrado. Para los otros casos debemos tambin considerar edad del paciente, tiempo de evolucin de la lcera, intensidad y frecuencia del sangrado, localizacin y grado de Forrest. Si el paciente es joven, compensado, la primera opcin es la vaguectoma troncular ms pilorosplasta; si hay experiencia en el equipo quirrgico, la vaguectoma ultrase-lectiva es tambin una buena opcin; si no hay fibrosis del duodeno, una vaguectoma troncular ms antrectoma, seguida de un BI o de un BII es otra alternativa. En la bibliografa universal, en las mltiples Mesas Redondas, no hay consenso sobre este tema. Si agregamos la presencia del HP, y los nuevos mtodos laparoscpicos u otras especialidades intervencionistas, tendremos que transcurrir por los mtodos que nos han dado mejores resultados. b. Perforacin

El tratamiento de la perforacin de una lcera pptica a cavidad libre, debe ser quirrgico e inmediato. Si el paciente es de edad, el estado general est comprometido y hubo demora en el diagnstico, la intervencin consistir en un buen lavado de calidad y cierre primario de la perforacin, con o sin epiploplasta, ciruga abierta o lapa-roscpica. En pacientes jvenes con estado general estable, diagnosticados tempranamente, procede el tratamiento definitivo. En las lceras antrales puede hacerse una gastrectoma subtotal distal a lo Billroth I. Si la lcera es ms alta, conviene una Billroth II, sea de tipo Polya, Hofmeister-Finsterer, con ciruga abierta, salvo ciruga laparoscpica experta. En las lceras perforadas de duodeno, luego de la toilette y el cierre de la perforacin, puede optarse por cualquiera de las vaguectomas. Nos inclinamos por una troncal con piloroplasta, incluyendo en sta la perforacin. Si el ploro est estenosado y el bulbo fibrtico, preferible la antrectoma o vaguectoma con gastroenteroanas-tomosis. c. Obstruccin por lcera Pptica

Nunca olvidar que ese cuadro obstructivo puede corresponder a un cncer ulcerado. De no ser as, y el paciente es joven, muchos autores se inclinan por una vaguectoma troncular con antrectoma a lo Billronth II. En los pacientes mayores las alternativas seran la vaguectoma troncal con piloroplasta tipo Finney o

Jaboulay, o con gastroen-teroanastomosis, anteclica. En la eleccin del mtodo quirrgico a emplear se debe considerar adems del estado clnico del paciente, que es muy importante, la experiencia profesional del personal, mdico y las facilidades hospitalarias.

Estmago 14.2. Cncer Gstrico

Drs. Luis Montero Rospigliosi, Godofredo Cuadros Lopez

En el Per, como en muchos pases, el Cncer Gstrico contina siendo la causa ms frecuente de muerte por cncer del tubo digestivo. En nuestro medio es la principal causa de muerte en varones. La sintomatologa que presenta esta enfermedad es muy amplia: Anorexia, disfagia, nuseas, vmito, dolor abdominal, distensin abdominal, diarrea, estreimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso, hematemesis, melena, etc. Estos sntomas y signos, al agruparlos, se pueden integrar en sndromes cuyo origen se interpreta de acuerdo al lugar donde se encuentra localizada la lesin o segn estn alteradas las funciones digestivas. Es muy importante la deteccin temprana del Cncer Gstrico, no slo para un adecuado diagnstico sino para un oportuno y eficaz tratamiento quirrgico. Para cumplir con este objetivo cientfico, actualmente se cuenta con tcnicas radiolgicas a doble contraste, estudios endoscpicos con fibroscopios flexibles y toma de muestras para biopsias. Campaas Preventivo-Promocionales o Campaas de Deteccin en masa o sometimiento inmediato a tcnicas radiolgicas y endoscpicas, as como el estudio histolgico de muestras de tejido gstrico ante el menor sntoma de malestares digestivos que presente un paciente, no importa cul sea su edad, logran detectar en forma precoz esta enfermedad. Se considera Cncer Precoz, inicial o incipiente del estmago, a aquella lesin maligna que compromete la mucosa y/o submucosa y que puede tener metstasis en ganglios regionales. Los pacientes portadores de esta lesin son tributarios a Ciruga Curativa. Cuando el Cncer abandona estas capas y se infiltra a la capa muscular o serosa gstrica, se considera que el Cncer es avanzado. Intentar un tratamiento quirrgico curativo es mucho ms limitado. 1. Clasificacin del Cncer Gstrico

Las neoplasias malignas del estmago se clasifican por: Su estirpe histolgica, Su apariencia macroscpica,

Su localizacin, Su estado. a.- Por su estirpe histolgica, el 87,9% de las neoplasias son ade-nocarcinomas, tambin denominados Carcinomas Gstricos. En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc. b.- Por su apariencia macroscpica, el Cncer Gstrico puede ser incipiente o avanzado. El cncer incipiente, temprano o early cancer, se caracteriza por ser una lesin in situ, es superficial y se muestra como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, slo est confinada en la capa mucosa y/o submucosa. Se aprecia mejor cuando el cirujano la palpa. Puede existir o no invasin ganglionar regional. La Sociedad Japonesa de Investigacin para Cncer Gstrico, creada en 1962, estandariz las normas diagnsticas, teraputicas y patolgicas mediante la publicacin de The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology. Esta clasificacin es ampliamente aceptada y a pesar de haber sido sometida a varias revisiones, su estructura original se mantiene. El early cancer es clasificado como T1, donde la lesin invade mucosa y submucosa. A medida que el cncer se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos refirindonos al cncer avanzado , T2, o T3 si invade la capa serosa. La invasin a estructuras adyacentes se clasifica como T4. El early cancer o Cncer Temprano, se subdivide a su vez en

Histopatolgicamente, segn Jarvi y Lauren, hay dos grandes tipos de carcinoma gstrico. El difuso o indiferenciado, ms frecuente en el sexo femenino y jvenes. Tiene mal pronstico. El diferenciado o intestinal. Se presenta en la edad media de la vida o en la edad avanzada, ms frecuente en el sexo masculino y tiene mejor pronstico. c.- Por su localizacin, los carcinomas gstricos se sitan en alguna de las regiones anatmicas en que se ha dividido el estmago (Lmina 8).

Del tercio superior Del tercio medio Del tercio inferior

(C) (M) (A)

Fondo Cuerpo Antro

Si a partir de alguna de estas regiones el cncer invade otra de las regiones, para expresarlo se seala primero la regin primaria con la letra respectiva y en segundo lugar se seala la regin invadida. Por ejemplo si el carcinoma primariamente se sita en la regin del cuerpo y luego avanza hacia la regin antral, se expresar de la siguiente manera: MA. Tambin puede sealarse su localizacin en algunas de las regiones superficiales: Cara anterior del estmago, Cara posterior del estmago, Curvatura menor, y Curvatura mayor. d.- Por Estadios. Para evaluar el tratamiento quirrgico del Cncer Gstrico, debe definirse claramente la extensin del tumor primario y las metstasis. Desde 1970 se usa la clasificacin por el Comit de los Estados Unidos, llamada TNM. T T T T T N N0 N1 N2 M M0 M1 1 2 3 4 indica penetracin del tumor a la pared gstrica mucosa submucosa serosa y estructuras adyacentes todas las capas gstricas (linitis plstica) indica invasin ganglionar negativa invasin a ganglios satlites al cncer invasin a ganglios distantes indica metstasis negativa con metstasis

La Escuela Japonesa, dependiendo de la localizacin del tumor, su extensin y drenaje linftico, ha esquematizado de la siguiente manera: Los ganglios linfticos regionales se dividen en cuatro grupos llamados N 1 Estn en el tejido que rodea al estmago, en las curvaturas mayor y menor y muy cerca de la lesin primaria. N 2 Se encuentran alrededor de los vasos que llevan sangre al estmago, provenientes del tronco celiaco, arterias coronaria estomquica, heptica y esplnica. N 3 Se encuentran en el ligamento hepatoduodenal, la regin retropancretica y el plexo celiaco. N 4 Se encuentran situados en la regin paraartica. No confundir este sistema Japons con el N o N 2 del Sistema TNM de los pases occidentales.

A = Antro de estmago M = Cuerpo de estmago C = Fondo de estmago N 1 = cadena ganglionar primaria N 2 = cadena ganglionar secundaria N 3 = cadena ganglionar terciaria 1a16 = grupos ganglionares 1 = paracardial derecho 2 = paracardial izquierdo 3 = de la curvatura menor 4 = de la curvatura mayor 5 = suprapilricos 6 = infrapilricos 7 = de la coronaria estomquica 8 = del hilio heptico 9 = del tronco celiaco 10 = del hilio esplnico 11 = de la esplnica 12 = del hilio heptico 13 = retropancreticos 14 = de la raz del mesenterio 15 = de la clica media 16 = paraarticos 2. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Una reseccin gstrica adecuada, de acuerdo a la localizacin del tumor, a la que se asocia una diseccin ganglionar correcta es la base para alcanzar un xito bueno en la intencin curativa del cncer gstrico. Frente a un early cancer, localizado en cualquiera de las tres regiones del estmago, lo correcto es, luego de la ablacin del tumor, practicar una diseccin ganglionar del primero (nl) y segundo (n2) nivel ganglionar. Si se trata de un cncer avanzado el cirujano est en la obligacin de avanzar en su diseccin hasta un tercer nivel (n3). Ampliando el prrafo anterior, para las neoplasias localizadas en el antro gstrico, si se trata de un cncer incipiente o cncer temprano, el cirujano tiene que remover la primera barrera ganglionar (R 1) donde estn consideradas las cadenas gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando luego la segunda barrera ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares 7, 8, 9, y 1. Si el paciente es portador de un cncer

avanzado, la conducta quirrgica es avanzar la diseccin hasta la tercera barrera ganglionar (R 3) comprometiendo las cadenas ganglionares 2, 10, 11, 12, 13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10 pueden considerarse opcionales (Lmina 9:2). Para el cncer de localizacin en el tercio medio (cuerpo del estmago), si es un cncer temprano debe removerse la primera cadena ganglionar 3, 4, 5, 6, y 1, ms la segunda barrera ganglionar 2, 7, 8, 9, 10, y 11 (R 2). Si se trata de un cncer avanzado debe disecarse la tercera barrera ganglionar 12, 13, y 14 (R 3) (Lmina 10:1) Para los cnceres del tercio superior (fondo del estmago) (Lmina 10:2), deben removerse la primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4, y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y 11 si se trata de un cncer temprano o incipiente. De no ser as, porque se trata de una neoplasia avanzada, la diseccin ganglionar debe completarse con la remocin de la tercera barrera (R 3), que comprende los grupos ganglionares 12, 13, y 14 (Lmina 11). GANGLIOS POSITIVOS EN EARLY CANCER

En 1137 pacientes con Early Cncer de estmago tratados con resecciones D 1-D 2, la incidencia de ganglios positivos fue 9,5%; en 2,6% el cncer asentaba slo en mucosa y 16% en los que invadan hasta la submucosa. La mayor incidencia fue en casos de lesiones microscpicas mixtas del tipo difuso y de gran tamao. La distribucin de los ganglios afectados fue similar a los casos de cncer avanzado. Es decir, los ganglios afectados se hallaron con mayor frecuencia ubicados en los ganglios de cadena primaria y correlacionadas con la ubicacin del tumor (Sopporo-Kosei). Los mismos autores concluyen que los cnceres O sub-mucosos, mixtos, difusos, > 10mm deben ser tratados con Ciruga Convencional con Disecciones D 1- D 2 por lo menos. Los Early Cncer mucosos elevados, diferenciados,< 10mm pueden ser tratados mediante Ciruga Endoscpica o Laparos-cpica limitada, ya en 1985 Kitaoka propona resecciones limitadas para casos de Early Cncer Gstrico. Early Cncer Polipoideo 20mm mucoso = D-O Early Cncer Ulcerado mucoso = D-1 Early Cncer Submucoso = D-2 Hoy en da, con la Sonografa endoscpica, estos postulados tienen mayor vigencia por eso se entiende que el tratamiento es Multimodal y se considera curativo cuando el Cncer se extirpa totalmente, sin dejar residuo es decir sea RO pudiendo ser la reseccin DO, D1, DII, DIII-DIV. 3. ESTADIAJE DEL CNCER GSTRICO Y FACTORES PRONSTICOS

En general la Estadificacin del Cncer Gstrico es de utilidad solamente si tiene impacto sobre el tratamiento. La aplicacin de terapias multimodales, es decir el tratamiento neoadyuvante, coadyuvante o aditivo, requiere una meticulosa estadificacin. La Estadificacin, para ser correcta y til, debe incluir la totalidad de los factores de pronstico.

Utilizando modernas tcnicas tales como el ultrasonido endoluminal o la videolaparoscopa se puede lograr una certeza diagnstica y Estadiaje preoperatorio del orden del 85%, lo cual aporta un slido fundamento para la toma de decisiones teraputicas. Es crucial la ptima valoracin del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la reseccin quirrgica libre de tumor residual (U.I.C.C./R.O). La evolucin y estadificacin preoperatoria consiste fundamentalmente en la exacta evaluacin histopatolgica del espcimen quirrgico. Esta es la base definir la terapia postoperatoria coadyuvante o aditiva. En todo paciente con sospecha de cncer gstrico debe practicarse endoscopa y biopsia para confirmar la presuncin diagnstica ms an el sitio del tumor y en aspecto microscpico (clasificacin de Bonmann) CLASIFICACION T.N.M.- ESTADIAJE

Clnico-Patolgico Mucosa positiva I Submucosa positiva o negativa Muscularis propia, positiva o negativa Serosa negativa Ndulos negativos Mucosa positiva II Submucosa positiva Muscularis propia positiva Serosa positiva Ndulos negativos Mucosa positiva III Submucosa positiva Muscularis propia positiva Serosa positiva Ndulos positivos Resecado IVA a) Enfermedad local residual b) Metstasis residual IVB No resecado 4. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Hasta el da de hoy no existe ningn otro tratamiento que haya demostrado efectividad en el tratamiento de Cncer Gs-trico.

Segn Yamada y colaboradores, se considera curativo un tratamiento quirrgico que sea lo suficientemente amplio como para que no quede remanente de cncer en los tejidos (RO). La resectabilidad total del tejido comprometido requiere que se realice en casos precoces y que la tcnica quirrgica se la correcta. En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cnceres gstricos precoces sobreviven ms de 5 aos a la operacin. En los casos de cncer gstrico avanzado slo el 5% de pacientes tratados sobrevive ms de 5 aos. Tomando como parmetro el compromiso ganglionar, en aquellos casos que fueron ganglios negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 aos fue 90%, mientras que aquellos que tenan ganglios positivos slo sobreviven 35%. PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS 1.1.1 TRATAMIENTO QUIRRGICO Reseccin Gstricas Gastrectoma total Gastrectoma subtotal Segmentaria 1.2 1.3

Proximal Distal

Resecciones endoscpicas mucosa, submucosas Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis.

Segn la diseccin de cadenas ganglionares la operacin puede ser: D.0 D.1 D.2 D.3 D.4 Diseccin incompleta o no diseccin, Cadenas primaria y ganglios aledaos, Cadena secundaria y ganglios aledaos, Cadena terciaria y ganglios aledaos, Todas.

Hay Escuelas que propugnan la gastrectoma total basndose en: Cncer de Mun por gastristis Atrpica del Estmago Cncer Gstrico es multicntrico * Furazawa: 4,7% de cncer multicntrico. Hayakawa: 10,7% de cncer multicntrico. * Kubo: 8,0% de cncer multicntrico. * Masima: 4,5 de cncer multicntrico.

En todas las estadsticas del mundo el tratamiento quirrgico del cncer gstrico tiene xito y se consigue un 95% de curacin cuando se realiza en casos de Cncer Temprano (Estado 0 o Estado 1); en los casos de Cncer Intermedio escasamente llega a 15% la sobrevida de 5 aos. En los casos de Estado Avanzado no llega al ao. No olvidar que el Cncer Gstrico comienza como una pequea lesin curable. Es responsabilidad del clnico no dejar de explorar para poder detectarlo tempranamente. **LAPAROSCOPA QUIRRGICA

1.2.2.1

ANESTESIA GENERAL PACIENTE EN TRENDELEMBURG Inspeccin del Cuadrante Izquierdo Estmago Anterior Diafragma Hgado (Superficie Vertical Y Dorsal) Peritoneo Abertura del Omento Gastroclico Inspeccin del Hiato Parte Posterior del Estmago Pncreas Tronco Celiaco POSICIN FOWLER Inspeccin del Abdomen Inferior

2.2

3.-

4.5.5. 5.1.

LAVADO ABDOMINAL ULTRASONOGRAFA LAPAROSCPICA ASPECTOS DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICOS Cncer Gstrico-Etapa O

El cncer gstrico en etapa O est limitado a la mucosa. La experiencia observada en Japn, donde el cncer gstrico en etapa 0 se diagnostica con frecuencia, indica que ms del 90% de los pacientes tratados por gastrectoma con linfa-denectoma sobrevivir ms de 5 aos. Una serie americana ha confirmado estos resultados. Un mtodo confiable de estudio, como el realizado por Namiendo y col. en el Hospital Saprokosei, es indispensable para recomendar al paciente con Early Cncer un tratamiento menos radical que una operacin D1- D2, tal como la Ciruga Endoscpica o Laparoscpica limitada. Los Ca. O Submucosa, mixtos, difuso > 10 mm; no deben ser tratados con Ciruga Endoscpica o Laparoscpica limitada, deben ser tratados con Ciruga Convencional por lo menos tipo D1-D2 con diseccin especial de ganglios 1-3-8. Los Early Cncer mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm, pueden ser tratados con Ciruga Endoscpica o Laparos-cpica limitada. 5.2. Cncer Gstrico-Etapa I

La reseccin quirrgica, incluyendo linfadenectoma regional, es el tratamiento de eleccin para el cncer gstrico en etapa I. Si la lesin no est en la unin cardioesofgica y no compromete al estmago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectoma subtotal. Cuando la lesin afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectoma subtotal proximal o una gastrectoma total (incluyendo una parte suficiente del esfago) con intencin curativa. Si la lesin implica en forma difusa al estmago, se requiere efectuar una gastrectoma total. Como mnimo, la reseccin quirrgica debe incluir los ganglios linfticos regionales de la

curvatura epigstrica mayor y menor. Se deber notar que en pacientes con cncer gstrico en etapa I, los ganglios linfticos perigstricos pueden contener cncer. Opciones de tratamiento: Estandar: Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal subtotal (si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma subtotal prxima o gastrectoma total, ambas con esofagectoma distal (si la lesin afecta el cardias). A menudo, estos tumores afectan los linfticos de la submucosa del esfago, gastrectoma total (si el tumor afecta al estmago difusamente o brota en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6 centmetros del cardias o del antro distal). Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutina-riamente. 5.3. Cncer Gstrico-Etapa II

La reseccin quirrgica con linfadenectoma regional es el tratamiento de eleccin para el cncer gstrico en etapa II. Si la lesin no est en la unin cardioesofgica y no afecta en forma difusa al estmago, el procedimiento preferido es la gastrectoma subtotal. Cuando la lesin afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectoma subtotal prxima o gastrec-toma total con intencin curativa. Si la lesin afecta difusamente el estmago, puede requerirse una gastrectomia total y reseccin de los ganglios linfticos apropiados. An resulta incierto el papel que jugara una diseccin extendida de los ganglios linfticos (D2) y en algunas series es asociada con un aumento en la morbilidad. Opciones de tratamiento: Estndar: Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal subtotal (si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma subtotal prxima o gastrectoma total, (si la lesin afecta el cardias), gastrectoma total (si el tumor afecta difusamente el estmago o brota en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6 centmetros del cardias). Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutina-riamente. Bajo evaluacin clnica: Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscpica o macroscpicamente la serosa, o cuando existen ms de tres ganglios linfticos implicados por cncer metasttico. Un metaanlisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante despus de reseccin curativa para cncer gstrico no demostr beneficios de supervivencia para quimioterapia postoperativa. 5.4. Cncer Gstrico-Etapa III

Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados debern ser sometidos a ciruga. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en etapa III pueden ser curados slo con ciruga si los ganglios linfticos afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La supervivencia general es pobre con las estrategias disponibles de mltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes recin

diagnosticados con cncer gstrico en etapa III deben ser considerados candidatos para pruebas clnicas. Opciones de tratamiento: Estndar: Ciruga radical: Los procedimientos curativos con reseccin se limitan a pacientes que en el momento de la exploracin quirrgica no presentan una afeccin ganglionar extensa. Bajo evaluacin clnica: Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante o no adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscpica o macros-cpicamente la serosa o ms de tres ganglios linfticos. Un metaanlisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante despus de reseccin curativa para cncer gstrico demuestra que no hay beneficio de supervivencia para quimioterapia postoperatoria. 5.5. Cncer Gstrico-Etapa IV

Si es posible todos los pacientes recin diagnosticados deben considerarse candidatos para pruebas clnicas. La destruccin endoscpica de la obstruccin del cardias gstrico es muy til en los pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada gstrica. Aunque no se logra curacin ni prolongacin de vida con la quimioterapia en algunos pacientes son posibles la paliacin y las remisiones ocasionales duraderas. Debido a que la supervivencia es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponible, ya sea de una sola modalidad o de modalidades mltiples, ninguna estrategia en s puede considerarse la ms avanzada. La reseccin paliativa, cuando ha sido posible efectuarla, ha estado asociada a una supervivencia ms larga y elimina el riesgo de sangrado u obstruccin. Opciones de tratamiento: Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (1,2); FAMTX: fluorouracilo+doxorrubicina+ metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo+doxorrubicina+mitomicina-C(6,7); FAP: fluorouracilo +doxorrubicina+cisplatino (8.9); ECF: epirubicina+ cisplatino + fluorouracilo (10); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4); PELF: cisplatino + epidoxo-rubicina +leucovorin + safluorouracilo con glutatione y filgrastim. Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (2); FAMTX: fluorouracilo + doxorrubicina + metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo + doxorrubina + mitomicina-C (6). Este rgimen es de inters histrico, como el primer rgimen multifrmaco potencialmente beneficioso. FAP: fluorou-racilo + doxorrubicina + cisplatino (1,7); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4). Este rgimen es de particular beneficio en pacientes de mayor edad (mayores de 60) con una reserva limitada de mdula sea. FLAP: fluorouracilo + leucovorin + doxorrubina + cisplatino (8); PELF: cisplatino + epidoxorubicina + leucovorin + fluorouracilo con glutatione y filgrastim (9). 5.6. Extirpacin del Bazo y Segmento Distal del Pncreas en el Tratamiento del Cncer Gastrico

En la ciruga para cncer gstrico la reseccin combinada del bazo y del cuerpo y cola del pncreas y el bazo (pancre-toesplenectoma, PE) ha sido practicada frecuentemente en el Japn. Las indicaciones para esplenectoma en cncer gstrico se dividen de acuerdo a dos propsitos principales; 1) esplenectoma orientada a la curacin del cncer, 2) esple-nectoma desde el punto de vista inmunolgico. La invasin cancerosa directa del pncreas requiri PE, aunque 34,3% de tales invasiones macroscpicas revelaron slo adherencias fibrosas al pncreas. La presencia de metstasis a los ganglios linfticos del hilio esplnico (grupo ganglionar 10) o a lo largo de la arteria esplnica (grupo ganglionar 11) tambin requiri esplenectoma. La incidencia de metstasis a los grupos ganglionares 10 u 11 ascendieron hasta 26,7%; 22,2% en los canceres de la totalidad del estmago y 15,5%; 12,1% en los cnceres de la porcin superior del estmago, respectivamente. En relacin a los aspectos inmunolgicos de la esplenectoma para cncer gstrico, los informes de investigacin bsica as como los estudios clnicos sugieren que el bazo puede jugar un papel en ocasiones como supresor y en otros como ayudador de la actividad tumoral de acuerdo con el nmero de clulas cancerosas. Con base en tales datos, el bazo debera ser preservado en los pacientes en estado III y III, en quienes se emprende operacin curativa, aunque el bazo tenga que ser resecado en los pacientes en estado IV. La significacin inmunolgica de la esplenectoma debe ser clarificada con mayor precisin en el futuro. 5.7. Cancer Gstrico- Recurrente

Debido a la escasa probabilidad de supervivencia y aun con todas las estrategias de tratamiento disponible ya sea de una o mltiples modalidades, los pacientes debern ser considerados candidatos para pruebas clnicas en fase I y II que prueban nuevos medicamentos anticancerosos o productos biolgicos. Se podra estar desarrollando un papel para los antifolatos, el cisplatino y sus anlogos, y para la modulacin farmacolgica. Los pacientes con tumores obstructivos en el cardias gstrico pueden ser aliviados de disfagia por lser Nd: Yad endoscpico o destruccin por electrocauteri-zacin de la lesin obstructora. Tratamiento Adyuvante de Cncer Gstrico

Los Agentes quimioterpicos nicos, incluyendo Thiotepa y FUDR. no han dado resultado como Terapia adyuvante. Tampoco la quimioterapia combinada incluyendo 5Fu + Metil-CCNU, 5Fu + Adrianoicina + Mitomicina-C (FAM) y Mito-micina -C + 5Fu + Arabinasido de Citosina. Sin embargo, la modalidad combinada de radiacin + pirimida fluirinada ha dado como resultado sobrevida a largo plazo en pacientes con cncer gstrico residual reconocido. El ensayo ms nuevo en el Cncer Gstrico postoperatorio que se realiza en EE.UU. somete a prueba el 5Fu + leucororin + irradiacin. En un estudio prospectivo y randomizado en pacientes con Cncer Gstrico IB a IV. El estudio estar completo y se conocern sus resultados en los prximos 5 aos. Woris J. Sing. Vol 10 N 2 Mar/Apr. 1995 Mc. Donald and Schnall. Gastric Cancer Treatment

Estmago Resecado por Cncer Gstrico STADII IB,II,III,IV (Mo)

R A N D O M I Z A C I N

Observacin 5-fu+ Leucovorin y Radioterapia

Patologia Quirrgica del Intestino Delgado

Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara Paredes

El intestino delgado es el segmento ms largo del tubo digestivo, se extiende desde el esfnter pilrico a la vlvula ileocecal. Tambin es el ms operado (resecciones, bypass, descompre-siones, lisis de adherencias, colocacin de catteres para succin o con propsitos de alimentacin). Algunas de estas operaciones son hechas dentro del intestino para enfermedades que se originan fuera de l. As, la lcera duodenal es causada por factores cido ppticos, que se originan dentro del estmago con un mayor efecto sobre el duodeno; los infartos por oclusin vascular mesen-trica y las

perforaciones del intestino se originan como lesin vascular; las obstrucciones del intestino delgado son mas comnmente causadas por factores extrnsecos (hernias, adherencias) y no de origen primario desde el intestino delgado en s. 1. Anatoma Quirrgica

Mide 7-8 metros en el adulto. En el recin nacido slo 200 cm. Sus divisiones de duodeno, yeyuno e leon son continuas y solamente la unin duodeno-yeyunal est claramente marcada por el ligamento de Treitz. El duodeno mide 25 cm de largo, es retroperitoneal. Puede ser movilizado parcialmente por la maniobra de Kocher. La yuxtaposicin de grandes vasos, pncreas y conductos biliares hace que las maniobras quirrgicas en el duodeno sean peligrosas y necesiten removerse el estmago distal, el coldoco, la cabeza del pncreas y el duodeno (op. de Whipple). El yeyuno representa el 40% del intestino delgado. La unin yeyunoileal no es clara, en general el yeyuno tiene un lumen ms largo, paredes gruesas, numerosos pliegues mucosotransversales (vlvulas convivientes) y una mejor irrigacin sangunea a travs de arcadas vasculares que el leon. La irrigacin sangunea del intestino delgado proviene principalmente de la arteria mesentrica superior y por vasos terminales. Tiene pocas colaterales, en lo que contrasta con el estmago y colon; la oclusin vascular produce fcilmente infarto del intestino. La circulacin venosa transporta los productos finales de la digestin al hgado va la vena porta. Sus pequeos linfticos atraviesan el mesenterio y se colectan en el retroperitoneo en la cisterna de Pecquet, luego al conducto torcico y a la vena cava. Los nervios dependen del sistema nervioso autnomo. Los nervios eferentes provocan las ondas peristlticas que llevan el contenido intestinal en sentido distal. Los nervios aferentes sensoriales, localizan y discriminan el dolor del intestino pobremente, como dolorabilidad vaga en el epigstrio o rea periumbilical. 2. FISIOLOGA

Durante la vida uterina, funciona como parte integral de la circulacin del lquido amnitico. El lquido amnitico es deglutido por el feto, una porcin es absorbida, utilizada y luego excretada como orina, que regresa al lquido amnitico. La interrupcin de este ciclo, como cualquier detencin, da por resultado la retencin de cantidades anormales de fluido amnitico (hidramnios). El 50% de los nios nacidos de madres con polihidramnios tendrn anomalas congnitas que interfieren con este sistema circulatorio, lo que incluye hidrocfalos, anencefalia, mielomeningocele, obstrucciones del aparato gastro-intestinal alto e hidronefrosis congnita. En la vida, adulta 8 a 10 litros de secrecin digestiva son absorbidos cada 24 horas. En forma normal el 98% del volumen de lquidos del contenido intestinal son absorbidos en la porcin inferior del intestino delgado. La reseccin o by-pass de menos del 50% del intestino es seguido por diarreas y prdida de peso, pero es compatible con el crecimiento y desarrollo. La diarrea crnica, anemia, osteomalacia y varios grados de malnutricin ocurren si hay prdida de ms de la mitad del intestino delgado. 3. Neoplasias

Est casi libre de stas (benignas y malignas), comparado con el esfago, estmago

y colon. Slo existen en proporcin de 5% de neoplasias primarias de todo el tracto gastrointestinal (3). 3.1. Tumores Benignos

Es posible la existencia de plipos, adenomas vellosos, miomas, fibromas, lipomas, tejido aberrante gstrico y pancretico. Son casi asintomticos. Son sintomticos por ulceracin de su mucosa, por sangrado o por actuar como punto inicial para la intususcepcin. El diagnstico es hecho por laparotoma, raras veces por radiografa de trnsito intestinal. El tratamiento es reseccin y anastomosis del intestino. 3.2. Sndrome de Peutz-Jeghers

Es la asociacin de poliposis intestinal con depsitos de melanina en los labios, boca y ano. Es hereditario, es raro en la poblacin. Ocasionalmente son ms numerosos en estmago o colon. Rara vez se malignizan. El tratamiento slo es quirrgico cuando los plipos producen sntomas. 3.3. Neoplasias Malignas

El adenocarcinoma es la neoplasia menos frecuente, aparece en adultos de la tercera edad. La mitad de ellos se localiza en el duodeno. Produce sangrado y obstruccin. El tratamiento es la reseccin del intestino infiltrado por el tumor con el mesenterio correspondiente. - Los Linfosarcomas: Es la variedad mas comn. Es propia de nios y adultos jvenes. Los signos de malignidad son obstruccin, hemorragia, tumor y perforacin. El diagnstico se confirma por laparotoma, pero es necesaria una radiografa simple de abdomen y contrastada. El tratamiento es la reseccin del segmento intestinal infiltrado con los ganglios regionales y luego quimioterapia. Se puede usar radioterapia en el preoperatorio. El pronstico a 5 aos es 10 a 15% mejor que en el adenocarcinoma. - Tumores Carcinoides: Provienen de las clulas argen-tafines cercanas a la base de las glndulas intestinales. Son ms comunes en el apndice y en el leon. Son croma-fines y potencialmente malignos, sobre todo en el intestino delgado por ser descubiertos tardamente por su pobreza de sntomas. Pueden dar metstasis al hgado por va de la vena porta. El tratamiento es reseccin y quimioterapia (6). El sndrome carcinoide se manifiesta cuando se han producido metstasis a hgado o pulmones. Est presente en el 25% de los carcinoides. Se caracteriza por dolor abdominal, con diarrea y prdida de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso, as como sibilantes. En el perodo tardo hay un desarrollo gradual de la estenosis valvular, pulmonar o tricspide, que lleva a la insuficiencia cardaca y muerte. El efecto de las clulas argentafines produce elevacin del hidroxitriftofano (intermediario en la sntesis de la serotonina) que tiene un efecto directo sobre el tono muscular de los vasos y del intestino. El carcinoide elabora gran cantidad de serotonina que es detoxificada por el hgado. El diagnstico se corrobora por el dosaje del cido 5-hidroxin-dolactico en la orina (V.N.=0-5 mg/ml). 4. 4.1. Trauma Penetrante

Los proyectiles perforan el intestino o producen lesin en los vasos del meso con la consiguiente formacin de hematoma en el mesenterio o hemorragia masiva en la cavidad peritoneal y shock.

Para el diagnstico es necesaria una radiografa simple de abdomen de pie para observar el aire libre y localizar la trayectoria del proyectil. Paralelamente, tratamiento con solucin isotnica endovenosa, antibioticoprofilaxis. Siempre es necesaria una laparotoma para determinar el grado de injuria. Si la lesin es pequea o nica, o con poco compromiso de la vascularizacin, se puede suturar el intestino, si no, debe resecarse, lavar la cavidad abdominal con 8 litros de solucin salina. 4.2. Cerrado

La mortalidad en esta forma de traumatismo es 3 veces ms alta, dado lo difcil que es conocer la magnitud y gravedad de las lesiones, retardando el diagnstico y el poder proceder con la laparotoma de urgencia. El yeyuno e leon son mviles y tienden a escapar de la injuria cuando es cerrada, pero puede lacerar el mesenterio. En cambio, el duodeno y la unin yeyunal ancladas al retro-peritoneo no escapan a ste, dando lugar a una alta incidencia de injuria (la 4ta. porcin del duodeno est atrapada contra la rigidez de la 4ta. vrtebra lumbar). El trauma lacera el duodeno y vierte su contenido en el retroperitoneo. El trauma puede producir hematoma intramural que al aumentar con las horas produce obstruccin (se ve en la radiografa contrastada). El tratamiento consiste en evacuar el hematoma, incidiendo la serosa. Las laceraciones retroperi-toneales del duodeno son difciles de diagnosticar, a veces es posible observar gas por encima de los riones, razn por lo cual debe hospitalizarse a estos pacientes, para una mejor evaluacin y decisin de una posible laparotoma, en la que debe hacerse la maniobra de Kocher. Este tipo de lesiones se observa con frecuencia en accidentes automovilsticos, por la rpida desaceleracin al impulsar la parte superior del torso adelante, si la correa de seguridad slo toma la pelvis, provocando trastorno en la vascularizacin intestinal y hematomas o las equimosis en la pared abdominal. El dolor abdominal tardo, el leo paraltico o los trastornos en la funcin intestinal son frecuentes (regreso lento de la funcin). Es necesario hacer una ecografa abdominal y luego, si es necesario, paracentesis o laparotoma. 5. 5.1. Infecciones-Inflamacin TBC Primaria

Es rara, generalmente es secundaria a la forma pulmonar. Se manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso. En este caso el tratamiento quirrgico es por sus complicaciones, las que pueden ser por estenosis o perforacin; asimismo, debe recibir tratamiento antituberculoso (5). 5.2. TBC Peritoneal

Se observa como depsitos amarillos de grnulos sobre la serosa (tubrculos); estos son originados por tuberculosis intestinal o difusin hematgena. Slo se operan sus complicaciones, tales como perforacin, estenosis. Requiere tratamiento antituberculoso. 5.3. Linfadenitis Mesentrica

Se caracteriza por aumento de ganglios en el mesenterio.

Se presenta en jvenes y nios con el antecedente de haber presentado un proceso respiratorio alto. Es un adenovirus que en forma secundaria invade los ganglios mesentricos. Produce dolor en fosa ilaca derecha, fiebre, faringoamig-dalitis. Es a veces difcil de diferenciar de la apendicitis aguda, realizndose con frecuencia una laparotoma para confirmar el diagnstico. 5.4. Enterocolitis Granulomatosa:

Incluye nombres como Enteritis Regional, Iletis Regional, Enfermedad de Crohn. Se trata de una enteritis granu-lomatosa transmural. Es frecuente su localizacin en el leon distal. En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared, hay eritema, edema y engrosamiento del mesenterio adyacente y de los ganglios linfticos, hay linfagiectasias (2). Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se diferencia de la colitis ulcerativa porque en sta la inflamacin primaria es en la mucosa, produce rigidez por los continuos procesos de inflamacin y fibrosis, as como estrechamiento del lumen, diarreas, prdida de peso, anemia, fstulas por formacin de abscesos intramurales. El diagnstico se confirma con el estudio histolgico de la biopsia del tejido intestinal, donde se comprueba la presencia de granu-lomas sin caseum. El tratamiento es con corticoides, hiperali-mentacin, vitaminas, antibiticos no absorbibles, en la actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida. Slo se operan sus complicaciones. 5.5. Fiebre Tifoidea

Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son emergencias quirrgicas: la perforacin del intestino delgado y la enterorragia masiva. En el caso de la perforacin debe tratarse como un abdomen agudo causado por peritonitis, suturando o resecando el intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento mdico de esta infeccin. Si se trata de una hemorragia intestinal masiva, debe transfundirse sangre total a igual volumen de prdida, luego reseccin del leon sangrante y del colon derecho por la presencia de microlceras que producen hemorragia severa, as como el tratamiento mdico de la fiebre tifoidea. 5. Enfermedades Vasculares (Enteropatas isqumicas)

Oclusin de la Arteria Mesentrica: Causada por trauma o por arterioesclerosis; tiene varios grados, comienza con alteraciones de la funcin intestinal que dan lugar a un leo, isquemia, perforacin y peritonitis por gangrena. Hay dolor abdominal, distencin con abdomen blando, vmitos, shock, irritacin peritoneal, deposiciones sangui-nolentas, de color grosella, e leo severo. El diagnstico es difcil, debe sospecharse en ancianos, hipertensos, o pacientes con antecedentes de isquemia cerebral o coronaria (1). Frente a esta posibilidad diagnstica, debe efectuarse una laparotoma de urgencia para proceder a tromboendarte-rectoma, by-pass arterial o reseccin intestinal. En algunos pacientes se presenta angina postprandial por isquemia, postingesta de alimentos. 6. Divertculo de Meckel

Esta anomala congnita es posible que se presente en el 2% de la poblacin. Se debe a la persistencia del conducto enfalomesentrico que conecta el leon distal a la pared abdominal. El tracto vitelino se oblitera normalmente y desa-parece a la 7ma. semana de la gestacin, de no ser as queda como un cordn permanente entre el leon y el ombligo (4). Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del leon. Son asintomticos, aunque a veces producen diverticulitis, ulceracin (por ectopa de la mucosa gstrica). Si son sinto-mticos deben ser resecados.

Colon 16.1. COLON NO MALIGNO

Drs. Rolando Uribe Vega, Alipio Cueva Pacheco

Conceptos Generales

El colon forma parte de la porcin distal del aparato digestivo y pese a ser un rgano no vital, prescindible en el ser humano, representa un importante elemento por la frecuencia de sus manifestaciones clnicas.

El colon empieza en la vlvula ileocecal de Bahuin y termina en la unin sigmoidearectal; en promedi mide en el adulto 1,5mt de largo y tiene un dimetro de 7,0 cm a nivel del ciego y luego se va adelgazando hasta 2,5 cm en el sigmoides. Se encuentra enmarcando al intestino delgado, sus porciones ascendente y descendente son retroperitoneales, verticales y fijas a ambos lados de la cavidad peritoneal. El leon terminal desemboca en el ciego localizado en la FID y que tiene relativo desplazamiento. El colon transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del correspondiente meso tiene mayor movilidad, esto los caracteriza, adems la hoja posterior del epiplon mayor se inserta en borde antero-superior del transverso y recubre a modo de delantal a las asas delgadas.

El colon presenta en su superficie una serie de abollonaduras generadas por pliegues transversales o haustras que caracterizan al intestino grueso. Asimismo las tres cintillas longitudinales dispuestas simetricamente a lo largo del colon, condensan la fibras musculares longitudinales lisas de su pared, stas empiezan en la base del apndice cecal, se les aprecia en toda la longitud del colon y a nivel de rectosigmoides se explayan formando la musculatura longitudinal de la pared recto. Los apndices epiploicos, acumulacin subperitoneal de grasa, son tambin propios del colon ellos son ms perceptibles y a veces suculentos en el colon izquierdo, especialmente a nivel del sigmoides (4,7).

La superficie interna del colon presenta un aspecto ms homogneo que el del intestino delgado (no hay vlvulas conniventes ni vellosidades intestinales), el epitelio cilndrico de la capa mucosa lo tapiz uniformemente.

La circulacin arterial del colon est dada por ramas de las arterias mesentricas. Esquemticamente mesentrica superior da las ramas clicas derechas superior, media e inferior (o ileocecoapendculo clica) que en su recorrido se bifurcan y anastomosan entre s; a nivel del transverso la mesentrica superior da la clica media que tambin da ramas anastomticas a la colica derecha y a la clica izquierda, rama de la mesentrica inferior como la arteria sigmoidea y rectal superior; todas ellas al anastomosarse forman el arco marginal de Riolano o arcada marginal de Drumont que sigue prximo borde mesentrico del marco clico, de esta arcada marginal nacen ramas arteriales menores que pronto alcanzan el borde interno del colon, se dividen y anastomosan entre s irrigan la pared intestin hasta su borde antimesentrico.

Las venas vienen a contra corriente de esta distribucin hasta los troncos venosos mesentricos superior e inferior, tributarias del sistema venoso esplcnico portal. Los linfticos del colon nacen en los plexos parietales sub- mucosos y van a drenar sucesivamente a l ganglios periclicos, epiclicos intermedios y a ndulos prximos a las races de las arterias mesentricas (ganglios prearticos).

La inervacin es de tipo vegetativo, las finas fibrillas nerviosas acompaan la distribucin de los vaso en la pared intestinal se distinguen el plexo submucoso de Meissner y el mientrico de Auerbach; las fibras parasimpticas del X par inervan hasta la mitad derecha del transverso (esfnter de Cannon), luego las fibras son de origen plexo sacro (3er y 4to pares sacros). La iner-vacin simptica proviene de los ganglios esplcnicos (11 y 12 dorsales y 1 y 2 lumbares). Las funciones ms conocidas del colon estn relacionadas con la absorcin de agua a nivel del cecoascendente, dejando a las heces ms consistentes; tambin se seala que tiene accin secretora excretora de moco, que en condiciones anormales puede ser muy abundante. Otra funcin es la de servir de reservorio temporal de las heces, las almacena sobre todo a nivel del colon izquierdo y recto

Estas funciones se facilitan por los movimientos que presenta este rgano; los movimientos segmentarios o pendulares que amasan y mezclan las heces; los movimientos de masa las moviliza hacia la porcin distal del colon para su evacuacin. Se indica que los movimientos peristlticos en el colon son mnimos y poco trascendentes.

Es muy importante el contenido microbiolgico del colon (bacterias, virus y parsitos), saprfitos en sus mayora. Se indica que los grmenes son 1010 por milmetro y representan el 33% del peso de la heces. En condiciones patolgicas hay profundas modificaciones que traen la prdida de agua, moco, sangre, elec-trolitos y la proliferacin de grmenes patgenos que invaden y colonizan reas de la mucosa desplazando a los grmenes habituales alterando la biologa.

Los sntomas que presentan las colopatas son diversos, el dolor abdominal puede ser de tipo clico (visceral) o peritoneal (somtico); la estrangulacin ocasiona dolor de gran intensidad. Tambin se produce diarrea y estreimiento, vmito, sangrado digestivo bajo que puede ser masivo, distensin o abombamiento abdominal relacionado con oclusin intestinal con falta de expulsin de gases. Es factible la presencia de manifestaciones generales acompaando a las colopatas como fiebre, malestar general, adelgazamiento, anemia. Es de sealar que muchas afecciones del colon se hacen tributarias de atencin quirrgica cuando en

su evolucin presentan complicaciones de ndole infecciosa, obstructiva, hemo-rrgica o perforativa.

La presencia de una afeccin quirrgica que involucre al colon trae como corolario, para precisar al diagnstico, el empleo de mtodos de ayuda diagnstica ya sea de laboratorio o de gabinete que se indican en funcin de la sospecha diagnstica. En la actualidad, con el desarrollo tecnolgico, contam con mtodos de gabinete de tan valioso aporte que muchas veces ya no consideramos analizar la clnica del paciente. Los estudios de imgenes ya sean radiolgicas (Rx simple de abdomen, colon contrastado, arteriografas selectivas),TAC, radioisotpicas, son muy contributorias lo mismo que la Ecografa.

Es de gran trascendencia la Endoscopa (Fibrocolonoscopa) y la Ultrasonografa. Se pueden tomar biopsias, e incluso efectuar determinados tratamientos endoscpicos. La implementacin del estudio clnico del paciente con una colopata va a estar limitada muchas vece por la gravedad y la urgencia de dar tratamiento quirrgico al paciente que por cuestin de tiempo no puede diferir su ciruga. Aspectos Quirrgicos

En la ciruga del colon se reconoce que las dificultades operatorias se incrementan debido a que el contenido de este rgano es altamente sptico y que puede inducir infeccin intraab-dominal que produce leo, destruccin de suturas, perforacin, abscesos, fstulas, peritonitis y sepsis y, a despecho de los antibi-ticos, las enfermedades del colon que requieren colotoma, colostoma o reseccin son operaciones que pueden contaminar la cavidad peritoneal (8).

La ciruga del colon puede tener una indicacin electiva, es decir, hay tiempo suficiente para no slo estudiar de modo integral y completo al paciente sino tambin para hacer la preparacin local del colon, con la finalidad de lograr mayor facilidad operatoria y menor morbilidad y mortalidad. Esto no posible cuando la afeccin colnica reviste caractersticas de extrema gravedad y se impone una operacin de urgencia que ha de salvar la vida del paciente y muchas veces se difiere para un tiempo operatorio posterior el tratamiento quirrgico de la causa que ocasion la complicacin grave, son cuadros severos que muchas veces precisan de colostomas descompresivas o derivativas, acompaadas o no de drenaje de la cavidad abdominal para tratar determinados cuadros de abdomen agudo quirrgico con compromiso del colon.

Cuando se trata de una operacin electiva por patologa de colon se efecta la preparacin mecnica bacteriolgica del intestino en das precedentes a la intervencin con la finalidad de limpiar de heces marco clico y disminuir o atenuar la accin bacteriana intraluminal usando antibiticos, siguiendo determinados protocolos de preparacin que son muy importantes de aplicar. La limpieza mecnica s logra regulando la dieta en el preoperatorio, usando laxantes o estimulantes de la evacuacin; con el fin de eliminar las heces del colon se puede lavar el intestino, si no hay contraindicacin, empleado u sonda nasogstrica por la que se infunde varios litros de suero fisiolgico al que se le agrega potasio gr) en cada tercer litro o empleando una solucin hiperosmolar; as hemos de producir una evacuaci que progresivamente estar libre de heces slidas y cada vez ms limpia. Al finalizar se efectuar un control de electrolitos y se harn las correcciones necesarias (5).

De los varios esquemas para la desinfeccin de la luz del colon se reconoce como ptima la preparacin usando neomicina 1 gr y eritromicina bsica 1 gr VO a la 1 pm, a las 2 pm y a las 11 pm del da anterior a la operacin. Puede emplearse kanamicina 1 gr cada hora por 4 veces y luego cada horas por 72 horas previas a la intervencin. Se usa tambin metronidazol 750 mgr cada 8 horas por 72 horas. La bondad de la preparacin del colon est ampliamente reconocida. 1. 1.1. Patologa No Maligna del Colon Divertculos y enfermedad diverticular del colon

Los divertculos del colon ocurren en la tercera parte de la poblacin adulta y se incrementan con la

edad. Se pueden distinguir los divertculos verdaderos muy excepcionales y los divertculos adquirido o pseudodivertculos en los que la mucosa colnica protruye a travs de zonas dbiles de la pared del colon y son los que hallamos con gran frecuencia en la clnica. Los divertculos tienen gran predilecci por el sigmoides y asa descendente y es probable que estn relacionados con las heces ms firmes y aumento de la presin intraclica.

La obstruccin mecnica del cuello del divertculo inicia la diverticulitis, el edema y la inflamacin en pared del colon pueden obstruir otros divertculos adyacentes y producir ms diverticulitis; el proceso contina por reaccin en cadena limitado por la extensin de la zona con divertculos. El proceso inflamatorio causa estrechez intestinal que puede progresar a obstruccin colnica y semejar carcinoma, o formar abscesos que se pueden fistulizar a estructuras adyacentes o perforarse complicando la evolucin.

La hemorragia masiva intestinal baja causada por diver-tculos se produce por la proximidad anatmi del diver-tculo con el vaso sanguneo que a veces lo acompaa a atravesar la pared intestinal y amb son comprometidos por la enfermedad. Pericolitis y edema del mesenterio acompaan la inflamacin.

Los signos y sntomas varan con el estado de la enfermedad y sus complicaciones; puede haber dolo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, fiebre y alteracin del hbito intestinal, a veces piuria disuria; a veces masa palpable en F II.

Es muy contributorio el examen del colon con bario a doble contraste y la colonoscopa para descarta carcinoma. La evolucin puede ser de aos con episodios repetidos, pero a veces un cuadro agudo se presenta. Esquematizando, segn Canonico se puede sealar que el cuadro agudo puede ser de tipo catarral y evolucionar a la curacin o a la cronicidad. La forma supurada con formacin de abscesos o fstulas hacia la pared o hacia un rgano vecino; o ser de tipo gangrenoso con produccin de una perforacin. La colopata diverticular crnica puede ser de forma simple con episodios de bajo grado o ser de tipo pericolodivertculo hiperplstica de forma fibro-esclerosa, que va a la obstruccin, o fibrosupurada, que conduce a la perforacin con formacin de fstulas o produce peritonitis. En las formas descritas algunas son de necesidad quirrgica para su tratamiento en el que toman importancia las medidas mdicas, el reposo, la sedacin, los antibiticos y la dieta. El tratamiento quirrgico se reserva para las complicaciones diverticulares: perforacin, hemorragia, fistulizacin, obstruccin y formacin de abscesos. En casos de obstruccin completa es satisfatorio el tratamiento en tres tiempos en muchos casos; en un primer tiempo se controla la obstruccin mediante una colostoma proximal; en un segundo tiempo cuando la obstruccin y la inflamacin han cedido, se efecta la reseccin del segmento afectando y la anastomosis correspondiente, y finalmente, cuando ha producido la cicatrizacin de la anastomosis, se cierra la colostoma. En los casos no complicados o de curso evolutivo no urgente se puede practicar el tratamiento quirrgico en dos etapas o en un tiempo operatorio con reseccin y anastomosis primaria. Es importante la correcta determinacin quirrgica para cada caso. 2. Dolicomegacolon Dolicolon

Se llama as al colon muy alargado que compromete casi exclusivamente al sigmoides, se le denomin tambin colon o sigmoides redundante con sus extremos proximal y distal muy prximos entre s, el meso igualmente largo con la consiguiente gran movilidad del asa favoreciendo la produccin de vlvulos. Su etiologa se debe al desarrollo embriolgico del sigmoides que se elonga en estos sujetos segn varios autores latinoamericanos esta alteracin tambin se produce por el tipo de dieta que consumen los habitantes de las alturas de las zonas andinas, donde la incidencia de vlvulos es mayo

La sintomatologa del dolicocolon se manifiesta en forma de deposiciones espaciadas cada dos o cinco das o ms con el consiguiente abuso de laxantes. Se asocia frecuentemente con megacolon (dolicomegacolon) y su complicacin ms severa es el vlvulo del asa redundante con el consiguiente cuadro severo de abdomen agudo que se trata generalmente con ciruga. La torsin del sigmoides se

realiza en sentido contrario a las agujas del reloj con sintomatologa caracterstica de obstruccin intestinal baja; si se agrega compromiso vascular se presenta isquemia y necrosis del asa comprometida que obligan a su reseccin de emergencia. Cuando no hay compromiso vascular puede intentarse la desvolvuliza-cin mediante enema, mejor si es baritado para control ra-diolgico, pero e riesgoso y no es el tratamiento definitivo. Megacolon

Es la dilatacin crnica del colon, se le llama as cuando el dimetro transversal es mayor de 6,5 cm; dilatacin colnica generalmente ocurre en un segmento y es consecuencia de la obstruccin distal a dilatacin, sta contiene heces, mayor cantidad a mayor dilatacin y su manifestacin clnica desde e inicio es el estreimiento. El megacolon se clasifica en congnito y adquirido.

a) El megacolon congnito, enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionar se produce po la agenesia o hipogenesia de las clulas ganglionares parasimpticas de los plexos mientrico (Auerbach) y submucoso (Meissner) en un segmento del intestino grueso, el cual puede extenderse a diferentes distancias en sentido proximal a partir del ano; en el 90% de estos pacientes el segmento afectado se limita al recto o rectosigmoides, sin embargo hay algunos casos descritos en que se afect todo el tubo intestinal. La falta de inervacin parasim-ptica de la pared intestinal tiene como consecuencia la falta de motilidad del segmento, afectado, por lo que la motilidad de los segmentos proximales se detiene producindose obstruccin funcional del trnsito colnico con la consiguiente acumulacin de heces en el segmento superior al segmento aganglionar y la dilatacin progresiva justamente en el segmento que tiene estructura y funcin normales; el esfuerzo del colon normal par vencer la barrera del colon aganglinico lleva al engrosamiento de la pared desde el inicio y posterior formacin del megacolon, manteniendo el segmento agan-glionar, distal al megacolon, caractersticas clnicas macroscpicas normales, lo que confundi a los primeros investigadores de esta enfermedad.

El megacolon congnito se manifiesta clnicamente con estreimiento severo desde las primeras etap de la vida postnatal con ruidos intestinales hiperactivos y dolor abdominal, cuando se produce la dilatacin se suelen presentar nuseas y vmitos y sobre todo distensin abdominal que es mayor a ms dilatacin hasta observarse en algunos casos abdmenes monstruosos. Las radiografas de abdomen simple demuestran la dilatacin colnica con abundante acumulacin de heces; para conoce la extensin del segmento aganglionar se deben hacer biopsias mltiples de la pared intestinal, lo cua permite determinar la extensin de la reseccin quirrgica.

El tratamiento puede ser paliativo en una primera etapa a fin de disminuir la dilatacin, con un rgimen higinico-diettico, a veces es necesario recurrir a una colostoma proximal. El tratamiento definitivo es quirrgico resecando todo el segmento aganglinico y anas-tomosis a nivel anorrectal co conservacin del esfnter anal, para lo cual existen varias tcnicas (6).

b) Megacolon adquirido: Su etiologa es diversa, as tenemos especialmente en Latinoamrica la enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzi) que produce la destruccin de las clulas ganglionares mientricas (plexo de Auerbach), siguiendo la misma fisiopatologa de la enfermedad de Hirschsprung con la diferencia de que es ms frecuente en adultos y se acompaa de patologa de otros rganos como miocarditis, megaesfago, etc. Existen otros casos descritos con destruccin de clulas ganglionares mientricas en cuya etiologa se ha considerado la anoxia, sustancia qumica e incluso la avitaminosis B debida a malnutricin en nios. Otros tipos de megacolon se presentan en nios con constipacin severa que puede deberse a estenosis anorrectal congnita, a malos hbitos defecatorio que se inician desde las primeras pocas de la vida, en casos de anomalas del sistema nervioso cent como la espina bfida. En adultos tambin se puede presentar megacolon por hbitos dietticos alterados, por abuso de laxantes. Otra causa es la constipacin psicgena o pseudoconstipacin en pacientes que buscan tener extrema regularidad con una sola deposicin por da, rechazando la idea que en muchos casos es necesario evacuar dos o tres veces diarias. Tambin se presenta el megacolo en pacientes con alteraciones evacuatorias por neurosis o psicosis; otros casos pueden desarrollar megacolon como consecuencias de permanencia prolongada en cama sin la atencin adecuada. En los casos de megacolon la sintomatologa es el estreimiento severo y balonamiento abdominal, cuando se complica generalmente con vlvulos se presenta dolor y si hay compromiso vascular es

seguido de necrosis y perforacin con peritonitis. El diagnstico se basa en la sintomatologa y en radiografas de abdomen simple y/o contrastado. El diagnstico etiolgico es importante en cada caso y el tratamiento tambin es diferente segn sea la causa que produce al desarrollo del megacolon. 3. 3.1. Alteraciones Vasculares del Colon Colopatas Isqumicas

Su incidencia no est bien precisada, pero se asume que es ms frecuente que la isquemia del intesti delgado, y se localiza frecuentemente en el ngulo esplnico y en el sig-moides.

La colopata isqumica puede ser causada por obstruccin progresiva de sus vasos (trombosis evolutiva) o por su taponamiento sbito (embolia); ambos ocasionan el dolor abdominal progresivo o brusco en relacin con el nivel y grado de la obstruccin vascular que va a causar falta de irrigacin y necrosis tisular, que puede ser grave.

Cuando el proceso obstructivo es de vasos ms pequeos o distales se puede presentar la colitis isqumica, en la que hay dolor en el CII, deposiciones blandas con sangre oscura y cogulos y signos de rebote (Blumberg) en la zona. El colon con enema baritado a doble contraste puede mostrar las denominadas impresiones digitales. La evolucin de las lesiones puede ser hacia la curacin o hacia l saculacin o la estenosis: otras veces la gangrena parcelar precisa ciruga urgente para resecar o exteriorizar el segmento necrosado. A veces la obstruccin vascular progresiva produce cuadros de angina abdominal, el estudio angiogrfico puede mostrar estenosis vascular que localiza preferentemente en el nacimiento de las mesentricas o en sus bifurcaciones mayores; la isquemia arterial puede ser corregida por revasculari-zacin (by-pass) Son casos de diagnstico y tratamiento bastante finos, con apoyo de tecnologa de avanzada. La frecuencia de presentacin ha de aumentar con el envejecimiento de la poblacin. 3.2. Ectasias Vasculares o Angiodisplasias del Colon

Son lesiones singulares sobre todo del colon derecho, que pueden ocasionar hemorragia digestiva masiva baja en personas ancianas, en una incidencia prxima al 30% de las causas que producen est tipo de sangrado (6).

Las lesiones se producen por obstruccin crnica, parcial e intermitente de las venas de la submucosa cuando atraviesan la capa muscular, dando lugar a la formacin de dilatacin y tortuosidades con congestin de las venas y al desarrollo de comunicantes arteriovenosas ms patentes, con muy poca nula alteracin arteriolar, por lo que se sigue irrigando la zona; se produce esfacelo y necrosis de la pared de las vnulas alteradas de la submucosa y sangrado de magnitud variable que a veces por su gravedad requiere ciruga de urgencia. El estudio con radioistopos al detectar el nivel de sangrado puede ser contributorio. La fibrocolonoscopa es difcil pero puede mostrar el rea esfacelada sangrante. La reseccin parcelar del colon o hemicolectoma derecha es curativa en esta afeccin. 4. Plipos del Colon

La denominacin plipo hace referencia a su aspecto morfolgico, no habla de su naturaleza. Los plipos pueden ser pediculados o ssiles y de tamao variable. Se indica que pueden estar presentes en un alto porcentaje de la poblacin y son ms frecuentes en los adultos y ancianos. Su localizacin preferente es el recto sigmoides en aproximadamente el 85% de los casos. Pueden ser nicos o multiples (Poliposis). Cuando su tamao es menor de 1 cm las posibilidades de malignidad son el 3% pero si es mayor de 2 cm se indica que la posibilidad se eleva aproximadamente al 68% (7).

Con los plipos hay algunas dificultades para su correcta comprensin, a veces por la difusa terminologa, los aspectos hereditarios y la controversia acerca de las posibilidades de malig-nizacin pero debe de concretarse su naturaleza histolgica para efectuar un tratamiento adecuado y un buen seguimiento.

Muchos plipos son asintomticos, otros se encuentran de modo casual. Muchos son pequeos y ameritan observacin, otros dan sntomas, especialmente sangrado, rectorragia y algunos producen cambios en la defecacin, tenesmo, dolor abdominal y heces con mucus. Para su mejor estudio es necesario adems del examen completo incluyendo tacto rectal, practicar rectosigmoidoscopa, colonoscopa y colon con enema opaco a doble contraste y guiar el resto del estudio clnico que conduce a conocer el estudio anatomo- patolgico de espcimen precedido o no de una biopsia. Los estudios de Morson y Bussy del St. Marks Hospital de Londres inducen una clasificacin de las lesiones polipoideas que ayuda a clarificar su estudio; ellos consideran dos grandes grupos, uno de plipos nicos y otro de plipos mltiples y en ambos disinguen 4 tipos de formaciones:

La primera, que corresponde al plipo hiperplstico, tambin denominado metaplsico, casi siempre pequeo, de menos de 1 cm que se presenta en forma de placa, frecuentemente es mltiple; su gnesis no es clara, se indica que se producira por hipermaduracin y en su histologa se aprecia un aplanamiento y desplegamiento del epitelio glandular; estos plipos no son neoplsicos y su frecuenc es muy alta, sealndose que en necropsias de sujetos mayores de 40 aos se presentan en el 75% d los casos. Tampoco hay consenso a cerca de su capacidad de degeneracin maligna, sealndose sin embargo que la mucosa que rodea al carcinoma de colon es de tipo metaplstico ms que adenomatoso. Un segundo grupo de plipos son los inflamatorios, que en su mayora son de localizacin rectal, presentan en su composicin reaccin inflamatoria, as el plipo linftico benigno semeja un ganglio linftico y cuando son varios se tiene la poliposis linftica benigna difusa. Hay plipos inflamatorios relacionados con la Enfermedad de Crohn, con la colitis ulcerativa, con la amebiasis, entre otros.

Un tercer grupo corresponde a los plipos hamartomatosos como el plipo juvenil (Morson), tambin denominado plipo de retencin. Se presenta generalmente durante la primera dcada de la vida, generalmente antes de los 5 aos y produce rectorragia y a veces protrusin atravs del ano como formaciones rojo oscuro como una cereza o una mora, con pedculo; se localizan en el recto y son fcilmente palpables; dentro de este tipo de plipos se consideran los del Peutz Jeghers y cuando son mltiples se tiene la poliposis correspondiente de este sndrome.

El cuarto grupo corresponde a los plipos neoplsicos. Se reconoce una incidencia entre el 5-10% a lo plipos adenomatosos tubulares del colon y recto en la poblacin general, y se presentan especialmente en adultos y ancianos, localizndose preferentemente en el recto sigmoides, su potenc de malignidad es mucho menor que el del plipo velloso habiendo controversia en lo que respecta a esta cifra. Los plipos tubulares son los ms frecuentes de hallar y se indica que representan mas del 70% de los plipos del colon sin tomar en cuenta los plipos hiperplsticos poco estudiados.

Los plipos vellosos o papilomatoso o tubulovellosos son alrededor del 10% de los plipos, que ocurre en los ancianos y producen abundante mucus que puede dar desequilibrio electro-ltico importante; generalmente tienen base de implantacin amplia y su localizacin es preferentemente en el recto sigmoides en el 80% de casos, son de consistencia muy blanda, difciles de palpar al tacto rectal, se considera que tienen gran tendencia a la recidiva y su ndice de degeneracin maligna es de alrededo del 25%, siendo mayor este ndice cuando el plipo es ms grande (Lmina 12:2). 5. Sndromes de Poliposis Colnica

Debemos considerar la Poliposis heredofamiliar, en que se presentan mltiples adenomas en el colon, la predisposicin se hereda en forma autosmica dominante y a veces pueden formar un verdadero empedrado de plipos de diferentes tamaos en la mucosa. Se considera que la malignizacin se efecta siempre en funcin del tiempo.

a) En el Sndrome de Gardner tenemos poliposis colnica, asociada a tumores de tejidos blandos como quistes sebceos, lipomas y fibromas con tumores seos benignos (osteomas). Algunos autores sealan la presencia de plipos gstricos, adenocarcinoma de duodeno y de vas biliares y tumor des-moides en pacientes con este sndrome; el ndice de maligni-zacin es muy alto (95%).

b) En el Sndrome de Cronkhite-Canada se presenta poliposis y diarrea en pacientes mayores d 40 aos, se describe tambin en ellos a veces poliposis gstrica, del intestino delgado, asociados a alopeca e hiperpigmentacin cutnea y atrofia de uas. Se indica que el ndice de malignizacin es muy bajo y algunos opinan que estos plipos no degeneran.

c) En el Sndrome de Turcote se asocia a la poliposis colnica un sndrome neurolgico ocasionad por un tumor cerebral primario que causa la muerte del paciente.

Para el tratamiento de los plipos es muy importante su extirpacin completa, que puede hacerse por va endoscpica (rectosigmoidoscopa, colonoscopa) o mediante laparotoma efectuando la polipectoma o la reseccin segmentaria del colon comprometido, efectuando la reposicin correspondiente. El estudio histolgico de espcimen es mandatorio y ha de servir para precisar el diagnstico y para organizar el control y seguimiento del paciente y a veces el planteamiento de una colectoma o proctocolectoma en funcin del informe de patologa y el estudio del cuadro clnico del paciente.

Es importante sealar el importante aporte de la ciruga laparoscpica para el tratamiento de las enfermedades quirrgicas del colon que en nuestro medio tambin se est practicando y los resultado promisorios estn poniendo en evidencia el valor de este nuevo mtodo de tratamiento (2).

Colon 16.2. Cncer de Colon

Drs. Alejandro Bazn Gonzles, Germn Cabrera Romero

INTRODUCCIN El cncer del colon y recto es la afeccin cancerosa ms comn del tubo digestivo. En mujeres ocupa el segundo lugar, slo despus del carcinoma de mama como causa de la mortalidad por cncer. En varones es tercer cncer mortal ms comn, precedido por los carcinomas pulmonar y prstata. Se estima que durante 1992 se presentaron en Estados Unidos casi 155,000 nuevos casos de cncer de colon (110,000 de colon y 45,000 de recto) con una mortalidad por la enfermedad aproximada de 58,300 pacientes. El cncer rectal es ligeramente ms comn en varones, en tanto que en mujeres hay una predominancia ligera de cncer de colon. Un estadounidense tiene casi 55% de probabilidad de desarrollar cncer colorrectal durante un perodo de vida de 70 aos. Casi todos los casos de esta afeccin se diagnostican en mayores de 50 aos y la frecuencia de la enfermedad aumenta de manera progresiva despus de esta edad. A pesar de la relacin con el envejecimiento, el cncer colorrectal no es estrictamente una afeccin de la edad avanzada; entre 6 y 8% de los casos ocurren en menores de 40 aos. Las formas familiar y hereditaria de la afeccin se inician con la edad mucho ms temprana, tpicamente alrededor del tercer decenio. 1. SIGNOS Y SNTOMAS

Los signos y sntomas de cncer colorrectal son variables e inespecficos. La presencia de sntomas notables o la forma en que se manifiesta depende un poco del sitio del tumor y la extensin de la enfermedad. Presentacin Subaguda.- Tpicamente los tumores en colon derecho no originan alteraciones en las defecaciones (aunque los grandes que secretan moco pueden causar diarrea). Es posible que los pacientes observen heces oscuras o alquitranadas, pero con mayor frecuencia estas neoplasias causan hemorragia oculta verdadera que el enfermo no detecta. Esta hemorragia crnica puede causar anemia ferropnica con las consiguientes fatiga, disnea o palpitaciones. Cuando una mujer en la postmenopausia o un varn adulto presentan anemia ferropriva debe sospecharse cncer colorrectal y practicarse los estudios diagnsticos apropiados. Las pruebas negativas para sangre oculta en las heces no descartan la presencia de cncer de intestino grueso ya que la hemorragia por tumores de colon tiende a ser intermitente. El dolor en abdomen bajo se relaciona con mayor frecuencia con tumores de colon izquierdo ms estrecho. Es tipo clico y puede aliviarse con las defecaciones. Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminacin de sangre rojo brillante. Los sntomas no agudos menos comunes de cncer de intestino grueso incluyen prdida de peso y fiebre. Casi la mitad de los pacientes que tienen otros sntomas tambin comentan una prdida de peso, pero casi nunca es la nica manifestacin de un tumor colorrectal. Es muy poco comn que el sntoma de presentacin sea fiebre. En pocas ocasiones hay septicemia, pero puede ocurrir en cualquier etapa de un tumor de intestino grueso; una bacteriemia por Streptococcus bovis sugiere firmemente carcinoma colorrectal. Presentacin Aguda.- Una proporcin importante de pacientes se atienden por primera vez con sntomas agudos que indican obstruccin o perforacin de intestino grueso. La oclusin de colon sugiere firmemente cncer, en particular en pacientes de edad avanzada. En menos del 10% de enfermos con cncer colorrectal ocurre obstruccin completa, pero es una urgencia que requiere diagnstico y tratamiento quirrgico de inmediato. Como ideal, esta urgencia quirrgica se evitara identificando temprano cambios en las defecaciones. Los pacientes con obstruccin completa se quejan de incapacidad para eliminar flatos o heces, dolor en abdomen tipo clico y distensin abdominal. El examen descubre un abdomen distendido timpnico; en ocasiones es posible palpar el tumor obstructor como una masa abdominal. Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin en la pared intestinal puede exceder la de los capilares, y no llegar sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. En estos casos el paciente se quejar de dolor intenso del abdomen y en la exploracin se encontrar hipersensibilidad de rebote y disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Si no se trata de inmediato la necrosis evoluciona hasta la perforacin con peritonitis fecal y sepsis. El intestino grueso tambin puede perforarse en el sitio del tumor, tal vez porque una neoplasia transmural pierde su riego y se torna necrtica. Estos casos se confunden con facilidad con diverticulitis aguda y el proceso inflamatorio puede limitarse al sitio de la perforacin; sin embargo, es posible que en algunos pacientes no se tenga una perforacin y origine peritonitis generalizada. En casos raros ocurre la perforacin hacia un rgano vecino (por lo general vejiga o vagina) y

se manifiesta por neumaturia, fecaluria, o drenaje vaginal feculento. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminados en los pulmones en una radiografa de trax pueden deberse a cncer de colon por otra parte asintomtica. En esta afeccin avanzada rara vez es til el tratamiento. 2. DIAGNSTICO Y VALORACIN

En pacientes con sntomas que sugieren cncer de colon, el diagnstico definitivo suele establecerse por endoscopa (sigmoi-doscopa o colonoscopa flexible) o enema de bario. Se requieren otros estudios para valorar la extensin de la enfermedad y buscar metstasis. Los exmenes de colon con bario pueden mostrar la lesin primaria y descubrir un cncer sincrnico en alguna otra parte del colon (que ocurre de 3 a 5% de los pacientes). Para un enema de bario suele ser necesario restringir la dieta y administrar catrticos. Sin embargo, si se sospecha una obstruccin aguda de colon y las radiografas simples del abdomen muestran un colon dilatado puede hacerse un enema de bario (o un estudio de contraste con medio hidrosoluble) sin proporcin, para descubrir la localizacin y naturaleza de la lesin obstructiva. En la actualidad, la colonoscopa es el examen ms preciso y completo del intestino grueso. La colonoscopa y los estudios de enema con bario deben considerarse complementarios entre s. El propsito de una valoracin completa de colon y recto en pacientes con cncer de intestino es descartar carcinomas y plipos sincrnicos. Es necesario tomar sistemticamente una radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares. La tomografa compu-tarizada (TC) del abdomen se utiliza cada vez con mayor frecuencia para valorar el grado de invasin por el tumor y buscar una afeccin metastsica intraabdominal. Las pruebas de funcin heptica, que incluyen fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina y transaminasas, si estn elevadas pueden sugerir metstasis hepticas; estos estudios son tiles en la vigilancia postoperatoria y si muestra valores elevados puede indicar la necesidad de un estudio de TC para buscar metstasis heptica. En la valoracin de pacientes con cncer colorrectal es importante el valor srico del antgeno carcinoembrionario (ACE). Este antgeno, una glucoprotena, se encuentra en tejido embrionario y fetal y en los cnceres colorrectales, pero no existe en la mucosa normal del colon de adultos. En quienes el cncer no ha penetrado la pared intestinal el ACE srico no suele estar elevado. La prueba es un poco inespecfica ya que puede aumentar en enfermos con tumores de pulmn, estmago o pncreas, lo mismo que en fumadores y pacientes con cirrosis, pancreatitis, insuficiencia renal y colitis ulcerosa. En consecuencia la prueba no es til para seleccin. El aumento de ACE tiene una correlacin alta con la recurrencia del tumor y la presencia de metstasis del cncer colorrectal. Si el ACE est elevado antes de la operacin, la frecuencia de recurrencias es alta sin importar la etapa de la enfermedad. Los valores de ACE estn elevado antes de la operacin, la frecuencia de valores de ACE en el postoperatorio pueden indicar, lo completo de la reseccin quirrgica o la presencia de metstasis oculta. Un ttulo creciente de ACE despus del tratamiento puede indicar una recurrencia antes de que sea obvia la afeccin clnica. Cuando la valoracin de ACE se utiliza aislada tiene una precisin de 70% para predecir el desarrollo de metstasis heptica en el transcurso de un ao; combinada con estudios de TC aumenta hasta un 90 por ciento.

3.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Preparacin Preoperatoria del Intestino. Los problemas comunes despus de la ciruga colorrectal eran infecciones de la herida y absceso intraabdominal. La fuente primaria de infeccin la constituan las bacterias endgenas en la luz del intestino, con E. coli como especie aerobia ms comn y Bacteroides fragilis como el anaerobio ms frecuente relacionados con complicaciones spticas. No es posible esterilizar por completo el intestino grueso antes de la intervensin quirrgica y el American National Research Council clasifica las operaciones colorrectales como procedimientos limpios contaminados; las operaciones durante las cuales se abre el intestino grueso casi siempre exponen el campo quirrgico a bacterias de colon. En consecuencia, antes de la operacin es necesario tomar medidas para reducir la poblacin bacteriana tanto como sea posible. La preparacin preoperatoria suele incluir dos componentes: aseo mecnico y administracin de antibiticos. No existe consenso absoluto en cuanto a la preparacin mecnica intestinal apropiada. Hace un decenio el mtodo ms comn consista en un rgimen de tres das de dieta de residuo bajo o lquida combinada con laxantes (citrato de magnesio o aceite de ricino) y enema. Sin embargo tomaba tiempo, a menudo se retardaba por la adaptabilidad incompleta del paciente y restringa intensamente la ingestin calrica del enfermo durante tres das antes de una intervencin quirrgica mayor. En la actualidad suelen utilizarse otros mtodos que incluyen irrigacin de la totalidad del intestino con solucin salina y purgas con manitol y polietilenglicol. Para la irrigacin del intestino con solucin salina (o una solucin salina equilibrada) se introduce una sonda nasogstrica y se irriga el intestino con solucin salina tibia a un ritmo constante de 50 a 75 ml/min. La mayora de los pacientes comienza a eliminar heces en el transcurso de 60 minutos de iniciar la irrigacin, que se contina hasta que sale limpia el agua por el recto; por lo general esto ocurre alrededor de 4 h despus de iniciar el procedimiento. Esta tcnica requiere unos 10 a 14 l de lquido. Si bien se logra un aseo excelente del intestino, los enfermos se encuentran muy incmodos por el paso de la sonda nasogstrica y hay retencin importante de lquido con un aumento del peso corporal de 2 a 3 kg. Es posible que los pacientes con afeccin cardiovascular no toleren este grado de absorcin de lquido. El manitol es un oligosacrido de peso molecular alto no absorbible que acta como agente osmtico para asear el intestino grueso. El paciente puede tomar la solucin, que es muy agradable, pero para que sea eficaz debe ingerir un volumen grande (4,l) de solucin isotnica en el transcurso de 4 h. Se ha demostrado que tambin es til un volumen ms pequeo de manitol hipertnico, pero con este mtodo puede haber deshidratacin y prdida de electrolitos. Las dos desventajas principales del uso de manitol en el preoperatorio son el aumento de infecciones postoperatorias de la herida (al parecer, el manitol sirve como nutriente para E. coli) y produccin de gas potencialmente explosivo en el colon. Hoy en da la preparacin del intestino que se utiliza con mayor frecuencia es mediante una solucin isotnica para lavado con polietilenglicol (PEG) en solucin salina equilibrada. El PEG tambin acta como purgante osmtico, pero no sirve como medio de cultivo para bacterias ni produce gases explosivos en colon. Con este mtodo de aseo el paciente puede ingerir comida ligera al medioda y lquidos claros en la tarde anterior a la operacin. Para lograr el aseo adecuado del colon se administran en el transcurso de 4 h un promedio de 4 l de solucin de PEG que puedan ingerirse o instilarse a travs de una sonda nasogstrica pequea. Este mtodo ha originado menos retencin de lquido que el lavado salino, pero an resulta un poco incmoda para el paciente. Puede administrarse metoclopramida media hora antes de iniciar el lavado para reducir las nuseas. La preparacin mecnica del intestino disminuir el nmero absoluto de bacterias del colon, pero al

parecer no afecta la concentracin bacteriana en la luz y an es inaceptablemente alto el ndice de infeccin postoperatoria de la herida cuando no se utilizan antimicrobiana (entre 30 a 60%). La concentracin bacteriana del colon se puede reducir con antibiticos por va oral o intravenosa, y no hay acuerdo acerca del preparado ideal. Casi todos los cirujanos utilizan una combinacin de antibiticos orales (neomicina ms eritromicina), 1 g de cada una, a la 1 y 2 de la tarde y a las 11 de la noche, el da anterior a la operacin y un antibitico de amplio espectro por va intravenosa inmediatamente antes de la intervencin quirrgica. El tiempo de administracin de los antibi-ticos es importante, el ndice de infecciones en el postoperatorio se puede reducir a mucho menos del 10% con un aseo adecuado del intestino, y la administracin preoperatoria de antibitico aunque, al parecer, estos frmacos no son eficaces en el postope-ratorio. 4. Tcnica Quirrgica: Carcinoma de Colon Intraperitoneal.

El objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el segmento canceroso de intestino, su mesenterio que incluye el drenaje linftico y cualquier rgano que haya sido invadido directamente por el tumor. Como los conductos linfticos del colon siguen al riego principal, la longitud del intestino que se reseca depende de los vasos que riegan el segmento con cncer. Son esenciales tcnicas quirrgicas que reducen al mnimo el riego del intestino no afectado de manera que sea factible restablecer la continuidad intestinal por anastomosis. Durante la operacin se explora cuidadosamente la cavidad peritoneal y se examina el hgado para identificar cualquier metstasis no sospechada. El intestino se circunda con lazos, proximales y distales al tumor, para evitar la diseminacin intraluminal de clulas de cncer durante su manipulacin. Se liga y corta la principal arteria segmentaria que riega el segmento canceroso de intestino, lo que permite resecar el mesenterio en continuidad con l. Si el tumor est adherido a rganos vecinos, como intestino delgado, ovarios, tero o rin, o los invade, se hace una reseccin en bloque si resulta tcnicamente factible. Con frecuencia las adherencias entre el tumor y rganos contiguos son inflamatorias, pero no es posible determinarlas antes de resecarlas. Si se comprueba que las adherencias son cancerosas y simplemente se cortaron en lugar de resecarlas en bloque, la posibilidad de curacin se perder. Si no es posible extirpar la totalidad del tumor, suele estar indicada una reseccin paliativa de colon para aliviar los sntomas y evitar obstrucciones y hemorragias futuras por el tumor primario. En los casos raros de una neoplasia no resecable debe pensarse en una operacin de derivacin para aliviar o prevenir una obstruccin intestinal. Si se encuentran mltiples carcinomas de colon o ste incluye mltiples plipos neoplsicos debe considerarse una colectoma subtotal (colectoma abdominal total) con anastomosis ileorrectal. El carcinoma de colon derecho se trata con hemicolectoma derecha, que incluye extirpar unos 10 cm de leon terminal. Se ligan y cortan las arterias ileoclica, clica derecha y la rama derecha de la clica media, y se anastomosan el leon con el colon transverso izquierdo. La anastomosis puede hacerse manualmente o mediante engrapadoras. El carcinoma del ngulo heptico o de colon transverso derecho se trata prolongando a hemicolectoma para incluir la arteria clica media junto con su rama izquierda. El carcinoma de colon transverso medio se trata prolongando la hemicolectoma incluso ms y practicando la anastomosis entre leon y colon descendente proximal. En este caso una alternativa es ligar slo la arteria clica media y extirpar el colon transverso, con anastomosis entre colon ascendente y descen-dente. De igual forma en el tratamiento quirrgico del cncer de colon izquierdo se incluye la reseccin de las arterias y el mesenterio correspondiente. Es necesario que un

patlogo estudie de inmediato el espcimen resecado para valorar los bordes quirrgicos. Es ideal un margen de 5 cm de intestino normal a cada lado del tumor; sin embargo, pueden ser satisfactorios tan pequeos como a 2 cm del borde del tumor si el mesenterio adecuado se reseca con el espcimen. En un carcinoma mal diferenciado o anaplsico se requieren bordes ms anchos. Si bien es posible hacer la anastomosis con sutura manual o tcnicas de engrapado, es esencial aproximar de manera meticulosa los bordes del intestino para formar una luz de tamao adecuado, que no haya extensin en la anastomosis y que el riego en ambos lados de la misma sea adecuado. 5. Operaciones Urgentes. Obstruccin

Cuando un cncer de colon o recto causa obstruccin completa se requiere tratamiento quirrgico inmediato. La oclusin de colon derecho o transverso suele tratarse mediante reseccin y anastomosis primaria. Es necesario extirpar la totalidad del colon proximal a la obstruccin y a continuacin anastomosar el leon terminal al colon normal restante. En estos casos rara vez se requiere derivacin por ileostoma proximal. La obstruccin por cncer del lado izquierdo implica un problema ms difcil. Si slo es parcial y se encuentran heces y gas en el recto puede ser posible proceder al aseo preoperatorio del colon, como se describi; sin embargo, cuando la radiografa muestra un colon distendido sin aire en el recto, la obstruccin es completa y resulta esencial un tratamiento urgente. El enema de bario debe confirmar la presencia de oclusin y su sitio exacto. El procedimiento quirrgico apropiado depende del sitio de obstruccin, los hallazgos quirrgicos iniciales y a la experiencia y juicio del cirujano. La tendencia actual es resecar de inmediato la lesin. Sin embargo, si hay una dilatacin extensa de colon y el paciente no es estable quiz sea ms apropiado aliviar la obstruccin mediante colostoma proximal a la lesin. Una vez que el estado del enfermo se estabiliza, se prepara adecuadamente el intestino y la lesin obstructora se reseca en una fecha posterior. Si el cirujano piensa que es posible resecar la lesin, dispone de varias opciones que incluyen las siguientes: a. Reseccin primaria sin anastomosis. Se lleva el extremo proximal del colon a la pared del abdomen, con una colostoma y el distal a un sitio separado en la misma como una fstula mucosa. Si la neoplasia se encuentra tan baja que no es posible exteriorizar el extremo distal del colon, se sigue un procedimiento de Hartmann. b. Reseccin primaria con anastomosis. La anastomosis entre dos segmentos de intestino no preparado se acompaa de un ndice de dehiscencia anastomtica mayor de 20%. Ha habido inters en asear el intestino proximal durante una celiotoma urgente con la tcnica de lavado intraoperatorio del colon. Se inserta un catter en el ciego a travs de una apendicostoma y se instilan varios litros de solucin salina que eliminan el contenido intestinal a travs de un catter de dimetro grande (o tubos para anestesia estriles) colocado en el colon proximal al cncer. A continuacin se extirpa el segmento canceroso de intestino, incluyendo el sitio en que se insert el tubo para evacuacin y se anastomosa. c. Reseccin primaria con anastomosis y colostoma o ileostoma protectora proximal. d. Colectoma subtotal con ileosigmoidostoma. Este mtodo es en particular adecuado para tratar lesiones obstructoras de colon sigmoide. El precedimiento

requiere mayor diseccin y tiempo que la reseccin segmentaria, pero elimina el problema de plipos o cncer sincrnicos y extirpa la totalidad del segmento distendido obstruido. Adems el excelente riego del leon ayuda asegurar que la anastomosis sea adecuada y reduce el peligro de escape anastomtico. 6. Perforacin

La perforacin de la pared del colon por cncer es una urgencia quirrgica que pone en peligro la vida. Es posible que el diagnstico no sea obvio antes de la celiotoma porque el cuadro clnico puede simular lcera pptica perforada o diverticulitis con peritonitis generalizada. Es obligatorio explorar muy bien la cavidad peritoneal. Con frecuencia puede ser difcil diferenciar una masa plvica inflamatoria por una diverticulitis de la que depende un cncer de colon sigmoide perforado. Existen menos opciones quirrgicas para tratar el cncer de colon perforado que uno obstructor. El objetivo de la intervencin quirrgica es eliminar el segmento enfermo, perforado, del intestino. Puede ser posible hacer una anastomosis; sin embargo, ante un intestino no perforado, con un campo contaminado, siempre debe buscarse proteccin mediante colostoma o ileostoma proximal. El estoma temporal de derivacin puede cerrarse unas 10 semanas despus de la operacin urgente. Una alternativa es resecar el segmento perforado y exteriorizar los extremos proxi-mal y distal en la forma descrita antes (o utilizar la operacin de Hartmann para lesiones ms distales). Una vez que el paciente se recupera de la operacin inicial, es posible restablecer la continuidad intestinal. Despus de resecar el segmento perforado se irriga muy bien la cavidad peritoneal con solucin salina para eliminar toda la contaminacin visible y la administracin intravenosa de antibiticos se contina en el postoperatorio. En cnceres obstructores o perforados es necesario hacer todo lo posible para que la operacin sea curativa. El pronstico es un poco ms malo en estos enfermos, pero la supervivencia a cinco aos se aproxima al 30% en quienes no tienen metstasis obvias y se reseca de inmediato la lesin. 7. ESTADO Y PRONSTICO

Cuando no existe enfermedad metastsica obvia slo es posible determinar la etapa precisa del cncer colorrectal despus de la reseccin quirrgica y el anlisis histopatolgico. A diferencia de otros tumores slidos, el tamao de la lesin primaria tiene poca influencia en el pronstico de cncer de colon. Los factores que se relacionan ms estrechamente con el resultado final son: a) profundidad de penetracin del tumor en la pared del intestino, b) afeccin de ganglios linfticos regionales y c) presencia de metstasis distantes. Durante los ltimos decenios se han elaborado mltiples sistemas de clasificacin de la etapa, pero por su sencillez an se utiliza ampliamente el propuesto por Dukes en 1932 para descubrir el cncer rectal. El esquema de clasificacin propuesto por Dukes slo se relacionaba con el cncer rectal e inclua tres etapas; sin embargo, la variante de este esquema que se utiliza con mayor frecuencia incluye una cuarta etapa (metstasis distantes) y se ampli para incluir los cnceres de colon. Este esquema no incluye informacin pronstica importante, como invasin vascular o perineural, diferenciacin histolgica o contenido de DNA de las clulas tumorales. No obstante, la sencillez del sistema de clasificacin de Dukes y su correlacin consistente con el pronstico sugieren que continuar utilizndose por algn tiempo. La American College of Surgeons Commission on Cancer recomienda adoptar el sistema TNM (Tumor-ganglios-metstasis) de clasificacin de la etapa que identifica

por separado la profundidad de invasin del tumor (T), el estado de los ganglios linfticos regionales (N) y la presencia de metstasis distantes (M). Otros factores de la enfermedad que tienen influencia pronstica negativa incluyen mala diferenciacin histolgica del tumor (los que producen mucina y los de clulas en anillo de sello tienen peor pronstico), invasin venosa o perineural por cncer, perforacin intestinal, valor elevado de ACE y ncleos aneuploides. En fecha reciente este ltimo factor ha despertado inters ya que al parecer el patrn de distribucin del DNA en el ncleo de clulas de cncer puede ayudar a predecir un fracaso teraputico. La cito-metra de flujo permite valorar el contenido de DNA de las clulas de cncer. Al parecer los tumores con predominancia de ncleos diploides son menos propensos a dar metstasis que las neoplasias con ncleos aneuploides. Algunos estudios preliminares sugieren que el contenido de DNA de las clulas cancerosas puede proporcionar informacin pronstica independiente de la etapa clinicopatolgica de la enfermedad. 8. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

El carcinoma colorrectal es resistente a la mayor parte de los frmacos quimioterpicos . Sin embargo, tericamente resulta atractiva la quimioterapia despus de extirpar toda la enfermedad detectable porque los agentes eficaces deberan tener una ventaja si la carga de tumor es mnima. La quimioterapia es ms eficaz cuando la carga de carcinoma es ms pequea y la fraccin de clulas malignas en fase de crecimiento ms alta. Algunos datos recientes indican que la combinacin de 5 fluorouracilo (5-FU) y levamisol o 5-FU y leuvovorina aumentan la supervivencia cuando se administra en el postoperatorio a pacientes selecionados sin enfermedad residual aparente. En fecha reciente se public un estudio clnico bien organizado que valor el efecto del levamisol solo, levamizol con 5-FU y observacin nicamente. Despus de una vigilancia media de tres aos, al parecer el levamisol solo no tuvo ningn efecto importante. Sin embargo, con 5-FU y levamisol, en comparacin con la ciruga sola, hubo un efecto espectacular en la supervivencia sin enfermedad y total en pacientes en etapa III. El tratamiento con 5-FU y levamisol redujo el riesgo de recurrencia de cncer en un 41% y la mortalidad total en 33%. Los porcentajes estimados de supervivencia total a los tres aos y medio fueron de 71% para el grupo de 5-FU y 55% en quienes no recibieron quimioterapia. No se demostr una ventaja estadsticamente importante en pacientes con enfermedad en etapa II que recibieron quimioterapia, pero es posible que con el transcurso de otros dos aos se evidencie algn beneficio. En estudios clnicos en curso tambin se investigan los posibles beneficios de la quimioterapia postoperatoria adyuvante con leucovorina y con ndices altos de respuestas en pacientes con enfermedad metstasica conocida. En la actualidad parece razonable tratar a los pacientes con enfermedad en etapa III con 5-FU y levamisol. An no se observan beneficios claros en pacientes con enfermedad en etapa II y es probable que este problema se aclare en poco tiempo con el resultado final de estudios clnicos en curso. 9. VIGILANCIA A LARGO PLAZO

Existe cierta controversia de la frecuencia de exmenes de vigilancia para recurrencias del tumor en pacientes que se tratan por cncer colorrectal. Algunos mdicos han adoptado una conducta nihilista (por el mal pronstico una vez que se detecta la recurrencia de cncer) y recomiendan que una vez que se da de alta al paciente despus de la operacin slo debe tratrsele si presenta sntomas de recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, un grupo pequeo de pacientes se beneficia de manera definitiva por la deteccin y tratamiento agresivo del cncer recurrente. Casi 70% de la recurrencia de cncer se detecta en el transcurso de dos aos del tratamiento inicial

y 90% en cuatro aos. Quienes se han atendido con xito de cncer de colon o recto tienen una frecuencia ms alta de cncer colorrectal meta-crnico y la deteccin de tratamiento tempranos de estos cnceres puede mejorar el pronstico en estos enfermos. Este hecho aislado no debe proporcionar una justificacin suficiente para la vigilancia a largo plazo de todos los pacientes que se tratan de cncer colorrectal. La valoracin de vigilancia puede incluir examen fsico, sigmoidoscopa, colonoscopa, pruebas de funcin heptica, valoracin de antgeno carcinoembrionario, radiografa de trax, enema de bario, gammagrama heptico, tomografa computadorizada e imgenes de resonancia magntica. Los exmenes fsicos despus del tratamiento quirrgico del cncer colorrectal pueden tranquilizar al paciente y al mdico, pero tienen poco valor para la deteccin temprana de la recu-rrencia de la enfermedad. Cuando es factible palpar un cncer recurrente en un examen del abdomen, ste invariablemente ya no es resecable. La sigmoidoscopa tiene cierto valor cuando se vigila pacientes que se trataron con una reseccin anterior baja y anastomosis por cncer rectal o de sigmoide porque permite observar directamente la anastomosis. La colonoscopa es ms til para detectar plipos o cnceres metacrnicos en enfermos con cncer colorrectal tratado previamente. Las pruebas de funcin heptica y la valoracin de ACE pueden indicar la presencia de metstasis hepticas por cncer colorrectal. Un aumento importante de cualquiera de las pruebas de funcin heptica o un valor creciente de ACE es una indicacin para TC del abdomen y radiografa de trax. Los principios del tratamiento de la enfermedad metastsica son similares en el cncer de colon y recto. 10. COLECTOMA POR LAPAROSCOPA HISTORIA

La reseccin del colon por Va Laparoscpica fue informada por primera vez en 1990 por Moiss Jacobs y Gustavo Plasencia, una vez que haban adquirido una gran experiencia en casos de colecistectomas de hernioplastas y apendi-cectomas que haban requerido movilizacin del ciego y del colon ascendente, y que pudieron realizarse sin dificultad ni tiempos operatorios prolongados. A esto sigui la experiencia en el laboratorio con el modelo experimental, donde desarrollan la tcnica de manipulacin de los tejidos y colocacin de los trcares, que ms tarde fue aplicada en la movilizacin del colon y del cierre de colostomas en seres humanos. En junio de 1990 se realiz una colectoma derecha por vlvulo del ciego. La reseccin, desvascularizacin y anastomosis, fueron llevadas a cabo por la tcnica extracorprea a travs de una incisin de 5 cm en el hemiabdomen derecho y desde entonces se ha llevado a cabo un gran nmero de colectomas con la tcnica laparoscpica, la cual ha sido depurada, al igual que en otras tcnicas quirrgicas. Las variantes que existen a la fecha se refieren a la tcnica particular de distintos cirujanos. Los autores mencionados prefieren llevar a cabo las resec-ciones con asistencia laparoscpica. La colectoma lapa-roscpica total se puede definir como aqulla en que todos los pasos del procedimiento se llevan a cabo en forma intracorprea antes de la extraccin del espcimen. Las resecciones asistidas son aqullas en las cuales la movilizacin, transeccin y revascularizacin se completan

intracor-preamente y la anastomosis se lleva a cabo en forma extracorprea. Los procedimientos guiados por la tcnica laparoscpica son aquellos en los que se moviliza un segmento particular del colon y su mesenterio, y lo que falta del procedimiento, es decir desvacularizacin, transeccin y anastomosis, se efectan en forma extracorprea. En la experiencia de estos autores, las resecciones colnicas laparoscpicas totales no ofrecen ventaja alguna sobre las asistidas si la incisin no se extiende por ms de 6 cm. La colectoma laparoscpica total requiere ms tiempo, esfuerzo y un gasto adicional, por los instrumentos y equipo descartable necesarios para evitar contaminacin por el contenido intestinal y de cualquier manera, an requiere una incisin abdominal o perineal para extraer el espcimen. Se ha informado la extraccin a travs del recto, dependiendo del segmento colnico y del tamao de la lesin, pero conlleva al riesgo de lesin al esfnter anal. La colectoma laparoscpica, aunque incipiente en su desarrollo, ha demostrado ser muy prctica y ofrecer beneficios importantes al paciente, al igual que otros procedimientos laparoscpicos. Consideraciones Fundamentales

Comparada con otras intervenciones laparoscpicas, la ciruga colorrectal es mucho ms complicada. Por ejemplo, existen muchas variantes en la colocacin de los trcares; el campo operatorio es dinmico y puede cambiar segn el ngulo que ofrece la videocmara, y la posicin de los trcares e instrumentos vara continuamente para obtener traccin y contratraccin durante los diferentes tiempos de la operacin. Consideraciones Preoperatorias

De mayor importancia es la integracin de un grupo quirrgico experto. Al igual que en otros procedimientos quirrgicos especializados, se requiere que todos los integrantes del grupo quirrgico tengan un conocimiento perfecto de todas las etapas de la operacin, las metas que se pretenden alcanzar y las posibles complicaciones de la intervencin, desde la instrumentista hasta el anestesilogo y los cirujanos. Todo el grupo debe estar plenamente familiarizado con el equipo laparoscpico; este simple hecho puede evitar la conversin a laparotoma. El anestesilogo debe conocer las diferentes posiciones que se requieren durante estos procedimientos, al igual que los efectos fisiolgicos del neumoperitoneo con CO2. Debido a las mltiples posiciones que es necesario dar en las operaciones, es importante que el paciente est bien fijo a la mesa quirrgica, por medio de cinturones y cojines neumticos, porque el intentar reposicionar a un paciente durante el procedimiento laparoscpico es difcil, consume un tiempo precioso y puede originar complicaciones. En todos los procedimientos, pero muy en particular en la ciruga laparoscpica del colon, se debe contar en la sala de operaciones con el equipo convencional de ciruga abierta, listo para ser usado en cualquier momento. Consideraciones Operatorias

Estos procedimientos slo deben ser llevados a cabo por cirujanos que posean la capacitacin y la experiencia necesarios para la ciruga de colon y recto con tcnica abierta. No puede haber una separacin entre ciruga laparoscpica y convencional, sino que el cirujano debe dominar ambas tcnicas. La exploracin de la cavidad abdominal es un procedimiento sistemtico que debe seguirse durante toda ciruga laparos-cpica. Hay que inspeccionar la superficie

peritoneal en busca de anormalidades, y llevar a cabo la observacin completa del hgado y el examen del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el leon terminal, la inspeccin de la vescula biliar, de la vejiga urinaria, del estmago. Si existe indicacin, se debe explorar tambin la transcavidad de los epiplones y el pncreas. Durante un procedimiento en el que se sospecha o se sabe de una lesin maligna que puede o no ser resecable, y en la que existe duda de la localizacin, o bien de la presencia de otra lesin simultnea, debe considerarse con toda seriedad la posibilidad de conversin. Por supuesto, la desventaja de no tener palpacin es una de las limitaciones del mtodo laparoscpico. El paciente debe haber sido evaluado de una manera muy completa en el preoperatorio mediante tomografa axial computarizada (TAC), enema de bario y colonoscopa. El cirujano debe conocer la localizacin del segmento afectado. Tanto la colonoscopa como la sigmoidoscopa transopera-torias, complementadas a veces por ultrasonografa, pueden ser muy valiosas cuando existe la duda de la localizacin de una lesin en particular. Una vez que el diagnstico laparoscpico se completa y se ha llevado a cabo el procedimiento, se debe confirmar la presencia de una hemostasia satisfactoria, la integridad de la anastomosis, y descartar la posibilidad de una lesin yatrgena. Tcnica Quirrgica

Los pasos fundamentales en la ciruga laparoscpica avanzada del colon pueden resumirse en lo siguiente: a. Traccin-contratraccin. Esta es una de las partes esenciales de una tcnica laparoscpica adecuada. La exposicin adecuada y la identificacin precisa de los planos anatmicos slo puede llevarse a cabo si existen una traccin y una contratraccin adecuadas y de esta manera se evitan tambin lesiones yatrgenas. Es muy importante que el cirujano, el primer ayudante y la persona que maneje la cmara trabajen en forma concertada, al igual que en ciruga abierta. Aunque el procedimiento es prcticamente el mismo para todos los pacientes, existen siempre variantes en relacin con la anatoma, las cuales demandan creatividad y exposiciones que varan de un enfermo a otro, lo cual requiere flexibilidad en la ubicacin de los trcares, para el manejo de la cmara y los instrumentos en distintas posiciones. El mantener un esquema rgido es una prctica impropia en laparoscopa. Cuando se aplica traccin y se manipula el intestino, debe emplearse una tcnica estricta de no tocar. Si se toma el intestino, debe hacerse con gran cuidado y utilizando instrumentos especiales; es preferible ejercer la traccin tomando con los instrumentos el mesenterio justamente por debajo de la pared intestinal, lo cual disminuye la posibilidad de lesin o perforacin del mismo, aunque tambin es posible tomar en forma suave la circunferencia entera del intestino. b. Tcnica Quirrgica Bimanual. Esto va de la mano con el primer enunciado de traccin-contratraccin. Como sucedi al inicio de la prctica de la colecistectoma laparoscpica y otros procedimientos laparoscpicos bsicos, se enseaba a llevarlos a cabo utilizando una sola mano, lo que ciertamente no es suficiente para los procedimientos quirrgicos avanzados. Con tcnica bimanual el cirujano debe efectuar el procedimiento dirigiendo a sus asistentes para obtener la traccin y contratraccin adecuadas; la diseccin, sutura y control de la hemorragia, requiere que el cirujano pueda utilizar ambas manos, al igual que lo hace en la ciruga convencional. c. Posicin Quirrgica. Debido a los lmites prcticos en la colocacin de los

trcares (por lo general en nmero de cuatro), es de gran importancia la posicin del enfermo, en la que se aprovecha la fuerza de gravedad, dependiendo del procedimiento en particular; pueden utilizarse todas las posiciones. Como se mencion, es muy importante que el paciente est bien fijo a la mesa de operaciones, lo cual debe ser corroborado por el anestesilogo. Se debe hacer prevencin de tromboembolia con aparatos automticos de compresin en todos los procedimientos, a fin de reducir el riesgo de trombosis aunado a las posiciones requeridas. En ocasiones se requiere un quinto trcar, para traccin adicional. d. Instrumentos. Los trcares utilizados en ciruga laparos-cpica deben ser de 10, 11 y 12 mm, lo que ofrece la flexibilidad de cambiar el laparoscopio y los instrumentos para la diseccin y para engrapar, etc. Con respecto a la diseccin y traccin, los instrumentos de 10 mm tienen la resistencia y el tamao necesarios para manipular el colon, que puede ser muy grueso y grande. Por ltimo, dependiendo de la preferencia del cirujano y de la contextura corporal del paciente, pueden utilizarse los laparoscopios de 30 y 45 en ciertas reas, pero en particular en la pelvis debajo de la reflexin peritoneal. Consideraciones Especficas

Se requieren los siguientes pasos en la colectoma laparos-cpica: a. Identificacin. Esta es quiz la parte ms importante del procedimiento, puesto que resulta vital identificar el segmento colnico afectado. En el caso de diverticulitis crnica, fstulas por enfermedad diverticular o lesiones obstructivas benignas o malignas, la identificacin laparoscpica es sencilla. En el de lesiones pequeas de tipo polipoide, lesiones malignas pequeas o malformaciones arteriovenosas, por ejemplo, la identificacin con laparoscopio resulta prcticamente imposible; en estos pacientes debe emplearse la localizacin preoperatoria, con el uso de medio radiopaco o colonoscopa, con marcado endoscpico. Si no se identifica el sitio de la lesin al tiempo de la ciruga, puede usarse, con gran probabilidad de xito, la colonoscopa transoperatoria. b. Movilizacin. La movilizacin se efecta, con diseccin cortante de los ligamentos peritoneales laterales (por la lnea de Toldt), ayudada por una suave traccin del colon hacia la lnea media. Los ligamentos como el hepatoclico, el gastroclico y el esplenoclico, se dividen dependiendo del segmento que se desee movilizar. La movilizacin debe ser lo bastante amplia para permitir la extraccin del rea de reseccin proximal a travs de la incisin, con mnima tensin en el mesenterio proximal. c. Desvascularizacin. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, la desvascularizacin de un segmento en particular se puede llevar a cabo dentro o fuera del abdomen. Cuando un grupo quirrgico se inicia en este tipo de experiencia, es conveniente llevarlo a cabo fuera del abdomen, y slo para enfermedad benigna. A medida que aumenta la experiencia del grupo, la movilizacin y desvascularizacin completas y en gran parte de la reseccin, pueden llevarse a cabo en forma intracorprea. En la enfermedad maligna, la desvascularizacin debe efectuarse dentro del abdomen, ya que es la nica manera adecuada y segura de hacer la reseccin y la diseccin de los vasos en la raz del mesenterio. La ligadura de los vasos sanguneos se puede hacer de diferentes maneras. Pueden utilizarse las engrapadoras lineales cortantes, grapas endoscpicas y suturas prefabricadas. La seleccin de un determinado aparato depende de la experiencia y preferencia del grupo quirrgico.

d. Reseccin. Una vez que se ha completado la desvascu-larizacin, la reseccin se puede efectuar fuera del abdomen. La divisin proximal permite que el espcimen sea sacado a travs de la incisin que se ha ampliado para facilitar el procedimiento. Como se mencion, es posible la reseccin intracorprea; sin embargo, no ofrece ventaja sobre el procedimiento extracorpreo cuando la incisin es de 6 cm o menos. En el caso de lesiones malignas, se debe proteger el sitio de extraccin con una cubierta de plstico (manga) para prevenir implantes del tumor. En cuanto al sitio de la incisin, es importante considerar el tipo de desvascularizacin y la conveniencia de hacer la incisin lo ms bajo posible en la pared abdominal para disminuir el dolor, conseguir un mejor resultado cosmtico y facilitar la extraccin de la pieza quirrgica. e. Anastomosis. La colectoma derecha, transversa e izquierda y sus anastomosis se pueden llevar a cabo extracorp-reamente de la misma manera que se realizan los procedimientos convencionales. La sigmoidectoma, la reseccin anterior baja y la anastomosis del procedimiento de Hartmann se llevan a cabo en forma intracorprea utilizando una engrapadora circular. Tipos de Reseccin Colnica

Hemicolectoma derecha Distribucin en el quirfano.- El cirujano y su asistente se ubican al lado izquierdo del paciente, con el cirujano hacia los pies del mismo. Se emplazan dos monitores, uno en la cabecera y otro en la parte de los pies, ambos en el lado derecho del paciente (esto es lo ideal). Posicin.- Se coloca al paciente en decbito supino, con ambos brazos al lado del cuerpo, en posicin de Trendelenburg moderada y con rotacin hacia la izquierda. Posicin de los trcares: 1)Umbilical; 2) a la mitad entre la cicatriz umbilical y el pubis; 3) subxiofideo; 4) a media distancia entre el xifoides y la cicatriz umbilical, sobre la lnea media clavicular izquierda (Lmina 12:3). Colocacin de los instrumentos. El disector va en la mano derecha del cirujano, a travs del trcar umbilical. La pinza de traccin corresponde a la mano izquierda, a travs del trcar suprapbico. El laparoscopio va en la posicin sub-xifoidea. Procedimiento

Se divide la lnea de Toldt con diseccin cortante, movilizando el ciego. Se aplica traccin en el plano retroperitoneal hacia la lnea media. De esta manera se moviliza el colon ascendente hacia el ngulo heptico. Los ligamentos del leon terminal se dividen de igual manera. Durante esta parte de la diseccin se debe tener gran cuidado de no lesionar los vasos iliacos y el urter derecho. Cuando se moviliza el corredor parietoclico derecho, es importante permanecer cerca de la pared del intestino. Esto permite eliminar la tendencia a disecar gran parte del retroperitoneo, lo cual agrava las posibilidades de lesin del urter en el rea proximal, lo mismo que el duodeno cuando la diseccin est cerca del ngulo heptico. El paciente se cambia a posicin de Fowler, y con traccin medial del colon transverso proximal, se dividen el ligamento hepatoclico y el gastroclico. La movilizacin del mesocolon se lleva a cabo con diseccin roma, suave, lejos de las estructuras retroperitoneales. Hay que identificar perfectamente el duodeno para evitar lesionarlo. Una vez que la diseccin se ha extendido hasta la mitad y existe suficiente movilizacin del mesenterio, se cambia el lapa-roscopio al trcar suprapbico. Los trcares que utiliza el cirujano son ahora el umbilical y el

subxifoideo y se aplica la traccin en el mesenterio, lo cual por lo general delinea la trayectoria de los vasos ileoclicos, que se disecan despus de ligarse bajo visin directa, introduciendo a travs del trcar subxifoideo, ya sea una engrapadora o cualquier otro instrumento que permita hacer esta ligadura, hecho lo cual se puede identificar perfectamente la arteria mesentrica superior. Utilizando el mismo tipo de traccin se puede liberar la arteria clica derecha. Cuando se va a dividir la rama derecha de la arteria clica, la diseccin se realiza ms alto en la raz del mesenterio. Una vez que se completan la movilizacin y la desvascularizacin, se efecta la seccin proximal y se escoge el sitio por el cual se va a hacer la extraccin. Si la reseccin es por lesin maligna, se protege el sitio de extraccin con una cubierta de plstico, (con una manga) como se mencion anteriormente. La anastomosis se lleva a cabo de la manera ya descrita. Si durante la movilizacin est en duda la localizacin del urter, o si existe dificultad importante para crear una ventana alrededor de los vasos principales y el retroperitoneo, debe identificarse y disecarse el urter derecho en toda su trayectoria antes de hacer cualquier seccin del colon. El cuarto trcar es usado por el primer asistente para ayudar con la traccin. Con la experiencia ya no hay necesidad de poner trcar en el cuadrante superior izquierdo. Sigmodectoma y Reseccin Anterior Baja

Distribucin en el quirfano. El cirujano se ubica en el lado derecho del paciente, mientras que el asistente que lleva la cmara se ubica en el lado izquierdo. Se utilizan dos monitores: uno en la parte izquierda inferior y otro en la parte derecha e inferior. En ocasiones puede utilizarse un tercer monitor, instalado en la parte superior izquierda del paciente, cuando se va a efectuar una movilizacin del ngulo esplnico y del colon transverso distal (esto es opcional en nuestro medio). Posicin.- Litotoma modificada. El paciente se gira levemente hacia la derecha. Posicin de los trcares: 1) Umbilical; 2) suprapbico; 3) en la lnea media clavicular izquierda, dos dedos por debajo del margen costal; 4) en el flanco izquierdo, en la lnea axilar anterior al nivel del ombligo (Lmina 12:4). Colocacin de los instrumentos: El instrumento disector est en la mano derecha del cirujano, a travs del trcar suprapbico, y el de traccin en la mano izquierda, en el trcar umbilical. Posicin del laparoscopio. Cuadrante superior izquierdo. Procedimiento. Se aplica traccin en el colon izquierdo hacia la lnea media, utilizando una pinza de Babcock a travs del trcar umbilical. Se divide la lnea de Toldt, utilizando tijeras o un disector por el trcar suprapbico. Todos los ligamentos peritoneales se dividen tan alto como sea posible, mientras que el colon sigmoides se moviliza en sentido superior y hacia la lnea media. Las pulsaciones ayudan a encontrar la arteria iliaca interna y el urter en su cruce con este vaso. Una vez que se identifica el urter, se diseca en toda su trayectoria utilizando diseccin roma, en sentido tanto distal como proximal. Los ligamentos peritoneales del corredor parietoclico izquierdo se dividen con diseccin cortante. Se aplica traccin lateral en el colon, para exponer el mesenterio, con instrumentos a travs del trcar umbilical y del flanco izquierdo. Al aplicar una tensin moderada se pueden identificar los vasos mesentricos inferiores. Se divide entonces el peritoneo en la raz del mesenterio en el plano vascular proximal a la arteria mesentrica inferior. Una vez que se crea una ventana, se puede identificar claramente el urter. Un

segundo plano se puede desarrollar distal a los vasos principales. Esto se facilita aplicando traccin ascendente en el pedculo, utilizando una pinza de Babcock manejada por el trcar del flanco izquierdo. Una vez identificadas ambas reas, una pinza de Babcock accionada desde el trcar suprapbico controla la exposicin de los vasos distales y otra, ubicada en el trcar umbilical, permite la observacin de los vasos mesentricos inferiores; entonces se coloca una engrapadora con cartucho vascular en el flanco izquierdo y se realiza la divisin de los pedculos. Debe observarse el urter a travs de la ventana que se cre previamente, antes de que se dispare la engrapadora. Se divide el peritoneo del resto del corredor parietoclico y una vez que se ha alcanzado el nivel de diseccin deseado, el resto de vasos mesentricos son ligados y divididos ya sea con grapas individuales o con la engrapadora lineal. Se delimita entonces el rea de divisin del colon. En este momento, el trcar suprapbico se cambia por otro de 33 mm que permitir la introduccin de la engrapadora, la cual puede utilizarse con mltiples disparos, o bien un aparato de engrapado de menor calibre, que puede introducirse a travs de los trcares umbilicales o del flanco izquierdo, lo cual se considera lo ms conveniente. Cuando se hace una reseccin anterior baja, el espacio retrorrectal se separa por medio de diseccin roma con tijeras electroquirrgicas o un disector plano. La diseccin se lleva a cabo en sentido distal hacia la fascia de Waldeyer. Para completar la diseccin del espacio retrorrectal y exponer los elevadores del ano en el caso de lesiones bajas, debe dividirse por completo la fascia de Waldeyer. Se divide el peritoneo rectovesical y se moviliza el recto con diseccin roma o cortante. Se ejerce traccin en sentido inferior a travs del trcar umbilical, utilizando una pinza de Babcock. Para evitar que el tero obstruya la visin del plano de la pelvis, se puede colocar a la paciente en posicin de Trende-lenburg acentuada y retraer el tero con un instrumento colocado en el flanco izquierdo, o bien, se puede utilizar un laparoscopio de 30 o 45 para facilitar la diseccin. Los pedculos rectales laterales se dividen con electrocauterio. El recto se moviliza en sentido inferior hasta el nivel de los elevadores del ano en ambos lados. La divisin del recto se efecta en la forma ya mencionada, teniendo cuidado especial de no producir laceraciones o desgarros en l, lo cual puede tener graves consecuencias, sobre todo si la operacin se lleva a cabo por lesiones malignas. Una vez que se han llevado a cabo la movilizacin y la desvascularizacin, se toma el segmento principal del colon dividido con una pinza de Babcock a travs del trcar umbilical. Se evaca el neumoperitoneo y se extiende la incisin del trcar suprapbico hasta 6 cm para extraer el espcimen. Si la operacin se realiza por lesiones malignas, el sitio de extraccin se protege con una cubierta de plstico. Es muy importante que para llevar a cabo la extraccin del espcimen se haya evacuado el neumoperitoneo, a fin de evitar implantes en el rea de extraccin. Se selecciona el margen proximal de la reseccin y se disecan el tejido graso y el mesenterio. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco al extremo proximal del intestino dividido. Se mide el anvil que se considere adecuado para montar en la engrapadora circular, y se coloca en la boca proximal del intestino, despus de lo cual se cierra la sutura en bolsa de tabaco. Se devuelve entonces el intestino a la cavidad abdominal y la incisin previamente ampliada se ocluye para permitir la reinsuflacin. Se posiciona el intestino proximal en el ngulo visual conveniente en la pelvis, cerca del mun distal. Se pasa la engrapadora circular en forma transanal y se hace avanzar la punta a travs de la parte media del mun distal. Se aplica traccin y contraccin en las pinzas de Babcock ubicadas en el rea umbilical y suprapbica. Bajo visin, se conectan y se aseguran el anvil y la espina, y se dispara la engrapadora. Para comprobar que la orientacin del colon sea la adecuada, se pueden identificar los apndices epiploicos y rotar el colon a la posicin adecuada. Una vez que se ha

extrado la engrapadora por el margen anal, se revisa con todo cuidado para ver que las donas estn perfectamente delineadas, se irriga con solucin salina, se insufla el colon y se revisa la anastomosis en busca de posibles fugas. Si se encuentra fuga, la anastomosis puede reforzarse con sutura interrumpida, ya sea por va laparoscpica o a travs de la incisin suprapbica. Si existe tensin a nivel de la anastomosis, deben movilizarse an ms el colon proximal y el ngulo esplnico. Aunque no es forzoso identificar el urter derecho en forma sistemtica, de surgir cualquier duda durante la diseccin, debe localizarse e identificarse con claridad. En lo que se refiere a la colectoma transversa y a la movilizacin del ngulo heptico, es importante sealar que se debe desarrollar un plano avascular entre el colon y el epipln mayor, adems de dividir el ligamento gastroclico. Esto permite que se aplique una traccin superior en el epipln mayor, donde se funde con el tubo esplnico, a fin de desarrollar un plano de diseccin adecuado y evitar lesiones del bazo o de los vasos esplnicos. Por ltimo, en la reseccin anterior baja, es importante disecar y dividir por completo la fascia de Waldeyer y realizar la diseccin en el nivel inferior hasta el nivel de los elevadores del ano. Ambos urteres deben ser delineados en su trayectoria completa. Cuando se requiere crear una ostoma, esto se hace en una forma similar a la ya descrita en el trcar suprapbico. Siempre debe cerciorarse que la movilizacin del colon es adecuada y que no existe tensin en la anastomosis. Indicaciones y Contraindicaciones

Con la posible excepcin de algunas operaciones que preservan la funcin del esfnter con formacin de una bolsa ileal, el espectro total de procedimientos de ciruga colorrectal se ha llevado a cabo con el uso del laparoscopio. Al igual que ocurri con las indicaciones de la ciruga de la vescula biliar, no hay duda sobre cul ser la evolucin en lo que se refiere a las indicaciones finales de la tcnica laparoscpica. En el momento actual, sus aplicaciones en la enfermedad no maligna son relativamente bien aceptadas, con pocas excepciones, que se refieren bsicamente a la enfermedad de Crohn, y a la colitis ulcerativa. En lo que atae a las lesiones malignas, contina una feroz controversia hasta el momento, pero en el futuro cercano se tendrn ms datos objetivos para decidir su situacin. La seleccin de los pacientes debe seguir los mismos cnones que en ciruga tradicional. Aquellos con un riesgo mayor pueden no ser candidatos para el mtodo laparoscpico. Pueden utilizarse las variantes que incluyen neumoperitoneo a baja presin o laparoscopa sin insuflacin, para disminuir el impacto fisiolgico del neumoperitoneo. Las contraindicaciones de la ciruga laparoscpica son tambin las pocas que privan para la ciruga convencional. A medida que aumenta la experiencia laparoscpica de los cirujanos, las contraindicaciones que inicialmente fueron absolutas, han pasado a ser relativas. Un paciente con una masa abdominal palpable que se sabe es maligna, constituye una contraindicacin absoluta si el objetivo de la operacin es curativo. La posibilidad de una gran masa tumoral y de que el tumor est fijado con extensin directa, puede anular cualquiera de las ventajas del mtodo laparoscpico. Otras enfermedades, como los abscesos de la enfermedad diverticular, flemones o

fstulas, son procedimientos difciles, pero que se pueden llevar a cabo sin riesgo de acuerdo con la experiencia y la seguridad del grupo quirrgico. Aquellos pacientes con ciruga previa, radiacin u obesidad extrema, no necesariamente han de ser excluidos del tratamiento laparoscpico. Debe ejercerse suma precaucin al establecer el neumoperitoneo en estos enfermos, y el umbral para convertir a procedimiento abierto debe ser muy bajo. La conversin nunca debe juzgarse como una complicacin, sino, simplemente, como un elemento de buen juicio quirr-gico. Complicaciones

Las complicaciones vinculadas con la ciruga laparoscpica del colon pueden clasificarse en aqullas yatrgenas y las que son especficas de la operacin. Muchas de las lesiones yatrgenas se producen por falta de experiencia del cirujano que se encarga del procedimiento. El establecimiento del neumoperitoneo y la colocacin de los trcares pueden ocasionar lesiones en la fase inicial de la experiencia del cirujano. Todas stas pueden evitarse con la observacin de los principios ya establecidos para crear un neumoperitoneo seguro. Las lesiones atribuibles a los trcares pueden prevenirse fcilmente con el buen uso del laparoscopio. Las complicaciones mayores relacionadas con la reseccin colnica son lesiones a la pared del intestino (por lo general vinculadas con la traccin), lesiones a los urteres, lesiones vascu-lares, torsin ocasional del colon y la posibilidad de no encontrar la lesin especfica al resecar el espcimen. Otras complicaciones pueden consistir en recurrencia aislada del cncer en los sitios de los trcares o de la extraccin del espcimen. Este problema se analiza en mayor detalle en la seccin siguiente. Cuando se consideran las eventuales complicaciones relacionadas con la ciruga colorrectal laparos-cpica, debe presuponerse que, aparte de las lesiones relacionadas con el procedimiento laparoscpico en s, pueden ocurrir tambin todas las complicaciones asociadas con la ciruga convencional. El cirujano debe mantener una conducta segura y vigilante para prevenir estas complicaciones, y debe estar preparado para convertir el procedimiento en convencional cuando haya una indicacin precisa. Controversia en la Ciruga Laparoscpica de Colon

La controversia que ha generado la aparicin de esta nueva tcnica vara desde aspectos menores, de poca importancia, hasta otros de gran relevancia, como seran los referentes a la clasificacin de los procedimientos laparoscpicos, su costo y la estrategia ante algunas complicaciones especficas. El punto de mayor controversia a la fecha es la aplicacin de esta tcnica en el tratamiento del cncer colorrectal. En mltiples estudios publicados se demuestra que el grado de la reseccin la diseccin de los ganglios linfticos es esencialmente el mismo que en la tcnica tradicional. Estudios ms recientes se concentran no tanto en si se puede efectuar la ciruga, sino, ms bien, en si se debe hacer. Los implantes que se han sealado en los sitios de entrada de los trcares o de extraccin del espcimen se han convertido en el problema principal, y persiste el debate de si esto representa una complicacin mayor del procedimiento, lo que ciertamente lo contraindicara, o bien, representa un elemento de mala tcnica quirrgica; por ejemplo, lesiones de la pared intestinal que producen diseminacin de las clulas malignas, o falta de proteccin de los sitios de extraccin y de los trcares con el neumoperitoneo, an presente. Esta es una consideracin importante, puesto que algunos estudios experimentales y clnicos demuestran que existe una menor depresin inmunitaria en los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica en comparacin con la ciruga convencional; y por tanto, resulta importante poder valorar la tasa de recurrencias en los sitios de entrada de los trcares, y cul es la causa de stas. El anlisis cuidadoso de revisiones retrospectivas y de estudios aleatorios nos permitir valorar su

incidencia, su causa y prevencin. Hasta el momento el grupo Americano ha completado un total de 407 colectomas laparoscpicas: 201 por lesiones malignas, 184 por enfermedad diverticular y 17 por otras causas no malignas. Del total, 139 han sido resecciones del sigmoides, 118 hemicolectomas derechas, 51 izquierdas, 54 resecciones anteriores bajas, 10 resecciones abdominoperi-neales, 10 procedimientos de tipo Hartmann, y cinco resec-ciones del colon transverso. En relacin con las resecciones por enfermedad maligna, las lesiones fueron distribuidas en estadios de A a D; la mayor parte se encontraron distribuidas por igual entre las categoras A a C. Hasta la fecha no han tenido ninguna recurrencia en los sitios de entrada de los trcares, y slo tres en los sitios de extraccin. Desde que iniciaron la prctica de proteger el sitio de extraccin con una barrera impermeable e interrumpieron el neumope-ritoneo antes de hacer la extraccin del espcimen, no han tenido ninguna recurrencia en los sitios de extraccin. En el momento actual los autores estn comparando los resultados de 133 colectomas laparoscpicas consecutivas, llevadas a cabo en un perodo de dos aos, de 1994 a 1995, con 212 colectomas tradicionales efectuadas en el mismo perodo. De stas, 35 procedimientos laparoscpicos y 95 tradicionales fueron llevados a cabo por cncer. El estado clnico fue semejante en ambos grupos. Se ha informado un total de 10 recurrencias intraabdominales con la tcnica tradicional y siete en el grupo tratado por el mtodo laparoscpico y se ha registrado slo una recurrencia local en la incisin, en cada grupo, durante este perodo. Si las recurrencias en el sitio de entrada de los trcares fueran atribuidas al proceso laparoscpico per se (fundamentalmente por el neumoperi-toneo), esta posibilidad, en una serie tan grande como la aqu informada, debera presentarse con mucho mayor frecuencia. En consecuencia, los autores piensan que si el grupo quirrgico es experto y no se desva de los principios oncolgicos establecidos, el mtodo laparoscpico es un recurso aceptable para el tratamiento del paciente con cncer colorrectal. En el hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de Ciruga N 3, se han realizado hasta la fecha por el autor y colaboradores: 3 abdominoperineales, 2 por neoplasias (tumoraciones pequeas) de recto, 4 hemicolectomas derechas.

El resto est conformado por sigmoidectomas, patologa benigna, por la tcnica laparoscpica en total se realizaron 38 casos.

Ano y Recto 17.1. PATOLOGA QUIRRGICA DEL RECTO Y ANO

Dr. Victor Macedo Pea

La Proctologa estudia y trata la patologa mdica y quirrgica del colon, recto y ano; la parte correspondiente a la ciruga de recto y ano de etiologa benigna y que corresponde a tratamiento mdico quirrgico es la que revisaremos en este caso. 1. ANATOMA QUIRRGICA Y SEMIOLOGA DEL RECTO Y ANO

Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la unin rectosigmoidea, no tiene separacin anatmica, el recto se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se flexiona hacia abajo y atrs para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. El lmite entre recto y ano est dado por la linea pectnea hacia arriba recubierta por epitelio cilndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al esfnter interno. El esfnter externo est formado por tres haces musculares estriados; el subcutneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfnteres est el espacio interesfin-trico y hacia arriba los msculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana. El recto no tiene tenias como el colon, est rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre parcialmente ms en su cara anterior para luego reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro. En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las vlvulas de Houston y abajo una dilatacin, la ampolla rectal y a nivel de la linea pectnea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glndula vestigial. Su irrigacin arterial est compuesta por tres arterias: La hemorroidal superior; rama de la mesentrica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda. La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogstrica. La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda. El sistema venoso acompaa a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentrica inferior, la

media e inferior a la vena hipogstrica y luego al sistema de la cava. Sistema linftico, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentrica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopata inguinal (Lmina 13:1). 2. SEMIOLOGA PROCTOLGICA

Una anamnesis minuciosa es muy importante, sntomas y antigedad de los mismos, intervalos asintomticos, descripcin detallada de los sntomas, tenesmo, prurito, escozor, dolor, expulsin de secreciones, sangre, mucosidad o pus, transtornos de la evacuacin fecal. Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si est unido o no a la defecacin. Sangrado; si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces. Todos estos sntomas y signos indican un examen completo de la regin anal, inspeccin, palpacin, tacto rectal, luego anoscopa o proctosigmoidoscopa en posicin genupectoral o decbito lateral con las piernas flexionadas. En los ltimos aos con la presencia del virus de inmunodeficiencia humana se ha encontrado una alta relacin entre estos pacientes con la patologa anorrectal. 3. HEMORROIDES: Clnica, diagnstico, tratamiento

Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes. Son dilataciones venosas o vrices de los plexos hemorroi-dales del canal anorrectal, las hemorroides internas estn cubiertas de mucosa y los externos de piel o pecten. Se presentan tres posiciones anatmicas de las hemorroides o paquetes hemorroidales, segn el horario del reloj a las 3-7-11 a consecuencia de la disposicin anatmica de los vasos hemo-rroidales superiores, dos derechos y uno izquierdo. Etiologa: No hay factor nico causante, es la conjuncin de factores varios. Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jvenes que tienen fondo familiar de esta enfermedad. Factor anatmico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena carece de vlvulas, la posicin erecta ocasiona aumento de la presin venosa, presencia de mayor nmero de fstulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales. Aumento de la presin intraabdominal; en embarazos, compresin del sistema venoso plvico, tumores plvicos, problemas prostticos, hipertensin portal, estreimiento crnico. Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hbitos defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del estreimiento crnico este factor es considerado como uno de los principales. Sintomatologa

Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus sntomas, el sangrado es uno de los primeros sntomas, pueden ser unas simples manchas sobre el papel higinico despus de defecar o prdida de sangre regular a abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crnica secundaria.

Sensacin de bulto o defecacin incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, ste se presenta cuando hay infeccin o trombosis. Grados de Hemorroides: Grado Grado Grado Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar; II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar; III, aparecen al pujar, no se reducen, reduccin manual; IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.

Diagnstico

Por el cuadro clnico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las hemorroides grado II-III. Proctoscopa bien realizada. Diagnostico Diferencial

Con Cncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fstula anorrectal, prolapso rectal, linfogranuloma venreo. Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal

Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un esfuerzo brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se forma un cogulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensacin de presin, y formacin de un ndulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se aprecia un ndulo azulado violceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la palpacin, tratamiento tpico, en otros casos quirrgico, anestesia local con xilocana con aguja fina, incisin y extraccin del cogulo (Lmina 13:2) Tratamiento de las Hemorroides

No quirrgico: especialmente para los grados I y II. Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal que corrijan el estreimiento, quitar condimentos, aj, alcohol. Uso tpico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas. Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil. Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con un anoscopio se localizan y se aplican inyeccin de stos con fenol al 5% en aceite de almendras, es necesario tener experiencia: mal aplicado produce necrosis y abscesos rectales. Criociruga, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas. Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de Barron en los grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base con un anillo de jebe ocasionando la trombosis y necrosis de la hemorroide, ligadura de hemorroides internas, las externas producen dolor, no se deben ligar. Tratamiento Quirrgico

Hemorroidectoma es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay gran variedad de tcnicas: Milligan y Morgan (Lmina 14) o tcnica abierta, se dejan los lechos abiertos, tcnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada extirpacin del paquete hemorroidal para evitar estenosis postquirrgica. Control postoperatorio, lquidos limitados, dieta blanda, anlgesicos, baos de asiento y laxantes, deposiciones, lo ms precoz es mejor. Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano hmedo, fisura, estenosis anal. 4. FISURA ANAL

Es la ulceracin o solucin de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del esfnter interno del ano. La fisura anal est siempre por debajo de la lnea pectnea y comprende al pecten. Etiologa: asociada al estreimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la piel, tambin asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de hemorroidectoma, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del esfnter, estreimiento, ms dolor, ocasionando un crculo vicioso. Sintomatologa: El sntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el paciente, puede ser cada vez ms intenso, causa aprensin al paciente, el dolor dura horas, tambin sangrado escaso, secrecin y prurito anal. Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesin ulcerosa longitudinal y superficial donde se observan las fibras del esfnter interno, tiene dos acompaantes: el Tag cutneo, plicoma o hemorroide centinela y la papila hipertrfica en la parte interna. El examen clnico con mucho cuidado es muy doloroso, cuando se sospecha, no hacer el tacto rectal, uso de anestsicos locales. Tratamiento Mdico: Fracasa en muchas ocasiones (laxantes, pomadas, analgsicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento consistente en la inyeccin local de toxina botulnica y aplicacin local de nitratos, reportando buenos resultados. Tratamiento quirrgico con anestesia peridural, dilatacin anal progresiva, extirpacin local de la fisura, fisurectoma con hemorroide centinela y papila hipertrfica, luego esfinterotoma; seccionar las fibras del esfnter interno, hasta llegar a la lnea pectnea, 95% de xito, otra tcnica es la esfinterotoma lateral dejando in situ la fisura. Otro procedimiento es slo la dilatacin anal. 5. ABSCESO Y FSTULA ANORRECTAL

Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fstula que es la secuela crnica. El absceso es una supuracin aguda cuyo origen son las glndulas anales (glndulas vestigiales), estn sobre las criptas, atraviesan el esfnter interno y se encuentran en el espacio interesfin-trico, estas glndulas se infectan y ocasionan pequeos abscesos, que crecen en el espacio enteresfintrico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de abscesos interesfintricos, son los ms frecuentes. El tipo o Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el ms raro y difcil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfnter externo. El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.

Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los pases anglo-sajones se reporta una alta relacin de esta patologa con abscesos y fstulas, diverticulitis, venreas, linfogranuloma venreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirrgico se retrasa el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura. Sntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de intensidad en forma rpida, con sntomas generales, malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o deambular. Al examen en la zona perianal se detecta una tumefaccin dolorosa, el tacto rectal permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena localizacin nos permite un buen drenaje. Tratamiento: Es esencialmente quirrgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar antibiticos, una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una diseccin amplia del techo del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que incluye la glndula de origen. Los abscesos pueden estar altos, diseccin roma hasta drenarlos. Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada, postoperatorio igual que la hemorroidectoma, usar antibiticos. En un buen porcentaje los abscesos terminan en fstulas anorrectales. Fstulas anorrectales

Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontneamente o mal drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fstulas granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venrea, sfilis, etc. Existen 4 tipos de fstulas I-II-III-IV (Lmina 15:1). Sntomas: Escurrimiento constante de pus o lquidos serohe-mticos fecaloideos por el orificio externo perianal de la fstula que manchan la ropa interior, generalmente a periodos recurrentes. Al examen un orificio perianal inflamado y con secrecin. Regla de Salmon Goodsall, dice que las fstulas anteriores son rectas y las fstulas posteriores son curvas y de doble orificio. Tratamiento: Es la fistulectoma, extirpacin en bloque de la fstula con cierre diferido (Lmina 15:2). Postoperatorio igual que en la hemorroidectoma. En las fstulas complejas III con compromiso del esfnter externo se usa mtodo mixto, extirpacin parcial y colocacin de una banda de jebe en el resto de la fstula interna. 6. PROLAPSO RECTAL

Es la protusin por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial slo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el ano (Lmina 16:1). Etiologa: No se conocen especficamente, es la presencia de un defecto en una o ms de las estructuras que fijan el recto, ocurre con ms frecuencia en nios y en ancianos. Son defectos del msculo plvico congnitos o adquiridas. Fondo de saco peritoneo plvico anormalmente bajo. Pobre fijacin del recto a la pelvis. Hipotonia del suelo

plvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Curso sinuoso del recto alterado. Lactantes y nios con diarreas, desnutricin y malos hbitos defecatorios. Sntomas: Es la protrusin del recto por el ano al defecar el paciente, pequeo en el inicio y que se reduce espontneamente, posteriormente la vscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secrecin mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Esta situacin mortifica al paciente e impide su actividad normal. Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos concntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre en las hemorroides prolapsadas. Tratamiento: En los nios cuando es inicial; tratamiento higinico diettico, si persiste se hace la cauterizacin lineal de la mucosa rectal; en otros casos la tcnica del Cerclaje o Tcnica de Thierseh, con dos pequeas incisiones, una anterior y otra posterior. Se pasa con una aguja por el celular subcutneo alrededor del ano con hilo de sutura (dexon O) y se ajusta anudndola mientras el ayudante mantiene el dedo ndice en el canal anal a manera de tutor. 7. ESTENOSIS ANAL

Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mnimo, moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis. Clasificacin: Congnitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung. Adquiridas: Traumticas, desgarros, lesin por calor, radiacin, iatrognicas, postquirrgicas. Neoplsicas: lesiones benignas y malignas. Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venreas Diagnstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin l, antecedente de ciruga anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis. Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevencin, no indicar laxantes, cuando es mnima, dilataciones manuales y dieta con celulosa, en ciruga se usa la esfinterotoma y anoplasta, alto ndice de fracasos. 8. ENFERMEDAD PILONIDAL

Fstula localizada en la regin sacra o intergltea de profundidad variable recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede formar un absceso. Se forma por el trauma y penetracin del pelo en el subcutneo, ms frecuente en el hombre de raza blanca hirsuto y de complexin atltica, es rara en negros y deconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomtica, hasta que se infecta y semeja una supuracin aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras veces se presenta como una fstula.

Tratamiento: Ciruga del absceso con drenaje y desbri-dacin. Ciruga cerrada para los casos de fstulas con tcnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la fstula, hasta la facie presacra, luego cerrar en dos planos para evitar la tensin de la sutura, colocar elementos de proteccin (jebes, botones etc.) (Lmina 16:2). Tcnica abierta, zetoplasta, recidiva del 10%, tratar tambin la hipertricosis con depilacin de la zona.

Ano y Recto 17.2. TUMORES ANORRECTALES

Dr. Jorge Garca Caldern Lpez

1.

TUMORES DEL RECTO

La denominacin de recto corresponde a la porcin de intestino grueso comprendida entre el sigmoide y el ano. El 95% de los tumores rectales malignos lo constituye el adenocarcinoma. El 5% restante es conformado por carcinoma indiferenciado, carcinoide, sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanom maligno. Entre los plipos adenomatosos benignos y el adenocar-cinoma suele situarse al adenoma velloso que puede presentar degeneracin maligna. Desde el punto de vista quirrgico, puede dividirse el recto en tres porciones: superior, media e inferior, coincidiendo cada uno de estos niveles con distinto drenaje linftico, por lo cual esta subdivisin tiene singular importancia en la posibilidad de propagacin tumoral y en el tipo de tratamiento quirrgico. Actualmente pueden sealarse las siguientes opciones para la teraputica de las neoplasias rectales mediante ciruga:

a. Tratamiento local: Electrocoagulacin, criociruga, radioterapia de contacto y vaporizacin con lser. Evidentemente existen criterios muy precisos para efectuar este tipo de ciruga: tumore benignos o tumores malignos de menos de 3 cm de dimetro, con localizacin en la pared rect extraperi-toneal, mviles, polipoideos preferentemente no ulcerados y bien diferenciados.

b. Reseccin (amputacin) abdominoperineal con colostoma u Operacin de Miles. Indicacin: Cncer de recto por debajo de la unin del recto medio e inferior, que no cubra los criterios pa extirpacin local. Si hay ya metstasis hepticas, debe considerarse la posibilidad de colostom sin extirpacin rectal. La tecnologa actual permite efectuar la intervencin combinada con laparoscopa.

c. Operacin de Hartmann. Indicacin: Cncer avanzado de recto por arriba de la unin de tercio medio e inferior. Resulta una opcin paliativa que puede permitir la reseccin subtotal del tumor, el cierre del recto distal tumoral y la construccin de una colostoma. Tambin es operacin susceptible de combinacin con laparoscopa.

d. Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal. Indicacin: Cncer de recto superior con signos de curabilidad. Las tcnicas de engrapado circular permiten cada vez mejores resultado en casos de cncer de recto superior y medio, evitando la necesidad de colostoma.

e. Resecciones abdominotransanales con descendimiento del colon u Operaciones de Pull-through Estas intervenciones indicadas para cncer de recto inferior en pacientes a quienes se quera evitar una colostoma, han sido reemplazadas con xito por las anastomosis bajas mediante

engrapado. 2. TUMORES DEL ANO Y DEL ANORRECTO

Se denomina anorrecto, para fines prcticos, a la porcin distal (4 cm) del tubo intestinal. Es necesar evitar confusiones cuando se trata de la denominacin anatmica de una regin poco delimitada: Los cm superiores de este conducto corresponden al recto distal y los 2 inferiores al ano propiamente dicho. Esta porcin del tambin llamado canal anal, constituye una unidad funcional.

Hay que aclarar que la cubierta epitelial del anorrecto est formada por piel verdadera hacia el exteri limita hacia arriba con epitelio escamoso estratificado (la lnea mucocutnea), contina con epitelio prismtico estratificado hasta la lnea pectinada y por encima de sta se encuentra ya el epitelio recta glandular.

Con estas breves consideraciones anatomohistolgicas puede colegirse que las neoplasias de esta regin se corresponden con la calidad de las clulas del conducto y los bordes del ano. Las neoplasias anales y anorrectales se presentan prome-diando la sexta dcada de la vida, con caso aislados en cualquier edad.

Las lesiones tumorales malignas ms frecuentes corresponden a carcinoma epidermoide, carcinoma d clulas basales, Enfermedad de Paget extramamaria y melanoma maligno. 3. CARCINOMA EPIDERMOIDE

Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cnceres anales. Se presenta como una tumoracin superficial de apariencia verrucosa y nace siempre en el ano verdadero, es decir por debajo de la lnea pectnea. La induracin subyacente y la ulceracin depende del tiempo de evolucin, generalmente largo. Las metstasis inguinales suelen ser tardas.

Es importante remarcar que para hacer el diagnstico hay que sospecharlo, ya que puede confundir con lesiones venreas, grietas anales, condilomas, fisuras y fstulas crnicas y aun con hemorroides. El diagnstico histolgico es de carcinoma escamoso, pero frecuentemente calificado de tipo transicional, cloacgeno, basa-loide, basoescamoso o mucoepidermoide. Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser en todos los casos la ciruga. Los ms pequeos, superficiales, se extirpan localmente, con excisin amplia. Las lesiones mayores, que presenten infiltracin, debern ser objeto de ciruga mayor (Amputacin abdominoperineal del recto, denominada operacin de Miles).

Mencin aparte merece el llamado Tumor de Bowen, carcinoma escamoso in situ, limitado a la epidermis, que tambin se puede presentar en la regin anal. El tratamiento consiste en la extirpaci local amplia, aunque hay que hacer notar que hay casos que tienen excelente respuesta a la aplicaci local de pomada de 5-fluorouracilo. 4. CARCINOMA DE CLULAS BASALES

Esta neoplasia es llamada tambin lcera corrosiva del borde anal. Se presenta como una ulceraci superficial pero con bordes netos, elevados. Se dice que nunca da metstasis y por ello la extirpacin simple es adecuada para asegurar la curacin. 5. ENFERMEDAD DE PAGET PERIANAL

Esta es una entidad clnica que corresponde a una localizacin extramamaria de la Enfermedad de Paget del pezn. Se presenta como una lesin plida, grissea, semejando una placa indurada o inflamatoria, hay que hacer notar que a nivel anal (o perianal) puede no encontrarse carcinoma subyacente. Cuando esto ltimo ocurre, puede ser suficiente la extirpacin local amplia. Desde luego, cuando existe un carcinoma invasor, por debajo de esta lesin, es imprescindible la erradicacin del

tumor primario. En casi todos los casos la evolucin suele ser insatisfactoria y tiene una muy alta frecuencia de recidivas y muerte antes de cinco aos. 6. MELANOMA MALIGNO

Esta es una neoplasia, felizmente rara a nivel del ano, pero cuando se presenta tiene mal pronstico. Fcilmente identificable en cualquier parte de la piel, debido a la hiperpigmentacin caracterstica, la lesin anal pasa desapercibida y suele ser confundida con hemorroides trombosadas o plipos. Aparte de la masa oscura, violcea y aun negra, que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorrag rutilante, frecuente, similar en todo a la provocada por la enfermedad hemorroidal. Por esta razn, la mayora de pacientes es diagnosticada tardamente. El tratamiento debe incluir la reseccin o amputacin abdo-minoperineal del recto (Operacin de Miles), agentes quimio-terpicos, estimulantes inmunitarios, pero frecuentemente el resultado es decepcionante.

Vescula y Vas Biliares 18.1. VESCULA BILIAR

Dr. Alipio Cueva Pacheco

1.

Anatoma Quirrgica de la Vescula Biliar

La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos derecho y cuadrado; por lo general es extraheptica pero se presentan algunos casos de vesculas empotradas y menos frecuentemente vesculas intraparenquimales. Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde heptico, se contina con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se contina con el conducto cstico que se une al heptico comn en ngulo agudo para formar el coldoco; el conducto cstico tiene en su interior una vlvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterizacin. La vescula biliar es irrigada principalmente por la arteria cstica que en la mayora de casos es rama de la heptica derecha, en otros casos se desprende de la heptica comn y con menos frecuencia de la heptica izquierda. El principal medio de fijacin es el peritoneo que recubre a la vescula en la zona que sobresale del lecho heptico. 2. Fisiologa

La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte mediante la absorcin de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la contraccin de la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La contraccin vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno. 3. Mtodos de Diagnstico

La historia clnica es la base del diagnstico en la patologa vesicular. Los exmenes de laboratorio permiten detectar hiperbi-lirrubinemia en los casos en que se presenta ictericia y presencia de elementos biliares en la orina; alteraciones de la numeracin y del hemograma especialmente en las colecistitis agudas. Estudios radiogrficos como abdomen simple, colecistografa oral (prueba de Graham) y colangiografas. Ultrasonografa, que ha desplazado en la actualidad al estudio con rayos X. La Tomografa Axial Computarizada (TAC) es otro mtodo diagnstico de gran ayuda en las enfermedades de la vescula biliar.

4.

Anomalas de la Vescula Biliar

La vescula en gorro frigio es la anomala ms frecuente, pero no tiene significacin clnica. Otras anomalas aunque ms raras son la vescula doble, que tiene dos csticos y la vescula bilobulada que es drenada por un solo conducto cstico. Los divertculos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en cualquier parte de la vescula. Vescula biliar rudimentaria y la vescula en reloj de arena, cuando se presentan en nios son de origen congnito, en los adultos son adquiridas como consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia de vescula biliar, cuando no se acompaa de atresia congnita de los conductos biliares no tiene mayor importancia clnica, al igual que todas las anomalas anteriores, ya que son asintomticas, salvo los casos en que se acompaan de otra patologa asociada. Otras anomalas se refieren a la posicin de la vescula, siendo la ms importante desde el punto de vista quirrgico la localizacin intraheptica o intraparenquimal, ya que su extirpacin en los cuadros patolgicos es difcil y con mayor riesgo. PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR 5. Colecistitis Crnica

La colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa ms frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se presenta en pacientes por encima de los 40 aos de edad, ms raramente en menores, es ms frecuente en el sexo femenino en proporcin de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y multparas (Lmina 17:1). El estudio anatomopatolgico demuestra inflamacin crnica de la mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en ms del 90% de los casos la colecistitis crnica se acompaa de clculos vesiculares. Debido a la inflamacin, en ocasiones la vescula puede estar distendida y en otras retrada por fibrosis (vescula escleroatrfica). Cuadro Clnico:

El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o con sntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden cursar asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta por episodios peridicos variables en acentuacin y regresin. El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que va desde una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar), acompaado a veces de nuseas y vmitos; el dolor se produce por distensin vesicular o por espasmos de la musculatura del rgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo que indica dolor en el punto cstico. Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o agravada por ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la dispepsia son distensin abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestin lenta, flatulencia y halitosis; nuseas y vmitos suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor clico. El examen clnico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la mayora de estos casos existe patologa de vas biliares asociada.

Diagnstico

El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre todo en la anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado en la actualidad para confirmar el diagnstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La TAC es otro examen de gran importancia para el diagnstico, pero menos utilizada que la ultrasonografa, sobre todo por motivos econmicos. Los estudios radiogrficos de colecistografa y colangiografa an son utilizados en lugares donde no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografa y TAC. Tratamiento

El tratamiento de las colecistitis crnicas es esencialmente quirrgico, la colecistectoma es la tcnica por excelencia, siendo la ciruga laparoscpica la que ha ido desplazando en la actualidad a la laparotoma o ciruga convencional, que ha quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan complicaciones con la ciruga laparoscpica. El tratamiento mdico es solamente sintomtico y temporal, salvo algunos casos cuya ciruga es de gran riesgo. 6. Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda es una de las entidades patolgicas ms comunes entre los casos de abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es ms frecuente por encima de los 50 aos de edad y es mayor la proporcin del sexo femenino. La etiologa calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras causas no litisicas son las infecciones, el reflujo del jugo pancretico a la vescula, bridas y neoplasias; en los ancianos puede presentarse obstruccin de la arteria cstica por esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con isquemia y necrosis. La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo. Cuadro Clnico

En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se acompaa de nuseas y vmitos en el 85%. Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vescula y en otros la presencia de un plastrn vesicular despus de varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin de las vas biliares. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con

algunos procesos dolorosos extraab-dominales. Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la deteccin de elementos biliares en la orina. El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC, a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin por clostridium) o aire por la presencia de una fstula. Complicaciones

En la evolucin de las colecistitis agudas pueden presentarse complicaciones como perforacin en cavidad libre (peritonitis aguda) o perforacin crnica al ser bloqueada, generalmente por epiplon con formacin de abscesos subhepticos o intrahepticos. Fstulas, las ms frecuentes son al duodeno, le siguen con menos frecuencia al colon y al estmago; por las fstulas pueden pasar clculos desde la vescula, si son de gran tamao producen obstruccin al detenerse en la vlvula iliocecal, cuando se trata de fstulas colecistoduodenales. Las colangitis y pancreatitis se presentan por la obstruccin del coldoco terminal al migrar los clculos. Tratamiento

Desde hace muchos aos se discute sobre la necesidad de una intervencin quirgica de urgencia; se han esgrimido mltiples razones por uno y otro lado; sin embargo est plenamente aceptado que el tratamiento operatorio, sea de urgencia o electivo es el procedimiento ms adecuado; como conclusin de esta discusin se puede afirmar que la oportunidad de la operacin debe estar con relacin a la evolucin del cuadro clnico; si progresa en su gravedad se impone la ciruga de urgencia, pero si la evolucin es satisfactoria la operacin puede ser postergada. La ciruga laparoscpica es la mayormente utilizada. El tratamiento mdico debe iniciarse de inmediato con hidratacin y antibiticos. 7. Discinesias

Son alteraciones de las funciones de almacenamiento y vaciamiento de la vescula que incluye el flujo biliar hasta el intestino. Su origen puede ser funcional (hormonal, neurovegetativo, etc.) o por causas orgnicas que producen subobstruccin del cstico o de la ampolla de Vater, que ocasiona trastornos de la evacuacin. La sintomatologa es parecida a la colecistitis crnica. El tratamiento es en principio mdico, si no hay respuesta debe ser sometido a colecistectoma. 8. Colecistosis

Se refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitacin de steres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en porcelana o vescula calcrea por su aspecto de cscara de huevo. Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en 50% de los casos. El cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis crnica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectoma.

9.

Tumores de la Vescula Biliar Tumores Benignos

Los adenomas son los ms frecuentes, asientan principalmente en el fondo vesicular y en muchos casos se asocian con litiasis. Por su similitud con adenomas de otras porciones del tubo digestivo hacen pensar que sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy rara presentacin son los miomas, fibromas, lipomas y mixomas. Generalmente los tumores benignos son asintomticos, pero cuando son detectados es preferible su extirpacin mediante una colecistectoma. Tumores Malignos

El carcinoma primario de la vescula biliar es la neoplasia maligna ms frecuente; los sarcomas son muy raros y los pocos casos descritos corresponden a linfosarcoma, angiosar-coma, miosarcoma y endotelioma. El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos de edad, en una proporcin de 4 a 1 para las mujeres. Ocupa el quinto lugar entre los cnceres gastroin-testinales. En el 90% o ms de los casos est asociado a colelitiasis, lo cual lleva a considerar que los clculos tienen sustancias cancergenas (Lmina 17:2). Entre los tipos de cncer la mayor proporcin corresponde a adenocarcinomas con el 90% y los epidermoides son el 10%. La forma de presentacin ms comn es el infiltrante que puede extenderse hasta las vas biliares adoptando la forma de escirro; otras formas menos frecuentes son el papilfero y el gelatinoso. El cncer vesicular rpidamente invade el hgado siguiendo las vas linfticas y venosas. Tambin son relativamente precoces las metstasis al ganglio cstico, del hiato de Winslow y ganglios retroduodenopancreticos, periportales y de la arteria heptica. La sintomatologa est enmascarada por la colelitiasis, cuando existe baja de peso e ictericia el tumor ya est muy avanzado. El carcinoma temprano es hallazgo operatorio al hacer el estudio histopatolgico de la vescula extirpada, la lesin est localizada en la mucosa o levemente en la submucosa; en estos casos podra ser suficiente la simple colecistectoma, pero por la agresividad del tumor es aconsejable la reseccin en cua del lecho vesicular en el mismo acto operatorio. En los casos de cncer ms avanzado se recomienda adems el vaciamiento linftico del pedculo heptico e incluso una hepatectoma derecha; pero las posibilidades de curacin son mnimas segn las estadsticas de los diversos autores, por esta razn se recomienda practicar la colecistectoma en los pacientes mayores de 50 aos con colelitiasis asintomtica o con cuadro clnico; salvo los casos en que el riesgo operatorio sea muy alto ya sea por la edad o enfermedades inter-currentes. La quimioterapia tiene efecto muy leve en el carcinoma de vescula biliar, por lo que

no se le considera como alternativa de tratamiento con los medicamentos que existen en la actualidad. Vas Biliares 18.2. PATOLOGA QUIRRGICA DE LA VA BILIAR PRINCIPAL
Dr. Rolando Mendivil Zapata

INTRODUCCIN El estudio y tratamiento de esta patologa es tan amplio que amerita un enfoque sistemtico y global partiendo de un hecho primordial presente en todas las causas que la originan: la obstruccin al flujo biliar. La obstruccin al flujo biliar es el fenmeno responsable de los eventos fisiopatolgicos, manifestaciones clnicas y distorsin de los resultados de los exmenes auxiliares. Se puede afirmar que el fenmeno obstructivo constituye el comn denominador en todo tipo de patologa de la va biliar principal con la nica excepcin del escape biliar temprano traumtico, que puede devenir inicialmente en la constitucin de una fstula biliar externa o peritonitis biliar, pero que a mediano plazo origina una estrictura con la obstruccin correspondiente. Esta obstruccin puede ser parcial o total, de implantacin brusca o progresiva, de curso sostenido o cclico. Es imprescindible partir de este concepto que consideramos la clave para poder comprender, interpretar y explicar las peculiaridades que los signos y sntomas tienen en intensidad y en el tiempo y establecer las correlaciones con los resultados de los exmenes auxiliares para poder as llegar a un diagnstico veraz del factor etiolgico correspondiente. Un diagnstico preciso y oportuno de la patologa de la va biliar principal, nos permitir resolver con eficacia sus problemas evitando complicaciones severas que conllevan alta mortalidad como las temidas colangitis supurativa, pancreatitis aguda y abscesos hepticos. Es de necesidad precisar que el progreso de la tecnologa ha permitido el advenimiento y avance de nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos que resuelven o alivian esta patologa, no solamente por ciruga convencional sino con otros mtodos que tienen la misma eficacia, menor riesgo y costo, cuando estn convenientemente indicados. 1. EMBRIOLOGA

El recuerdo embriolgico del tracto biliar nos sita para comprender la anatoma y las relaciones que mantiene con rganos ntimamente asociados. En el embrin de 3 mm emerge de la parte ventral del intestino anterior un divertculo que desarrolla 3 yemas. La yema craneal que dar origen al hgado, una caudal al pncreas ventral y una tercera, intermedia, a la vescula biliar. Originalmente la yema heptica constituye una masa slida de clulas que ms tarde se recanaliza para formar ductos. Estos pequeos ductos (canalculos biliares) son vistos entre los primitivos hepatocitos, y continan en otros de mayor tamao (cana-lculos interlobulares o canalculos de Hering) para terminar en los ductos lobares que convergen en los conductos hepticos a nivel del hilio, donde stos se unen para formar el conducto heptico comn.

Alrededor de la cuarta semana de la vida fetal se forma tambin del intestino anterior un divertculo dorsal, que constituir el pncreas dorsal. Ambos, pncreas ventral y dorsal rotan armoniosamente para juntarse y constituir la glndula pancretica en su integridad. En el adulto, slo la porcin caudal de la cabeza y el proceso uncinado han derivardo del pncreas ventral. La parte craneal de la cabeza, todo el cuerpo y cola derivan del pncreas dorsal. La mayor parte del conducto pancretico dorsal se une con el conducto del pncreas ventral para formar el conducto pancretico principal (Wirsung), una pequea parte persiste como un conducto accesorio (Santorini). 2. ANATOMA QUIRRGICA

Quirrgicamente es recomendable dividir la va biliar principal en tres segmentos, lo que permite una mejor sistematizacin del diagnstico de ubicacin y tratamiento. A. Un segmento proximal al hgado que comprende ambos conductos hepticos y el conducto heptico comn, hasta la de-sembocadura del cstico. En la mayora de los casos el conducto heptico comn es formado por la unin simple de los conductos derecho e izquierdo. Este ltimo adopta una posicin ms horizontal con respecto al derecho. En un 25% de individuos, divisiones anteriores y posteriores del conducto derecho drenan en el izquierdo separadamente. La posicin de este segmento es siempre anterior a la vena porta y sus ramas. En el hilio gran parte de los conductos hepticos derecho e izquierdo estn ocultos envueltos por la placa hiliar, que es una envoltura fibrosa que se forma por condensacin de la cpsula de Glisson a ese nivel. El conocimiento de la placa hiliar es muy importante porque muchos procesos que asientan sobre este segmento proximal producen gran destruccin con la consiguiente inflamacin y retraccin, y su decola-miento es obligatorio porque hace que ambos conductos se visualicen con mayor precisin. Un aspecto que hay que recordar es el de las variantes anatmicas a ese nivel, tanto de los conductos como de las arterias hepticas, as como del cstico y arteria cstica. B. Segmento Distal

Es el segmento no visible sin diseccin, consta de 3 porciones: (Lmina 18:3) a. Se inicia donde la va biliar se hace retroduodenal (a nivel del primer duodeno) que corresponde a la primera porcin. b. Una segunda porcin se introduce intraparenqui-malmente en la cabeza del pncreas (porcin intrapan-cretica). c. Para terminar en un corto trayecto intramural donde permanece en ntima relacin con el conducto pan-cretico principal (Wirsung) desembocando juntos en la segunda porcin del duodeno, aproximadamente a 5-6 cm del ploro. Antes de ingresar intramuralmente, el conducto biliar y pancretico tienen respectivamente su propio esfnter constituido por un engrosamiento

de sus fibras musculares. A nivel intramural los dos conductos tienen un esfnter comn que los envuelve, denominado esfnter de Oddi. Esta porcin intraduodenal protruye en la luz del intestino, constituyendo la ampolla hepato-pancretica o ampolla de Vater. En el 80-90% el conducto pancretico se une en un canal comn para drenar en el lumen duodenal, teniendo una longitud aproximada de 1 cm. Es importante resaltar la presencia de estos esfnteres que condicionan una mayor tonicidad a esta porcin de la va biliar, siendo asiento de enclavamiento de clculos. Recordar igualmente la estrecha relacin existente a este nivel entre pncreas, conducto pancretico y conducto biliar para comprender las repercusiones que la patologa biliar tiene sobre el pncreas y viceversa. C. Segmento Medio

Se encuentra entre los dos anteriores en el ligamento hepatoduodenal. La arteria heptica mayormente discurre a la izquierda y la vena porta es posterior y medial. Cuando la arteria heptica proviene de la mesentrica superior, corre a la derecha de este segmento. Histolgicamente la mucosa epitelial de la va biliar principal contiene clulas columnares. La pared de este conducto contiene slo fibras de msculo liso, pero en su terminacin es envuelta por un complejo esfnter muscular. La va biliar principal recibe fibras nerviosas motoras parasimpticas y simpticas que actan en el dolor del clico biliar contrayendo o relajando las fibras musculares. 3. CLNICA EN LA EN PATOLOGA DE LA VA BILIAR PRINCIPAL

Los principales signos y sntomas son efectos de la obstruccin al flujo biliar que pueden producir las causas etiolgicas. De modo general tenemos en la obstruccin no complicada dos manifestaciones cardinales: Ictericia y Dolor; a ellos se puede agregar coluria, acolia o hipocolia. El prurito es tambin una manifestacin no menos importante. Cuando se presentan la complicaciones, como es el caso de la colangitis, se agrega fiebre y escalofros, constituyendo la triada de Charcot, acompaada de altas leucocitosis. En el caso de la pancreatitis los sntomas agregados son propios de esta entidad. Dependiendo de la severidad de las complicaciones, stas pueden llevar al paciente a un cuadro de shock sptico o circulatorio que conduzca hacia la falla multiorgnica. En los casos no complicados los sntomas y signos descritos varan en intensidad y en el tiempo. El anlisis de las cualidades de cada uno, as como las relaciones que se establecen entre ellos, nos permitirn tener una presuncin de la entidad etiolgica que los produce. Para esto es necesario tambin tener en consideracin otras manifestaciones clnicas propias de cada entidad, como baja de peso, adelgazamiento, anorexia. Igualmente considerar datos de filiacin y de otros antecedentes como edad, procedencia, hbitos alimenticios, status socioeconmico, antecedentes quirrgicos inmediatos o mediatos, historia de crisis peridicas de clicos, traumatismos abiertos, enfermedades pancreticas previas. En los casos severos y de larga data, tener en cuenta las repercusiones que pueden causar sobre el hgado como cirrosis biliar o alteracin en los mecanismos de la

coagulacin por dficit en la absorcin de vitamina K. 4. EXMENES AUXILIARES EN PATOLOGA QUIRRGICA DE LA VA BILIAR PRINCIPAL Existen exmenes inherentes al proceso obstructivo de la va biliar principal, as como exmenes que son necesarios para confirmar o evaluar sus secuelas. A. Laboratorio En Hematologa el hemograma es importante sobre todo cuando existe colangitis que muestra leucocitosis elevadas. En procesos sin complicaciones la numeracin es moderadamente elevada. La hemoglobina y el hematocrito disminuyen, especialmente en los procesos consuntivos. Cuando la historia de enfermedad es prolongada se altera el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina por dficit en la absorcin de vitamina K a menos que se administre parenteralmente. En Bioqumica se ven alteradas sobre todo las bilirrubinas totales, que se elevan a expensas de la bilirrubina conjugada. Igualmente las fosfatasas alcalinas sricas se elevan dependiendo del grado de obstruccin. Las transaminasas alcanzan niveles moderados cuando existe dao heptico como secuela. La orina presenta pigmentos biliares. En Microbiologa, cuando existe colangitis o abscesos hepticos, el hemocultivo suele ser positivo. B. Imgenes La Radiografa simple de abdomen tiene escaso valor. Entre las radiografas contrastadas la colecistografa oral y colangiografa endovenosa no nos dan resultados favorables porque estos pacientes tienen niveles de bilirrubina elevados. Tiene mucho valor la colangiografa transparietoheptica, sobre todo cuando las vas biliares intrahepticas son dilatadas, pero tiene limitacin por ser un examen invasivo con riesgo por los trastornos de la coagulacin que suelen presentar estos pacientes. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es la mejor opcin. Ambas, la transparietoheptica y la retrgrada endoscpica nos permiten visualizar nivel de obstruccin. Entre los exmenes contrastados intraoperatorios tenemos la colangiografa intraoperatoria realizada a travs de la canulacin del cstico con sonda de nutricin N6, por puncin de la va biliar principal o a travs de un Kehr, nos permite visualizar clculos, elementos extraos (parsitos), distorsin de la anatoma del conducto, dimetro de las vas biliares extra e intrahepticas y pasaje bilioduodenal. La colangiografa postoperatoria va Kehr o sonda trans-cstica es otro examen de importancia que evala anomalas en la va biliar despus del acto quirrgico, generalmente se realiza a la semana.

Ecografa: Cada vez gana ms adeptos por ser no invasiva y permitirnos tener una idea del estado del hgado. En buenas manos y con aparatos de alta resolucin alcanza resultados exitosos en la confirmacin del diagnstico. La Scintografa (gammagrafa dinmica) tambin es un buen mtodo que revela sobre todo stop o pasaje tardo del radioistopo. Se recomienda especialmente para ver permeabilidad de la va biliar y de anastomosis biliodigestivas que tienen de por medio un asa intestinal desfuncionalizada. La Coledocoscopa recientemente se est introduciendo con ventaja en diagnsticos intraoperatorios. Tomografa Axial Computarizada y Resonancia Magntica Nuclear son muy tiles para determinar estadiaje preope-ratorio de los tumores de la va biliar principal. 5. A. B. CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA DE LA VA BILIAR PRINCIPAL Causas Metablicas Coledocolitiasis Tumorales 1.- Intrnsecas: - Neoplasias Malignas 2.- Extrnsecas (por compresin) - Neoplasias malignas - Hidatidosis - Pseudoquistes de pncreas - Adenopatas metastsicas - Cavernomatosis de la porta C. Traumticas Iatrognicas Traumatismos abiertos Inflamatorias Sndrome de Mirizzi Odditis Pancreatitis Congnitas Atresia de la va biliar extraheptica Hipoplasia Quiste de coldoco Parasitarias Miscelneas Colangitis esclerosante ENFERMEDADES DE LA VA BILIAR PRINCIPAL Coledocolitiasis Generalidades

D.

E.

F. G. 6. A. 1.-

Sensu estricto, coledocolitiasis se define como la presencia de clculos en el coldoco. Al referirnos en forma genrica a la va biliar principal diremos que el compromiso puede ser tambin del conducto heptico comn o en alguno de los dos hepticos. La litiasis puede ser nica o mltiple (Lmina 18:1). La forma ms comn es la secundaria a migracin de clculos de la vescula biliar (coledocolitiasis por colelitiasis) (Lmina 18:2). Se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes con colelitiasis. Los clculos pueden formarse primariamente en la va biliar y requieren de ciertas condiciones como: una bilis litognica, estrechez de la va biliar y la presencia de grmenes. Tambin existe la litiasis residual, previa ciruga de la va biliar. El comportamiento de los clculos de la va biliar puede seguir distintos caminos: a) Pasar al duodeno. b) Permanecer asintomticos. c) Flotar en la va biliar estableciendo fenmeno de vlvula (ictericia es fluctuante). d) Enclavarse en la va biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva). 2. Signos y Sntomas

El dolor es peculiarmente tipo clico, intenso, brusco, en el cuadrante superior derecho del abdomen, ms sensible en la regin subcostal o epigastrio, irradiado frecuentemente a la regin escapular homloga. Muchas veces la manifestacin obedece a los clicos de la vescula biliar al tratar de pasar los clculos va cstico y preceden a la ictericia. La ictericia es generalmente inmediata al dolor y su comportamiento depende de si el clculo se impacta en la va biliar produciendo obstruccin total, siendo de instalacin rpida y ascendente, o si el clculo hace fenmeno de vlvula, siendo fluctuante. De igual manera la acolia o hipocolia y el prurito dependen de este comportamiento. 3. Exmenes Auxiliares En el laboratorio podemos encontrar un recuento normal o con ligera leucocitosis, bioqumicamente las bilirrubinas totales se elevan, sobre todo la fraccin directa, pero no exceden de 10 mg/dl. La mayora de los casos varan en rango de 2-4 mg/dl; igualmente las fosfatasas alcalinas, la leucina aminopeptidasa y la 5 nucleotidasa usualmente se elevan. Cuando la obstruccin se resuelve las fosfatasas alcalinas retornan rpidamente a niveles normales, pero pueden permanecer elevadas por semanas o aun permanentemente despus de prolongada obstruccin. Medianos incrementos de SGOT y SGPT se pueden presentar. En imgenes los clculos pueden ser visualizados por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica preferentemente, las vas biliares muestran dilatacin. La colangiografa endovenosa raramente es exitosa por la limitacin de la hiperbilirrubinemia.

La radiografa simple es satisfactoria slo cuando los clculos son radiopacos y lo son en un 5%, por lo tanto no se justifica. La colangiografa transparietoheptica es til cuando hay obstruccin prolongada que permite la dilatacin de las vas biliares intrahepticas. La sonografa revela imgenes de clculos y dilata- cin de la va biliar extraheptica. La Scintografa (gam-magrafa dinmica) tambin es un buen mtodo diagnstico. Por razones de costos no se justifica una tomografa axial computarizada o una resonancia magntica nuclear en el diagnstico de litiasis de la va biliar principal, ya que sus resultados son de igual sensibilidad que los otros procedimientos. 4. Opciones Quirrgicas

En todos los casos se realiza una coledocotoma longitudinal y se explora manual o instrumentalmente la ubicacin de los clculos, teniendo precaucin de no injuriar con instrumentos rgidos la zona del Oddi para no causar una pancreatitis; luego se sigue con los siguientes procedimientos: a) Si los clculos son susceptibles de extraccin se produce el parto de ellos y se cierra el coldoco (coledocorrafa). b) Si son clculos diminutos o fraccionados se recomienda lavado a presin con una sonda de nelatn, tanto proximal como distalmente para extrava-sarlos, terminndose con la coledocorrafa. c) En caso de enclavamiento de clculos en el Oddi se opta por cualquiera de los dos caminos: Se realiza una seccin de esfnter de Oddi (esfin-terotoma), va transduodenal con una duodeno-toma previa, terminando con el cierre del coldoco y la duodenorrafa respectiva, o una derivacin biliodigestiva. En todos los casos se recomienda dejar un dren de Kehr de por medio que desfuncionaliza el pasaje biliar ante una eventualidad de Odditis transitoria y nos permite adems obtener una colangiografa Transkehr de control, sea al finalizar la operacin o a la semana para su retiro. 5. Opciones Endoscpicas

Como alternativa y sobre todo en coledocolitiasis residual o previa a una colecistectoma laparoscpica se puede efectuar la esfinterotoma con extraccin de los clculos con canastilla de Dormia va endoscpica, cuando lo permite el procedimiento. B. 1. 1.1 Causas Tumorales Intrnsecas Generalidades

La ms frecuente es el carcinoma. Por sexo la incidencia es semejante. Tiene gran incidencia en reas del oriente donde hay grandes infestaciones crnicas del ducto biliar por parsitos.

1.2

Signos y Sntomas

La ictericia peculiarmente tiene curso progresivo y ascendente hasta alcanzar altos niveles. En los tumores de ampolla sta puede ser fluctuante y su descenso obedece a necrosis del tumor, la que suele cursar con hemorragia digestiva alta. El dolor no es tpicamente clico, ms es un malestar (disconfort) en el cuadrante superior derecho que aparece paralelamente o despus de la ictericia. Prurito, coluria, hipocolia o acolia son usuales y siguen el curso de la ictericia. Cuando los tumores se encuentran distalmente a la unin cstica se puede palpar una vescula tensa y distendida (Curvosier-Terrier). Si la obstruccin es relevante y duradera se pueden presentar manifestaciones de cirrosis biliar, esplenome-galia, ascitis, vrices esofgicas. Se produce insidiosamente anorexia y baja de peso. 1.3 Exmenes Auxiliares Hematologa:

La anemia es parte del sndrome consuntivo, es moderada con hipocroma de los glbulos rojos. La numeracin es normal en ausencia de colangitis. El tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina suelen estar prolongados por dficit en la absorcin de vitamina K. Por el lado bioqumico la bilirrubina total alcanza niveles sobre 15 mg/dl en obstruccin completa. Las fosfatasas alcalinas en suero, leucina aminopeptidasa y 5 nucleotidasa estn tambin incrementadas. La excrecin de urobilingeno es reducida en orina y heces. Puede haber sangre oculta fecal, pero es ms comn en tumores periampulares. Imgenes: La colangiografa endovenosa no es de utilidad porque la sustancia tiene que ser excretada a la va biliar por el hgado e interfiere con los altos niveles de bilirrubina. El sonograma usualmente detecta dilatacin de las vas biliares y en casos de invasin puede revelar ndulos metastsicos en hgado y cadenas ganglionares. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y la colangiografa transparietoheptica son de mucho valor. Por separado detectan nivel del tumor y juntas precisan la extensin del tumor en la va biliar. Aqu s son importantes el uso de la tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear, sobre todo para evaluar estadiaje del tumor. 1.4 a. Tratamiento Quirrgico de los Tumores de la Va Biliar Principal Generalidades:

La mayora de los tumores malignos de la va biliar principal lamentablemente dan sntomas manifiestos cuando estn avanzados. El tratamiento quirrgico es la opcin de mayores resultados, pues existen muchas controversias sobre el valor de la quimio y radioterapia.

La ciruga puede ofrecer: a) procedimientos curativos (cuando son detectados precozmente), b) procedimientos para prolongar la vida y c) procedimientos slo para mejorar la calidad de vida, que tambin se pueden realizar por drenaje percutneo o va endoscpica. Los dos primeros procedimientos implican reseccin y ectoma del tumor con la correspondiente restitucin del trnsito biliar al tubo digestivo, que pueden ser acompaado de resecciones ganglionares segn sea el caso. El tercer procedimiento slo se limita a derivar o descomprimir la bilis estasiada, sea estableciendo un puente entre va biliar principal proximal al tumor, y el tubo digestivo (derivacin biliodigestiva); o haciendo una intubacin transtumoral usando catteres fenestrados o prtesis de silicona que quedan confinados en el tracto biliar, biliodigestivo, o en su defecto se derivan externamente por contravertura va Kehr o sonda U. Este procedimiento no influye en la evolucin natural del tumor, pero s elimina una de las consecuencia ms penosas de esta enfermedad que es el prurito. El paciente, aunque condenado a irremediable muerte, siente un confort que mejora substancialmente su calidad de vida. b. Tumores del Tercio Proximal. La mejor clasificacin de estos tumores es la de Klatskin, sistematizada por Bismuth (Lmina 19:3), quien toma como criterios la ubicacin y extensin del tumor: Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y encima del cstico en el heptico comn (Lmina 18:4). Tipo II, tumores que toman la convergencia. Tipo III, toman uno de los dos hepticos. Si es derecho es IIIA; IIIB si es izquierdo. Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e izquierdo). Si los tumores son precoces y con criterios de reseca-bilidad, la reseccin con o sin hepatectomas otorgar potencial curacin. Si son irresecables se tienen dos opciones: a. Intubacin transtumoral o colocacin de prtesis, b. Anastomosis biliodigestiva que requiere del decola-miento de la placa hiliar para obtener un mejor campo operatorio. La tcnica empleada para restituir el trnsito biliar es de acuerdo al tipo de tumor de Klatskin. I. Heptico-hepaticostoma trmino-terminal (T-T) o heptico-yeyunostoma trmino-lateral (T-L) en Y de Roux.

II. Heptico-yeyunostoma doble, derecho e izquierdo trmino-lateral (T-L) con asa desfuncionalizada en Y de Roux. III. Heptico-yeyunostoma (derecha o izquierda) latero-lateral (L-L) con necesario decolamiento de la placa hiliar. IV. Heptico-yeyunostoma intraparenquimal trmino-lateral (T-L) en Y de Roux uni o bilateral (Operacin de Longmire).

c.

Tumores de Tercio Medio (Lmina 19:1)

Son de abordaje ms fcil y factible reseccin. La anastomosis es trmino-terminal (T-T) tipo heptico-coledocostoma o mejor una heptico-yeyunostoma trmino-lateral (T-L) en Y de Roux. Cuando es irresecable se postula realizar una derivacin biliodigestiva alta en Y de Roux (Heptico-yeyunos-toma trmino-lateral o ltero-lateral. Se recomienda dejar un dren de Kehr por encima de la anastomosis con su rama distal que la rebase, lo que servir de tutor y al mismo tiempo tiene un efecto desfun-cionalizante. Cuando el tumor es muy avanzado y la condicin del paciente grave, slo se puede optar por derivar la bilis proximalmente a la neoplasia con un simple drenaje externo (Kehr o sonda transcstica) o en su defecto instalar prtesis va endoscpica. d. Tumores del Tercio Distal (Lmina 19:2)

Se ha convenido en denominarlos tumores periampu-lares. Todos tienen caractersticas clnicas, histolgicas y quirrgicas muy semejantes. Estn comprendidos los tumores del tercio distal del coldoco, tumores de la ampolla propiamente, del duodeno y de la cabeza del pncreas periampular. A los factibles de reseccin se les puede realizar una pancreatoduodenectoma (Whipple) (Lmina 20:D). La operacin original de Whipple implica reseccin de estmago distal, la va biliar principal hasta la altura del cstico incluyendo vescula biliar marco duodenal, cabeza del pncreas y vagotoma troncal puede ser realizada para prevenir ulceracin pptica postoperatoria del yeyuno. Actualmente se ha planteado una modificacin que evita la reseccin gstrica y conserva el ploro (Lmina 20). La reconstruccin de la operacin de Whipple se realiza anastomosando las bocas que quedan con la primera asa yeyunal, inicindose con el pncreas distal, luego la va biliar y terminar con estmago (Lmina 20:A). Es una operacin que implica morbimortalidad alta, sobre todo por falla de la pancreatoyeyunostoma. Para esta anastomosis pancretica se han planteado diversas tcnicas incluyendo las que se realizan al estmago (Lmina 20:C), las que usan asa desfuncionalizada del yeyuno que slo se une al pncreas, (Lmina 20:B), o simplemente evitar la anastomosis dejando el pncreas residual flotante. Si el tumor es irresecable se realiza una derivacin biliodigestiva por encima; o si existen malas condiciones del paciente un simple drenaje externo de la va biliar principal con Kehr o sonda transcstica. 2. Extrnsecas

Obedecen a tumores extrabiliares malignos o benignos (incluyendo tumoraciones qusticas, parasitarias, deformaciones vasculares, masas ganglionares) que comprimen la va biliar principal. Tal es el caso de neoplasias gstricas, ndulos linfticos metastsicos, hidatidosis, pseudoquistes pancreticos, cavernomatosis de la porta.

La clnica presenta ictericia y signos y sntomas propios de la tumoracin que comprime y el tratamiento por ende es de la entidad que causa la compresin o si es irresecable se utilizarn procedimientos de derivacin o descompresin de la va biliar.

C.1.

Traumatismos Consideraciones Generales

En los traumas de la va biliar extraheptica se debe tener en cuenta el antecedente de injuria abdominal abierta o ciruga vesicular. Con el uso de la colecis-tectoma laparoscpica han aumentado las lesiones de la va biliar, sobre todo cuando los cirujanos empiezan a utilizar estos procedimientos. El trauma quirrgico es responsable de cerca del 95% y depende de una combinacin de factores como dificultad de la tcnica por avanzada enfermedad, experiencia del cirujano y poco conocimiento de la anatoma normal y sus variaciones en el hilio del hgado. Las variantes de la injuria consisten en seccin, incisin, escisin de un segmento u oclusin del ducto por una ligadura. El cirujano puede reconocer inmediatamente que el ducto ha sido daado, lo que favorece una reconstruccin en el acto con menos secuelas. Sin embargo, la injuria frecuentemente no es advertida intraoperatoria-mente, lo que empeora el pronstico, pues tiende a la estructura. La mayor parte ocurren en el tercio proximal de la va biliar y el que mejor ha sistematizado estas lesiones es Bismuth, quien ha propuesto una clasificacin (Lmina 23:1): Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo 2. I: II: III: IV: V: Ocurre a ms de 2 cm de la convergencia A menos de 2 cm. Situada en la misma convergencia. Toma los conductos hepticos y destruye el hilio. Se asienta en el heptico comn y conducto derecho.

Hallazgos clnicos

Las manifestaciones de la injuria pueden o no evidenciarse en el perodo postoperatorio. Si se ha producido una oclusin completa rpidamente se desarrollar ictericia, pero con ms frecuencia ocurren lesiones lineales de la pared lateral del conducto y el signo temprano es una excesiva y prolongada salida de la bilis por los drenajes abdominales, que si no existen deviene en peritonitis biliar. Dependiendo de la severidad del trauma y el factor agravante de infeccin pueden desarrollar por estrictura crisis de colangitis en 2 semanas, 1 ao o ms despus de la operacin, sin embargo es raro que ms de 2 aos separen al trauma de los sntomas iniciales. En los casos tpicos el paciente presenta episodios de dolor, fiebre, escalofros y moderada ictericia dentro de pocas semanas a meses despus de la colecistectoma. Los antibiticos son usados con xito en el control de los sntomas, pero posteriormente ocurren crisis con intervalos irregulares. El patrn de sntomas vara entre pacientes, con ataques moderados y transitorios hasta severa toxicidad con colangitis supurativa.

Los signos no son distintivos. El dolor en el cuadrante superior derecho puede presentarse, pero frecuentemente no y la ictericia est usualmente presente durante un ataque de colangitis. Estructuras de larga data pueden desarrollar cirrosis biliar e hipertensin portal o microabscesos. 3. Exmenes Auxiliares

Hallazgos de Laboratorio: Las fosfatasas alcalinas, leucina aminopeptidasa y 5 nucleotidasa son elevadas en la mayora de los casos. Los niveles sricos de bilirrubina fluctan en relacin a los sntomas, pero usualmente permanecen debajo de 10 mg/dl. Cultivos de sangre positivos y leucocitosis marcada se presentan durante la colangitis aguda. Imgenes Una colangiografa endovenosa es de utilidad para mostrar la estrictura si es realizada con bilirrubinas normales. En otros casos la colangiografa transparie-toheptica o la retrgrada endoscpica son necesarias (Lmina 19:3). Si se hacen paralelamente nos permiten evaluar la extensin de la lesin. 4. Tratamiento Quirrgico

Todas las estricturas del ducto biliar deben ser repa-radas. El tratamiento sintomtico con antibiticos debe ser usado para el control de la colangitis, pero el manejo prolongado no es recomendado como un rgimen definitivo. Aunque los ataques de colangitis pueden regularmente responder a los antibiticos no protegen al hgado del dao efectuado por la obstruccin parcial y si la obstruccin no se corrige, cirrosis biliar secundaria o falla heptica gradualmente se desarrollan. Los procedimientos quirrgicos deben ser seleccionados para cada paciente individualmente. En general, la meta de la reparacin es restablecer el flujo biliar por una anastomosis lateral del ducto normal del lado heptico de la estrictura al intestino preferentemente en Y de Roux; o al mismo ducto biliar indemne por debajo de la estrictura. La escisin del segmento estricturado con una anastomosis de la va biliar trmino-terminal puede ser una simple solucin, pero frecuentemente implica ms problemas tcnicos que llevar el ducto proximal directamente al intestino que provee una ancha anastomosis sin tensin. Para la confeccin de la anastomosis del tercio proximal hay que tener en cuenta de manera muy semejante los lineamientos que se siguieron en la reparacin de los tumores de Klatskin. Las de ubicacin muy alta requieren decolamiento de la placa hiliar.

Cuando la reparacin definitiva es tcnicamente imposible, la estrictura puede ser crnicamente dilatada usando prtesis.

D.

Causas Inflamatorias

Comprende este grupo: a) La compresin vecina de la va biliar por un proceso de colecistitis, cisticitis y pericolecistitis (Sndrome de Mirizzi). El cuadro clnico que resalta suele ser el de una colecistitis al que se agrega ictericia moderada o leve que disminuye o desaparece en tiempo corto. La inflamacin adyacente, fibrosa o destruye la va biliar. Se describe obstruccin simple (tipo I) u obstruccin con fstula colecistobiliar (tipo IV), entre estos dos extremos hay estados intermedios (tipo II y III) (Lmina 21:1). El tratamiento quirrgico se fundamenta en la colecistectoma cuidadosa para no lesionar la va biliar (tipo I) y si existe fstula adems repararla (Tipo II). Si la va biliar ha sido muy daada, por su ubicacin alta, lo ms recomendable es hacer una hepaticoyeyunosto-ma en asa de Roux previo decolamiento de la placa hiliar. En todos los casos es necesario hacer intraoperato-riamente una colangiografa para evaluar la va biliar y pasar a travs de una coledocotoma distal una sonda nelaton tratando de llegar hasta el heptico derecho, lo que nos sirve de gua y referencia. b) La Odditis esclerosante es causa inflamatoria obstruc-tiva distal que se agrava cuando el proceso fibrtico es estimulado por un clculo enclavado. La ictericia es leve o moderada (odditis sin clculo) y existen molestias dolorosas en el cuadrante superior derecho del abdomen. La colangiografa intraoperatoria muestra ausencia o dificultad del pasaje de la sustancia al duodeno. Para la solucin quirrgica, se opta entre la esfinterotoma o la derivacin biliodigestiva, procedimientos que cuentan cada uno con sus defensores y detractores. Es necesario aplicar papaverina o hioscina antes del disparo de la Colangiografa para descartar dificultad en el pasaje por espasmo del Oddi. E. Causas Parasitarias

En nuestro medio no son raras las infestaciones parasitarias de la va biliar, principalmente en pacientes provenientes de la Selva. Las ms frecuentes son por Ascaris lumbricoides (Lmina 21:2) y otros nemtodos como Estrongiloides, Necator americano, que migran del duodeno hacia la va biliar. Tambin ocasionalmente tenemos que parsitos o sus membranas migran del hgado a travs de una comunicacin de un conducto intraheptico, como es el caso de la Fasciola heptica y membranas de quiste hidatdico heptico. El cuadro clnico producido por los nemtodos suele ser agudo, caracterizado por intenso dolor tipo clico, que se produce por espasmos de la va biliar, debido a irritacin constante por el movimiento de los parsitos. La ictericia es leve. En la fasciolasis y membranas de quiste hidatdico, el cuadro predominante es la ictericia, ya que el dolor es mode-rado.

Las etiologa parasitaria de la va biliar generalmente constituye un hallazgo que se descubre con ecografa o colan-giografa. La gran irritabilidad de la segunda porcin duode-nal que se evidencia en la endoscopa nos puede hacer sospechar de nemtodos en la va biliar. En la frmula leucocitaria no es raro encontrar gran eosi-nofilia. El manejo quirrgico se reserva a realizar una coledoco-toma, extraccin de los parsitos y lavado de la va biliar a presin, independiente del tratamiento mdico. Existen autores que sugieren complementarlo con una esfinterotoma. F. Causas Congnitas

- La atresia biliar extraheptica o hipoplasia se describe en recin nacidos, producindose ictericia neonatal severa (Lmina 22). El defecto tambin puede extenderse a las vas biliares intrahepticas, lo que ensombrece an ms el prons-tico. El diagnstico se sospecha por la gran hepatomegalia con altos niveles de bilirrubinas a predominio directo. Se confirma con una colangiografa transparietoheptica o en la laparotoma exploradora. La biopsia heptica confirma la agenesia intraheptica. El tratamiento quirrgico es difcil y se intenta con una hepaticoyeyunostoma en Y de Roux portohepatis (operacin de Kasai). Cuando no es posible, fracasa la operacin de Kasai o se acompaa de agenesia intrahep-tica, slo el transplante heptico es la solucin. - El quiste de coldoco es otra entidad congnita cuyos primeros sntomas se pueden advertir hasta en un 30% en adultos. Existen diferentes tipos de quiste de coldoco (Lmina 21:3): I Qustico II Divertculo III Coledococele IV Quistes intra y extrahepticos V Quistes de los conductos intrahepticos Usualmente se presentan con ictericia, colangitis y masa en el cuadrante superior derecho. Pueden contener clculos. El diagnstico puede ser hecho por colangiografa o transparietoheptica, retrgrada endoscpica o por ecografa (Lmina 23:2). Antiguamente se trataba con una cistoyeyunostoma o cistoduodenostoma, pero debido a la alta incidencia de degeneracin maligna se argumenta que lo ms ptimo es la excisin y una reconstruccin con hepaticoye-yunostoma en Y de Roux. G. Colangitis Esclerosante

Es una rara enfermedad crnica de causa desconocida caracterizada por una inflamacin no bacteriana que estrecha los ductos biliares. Se asocia en un 25% a colitis ulcerativa. Otras condiciones menos comunes son

tiroiditis, fibrosis retroperitoneal y fibrosis mediastinal. En la mayora de los casos todo el tracto biliar es afectado por el proceso, el cual causa obliteracin parcial segmentaria del lumen de los conductos. Las leosas paredes del conducto biliar contienen incremento de colgeno y elementos linfoides y se engrosan a expensas del lumen. El cuadro clnico usualmente consiste en la aparicin progresiva de ictericia moderada y prurito. Los hallazgos de laboratorio son tpicos de colestasis. La bilirrubina total alcanza promedios de 4 mg/dl y raramente excede los 10 mg/dl. La colangiografa transparietoheptica usualmente no es exitosa debido a que los conductos intrahepticos son tambin pequeos, pero la retrgrada endoscpica puede ser diagnstica. La biopsia heptica puede mostrar pericolangitis y estasis biliar, pero los cambios no son especficos. En la operacin el lumen es usualmente tan pequeo que es dificultoso encontrar el centro del fibroso conducto, pero por cuidadosa diseccin un punto muy pequeo abierto que fluya bilis puede ser encontrado. Es necesario as realizar un colangiograma intraoperatorio para verificar el diagnstico y determinar la extensin de la enfermedad. Aunque muchos pacientes tienen enfermedad generalizada, en un tercio se afecta slo una porcin del rbol biliar y las otras reas aparecen normales (Lmina 19:4). Las estructuras focales del conducto biliar en ausencia de ciruga previa pueden usualmente ser causadas por tumor maligno, pero las neoplasias malignas algunas veces causan difuso estrechamiento que puede ser confundido con colangitis esclerosante, por lo que se impone la biopsia de la pared del conducto. En el procedimiento quirrgico se debe intentar colocar un tubo en T delgado dentro del conducto comn despus de que el lumen ha sido dilatado y dejarlo por un perodo extenso de 6-12 meses. Dramtico alivio del prurito y la ictericia sigue a este procedimiento y unos pocos pacientes continuan libres de sntomas por aos. Algunas veces es posible el bypass realizando una hepati-coyeyunostoma en Y de Roux, luego de una dilatacin del conducto en el hilio del hgado y corticoides sistmicos son usualmente dados, pero se duda su efecto positivo. La historia natural de la colangitis esclerosante es de una cronicidad e imprevisible severidad. Algunos pacientes parecen obtener remisin completa temprana despus del tratamiento, pero esto no es comn. La colangitis bacteriana puede desarrollarse despus de la operacin, si no se ha establecido un adecuado drenaje. En estos casos los antibiticos son requeridos a intervalos peridicos. La mayora de los pacientes experimentan una gradual evolucin a cirrosis biliar, despus de muchos aos de moderada ictericia y prurito. Falla heptica, ascitis o vrices esofgicas son complicaciones tardas y pueden ser letales. El transplante heptico puede ser una solucin.

Vescula y Vas Biliares 18.3. COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

Dr. Luis Villanueva Alegre

Siendo la extirpacin de la vescula una de las operaciones que se practica con mayor frecuencia, pareca que la tcnica quirrgica haba alcanzado un estndar muy difcil de superar. Sin embargo, es en este contexto que aparece la Ciruga Laparoscpica ocasionando una verdadera revolucin. La Ciruga Laparoscpica ha ganado progresivamente un lugar importante en el quehacer mdico. Actualmente se considera el procedimiento de eleccin para la extirpacin de la vescula biliar. La primera Colecistectoma Laparoscpica practicada en humanos, fue efectuada por, Phillipe Mouret Lyon en 1987, seguido por otros pioneros como Francois Dubois en Pars y Jacques Perissat en Burdeos-Francia. Reddick y Olsen en Nashville, Tennese, EE.UU. y Cushieri en Inglaterra. Progresivamente se fue incrementando el nmero de cirujanos que comunicaban su experiencia a la comunidad cientfica. 1. INDICACIONES

Inicialmente se recomendaba una seleccin adecuada de los casos; teniendo en cuenta la experiencia del equipo quirrgico y procurando evitar los casos complicados. En la actualidad se consideran las mismas indicaciones que se tienen para la ciruga convensional. 2. CONTRAINDICACIONES

En una primera etapa las contraindicaciones fueron muchas, desde la Colecistitis Aguda, Obesidad, Colecistitis reagudizada, etc. Progresivamente pasaron de ser contraindicaciones absolutas o relativas hasta llegar a ser indicaciones. Actualmente las contraindicaciones son practicamente las mismas que se tienen en la ciruga convencional. 3. EL EQUIPO

Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cmara y un Procesador, un Laparoscopio una fuente de luz fra y un monitor de alta resolucin. Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a 9 l... x minuto) Los materiales que se emplean: 4. Aguja de Veress Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm Pinzas de diseccin endoscpica Pinzas de traccin endoscpica Electrodos de diseccin, con extremos o puntas de diferentes formas Tijera endoscpica Clipera endoscpica Equipo de aspiracin e irrigacin TCNICA QUIRRGICA Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico

Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo no hay la ventaja dramtica de u sobre la otra. La preferencia del cirujano al respecto estar dada por su entrenamiento y su experiencia. Posicin Europea

El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas separadas, colocndose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano. Posicin Americana

El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a l, ayudante que hace de camargrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente. 5. TIEMPOS DE LA CIRUGA

Instalacin del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas CO2 a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento. En la tcnica cerrada

Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflacin de CO2 en forma progresiva. En la tcnica abierta

Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduc un trcar auto- esttico de HASSON y se inicia la insuflaccin del CO2 por dicho trcar. COLOCACIN DE LOS TRCARES

Habindose colocado el primer trcar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por l a la cavidad permitiendo hacer una exploracin de todas las vsceras abdominales .

Los otros trcares de trabajo se colocan bajo visin directa, y su ubicacin ser de acuerdo a la tcnic que se emplee. La Ciruga Laparoscpica a travs de pinzas largas y otros instrumentos practica los mismos gestos quirrgicos que se tienen en la ciruga convencional.

Se tracciona suavemente la vescula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente identificados los elementos del tringulo de Calot; se deben observar: conducto cstico, la arteria cst y la va biliar principal. Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cstico; posteriormente se seccionan dichas estructuras. Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catter en el conducto cstico y por medio de l tomar una Colangio-grafa intraoperatoria. Habindose clipado y seccionado el conducto cstico y la arteria, slo resta despegar la vescula de su lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa diseccin mediante el gancho monopolar. Completada la liberacin de la vescula se hace hemostasia y se lavan el lecho vesicular y el hgado. Posteriormente se retira la vescula por el orificio del ombligo. 6. POSTOPERATORIO

Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de la ciruga y el dolor postoperatorio

bastante bien tole-rado. En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 48 horas postoperatorias. CONVERSIN

Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el desarrollo de una ciruga laparoscpic y continuar con una ciruga convencional. Las causas de conversin son diversas y entre ellas tenemos: Sangrado intraoperatorio no controlado, Sospecha de lesin en la va biliar, Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatmicas, Presencia de Neoplasia maligna no sospechada, Experiencia del equipo quirgico. COMPLICACIONES

Hay complicaciones en cada uno de los tiempos de la ciruga: en la introduccin de los trcares, complicaciones por el CO2, lesiones de la va biliar, hemorragias, etc.

Durante los primeros aos en la aplicacin de esta tcnica, la morbimortalidad fue mayor que en la ciruga convencional. Un factor muy importante de esta morbimortalidad elevada fue la inexperiencia la falta de un entrenamiento ptimo de los cirujanos. Sin embargo, actualmente, habindose superado la famosa Curva de aprendizaje, la ciruga laparoscpica ofrece ventajas sobre la ciruga convencional.

Vescula y Vas Biliares

18.4. Exploracin de Vas Biliares por Laparoscopa

Dr. Luis Poggi Machuca

Introduccin Desde el inicio de la era Laparoscpica, los cirujanos nos planteamos un reto: realizar por esta va la ciruga biliar. En los casos de sospecha de pacientes con coledocolitiasis, se haca de rutina una colangiografa endoscpica, con posibilidad de una papilotoma endoscpica con el objetivo de extraer la litiasis del conducto principal, utilizando sondas de Dormia (canastilla) o sondas de Fogarty (baln). Sin embargo, esto no fue siempre posible, por lo que se pens hacer la exploracin laparoscpica de la coledocolitiasis. 1. Formas Clnicas de presentacin de Coledocolitiasis

Las coledocolitiasis pueden presentarse de diversas maneras: Complicadas con ictericia, colangitis y sepsis o pancreatitis. a. Obstructiva Subclnica: paciente con bioqumica alterada, sin ictericia y que a la ecografa muestra dilatacin del coldoco. b. Obstructiva no sospechada: el paciente no tiene sntomas, su bioqumica es normal, la ecografa es normal, y en la colangiografa se encuentra coledocolitiasis. c. Postcolecistectoma: despus de haber sido operado el paciente empieza a tener sntomas y la ecografa confirma el diagnstico. FORMAS DE PRESENTACIN DE COLEDOCOLITIASIS 1.COMPLICADA: ICTERICIA COLANGITIS SEPSIS PANCREATITIS

2.-

3.-

4.5.6.-

OBSTRUCTIVA SUBCLNICA: NO ICTERICIA BIOQ. ALTERADA ECO: COLDOCO DILATADO OBSTRUCC. INSOSPECHADA: NO ICTERICIA, BIOQUMICA NORMAL ECO. NORMAL COLANGIO OP. POSITIVA POSTCOLECISTECTOMA: SNTOMAS POSTOP. ECO. POSITIVA EDAD: MAYOR DE 50 AOS ENFERMEDADES INTERCURRENTES

En mayores de 50 aos: el manejo de la coledocolitiasis es una urgencia. En presencia de enfermedades intercurrentes como diabetes, insuficiencia renal, desnutricin o sepsis el manejo es muy difcil y el riesgo es mayor. Colangiografa operatoria

Durante la operacin de vescula se puede realizar la colan-giografa operatoria, es decir, la opacificacin de la va biliar inyectando a travs del conducto cstico una sustancia de contraste para detectar si hay litiasis coledociana, si hay alguna variable anatmica o para detectar alguna fuga biliar por lesin inadvertida de la va biliar. Cualquiera de estas tres alternativas sera un problema severo para un cirujano promedio. Inicialmente la colangiografa era de rutina en todos los casos y luego se realiz en forma selectiva dependiendo de las caractersticas de la va biliar, si estaba o no dilatada, o si la bioqumica heptica estaba normal o alterada. Actualmente se realiza entre el 6-12% de los casos. Este estudio se realiza utilizando fluoroscopa con un inten-sificador de imgenes que a travs de una pantalla digital nos permite apreciar, en forma dinmica, el transcurrir del contraste en la va biliar, detectando cualquier irregularidad tanto morfolgica como funcional. La litiasis coledociana plantea tomar decisiones para realizar la exploracin. Se realiza por laparoscopa o se abre al paciente, se hace la colecistectoma laparoscpica y se deja el resto para el endoscopista, se termina la Colelap y se observa al paciente porque a lo mejor no hay problemas y se expulsa la litiasis espontneamente, se puede hacer la Colelap y despus explorar al paciente con ciruga abierta por no contar con entrenamiento suficiente o recursos tcnicos. O terminar Colelap, luego proceder a explorar la va biliar por laparoscopa, y finalmente realizar laparoscpicamente una derivacin biliodi-gestiva laparoscpica. Como podemos ver toda la exploracin se puede iniciar y concluir satisfactoriamente por va laparoscpica siempre y cuando se tenga un entrenamiento completo y una amplia gama de instrumental para dar seguridad al paciente. Formas de Exploracin del Coldoco

Una vez que la colangiografa nos indica la presencia de litiasis coledociana se tiene que proceder a la exploracin, la cual puede hacerse de diversas maneras por el cstico o por el coldoco. Muchas veces el cirujano deja para el endosco-pista el manejo de la va biliar, ya sea por imposibilidad tcnica o porque el paciente tiene mucho riesgo. Decidida la va se proceder a la exploracin que abajo describiremos. La colangiografa operatoria puede arrojar varias situaciones: A) Litiasis coledociana: frente a este resultado se plantean dos alternativas: 1. Clipar el cstico y avisarle al endoscopista, 2) Explorar la va biliar por laparoscopa. Si se opta por la primera opcin pueden suceder dos posiblidades: a) Que se tenga xito en la papilotoma endoscpica y el paciente resuelve su problema, o b) Que es fallida y el paciente se tiene que someter a ciruga abierta o laparoscpica 2. Esta posibilidad consistira en la exploracin de la va biliar, desde un inicio, por laparoscopa. Para realizar este procedimiento se necesita contar con un cirujano entrenado y con un instrumental completo de exploracin de va biliar que le permita al cirujano desde realizar una simple exploracin hasta la realizacin de una derivacin biliodigestiva.

B) Ausencia de litiasis coledociana y colangiografa opera-toria normal; en este caso se procede al clipado del cstico y a la finalizacin del procedimiento. Pasos de la Exploracin Biliar

Ubicacin de los trcares Se requieren 4 5 trcares, el primer trcar (T1) se coloca en el ombligo realizando de un inicio la exploracin de la cavidad abdominal para detectar otras patologas que puedan haber sido sospechadas o sean hallazgo de la exploracin. El segundo trcar (T2) es de 5 mm, se coloca a nivel del ombligo pero en la lnea medioclavicular derecha. El tercer trcar (T3) es de 5 mm, se coloca en el epigastrio y el cuarto trcar (T4), de 10 mm, se coloca a nivel equidistante entre el ombligo y el xifoides a 5 cm paramediana izquierda. Existe la posibilidad de utilizar un quinto trcar (T5) de 5-7 mm, que se ubicara en el punto de Murphy, y servira para la coledocoscopa y por donde saldra el tubo de Kehr. Instrumental que se agregara al bsico de colecistectoma laparoscpica: 1.- Cnula de colangiografa de Rabinov, o catter de colangio de polietileno 2.- Coledocoscopio de fibra y sistema de video para este procedimiento 3.- Sonda de canastilla de Dormia 4.- Catter baln dilatador de cstico 5.- Catter baln de Fogarty 6.- Pinza de Maryland de 10 mm 7.- Laparoscopio de 30 45 grados de 10 mm 8.- Portaagujas 9.- Empujanudos extracorpreo 10.- Pinza de biopsia coledoscpica 11.- Pinza con ramas protegidas para manipulacin del coledocoscopio de fibra 12.- Spoon forceps 10 mm 13.- Aguja de biopsia heptica tipo tru-cut 14.- Sutura reabsorbible monofilamento de 4/0 tipo polietilen-glicol o polidioxanona 15.- Contar con equipo porttil de rayos X con fluoroscopa e intensificador de imgenes Tcnica de Exploracin Biliar

Al igual que en la ciruga abierta, la exploracin se inicia con: 1. La colangiografa operatoria. 2. Abordaje de la va biliar: a) Transcstico: se inicia con la dilatacin del cstico a travs de un baln inflable o bujas de dilatacin, de tal manera que el dimetro permita el videocole-docoscopio. b) Transcoledociano: se hace una incisin en el coldoco con tijera o bistur y por all se inicia el procedi- miento. 3. Lavado de la va biliar con bastante suero, utilizando el irrigador aspirador para poder hacerlo profusamente y remover las litiasis retenidas. 4. Extraccin de clculos con sonda de Dormia o de Fogarty.

5. Videocoledocoscopa, consiste en la visualizacin del interior del coldoco con un coledocofibrovideoscopio para detectar por medio de la imagen lesiones de la continuidad, lesiones proliferativas u obstructivas. 6. Lavado de coldoco con abundante suero. 7. Nueva colangiografa. 8. Coledocoscopa final. 9. Cierre del coldoco: a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr, b) Coledocorrafa y drenaje transcstico, c) Coledocorrafa primaria. 10. Derivacin Biliodigestiva: esta derivacin consiste en la anastomosis de la va biliar con el tubo digestivo. Puede ser Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en Y de Roux. Derivaciones biliodigestivas Se considera el paso final en la solucin de la patologa biliar y se realiza cuando todo lo dems ha fracasado, porque la endoscopa no resolvi el problema y se tiene litiasis a repeticin de origen primario, en pacientes de la tercera edad con coldoco de ms de 20 mm.

Hgado 19.1. TUMORACIONES DEL HGADO

Dr. Hildebrando Ruiz Cisneros

INTRODUCCIN El tema propuesto requiere para su conocimiento mdico quirrgico amplio, del recuerdo de la anatoma del hgado tanto morfolgica como segmentaria, adems de la estructura y correlacin estrecha con los conductos biliares, as como vasculares. Todo proceso expansivo en el hgado, llmese qustico, tumoral benigno o maligno, y otros, que son quirrgicos de necesidad, repercuten de todas maneras en la estructura anatmica de la vscera heptica distorsionando la morfologa, comprimiendo sus estructuras, infiltrando o necrosando los elementos intrahe-pticos, como tambin al parnquima propiamente dicho, lo cual debe ser considerado para el tratamiento quirrgico respectivo, de modo que en funcin del tipo de patologa se tendr que efectuar ablacin de segmentos o lbulos hepticos, resecciones parciales de parnquima, derivacin de vas biliares o vasculares, desvascularizaciones, etc. Nada de esto ser posible de realizar sin el conocimiento profundo de la anatoma hepatobiliar y vascular. Por otro lado, deben tenerse presente las alteraciones fisiopatolgicas que derivan como consecuencia de la accin del proceso mrbido de indicacin quirrgica sobre la fisiologa normal hepatobiliar, las que se expresan en los exmenes bioqumicos de la sangre. 1. ABSCESOS HEPTICOS

Los tipos de patologa quirrgica que ms frecuentemente se presentan en el hgado son de origen infeccioso, condicionados por grmenes gram negativos de preferencia o anaerobios, dando lugar a abscesos pigenos que pueden ser intrahepticos o perihepticos; estos ltimos son los abscesos subfrnicos, que se localizan en los espacios hepatofrnicos derecho o izquierdo, pudiendo ser anteriores o posteriores segn su ubicacin en ellos. Los de localizacin subheptica son ms infrecuentes. Cuando el absceso es de tipo intraheptico, la forma ms probable de su origen es la colangiolar, es decir, a partir de una Colangitis primaria o secundaria, siguiendo la de origen vascular, sea venosa portal o arterial heptica. Los abscesos hepticos por continuidad como complicacin de una colecistitis aguda necrtica perforada hacia el lecho vesicular son raras, pero de pronstico reservado. Los abscesos pueden ser de diferente dimensin o nmero. Pueden ir desde los abscesos muy pequeos o mltiples, es decir, los microabscesos o abscesos miliares que pueden confluir para convertirse en uno o varios abscesos mayores, que puedan requerir de la ciruga. Sintomticamente, los abscesos pigenos intrahepticos se manifiestan por dolor en H.D., fiebre en agujas, anorexia, dispepsia moderada, subictericia en ocasiones.

Puede encontrarse hepa-tomegalia o masa palpable. Para certificar el diagnstico se puede hacer uso de la Rx simple, que sirve para dar datos indirectos en la silueta o masa heptica, as como en el hemidiafragma derecho, en que habr deformacin en la silueta. Puede detectarse la presencia de burbujas de aire en la cavidad, cuando la infeccin es por anaerobios. La ecografa puede ser un tanto ms especfica, ya que puede dar la imagen del absceso, graficando el nmero, el volumen y hasta su naturaleza. Es con la TAC o la resonancia magntica que se pueden obtener en forma precisa todos los datos para concluir que se trata de abscesos pigenos, debido a la alta resolucin de estos elementos de diagnstico. Actualmente es tambin factible usar la laparoscopa diagnstica, convirtindola en algunos casos en tratamiento laparoscpico, efectuando aspiracin y drenaje de los que son fcilmente abordables. Identificado bien el problema del absceso pigeno heptico queda el tratamiento quirrgico, el que puede ser hecho a cielo abierto, o sea, a travs de una laparotoma, procediendo a des-bridar el absceso, evacuar su contenido por aspiracin, limpiar adecuadamente la cavidad del absceso, eliminando todo el tejido necrtico y el detritus que existe, para luego drenar al exterior con drenes tubulares o planos, teniendo la posibilidad de usar los drenes tubulares para hacer irrigaciones, aplicar antispticos locales, soluciones de antibiticos tpicos, mientras dure el proceso de cierre de la cavidad abscedada. Desde hace pocos aos se tiende a evitar la laparotoma, usando la puncin transparietoheptica dirigida por medio de la pantalla ecogrfica, a travs de un trcar de buen calibre que llegue al centro de la coleccin purulenta, de modo que se pueda aspirar el contenido al mximo, luego de lo cual, se inserta una sonda de polietileno o de otro material, para ser fijado y dejado en la cavidad con la finalidad de hacer aspiracin, limpieza y administracin de frmacos; todo ello, con el soporte de un tratamiento intensivo con antibiticos potentes. Estos mismos recursos pueden ser empleados tambin para la evacuacin de hematomas intrahepticos, secundarios a traumatismos cerrados o raras veces abiertos del hgado. Otro tipo de abscesos en el hgado que pueden requerir de tratamiento quirrgico, son los parasitarios, es decir, los producidos por la Ameba histolytica, cuando se instalan en el hgado a partir de su hbitat natural que es el colon, donde producen la disentera amebiana. El tratamiento es generalmente mdico, por medio de frmacos amebicidas. Ocasionalmente puede generar un absceso amebiano en el hgado, llegando a l por el sistema porta. Instalada la ameba en el hgado, se reproduce continuamente dando lugar a un ameboma heptico, el que progresivamente va a ir afectando el parnquima heptico, dando lugar a la lisis de las clulas hepticas y por consiguiente a la necrosis del tejido heptico propiamente dicho, el que se convierte en una coleccin achocolatada y ptrida, que puede estar infectada secundariamente por bacterias. Clnicamente se evidencia por dolor heptico, crecimiento heptico, fiebre persistente de tipo hctico, consuncin del paciente llegando hasta la caquexia, subictericia y anemia. Llegan a este estado cuando no han sido drenados y tratados quirrgicamente y tambin si no reciben amebicidas. El drenaje quirrgico del absceso heptico amebiano se hace a cielo abierto, es decir por laparotoma para tener mayor maniobrabilidad y evitar a la vez difusin a otros espacios del abdomen. 2. QUISTES HEPTICOS

En el hgado se presentan dos variedades de quistes. Los ms infrecuentes son los

no parasitarios, o sea, los quistes serosos o mucosos que mayoritariamente son congnitos y que pueden desarrollar hasta dimensiones considerables de 20 cm de dimetro cuando son nicos. Otras veces, los quistes no parasitarios pueden ser mltiples, dando lugar a la poliquistosis heptica, entidad que frecuentemente cursa con quistes en otros rganos, como el rin. A. Poliquistosis del Hgado

Llamada tambin enfermedad poliqustica del hgado, es una afeccin caracterizada por la presencia de quistes pequeos o medianos por toda la glndula, o con predominancia en el lbulo derecho. Raramente existen quistes grandes entre ellos. Se debe a una alteracin en el desarrollo de los conductos biliares, por tanto es congnita. Generalmente se asocia con la presencia de mltiples quistes en los riones (poliquistosis renal). Sintomatolgicamente es muda. Presenta hepatomegalia como signo. La ecografa y la TAC son muy tiles para hacer la presuncin diagnstica. Es la laparoscopa la que da la confirmacin. No requiere operacin a no ser que se complique, como que se rompan por traumatismo o espontneamente, o se infecten. Excepcionalmente se puede practicar quistectoma de los ms grandes o superficiales. B. Quistes no Parasitarios

Denominados tambin como quistes solitarios por ser nicos. Alcanzan dimensiones de hasta 20 cm de dimetro. Hay reportes de casos con mayor dimensin y contenido de varios litros. El origen es tambin congnito a partir de conductos biliares intrahepticos. Pueden tener una sola cavidad (Unilocular) o mltiples cavidades (multiloculares). El contenido de estos quistes pueden ser de tipo bilioso o mucoso. Clnicamente puede haber dolor, explicado por la expansin y compresin de elementos vecinos. Muy pocas veces se infectan secundariamente. Los medios ms efectivos para el diagnstico son la ecografa, la TAC y la laparoscopa en la actualidad. Como tratamiento, en los casos que realmente sea necesario, se practica la quistectoma, o sea, la ablacin total del quiste; pero como no siempre es posible la quistectoma, se puede resecar parcialmente o hacer la derivacin a una vscera hueca vecina como el intestino delgado, practicando una cistoyeyunos-toma, semejante a lo que se hace con el pseudoquiste pancretico. C. Quiste Hidatdico

La afeccin parasitaria heptica por la Taenia echinococcus o Equinococcus granuloso en su forma larvaria en el hombre, es de frecuencia importante en la patologa nacional. Se presenta preferentemente en las provincias o departamentos con ganadera, donde confluyen los tres elementos epidemiolgicos, como son el perro (husped definitivo), el ganado ovino, bovino o suino (huspedes intermediarios), y que infestan al hombre que se halla en contacto con ellos. La larva del parsito en el husped intermediario, que es el hombre, adopta la forma de una vescula redonda a la que se denomina hidtide y a la enfermedad Hidatidosis. No es pertinente tratar sobre el ciclo evolutivo del parsito, pero es conveniente recordarlo para

comprender mejor el problema. Vamos a referir a continuacin el aspecto quirrgico. El quiste hidatdico es un complejo patolgico conformado por la hidtide, o sea, el prasito propiamente dicho en su estado larvario y la reaccin perihidatdica que produce la hidtide en el rgano que parasita, constituyendo lo que se denomina la membrana adventicia. En el humano la localizacin ms frecuente del quiste hidatdico es en el hgado con un 55% del total, le siguen los pulmones con un 30% y cualquier otro rgano con el 15%. La importancia de la hidatidosis heptica en nuestro pas es grande, por su frecuencia, aunque no en la magnitud en que se presenta en Pases como Uruguay, Grecia, incluyendo Chile y la Argentina. Es necesario recordar los elementos constituyentes del quiste hidtico, para conocer el aspecto quirrgico del problema. La hidtide antes mencionada se forma desde el momento de la implantacin del embrin hexacanto del parsito en el parnquima heptico, al que llega por la circulacin porta, luego de haber transpuesto la pared intestinal. Anidado en un capilar intraparenquinal del hgado, el embrin genera una vescula con una pared que ser la membrana hidatdica o parasitaria, que consta de una capa externa quitinosa y una interna germinativa, la que produce hacia el interior el lquido hidatdico, tipo cristal de roca y las vesculas proligeras hijas que pueden ser estriles o frtiles, adems de arenilla hidtica compuesta de scolex. Esta vescula va desarrollando y creciendo progresivamente a razn de 1 cm por ao aproximadamente. Esta hidtide condiciona alteracin en el parnquima heptico circundante, produciendo un proceso inflamatorio compatible al tejido de granulacin con varias capas, que en la etapa madura se presenta como una membrana consistente, fibrosa, que puede sufrir alteraciones de diferente ndole. El quiste hidatdico heptico puede ser nico o mltiple, de las mismas dimensiones o diferentes, respondiendo a infestacin nica o mltiple. Se hace clnicamente evidente cuando ha adquirido dimetros mayores a 10, 15 20 cm o cuando se complica de alguna forma. Se manifiesta por un sndrome tumoral en la zona heptica, deformando el hipocondrio derecho, produciendo hepato-megalia o dando presencia de tumoracin palpable en la zona. Puede ser encontrado tambin incidentalmente, por exmenes para otro tipo de patologa. El dolor que condiciona es de tipo gravativo, sordo, en el H.D. debido al proceso expansivo que produce. Algunas veces existe rash alrgico o urticaria. Actualmente el diagnstico de la hidatidosis heptica se hace complementando el estudio clnico y epidemiolgico del caso, con los exmenes auxiliares. Clnicamente es vlido considerar la falta de compromiso del estado general en estos casos y la no presencia de ictericia. Como exmenes auxiliares se manejarn las radiografas, la ecografa, la TAC, como recursos ms al alcance y de bastante certeza; sobre todo, con ecografa y TAC, se puede definir la presencia del quiste, el tipo de quiste, el nmero de ellos, la localizacin exacta y sobre todo las dimensiones, datos muy importantes para la conducta quirrgica.

Se pueden utilizar mtodos invasivos como angiografa selectiva y la laparoscopa, sta ltima con mucha prudencia. Se completa con un hemograma, en busca de eosinofilia marcada, inmunoreacciones cuando son positivos. El quiste hidatdico de localizacin central en el hgado, sufre alteraciones generalmente debido a la resistencia para su expansin, a la circulacin insuficiente o la anoxia. Puede haber vesiculizacin exgena o endgena, involucin, proceso ms frecuente, con reabsorcin del lquido hidatdico y degeneracin gelatiniforme o caseiforme, con posterior calcificacin, o disgregacin granulosa. El proceso de involucin es por el trastorno nutritivo del parsito, debido a modificaciones en la adventicia que puede sufrir engrosamiento, esclerosis, hialinizacin e infiltracin calcrea. Complicaciones del Quiste Hidatdico: Infecciosas

A nivel heptico el quiste hidtico puede ser invadido por bacterias gramnegativas o grampositivas, a veces por anaerobios, cuando se comunica con las vas biliares sobre todo. Puede comprometer a la adventicia, llegando a la supuracin o formacin de microabscesos, con compromiso de tejido heptico perifrico, es la adventicitis. Absceso perivesicular

Cuando en el quiste la hidtide se mantiene sin alteraciones, es decir, en estado hialino y en el espacio interhidatdico-adventicial, se forma una capa purulenta de variable espesor. Absceso Hidatdico

Es cuando la hidtide propiamente dicha supura y condiciona ruptura de su membrana, haciendo que la cavidad adventicial contenga pus y restos hidatdicos. Otro tipo de complicacin es por ruptura del quiste hacia los conductos biliares, en que se deben valorar los siguientes problemas: a. b. El grado de obstruccin que los restos parasitarios producen en la va biliar. La cantidad de restos parasitarios que permanecen en la cavidad adventicial.

c. El grado de rigidez de la adventicia, permitiendo o no el colapso de la cavidad adventicial. d. Que sobrevenga o no una infeccin secundaria de la cavidad adventicial.

Los quistes hidatdicos de hgado pueden abrirse paso hacia espacios vecinos como la cavidad pleural, previa horadacin del diafragma; no pocas veces se comunican hacia bronquios, vaciando su contenido en ellos y dando lugar a la conocida vmica hidatdica. Otras veces el vaciamiento de los quistes hepticos superficiales puede producirse hacia la cavidad peritoneal, condicionando un shock de naturaleza anafilctica, que puede ser fatal. Tratamiento

Diagnosticado y adecuadamente evaluado, el quiste hidat-dico heptico requiere tratamiento.

El tratamiento es eminentemente quirrgico, salvo algunos casos en los que se puede tratar mdicamente con antiparasi-tarios de tipo Benzoimidazlicos. En pequeos quistes tratados con albendazol, puede lograrse la muerte del parsito y evitar la consiguiente evolucin. El quiste tratado mdicamente puede ir a la involucin o la calcificacin, quedando curado el caso. Quistes mayores de 5 6 cm de dimetro no complicados, pueden tratarse mdicamente, pero sucede que el complejo patolgico del quiste muerto sufre complicaciones que van a requerir el tratamiento quirrgico. Por tanto, es mejor intervenir el quiste o los quistes de localizacin heptica. El tratamiento operatorio debe estar en funcin de si se trata de un quiste no complicado o complicado. El quiste no complicado es ideal para la operacin y es lo nico que puede garantizar la curacin de la enfermedad. No es el caso describir la tcnica quirrgica a aplicar. Lo importante es el concepto de lo que debe obtenerse con la tcnica operatoria. Frente a un quiste hidatdico no complicado, hay que pensar en dos problemas. El primero, lo relativo a la hidtide propiamente dicha, y lo segundo, lo concerniente a la membrana adventicia y la cavidad que queda una vez extirpada la hidtide. En relacin a la hidtide lo que se hace es extirparla en forma integral, cuidando de que no haya fuga de su contenido, sobre todo de la arenilla hidatdica que es la que produce siembra secundaria en el mismo hgado o en otras reas de la cavidad abdominal. La arenilla es un sedimento constituido por scolex y vesculas hijas concentradas en el fondo de la hidtide, conteniendo por cada ml de sedimento por lo menos 400.000 scolex. Inclusive el lquido cristal de roca no debe fugar en el momento de la extirpacin del quiste para evitar la anafilaxia. La capacidad contaminante de este contenido qustico se trata de contrarrestar con introduccin dentro de la hidtide de formol en solucin o cloruro de sodio al 33%, que suele inactivar a los scolex. Si se ha practicado el tratamiento mdico previo con ben-zoimidazoles en dosis y tiempo adecuados, puede actuarse sobre contenido ya esterilizado. Extirpada la hidtide, queda en el hgado una cavidad circundada por la membrana adventicia de variable tamao, profundidad, calidad de adventicia y nmero. Existen formas diferentes de tratar la cavidad segn el caso. Se puede practicar el procedimiento clsico, es decir abocar la cavidad hacia la pared abdominal para que por fibrosis y en tiempo prolongado se cierre por segunda intencin. Este procedimiento se conoce como la marsupializacin. Actualmente ya casi no se recomienda. Cuando la cavidad es amplia, profunda, con adventicia flexible, por tanto plegable, se hace el capitonaje, o sea, el adosa-miento de las paredes de la cavidad, de fondo a superficie con puntos de cerclaje, obturando por completo la cavidad en un solo tiempo. Este mtodo es el ms recomendable por tener un postoperatorio muy corto. En caso de que la adventicia est rgida por fibrosis callosa o calcificacin y no permita el afrontamiento de las paredes, se procede a hacer el taponamiento de la cavidad con el epiplon mayor pediculizado, el que se fibrosar en el futuro y ocluir

convenientemente la cavidad. En casos extremos en que la cavidad haya laminado el parnquima heptico, no quedando prcticamente tejido en todo un lbulo, se hace la extirpacin total del lbulo. Pueden haber complicaciones durante el acto operatorio, como el shock anafilctico, hemorragias cataclsmicas o insuficiencia heptica grave y mortal. Los casos de complicaciones hidatdicas en el hgado, tipo supuraciones, apertura y evacuacin en vas biliares, apertura y evacuacin en cavidad peritoneal, apertura en trax y evacuacin en cava inferior, compresin de los gruesos conductos biliares, compresin de la vena porta y apertura y evacuacin en una vscera adyacente, todos son tratados quirrgicamente para solucionar el problema de los restos parasitarios y el problema de la cavidad qustica. Respecto al primero, se hace la limpieza de restos de membranas o de vesculas en forma prolija; para lo segundo, se hacen drenaje, resecciones, taponamiento, extirpacin y/o reparaciones, segn el caso. En el postoperatorio es recomendable hacer tratamiento mdico con benzoimidazlicos con la finalidad de contrarrestar la diseminacin que se ha producido y la aparicin de hidatidosis secundaria en el futuro; esto, sobre todo, cuando se ha producido la peritonitis hida-tdica. 3. NEOPLASIAS EN EL HGADO

El hgado es asiento de procesos expansivos con relativa frecuencia. Es del caso recordar la presencia de los quistes parasitarios y no parasitarios, de los cuales ya nos acupamos en la parte correspondiente. Este acpite se ocupa de las masas expansivas de naturaleza tumoral, los que se denominan en forma genrica neoplasias del hgado y ms especficamente tumores. Estos procesos pueden ser de naturaleza benigna o maligna, en funcin de que si en su evolucin condicionan riesgos de vida o no. Cuando se habla de tumores en el hgado es necesario hacer la precisin de que son tumores que se originan en el parnquima heptico, o ms precisamente en el hepatocito, sin que pueda descartarse tambin el tumor originado en la mucosa del conductillo biliar intraparenquimal. A. Tumores Benignos

Eran considerados como tumores infrecuentes en el hgado, siendo reportados como hallazgos incidentales o de necrop-sias, hasta la aparicin de hormonas anticonceptivas sobre todo orales. Es a partir del consumo de estos medicamentos, que se evidencia la mayor frecuencia de tumores benignos en el hgado. Estos son generalmente asintomticos. Cuando presentan sntomas es debido al proceso expansivo que producen con distensin de la cpsula de Glisson, originando dolor en el H.D., o tambin, cuando condicionan hemorragia interna, que en ocasiones puede ser masiva. La clasificacin de los tumores benignos en el hgado es la que considera el tejido del cual derivan. La clasificacin ms recomendable es la de Ishack and Goodman, que se transcribe a continuacin: Tumores Epiteliales

Hepatocelular: Trasformacin nodular, hiperplasia nodular focal, adenoma

hepatocelular. Colangio Celular: Adenoma de conductos biliares, cistoade-noma biliar. Tumores Mesenquiales

Tumores de tejido adiposo: Lipoma, fibrolipoma, angio-miolipoma Tumores de tejido muscular: Leiomioma. Tumores de vasos sanguneos: Hemagioendotelioma infantil, hemangioma. Tumores de tejido mesotelial: Mesotelioma benigno. Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales miscelneos: Hamartoma mesenquimal. Teratoma benigno, tumor de restos adrenales. Restos celulares pancreticos. A continuacin se describen algunos tumores ms frecuentes, de variedad benigna: Angiomas hepticos: Son tumores congnitos, cuya caracterstica principal es la neoformacin de vasos segn Aschoff. El tejido en que se sostienen los angiomas es de naturaleza conjuntivo fibrosa. Existen diferentes tipos de angiomas, siendo los ms frecuentes los de tipo cavernoso. ste sigue en frecuencia de presentacin a los tumores metastticos. Son predominantes en el sexo femenino. Clnicamente son poco manifiestos, casi asintomticos, sobre todo cuando son pequeos. Pueden alcanzar grandes dimensiones, hasta de 30 cm de dimetro, condicionando dolor en el rea heptica, naseas o vmitos. Si se rompen, dan lugar a hemorragia intraabdominal. Laparoscpicamente, se observan masas rojovinosas, de consistencia blanda, esponjosa y de bordes imprecisos. Sufren modificaciones en su evolucin como: Trombosis, calcificacin, transformacin fibrosa hialina o lipomatosa de su estroma, constituyendo las formas mixtas, supuracin, osificacin, degeneracin neoplsica (angiosar-coma). En los tumores pequeos tipo angiomas no complicados, la conducta es slo de expectacin. Cuando existe hemorragia, se opera de emergencia. En los hemangiomas grandes y sintomticos tambin se opera, practicando segmentectomas o lobectomas hepticas. Puede en algunos casos hacerse embolectoma arterial o ligadura de la arteria heptica correspondiente. Hemangioendotelioma Infantil

Es considerado como la contraparte en el nio del heman-gioma cavernoso en el adulto. Es el tumor ms comn en la infancia, se presentan asociados a hemangiomas en piel. Cuando pequeos son asintomticos; si son grandes, presentan crecimiento del hgado, insuficiencia cardiaca y heman-giomas cutneos. Teraputicamente, hay que controlar la insuficiencia cardiaca y luego evaluar si ha involucionado el tumor. El tratamiento quirrgico es definitivo. Linfangiomas

Son una anomala del sistema linftico. Tienen poca incidencia. Presentan canales linfticos dilatados. El signo que predomina es la hepatomegalia. En la forma solitaria pueden evidenciarse como tumores de hasta 30 cm. Adenoma Hepatocelular

Esta tumoracin es de presentacin ms frecuente a partir de la dcada de 1960 y est en correlacin a la administracin de anticonceptivos orales preferentemente. Los adeno-mas presentan dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio, tambin presentan anorexia, naseas y vmitos. En oportunidades presentan un cuadro agudo de hemorragia interna por sangrado del tumor. El tratamiento es la reseccin quirrgica del tumor. Pueden ser lesiones nicas de algunos centmetros, hasta de ms de 20 cm. En los casos no quirrgicos, se debe suspender la medicacin y observar si regresiona. Hamartoma Mesenquimal

Tumoracin rara, producto de una anomala del desarrollo en la placa ductal. Se manifiesta en nios mayores de 2 aos. La presentacin clnica es de un crecimiento abdominal progresivo, dolor, prdida de peso, vmitos, diarreas, constipacin. Macroscpicamente son tumoraciones solitarias y grandes de 20 cm de dimetro. B. Tumores Malignos Cncer Heptico

Al respecto es importante hacer algunas precisiones. En primer lugar, el cncer a nivel del hgado puede originarse primariamente en l, a expensas de las clulas hepticas que son el componente del parnquima heptico y que representa el 60% del volumen total del rgano o tambin en la mucosa de los conductillos biliares intrahepticos. Se denomina hepatocarcinomas en el primer caso y colangiocarcinomas en el segundo. En ocasiones pueden ser hepatocolangiocar-cinomas. Los carcinomas primarios son de menor frecuencia que los carcinomas secundarios o metastsicos y difieren obviamente desde el punto de vista histolgico, pues los ltimos tienen la identidad y la estructura del rgano del que proceden. Cncer Heptico Infantil

Otro aspecto a considerar, es que el cncer primario del hgado infantil tiene una forma algo diferente al del cncer en el adulto. El cncer heptico infantil es una neoplasia de poca frecuencia y se divide en dos grupos: a) b) Hepatoblastoma, Carcinoma Hepatocelular.

La edad de inicio del cncer heptico en nios est relacionada con la histologa del tumor. Los hepatoblastomas se hacen presentes antes de los 3 aos de edad, mientras que los carcinomas hepatocelulares tienen hasta 2 etapas con ms incidencia. La primera en nios de 0 a 4 aos de edad y la segunda en nios de 12 a 15 aos de edad.

Las clulas del carcinoma hepatocelular de tipo Adulto son epiteliales comparadas con una apariencia embrionaria, menos diferenciada del hepatoblastoma. Se ha descrito una variante histolgica distintiva del carcinoma hepatocelular en los hgados no cirrticos de nios mayores y adultos jvenes. Esta variante, llamada carcinoma fibrolamelar, se ha asociado con un mejor pronstico. La mayora de los pacientes tienen un marcador tumoral (alfafetoprotena srica) en el suero que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad. Una falta de disminucin significativa en los niveles de alfafetoprotena en pacientes con tratamiento puede predecir una respuesta mala a la terapia. La ausencia de alfafetoprotena elevada puede ser un signo pronstico precario en el hepatoblastoma; est asociada con la variante histolgica de clula pequea ana-plstica y responde muy poco a la terapia. Se ha empleado un sistema de clasificacin basado en el grado tumoral y en el grado de reseccin quirrgica para agrupar a los nios con cncer heptico. Este sistema de clasificacin se emplea para determinar el tratamiento. Etapa I.- El tratamiento inicial para la etapa I del cncer del hgado infantil consiste en la remosin completa del tumor por reseccin en cua, lobectoma o lobectoma extendida. Etapa II.- El tratamiento para la etapa II del cncer de hgado infantil consiste en la remosin macroscpica del tumor con enfermedad residual microscpica (Ejemplo: Mrgenes positivos). Etapa III.- En esta etapa, la enfermedad se considera inicialmente irresecable o resecable con tumor residual macroscpico, ganglios linfticos positivos o tumor esparcido. Puede convertirse en resecable luego de quimioterapia intensiva. Etapa IV.- En la etapa IV del cncer de hgado infantil hay metstasis distante sin importar el grado de complicacin heptica. Por ltimo, el cncer heptico infantil recurrente es el que reaparece a distancia en el mismo foco de origen. Estos conceptos son aplicables a los 2 tipos de tumor heptico infantil. O sea, hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular. Cncer Heptico en el Adulto

La forma hepatocelular es ms frecuente (90%) que la colangiocelular. El cncer primario del adulto se ha descrito asociado a la cirrosis en la mitad de los casos de autopsias. Actualmente son cada vez ms frecuentes los casos quirrgicos de tumor nico, masivo, sin cirrosis, localizado en un lbulo. Adquieren dimensiones de hasta un peso de 1700 gramos. Son de consistencia slida. Al corte son de tipo encefaloide. El hepatoma tiene por caracterstica el invadir las gruesas venas, formando trombos tumorales. La trombosis neoplsica de las venas suprahepticas condiciona la ascitis hemorrgica y el sndrome de Budd-Chiari. Clnicamente puede confundirse con varios sndromes: 1.- tumoral; 2.- Cirrtico, con sntomas de dolor y ascitis hemo-rrgica; 3.- Febril, confundible con absceso heptico; 4.- Colosttico con hiperbilirrubinemia e ictericia, por compresin de vas biliares intrahepticas o invasin de la masa tumoral dentro de la va biliar principal

o de cogulos (hemo-bilia); 5.- forma aguda hemorrgica, por rotura en la cavidad peritoneal; 6.- Sndrome paraneoplsico, alteraciones en relacin con la actividad metablica o endocrina del tumor, que se suman a los cuadros anteriores: hipoglucemia, eritremia, porfiria, sndrome carcinoide. El diagnstico generalmente se realiza cuando el tumor adquiere bastante tamao. El examen clnico, la ecografa, la tomografia axial computarizada (TAC) y/o la resonancia magntica, son elementos de diagnstico tiles en el cncer de hgado. La laparoscopa con biopsia hace el diagnstico preciso. Cuando el tumor es potencialmente resecable, debe prac-ticarse una angiografa para mayor orientacin. Un procedimiento que puede tener resultado bueno en los tumores hipervascularizados es practicar la ligadura de la arteria heptica correspondiente y hacer perfusin de citostticos. La hepatectoma subtotal reglada, que ablaciona el tumor con porcin de glndula sana, es el ms adecuado si el tumor se presenta localizado como enquistado en el hgado sano. El carcinoma hepatocelular es potencialmente curable con reseccin quirrgica, pero la ciruga es el tratamiento preferido para una fraccin muy pequea de pacientes, con enfermedad localizada. El carcinoma hepatocelular se debe distinguir del cncer de conductos biliares (Colangiocarcinoma), as como tambin del cncer metastsico que se origina en otro rgano. El marcador biolgico A.F.P. es til para el diagnstico del carcinoma hepatocelular. Por medio de una tcnica de radioinmunoanlisis, 50 a 70% de pacientes con carcinoma hepatocelular tienen niveles elevados de A.F.P. Se ha demostrado que los niveles de A.F.P. tienen importancia pronstica, siendo la supervivencia media de los pacientes negativos a A.F.P. significativamente mayor a la de pacientes positivos a A.F.P. Etapas del Cncer de Hgado

El American Joint Committe on Cancer (A.J.C.C.) ha formulado etapas T.N.M. para el cncer heptico de la siguiente forma: Tumor primario (T) TX: T0: T1: T2: No puede evaluarse tumor primario. No hay evidencia de tumor primario. Tumor solitario de 2 cm o menos de dimetro, sin invasin vascular. Tumor solitario de 2 cm o menos con invasin vascular; o tumores mltiples limitados a un lbulo, ninguno con ms de 2 cm de dimetro sin invasin vascular, o en tumor solitario de ms de 2 cm de dimetro sin invasin vascular. Tumor solitario de ms de 2 cm de dimetro con invasin vascular o tumores mltiples limitados a un lbulo, ninguno ms de 2 cm en dimensin mayor con invasin vascular o tumores mltiples, limitados a un lbulo, cualquiera de ms de 2 cm de dimetro con o sin invasin vascular.

T3:

T4:

Tumores mltiples en ms de un lbulo o tumor(es) afectando una rama principal de la vena portal o de la heptica.

Ganglios linfticos regionales (N): NX: N0: N1: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales No hay metstasis a ganglios linfticos regionales. Metstasis o ganglios linfticos regionales.

Nota: Los ganglios linfticos regionales son los hiliares (es decir aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios hepticos y periportales), tambin son los que estn a lo largo de la vena cava inferior, arteria heptica y vena portal. Cualquier afeccin de ganglio linftico ms all de estos ganglios se consideran metstasis distantes y debern ser codificadas como M1. Metstasis distante (M): MX: M0: M1: No puede evaluarse la presencia de metstasis distante. No hay metstasis distante. Metstasis distante.

Nota: Las metstasis ocurren con ms frecuecia en huesos y pulmones. Grupos de Etapas del A.J.C.C. Etapa Etapa Etapa I.II.III.T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1.

Etapa Etapa

IV A.IV B.-

Para fines de tratamiento, los pacientes con cncer heptico se agrupan as: Enfermedad localizada resecable, Enfermedad localizada no resecable, Enfermedad avanzada.

Estos grupos se describen con las siguientes correlaciones T.N.M: 1. Localizada resecable (T1, T2, T3, y T4, N0, M0, seleccionados)

Este tipo de cncer heptico se limita a una masa solitaria, en una porcin del hgado, que permite la posibilidad de remosin quirrgica completa del tumor con un margen de hgado normal. 2. Localizado no resecable (seleccionados T2, T3, T4, N0, M0)

Este tipo parece estar limitado al hgado, pero la reseccin quirrgica de todo el tumor no es posible. 3. Avanzado

(cualquier T, N1 o M1) El cncer avanzado es aqul que se halla presente en ambos lbulos del hgado o que ha metastasiado a lugares distantes. 4. Recurrente: significa que el cncer ha vuelto a aparecer despus de haber sido tratado. Debido a la alta proporcin de pacientes que sufren recadas despus de la ciruga de cncer heptico localizado, se han empleado enfoques adyuvantes usando infusin arterial regional del hgado o terapia sistemtica con agentes quimioteraputicos. C. Cncer Secundario o Metastsico

Es ms frecuente que el primario. El tumor primario est condicionado en su pronstico por la metstasis, sobre todo a nivel heptico, por tal razn deber buscarse decididamente el foco de origen, por mtodos clnicos y auxiliares. A expensas del sistema porta del hgado es sembrado secundariamente por los tumores de localizacin en el tubo digestivo o anexos. La metstasis puede ser advertida precozmente, simultnea al tumor primario o tardamente, a veces hasta 10 a 15 aos despus de la reseccin del tumor primario. Al examen laparoscpico o a cielo abierto, se observan ndulos mltiples, de diferentes tamaos, a veces confluentes, formando un tumor difuso infiltrante. Los ndulos centrales no son advertidos en forma simple. El hgado tambin puede ser metastasiado por cnceres que asientan en las mamas, los pulmones, ovarios, rin, etc. El Neuroblastoma y el melanoma producen metstasis hacia el hgado muy frecuentemente. El cncer secundario se manifiesta clnicamente por hepato-megalia, nodulaciones, sndrome febril prolongado. Puede haber colostasis por compresin o por infiltracin de vas biliares principales, como tambin hemobilia. En cualquier momento la evolucin se acelera por trombosis portal o supraheptica, con gran hepatomegalia, ascitis, ictericia, derrame pleural, fiebre, coma y muerte. El tratamiento que se puede ofrecer es el de perfusin de citostticos previa ligadura de la arteria heptica. La mortalidad en un periodo no mayor de un ao es la regla. Pueden ser utilizadas diferentes tcnicas, como la enucleacin del tumor cuando hay encapsulacin y presencia de un plano de despegamiento. La desarterilizacin heptica, es decir, la ligadura total de la arteria heptica, para inducir la necrosis del tumor, complementada con infusin de citos-tticos por vena porta es tambin practicada. Est demostrada la tolerancia a la ligadura de la arteria heptica, siempre que haya excelente flujo por la vena porta. Seran nefastas las causas que agravan la anoxia heptica, tipo hipovolemia, sepsis, distensin abdominal. La reseccin del tumor con una porcin del parnquima normal es la operacin de eleccin para los tumores localizados.

El transplante heptico no es indicado por la invasin linf-tica hacia el pedculo o hacia el mediastino. Todas las acciones posibles son de carcter paliativo con la finalidad de lograr mayor supervivencia. No se puede pretender curacin en casos de cncer secundario. Cancer Metastsico por Contigidad

Es cuando existe infiltracin por vecindad al hgado, de tumores en rganos inmediatos, como estmago, riones, a veces ngulo derecho del colon y tambin pncreas.

Hgado 19.2. HIPERTENSIN PORTAL

Drs. Manuel Villa-Garca Lepiani Luis Poggi Machuca, Pedro Wong Pujada

Definicin Es el incremento de la presin del rbol portal por encima de 10 mmHg. La presin portal est establecida entre dos parmetros: el flujo venoso portal y la resistencia al flujo en el interior del hgado. El flujo venoso portal est determinado y regulado por la sangre proveniente del rea esplcnica y toda resistencia a ese flujo en un sector o en la totalidad del rbol portal se considera como hipertensin portal parcial o total respectiva-mente. Cuando la gradiente entre la presin de la vena cava y el rbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patolgica (Gradiente porto-cava [P-C] patolgica). 1. Anatoma

El arbol portal est constituido por el tronco porta o vena porta, que forman las siguientes venas: la vena mesentrica superior, la vena mesentrica inferior, la vena esplnica y la vena gstrica. La vena porta ingresa al hgado por el hilio heptico y se divide en porta izquierda y porta derecha. La porta derecha es corta y vertical, da una rama parame-diana derecha y otra que es la rama lateral derecha. La parame-diana derecha da dos ramas terminales, una hacia abajo y adelante para el segmento V y otra hacia arriba y atrs para el segmento VIII; igualmente la rama lateral derecha da dos terminales, una hacia abajo y atrs para el segmento VI y otra hacia arriba y atrs para el segmento VII. La porta izquierda da dos ramas, una anterior que es la paramediana izquierda y da dos terminales, una hacia la izquierda para el segmento III y otra hacia la derecha y atrs para el segmento IV; la porta izquierda tiene otra rama terminal hacia la izquierda y arriba para el segmento II. Hay que agregar que el segmento I recibe flujo portal directo de las ramas derecha e izquierda del tronco porta y drena directamente a la vena cava. (Lmina 28). Cada rama porta se subdivide hasta llegar a las vnulas lobulillares, que a travs de un plexo capilar intralobulillar (en este sector se producen todos los procesos metablicos y de detoxificacin del hgado) se drenan a la Vena Centrolobulillar la cual drena a las vnulas suprahepticas las cuales se van uniendo para formar las grandes venas Supraheptica Derecha, Izquierda y Media que desembocan directamente a la cava inferior y de all a la aurcula llegando as a la circulacin general o sistmica. Esta es la ruta normal de la sangre desde la porta hacia la circulacin general en un paciente sano. 2. Fisiopatologa

De toda la sangre que llega al hgado, el 75% la trae la porta y el 25% la arteria heptica, este volumen de sangre pasa a travs del hgado, en donde se produce todo un metabolismo que beneficia al ser humano normal. El hgado recibe un volumen minuto de 1200-1500 ml (flujo arterial + portal). La presin portal normal est entre 10 y 15 cm de H2O. Cualquier incremento por encima de 20 cm de H2O se debe considerar como hipertensin portal o cualquier incremento de la presin por encima de 5 cm de H2O del standard normal de cada sujeto. O, como ya dijimos anteriormente, cualquier incremento de la gradiente de presin entre el rbol portal y la circulacin sistmica mayor a 5 mmHg (1 mmHg = 1,3 cm de H2O). Se considera hipertensin grave si la presin es mayor de 40-50

cm de H2O. En el caso de la hipertensin portal se produce un incremento de la presin en el rbol portal por dos factores primordialmente: a) Resistencia en su paso por el hgado, b) Incremento en el flujo vol/min sobrepasando la capacidad normal del hgado para el manejo de un supervit de volumen. Los ejemplos ms significativos seran de: a) Cirrosis heptica y b) Fstula arteriove-nosa en el bazo u otro sector esplcnico. El incremento de la Resistencia portal vascular al flujo, incrementa la presin portal (Hipertensin Portal), reduce el pasaje efectivo de la sangre a travs del hgado, propicia la bsqueda de la fuga de este volumen retenido creando nuevas rutas o colaterales. Las rutas Colaterales de Fuga son las siguientes: 1) Plexos periesofgicos (vrices de esfago) en su ruta hacia la zigos; 2) Permeabilizacin de la circulacin fetal (vrices del cordn umbilical), la Cabeza de Medusa; 3) Plexos de la hemorroidal superior (vrices hemorroidales); 4) Plexos retroduodenales y colaterales a travs de sus ligamentos organoparietales (Sappey) y adherencias; 5) Plexos retroperitoneales mesentericolumbares (Retzius) que se hacen patentes y permeables en condiciones especiales. Todo este fenmeno se produce con el nico fin de que llegue la sangre portal a la circulacin sistmica evitando pasar por el hgado que est fibrtico. La ruptura de las dilataciones varicosas en cada sector origina procesos de hemorragia de vrices esof-gicas con sangrado digestivo, con hematemesis y melena, esta sangre en el tubo digestivo se metaboliza y las bacterias de la flora intestinal normal producen amonio, el cual es absorbido y pasado al sistema general a travs de la circulacin colateral, llegando al cerebro sin pasar por el hgado (quita la accin txica); al suceder esto la resultante ser una encefalopata txica, que de no controlarse a tiempo puede provocar el Coma Heptico. El incremento de la presin del rbol portal produce incremento de la presin hidrosttica que, unida a una hipoalbumi-nemia (a causa de la insuficiencia heptica) y a una vasodilatacin esplcnica, produce la ascitis, que es un trasudado que llena de lquido libre el abdomen y que por accin de un mal manejo del sodio y de un hiperaldosteronismo secundario, incrementar su volumen. La esplenomegalia crnica produce un hiperesplenismo que afecta a las tres series. 3. Anatoma Patolgica

La hipertensin portal produce varios cambios propios de la presin alta y la circulacin colateral que se establece. Encontraremos incremento de los plexos venosos microscpicamente con venas de mayor dimetro que lo usual y un aumento de la media con depsito de colgeno. La esplenomegalia, que es el crecimiento del bazo producido por la severa congestin venosa a que est sometido, produce a su vez atrofia de los folculos de Malpighi, fibrosis extensas de la pulpa esplnica y senos venosos dilatados y a veces hemorragias perifoliculares. La enfermedad heptica es la causa principal de la hiper-tensin portal (95%) y es usual encontrar en la biopsia heptica: 1.- Fibrosis heptica, con compresin de las vnulas porta; 2.- Compresin del parnquima sano y del rbol portal por ndulos de regeneracin; 3.- Aumento del flujo sanguneo arterial; 4.- Infiltracin grasa; 5.Obstruccin vascular intraheptica.

Tipos de obstculo de la hipertensin portal: Preheptico, intraheptico y postheptico. La ubicacin preheptica est dada por incremento de flujo de una fstula arteriovenosa, u obstruccin mecnica en el hilio heptico, entre otras causas. La causa intraheptica estara dada por la Cirrosis en todas sus variables. La Cirrosis es la causa ms comn, siendo la de origen viral la ms frecuente en nuestro medio. Hay que agregar otra causa importante como la Nutricional (Laenec) Alcohlica. La postheptica es poco comn y est representada por el Sndrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia marcada y gran ascitis. Su punto de origen es la obstruccin a nivel de las venas suprahepticas que pueden ser de origen cong-nito o por fibrosis a causa de procesos endoflebticos o trombosis. Una manera de establecer los lmites estara dada por la clasificacin que ubica la lesin en pre y postsinusoidal. La diferencia con la otra clasificacin es que precisa ms exactamente el sitio de la lesin. Todas las causas presinusoidales no tienen insuficiencia heptica y la reserva heptica est intacta y en estos casos la encefalopata tendr presentacin tarda. 4. Etiologa Prehepticas: Compresin mecnica del hilio heptico: Ganglios, Metstasis Incremento de flujo: Fstula Arteriovenosa, Trombosis de la porta. Hepticas: Degenerativa (cirrosis), Inflamatoria (hepatitis), Parasitarias (schistosomiasis), Tumorales (Hepatocarcinoma). Posthepticas: Enfermedad de Budd-Chiari. 5. Clnica

En el enfermo se encontrarn todos los signos semiolgicos de la hipertensin portal: El hbito constitucional del enfermo es especial por la obesidad centrpeta (cuerpo grueso y extremidades adelgazadas). Hepatomegalia, Esplenomegalia y Ascitis. Circulacin colateral del abdomen y telangiectasis o nevus arcnidos. Piel fina adelgazada y palmas hepticas. Sangrado por vrices esofgicas: produce hematemesis, que puede ser masiva y este sangrado producir melena y, dependiendo de la reserva heptica, un grado mayor o menor de encefalopata

Encefalopata Heptica, se produce por la circulacin de amonio en sangre, cuerpos cetnicos y muchas sustancias que actan como falsos neurotransmisores. 6. Laboratorio

Hemoglobina: puede estar baja por sangrado. Protenas bajas a predominio de Albmina con inversin de la relacin albmina/globulina. Alteracin de factores de coagulacin. Incremento no mayor de 500 de las transaminasas. Incremento de Fosfatasas alcalinas y Gammaglutamiltrans-peptidasa. Bilirrubinas: incremento leve. Incremento del amoniaco en sangre arterial. Alteracin de los factores de coagulacin. 7. Clasificacin de la Cirrosis

Clasificacin de Child CLASE A Bilirrubina Albmina Ascitis Encefalopata Estado Nutricional CLASE B CLASE C > 50 < 30 Incontrolable Coma Malo

< 35 umol / l 35-50 > 35 g / l 30-35 Ausente Controlable Ausente Mnima Excelente Bueno

Clasificacin de Pugh 1 PUNTO Encefalopata Ascitis Bilirrubina Albmina Protrombina NOTA: 2 PUNTOS 3 PUNTOS Coma Importante > 50 < 28 < 40%

Ausente Confusin Ausente Moderada < 35 umol / l 35 50 > 35 g / l 28 35 > 50 % 40 50%

Clase A 5-6 puntos Clase B 7-9 puntos Clase C 10-15 puntos

8.

Imgenes

Evaluacin preoperatoria: Para obtener una buena informacin que nos lleve a una buena eleccin de la tcnica ms adecuada para cada paciente, es necesaria la ayuda diagnstica de las imgenes. La Ecografa: nos podr informar el grado de fibrosis heptica, los dimetros de la porta, la circulacin colateral visible, el tamao del bazo, y el descarte de algunas causas agregadas como la trombosis de la porta y posibles lesiones de hepatocarcinomas ocultos. La TAC: la tomografa nos dar igual informacin complementando a la ecografa con la ubicacin de lesiones y su vecindad con otros rganos y datos de volumetra

heptica y de malformaciones vasculares con los cortes contrastados. La Arteriografa Celiomesentrica con fases arterial y venosa mostrando una Portografa de retorno venoso: nos dar los dimetros de la vasculatura arterial y venosa, as como la distribucin arterial y origen de la irrigacin heptica, la presencia de shunts, fstulas, aneurismas y/o tumores hipervasculares, o malformaciones, as como trombosis de la porta. Portografa: Transyugular, Transparietoheptica y la fase venosa de la arteriografa, sobre todo por inyeccin de la mesen-trica inferior; tres formas de visualizar la porta para conocer sus caractersticas y planificar la ciruga. La Cavografa: que nos informa sobre la existencia de estrecheces y enfermedad de Budd-Chiari. El Ecodoppler color: nos informa de la permeabilidad de la arteria heptica y de la porta, pudiendo analizar la velocidad de flujo y el volumen por minuto, as como en el postoperatorio la permeabilidad de las anastomosis. 9. Indicacin Quirrgica

Antes de plantear las tcnicas operatorias debemos de decir que la real cura para la hipertensin portal por cirrosis heptica es el Trasplante Heptico. Todas las tcnicas que vamos a describir slo tienen un efecto paliativo, produciendo una disminucin de la presin portal para evitar el sangrado y la ascitis, hemorragia por vrices esofgicas que no cede al tratamiento mdico y endoscpico de esclerosis y ligaduras, as como la ascitis no tratable mdicamente. En Fase de Sangrado: se recomienda la Desconexin cigos portal, que consiste en desvascularizar la curvatura menor y mayor ligando todos sus colaterales respetando la gastroepiploica y agregndole una transeccin esofgica o una ligadura de las vrices a nivel gstrico. En Fase no Sangrante o electiva: se plantea cuando el paciente ha repetido varias veces la complicacin, sobre todo hemo-rrgica y hace cada vez ms riesgoso y menos efectivo el manejo mdico. Los casos mas graves deben de pasar al programa de trasplante y ser sometidos a procedimientos transitorios no quirrgicos como los TIPS (Transyugular portal Shunt). 10. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Operaciones Derivativas: son aqullas que buscan llevar la sangre portal al sistema cava o circulacin central en forma Directa o No selectiva, o en forma Indirecta o Selectiva 1) a) No Selectivas: Totales : - Porto-Cava (PC) T-L, - Mesentrico-Cava (MC) T-L, - Espleno Renal proximal (ERP) T-L. - Porto-Cava (P-C) L-L con puente de vena yugular o prtesis de Goretex de 8 mm, - Mesentrico-Cava L L con puente de vena o prtesis de GoreTex de 8mm (Op. de Drapanas).

b)

Parciales:

2) Selectivas: se denomina as a toda derivacin que drena o descomprime el rbol portal en forma sectorial o en forma indirecta para evitar la hemorragia y disminuir el riesgo de encefalopata. - Derivacin Espleno Renal Distal (Op. De Warren), - Derivacin Coronario-Cava (Op. de Inokuchi). Operaciones No Derivativas: son tcnicas que no buscan derivar la sangre portal sino evitar o proteger al paciente del riesgo del sangrado atacando directamente la zona afectada o impidiendo a distancia indirectamente que el flujo llegue a las vrices o que se derive a otra ruta, impidiendo que la sangre fugue del hgado; y a su vez favoreciendo la circulacin hepatpeta que preserva la funcin heptica. 1) a) b) c) 2) Directas: Reseccin Esofagogstrica, Ligadura de vrices esofagogstricas (Manual o con Sutura Mecnica), Transeccin Esofgica o Gstrica (Con sutura Manual o Mecnica). Indirectas: a. Desconexin cigos Portal + Esplenectoma, ligadura de vena coronaria y gastroepiploica (Op. de Sugiura), b. Mixtas: desconexin + ligaduras de vrices, c. Incremento de colaterales: Tcnicas casi en desuso como la Omentopexia y Translocacin del bazo al trax. Es importante saber que cuando el flujo portal se deriva totalmente y hay insuficiencia heptica, la presentacin de encefalopata heptica es alta por lo txica que le significa una sangre que no ha sido filtrada y procesada por el hgado. Igualmente las derivaciones totales dejan al hgado sin el 75% de aporte de flujo, lo que produce una atrofia que puede llegar a 30% agravando la situacin del enfermo; paradjicamente controlan muy bien la hemorragia y la recidiva es muy baja. Por eso se est preconizando el uso de puentes de GoreTex de 8 mm para calibrar el shunt y controlar la fuga de sangre. Esta tcnica la ide Bismuth calibrando el dimetro de las anastomosis portocava laterolaterales, pero como se dilataban se ide la interposicin de puentes de Goretex (aporte de Sarfeth y Rypins), prtesis de 8-10 mm para evitar esta dilatacin logrando bajar la presin portal lo suficiente como para evitar el sangrado y evitar un exceso de fuga o que sta fuera parcial y que pudiera producir atrofia heptica y encefalopata. Finalmente las derivaciones selectivas se han practicado en nuestro medio desde el ao 1972, realizndose por primera vez en el Hospital Obrero de Lima (ahora Guillermo Almenara de EsSalud). Estas derivaciones bajaban la presin portal de un sector y dejaban a otro en la condicin de hipertensin, situacin que creaba una gradiente que al cabo de seis meses la neoformacin de colaterales converta en no selectiva al drenarse todo el flujo porta por las anastomosis confeccionadas.

Hgado

19.3. HIPERTENSIN PORTAL: VRICES ESOFGICAS

Dr. Fernn Repetto Trujillo

Producida la Hipertensin Portal se desarrollan vrices eso-fgicas a expensas de las venas esofagogstricas que comunican con el territorio de la cigos Causas del sangrado esofgico son: Aumento de la presin hidrosttica, Tos, Aumento de presin intraabdominal (mecanismo-valsalva), Evocin de la venas (esofagitis de reflujo que la acompaa en un 60%), Esplenomegalia en el 80% muchas veces acompaado del sndrome de Esplenismo que presenta leucopenia y trombopenia. La magnitud del sangrado es variable de leve a masiva. 1. TRATAMIENTO DE SANGRADO ESOFGICO Intubacin endotraqueal como profilaxis de una aspiracin, Tratamiento del schock hipovolmico, Canalizacin de las venas centrales, Esofagoscopa de urgencia para tratar de esclerosar (Aetho-xyskerol al 1%). Complicaciones postesclerosis: Estenosis-necrosis, Balontamponada sonda de Sengstaken Blackmore (Lmina 29) o sonda de Linton, Profilaxis de coma heptico con una sonda nasogstrica bien colocada, Limpiar el colon con neomicina o Lactosa BecomicinHumatin u otros similares a travs de la sonda, Cuanto ms cerca despus de un sangrado se indique una intervencin quirrgica los resultados sern peores para el paciente. Es importante considerar el estado funcional heptico que dar idea pronstica, se consideran importante las siguientes clasificaciones: Clasificacin de Child

El sistema de Child ha sido muy til para clasificar a los pacientes con cirrosis e hipertensin portal. Los datos clnicos de ascitis, encefalopata y estado nutricional son de gran utilidad para predecir el pronstico de estos pacientes. La deteccin de hepatitis tambin es importante en un enfermo que presenta hiperbilirrunemia para descartar un proceso hepatocelular primario.

Puntaje 1. AlimentacinMuy buena Buena Mala 2. Bilirrubinemia srica hasta 35 umol/l De 35-50 umol/l 1 2 3 1 2

Sobre 50 umol/l 3. Ascitis Presencia heptica Presencia clnica Requiere tratamiento severo Albmina Sobre 35 g/l 35 30 g/l debajo de 30 g/l Sntomas neurolgicos Tremor Coma Ninguno Discreto Aumentado 6. Quick > 70 50-69 < 50

3 1 2 3 1 2 3

4.

5.

1 2 3 1 2 3

Resumen ChildA B C 5-7 puntos 8-12 puntos 13- 15 puntos

Pacientes con Child - A y B podran ser de tratamiento quirrgico Segn el test de Child la mortalidad operatoria seria as: Child tipo: A 6% B 26% C 55% No ms del 50% de los pacientes tiene abierto el Shunt, despus de 5 aos de operacin.

La encefalopata postoperatoria es del 20-30% luego de una anastomosis porto-cava, la esplenoanastomosis renal slo del 5-10%. La posibilidad de trombosis en una anastomosis porto-cava es del 5%, En los Shunt esplenorrenales es de 20-25% CLASIFICACIN DE WANTZ Y PAYNE Puntaje Edad Hematemesis Iterativa Ascitis ......................................... 4 ......................................... 4 ......................................... 4

Edema de Miembros Inferiores, ictericia y ......................................... 2 subictericia Coma y Precoma Anemia persistente ( G.R.< 3 500,000/ MM 3) Protrombina (valor disminuido que no asciende) Plaquetas < 100.000 /mm3 Funcin Heptica global perturbada Funcin Heptica muy deteriorada Seroalbuminemia Puntaje: < 12 Puntos ____________ 12-17Puntos ____________ 17 Puntos ___________ Buen pronstico __________ 93% Regular pronstico _______ 50% Mortalidad _____________ 90% ......................................... 6 ......................................... 2

......................................... 4

......................................... 2 ......................................... 2 ......................................... 4 ......................................... 4

Hasta 20 puntos _____________________ Operable 21-24 puntos ________________________ Dudoso > 25 puntos _________________________ Inoperable A. 1) Tratamiento Conservador Transfusin Sangunea, Estabilizacin de la presin, Endoscopa (D/C sangrado ulcerogstrico o duodenal), escleroterapia, Sonda nasogstrica, para el lavado y aplicacin de neomicina, Balonsonda, Uso de vasopresores;

2) 3)

Percutnea embolizacin transheptica; Transyugular- intraheptica porto, sistmico Sten-Shunt (tipps) Tratamiento y Control de la Hemorragia Aguda

Se requiere el control rpido para evitar el choque y los efectos txicos de la absorcin del alto contenido de amoniaco de la sangre en el tubo digestivo. El paciente cirrtico se reanima con transfusiones sanguneas y plasma fresco congelado para corregir los defectos de la coagulacin y suministrar plaquetas. Un catter de Swan Ganz es til para vigilar la adecuada reposicin del volumen intravascular. Cuando hay ascitis debe evitarse la administracin de solucin salina. La paracentesis reduce la presin intraabdominal y disminuye la PP. Slo el 50% de las hemorragias en los cirrticos se deben a vrices y las gastritis contribuyen al 30%, en tanto que las lceras duodenales a otro 10% de las mismas. Control Farmacolgico de la Hemorragia

Vasopresina.- Es el ms usual para controlar la hemorragia aguda por vrices, por ser un potente vasoconstrictor de los sistemas arteriales, esplnico y mesentrico y produce una disminucin de hasta 50% en el flujo sanguneo de la VP y con ello una disminucin en la presin portal. Los efectos colaterales de la vasopresina son aumento en la postcarga cardiaca y una disminucin en el flujo coronario consecutiva al aumento de la resistencia perifrica (arritmia, IMA, HTA, ataques de apopleja e isquemia de extremidades inferiores). Con la vasopresina se controla el 50 a 60% de hemorragias, pero las complicaciones se dan en aproximadamente 25%. Terlipcesin es un mejor agente farmacolgico, diez veces menos potente que la vasopresina, pero carece de los efectos cardiotxicos y se informa que controla la hemorragia en 70% de estos pacientes. Criterios de Operabilidad de la Cirrosis

Si la decisin de una operacin ya se tom, entonces el cirujano debe tener en cuenta los siguientes puntos en contra de su decisin: 1. Si el paciente previamente fue colecistectomizado o tiene alguna operacin en el estmago, en especial como un tipo B-I, la exposicin de la vena porta ser difcil o casi imposible, por la presencia de adherencias, as como de pequeos vasos venosos colaterales que dificultan la visin del campo operatorio. 2. Si ya el paciente fue esplenectomizado o tiene alguna otra operacin sobre el rin izquierdo (nefrectoma por ejemplo), el plantear una operacin tipo esplenorrenal ser imposible. 3. Si el paciente previamente tuvo una apendicectoma o reseccin intestinal, seguramente que una tcnica de mesenterioanostomosis caval no ser posible.

4. Pacientes con ascitis crnica, no van a tolerar un by-pass total de la vena porta sobre la cava, porque la tendencia a un coma heptico postoperatorio es frecuente. 5. Una esplenomegalia o un hiperesplenismo no es una indicacin para una esplenectoma, para los pacientes con una cirrosis o con un sndrome de Banti, en estos casos se deja el bazo por si se quisiera hacer una descompre-sin venosa tipo Esplenorrenal ms ligadura de la arteria esplnica, esta tcnica se indica bsicamente en pacientes jvenes. La hemorragia es el sntoma que puede poner en movimiento la mano del cirujano. Hay que precisar los criterios clnicos, biolgicos y anatomo-patolgicos que nos permiten hacer una seleccin razonable de los casos. Sin embargo la indicacin quirrgica nunca presenta una conclusin definitiva. B. Ciruga Operacin de Urgencia

- Transmural.- Ligadura de las vrices esofgicas e igualmente del fundus gstrico, - Reseccin del esfago distal con sistema EEA. Complicaciones Recidivas, El ltimo mtodo tiene ms recidivas que la escleroterapia. Shunt de Urgencia Anastomosis Portocava- Trmino-lateral, tiene dos principios bsicos, menor tiempo operatorio y hace una buena descompresin. Poca o ninguna trombosis postoperatoria. La desventaja que tiene es que baja completamente el ingreso de sangre venosa al hgado, por consiguiente el intercambio metablico en los sinusoides es mnimo. Encefalopata en el 30%. La mejor alternativa es una anastomosis mesentericocaval con una interposicin protsica en H. Operaciones Electivas Shunt Electivo Portocava trmino-lateral o tambin llamado Shunt completo. Portocava ltero lateral es indicado para el sndrome de Budd-Chiari, porque puede haber inclusive una disminucin de la funcin heptica. Esplenorrenal proximal o Shunt completo. Mesenterio caval anastomosis en forma de H, Shunt de Drapanas o ltero-lateral anastomosis, Shunt de Auvert.

La esplenorrenal distal o operacin de Warren (Shunt incompleto), es la mejor indicacin para la cirrosis no alcohlica, slo alcanza al 10% de mortalidad y 10% de encefalopata postoperatoria, y con una trombosis de la anastomosis del 6% y con el 13% de sangrado recidivante. Los puntos fundamentales a tener en cuenta son la funcin heptica y el dimetro de la vena esplnica, que debe ser mayor de un centmetro. Ciruga

a) Op. de TANNER.- Diseccin y ligadura de los vasos del esfago y fundus gstrico y transeccin gstrica. b) c) Empleo del sistema estapler es de utilidad. Shunt Portosistmicos Shunt TOTALE (PCA) Shunt Selectiva SRA MCA Esplenectoma ms ligadura de la arteria gstrica breve.

A pesar de las innumerables posibilidades tcnicas quirrgicas con las que contamos actualmente y a pesar de los estudios clnicos profundos, as como los estudios de laboratorio, todava nos queda alguna duda de la real efectividad de estos mtodos. Por este motivo estudiosos como Denton Cooley recomienda, la exacta seleccin de un paciente para ser o no sometido a una intervencin y seleccionar la tcnica quirrgica ms apropiada en cada caso nos va a permitir conseguir el mejor y mayor xito postoperatorio. El Trasplante heptico ser la solucin definitiva.

Pncreas 20.1. Enfermedades del Pncreas

Dr. Juan C. Bautista Iturrizaga 1. PANCREATITIS AGUDA

Definicin

Es un desorden inflamatorio del pncreas, en el cual la funcin pancretica normal debe ser restaurada una vez que la causa primaria del evento agudo es superada. Causas

Clculos biliares y abuso de ingesta del alcohol son la causa de 60 al 80% de Pancreatitis Aguda. a. Clculos Biliares: Son grandes o pequeos, determinan obstruccin de la ampolla de Vater, la cual determina hiper-tensin ductal intrapancretica. Los microclculos pueden causar episodios recurrentes de pancreatitis aguda. b. Pancreatitis Alcohlica: Muchos pacientes que presentan su primer episodio de pancreatitis alcohlica aguda ya tienen dao funcional permanente de pncreas, tpicamente sus sntomas se desarrollan en una pancreatitis crnica. c. Aproximadamente en un 30% de pacientes con pancreatitis aguda, la litiasis oculta puede ser la causa de pancreatitis en un 75% de estos pacientes. El diagnstico se realiza con examen del drenaje duodenal o un ERCP. d. Causas Raras: Sumndose a la Coledocolitiasis que produce: 1. Obstruccin, se incluyen tumores ampulares, pancre-ticos coledococele, cuerpos extraos, disfucin del esfnter de Oddi y Pncreas Divisum. El Pncreas Divisum es la ms comn de las anomalas congnitas del pncreas, ocurre cuando el pncreas dorsal y ventral fallan en la fusin durante la embriognesis. Esta condicin puede causar pancreatitis si la ampolla de Vater est estenosada. La pancreatitis aguda puede progresar a la pancreatitis crnica si la obstruccin no es corregida. 2. Condiciones metablicas asociadas con pancreatitis: - Hipertrigliceridemia, - Hiperparatiroidismo. 3. Varias drogas reportadas precipitan una pancreatitis, aunque es algo controversial. 4. Toxinas, como los insecticidas organofosforados y venenos de varias especies de escorpin de Amrica del Sur y Central, son conocidas como causa de pancreatitis por hiperestimulacin del pncreas de un mecanismo coli-nrgico. 5. El Metanol causa pancreatitis hemorrgica en una dosis algo elevada. 6. El Trauma produce pancreatitis aguda y es ocasionado por golpe contundente en el abdomen superior. La injuria ocurre en la mitad del cuerpo del pncreas y se produce cuando el rgano es comprimido contra la columna vertebral. e. Pancreatitis Iatrognica 1. Al practicar el ERCP, el 1 al 2% de pacientes sometidos a este procedimiento hacen pancreatitis.

2. Pacientes sometidos a examen manomtrico del esfnter de Oddi estn en riesgo de pancreatitis postoperatoria. 3. Pancreatitis postoperatoria despus de ciruga pancrea-tobiliar. 4. Injuria causada por hiperfuncin del pncreas por ser sometidos los pacientes a ciruga cardiaca. 5. Pancreatitis aguda se desarrolla en 1 al 7% de pacientes quienes son sometidos a transplante renal, cardiaco o cardiaco-pulmonar. 6. Pancreatitis causada por vasculitis han sido reportadas en pacientes con Lupus Eritematosa, Poliarteritis nodosa y enfermedad de tejido conectivo. 7. Muchos microorganismos virales y bacterianos son agentes causales de pancreatitis, como se ha descrito en pacientes con SIDA. 8. Parasitosis: Ascaris, por obstruccin de la ampolla de Vater (23% en rea de endemia). Patogenia

La autodigestin pancretica es un cuadro que favorece la explicacin de la patognesis de la pancreatitis. Se supone que las enzimas proteolticas que son normalmente secretadas como proenzimas inactivas por el pncreas, son prematuramente activadas en el pncreas antes de que lleguen el lumen intestinal. PANCREATITIS AGUDA Tabla I: Causas - Pancreatitis por clculos biliares: 60% (en nuestro medio) - Pancreatitis alcohlica: 80% (en pases Anglosajones) - Pancreatitis de causa idioptica: 30% - Pancreatitis por tumores ampulares-coledococele-Pn-creas Divisum - Pancreatitis por condiciones metablicas asociadas - Hipertrigliceridemia - Hiperparatiroidismo - Hipercalcemia - Hiperlipoproteinemia Tipo V; tambin tipos I y IV - Pancreatitis por Toxinas (Insecticidas) - Pancreatitis por picadura de escorpin en Amrica del Sur y Central - Pancreatitis por Metanol - Pancreatitis traumtica (Trauma abdominal) - Pancreatitis Iatrognica: ERCP, por corte esfnter de Oddi Ciruga pancreatobiliar, transplante renal-Vasculitis- SIDA-Parasitosis Tabla II: Test de Laboratorio-Enzimas Hiperamilasemia en 32% la amilasa es normal. Tiempo de vida 10 horas Pancreatitis Aguda

Hiperlipasemia: ms especfico menos sensible que la amilasa srica Otras enzimas: Tripsina-Elastasa, Fosfolipasa A2

En las clulas acinares se encuentran acumulados los grnulos zymgenos que contiene proenzimas inactivadas. Hay una fusin de grnulos zimgenos con lisosomas dentro de grandes vacuolas. La Cathepsina B (enzima lisosomal) activa el tripsyngeno en tripsina y esta tripsina entonces convierte otras proenzimas en otras formas activadas. La conversin intracelular de estas enzimas activadas, resulta en injuria celular, sin embargo el proceso ntimo en la pancreatitis humana an es desconocido. La actividad de la tripsina determina la activacin de otras proenzimas. Esta activacin enzimtica causa una variedad de cambios patolgicos en la pancreatitis aguda: Incremento de Kalicrena que causa permeabilidad vascular y esto determina edema. La Quimiotripsina causa aumento de la vasodilatacin y de la permeabilidad capilar, la cual contribuye al shock. La Elastasa daa el tejido conectivo y la pared vascular y provoca hemorragia La lisolecitina formada de la Fosfolipasa induce a un dao del parnquima pancretico y necrosis de la misma. La Lipasa es normalmente secretada en forma activa. El aumento de la Lipasa dentro de tejido peripancretico y del sistema circulatorio, causa necrosis focal y a distancia. Test Especfico de Laboratorio

Hiperamilasemia 1.- Incremento de amilasa srica, no solamente corresponde a una pancreatitis aguda; sino tambin a: Aumento de la amilasa srica salival, Aumento de la amilasa srica por injuria intestinal, Aumento de la amilasa srica por pobre funcin renal.

Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda presentan nivel de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas. Lipasa

1. Un aumento de la lipasa srica es ms especfico pero menos sensible que la medida de la amilasa srica. La hiperlipasemia puede ser til en la diferenciacin de pancreatitis de otras causas de hiperamilasemia. Es un test que debe ser hecho tardamente en el curso de la enfermedad. Otras Enzimas: Tripsina, Elastasa y Fosfolipasa A2. su dosaje indica menor

sensibilidad en comparacin con la lipasa o amilasa. Test Radiolgico Radiografa Abdominal 1. En una Rx de abdomen, existe lo que se ha denominado signo de Cuttoff, el cual consiste en una abrupta terminacin de gas por el colon transverso, cerca de la flexura esplnica; determinacin por la dilatacin del mesocolon transverso atacada por la superficie anterior del pncreas inflamado. 2. Adems hay el signo del asa centinela, determinado por un asa duodenal anormal dilatada. 3. Puede haber un halo radiolucente de la margen del rin izquierdo. La Ultrasonografa

Determina: 1. Pncreas grande edematoso y revela un rea sonolucente relativa al lugar donde est el edema o pseudoquiste. Es ms sensible que la TAC en identificar la enfermedad litisica y es usada en la evaluacin inicial de pacientes con pancreatitis aguda Tomografa Axial Computarizada (TAC)

La TAC es el mejor test no invasivo que determina los cambios morfolgicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen ensanchamiento y una imagen no homogenea del pncreas. Cambios en la regin peripancretica sugestiva de inflamacin y acumulacin de lquidos. La inyeccin rpida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada T.C. dinmica) puede establecer la integridad de la microcirculacin en el pncreas. Tabla III: Test Radiolgico

Radiografa simple del abdomen - signo de Cutoff Asa, Centinela, etc., Ultrasonografa, Tomografa Axial computarizada (TAC), Colangio Pancreatografa Endoscpia Retrgrada (CPER). Pronstico de la Severidad de la Pancreatitis

Tabla IV: -

Sistema de mltiples criterios, Criterio de Sansn, Criterio modificado de Glasgow, La escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Healt Evaluation II). Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta) de la Pancreatitis Aguda Grave (P.A.G.) Morbilidad 1% 10% 30% 16% Mortalidad 1% 38% 50% 33%

Tabla V:

Colecciones Agudas (CAL) Necrosis Estriles (NE) Necrosis Infectadas (NI) Abscesos Pancreticos (AP)

Complicaciones de rganos

60%

Clasificacin de la Pancreatitis (Atlanta 1992) a. Pancreatitis Aguda grave, cuando est asociada a fallas multiorgnicas o ha complicaciones locales; representan el 10 al 20% de todas las pancreatitis agudas. b. Pancreatitis leve, por lesiones parenquinales de corta evolucin.

Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta 1992) a. Colecciones agudas lquidas (CAL), punto inicial de un pseudoquiste. b. Formas necrotizantes estriles (NE). c. Formas necrotizantes infectadas (NI). d. Abscesos pancreticos (AP).

Tomografia Computarizada (TAC)

Hoy se acepta que es el mtodo estndar de diagnstico y de evaluacin para conocer el grado de Necrosis, es la TAC con contraste; con una especificidad de ms del 90% segn la clasificacin de Balthazar (grado A-E), que revela la gravedad de la lesin pancretica. Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)

Es un procedimiento no necesario para el diagnstico de la pancreatitis aguda, porque puede exacerbar el cuadro agudo. Solamente hay dos excepciones para el uso precoz del CPER: 1. Como gua terapia quirrgica en trauma pancretico, para localizar el lugar de la injuria y luego el drenaje endoscpico. 2. En severa pancreatitis litisica la CPER es practicada para extraccin endoscpica de clculos pancreticos. Diagnstico Diferencial

Se debe realizar en todo dolor abdominal severo que causa marcado incremento de la amilasa srica. a. lcera duodenal perforada, o perforacin de otras vsceras. b. Colescistitis aguda, igual que la lcera duodenal, puede ser acompaada de pancreatitis aguda. c. Isquemia mesentrica y obstruccin intestinal. d. Infarto de miocardio, puede determinar un severo dolor abdominal, pero la amilasemia no est aumentada.

e. Paciente con neumona, puede presentar severo dolor abdominal y fiebre. f. La macroamilasemia es una condicin en la cual el nivel de amilasa srica tiene un rango 10 veces mayor de lo normal y puede ser descubierta durante una evolucin de dolor abdominal intermitente.

La macroamilasemia est formada por la unin de una amilasa normal de alto peso molecular. Esta compleja molcula no es filtrada por el glmerulo; el porcentaje de clearence de amilasa y creatinina es marcadamente reducida (1%). Pronstico de la Severidad de la Pancreatitis

Cerca del 8% al 25% de pacientes que adolecen de pancrea-titis, tienen servera pancreatitis. Sistema de Mltiples Criterios

Los dos sntomas o criterios que son ms comnmente usados para predecir la severidad de pancreatitis son el de Ranson de EE.UU. y la modificada de Glasgow en Inglaterra. La escala de 3 a 5 es indicadora de una severa pancreatitis y asociada con una mortalidad de 10 al 20% y una escala de 6 est asociada con una mortalidad del 50%. Recientemente: la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), la cual ha sido usada tambin para predecir la severidad en varias enfermedades, ha demostrado tener una ms alta sensibilidad y especificidad que los criterios de Ranson y de Glasgow. En el APACHE II la escala de 13 est asociada con alta mortalidad. Sistema de Criterios Simples

Tomografa Computarizada (T.C.). Grados segn Baltazar Sistema de Criterios Simples. Pancreatitis Intersticial: 1% Morbilidad y 1% Mortalidad. Pancreatitis Estril Necrotizante 10% Mortalidad y 38% Morbilidad. Pancreatitis Necrotizante infectada: 30% Mortalidad y 50% Morbilidad. Test Srico - Protenas. Meta - Albmina. Alfa 2 macroglobulina. Fosfolipasa 2. La elastasa granuloctica. La alfa-1- antitripsina complemento. La Protena C Reactiva.

Segn la T.C. dinmica (sus hallazgos), la pancreatitis puede ser clasificada en: 1. Pancreatitis edematosa, tiene un porcentaje de infeccin del 1% y una mortalidad de menos de 1%. 2. Pancreatitis estril necrotizante, puede estar asociado con una mortalidad del 10%; la cual puede incrementarse al 38% si una de las complicaciones sistmicas como puede ser shock o falla renal estn presentes. 3. Pancreatitis Necrotizante, est asociada con 30 a 50% de riesgo de infeccin. La mortalidad es grande con un 30% cuando la infeccin

pancretica ocurre. La T.C. dinmica tiene una alta sensibilidad para el diagnstico de necrosis (85 al 95%). Paracentesis Peritoneal

El color, la calidad y otros caracteres obtenidos del lquido peritoneal por puncin peritoneal, han sido practicados por un grupo de Inglaterra. El hallazgo de un fluido bruno, indica la presencia de una severa pancreatitis hemorrgica. Test Srico Varias protenas como la metaalbmina, la alfa 2 macro-globulina, la fosfolipasa A2, la elastasa, la alfa 1-antitripsina complemento y la Protena C Reactiva, han sido estudiadas extensamente y determinan ser un buen indicador pronstico. La Protena C reactiva no aparece antes del 2do. da de hospitalizacin. Complicaciones: Locales y sistmicas

Complicaciones Sistmicas Shock: El desarrollo de un shock precoz en pancreatitis aguda es el mayor factor de riesgo de muerte. El secuestro de un enorme volumen de lquidos en el espacio peripancretico, la hemorragia y la disminucin severa de la resistencia vascular perifrica, contribuyen a la severidad del shock hipervolmico. Hipoxia: Presente en el 58% de pacientes con pancreatitis y de estos el 30% tiene falla respiratoria. Hay derrame pleural, que tiene alto nivel de amilasa. La ms seria complicacin es el Distres Respiratorio (ARDS) y se encuentra en el 20% de pacientes con severa pancreatitis. Falla Renal: Ocurre en el 25% de pacientes con severa pancreatitis. La dilisis no es comnmente requerida, pero la mortalidad es de 50%. Hemorragia Gastrointestinal: Est presente en 4 al 8% de pacientes con severa pancreatitis. La coagulacin intravascular diseminada (DIC) puede agravar el problema hemorrgico. Cambios Metablicos: Hipocalcemia, hiperglicemia e hiper-trigliceridemia son comunes. La hiperlipidemia no es mal pronstico. Complicaciones Locales El avance y el incremento del uso de la T.C. ha sido de ayuda en definir las complicaciones pancreticas en el curso de una pancreatitis aguda: a. Formacin de Pseudoquiste ocurre del 10 - 15% de pacientes con pancreatitis; los quistes pueden estar en el cuerpo del pncreas, en el omento menor (cavidad retroperitoneal) y espacio perirrenal. b. La infeccin pancretica es una de las ms serias complicaciones de pancreatitis aguda con una mortalidad de ms de 50%. Esto ocurre en ms del 5% de todos los pacientes con pancreatitis aguda.

La infeccin pancretica puede presentarse como una pan-creatitis necrtica infectada; abceso pancretico o pseu-doquiste infectado. Por la puncin dirigida por la T.C., la extraccin de lquido y tejido necrotizado revela al cultivo la presencia de organismos gram negativo como E. coli; Klebsiella, Pseudomona; que son las ms comunes; seguidos por enterococos, estreptococos y bacterias. Tabla VI: Complicacions Sistmicas Shock, Hipoxia, Falla renal, Hemorragia Gastrointestinal.

Complicaciones Locales Formacin de Pseudoquiste: 10 a 15% de pacientes, - Infeccin Pancretica 50% de mortalidad, - Absceso pancretico, - Pseudoquiste infectado. Tratamiento

Paciente con pancreatitis, se puede recuperar rpidamente. El soporte y el monitoreo del desarrollo de muchas complicaciones son el principal foco de un plan inicial de tratamiento: Un adecuado reemplazo de fluido es esencial por existir una significativa hipovolemia. Analgesia I.V. es necesaria para el control del dolor. No ingesta de alimentos por va oral por el promedio de 5 das de hospitalizacin para que descanse el pncreas. Sin embargo la supresin de secrecin pancretica por succin nasogstrica o por administracin de bloqueadores del H2 de la Histamina, glucagon, anticolinrgicos no ofrecen beneficio adicional. La succin N-G solamente es usada para evitar el vmito persistente o un leo paraltico. La administracin de alimentos puede ser reasumida, cuando el dolor abdominal ha desaparecido y cuando el apetito del paciente ha aparecido. La prematura administracin oral de alimentacin puede exacerbar la pancreatitis. En el paciente con ataques repetidos de pancreatitis aguda causada por microlitiasis, la frecuencia de ataques agudos puede ser reducida por colecistectoma, esfinterotoma o tratamiento con cido ursodeoxyclico. Pancreatitis Aguda Grave

Es importante un vigoroso tratamiento de recuperacin cuando existen complicaciones cardiovascular y pulmonar, constituyndose en llave del tratamiento de una severa pancreatitis aguda.

El rpido reemplazo de volumen intravascular con ms o menos 10 litros de cristaloides al da es esencial. Volumen que se reemplace con coloides puede ser necesario si hay significativa hemorragia o prdida masiva de albmina, dentro del tercer espacio. Hipocalcemia, resultado de la prdida del calcio no ionizado. Solamente es necesario remplazar el calcio cuando hay una irritacin neuromuscular evidente, lo que indica prdida del calcio ionizado y la infusin endovenosa de gluconato de calcio es iniciada. Simultneamente se reemplaza al magnesio porque comnmente existe prdida conjuntamente con el calcio. Muchos investigadores, piensan que la supresin alimentaria es importante para disminuir o poner en descanso al pncreas. Se han hecho estudios sobre la accin de la somatostatina o cualquier anlogo del Octreotide, que tienen una potente accin inhibidora de la secrecin pancretica, pero sus beneficios no han sido demostrados. Una dilisis peritoneal, junto a la infusin de proteasas inhibidoras, han permitido remover las enzimas pancreticas y la reduccin de las complicaciones y tambin de la mortalidad. En el riesgo de infeccin pancretica con pancreatitis necrotizante, el uso de un antibitico es importante como profilctico, otros sugieren que el uso profilctico de Ampicilina no ofrece beneficio. Recientes estudios, en una investigacin multicntrica, indican que la utilizacin de Imipenem tiene una mejor penetracin al tejido pancretico y tiene un mayor espectro antibacteriano que la ampicilina, reduciendo la infeccin. Pero es necesario el estudio con el uso de otros antibiticos. Pero en las necrosis pancreticas infectadas tiene que haber un tratamiento antibitico con la intervencin quirrgica de los abscesos pancreticos o pseudoquistes. El drenaje con catter percutneo es seguro y eficaz para el pseudoquiste infectado. Sin embargo, su uso en el tratamiento de abscesos pancreticos o necrosis infectada est asociado con alta mortalidad y morbilidad. En recientes aportes, en pacientes con severa pancreatitis por litiasis de vas biliares, la Extraccin Endoscpica de clculos de vas biliares dentro de las 48 a 72 horas de presentarse el cuadro, el riesgo de colangitis disminuye y puede influir en la supervivencia. Nutricin

Como la nutricin oral est pospuesta en la pancreatitis, es posible iniciar felizmente la nutricin parenteral, dando grasas o lpidos en la composicin parenteral. Puede ser tambin empleada la nutricin enteral por yeyunostoma. 1. Tratamiento Quirrgico de la Pancreatitis Aguda Operacin Inmediata

Laparotoma a causa de la inseguridad diagnstica.

El cirujano se plantea lo siguiente: Cirujanos que no quieren hacer absolutamente nada y cierran el abdomen. Cirujanos que recomiendan el drenaje de la regin pancretica para evitar la formacin de pseudoquiste. Se hace el drenaje de la vescula por colecistostoma para disminuir la presin de la bilis. Drenaje del Coldoco, para evitar el flujo de bilis hacia el pncreas. 2.Operacin Tarda

Para el tratamiento de las complicaciones: Hemorragia. Perforacin del pseudoquiste. Abscesos pancreticos o secuestro infectado. 2. PANCREATITIS CRNICA Definicin

Es un estado inflamatorio crnico que determina un dao irreversible de la estructura y funcin pancretica. El curso clnico de la pancreatitis crnica puede consistir en ataques recurrentes agudos o una relativa progresin de sntomas. En 1988 la clasificacin Marseilles - Roma de Pancreatitis reconoci la Pancreatitis Crnica Obstructiva subsecuente a la pancreatitis crnica. sta es causada por la lesin obstructiva, es la forma ms comn de pancreatitis, la que se caracteriza por cambios crnicos irreversibles. Pancreatitis Crnica Alcohlica

Etiologa: Las mayores causas de pancreatitis crnica son la ingesta de alcohol, la mala nutricin y desrdenes idiopticos. En todas las estadsticas del mundo, el alcoholismo es la causa de pancreatitis crnica en un 80 a 90% en los pases occidentales. A la autopsia, 10 a 20% de alcohlicos presentaron pancrea-titis crnica. El riesgo de desarrollar pancreatitis es directamente proporcional a la cantidad de consumo de alcohol diario y de la duracin del mismo. Si toma de 6 a 12 aos gran cantidad de alcohol, produce sntomas de pancreatitis crnica. Sin embargo, la duracin requerida para los cambios histolgicos no es conocida, tampoco es conocida la cantidad de alcohol requerida para producir los daos histolgicos del pncreas. Los datos de Laboratorio y epidemiolgicos sugieren que la ingesta de una dieta

alta de protenas y el incremento de grasa, incrementan el riesgo de pancreatitis crnica alcohlica. El hombre es el ms afectado con respecto a la mujer (de 5 a 10 veces). Sin embargo, en los ltimos tiempos la incidencia de pancreatitis alcohlica en la mujer ha aumentado por: - Mayor consumo de alcohol en los ltimos tiempos. - Absorben ms rpidamente el alcohol que el hombre, hacindose ms susceptibles a sus efectos. Pancreatitis Crnica Idioptica

Es la segunda causa ms comn de las formas crnicas de pancreatitis. En Amrica del Norte y Europa, acontece en el 10 al 40% de casos. Hay dos edades para la presentacin de la P.C.I.: dentro de los 10 aos y despus de los 60 aos de edad. Los sntomas ms llamativos son el dolor abdominal severo, luego signos de insuficiencia pancretica. Pancreatitis Crnica Tropical

Es una forma crnica de pancreatitis y se encuentra frecuentemente en Indonesia, India y en el frica Tropical. La principal edad es a los 12 aos. Una suave diabetes es el problema que usualmente presenta, pero una historia de dolor recurrente puede ser el cuadro de muchos pacientes. La pancreatitis tropical afecta a los empobrecidos, tanto a hombres como a mujeres. Todos los pacientes que tienen pancrea-titis crnica tropical son malnutridos. Hay una calcificacin difusa del pncreas como un cuadro dominante. Pero la esteatorrea no es comn, porque tienen una dieta baja en grasa. La causa de esta enfermedad no est clara, pero se presenta en pacientes desnutridos. Pancreatitis Hereditaria

Es una rara, pero descrita entidad. Se transmite en un patrn autosmico dominante. Pacientes que acusan dolor abdominal en los 10 a 12 aos de edad pero tambin est presente en los adultos. La enfermedad cursa como la pancreatitis crnica no alcohlica. La calcificacin pancretica es vista en 50% de pacientes que tuvieron una pancreatitis hereditaria. Desarrollaron diabetes de 10 a 25% de los pacientes y un sndrome de mala absorcin del 5 al 45% de ellos. Hay un riesgo aumentado de Adenocarcinoma de pncreas y otros carcinomas de la cavidad abdominal.

Pancreatitis Crnica por Hiperparatiroidismo

Es otra de las causas raras de pancreatitis. El rol de la hipercalcemia es un factor etiognico. Pancreatitis por estenosis ampular, Pncreas Divisum, escaras. Por lesiones traumticas del conducto ductal. Producen estenosis del conducto y ocasionan pancreatitis crnica. Pancreatitis Crnica

Tabla VII: Pancreatitis Crnica. Etiologa Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Alcohlica Idioptica Crnica Tropical Hereditaria por Hiperparatiroidismo por Lesiones Traumticas del Conducto Ductal

Tabla VIII: Test de Imgenes de P.C. Radiografa Abdominal Ultrasonografa Tomografa Axial Computarizada (TAC) Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER) Leve - Moderado - Avanzado

Tabla IX: Test de Funcin Pancretica Test Invasivos Test no Invasivos Pancreatitis Traumtica

Causada por un brusco trauma. Muchos de estos traumas han ocurrido varios aos antes y la enfermedad puede recurrir. Los tpicos traumas son la injuria determinada por la rueda del timn, un golpe en el abdomen. Producen un desgarro del conducto pancretico principal. La formacin de pseudoquistes puede ser frecuente. Hay fibrosis y atrofia de las acinis y producen obstruccin del conducto principal. Patogenia

Nuestro conocimiento sobre la patognesis de la pancreatitis crnica es derivada primariamente del estudio de la pancreatitis alcohlica crnica y es an incompleta. Persiste la teora de que el alcohol altera la composicin de la secrecin pancretica. Una anormal Lithostathine (formalmente conocida como una protena pancretica formadora de clculos) es secretada por el jugo pancretico, como resultado de un efecto adquirido o inherente de los pacientes con pancreatitis crnica. El calcio y la anormal precipitacin de Lithostathine, forman un tapn proteico. Estos tapones calcificados obstruyen los conductos ocasionando proceso

inflamatorio y fibrosis. Test de Imgenes en la Pancreatitis Crnica

Son usadas para evaluar los cambios morfolgicos del pncreas Radiografa Abdominal

El estudio radiogrfico simple del abdomen puede revelar calcificaciones en el rea del pncreas. Ultrasonido

Los signos ultrasonogrficos de la pancreatitis crnica son: agrandamiento y aumento de la ecogenicidad del rgano. Realmente la ultrasonografa tiene una sensibilidad del 60 al 70% y una especificidad del 80 al 90% en el diagnstico de pancreatitis crnica. Tomografa Computarizada

Permite: Ver dilatacin del conducto pancretico, Ver tamao del Pncreas, Detectar las calcificaciones. Es el test ms simple, Observar mejor la anatoma de los pseudoquistes, Adems es 10 a 20% ms sensible que la ultrasonografa. Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)

El CPER es el ms sensible instrumento para detectar cambios en el sistema ductal del pncreas en la P.C. Los cambios en el conducto pancretico pueden progresar de una simple ectasia (signos secundarios), alternando con dilataciones y estenosis (signo en cadena) en el conducto principal pancretico que se llena de clculos calcificados. El aspecto ductal ha sido usado para la clasificacin de pancreatitis crnica en: a. b. c. Leve, Moderado, y Avanzado.

Esta clasificacin correlaciona claramente bien, con el deterioro de la funcin pancretica. Un pancreatograma, obviamente anormal en vista por encima del 80% de pacientes con Pancreatitis Crnica Alcohlica; pero solamente cerca del 40% de pacientes con pancreatitis crnica no alcohlica. Test de Funcin Pancretica

La funcin pancretica puede ser evaluada de tres maneras: 1. Por medida de la secrecin pancretica despus de la estimulacin por hormonas o test de la comida;

2. Por la medicin de metabolitos de la ingesta de substratos, lo cual determina un estimado indirecto de actividad enzi-mtica pancretica; 3. Dosaje de hormona o enzima pancreticas en el suero, en la secrecin corporal. Estos test dependen o pueden ser categorizados en dos grupos: Invasivos y no Invasivos. Test Invasivos

Consisten en colocar una sonda en el duodeno para aspirar el jugo pancretico despus de estimularlo con secretina. El test de la secretina es el estndar de oro de toda la funcin pancretica. El bicarbonato secretado por el pncreas es medido despus de la inyeccin de secretina. En la pancreatitis crnica la primera anormalidad es la disminucin del bicarbonato. Test No Invasivos

El ms comunmente usado como test no invasivo es la habilitacin del Quimiotripsina para hidrolizar una dosis oral de tripptido sinttico. Tratamiento

El tratamiento de la Pancreatitis Crnica enfoca una conducta en relacin al dolor del paciente, diabetes y otras complicaciones. En el pncreas Divisum, la esfinterectoma de la ampolla de Vater disminuye la recurrencia de ataques agudos de pancrea-titits pero no es beneficiosa para la pancreatitis crnica. Dolor La etiologa del dolor en la pancreatitis crnica es multifactorial. Factores Hipertensin Intraductal, Inflamacin del Parnquima Pancretico y Neuronal, Formacin del pseudoquiste, La obstruccin del conducto biliar y duodenal.

Todos son factores contributorios: Para pacientes con pancreatitis alcohlica crnica con la abstinencia del alcohol, tendran dolor muy disminuido. La ayuda con el analgsico, como acetaminofn, la aspirina, podra finalmente controlar el dolor; asimismo, el uso de enzimas pancreticas como el Viokase. Frecuentemente los narcticos son requeridos, pero ellos podran ser usados cautelosamente porque la adiccin de estos medicamentos son comunes. El bloqueo percutneo ganglionar celiaco es empleado por algunos autores como un prximo paso. Se han empleado este-roides para bloqueo ganglionar y de ese modo se controla el dolor de tres a seis meses.

Muchos no responden a este bloqueo; estos ya requieren tratamiento quirrgico. Un ERCP preoperatorio es necesario. Para pacientes que tienen el conducto principal difusamente dilatado, una pancreatoyeyunostoma L - L es importante para el control del dolor en el 70 - 80% de pacientes (operacin de Puestow- Gillespi). La pancreatectoma parcial distal tiene un porcentaje apreciable del 50% de resultados positivos. Malabsorcin

La esteatorrea y la azotorrea se desarrollan cuando la produccin de enzimas pancreticas es menos del 10% de lo normal. En cerca del 30% de pacientes con pancreatitis crnica, la mala absorcin ocurre tardamente en el curso de la enfermedad. Una reduccin de la produccin de la lipasa usualmente precede a la reduccin de produccin de proteasas; por eso la esteatorrea usualmente se presenta ms tempranamente que la azotorrea. En muchos casos la esteatorrea coincide con una disminucin del dolor. El principio del tratamiento de la esteatorrea es para tener una adecuada concentracin de lipasa dentro del duodeno para la digestin grasa. Tabla X: 1. Tratamiento de la Pancreatitis Crnica

Tratamiento del dolor Sndrome de Mala Absorcin Diabetes Otras complicaciones Pseudoquiste La ascitis pancretica Efusin Pleural Operaciones en la Pancreatitis Crnica Esfinterotoma y Plasta Esfintereana. Por estenosis en la papila: esfinterotoma (1,5 - 2 cm) Esfinteroplasta (2 - 3 cm). Complicaciones: Fstula duodenal, Pancreatitis Post-operatoria; hemorragias postesfinterotoma. Pancreatoyeyunostomas.

2.-

Indicadas cuando se encuentra un coldoco sumamente dilatado, en caso contrario est contraindicada. Procedimientos: Anastomosis: Anastomosis: Anastomosis: Anastomosis: Caudal Trmino-Terminal, segn procedimiento DUVAL Ltero-Lateral, segn Cattel-Mercadier. Ltero-Lateral longitudinal, tipo Mercadier - Puestow I. Ltero-Terminal con esplenectoma segn Mercadier - Puestow

II.

Complicaciones: Abscesos o peritonitis difusa, Fstula pancretica, Hemorragia pancretica,

3.-

Oclusin de la anastomosis. Duodenopancreatectoma, operacin de Whipple.

Complicasiones: 4.5.Fstula biliar, Fstula pancretica, Estrechez de la hepatoyeyunostoma, Trombosis de la vena porta, Pancreatitis postoperacin de Whipple. Reseccin de cola de pncreas y pancreatectoma subtotal izquierda. Pancreatectoma total. Hipoglicemia, Coagulacin intravascular diseminada (DIC), lcera pptica.

El requerimiento estimado es de 28,000 U.I. de lipasa liberada despus de un periodo postprandrial de 4 hrs. En muchos pacientes la dosis de 8 tabletas de Viokase en cada comida, signifi-cativamenete reduce pero no elimina la esteatorrea. La Azotorrea es fcil de tratar con respecto a la esteatorrea, porque las proteasas exgenas escapan a la degradacin gstrica y es a menudo adecuada para la digestin de protenas en el duodeno. Diabetes La diabetes mellitus se desarrolla en el 30 a 40% de pacientes con pancreatitis crnica. La diabetes es usualmente leve y la ketoacidosis raramente se desarrolla. Sin embargo, ltimos estudios revelan que la retinopata diabtica en estos pacientes es similar a la de la diabetes mellitus idioptica. Otras Complicaciones a. El concepto del tratamiento quirrgico del pseudoquiste est cambiando. Los grandes quistes no siempre requieren ciruga. Hay estudios que sugieren que la velocidad de complicaciones asociadas con pseudoquistes grandes presentan un tiempo ms largo de 6 semanas en su formacin y permanecen asintomticos. b. Un tratamiento expectante con la T.C., seriado y moni-torizado puede ser apropiado para este grupo de pacientes. Los pseudoquistes sintomticos pueden ser drenados, sea quirrgicamente, percutneamente con catter o endoscpi-camente. c. La reseccin quirrgica o el drenaje interno es an la terapia definitiva. La mortalidad perioperatoria es el 2,5% y el porcentaje de complicaciones es del 7%. El drenaje externo est asociado con una duplicacin de la mortalidad y de la morbilidad; no es recomendable su aplicacin.

d. El drenaje percutneo del quiste es una razonable alternativa a la ciruga con un resultado positivo en el 95%. Su recurrencia es semejante a la de la ciruga. Sin embargo, una complicacin frecuente de este procedimiento es una fstula pancreatocutnea que requiere de ciruga y la incidencia es del 10% de pacientes. e. La gastrocistostoma endoscpica o la duodenocistostoma son seguras y eficaces en casos de quistes adyacentes o junto a la pared del estmago o duodeno. Los resultados positivos son en el 95% de casos. f. La ascitis pancretica y la efusin pleural son complicaciones raras en la pancreatitis crnica.

El tratamiento inicial consiste en: Soporte nutricional parenteral. Supresin de la secrecin pancretica. Toracocentesis y paracentesis repetida, cerca del 40 al 50% de las efusiones pleurales se resuelven espontneamente. Se est empleando, aunque sin resultados concluyentes, la somatostatina.

Pncreas 20.2. TUMORES DEL PNCREAS

Dr. Victor Polanco Cano

INTRODUCCIN Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensin del tema, describiremos la patologa tumoral pancretica de acuerdo a los siguientes captulos: I- Tumores del Pncreas Exocrino II- Tumores Qusticos III- Tumores Ampulares y Periampulares Al ser los tumores del pncreas endocrino sumamente infrecuentes no sern desarrollados en este captulo. Por otro lado, la inclusin del tercer grupo se hace en consideracin al parecido en el comportamiento clnico con los tumores malignos de la cabeza del pncreas, aunque con distinto grado de evolucin y pronstico y cuyo tratamiento quirrgico es prcticamente el mismo. I. TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO

El pncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores, puede generar tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden ser benignos o malignos. Tumores Benignos: Adenoma acinar (muy infrecuente). Tumores Malignos.

Carcinoma acinar (apenas el 2%), Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara presentacin por ello describiremos nicamente el Adenocar-cinoma ductal conocido comnmente como Cncer de Pncreas. 1. CNCER DE PNCREAS (CP)

Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno ms frecuente del pncreas (90%). Se lo asocia con tabaquismo, anomalas ductales (pncreas divisum) y pancreatitis crnica alcohlica y ms si sta es calcificante. Ms frecuente despus de los 60 aos, con predominio en hombres en una relacin de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiologa permanece an desconocida. En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la cuarta causa de muerte por cncer. En nuestro pas, informacin del Centro de Investigacin de Cncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de 28,668 casos de cncer, el CP ocupa el dcimo sptimo lugar con 553 casos, que equivale a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el Cncer de estmago, colon y recto. Esquemticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del pncreas. Cncer de Cabeza

Macroscpicamente se presenta como un agrandamiento de la porcin afectada. Tumor de tamao pequeo de consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor. El cncer ceflico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatacin retrgrada de 3 cm o ms de dimetro (siendo el dimetro normal de 2 mm). El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una obstruccin total, con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. La vescula de paredes no inflamadas con cstico permeable tambin se dilata. La infiltracin compromete rpidamente vasos mesentricos superiores, vena porta y rganos vecinos (duodeno estmago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incura-bilidad. Cncer de Cuerpo

A las caractersticas macroscpicas ya mencionadas se suma una invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares. Cncer de Cola

En esta localizacin, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico. Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de distinto grado de diferenciacin. Inmunohistoqumicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlacin, a ms positividad mayor

malignidad. Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal: adenoescamosos (acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los carcinomas anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides corresponden al 7% de los tumores pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas. Diseminacin

El CP se expande por invasin directa a rganos vecinos. Por va linftica a ganglios vecinos, regionales y ganglios alejados supra e inframesocolnicos. Por va venosa da metstasis en hgado y finalmente metstasis generalizadas. Cuadro Clnico

Slo por razones didcticas describiremos la clnica del CP de acuerdo a su ubicacin topogrfica. Cncer de cabeza Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de peso (Sndrome general). La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como se mencion, el CP invade rpidamente el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Sndrome ictrico). El paciente refiere adems coluria y acolia. El dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparicin postprandial. Pueden aparecer otros sntomas inconstantes como nuseas, vmitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresin de sndrome de mala absorcin. Al examen fsico encontramos: Ictericia de piel y mucosas. Hepatomegalia. El hgado est aumentado de tamao y es fcilmente palpable. La estasis biliar y la posibilidad de metstasis son sus causas. Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patog-nomnica del CP y de los procesos malignos de la regin ampular y periampular. Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad. Cncer de Cuerpo y Cola: En el Cncer de cuerpo el sntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localizacin epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar del mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decbito dorsal. El paciente adopta posiciones antlgicas de cuclillas y el trax inclinado hacia adelante. Se interpreta este sndrome doloroso como la invasin del plexo solar por la neoplasia. La prdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la trada diagnstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardamente por invasin tumoral y ms frecuentemente por

metstasis ganglionares. En el cncer de cola, al sndrome general, se le agrega, la tumoracin palpable. Al examen fsico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cncer de cola e inconstante en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis por metstasis generalizadas. Laboratorio

La mayora de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa, acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son positivos. Diagnstico por Imgenes

- Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos, como infiltracin de estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias. - Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones pancreticas de mas de 15 mm. El signo ms caracterstico es la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea con respecto al resto del pncreas. La dilatacin del Wirsung es el signo ms importante siendo ms evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatacin de la va biliar es otro signo de valor que orienta al diagnstico. - TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos (98%). El aumento y la deformacin localizada debe considerarse como tumor probable. La tomografa con contraste facilita la ubicacin del tumor ya que ste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al retrope-ritoneo, estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis. - Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el mtodo endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crnica. Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin retrgrada del Wirsung. En la va biliar se puede observar desplazamiento, compresin, estenosis u obstruccin total. Las complicaciones del mtodo como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el mismo da del estudio. - Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstruccin y puede orientar el diagnstico sin definirla en forma categrica. Sirve tambin para descomprimir la va biliar como tratamiento paliativo. - La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica se usan en determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes. - Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la deteccin de tumores menores de 2 cm de dimetro, confirma el diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este mtodo es posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias. Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y realizada con aguja

ultrafina 0,6 mm de dimetro externo y con gua ecogrfica forma parte de los mtodos miniinvasivos para el dignostico de los tumores abdominales. Los resultados positivos estn entre el 66 y 93%. Marcadores Tumorales

An no es posible hacer el diagnstico precoz de CP. Esto justifica la bsqueda de algn marcador que nos acerque a este objetivo. Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%. Tratamiento

T. Quirrgico: La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es posible realizarla en menos del 15% de los casos. En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la duodenopancreatectoma ceflica (Operacin de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operacin ha descendido ltimamente del 20% a 0% segn reportes ltimos de centros especializados. Hay autores que sostienen que la operacin de Wipple es una buena operacin paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curacin en quienes no tienen metstasis locales, regionales o a distancia. Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extir-pables (pancreatectoma corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los ceflicos. En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepati-coyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal. Manejo del Dolor: La esplacnicectoma qumica o quirrgica se utiliza en algunos casos. La administracin de opiceos puede ser til si se usan en forma racional y agresiva. Terapia adyuvante: Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de agujas de radium, iridium o paladium intratumoral. Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cncer Center de New York, sobre 118 pacientes operados por Cncer de Pncreas con intencin curativa, registraron una mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 aos es de tan slo 10% (12 pacientes). El bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa supervivencia nos sealan las pocas posibilidades de curacin del CP. II. TUMORES QUSTICOS (TQ)

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo el 10% son

malignos. Desde el punto de vista anatomopatolgico los TQ se dividen en: 1- Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial. 2- Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte de las Complicaciones de las Pancreatitis. Slo nos ocuparemos de los primeros. Quistes Verdaderos

Se clasifican en: A. Congnitos: nicos o mltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliqustica y fibrosis qustica. Por su infrecuente presentacin no sern considerados. B- Adquiridos: Cistoadenomas Serosos Microqusticos ricos en glucgeno, Cistoadenomas Mucinosos, Cistoadenocarcinomas Mucinosos. Cistoadenomas Serosos

Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o ms, generalmente en mujeres de edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeos son asintomticos. Al ser grandes producen desplazamiento de rganos vecinos y son fcilmente descubiertos al examen fsico. La ubicacin puede ser en cualquier segmento del pncreas. Al examen histolgico es caracterstica la riqueza en glucgeno del epitelio de revestimiento. Al corte presenta el aspecto de panal de abejas o alveolar de pulmn, con quistes de distinto tamao y de contenido lquido claro. Diagnstico por imgenes: Rx simple de abdomen, presenta la tpica imagen de calcificacin central con prolongaciones radiales. Ecografa: lo describe como tumor lobulado con zona central hiperecoica. TAC: dinmica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy vascularizado. Tratamiento Quirrgico: Se indica en quistes grandes cuando producen compresin. Son fcilmente resecables, tienen plano de clivaje sobre un pncreas de aspecto normal. En quistes pequeos la conducta ser de observacin. Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma

Se deben destacar las dificultades diagnsticas para diferenciarlos clnicamente entre s y tambin con algunos pseudoquistes. Por esta razn debemos pensar en estos tumores cuando no existan antecedentes de pancreatitis o traumas de la regin. Se seala tambin que a pesar del avance tecnolgico en estudio por imgenes, el diagnstico diferencial entre formas benignas y malignas es imposible, a menos que haya metstasis o invasin de rganos vecinos. Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao y estirpe

tumoral permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son benignos y cuando son mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros un seguimiento evolutivo y en los segundos la intervencin quirrgica. En la laparotoma exploradora es posible comprobar que los cistoadenomas presentan lobulaciones pequeas, transparentes, con adherencias a rganos vecinos y sobre un pncreas de aspecto normal. A la puncin el lquido es viscoso con dosaje de amilasa similar a la de sangre perifrica (diferencia con los seudoquistes) en los cistoadenomas benignos. En el cistoadenocarcinoma es positiva la presencia de C.E.A., Ca.-19-9, Ca.15-3 y Ca. 72-4. Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y lquido de aspecto mucinoso. Slo la histologa nos dar el diagnstico definitivo. Es discutido tambin el pronstico de los pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fcilmente resecable y curable en el 70% de los casos, otros opinan lo contrario afirmando que existen cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con metstasis precoces y otros de baja agresividad (buenos) siendo resecables slo en el 62% de los casos. En la ltima dcada se ha descrito una nueva formacin tumoral qustica de naturaleza maligna con distintos nombres: qustico papilar, epitelial papilar, slidos y papilares que se originaran de clulas multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores propios de mujeres jvenes ubicados en el cuerpo y cola del pncreas, de gran tamao y encapsulados. A las formaciones qusticas se le agregan focos de hemorragia y necrosis. Son fcilmente resecables y de buen pronstico. III. TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES

Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancre-tico, T. Ampulares, Carcinomas pancretico duodenales, etc. Se denomina as a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura comn del coldoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores se originan en el epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del coldoco inferior, del Wirsung terminal o islotes pancreticos ceflicos que rodean a las estructuras mencionadas. Algunos autores no consideran los dos ltimos por ser neoplasias genuinas del pncreas. Por tener caractersticas histolgicas y clnicas semejantes justifican tratarlos en conjunto. Con excepcin de los tumores ampulares, en los periampu-lares es difcil apreciar macroscpicamente su origen. La histologa es similar (adenocarcinomas) con distinto grado de diferenciacin. Clnica

En trminos generales podemos decir que estos tumores presentan la misma clnica con matices muy poco diferenciables. Ictericia de tipo colestsico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento, astenia, anorexia y estado nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica con colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias. Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T. ampu-lares. Al examen fsico encontramos ictericia, vescula palpable y hepatomegalia. Laboratorio

Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina elevada,

hemoglobina y hematocrito disminuidos, sangre oculta en heces en ampulomas y presencia de marcadores elevados. Diagnstico por Imgenes Radiografa: Rx a doble contraste (duodenografa hipot-nica). Puede orientar al diagnstico de ampulomas y tumores duodenales. Endoscopa digestiva alta: Diagnostica fcilmente los ampulomas y los tumores duodenales permitiendo la toma de biopsias y eventualmente su reseccin en tumores pedi-culados. Ecografa y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia permanente de gases hace muy difcil la determinacin de su origen. Ecografa endoscpica: Tampoco discrimina el origen de los T. periampulares. Colangio Pancreatografa por Resonancia Magntica Nuclear (CP-RMN): Estudios recientes sostienen que este mtodo permite determinar con certeza el origen de los T. periampulares. En sntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirrgico, siendo la duodenopancreatectoma ceflica (op. De Wipple) la indicada. Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente operados pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposicin al CP.

Pncreas 20.3. APUDOMAS

Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn Antonio, Jaime Arvalo Torres, Gilmar Hurtado Guerrero, Guillermo Alvarado Zapana

Los apudomas son tumores que se desarrollan a partir de un grupo de clulas, que tienen como caracterstica comn la capacidad de sintetizar polipptidos de bajo peso molecular con actividades hormonales. Pearse denomin a estas clulas, Clulas APUD (amine precursor uptake decarboxylation), es decir, clulas que captan precursores de aminas y las descarboxilan para formar pptidos reguladores. En la actualidad se reconocen mas de 40 variedades, que se pueden encontrar en cualquier parte del organismo. Si bien en un principio se pens que estas clulas tenan su origen en el neuroec-todermo, en la actualidad se ha demostrado que la mayora de las clulas APUD tienen ese origen, pero las clulas APUD del tubo digestivo y del aparato respiratorio tienen un origen endodrmico. Estos tumores clasificados desde 1968 como apudomas, ya haban sido estudiados por separado, como es el caso de los gastrinomas responsables de la enfermedad de Zollinger Ellison, los insulinomas, las feocromocitomas; procesos muy bien estudiados y diagnosticados a pesar de las dificultades que en s representaban, pues como es comn en todos los Apudomas, se trata de pequeos tumores que varan entre 15-25 mm de dimetro y que por lo tanto sus manifestaciones no estn dadas por el tamao del tumor, sino por la cantidad y calidad de secrecin que estos producen. Pertenecen a este grupo de tumores, adems de los ya citados, entre otros: Los vipomas, los glucagonomas, los somatos-tatinomas, los paragangliomas, etc. Estudios de la fisiologa de las clulas neuroendocrinas han revelado importantes caractersticas de las clulas secretoras y de los sndromes clnicos causados por sus productos: 1. El fenotipo celular no predice la naturaleza del producto secretado. 2. La secrecin de transmisores por clulas neuroendocrinas es frecuentemente episdica o pulstil. 3. Cada clula individualmente tiene la potencialidad de secretar una amplia gama de transmisores. 4. Las hormonas y transmisores secretados por las clulas neuroendocrinas pueden regular la actividad fisiolgica (p.e. secrecin, absorcin o cantractilidad), estimular o inhibir el crecimiento, o afectar el desarrollo de las clulas blanco.

5. La produccin de hormonas por las clulas neuroendocrinas esta regulada estrechamente en varios niveles, incluyendo la transcripcin de RNA, procesamiento de pptidos precursores y secrecin. TUMORES NEUROENDOCRINOPANCRETICOS

Los Apudomas del aparato digestivo, en su gran mayora, se originan en los islotes de Langerhans del pncreas, razn por la cual esta glndula se toma como modelo de clasificacin. Estos tipos de tumores son raros, con una frecuencia anual reconocible desde el punto de vista clnico de 5 por 1 000 000 de habitantes. En contraste, la existencia de estos tumores en piezas de necropsia no seleccionadas, se aproxima al 1% cuando se encuentran como datos accidentales. Los tumores endocrinos funcionales del pncreas se han denominado de manera convencional segn la principal hormona que producen los tumores. Ms del 75% de los tumores descubiertos antes de causar la muerte son funcionales y producen una o ms hormonas hacia la corriente sangunea. Pueden dar lugar a hiperplasia, adenoma o carcinoma, lesiones que por lo general se manifiestan por un sndrome de hiperse-crecin ectpica (de una hormona nativa, ortoendocrino) o ectpica (paraendocrino). La malignidad se determina mediante la presencia de invasin local, diseminacin hacia los ganglios linfticos regionales, o existencia de metstasis hepticas dis-tantes. De los tumores de los islotes pancreticos que se manifiestan durante la vida del paciente, casi todos los benignos, y alrededor del 75 a 80% de los malignos, lo hacen a travs de un sndrome en relacin con la hipersecrecin de una o varias hormonas. Otros se manifiestan por fenmenos de compresin, obstruccin (ictericia) o metstasis. Estos tumores presentan un dimetro promedio que oscila entre 1,5 a 2 cm, y se localizan en un 25% en la cabeza, 40% en el cuerpo y 35% en la cola del pncreas. 1. INSULINOMA

Los insulinomas son los tumores ms frecuentes de los tumores pancreticos endocrinos. Se asocia con la trada de Whipple, que consiste en: 1. Sntomas de hipoglicemia en ayunas o relacionados a actividades fsicas previas: confusin, estupor y prdida de la conciencia. 2. Comprobacin de valores de glucosa sangunea de menos de 2,8 mmol/I (50 mg/d) en hombres y de 2,5 mmol/I (45mg/d) en mujeres en ayunas o en el momento del ataque. 3. Alivio de los sntomas despus de la administracin de glucosa. Los insulinomas sintetizan y secretan insulina de manera autnoma en presencia de bajas concentraciones de glucosa srica, ocasionando hipoglicemia espontnea y sntomas que se dividen en dos grupos: hipoglicemia inducida y sntomas de crisis de catecolaminas (temblor, irritabilidad, debilidad, diaforesis, taqui-cardia y hambre) y sntomas neuroglucopnicos (cambios de personalidad, confusin, aprehensin, coma). Generalmente, el paciente es un adulto menor de 40 aos, pero se han reportado algunos casos en nios. Debido a que al comer se alivian los sntomas, no es raro que los pacientes presenten sobrepeso. El dolor abdominal no es una caracterstica

del insulinoma. El mtodo ms seguro para el diagnstico de los insulinomas se basa en un ayuno con monitorizacin de 72 h. Se toman muestras de sangre para determinar glucosa e insulina cada 4 a 6 h du-rante el ayuno, en particular cuando se desarrollan los sntomas. La hipoglicemia sintmatica con el ayuno se ve asociada con mucha frecuencia a valores de insulina srica mayores de 25 U/ml. El apoyo adicional para el diagnstico del insulinoma estriba en calcular la relacin insulina/glucosa. Los valores normales son menores de 0,3, mientras que casi todos los pacientes con insulinomas muestran relaciones insulina/glucosa mayores de 0,4 despus de una noche de ayuno. El nico tratamiento curativo es la extirpacin del tumor o de los tumores (en el 12% de los casos se encuentra ms de un tumor). Por regla general, se pueden escindir aquellas lesiones que se encuentran en el cuerpo y en la cola de la glndula las lesiones benignas ms grandes o aqullas en la proximidad del conducto pancretico tambin se pueden escindir mediante pancreatec-toma distal. Las lesiones grandes benignas en la cabeza del pncreas, que no son resecables mediante excisin local, se resecan mediante pancreatoduodenectoma. En casos de insulinoma maligno, se tomar en consideracin la reseccin del tumor primario y de las metastsis que se encuentren accesibles. La tasa de mortalidad quirrgica es del 2%. Los sntomas son aliviados en ms del 90% de los pacientes. Los pacientes que tienen Insulinomas que no se pueden extirpar mediante pancreatectoma parcial pueden ser tratados con agentes hiperglicmicos tales como el diazxido o el octretido. 2. GASTRINOMA (Sndrome de Zollinger-Ellison)

Los gastrinomas producen gran cantidad de gastrina srica, dando lugar a hipersecrecin de cido gstrico y a las consiguientes lceras duodenales y yeyunales. Son los tumores secretores de hormonas de los islotes pancreticos, que aparecen con ms frecuencia, comprendiendo el 10% de los tumores endocrinosgastroenteropancreticos; El 25 a 50% de los gastrinomas se asocian con el sndrome MEN I. El hiperparatiroidismo es el componente ms frecuente del MEN I. Los gastrinomas suelen ser de crecimiento lento, pequeos, multifocales, sobre todo al asociarse al MEN I, el 50-66% de estos tumores son malignos con metstasis en los ganglios linfticos. La prevalencia de la metstasis en el diagnstico ha disminuido porque en la actualidad se piensa ms en estos tumores, detectndolos con mayor prontitud. Los tumores aislados son susceptibles a resecciones quirrgicas. El diagnstico se basa en la siguiente trada sintomtica:

1. Presencia de lceras ppticas primarias intratables en localizaciones poco comunes, frecuentemente en el yeyuno. 2. Hipersecrecin gstrica con secrecin cida masiva de hasta 500 ml/hora. 3. Identificacin de tumor de clulas de los islotes pancreticos. Los pacientes con el sndrome de Zollinger-Ellinson presentan adems diarreas, las que son lo suficientemente extremas para causar serios problemas en el control de fluidos y electrolitos, y muchos pacientes pueden desarrollar un sndrome de mala absorcin. El diagnstico se establece, adems de cuadro clnico, mediante estudios de secrecin cida y la estimacin de la gastrina circulante. La administracin intravenosa de Calcio 2 mg/kg. en 1 minuto eleva los niveles de gastrina srica. Despus del diagnstico de gastrinoma, el tratamiento del paciente sigue dos caminos interrelacionados: 1) control de la hipersecrecin del cido gstrico, y 2) alteracin de la historia natural del gastrinoma (localizacin del tumor, valoracin de enfermedad metastsica y reseccin del tumor localizado para curacin). En la actualidad, la causa de muerte en casi todos, los pacientes con gastrinoma es el crecimiento y diseminacin del tumor. El tratamiento tiene como objetivo bloquear o neutralizar la produccin excesiva de gastrina, lo que conlleva a extirpar el tumor. El uso de potentes inhibidores de la secrecin cida del estmago, como los bloqueadores de los receptores H-2 y el inhibidor de la hidrogeno potasio Atpasa ha reducido la necesidad de la ciruga en estos pacientes. No obstante los pacientes con hiperparatiroidismo coexistente deben someterse a una extirpacin de las paratiroides antes de utilizar la ciruga gstrica. Los gastrinomas asociados al MEN I no se pueden curar quirrgicamente. Si los gastrinomas son irresecables, el tratamiento se basa en quimioterapia y embolizacin de la arteria heptica. 3. VIPOMA (sndrome de VERNER-MORRISON, sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria (DAHA)) El sndrome de Verner-Morrison es un sndrome caracterizado por diarrea acuosa, hipopotasemia e insuficiencia renal asociada a tumores de clulas no beta de los islotes pancreticos. Las manifestaciones clnicas se deben a la gran cantidad de pptido intestinal vasoactivo (VIP) que secretan estos tumores. Los vipomas comprenden aproximadamente 2% de los tumores gastroenteropancreticos. Las manifestaciones del vipoma son diarreas secretoras, gran debilidad, hipopotasemia, hipoclorhidria, hipercalcemia, hipofos-fatemia. El diagnstico se basa en la demostracin del aumento de la concentracin plasmtica del VIP, asociado con un volumen de heces acuosa de al menos 1 litro diario. En pacientes con insuficiencia heptica e isquemia intestinal se producen menores incrementos del VIP.

Los vipomas son tumores pancreticos que alcanzan un gran tamao antes de manifestarse clnicamente. A pesar de crecer con lentitud suelen ser malignos, presentando un 60% de metstasis al diagnosticarlo. La mayor parte de los vipomas se localizan en el cuerpo o cola del pncreas. El 10 a 15% de los tumores secretores de VIP se originan en las clulas neuroendocrinas de la mucosa intestinal. Tumores de la cresta neural, tales como gan-glioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma y feocromocitoma; pueden tambin asociarse con el sndrome vipoma. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica siempre que sea posible. Sin embargo la presencia de metstasis puede impedir este planteamiento teraputico. 4. GLUCAGONOMA

Estos tumores suelen sintetizar y secretar pptidos, tales como polipptido pancretico, somatostatina, insulina y gastrina, pero el vnculo comn es la hiperglucagonemia. Los glucagonomas son nicos, grandes y de crecimiento lento, ms del 75% presentan metstasis en el momento del diagnstico, sobre todo en el hgado y el sistema seo. Un glucagn plasmtico en ayunas mayor de 1000 PG/ml establece el diagnstico. Con frecuencia hay hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia y las concentraciones de alanina, glicina y serina suelen ser menores que el 25% de lo normal. El glucagonoma se puede diferenciar de otros sndromes hiperglucagonmicos porque la glucosa no puede suprimir la concentracin plasmtica de glucagn, en tanto que la arginina no puede aumentarla. El exantema cutneo tpico del glucagonoma es el eritematoso, de superficie elevada, escamoso, a veces ampolloso, en ocasiones psorisico y costroso. Se localiza primordialmente en la cara, abdomen, perin y extremidades distales. Luego las regiones de la erupcin aguda suelen quedar induradas e hiperpig-mentadas. La diabetes suele ser leve y asintomtica. Puede haber prdida de peso, hipoaminoacidemia, anemia y enfermedad trombo-emblica. Dado que el tumor slo se localiza en el pncreas y suele ser de gran tamao se identifica con facilidad mediante TAC, ecografa o angiografa. El tratamiento quirrgico es curativo en el 30% aproximadamente. Afortunadamente el crecimiento lento del tumor permite una supervivencia prolongada, incluso en muchos casos con metstasis. 5. SOMATOSTATINOMA

Estos tumores constituyen el grupo de identificacin mas reciente con un sndrome clnico definido. La trada clsica del Somatostatinoma consiste en diabetes mellitus, esteatorrea y colelitiasis, debido a las acciones inhibidoras generalizadas de la Somatostatina. La diabetes suele ser dbil y en algunos casos se ha descrito la existencia de hipoglucemia. Los Somatostatinomas individuales secretan insulina, calcitonina, gastrina, VIP, adrenocorticotropina, prostaglandinas y glucagn. Aproximadamente el 60% de estos tumores se localizan en el pncreas, se pueden encontrar tambin en el intestino delgado produciendo menos sntomas. Suelen ser nicos, grandes y metastsicos cuando se establece el diagnstico.

Patologa Quirrgica del Bazo

Drs. Moises Rodolfo Vertiz Herbozo, Edwin Raminez Rodriguez

CONSIDERACIONES HISTRICAS

La funcin esplnica permaneci desconocida por ms de dos milenios; Aristteles (384 a 322 a.C.) afirmaba que el bazo no era necesario para la vida. Plinio, en el primer siglo de nuestra era, pensaba que el bazo poda extirparse por una incisin para mejorar la rapidez de los corredores pero la complicacin era que se perda la facultad de rer, la misma asociacin con la risa se encuentra en el Talmud Babilnico ( Siglo II al IV) y en antiguos escritos judos de Judah Halevi (1086-1145). En el siglo XII, tambin en escritos judos se menciona que el bazo serva para limpiar la sangre, esta funcin hemopuri-ficadora es reconocida como nica funcin hasta los inicios del siglo XX, basados en estudios que describan alteraciones de la sangre perifrica despus de la esplenectoma. En l9l9 Morris y Bulloc hacen los primeros estudios experimentales que demostraron que el bazo cumpla un papel esencial en la defensa del husped en ratas infectadas con el bacilo de la peste que al ser esplenectomizadas disminuan dramticamente su resistencia orgnica. El primer reto al concepto de la naturaleza innecesaria del bazo fue planteada en l952 por King y Shumacker en su informe sobre el aumento de la sensibilidad a infecciones postesplenectoma. Aunque probablemente desde la Antigedad se habra efectuado la esplenectoma, la primera registrada fue realizada por Adrin Zaccarelli en 1549 en un paciente con Bazo obstruido probablemente paldico. En el siglo XVII, Nicolaus Mathias practic por primera vez con xito una esplenectoma total por traumatismo, en un paciente que se present con evisceracin traumtica de bazo; al ver que le resultaba imposible regresar el bazo a la cavidad abdominal lig el pedculo vascular con una cinta de seda y 3 das despus lo resec, recuperndose por completo. En los siglos XIX y XX se practicaron numerosas esplenec-tomas con alta mortalidad por lo que en Alemania se opt por suspender temporalmente el procedimiento. La primera esplenorrafa fue efectuada por William Mayo a fines del siglo pasado en un paciente con lesin por arma de fuego.

Actualmente se acepta que la esplenectoma debe efectuarse si no es posible su rafa, en traumatismos y en patologa esplnica en la que el hematlogo ha agotado su esfuerzo teraputico. En los ltimos aos, con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, se est efectuando con xito la esplenectoma mediante esta tcnica. 1. ANATOMA

El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana, por diferenciacin mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal entre el estmago y pncreas, migran y se fusionan estos remanentes mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares cercanos a l y hasta tan distantes como en la pelvis. El bazo es el segundo rgano ms grande del sistema reticulo-endotelial, es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de caf, con una cisura medial en su cara interna, su dimensin es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 grs. Se encuentra situado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del abdomen cubierto por la caja torcica (9a. a llva. costillas) con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma izquierda y una cara cncava en relacin con la curvatura mayor del estmago, conserva su posicin por 5 ligamentos suspensorios: Ligamento esplenodiafragmtico: une el bazo al diafragma; Ligamento esplenoclico: une al bazo con el ngulo esplnico del colon; Ligamento preesplnico: une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastroclico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados; Ligamento esplenogstrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estmago al hilio esplnico por donde transcurren los vasos cortos del estmago; y Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la cola del pncreas al hilio esplnico conteniendo la arteria y vena esplnica as como la cola del pncreas. Arteria esplnica

Rama mayor del tronco celaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del pncreas, da la arteria gastro-epiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gstrica, la polar superior que da los vasos cortos al estmago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo. Vena esplnica

Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplnicos y transcurre por el borde posterosuperior del pncreas al que le forma un surco, es ms lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda, vasos gstricos, pancreticos y duodenales, se une a la vena mesentrica inferior a nivel del cuerpo del pncreas y a nivel del cuello del mismo rgano a la mesentrica superior formando la vena porta.

Linfticos

Transcurren paralelos a los vasos esplnicos, a lo largo de ellos existen numerosos ganglios linfticos. Configuracin interna

El bazo est constituido por una cpsula de 1 a 2 mm de espesor que rodea la pulpa, de su superficie externa se prolonga dentro de ella en un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al rgano en pequeos compar-timentos y le da la armazn.

2.

FISIOLOGA

El bazo se define como lecho capilar especializado y su importancia radica en ser parte importante del sistema reticulo- endotelial y su posicin en la circulacin venosa portal. La funcin normal del bazo es menos importante que su hiper-funcin. Se le reconocen funciones como: Eritropoytica: Durante el quinto al octavo mes de gestacin cumple una funcin activa en la formacin de eritrocitos y leucocitos. De reservorio. Por su microcirculacin este rgano es un filtro complicado y vigilante de las clulas de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 das, transcurren 2 das dentro de la pulpa esplnica, el bazo normal contiene 25 cc de eritrocitos pero relativamente pocos se eliminan durante su paso por l. Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos tambin son eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales viven unos l0 das en la circulacin, en estado normal se secuestra en el bazo un tercio del fondo comn de plaquetas. La accin del bazo que origina la reduccin patolgica de elementos celulares circulantes sanguneos es por tres mecanismos: a. Destruccin esplnica excesiva de elementos celulares. b. Produccin en el bazo de un anticuerpo que origina la destruccin de clulas sanguneas, c. Inhibicin esplnica de la mdula sea que causa insuficiente maduracin y liberacin celulares, esta ltima en la mayor parte de los casos es la menos importante. Elaboracin de anticuerpos

El bazo participa en respuestas inmunitarias especficas e inespecficas. La properdina y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. La properdina puede iniciar la va alternativa de activacin del complemento para estimular la destruccin bacteriana y de clulas extraas o anormales. La tufsina se une a los granulocitos para promover la fagocitosis. En los centros

germinales del bazo se produce inmunoglobulina M IgM. 3. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber aumentado un tercio de su tamao, ocasionalmente es percutible y se har en la lnea axilar interna, a nivel de la 9a., 10a., y 11a. costillas. El estudio radiolgico simple de abdomen nos permite observarlo cuando ha aumentado su tamao, como una sombra en hipocondrio izquierdo. La TAC, la resonancia magntica, y la gammagrafa definen el bazo y nos pueden precisar anormalidades en su tamao, forma y patologas como formaciones qusticas, tumorales o abscesos. El estudio angiogrfico, como la arteriografa esplnica o la esplenoportografa nos dan informacin de patologas arteriales y venosas, as como las causas de una hipertensin portal. La valoracin de la funcin en hiperesplenismo es efectuada en la sangre perifrica, con el recuento de hemates, leucocitos y plaquetas, los que pueden estar disminuidos exclusivamente o todos ellos. La destruccin eritroctica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemlisis. La valoracin de la supervivencia de leucocitos y plaquetas no tiene un mtodo clnicamente prctico. Para valorar la trombocitopenia, un aspirado de mdula sea indicar con la abundancia de megacariocitos una produccin adecuada de plaquetas. 4. ROTURA ESPONTNEA DE BAZO

Muy rara en bazo normal, se produce mayormente en bazos aumentados de tamao por trastornos hematolgicos, tumores o en infecciones generales, es la mayor causa de muerte en la mononucleosis infecciosa entre la segunda y cuarta semana, se ha descrito en el paludismo, sarcoidosis, leucemia aguda y crnica, anemia hemoltica y policitemia vera. 5. ROTURA ESPLNICA TRAUMTICA

Puede ser aguda en el 90% de los casos o tarda en el 10%, el 50% de stas en los primeros 7 das y en las dos primeras semanas 75% de los casos (Periodo latente de Bauer). Causada por: Traumatismo penetrante

Por arma de fuego o por heridas punzopenetrantes, en cuadrante superior del abdomen, flanco izquierdo o trans-torcicas, en el 30% de estos casos se encuentran lesiones concomitantes de estmago, pncreas, rin, pulmn izquierdo y vasos del hilio. En esplenoportografas se presenta sangrado persistente en pacientes con menos de 70000 plaquetas o tiempo de protrombina 20% superior al normal. Traumatismo no penetrante

Por trauma directo o por accidente de trnsito, son las ms frecuentes, pero se acompaan de menos lesiones de rganos vecinos. Patologa

Pueden encontrase lesiones esplnicas como laceraciones lineales y estelares, desgarros, Heridas por puncin (armas o costillas), Hematomas intraesplnicos o subcapsulares, Arrancamineto de su pedculo o laceracin de vasos gstricos cortos. Casi todas las lesiones son transversales motivadas por la arquitectura interna del rgano dispuesta en plano transverso. Esplenosis

Es el autotransplante de tejido esplnico o fragmentos de bazo traumatizado en la superficie peritoneal que genera adherencias y puede causar obstruccin intestinal. Manifestaciones clnicas

Dependiendo de la gravedad de la lesin y la rapidez de la hemorragia o lesin concomitante de otros rganos ser la manifestacin clnica. Con prdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecern signos y sntomas de hipovolemia, anemia o shock. Al examen Clnico

Dolor en cuadrante superior izquierdo. Dolor referido al hombro izquierdo a la palpacin del nervio frnico (Signo de Seagesser). Dolor referido a hombro izquierdo a la palpacin de hipocon-drio izquierdo luego de unos minutos en posicin de Trende-lemburg (Signo de Kehr); positivo en el 50% de los casos. Palpacin de una masa o rea de matidez fija en hipocondrio izquierdo (Signo de Ballance). Laboratorio

La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad puede ser de ayuda diagnstica. Radiologa

Radiografa de trax: Identificar fracturas costales de 9a., 10a., y 11va. costillas, de existir, en 1/5 de los casos hay lesin esplnica. Diagnosticar neumo o hemoneumotrax. Radiografa de abdomen simple: presencia de sombra esplnica, desplazamiento del estmago hacia la lnea media (75% de los casos por causa esplnica), elevacin del hemidia-fragma izquierdo, depresin del ngulo esplnico del colon.

Paracentesis y lavado peritoneal. Ecografa, TAC. La Asociacin Americana para Ciruga de Trauma ha propuesto la siguiente clasificacin de las lesiones esplnicas: I. Hematoma Laceracin parnquima. II. Hematoma Intraparenquimal, Laceracin III Hematoma Laceracin IV con V Hematoma Laceracin Laceracin Subcapsular, no expansivo, <10% superficie. Desgarro capsular, no sangrante, <1 cm profundidad del Subcapsular, no expansivo, 10-50% superficie. no expansivo, < 2 cm dimetro. Desgarro capsular, sangrado activo. Subcapsular, >50% superficie, expansivo. Ruptura de hematoma subcapsular, san-grante. Hematoma intraparenquimal expansivo > 2 cm. >3 cm profundidad del parnquima. Ruptura de hematoma intraparenquimal sangrante. Laceracin con compromiso de vasos hiliares o segmentarios desvascularizacin > 25% del rgano. Injuria vascular hiliar que desvasculariza el bazo.

El manejo del trauma esplnico puede ser de tres tipos: 1. Manejo quirrgico conservador, con agentes hemostticos, suturas y ligaduras para lesiones de grado I a III y esplenectoma parcial para lesiones de grado IV. 2. Esplenectoma. En lesiones de grado V o en lesiones de menor grado despus de un intento razonable de esplenorrafa no satisfactoria, prolongando la operacin. 3. Manejo no quirrgico, bajo los siguientes criterios: Trauma abdominal cerrado, preferentemente nios. Lesin esplnica aislada(grado I a III). No historia de inestabilidad hemodinmica. Paciente alerta (no trauma ceflico ni intoxicacin). Disponibilidad de tomografa computadorizada. Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos. 6. Tratamiento

La importancia de la participacin del bazo en la defensa inmunitaria y el riesgo de sepsis por asplenia, especialmente en nios, ha dado lugar, los ltimos aos, a procurar conservar el bazo en la medida de lo posible, efectundose rafas esplnicas, al uso de colgena microfibrilar (Avitene), resecciones parciales que intentan conservar el 50% o ms del bazo o utilizndose envolturas reabsorbibles alrededor del bazo para controlar la hemorragia, hasta la observacin armada, especialmente en nios con lesin esplnica y hemodinmicamente estables. En algunas series peditricas slo el 15% a 30% necesitaron exploracin quirrgica, se les observ por espacio de 7 a 14 das y rara vez ocurri una ruptura tarda.

En el 0,6% de nios y 0,3% de adultos la asplenia puede dar lugar a una infeccin fulminante que se inicia con nuseas, vmitos, cefalea y confusin que conduce al coma, y en pocas horas a la muerte. Causada en ms del 50% de los casos por neumococos, y con menor frecuencia meningococos, Escherichia coli, Hemophilus influenzae, estafilococo y estreptococo, muy resistentes al tratamiento antibitico, con una mortalidad del 50% y que suele ocurrir en un lapso de dos aos despus de la esplenectoma. La esplenectoma puede salvar la vida del paciente, su mortalidad en lesiones penetrantes del bazo es de 1%, en traumatismos contusos va del 5 a 15% y cuando existen otras lesiones concomitantes del 15 al 40%.

La preparacin preoperatoria incluye: Estabilizacin hemodinmica, Sonda nasogstrica para prevenir la aspiracin, Drenaje torcico de ser necesario.

En esplenectoma planeada: Correccin de las alteraciones hematolgicas: Paquetes globulares en anemia, Vitamina K y plasma fresco congelado en alteraciones de la coagulacin y neutropenias, Paquetes plaquetarios en trombocitopenia hasta llevarlas a cifras por encima de 70 000. Tratamiento de las infecciones especficas con antibi-ticos de eficacia demostrada con cultivos y antibiograma. No est indicada la antibioticoterapia profilctica. Fisioterapia pulmonar para prevenir atelectasias o neumonas. Tcnica

La eleccin de la incisin depender del diagnstico y las caractersticas fsicas del paciente, pudiendo ser mediana, para-mediana, subcostal izquierda transversa o toracoabdominal. La incisin mediana da una buena exposicin y permite la bsqueda de lesiones de otros rganos, bazos accesorios, o litiasis especialmente en la esferocitosis, en pacientes con trombocito-penia por causar menor hemorragia y menos alteraciones en la pared abdominal. En la mayora de los casos es suficiente una incisin xifoumbilical. Abierto el abdomen se procede a una exploracin completa de la cavidad abdominal. Luego a la movilizacin del bazo para llevarlo a la lnea media seccionando los ligamentos frenoesplnico y esplenoclico y liberando las adherencias que pudieran existir. A continuacin se secciona el ligamento gastroesplnico recomendndose que cada vaso sea individualizado y seccionado independientemente para evitar la retraccin y hematoma consecuente.

Se visualiza as el ligamento esplenorrenal donde se encuentra el hilio esplnico y se procede a la diseccin y luego seccin de los vasos esplnicos, aplicando doble ligadura, una de ellas por transficcin teniendo cuidado de no lesionar la cola del pncreas. Si el bazo es muy grande y se dificulta su movilizacin puede ligarse a la salida del tronco celiaco abordndola por el saco epiploico menor, interrumpido el aporte sanguneo el bazo disminuye de tamao y se hace ms manejable. Extirpado el bazo se procede a la revisin cuidadosa del lecho esplnico y a la hemostasia prolija. No deben dejarse drenes a menos que se haya lesionado la cola del pncreas. Por ltimo se procede al cierre de la pared abdominal con hemostasia prolija.

Complicaciones Hemorragia persistente o recurrente: La ms inmediata, inicialmente tratarla con administracin de plaquetas, plasma fresco congelado y sangre fresca total, de continuar se proceder a la laparotoma. Atelectasia pulmonar basal izquierda: la ms comn, puede acompaarse de derrame pleural pequeo y es causa de fiebre postoperatoria inmediata. Es consecuencia de hipoventilacin por dolor o irritacin diafragmtica. Absceso subdiafragmtico: Ocurre ms a menudo en pacientes inmunosuprimidos, causa fiebre, elevacin de hemidiafragma izquierdo y nivel hidroareo, puede tratarse por drenaje percutneo o drenaje abierto y anti-bioticoterapia. Fstula pancretica: Como consecuencia de lesin de la cola del pncreas, la amilasa srica se eleva por dos a tres das postesplenectoma, su persistencia hace sospechar esta complicacin o la presencia posterior de pseudoquiste de pncreas. Complicaciones trombticas: Poco comn, como consecuencia de la elevacin postoperatoria de las plaque-tas que puede llegar hasta un milln para luego normalizarse. En pacientes de alto riesgo debe usarse medidas profilcticas. No es comn.

7.

HIPERESPLENISMO

Desde que Gretsel reconoci este sndrome en 1866 como Anemia esplnica, eran un dilema su definicin, patogenia y etiologa. Chaufard en 1907 emite el concepto de hiperesplenismo como la diversidad de efectos hematolgicos causados por el aumento de la funcin del bazo. Jandl y Aster en l967 sealan 3 caractersticas esenciales del hiperesplenismo: 1. 2. 3. Esplenomegalia, Citopenias acompaadas de hiperplasia de mdula sea, Correccin de las citopenias por esplenectoma. Patogenia:

1. Mayor secuestro de clulas hemticas por causa de esple-nomegalia. 2. Produccin por el bazo de una sustancia humoral que inhibe la produccin o liberacin de clulas hemticas desde la mdula sea. El hiperesplenismo puede ser primario o secundario Criterios para el diagnstico de hiperesplenismo primario

Criterios de hiperesplenismo: No hay etiologa secundaria de descubrimiento clnico, Patologa esplnica no diagnosticada, Buena respuesta a la esplenectoma, Linfoma o leucemia posibles despus de esplenectoma. Hiperesplenismo secundario

De las causas mltiples de esplenomegalia e hiperesplenismo el 50% de ellas tendr una enfermedad especfica diagnosticada, otro 10% requerir cortes de bazo, hgado y ganglios para establecer la causa, los restantes casos se clasificarn como hiperes-plenismo primario. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Valoracin clnica del hiperesplenismo Historia y exploracin fsica, estudio de laboratorio sistemtico y cuidadoso. Pruebas cutneas para TBC, histoplamosis, etc. Pruebas serolgicas para enfermedades de la colgena. Estudio de inmunoprotenas. Biopsia y cultivo de la mdula sea. Biopsia de ganglio linftico y cultivo (adenopata). Biopsia por aspiracin y cultivo de hgado Arteriografa de las circulaciones heptica y esplnica.

Establecido el diagnstico se deber resolver el problema de extirpar o no el bazo o dar tratamiento a la enfermedad subya- cente con observacin al cuadro hematolgico. 8. Causas de esplenectoma

Por anemia: Debida al aumento de la destruccin de eritrocitos con respuesta medular, la esplenectoma no cambia las condiciones del eritrocito pero se normaliza su supervivencia, pueden ser congnita o adquirida. Congnita: Historia familiar (base hereditaria) Por defecto intrnseco del glbulo De membrana: Esferocitosis, eliptocitosis. Del metabolismo celular: Deficiencia de piruvato cianina o de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa. Por defecto en la sntesis de Hb. Anemia drepanoctica (HbS) Enfermedad por HbC Talasemias

Adquirida: Tienen un factor extracorpuscular que afecta los eritrocitos normales. Por neutropenia: Infecciones recurrentes. Por trombocitopenia: Petequias, equimosis, hemorragias. bazo. Idiopticas: Por factores IgG antiplaquetarios circulantes originados en el Adquiridas: Prpura trombocitopnica trombtica.

Por Pancitopenias: Ej. Lupus eritematoso sistmico. Por estadiaje de enfermedad de Hodgkin: Etapa I : Afeccin de un grupo ganglionar. Etapa II: Dos o ms grupos ganglionares por encima o debajo del diafragma. Etapa III: Grupos ganglionares por encima y debajo del diafragma, simultneamente. Etapa IV: Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos extranodales (pulmn, msculo, hueso, piel ). Etapa clnica de Ann Arbor: A: Asintomtica. B: Sintomtica (fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso). Consiste en esplenectoma, biopsia heptica de lbulo derecho e izquierdo biopsia ganglionar intraabdominal y retrope-ritoneal. No se efecta en estados III B ni IV. La evolucin de las causas de la esplenectoma en 30 aos nos da a conocer los avances en el conocimiento de las esplenopatas en el siguiente estudio comparativo: Hace 30 aos: Hiperesplenismo primario y secundario: 41% Incidental en otras operaciones: 30% Traumatismo: 10% Diagnstico: 9% Estadiaje en enf. de Hodgkin: 8% Estadiaje en enf. no Hodgkin: 1% 27% 20% 16% 14% 7% 7%

Actualmente: - Estadiaje en enf. de Hodgkin: - Incidental en otras operaciones: - Hiperesplenismo: - Traumatismo: - Estadiaje en enf. no Hodgkin: - Diagnstico: Quistes esplnicos

Raros, pueden ser:

Parasitarios: Casi exclusivamente por equinococias. 2% de todas ellas se localizan en el bazo. No parasitarios: Primarios o verdaderos: con recubrimiento epitelial epidermoides, dermoides, hemangiomas qusticos, linfangiomas qusticos. Falsos: Secundarios a hematomas que se han reabsorbido.

Tumores esplnicos: Los tumores primarios en el bazo son muy raros. Benignos: Hamartomas, linfangiomas, hemangiomas. Malignos: Linfosarcomas, angiosarcomas. Abscesos

Son causados por bacteriemia (75%), trauma (15%) o extensin directa a partir de un proceso inflamatorio vecino (10%). Los organismos implicados frecuentemente son estafilococos, estrep-tococos y bacilos gram negativos. El diagnstico es sugerido por dolor en cuadrante superior izquierdo y fiebre y establecido por ultrasonografa o tomografa computarizada. El tratamiento de eleccin es esplenectoma y drenaje asociado a antibioticoterapia adecuada. Vasculares

a. Aneurisma de arteria esplnica. La arteria esplnica es el segundo lugar ms frecuente de aneurisma abdominal, despus de la aorta. La incidencia de ruptura es de 0% a 10%. Las causas ms frecuentes son arterioesclerosis y defectos congnitos en la membrana elstica interna. El diagnstico se confirma por arteriografa. Debe tratarse si la paciente est embarazada o es sintomtica, asi mismo si no est calcificado y es mayor de 1 cm. O si est calcificado y es mayor de 3 cm. El tratamiento es excisin del aneurisma acompandose de esplenectoma si la lesin est proxima al bazo. b. Oclusin aislada de vena esplnica. Neoplasia en el rea gstrica o pancretica representa el diagnstico asociado con mayor frecuencia. El diagnstico se establece evaluando la fase venosa del angiograma de arteria mesentrica superior o arteria celiaca. El tratamiento es esplenectoma y manejo de la condicin asociada.

Patologa Quirrgica del Bazo

Drs. Moises Rodolfo Vertiz Herbozo, Edwin Raminez Rodriguez

CONSIDERACIONES HISTRICAS

La funcin esplnica permaneci desconocida por ms de dos milenios; Aristteles (384 a 322 a.C.) afirmaba que el bazo no era necesario para la vida. Plinio, en el primer siglo de nuestra era, pensaba que el bazo poda extirparse por una incisin para mejorar la rapidez de los corredores pero la complicacin era que se perda la facultad de rer, la misma asociacin con la risa se encuentra en el Talmud Babilnico ( Siglo II al IV) y en antiguos escritos judos de Judah Halevi (1086-1145). En el siglo XII, tambin en escritos judos se menciona que el bazo serva para limpiar la sangre, esta funcin hemopuri-ficadora es reconocida como nica funcin hasta los inicios del siglo XX, basados en estudios que describan alteraciones de la sangre perifrica despus de la esplenectoma. En l9l9 Morris y Bulloc hacen los primeros estudios experimentales que demostraron que el bazo cumpla un papel esencial en la defensa del husped en ratas infectadas con el bacilo de la peste que al ser esplenectomizadas disminuan dramticamente su resistencia orgnica. El primer reto al concepto de la naturaleza innecesaria del bazo fue planteada en l952 por King y Shumacker en su informe sobre el aumento de la sensibilidad a infecciones postesplenectoma. Aunque probablemente desde la Antigedad se habra efectuado la esplenectoma, la primera registrada fue realizada por Adrin Zaccarelli en 1549 en un paciente con Bazo obstruido probablemente paldico. En el siglo XVII, Nicolaus Mathias practic por primera vez con xito una esplenectoma total por traumatismo, en un paciente que se present con evisceracin traumtica de bazo; al ver que le resultaba imposible regresar el bazo a la cavidad abdominal lig el pedculo vascular con una cinta de seda y 3 das despus lo resec, recuperndose por completo. En los siglos XIX y XX se practicaron numerosas esplenec-tomas con alta mortalidad por lo que en Alemania se opt por suspender temporalmente el procedimiento.

La primera esplenorrafa fue efectuada por William Mayo a fines del siglo pasado en un paciente con lesin por arma de fuego. Actualmente se acepta que la esplenectoma debe efectuarse si no es posible su rafa, en traumatismos y en patologa esplnica en la que el hematlogo ha agotado su esfuerzo teraputico. En los ltimos aos, con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, se est efectuando con xito la esplenectoma mediante esta tcnica. 1. ANATOMA

El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana, por diferenciacin mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal entre el estmago y pncreas, migran y se fusionan estos remanentes mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares cercanos a l y hasta tan distantes como en la pelvis. El bazo es el segundo rgano ms grande del sistema reticulo-endotelial, es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de caf, con una cisura medial en su cara interna, su dimensin es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 grs. Se encuentra situado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del abdomen cubierto por la caja torcica (9a. a llva. costillas) con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma izquierda y una cara cncava en relacin con la curvatura mayor del estmago, conserva su posicin por 5 ligamentos suspensorios: Ligamento esplenodiafragmtico: une el bazo al diafragma; Ligamento esplenoclico: une al bazo con el ngulo esplnico del colon; Ligamento preesplnico: une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastroclico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados; Ligamento esplenogstrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estmago al hilio esplnico por donde transcurren los vasos cortos del estmago; y Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la cola del pncreas al hilio esplnico conteniendo la arteria y vena esplnica as como la cola del pncreas. Arteria esplnica

Rama mayor del tronco celaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del pncreas, da la arteria gastro-epiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gstrica, la polar superior que da los vasos cortos al estmago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo. Vena esplnica

Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplnicos y transcurre por el borde posterosuperior del pncreas al que le forma un surco, es ms lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda, vasos gstricos, pancreticos y duodenales, se une a la vena mesentrica inferior a nivel del cuerpo del pncreas y a nivel del cuello del mismo rgano a la mesentrica superior formando la vena

porta. Linfticos

Transcurren paralelos a los vasos esplnicos, a lo largo de ellos existen numerosos ganglios linfticos. Configuracin interna

El bazo est constituido por una cpsula de 1 a 2 mm de espesor que rodea la pulpa, de su superficie externa se prolonga dentro de ella en un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al rgano en pequeos compar-timentos y le da la armazn.

2.

FISIOLOGA

El bazo se define como lecho capilar especializado y su importancia radica en ser parte importante del sistema reticulo- endotelial y su posicin en la circulacin venosa portal. La funcin normal del bazo es menos importante que su hiper-funcin. Se le reconocen funciones como: Eritropoytica: Durante el quinto al octavo mes de gestacin cumple una funcin activa en la formacin de eritrocitos y leucocitos. De reservorio. Por su microcirculacin este rgano es un filtro complicado y vigilante de las clulas de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 das, transcurren 2 das dentro de la pulpa esplnica, el bazo normal contiene 25 cc de eritrocitos pero relativamente pocos se eliminan durante su paso por l. Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos tambin son eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales viven unos l0 das en la circulacin, en estado normal se secuestra en el bazo un tercio del fondo comn de plaquetas. La accin del bazo que origina la reduccin patolgica de elementos celulares circulantes sanguneos es por tres mecanismos: a. Destruccin esplnica excesiva de elementos celulares. b. Produccin en el bazo de un anticuerpo que origina la destruccin de clulas sanguneas, c. Inhibicin esplnica de la mdula sea que causa insuficiente maduracin y liberacin celulares, esta ltima en la mayor parte de los casos es la menos importante. Elaboracin de anticuerpos

El bazo participa en respuestas inmunitarias especficas e inespecficas. La properdina y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. La properdina puede iniciar la va alternativa de activacin del complemento para estimular la destruccin bacteriana y de clulas extraas o anormales.

La tufsina se une a los granulocitos para promover la fagocitosis. En los centros germinales del bazo se produce inmunoglobulina M IgM. 3. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber aumentado un tercio de su tamao, ocasionalmente es percutible y se har en la lnea axilar interna, a nivel de la 9a., 10a., y 11a. costillas. El estudio radiolgico simple de abdomen nos permite observarlo cuando ha aumentado su tamao, como una sombra en hipocondrio izquierdo. La TAC, la resonancia magntica, y la gammagrafa definen el bazo y nos pueden precisar anormalidades en su tamao, forma y patologas como formaciones qusticas, tumorales o abscesos. El estudio angiogrfico, como la arteriografa esplnica o la esplenoportografa nos dan informacin de patologas arteriales y venosas, as como las causas de una hipertensin portal. La valoracin de la funcin en hiperesplenismo es efectuada en la sangre perifrica, con el recuento de hemates, leucocitos y plaquetas, los que pueden estar disminuidos exclusivamente o todos ellos. La destruccin eritroctica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemlisis. La valoracin de la supervivencia de leucocitos y plaquetas no tiene un mtodo clnicamente prctico. Para valorar la trombocitopenia, un aspirado de mdula sea indicar con la abundancia de megacariocitos una produccin adecuada de plaquetas. 4. ROTURA ESPONTNEA DE BAZO

Muy rara en bazo normal, se produce mayormente en bazos aumentados de tamao por trastornos hematolgicos, tumores o en infecciones generales, es la mayor causa de muerte en la mononucleosis infecciosa entre la segunda y cuarta semana, se ha descrito en el paludismo, sarcoidosis, leucemia aguda y crnica, anemia hemoltica y policitemia vera. 5. ROTURA ESPLNICA TRAUMTICA

Puede ser aguda en el 90% de los casos o tarda en el 10%, el 50% de stas en los primeros 7 das y en las dos primeras semanas 75% de los casos (Periodo latente de Bauer). Causada por: Traumatismo penetrante

Por arma de fuego o por heridas punzopenetrantes, en cuadrante superior del abdomen, flanco izquierdo o trans-torcicas, en el 30% de estos casos se encuentran lesiones concomitantes de estmago, pncreas, rin, pulmn izquierdo y vasos del hilio. En esplenoportografas se presenta sangrado persistente en pacientes con menos de 70000 plaquetas o tiempo de protrombina 20% superior al normal.

Traumatismo no penetrante

Por trauma directo o por accidente de trnsito, son las ms frecuentes, pero se acompaan de menos lesiones de rganos vecinos. Patologa

Pueden encontrase lesiones esplnicas como laceraciones lineales y estelares, desgarros, Heridas por puncin (armas o costillas), Hematomas intraesplnicos o subcapsulares, Arrancamineto de su pedculo o laceracin de vasos gstricos cortos. Casi todas las lesiones son transversales motivadas por la arquitectura interna del rgano dispuesta en plano transverso. Esplenosis

Es el autotransplante de tejido esplnico o fragmentos de bazo traumatizado en la superficie peritoneal que genera adherencias y puede causar obstruccin intestinal. Manifestaciones clnicas

Dependiendo de la gravedad de la lesin y la rapidez de la hemorragia o lesin concomitante de otros rganos ser la manifestacin clnica. Con prdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecern signos y sntomas de hipovolemia, anemia o shock. Al examen Clnico

Dolor en cuadrante superior izquierdo. Dolor referido al hombro izquierdo a la palpacin del nervio frnico (Signo de Seagesser). Dolor referido a hombro izquierdo a la palpacin de hipocon-drio izquierdo luego de unos minutos en posicin de Trende-lemburg (Signo de Kehr); positivo en el 50% de los casos. Palpacin de una masa o rea de matidez fija en hipocondrio izquierdo (Signo de Ballance). Laboratorio

La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad puede ser de ayuda diagnstica. Radiologa

Radiografa de trax: Identificar fracturas costales de 9a., 10a., y 11va. costillas, de existir, en 1/5 de los casos hay lesin esplnica. Diagnosticar neumo o hemoneumotrax. Radiografa de abdomen simple: presencia de sombra esplnica, desplazamiento del

estmago hacia la lnea media (75% de los casos por causa esplnica), elevacin del hemidia-fragma izquierdo, depresin del ngulo esplnico del colon. Paracentesis y lavado peritoneal. Ecografa, TAC. La Asociacin Americana para Ciruga de Trauma ha propuesto la siguiente clasificacin de las lesiones esplnicas: I. Hematoma Laceracin parnquima. II. Hematoma Intraparenquimal, Laceracin III Hematoma Laceracin IV con V Hematoma Laceracin Laceracin Subcapsular, no expansivo, <10% superficie. Desgarro capsular, no sangrante, <1 cm profundidad del Subcapsular, no expansivo, 10-50% superficie. no expansivo, < 2 cm dimetro. Desgarro capsular, sangrado activo. Subcapsular, >50% superficie, expansivo. Ruptura de hematoma subcapsular, san-grante. Hematoma intraparenquimal expansivo > 2 cm. >3 cm profundidad del parnquima. Ruptura de hematoma intraparenquimal sangrante. Laceracin con compromiso de vasos hiliares o segmentarios desvascularizacin > 25% del rgano. Injuria vascular hiliar que desvasculariza el bazo.

El manejo del trauma esplnico puede ser de tres tipos: 1. Manejo quirrgico conservador, con agentes hemostticos, suturas y ligaduras para lesiones de grado I a III y esplenectoma parcial para lesiones de grado IV. 2. Esplenectoma. En lesiones de grado V o en lesiones de menor grado despus de un intento razonable de esplenorrafa no satisfactoria, prolongando la operacin. 3. Manejo no quirrgico, bajo los siguientes criterios: Trauma abdominal cerrado, preferentemente nios. Lesin esplnica aislada(grado I a III). No historia de inestabilidad hemodinmica. Paciente alerta (no trauma ceflico ni intoxicacin). Disponibilidad de tomografa computadorizada. Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos. 6. Tratamiento

La importancia de la participacin del bazo en la defensa inmunitaria y el riesgo de sepsis por asplenia, especialmente en nios, ha dado lugar, los ltimos aos, a procurar conservar el bazo en la medida de lo posible, efectundose rafas esplnicas, al uso de colgena microfibrilar (Avitene), resecciones parciales que intentan conservar el 50% o ms del bazo o utilizndose envolturas reabsorbibles alrededor del bazo para controlar la hemorragia, hasta la observacin armada, especialmente en nios con lesin esplnica y hemodinmicamente estables. En

algunas series peditricas slo el 15% a 30% necesitaron exploracin quirrgica, se les observ por espacio de 7 a 14 das y rara vez ocurri una ruptura tarda. En el 0,6% de nios y 0,3% de adultos la asplenia puede dar lugar a una infeccin fulminante que se inicia con nuseas, vmitos, cefalea y confusin que conduce al coma, y en pocas horas a la muerte. Causada en ms del 50% de los casos por neumococos, y con menor frecuencia meningococos, Escherichia coli, Hemophilus influenzae, estafilococo y estreptococo, muy resistentes al tratamiento antibitico, con una mortalidad del 50% y que suele ocurrir en un lapso de dos aos despus de la esplenectoma. La esplenectoma puede salvar la vida del paciente, su mortalidad en lesiones penetrantes del bazo es de 1%, en traumatismos contusos va del 5 a 15% y cuando existen otras lesiones concomitantes del 15 al 40%.

La preparacin preoperatoria incluye: Estabilizacin hemodinmica, Sonda nasogstrica para prevenir la aspiracin, Drenaje torcico de ser necesario.

En esplenectoma planeada: Correccin de las alteraciones hematolgicas: Paquetes globulares en anemia, Vitamina K y plasma fresco congelado en alteraciones de la coagulacin y neutropenias, Paquetes plaquetarios en trombocitopenia hasta llevarlas a cifras por encima de 70 000. Tratamiento de las infecciones especficas con antibi-ticos de eficacia demostrada con cultivos y antibiograma. No est indicada la antibioticoterapia profilctica. Fisioterapia pulmonar para prevenir atelectasias o neumonas. Tcnica

La eleccin de la incisin depender del diagnstico y las caractersticas fsicas del paciente, pudiendo ser mediana, para-mediana, subcostal izquierda transversa o toracoabdominal. La incisin mediana da una buena exposicin y permite la bsqueda de lesiones de otros rganos, bazos accesorios, o litiasis especialmente en la esferocitosis, en pacientes con trombocito-penia por causar menor hemorragia y menos alteraciones en la pared abdominal. En la mayora de los casos es suficiente una incisin xifoumbilical. Abierto el abdomen se procede a una exploracin completa de la cavidad abdominal. Luego a la movilizacin del bazo para llevarlo a la lnea media seccionando los ligamentos frenoesplnico y esplenoclico y liberando las adherencias que pudieran existir. A continuacin se secciona el ligamento gastroesplnico recomendndose que cada

vaso sea individualizado y seccionado independientemente para evitar la retraccin y hematoma consecuente. Se visualiza as el ligamento esplenorrenal donde se encuentra el hilio esplnico y se procede a la diseccin y luego seccin de los vasos esplnicos, aplicando doble ligadura, una de ellas por transficcin teniendo cuidado de no lesionar la cola del pncreas. Si el bazo es muy grande y se dificulta su movilizacin puede ligarse a la salida del tronco celiaco abordndola por el saco epiploico menor, interrumpido el aporte sanguneo el bazo disminuye de tamao y se hace ms manejable. Extirpado el bazo se procede a la revisin cuidadosa del lecho esplnico y a la hemostasia prolija. No deben dejarse drenes a menos que se haya lesionado la cola del pncreas. Por ltimo se procede al cierre de la pared abdominal con hemostasia prolija.

Complicaciones Hemorragia persistente o recurrente: La ms inmediata, inicialmente tratarla con administracin de plaquetas, plasma fresco congelado y sangre fresca total, de continuar se proceder a la laparotoma. Atelectasia pulmonar basal izquierda: la ms comn, puede acompaarse de derrame pleural pequeo y es causa de fiebre postoperatoria inmediata. Es consecuencia de hipoventilacin por dolor o irritacin diafragmtica. Absceso subdiafragmtico: Ocurre ms a menudo en pacientes inmunosuprimidos, causa fiebre, elevacin de hemidiafragma izquierdo y nivel hidroareo, puede tratarse por drenaje percutneo o drenaje abierto y anti-bioticoterapia. Fstula pancretica: Como consecuencia de lesin de la cola del pncreas, la amilasa srica se eleva por dos a tres das postesplenectoma, su persistencia hace sospechar esta complicacin o la presencia posterior de pseudoquiste de pncreas. Complicaciones trombticas: Poco comn, como consecuencia de la elevacin postoperatoria de las plaque-tas que puede llegar hasta un milln para luego normalizarse. En pacientes de alto riesgo debe usarse medidas profilcticas. No es comn.

7.

HIPERESPLENISMO

Desde que Gretsel reconoci este sndrome en 1866 como Anemia esplnica, eran un dilema su definicin, patogenia y etiologa. Chaufard en 1907 emite el concepto de hiperesplenismo como la diversidad de efectos hematolgicos causados por el aumento de la funcin del bazo. Jandl y Aster en l967 sealan 3 caractersticas esenciales del hiperesplenismo: 1. 2. 3. Esplenomegalia, Citopenias acompaadas de hiperplasia de mdula sea, Correccin de las citopenias por esplenectoma.

Patogenia:

1. Mayor secuestro de clulas hemticas por causa de esple-nomegalia. 2. Produccin por el bazo de una sustancia humoral que inhibe la produccin o liberacin de clulas hemticas desde la mdula sea. El hiperesplenismo puede ser primario o secundario Criterios para el diagnstico de hiperesplenismo primario

Criterios de hiperesplenismo: No hay etiologa secundaria de descubrimiento clnico, Patologa esplnica no diagnosticada, Buena respuesta a la esplenectoma, Linfoma o leucemia posibles despus de esplenectoma. Hiperesplenismo secundario

De las causas mltiples de esplenomegalia e hiperesplenismo el 50% de ellas tendr una enfermedad especfica diagnosticada, otro 10% requerir cortes de bazo, hgado y ganglios para establecer la causa, los restantes casos se clasificarn como hiperes-plenismo primario. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Valoracin clnica del hiperesplenismo Historia y exploracin fsica, estudio de laboratorio sistemtico y cuidadoso. Pruebas cutneas para TBC, histoplamosis, etc. Pruebas serolgicas para enfermedades de la colgena. Estudio de inmunoprotenas. Biopsia y cultivo de la mdula sea. Biopsia de ganglio linftico y cultivo (adenopata). Biopsia por aspiracin y cultivo de hgado Arteriografa de las circulaciones heptica y esplnica.

Establecido el diagnstico se deber resolver el problema de extirpar o no el bazo o dar tratamiento a la enfermedad subya- cente con observacin al cuadro hematolgico. 8. Causas de esplenectoma

Por anemia: Debida al aumento de la destruccin de eritrocitos con respuesta medular, la esplenectoma no cambia las condiciones del eritrocito pero se normaliza su supervivencia, pueden ser congnita o adquirida. Congnita: Historia familiar (base hereditaria) Por defecto intrnseco del glbulo De membrana: Esferocitosis, eliptocitosis. Del metabolismo celular: Deficiencia de piruvato cianina o de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa. Por defecto en la sntesis de Hb. Anemia drepanoctica (HbS)

Enfermedad por HbC Talasemias Adquirida: Tienen un factor extracorpuscular que afecta los eritrocitos normales. Por neutropenia: Infecciones recurrentes. Por trombocitopenia: Petequias, equimosis, hemorragias. bazo. Idiopticas: Por factores IgG antiplaquetarios circulantes originados en el Adquiridas: Prpura trombocitopnica trombtica.

Por Pancitopenias: Ej. Lupus eritematoso sistmico. Por estadiaje de enfermedad de Hodgkin: Etapa I : Afeccin de un grupo ganglionar. Etapa II: Dos o ms grupos ganglionares por encima o debajo del diafragma. Etapa III: Grupos ganglionares por encima y debajo del diafragma, simultneamente. Etapa IV: Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos extranodales (pulmn, msculo, hueso, piel ). Etapa clnica de Ann Arbor: A: Asintomtica. B: Sintomtica (fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso). Consiste en esplenectoma, biopsia heptica de lbulo derecho e izquierdo biopsia ganglionar intraabdominal y retrope-ritoneal. No se efecta en estados III B ni IV. La evolucin de las causas de la esplenectoma en 30 aos nos da a conocer los avances en el conocimiento de las esplenopatas en el siguiente estudio comparativo: Hace 30 aos: Hiperesplenismo primario y secundario: 41% Incidental en otras operaciones: 30% Traumatismo: 10% Diagnstico: 9% Estadiaje en enf. de Hodgkin: 8% Estadiaje en enf. no Hodgkin: 1% 27% 20% 16% 14% 7% 7%

Actualmente: - Estadiaje en enf. de Hodgkin: - Incidental en otras operaciones: - Hiperesplenismo: - Traumatismo: - Estadiaje en enf. no Hodgkin: - Diagnstico: Quistes esplnicos

Raros, pueden ser: Parasitarios: Casi exclusivamente por equinococias. 2% de todas ellas se localizan en el bazo. No parasitarios: Primarios o verdaderos: con recubrimiento epitelial epidermoides, dermoides, hemangiomas qusticos, linfangiomas qusticos. Falsos: Secundarios a hematomas que se han reabsorbido.

Tumores esplnicos: Los tumores primarios en el bazo son muy raros. Benignos: Hamartomas, linfangiomas, hemangiomas. Malignos: Linfosarcomas, angiosarcomas. Abscesos

Son causados por bacteriemia (75%), trauma (15%) o extensin directa a partir de un proceso inflamatorio vecino (10%). Los organismos implicados frecuentemente son estafilococos, estrep-tococos y bacilos gram negativos. El diagnstico es sugerido por dolor en cuadrante superior izquierdo y fiebre y establecido por ultrasonografa o tomografa computarizada. El tratamiento de eleccin es esplenectoma y drenaje asociado a antibioticoterapia adecuada. Vasculares

a. Aneurisma de arteria esplnica. La arteria esplnica es el segundo lugar ms frecuente de aneurisma abdominal, despus de la aorta. La incidencia de ruptura es de 0% a 10%. Las causas ms frecuentes son arterioesclerosis y defectos congnitos en la membrana elstica interna. El diagnstico se confirma por arteriografa. Debe tratarse si la paciente est embarazada o es sintomtica, asi mismo si no est calcificado y es mayor de 1 cm. O si est calcificado y es mayor de 3 cm. El tratamiento es excisin del aneurisma acompandose de esplenectoma si la lesin est proxima al bazo. b. Oclusin aislada de vena esplnica. Neoplasia en el rea gstrica o pancretica representa el diagnstico asociado con mayor frecuencia. El diagnstico se establece evaluando la fase venosa del angiograma de arteria mesentrica superior o arteria celiaca. El tratamiento es esplenectoma y manejo de la condicin asociada.

Patologa Quirrgica del Esfago

Drs. Manuel Huamn Guerrero Hildebrando Ruz Cisneros

Los adelantos recientes en los procedimientos videolapa-roscpicos, el desarrollo de modernos mtodos diagnsticos y tcnicas mejoradas de abordaje quirrgico, han posibilitado en los ltimos aos un manejo ms seguro y con menor tiempo de recuperacin en los pacientes con enfermedades quirrgicas del esfago. La adecuada historia clnica sigue siendo el pilar fundamental para el diagnstico, los datos deben registrarse minuciosamente, teniendo en cuenta la fisiologa esofgica y contencin del reflujo (disfagia, pirosis y sus caractersticas), alcanzando la correcta elaboracin de sta, por s sola precisiones diagnsticas hasta del 80%. El esfago es un segmento del tubo digestivo, fibromuscular, de 25 cm de longitud, que une la faringe al estmago y sirve para el paso de los alimentos; originndose a nivel de la sexta vrtebra cervical, atraviesa la regin cervical (detrs de la trquea), trax (detrs del arco artico y del bronquio izquierdo) (Lmina 31:1); luego parte lateral derecha y anterior de la aorta y traspone el diafragma a travs del hiato esofgico, discurriendo 2 a 4 cm debajo de ste en el abdomen. Est fija en la faringe y en el estmago en la regin distal y adems por tractos fibromusculares que la unen a la trquea. Es blanda, se distiende con facilidad y se moviliza vertical y lateralmente. Anatmicamente hay tres estrechamientos : 1. A nivel del cartlago cricoides (esfnter faringoesofgico), 15 a 16 cm, de la arcada dentaria. 2. A nivel del arco artico (compresin de ste y bronquio izquierdo), a los 27 cm de la arcada. 3. A nivel del hiato esofgico (esfnter gastroesofgico), 40 a 42 cm aproximadamente de la arcada dentaria.

La musculatura del tercio superior del esfago es estriada y del tipo liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio estratificado escamoso, externamente carece de serosa. La irrigacin del esfago es importante en los diferentes segmentos, fundamentalmente a cargo de las arterias tiroideas en la regin cervical; las arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la regin torcica, as como las arterias frnicas y ramas de la gstrica izquierda en la porcin distal y abdominal del esfago. La inervacin del esfago procede de los nervios neumo-gstricos y del gran simptico. La inervacin intrnseca, corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach; todos ellos ntimamente relacionados. El esfago mantiene una actividad peristltica coordinada y compleja para trasponer el alimento de la cavidad bucal al estmago, con esfnteres (cricofarngeo y gastroesofgico) a cuyo nivel se evidencian presiones mucho ms elevadas. La manometra esofgica permite registros fieles de presin y estudio de las caractersticas propias de los esfnteres; de especial importancia el E.E.I., cuya presin normal es de 10 a 25 mmHg. Endoscpicamente el esfago empieza en promedio a 17 cm de la arcada dentaria, a los 27 de sta se encuentra la compresin del arco artico y bronquio izquierdo, y a 42 cm (35 a 50 cm dependiendo de la talla del individuo) se encuentra la lnea Z, demarcacin ntida de las mucosas esofgica y gstrica. 1. ACALASIA

Desorden neuromuscular del esfago que produce hipertrofia y dilatacin de ste sin la presencia de estrechez orgnica (falta de relajamiento del E.E.I.), registrndose anatomopatol-gicamente en la mayora de los pacientes ausencia, atrofia o de-sintegracin de las clulas ganglionares de los plexos mientricos y disminucin de las fibras nerviosas. La etiologa no se conoce, se postula que se debe a una enfermedad degenerativa de las neuronas o a infeccin por virus u otros agentes. Otra entidad con repercusin fisiopatolgica semejante es la enfermedad de Chagas (megaesfago), es producida por el Tripanosoma cruzi, es ms frecuente en el sexo masculino, y afecta con ms intensidad la tercera a sexta dcada de vida. Sntomas y signos Disfagia es el sntoma primordial. Regurgitacin por alimento retenido. Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia vigorosa. Procesos respiratorios por aspiracin. Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado (Lmina 32:4). Diagnstico

La Radiologa demuestra dilatacin del cuerpo gstrico y estrechez del esfago distal en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen tpica que se ha denominado en cola de ratn. La dilatacin est relacionada con el grado de acalasia: grado I (incipiente), grado II (hasta 4 cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de 7 cm). En la endoscopa se encuentra el esfago dilatado, sin motilidad; el cardias cerrado

pero es caracterstico que el endos-copio trasponga sin mayor dificultad la unin esofagogstrica. En la manometra se puede constatar aumento de la presin E.E.I. que en promedio llega a 40 mmHg; con relajacin incompleta; correlacionada con el avance de la enfermedad se presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja amplitud. Pueden ayudar a esclarecer la patologa el examen fluoroscpico, cintigrafa y reaccin de hemoaglutinacin cuando se sospecha enfermedad de Chagas. Diagnstico Diferencial

Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis orgnicas, divertculos, esclerodermia, etc.). Se considera que la ocurrencia de cncer en estos pacientes es 5 a 8 veces mayor que en la poblacin general.

Complicaciones Hemorragia por ulceracin y esofagitis, es rara. Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis. Desnutricin leve a moderada. Carcinoma esofgico: 3 a 5%. 2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I. Tratamiento

Mdico: Tratamiento diettico. Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dini-trato de Isosorbitol, Cisapride, etc. Dilatacin neumtica mediante balones.Slo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento. Ciruga: Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe procederse a la ciruga: cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o cardiomiectoma convencional (Tcnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial cubriendo la zona de la mucosa desnuda. En los casos muy avanzados con esfagos sumamente dilatados que se han convertido en una bolsa inerte, est indicada la esofaguectoma siendo la tcnica transmediastinal la de eleccin, restituyendo el trnsito digestivo mediante la elaboracin de tubo gstrico con curvatura mayor del estmago y ascenso por mediastino posterior a la regin del cuello para realizar esofago-gastroplasta cervical. La experiencia que tenemos en el servicio de ciruga de esfago del hospital Rebagliati es de 20 pacientes con Acalasia del Esfago que fueron sometidos a tratamiento quirrgico. En cuatro (04) fue necesario realizar esofaguectoma con esofago-gastroplasta cervical, catorce (14) pacientes fueron sometidos a ciruga abierta realizando cardiomiectoma ms fundoplicatura parcial (tcnica de DOR), cubriendo la mucosa expuesta que toma 6 cm aprximadamente del esfago distal y 3 cm por debajo del cardias. En dos (02) casos se realiz la misma tcnica de la cardiomiectoma, pero por va laparoscpica.

2.

DIVERTCULOS ESOFGICOS Clasificacin Por origen: Congnitos (mltiples, mediotorcicos). Adquiridos: por pulsin. Por localizacin: Faringoesofgicos (Zenker). Epibrnquicos o mediotorcicos. Epifrnicos. Por patogenia: Pulsin: Zenker, Epifrnicos, intramurales. Traccin: Epibrnquicos.

El ms frecuente es el divertculo de Zenker o faringoeso-fgico (75%). Es un saco que se forma en la pared posterior de la faringe, aprovechando una regin dbil (tringulo de Killian), con el lmite inferior conformado por las fibras del msculo cricofarngeo (Lmina 32:2). El tratamiento consiste en diverticulectoma por abordaje cervical izquierdo, miotoma del cricofarngeo y cierre transversal. En el servicio hemos operado dieciocho casos; en un caso se present fstula cervical que cerr espontneamente. Cero por ciento de mortalidad operatoria y buenos resultados a largo plazo. Los divertculos por traccin son sintomticos, requieren de toracotoma derecha para su extirpacin. Nuestra experiencia se refiere a cuatro casos con excelentes resultados, excepto el dolor por la toracotoma que es evidente en el postoperatorio. El tratamiento con seccin del cricofarngeo por va endoscpica, es otra alternativa en el manejo de esta patologa. 3. Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo

La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se asocia con esofagitis de reflujo. El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan hernia hiatal. La hernia diafragmtica paraesofgica rara vez se relaciona con reflujo gastroesofgico (Lmina 32:5). La esofagitis de reflujo gastroesofgico es una enfermedad comn y representa alrededor del 70% de las dolencias esofgicas. Las complicaciones relacionadas como esofagitis, esfago de Barret y estenosis se presentan en el 50% de los pacientes que sufren este desorden. Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofgico sea sometido a estudio minucioso. 1) Valoracin de los sntomas caractersticos,

2) Endoscopa, 3) Estudios histopatolgicos, 4) Exmenes radiolgicos contrastados (presencia o no de hernia hiatal), 5) Manometra para estudio de motilidad y tono del Esfnter Esofgico Inferior (E.E.I.), 6) pHmetra de 24 horas, 7) La cintigrafa con istopos (en casos especiales). Las indicaciones para el tratamiento quirrgico fundamentalmente estn relacionadas con: 1) La persistencia de sntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia hiatal, 2) Incremento de la exposicin al jugo gstrico, que debe mostrarse con el examen de pHmetra de 24 horas, 3) Demostracin mediante manometra de la incompetencia del E.E.I., 4) Complicaciones de la Esofagitis como Esfago de Barret, hemorragia, estenosis, aspiracin traqueobronquial que conlleva a cuadros pulmonares a veces asmatiformes, etc. En lo posible la ciruga debe realizarse antes de que los pacientes presenten las complicaciones de la enfermedad. Tcnica Quirrgica

Desde que Nissen en 1956 introdujo la Fundoplicatura para el tratamiento de la enfermedad de reflujo esofgico, se produjo un cambio radical en los conceptos existentes. Algunos autores presentaron modificaciones, pero manteniendo el mismo principio. Hiebert y Belsey en 1961; Toupet en 1963, Lind y col. en 1965; Hill y col. en 1966. La tcnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la presin en el E.E.I. mediante envoltura de la porcin distal del esfago con el fondo gstrico (valvuloplasta antirreflujo) y aproximacin de los pilares del diafragma. La envoltura vara de 270 a 360 grados (fundoplicatura parcial o total); y debe comprometer una extensin de 4 a 5 cm de esfago distal como mnimo. Hay tendencia actual a utilizar fundoplicatura total (Nissen) sobre todo en las esofagitis severas de grado III o IV segn clasificacin de Savary-Miller, al parecer los resultados son mejores a largo plazo. En los casos de recidiva, cuando falla la operacin antirre-flujo, se han reportado mejores resultados mediante gastrectoma subtotal y reconstruccin del trnsito digestivo por el procedimiento de Y de Roux, para evitar el reflujo cido y biliar al esfago. Los pacientes con estenosis y disfagia requieren dilataciones preoperatorias y a veces ser mantenidas stas en el post-operatorio; el 10% de estos casos son tributarios de esofaguec-toma, siendo la tcnica transmediastinal de eleccin. Es importante efectuar una seleccin cuidadosa de los pacientes que son sometidos a ciruga antirreflujo, determinando si existe alteracin peristltica del cuerpo esofgico, disturbios en el vaciamiento gstrico o reflujo duodenogstrico alcalino, casos en que la exclusin biliar debe ser considerada.

En los ltimos aos el advenimiento de la ciruga video. laparoscpica ha incursionado en este campo. La correccin de reflujo gastroesofgico por va laparoscpica constituye un procedimiento que permite realizar prcticamente las mismas tcnicas de la ciruga convencional, con resultados tan efectivos que han venido siendo corroborados mediante manometra y pHmetra; las ventajas estn relacionadas con el menor trauma quirrgico, menos tiempo de permanencia hospitalaria, recuperacin ms rpida del paciente y su reincorporacin ms temprana a sus actividades habituales. La incidencia de esofagitis de reflujo en nuestro medio en general es baja si la comparamos con otros pases como Brasil, Chile, Argentina, etc. Al parecer la presencia muy alta de Helico-bacter pilori en nuestros pacientes sera uno de los factores a estudiar para explicar este hecho. En los ltimos 10 aos, nuestro grupo de ciruga del esfago, ha realizado 51 intervenciones quirrgicas por esofagitis de reflujo. En 29 casos la tcnica utilizada fue hiatoplasta diafragmtica (cierre de los pilares) con fundoplicatura tipo Lind. En 10 casos se ha realizado la tcnica de Nissen (envoltura completa del esfago distal con fondo gstrico de 360o, 4 pacientes con estenosis severa que no respondi a dilataciones, incluyendo las intraopera-torias, fueron sometidos a esofaguectoma, restituyendo el trnsito mediante esofagogastroplasta cervical en 03 casos y en un caso se realiz esofaguectoma parcial ms interposicin yeyunal siguiendo la tcnica de Merendino, manteniendo el meso de irrigacin de un segmento de yeyuno de 25 cm que une el esfago con el estmago distal. Finalmente en los ltimos aos 8 pacientes fueron sometidos a hiatoplasta ms fundoplicatura total con tcnica de Nissen mediante ciruga laparoscpica. 4. ESOFAGITIS CUSTICA

Las lesiones custicas severas causadas por ingesta de lcalis o cidos fuertes (soda custica, drano, cido muritico, cido ntrico, cido sulfrico, etc.), luego del tratamiento de la inflamacin aguda, evolucionan con proceso cicatricial, que causa estenosis de la faringe, esfago, estmago y duodeno, en forma aislada y ms frecuentemente mixta. Cuando estas lesiones son muy extensas, no responden a las dilataciones y requieren de manejo quirrgico. Ciruga muy compleja que frecuentemente obliga a transposiciones de vsceras: esofagogastroplastas, esofagocolo-plastas, faringocoloplastas, etc. con la finalidad de restituir el trnsito digestivo (Lmina 31:2). Tcnica Quirrgica

La tcnica quirrgica empleada fue la esofagocoloplasta o faringocoloplasta, con transposicin de un segmento colnico irrigado por la arteria clica izquierda, rama de la mesentrica inferior; quedando ubicado el segmento colnico transpuesto en posicin retroesternal. La intervencin quirrgica en su totalidad se realiz en un solo tiempo. Incisin abdominal mediana desde la regin xifoidea hasta 4 5cm por debajo del ombligo, profundizacin de sta con extirpacin del apndice xifoides, apertura de la cavidad abdominal e individualizacin del colon ascendente, transverso y descendente, as como del mesocolon correspondiente, determinando la ubicacin de los pedculos vasculares, lo que puede objetivarse fcilmente mediante transiluminacin. Ligadura de la clica media y clica derecha manteniendo la irrigacin del colon a travs del arco vascular por la arteria clica izquierda. Durante este procedimiento es importante comprobar una adecuada irrigacin del segmento distal del colon a

transponer antes de seccionarlo en su extremo distal y proximal. En la regin cervical se realiza incisin oblicuadisecando los tejidos y replegando el msculo esternocleidomastoideo y el paquete vascular hacia afuera, siendo necesario ligar los vasos tiroideos medios e inferiores y seccionar el msculo omohioideo para ingresar al espacio prevertebral e individualizar el esfago; durante esta maniobra se debe visualizar el nervio recurrente izquierdo y evitar lesionarlo, ste se encuentra ubicado en el ngulo diedro entre los bordes del esfago y la trquea. El segmento colnico preparado es ascendido a travs del mediastino anterior hasta la regin cervical y anastomosado al esfago; comprobando previamente que la regin esofgica donde se realiza la anastomosis no est afectada por la sustancia custica ingerida, que mantenga un adecuado dimetro de la luz y que la mucosa tenga aspecto macroscpico de normalidad. Finalmente se realiza la anastomosis cologstrica trmino- lateral y colocolnica trmino-terminal, para restituir el trnsito del intestino grueso, practicando adems yeyunostoma que cumple funcin de drenaje intestinal descompresivo los primeros das, y es utilizada para nutricin enteral cuando se restituyen los ruidos intestinales. En los pacientes que presentan compromiso severo del estmago, la anastomosis del colon se realiza directamente con el duodeno. En el Servicio de Ciruga de Esfago del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, hemos realizado intervenciones quirrgicas de ciruga mayor en 103 pacientes: Faringocoloplasta ms Tunelizacin esofgica en 40%, esofagocoloplasta en 57%, gastrectoma ms dilatacin esofgica en el 3%. ltimamente en 3 pacientes se realiz esofaguectoma ms gastroplasta cervical con tubo gstrico confeccionado con curvatura mayor; teniendo en cuenta la alta incidencia de cncer en esfago residual despus de 2 3 dcadas de la ciruga. La mortalidad operatoria fue del 1% y los pacientes restantes se han restituido a una vida normal, recuperando satisfactoriamente su estado nutricional. Dos casos de los pacientes operados reincidieron en la ingesta de sustancia custica. 5. A. NEOPLASIA DEL ESFAGO Tumores Benignos

Los tumores benignos del esfago son raros, pero en algunas oportunidades pueden crecer y dar sintomatologa obstructiva (disfagia) y/o hemorragia por ulceracin. Los plipos inflamatorios o granulomas pueden asociarse con esofagitis. El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esfago es el leiomioma, sobre todo en la regin toracoabdominal donde predomina la musculatura lisa. Podemos encontrar con menor incidencia fibromas, lipomas, mixomas, etc.; as como tumores qusticos congnitos. Debe hacerse el diagnstico diferencial con el cncer. El tratamiento es la extirpacin endoscpica y quirrgica sobre todo en casos de localizacin intramural; va de abordaje quirrgico depende de la localizacin del tumor. B. Cncer de Esfago

No muy frecuente, 1% de las neoplasias malignas y el 4% de las neoplasias del tracto gastrointestinal; pero su manejo constituye un desafo permanente debido al

estado generalmente avanzado en que consultan los pacientes, localizacin en diferentes segmentos del esfago (cervical, torcico y abdominal), acompaado de las consecuencias nutricionales que causa la enfermedad. Sin embargo, geogrficamente la incidencia es variable: baja en la mayora de los pases (3 a 10/100,000 habitantes por ao); mayor a 100/100,000 por ao en el litoral Caspio de Irn; Transkei, frica del Sur, en Lilian, China. En el Japn est en tercer lugar despus del de estmago e hgado. La incidencia es mayor en pases subdesarrollados (hbitos, factores nutricionales, etc.) La frecuencia es de 2 a 5 veces mayor en sexo masculino y generalmente entre quinta y sexta dcada de la vida. El alcohol y tabaco predisponen fuertemente a sufrir la enfermedad, como se puede apreciar en el siguiente cuadro. Hbitos Nocivos No. Casos %

Tabaco Alcohol Tabaco + Alcohol Ingesta de bebidas calientes Sin antecedentes Ingestas de componentes nitrogenados

18 13 21 09 16

23 17 27 11,5 20,5

01

01,3

Total

78

100,0

Asimismo deben mencionarse como factores predisponentes la ingesta de nitrosamidas y alimentos contaminados con hongos. Constituyen lesiones premalignas: acalasia, esofagitis custica, esofagitis de reflujo (Barret), divertculo de esfago, sndrome de Plummer-Vinson y la tilosis. El siguiente cuadro muestra la incidencia en nuestros pacientes. Antecedentes Patolgicos Esofagitis de Reflujo Hernia Hiatal Esfago de Barret Esofagitis Custica No. Casos 19 13 07 01 % 25,6 17,5 09,4 01,3

Acalasia Clasificacin Anatomopatolgica: (World Health Organization, 1977).

01

01,3

Epiteliales: Benignos: Papiloma espinocelular Malignos: Carcinoma espinocelular: Epidermoide. - Adenocarcinoma, - Carcinoma adenoide cstico, - Carcinoma muco epidermoide, - Carcinoma adenoescamoso, - Carcinoma Indiferenciado, - Carcinoide.. No Epiteliales: Benignos: Leiomioma Malignos: Leiomiosarcoma - Rabdomiosarcoma - Mioblastoma - Coriocarcinoma - Melanoma La neoplasia maligna ms frecuente de esfago es el carcinoma epidermoide (90 a 95%), el adenocarcinoma constituye el 9 a 10% y los tumores malignos no epiteliales se presentan en menos del 1% (Lmina 32:3). La incidencia de los tipos histolgicos de cncer en los casos operados por nuestro equipo, considerando las neoplasias del esfago distal, se distribuy en la forma siguiente : Tipo Histolgico Epidermoide Adenocarcinoma Epidermoide de Esfago Adenocarcinoma gstrico Epidermoide Faringoesofgico Linfoma Melanoma Sntomas y Signos No. Casos 41 31 + 02 16 01 02 02,6 01,3 01,3 02,6 % 52,6 39,7

* Disfagia: es el sntoma que predomina en las estadsticas, primero a slidos y progresivamente a lquidos marchando finalmente a la obstruccin total. La disfagia, teniendo en cuenta la distensibilidad del esfago, generalmente est relacionada con enfermedad avanzada. * Prdida de peso:

Dolor torcico: casi siempre relacionado con extensin local importante. Sntomas broncopulmonares: por regurgitacin y/o compromiso de estructuras bronquiales o fstulas. El sangrado digestivo no es frecuente, aunque en un paciente nuestro constituy un sntoma temprano, que permiti el diagnstico del cncer en el estado I. Los sntomas en nuestros pacientes pueden apreciarse en el siguiente cuadro. Sintomatologa Disfagia Sialorrea Pirosis Anorexia Odinofagia Disfonia HDA (melena) Fiebre Diagnstico No. Casos 68 21 32 22 17 07 05 02 % 87,2 27 41 28,2 22 09 064 026

* Radiolgico: nos permite ver las caractersticas del lumen esofgico y la lesin. Si existe o no prdida del eje esofgico (factor pronstico importante), presencia de fstula; morfologa gstrica, etc. * Endoscpico: visin directa del tumor, que permite diagnosticar lesiones pequeas, con mayor efectividad si nos ayudamos con el uso de colorantes (Toluidina, lugol); incrementando la eficacia diagnstica mediante biopsia. Igualmente nos permite realizar biopsias y citologa dirigida, que incrementa el diagnstico en un 99%. Se debe tener en cuenta la clasificacin endoscpica japonesa: polipoide, elevado, plano, erosivo, para cncer superficial, ulcerado y mixto. La ultrasonografa endoscpica nos permite estudiar las lesiones en profundidad. La broncoscopa, TAC, Rx de trax, ultrasonografa, RMN y otros, nos permiten establecer si existe o no diseminacin neoplsica. Es multidisciplinario: Ciruga, quimioterapia y radioterapia, o combinacin de estos mtodos. Segn el avance de la enfermedad, el caso ser considerado para tratamiento curativo o paliativo. Los resultados en el tratamiento quirrgico de los casos resecables dependen fundamentalmente del estado de la enfermedad y la biologa del tumor.

Clasificacin Tnm y Estadios T (tumor primario) Tis : T1 : T2 : T3 : T4 : Tqq: No.: N1 : Nqq: Mo : M1 : Carcinoma in situ Invade lmina propia o submucosa Invade muscular propia Invade la adventicia Invade estructuras subyacentes Cualquier tipo de invasin tumoral No comprometidos Regionales comprometidos Cualquier tipo de compromiso. Mo: Sin metstasis a distancia Con metstasis a distancia o a linfonodos no regionales

N (Linfonodos regionales)

M (Metstasis a distancia)

ESTADOS 0 I IIa Tis T1 T2 T3 II b T1 T2 III T3 T4 IV Tq No No No No N1 N1 N1 Nqq Nqq Mo M1 Mo Mo Mo Mo Mo Mo

Las tcnicas quirrgicas que ms se utilizan en los servicios especializados son: la esofaguectoma mediante reseccin en block en tres campos para diseccin ganglionar extendida. La esofaguectoma transmediastinal se realiza mediante abordaje del mediastino posterior, con apertura amplia del diafragma desde el apndice xifoides hasta el hiato esofgico, lo que permite diseccin prolija del esfago toracoabdominal con limpieza adecuada del tejido areolar y linfticoperi-esofgico, as como de los grupos ganglionares 1 y 2 y adyacentes al tronco celiaco. Si la pleura mediastinal se encuentra comprometida con el tumor, debe ser extirpada en block con el esfago, agregando drenaje torcico uni o bilateral. El procedimiento puede facilitarse an ms con ayuda de videolaparoscopa asistida, sobre todo en la parte alta del mediastino. En los casos irresecables teniendo en cuenta el estado general del paciente, las alternativas paliativas son:

Esofagogastroplasta por mediastino anterior sin reseccin, generalmente buena evolucin, fcil y rpida ejecucin del procedimiento en manos experimentadas, disminuyendo el tiempo operatorio con la utilizacin de sutura automtica (Lmina 32:2). En 30 casos hemos colocado prtesis quirrgica utilizando tubos de silicona diseados por el Dr. Oswaldo Malafaia. En 10 aos nuestro grupo ha realizado ciruga mayor por cncer en 78 casos. El 58,9% de los pacientes fueron sometidos a esofaguectoma total ms gastrectoma proximal ms esofago-gastroplasta cervical. En el 17,8% se efectu esofagogas-trectoma total ms esofagogastroplasta cervical; en el 2,6%, esofaguectoma total ms faringocoloplasta. Y en el 19,2% esofagogastroplasta con tubo gstrico doble. MANEJO QUIRRGICO - HNERM Tipo de Operacin Esofaguectoma + Gastrectoma 1/3 superior + Esofagogastroplasta cervical Esofagogastrectoma total ms Esofagocoloplasta No. casos 46 % 58,9

14

17,9

Esofagogastroplasta con tubo gstrico 15 paliativo en reversa, sin reseccin esofgica Esofaguectoma ms Gastrectoma total ms Faringocoloplasta. Faringolaringotraqueotiroideesofaguectoma total ms diseccin radical cervical ms faringocoloplasta. 02

19,2

02,6

01

01,3

Total

78

100,00

La mortalidad operatoria fue de 2,6%. En los restantes, la evolucin postoperatoria fue satisfactoria, mejorando su estado nutricional y calidad de vida.

Hernias y Eventraciones 23.1. Hernias

Dr. German Cabrera Romero

BREVE RESEA HISTORICA El conocimiento de la Hernia Inguinal como enfermedad, es seguramente tan antiguo como el hombre, en razn de que su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatmicas regionales, condicionado al adoptar el gnero humano la bipedestacin. Adems, es una afeccin accesible a la inspeccin y a la palpacin y, por lo tanto fcilmente detectable. No extraa entonces, que se la mencione en el papiro de Ebers. 1500 a.C., y se le encuentre representada en terracotas griegas muy antiguas. No obstante ello, en el Corpus Hipocraticum ha sido omitida toda cita al tratamiento de las hernias, segn lo acotan Zimmerman y Veith. Celso, en la primera centuria despus de Cristo, realiz varias operaciones por hernia inguinal, en las que extirpaba solamente el saco y dejaba intactos el cordn espermtico y el testculo. Hacia la sptima centuria de nuestra era, Pablo de Egina sacrificaba siempre el testculo en sus operaciones y Albucasis, en el ao 1000 de la era cristiana, despus de exponer el saco, trataba la hernia por el cruento procedimiento de la cauterizacin. La alta mortalidad postoperatoria y el elevado ndice de recidivas que segua a estos procedimientos primitivos y empricos pusieron freno a la Ciruga Herniaria durante varios siglos. Con los descubrimientos de Pasteur y las enseanzas de Lister, la ciruga recobr un nuevo mpetu. Este ltimo, en 1869, practic la primera operacin de hernia estrangulada siguiendo los principios antispticos. Las bases anatmicas para el desarrollo de esta ciruga fueron establecidas por Scarpa, Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc., cirujanos relevantes en Europa y Estados Unidos, quienes a fines de la centuria pasada, describieron tcnicas diversas. Czerny, Kocher y Lucas Championniere quien fue el primero que descubri el trayecto inguinal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y Marcy, en los Estados Unidos, le dedicaron preferente atencin y literatura seera. Pero la moderna Ciruga de la Hernia Inguinal tiene nacimiento cuando Eduardo Bassini (1844-1929), de Pavia (Lombarda), present su operacin por primera vez ante la Sociedad Italiana de Ciruga reunida en Gnova el 7 de abril de 1887. En esa ocasin ley un trabajo titulado "Sulla cura rodicalle dell Ernia Inguinale". Fundament su exposicin en 42 hernioplastas realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales haban sido seguidas en el postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tena menos de 6 meses de intervenidos. No habra en la serie morta-lidad. El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad de cirujanos y de las maneras ms inslitas. Cada operador suele ejecutar a su modo esta tcnica sin inquietarse por acudir a la fuente original. Adems, y ha sido dicho recorriendo la literatura quirrgica, se tiene la impresin de que muchos operadores no han encontrado la mejor forma de legar su nombre a la posteridad que dejndolo asociado a una modificacin o agregado; no siempre til y a veces desgraciada, al procedimiento de Bassini. Es dudoso que alguna de las mltiples variantes propuestas sea apta para mejorar los resultados que se obtienen con un mtodo de Bassini bien realizado, propiamente de Bassini. Doce das antes de morir en 1922, Halsted expres Indudablemente ya no he visto ninguna publicacin, desde la de Bassini, que haya aportado algo nuevo. Por otra parte es el procedimiento ms difundido en el mundo entero y est fuera de discusin que ha curado miles de pacientes. No obstante las series publicadas presentan un porcentaje ms o menos similar de recidivas que, naturalmente, se busca reducir por distintos caminos.

En 1987 Lotheissen us el ligamento de Cooper para anclar el complejo oblicuo menor-transverso, al haber resecado accidentalmente el ligamento de Poupart mientras operaba a una mujer de 45 aos de Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jaln importante en el desarrollo de la Ciruga de la Hernia Inguinal Crural. Aplic y aconsej su operacin tambin para las crurales, en las que Ruggi ya haba propuesto ir al Cooper. Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres memorables en el desarrollo histrico de esta ciruga. Todos ellos aportaron ideas y concepciones destinadas a reducir al mnimo el problema de la recurrencia. Actualmente debemos ser ms cautos en el manejo de la hernia inguinocrural, para evitar fallas, tomando solamente lo positivo de estas tcnicas, que al principio eran como guas en el tratamiento herniario y as evitaremos recidivas molestas para el paciente. Anatoma de la Regin Inguinal De superficie y profundidad

PLANOS: 1. Piel.

Con caractersticas propias del resto de piel del cuerpo. 2. Tejido celular subcutneo con dos hojas.

a. Camper: Lmina grasa areolar amarillenta, que se prolonga a trax y muslo, ac identificamos: venas, arterias subcutneas abdominales. b. Scarpa: Esta lmina toma contacto con la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, de all que muchos confunden a esta lmina con la aponeurosis de este msculo; por eso llamada por algunos como pseudoaponeurosis. c. Por debajo de sta encontramos nervios como:

El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del msculo oblicuo mayor. El abdominogenital menor, ste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de la espina iliaca anterosuperior. Conducto Inguinal

Llamado as anatmicamente; pero quirrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presin intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordn espermtico en el hombre y por el ligamento redondo del tero en la mujer, ocultando a ste se encuentre el pelotn graso de Imlach. Paredes del Trayecto Inguinal 1. Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del msculo oblicuo menor . 2. Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto y ligamento reflejos de la zona.

3. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. 4. Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle. Msculo Oblicuo Mayor o Externo (Lmina 33:1)

Origen En las ltimas ocho costillas, del borde libre de stas, de all se proyecta en forma de abanico a la espina iliaca anterosuperior y contina el trayecto de sus fibras aponeurticas a la espina del pubis y snfisis pubiana donde forma el anillo inguinal externo. Se reclina esta condensacin aponeurtica de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante; constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco crural, arco de Falopio, arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de ste se denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de Thompson. La insercin de las fibras del msculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la snfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado tambin subcutneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista anatmico era llamado interno, por el principio de plano anatmico de orientacin que dice: Todos las estructuras cercanas a la lnea media del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas, lo cual en ciruga no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aqul que se encuentra en el punto medio de la lnea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis; emergiendo de la cavidad abdominal llamada por ello: Anillo Peritoneal, abdominal interno, profundo o posterior. ste tiene forma de la letra U mayscula invertida formada por los msculos transverso y oblicuo menor, y se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la lnea imaginaria anteriormente descrita. Asimismo el anillo inguinal externo formado por fibras aponeurticas del msculo oblicuo mayor toma la forma de una letra V invertida por fuera de la espina del pubis. (Lmina 33:2) Msculo Oblicuo Menor o Interno

Sus fibras se dirigen con direccin opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4 ltimas costillas. Msculo Transverso

Existe escasamente en la regin inguinal, ms notorio en los 2/3 superiores de la pared abdominal, pero el borde inferior de este msculo forma un ngulo diedro con el msculo oblicuo menor formando as el tendn conjunto. Topogrficamente Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de insercin del msculo oblicuo mayor, el cual forma una lmina continua, constituida por las fibras aponeurticas gruesas nacaradas de direccin anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera: En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordn que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordn espermtico y se van insertar en la snfisis pubiana formando el pilar interno y por

ltimo uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar stas identificamos al cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo del tero en la mujer. Al levantar el cordn espermtico identificamos al pilar posterior formado por fibras pertenecientes al pilar interno del msculo oblicuo mayor del lado controlateral (llamado ligamento de Colles), que desde la snfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral. La reunin de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y caractersticas descritas. 2. HERNIA

Salida o protrusin parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a travs de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen (Lmina 34). A) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Clases de Hernias De acuerdo a su Localizacin Inguinal Crural Umbilical Obturatriz Izquitica Perineal Diafragmatica, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano 8. Intestino Delgado 9. Intestino Grueso 10. Vejiga 11. Apndice C) De acuerdo a su Condicin

a. Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad. b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable. c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente (Lmina 35). D) De acuerdo a su Etiologa d. Congnita e. Adquirida f. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)

g. Traumtica Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto

peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lmina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los msculos, manifestndose despus de cierto tiempo. E) De acuerdo a su Incidencia Inguinal Crural Umbilical Incisional Epigstrica Otros 80 - 90 % 2-5% 2% 1,5 % 1% 1%

Etiologa y Patogenia de las Hernias

Base Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congnita es la ms importante por persistencia del saco preformado. A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos. 3. Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente. 4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia: Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales. 5. Se describe que en algunas zonas andinas de Per y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la formacin del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos y aponeurosis. B) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros: estreimiento, estrechez uretral en la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas. 1. HERNIA INGUINAL DIRECTA (Lmina 37)

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguilnal y desplazan al cordn hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulacin, pero pueden contener en sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin. Una forma poco comn puede ser la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantaln, rara en mujeres. Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presin intraabdominal, si aparece la tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la tumoracin con seguridad es indirecta. Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adeno-patas infecciosas, quistes de cordn, hindrocele, Criptorqudea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fros del pubis o vertebrales. 2. HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de tringulo de Hessalbach y la directa por dentro de ste y por un sbito esfuerzo traumtico, que se limita a forzar la vscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro). Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 aos se presenten anomalas peritoneovaginales. En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteracin espontnea ocurre por estenosis en varios puntos llamados tambin estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes: Anillo profundo interno, Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal), Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado. Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin del proceso vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudindose hallar permeable entre el octavo y dcimo mes de nacida. Sntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatologa; pudindose presentar: 1. Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testculo afectado. El dolor aumenta con la posicin de bipedestacin, con la marcha y los esfuerzos. 2. Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico, acompaados con; nuseas y vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas Dispepsia Herniaria. 3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida. 4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin. 5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la regin inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecer de pie y el examinador sentado. Complicaciones de la Hernia Inguinal 1. Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupcin del trnsito intestinal, sin comprometer la irrigacin sangunea de la vscera incarcerada. 2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicacin se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del trnsito intestinal y de la irrigacin del asa herniada, pudiendo ir la vscera a la necrosis, gangrena y perforacin. La estrangulacin herniaria, complicacin ms frecuente y grave. Las vsceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contraccin que detiene el curso de las materias lquidas y gaseosas y bloquea la irrigacin, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada. Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso. Sntomas Generales de la Hernia Estrangulada Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo; nuseas y vmitos; ms frecuente, en nios y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal. Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reduccin Manual Indicaciones: Ausencia de medios para la intervencin quirrgica;

Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar. Contraindicaciones: Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No cuando han pasado ms de 4 horas); Fracaso de la reduccin; Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera. La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirrgica, se realizar segn tcnica que describiremos ms adelante. Se realizar la Quelotoma: simple incisin del anillo herniario, controlando el lquido depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser ste altamente txico, reducir el contenido herniario previo examen de la vscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se har minilaparotoma si es que hay que resecar vscera. Luego tratamiento mdico: suspender dieta. Hidratacin, y antibioticoterapia de acuerdo al caso. Tratamiento Quirrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada: Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de ste, ligar y extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor. Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstruccin parietal inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin, con elementos anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la anatoma, ya sea conservada, perturbada o destruda. Entonces se podra llamar como regla en ciruga de las hernias: Respetar lo conservado, Corregir lo perturbado, Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),

Herniorrafa: Tcnica quirrgica con tensin. Hemioplasta: Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex). I) Tcnica de Bassini

a) Plano Profundo.- Puntos en U con material de sutura irreabsorbible se unen los siguientes elementos: Tendn conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordn espermtico en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura, se ubica el cordn espermtico en su lugar.

b) Plano Superficial.- Reconstruccin de las paredes del trayecto inguinal. Unin del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del msculo oblicuo, mayor u oblicuo externo). c) II) Sutura de piel con puntos separados. Tcnica de Halsted

HALSTED 1 a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos: oblicuo interno o menor, msculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operacin queda por debajo del cordn espermtico en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordn esperm-tico queda en el tejido celular subcutneo. b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn espermtico tambin. HALSTED 2 a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo del msculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendn conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordn espermtico queda sumergido. b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos separados. III) Tcnica Andrews

ANDREWS 1 a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material irreabsorbible, msculo oblicuo mayor o externo, msculo oblicuo menor o interno. Tendn conjunto y, ligamento inguinal, toda esta reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo. b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2 a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible, pilar interno, tendn conjunto, arcada crural. b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordn espermtico. Puntos separados a piel. IV) Tecnica de Postempski

a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en U con material irreabsorbible al tendn conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordn espermtico queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel con material irreabsorbible. V) Tecnica de Mayni

Unin con material irreabsorbible, pilar interno con tendn conjunto, pilar externo

con ligamento inguinal. Cordn espermtico queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel. VI) Tcnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordn queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta tcnica descrita slo como referencia, actualmente en desuso. VII) Tcnica de Mc-Vay

a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en U ligamentos de Cooper. Tendn conjunto o arco del msculo transverso o borde del msculo recto abdominal (por ser el tendn conjunto inconstante). Cordn espermtico o ligamento redondo de la mujer queda sobre este plano. b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno. c) Puntos a piel.

VIII) Tcnica de Lichtenstein Sutura con material irreabsorbible, puntos en U de msculo transverso con su aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicacin de malla sobre el msculo transverso y la cintilla iliopubiana (prtesis segn el defecto). Luego se restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel. IX) Tcnica de Dowd Ponka (Similar a la Tcnica de Shouldice) (Lmina 38)

a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la aponeurosis del msculo transverso (estos dos msculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en sutura continua. Cordn queda sobre este plano. b) X) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel. Tcnica de Orlando Marcy

Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno previa reduccin del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre de piel para cualquiera de las tcnicas descritas se har con puntos separados o puntos subcutneos con material reabsorbible, queda a eleccin, experiencia y condiciones del cirujano. XI) Tcnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier

Sutura con puntos en U y material irreabsorbible, tendn conjunto, ligamento de Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordn espermtico queda sobre este plano. Luego se une mediante sutura a puntos separados o continuos con material reabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno. XII) Tcnica de Lloyd Nyhus

Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla

(segn defecto) preperitoneal. Tcnica Laparoscpica para el Tratamiento de las Hernias

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) Anestesia: General intubada. Antibioticoprofilaxia. Sonda vesical, despus de la induccin anestsica. Se prepara el abdomen lavado con solucin jabonosa antisptica. Luego se realiza la asepsia con solucin antisptica. Colocacin de campos estriles. Posicin del paciente (Lmina 39:1) con Trendelemburg leve. Cirujano al costado del paciente, en posicin opuesta a la hernia a tratar. El asistente al frente del cirujano. Instrumentista junto al cirujano o al asistente segn preferencia. Monitor de video a los pies del paciente del mismo lado de la hernia a tratar. Neumoperitoneo con dixido de carbono y se insufla la cavidad abdominal hasta una presin que no exceda 12 mmHg. Colocacin de trcares vara entre los pacientes de acuerdo a la contextura de stos, por lo general se colocan 3 trcares (Lmina 39:2) uno de 10mm en el ombligo y a cada lado de los bordes laterales de los msculos rectos abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo. A continuacin. se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a travs del ombligo. Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirige la atencin a las reas inguinales. Se identifica la presencia de la Hernia Inguinal y luego se inspecciona la regin inguinal contra lateral, para localizar hernias no sospechadas (Lmina 39:3,4). Se examina el defecto herniario en relacin con las estructuras anatmicas circundantes: (Lmina 40) Se debe identificar el tringulo de Doom, que inicialmente por los aos 90 se le denominaba tringulo de la muerte. Actualmente est definitivamente identificado. Est formado por el conducto deferente de los vasos espermticos, como vrtice los vasos epigstricos inferiores y como base el flap que se formar al seccionar el peritoneo en la diseccin; como contenido de este tringulo se encuentran los vasos iliacos (de all el nombre de tringulo de la muerte por lesin de estos que al inicio de la tcnica suceda en algunos casos descritos).

Se disecar en forma horizontal (Lmina 40) seccin del peritoneo. Identificacin del espacio avascular de Bogros, que no es sino al levantar el peritoneo (Lmina 40: A, B y C) parietal, luego de identificar el contenido herniario y reducirlo se efectuar la colocacin de la malla tratando de colocar dentro del espacio disecado el tamao adecuado del material protsico, para cubrir (Lmina 40: A, D) todos los dems defectos que all se encuentren ya sea para hernia directa, indirecta y crural; este material protsico se fija con grapas de titanio mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de dimetro o con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas del mismo material, stas sern colocadas sin lesionar vasos o nervios del tracto ilioinguinal. Malla queda fijada entre tendn conjunto y ligamento de Cooper (Lmina 41:1), lugar donde suceder el fenmeno de velcro o proceso de fibrosis que se llevar a cabo a travs de los orificios de la malla. Tcnica Totalmente Extraperitoneal (TEP) Esta tcnica se aplicar despus de que se haya tenido suficiente experiencia con la TAPP. Colocacin de los trcares en la lnea media infra-umbilical. Un trcar de 10 mm en el ombligo, para el laparoscopio, en el punto medio entre la lnea del ombligo al pubis otro trcar de 5 mm y sobre el pubis otro trcar de 5 mm. La ubicacin del cirujano es la misma segn esquema anterior y de acuerdo a la ubicacin de la hernia; se diseca con baln. La colocacin de gas dixido de carbono solamente va en el espacio preperitoneal, no se ingresa a cavidad en esta tcnica, la malla se colocar en el mismo lugar del defecto y el tamao de sta segn defecto. Tcnica Ipom (Intraperitoneal Onlay - Mesh) Todo el procedimiento es idntico al de la TAPP excepto que no se abre peritoneo, se reduce el saco y se coloca malla intraperitonealmente, se lo fija con grapas; pero esta tcnica no se est realizando porque las vsceras en contacto con la malla se lesionan aun, colocado Gorotex o material que viene fabricado con dos caras, lisa hacia las vsceras y rugosa para la pared peritoneal. 3. HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto crural (Lmina 37). El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud vara segn la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm. El conducto crural es un prisma triangular (Lmina 42:1,2), cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el tringulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a

este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfticos, que ascienden desde el muslo haca la pelvis. Tambin se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la regin crural. La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y formando as el infun-dbulo crural, el cual tiene tambin forma de un prisma triangular y cuyos lmites son: Externo: Vena Femoral; Interno: Msculo pectneo; Anterior: Fascia cribiforme. Generalmente por adentro de ste emergen las hernias crurales, pudiendo ser: Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales. La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida slo por grasa preperitoneal. La hernia de Ritcher; se llama as al pellizcamiento que sufre la vscera en el saco herniario (Lmina 42:3) se produce con ms frecuencia en la regin crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con ms frecuencia ocurre en el lado derecho. Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relacin reportada de 1:15 y con ms frecuencia en mujeres que en varones, en relacin de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 aos, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo. La hernia pasa por el infundbulo crural y emerge en el tejido celular subcutneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyndose sobre el ligamento inguinal, en cuya posicin puede fcilmente confundirse con una hernia inguinal. La hernia crural tiende a ser pequea y asintomtica o sntomas leves hasta que se complica, por incarceracin o estrangulacin. El signo que usualmente se encuentra es una tumoracin blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente reductible. Se har diagnstico diferencial con la hernia del obturador, vrices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas. La estrangulacin es la complicacin ms frecuente incluso ms que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces ms frecuentes. Reportndose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es ms frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 aos. Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es nica y exclusivamente quirrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnstico y sin esperar su complicacin, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulacin. Se habla de muchas tcnicas, como la denominada tratamiento por va femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operacin

inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por va extraperitoneal o intraperitoenal. Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano. El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el ms adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difciles, evitndose as el gran riesgo en abordaje femoral, la lesin del saco y de los vasos femorales. Otras Hernias 1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo. 2. Hernia Epigstrica: Son aqullas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder. 3. Hernia de Richter: Es aqulla en que una sola porcin de la pared de la vscera herniada est en el saco, llamada tambin por esta naturaleza hernia por pellizcamiento. 4. Hernia de Littr: Se llama as a aqulla cuyo contenido del saco herniano es el divertculo de Meckel 5. Hernia de Spipegel: Es aqulla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturn. 6. Hernia Deslizada: Se denomina as a aquella hernia donde la pared del saco es una vscera, intestino o vejiga. 7. Hernias Raras: Se denomina as a este tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia. 8. Hernia de Grynfelt: Se denomina as a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadriltero de Grynfelt. 9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el tringulo de Petit.

Hernias y Eventraciones 23.2. OTRAS HERNIAS

Dr. Manuel Mendoza Segura

1.

HERNIAS VENTRALES

La hernia ventral es la protrusin de una vscera abdominal a travs de la pared abdominal anterior, por un orificio o punto dbil que no corresponde a los agujeros inguinales o crurales. Usualmente se dividen en espontneas e incisionales. Las hernias ESPONTNEAS que ocurren en la lnea media son llamadas hernias de la lnea Alba (epigstricas e hipogstricas) y la que ocurre en el ombligo es la hernia Umbilical. Aqullas que ocurren por la pared abdominal lateral son llamadas Ventrales laterales, p.e. hernia de Spiegel. Las hernias INCISIONALES son las que ocurren a travs de una cicatriz operatoria. Es la nica de la pared ventral que tiene un origen Iatrognico. Algunos autores la denominan Eventracin postoperatoria para diferenciarla de aqullas ocurridas como consecuencia de heridas traumticas de pared (ruptura muscu-loaponeurtica por explosiones o armas de guerra,contusiones con ruptura subcutnea de la pared, etc.). 2. HERNIA UMBILICAL

La Hernia Umbilical infantil es la consecuencia de la obli-teracin incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical despues del nacimiento, debido a compresin del cordn umbilical.

En la forma leve es una pequea protrusin de la cicatriz umbilical, que aumenta con el llanto o la tos Muchas de ellas regresionan espontneamente durante el primer ao de vida y se cierran por s solas De no ser as se operan con una tcnica muy simple y casi siempre conservando la cicatriz umbilical.

hernia Umbilical de los adultos generalmente se da en el sexo femenino (75%) y se debe a dilatacin de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos. La mayora aparece entre los 25 y 40 aos. Facto etiolgico importante tambien es la obesidad y cualquier proceso que aumente la presin intraabdominal en forma patolgica (p.e. ascitis).

La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del hoyuelo umbilical. E contenido del saco casi siempre es epiplon. A veces otras vsceras se adhieren a la pared del saco, el cual habitualmente es tabicado. Segn sea su tamao puede llegar a estar cubierto slo por la piel, e su cercana a la cicatriz. Sntomas y signos

En adultos comnmente hay dolorabilidad periumbilical, algunas veces clico y ocasionalmente vmitos.

El examen revela una masa que protruye por encima o por debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presin y a veces incom-pletamente reductible. El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa. Una vez que la hernia aparece tiene tendencia a crecer y alcanzar grandes proporciones.El contenido se encarcera con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias que se forman dentro del saco. Tratamiento

El tratamiento quirrgico es el de eleccin en la mayora de los casos. Es una emergencia en casos de obstruccin o estrangulacin. Est indicado para las hernias irreductibles por la posibilidad de estrangulamiento. Tambin se indica en las hernias reductibles cuyo saco est aumentando de tama o causa sntomas permanentes. Se ha sealado contraindicacin de ciruga en aquellos casos de hernias bastante grandes, cuyo contenido ha perdido espacio en la cavidad abdominal (prdida de la residencia) y que al devolverse a su posicin normal ocasionar excesivo aumento de la presin intraabdominal y puede interferir con los movimientos diafragmticos o el retorno venoso de la cava inferior, con consecuencias desastrosas. Actualmente el uso de prtesis con malla sinttica ha solucionado en parte este problema. Puede usarse anestesia local en casos seleccionados. La anestesia peridural es la habitual, pero anestesia general puede ser necesaria cuando el contenido sea sospechosamente asas intestinales encarceradas o estranguladas.

El procedimiento incluye: a) aislamiento y apertura del saco, b)reduccin de su contenido a la cavida c) Escicin del saco redundante, d) cierre de la apertura peritoneal con suturas, e) reparacin del defecto de la pared abdominal imbricando la fascia de los rectos que han formado el anillo herniario.

En las pequeas hernias, en adultos y nios, se conserva la cicatriz umbilical. En hernias grandes en adultos, no es importante la conservacin de la cicatriz umbilical. La tcnica de Mayo puede ser usada para todos los tamaos de hernias umbilicales. Expuesta la fasci sta se cierra en forma transversal con puntos separados de material no reabsorbible, superponiendo hoja superior del defecto sobre la hoja inferior (en cartera). La hoja superior se fija nuevamente sobre la cara superior expuesta de la hoja inferior. Puede dejarse drenaje subcutneo si hay demasia tejido celular subcutneo que rezuma sangrado. Cuando el abdomen es muy obeso y pndulo, puede ser necesario realizar una lipectoma en el momento de reparar la hernia. Una amplia insicin elptica (en losange) transversa, que incluye la cicatriz umbilical, servir para eliminar el exceso de tejido adiposo. La incisin vertical para la lipectoma brinda mejores resultados estticos, pero la incisin transversa es muy satisfactoria. 3. HERNIAS DE LA LNEA ALBA

Las hernias en la lnea Alba por encima del ombligo son las hernias Epigstricas (Lmina 42:2) y por debajo son las hernias Hipogstricas. Ms frecuentes son las Epigstricas, probablemente porque la lnea Alba es mas ancha por encima del ombligo. La hernia Epigstrica es 5 veces ms frecuente en

hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 aos. Es poco frecuente en nios, con incidencia igua por sexos. Anatoma

La lnea Alba se encuentra entre los bordes mediales de los rectos abdominales y se extiende desde e Xifoides hasta la snfisis del pubis. Consiste en una banda de tejido fibroso y denso formado por la fusin de las aponeurosis de los oblicuos externos e internos y el msculo transverso que se une con ellos desde el lado opuesto de la lnea media. La lnea Alba se ampla conforme se acerca al Xifoides llegando a veces entre 1,25 a 2,5 cm de ancho. En la porcin supraumbilical de la lnea Alba las fibra entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeos orificios elpticos a travs de los cuales pasan los vasos y nervios. Atrs de estas aperturas el tejido graso extraperitoneal o preperitoneal se hernia hac el tejido subcutaneo,produciendo la hernia epigstrica. Puede acompaarse de pequeo saco peritoneal. Puede haber mas de una hernia y frecuentemente se asocian a otro tipo de hernias. Sntomas y Diagnstico

El sntoma mas comn es el dolor, pero el 75% de los pacientes son asintomticos. El dolor es localizado en el epigastrio y es agravado por la tos, estreimiento y ejercicios fsicos, calmando con e reposo. El dolor puede ser confundido con el dolor lceroso pptico y con el de enfermedades de las vas biliares. El dolor bastante localizado y la dolorabilidad a la presin sobre la hernia, son los signos ms seguros de que la hernia es la causa del dolor. Usualmente se presenta como un pequeo tumor de aproximadamente 1,5 por 1,5 cm, por encima de ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la lnea media. La estrangulacin de la grasa preperitone produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa. Los sntomas de las hernias epigstricas son a veces ms severos de lo que su apariencia inocente hace suponer. Tratamiento

Las hernias asintomticas usualmente no se operan, a menos que as sea deseado. Se operan las hernias sintomticas, las de gran tamao o que crecen rpidamente. La tcnica es sencilla, con mnim riesgo y baja recurrencia. Hay dos mtodos quirrgicos: Tcnica extraperitoneal y tcnica intraperitoneal.

La tcnica extraperitoneal est indicada para las pequeas hernias y lipomas de fcil y conocida localizacin a la palpacin. Las pequeas hernias reducibles son dificiles de encontrar con el paciente relajado o supino en sala de operaciones, por lo que se aconseja marcar su posicin con tinta indeleb antes de su operacin.

La anestesia local es satisfactoria, pero puede usarse anestesia general en pacientes obesos, ansiosos poco colaboradores.

La tcnica consiste en una pequea incisin vertical o transversa sobre la tumoracin, que luego se profundiza en el subcutneo hasta identificar la hernia y su aperturra facial. Se verifica si la grasa herniaria contiene o no saco peritoneal. Se hace ligadura del lipoma en su base y se extirpa. Si hay saco peritoneal se abre y se reduce su contenido. El saco se asla y se sutura o se liga, eliminando el tejido redundante. Si el saco est vaco se puede liberar y dejar reducido libremente o invaginado. Igualmente el lipoma puede ser reducido y dejado libremente por debajo de la fascia. Los bordes del orificio herniario son ampliados lateralmente o verticalmente para ser cerrados superponiendo los bordes creados (en cartera) sea en forma transversal o vertical, lo cual no hace mucha diferencia en los resultados. 4. HERNIA DE SPIEGEL

Es la protrusin de un saco peritoneal, rgano o grasa prepe-ritoneal a travs de un defecto congnit o adquirido, en la aponeurosis de Spiegel (Lmina 44:3). Anatoma

La lnea semilunar de Spiegel es la lnea que forma y corresponde a la transicin de msculo a aponeurosis del msculo transverso abdominal. Es una lnea pararrectal externa que va desde el arco de las costillas a la espina del pubis. La aponeurosis situada entre esta lnea semilunar y el borde externo del msculo recto abdominal recibe el nombre de aponeurosis o zona de Spiegel. Tambin se conoce como fascia de Spiegel.

La hernia atraviesa la aponeurosis del msculo transverso y oblicuo menor, pero se desliza debajo de aponeurosis del oblicuo mayor, generalmente hacia afuera. Con frecuencia el orificio herniario es pequeo y rgido y la mayor parte de las hernias son pequeas, entre 0,5 y 2,0 cm. La mayora son adquiridas. Una falla en la estructura msculo aponeurtica, en la aponeurosis de Spiegel es la causa ms frecuente. Los factores predisponentes son los mismos que en las otras hernias, como el aumento de la presin intraabdominal.

La localizacin ms frecuente est dada en el cinturn de las hernias de Spiegel, delimitado por aba por una lnea trans-versa que une las espinas iliacas anterosuperiores, y por arriba por otra lnea transversa que pasa a 6 cm de la primera. El 90% de las hernias de Spiegel se desarrollan en este espacio, en donde la aponeurosis de Spiegel es mas ancha. Sntomas y Signos

El sntoma ms comn es el dolor, de intensidad y tipo variable. Al inicio el dolor es intermitente y el paciente puede sealar con precisin el lugar. Algunos lo refieren como mialgia. Ms tarde puede lleg a ser difuso, constante y no puede ser localizado con precisin

Su ubicacin suele ser difcil debido a su localizacin intrapa-rietal. Si la hernia provoca una resistenc dolorosa localizada en el cinturn de Spiegel, puede ayudar al diagnstico, pero sobre todo si se ha pensado en esta posibilidad. Algunas veces es posible palpar el orificio herniario, haciendo que el paciente ponga tensa la pared. Otros tienen una hiperes-tesia tactil y sensacin punzante en la pared, lo cual es provocado por la irritacin mecnica de la rama sensitiva interna del nervio intercostal correspondiente. No hay mtodo radiogrfico satisfactorio para el diagnstico de Hernia de Spiegel. La Ecografa es un valioso auxiliar. El orificio herniario en la Aponeurosis de Spiegel se visualiza como un defecto en la lnea del Eco reflejado por la aponeurosis. Permite determinar con certeza si hay o no defecto a nivel del punto correspondiente en la Aponeurosis de Spiegel. Puede usarse la Tomografa cuando la informacin proporcionada por la Ecografa es insuficiente. Tratamiento

El tratamiento es simple y de ndole quirrgica. En hernias palpables, se hace una incisin sobre ella, se apertura la Fascia del oblicuo mayor, se explora el saco si lo hubiera y se regresa su contenido a la cavidad. La aponeurosis se cierra con material no reabsorbible a la manera ms simple de hernioplasta. En hernia no palpable, se hace una diseccin preperitoneal a travs de una incisin mediana o paramediana. Esta ltima permite abrir el estuche de los rectos, retraer el msculo y abriendo longitudi-nalmente la pared posterior, se aborde el preperitoneo y se palpa buscando el saco Una diseccin subcutnea por encima del estuche, hacia afuera, permitir la palpacin bimanual. 5. HERNIAS LUMBARES Y PLVICAS

Estas hernias son sumamente raras y las mencionaremos para conocimiento general, mas no hay m de 400 casos reportados en la literatura.

Los defectos en la pared abdominal lumbar estn referidos a las zonas dbiles denominadas tringulo de Petit y cuadriltero de Grynfelt principalmente (Lmina 43).

Las hernias lumbares pueden ser congnitas y adquiridas. Las congnitas representan el 20% de la h lumbares. Las H. adquiridas son espontneas o secundarias. Las H. espontneas corresponden al 55% de los casos reportados y se han asociado a excesiva prdida de peso, a enfermedades pulmonares y ocurren frecuentemente en pacientes ancianos. Las H.lumbares secundarias representan el 25% de lo casos reportados y son secundarias a traumatismos cerrados o penetrantes del dorso y flanco, aplastamiento o fracturas de la cresta iliaca o del hueso iliaco, incisiones quirrgicas lumbares, mal d Pott, infeccin de los huesos pelvianos o costillas, abscesos hepticos, abscesos retroperito-neales y hematomas retroperitoneales contaminados. En conclusin, todo aquello que altere la integridad de la Fascia Trans-versalis, la fascia lumbo dorsal o ambas. Tratamiento

Se requiere de un cierre simple para las pequeas o medianas hernias que ocurren en los espacios superiores o inferiores. Se debe acompaar con el cierre de la Fascia transversalis y de la aponeurosi del msculo transverso, usando suturas fuertes, no reabsorbibles y con puntos separados. Actualmen la mayora de los cirujanos refuerzan este cierre con un gran parche de malla sinttica.

En las hernias moderadas o grandes es necesario usar ms capas de suturas musculoaponeurticas para cubrir el defecto. Algunos autores recomiendan el uso de flaps generosos de fascias aponeurtic de msculos vecinos para reforzar las suturas fasciales previas. Las mejoras en la calidad y resistenci de las mallas sintticas han incrementado su popularidad para ser usadas como refuerzos en el tratamiento de estas hernias. Hernias Pelvianas

La Hernia del Obturador es una patologa extremadamente rara y se produce por herniacin a travs del canal por donde transcurren el Nervio y los vasos Obturadores.

El diagnstico es muy raro que se haga en el preoperatorio. Los signos cardinales suelen ser obstruccin intestinal, signo de Romberg positivo, historia de ataques intermitentes de obstruccin intestinal y masa palpable en la regin medial y superior del muslo. Un alto ndice de sospecha deber tenerse cuando se tenga una paciente mujer, de edad avanzada, que se presenta con signos de obstruccin intestinal delgada de causa desconocida. Tratamiento

La mayora de la hernias son diagnosticadas intraopera-toriamente y la incidencia de estrangulacin e alta. El abordaje abdominal por incisin medial es lo ms aconsejado. Hecha la reduccin de la hernia se cierra el defecto acercando los mrgenes del anillo Obturador. Puede requerirse reforzar la sutura mediante flaps aponeurticos endoplvicos o mediante el uso de malla sinttica, cerrndose encima e peritoneo. Se han descrito tcnicas de abordaje subinguinal y extraperitoneal.

La Hernia Perineal se produce por la herniacin de las vsceras abdominales a travs de los msculos fascias del piso pelviano hacia el perin, recibiendo muchas denominaciones tales como Hernia Isquiorectal, H. Pudenda, H. del piso pelviano, H. coccgea, etc. Las hernias Perineales no son raras y son ms comunes en mujeres que en hombres. Pueden ser primarias y secundarias a una intervenci plvica. Pueden ser anteriores o posteriores, segn emergan por delante o por detrs del msculo transverso superficial del perin. Las hernias anteriores ocurren en mujeres y pasan a travs del diafragma urogenital hacia los labios mayores. El contenido ms comn de esta hernia es la vejiga. Las hernias posteriores ocurren ms comnmente en varones en un rango de 5 a 1 y pasa entre la vejiga y el recto presentndose como un bulto en la Fosa Isquiorrectal.

Tratamiento.- Toda Hernia Perineal debe ser reparada apenas se diagnostica ya que virtualmente pueden destruir el piso pelviano. El abordaje ms recomendado es el abdominal y en algunos casos e abdominoperineal. Identificado el anillo herniario y expuesta la fascia rectovesical se cierra el defecto

fascial con sutura fuerte, no reabsorvible y a puntos separados. Se puede reforzar con injertos fascial libres o con malla sinttica. Si se ha logrado remover el saco y el cierre es adecuado, la operacin est completa. Caso contrario deber procederse a la fase perineal para cerrar el defecto.

Hernias y Eventraciones 23.3. EVENTRACIN

Dr. Jorge Seminario Len

DEFINICIN Se denomina eventracin, hernia ventral, hernia incisional, ventrocele o laparocele a la procidencia o salida de las vsceras abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirrgica, traumtica o patolgicamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las hernias abdominales externas; estas vsceras pueden estar recubiertas o no de un saco de eventracin constituido de peritoneo parietal ms o menos modificado por restos fibrosos cicatriciales y/o fibras musculares. Existen tres elementos importantes en toda eventracin: el anillo u orificio, el saco y el contenido. EL ANILLO El orificio de eventracin est formado por bordes musculares retrados e invadidos por tejido fibroso, marco que recibe el nombre de anillo de eventracin; los bordes de este anillo o defecto parietal son determinados con precisin palpando la eventracin reducida con el paciente en posicin horizontal, invitndole a contraer los msculos abdominales, levantar la cabeza o elevar los miembros inferiores, tomando entre los dedos el borde; de esta forma podemos comprobar su espesor y consistencia. EL SACO El saco de eventracin se genera cuando se inicia la separacin

musculoaponeurtica; muchas fibras que fueron disgregadas, invadidas por tejido conjuntivo fibroso, van constituyendo el saco de eventracin, que rpidamente adherido a la cara profunda de la cicatriz cutnea constituye el fondo del futuro gran saco, que seguir proporcionando la distensin gradual del plano muscular disociado y en cicatrizacin. Por su lado interno, el saco se muestra con aspecto perito-neal, si bien su delgadez es mucho mayor que la del peritoneo parietal con el que se contina por fuera del anillo fibroso, que constituye el lmite de la eventracin. CONTENIDO El contenido del saco es variable, se le reconoce habitado por el epipln, por el intestino delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. y este contenido puede ser reductible o irreductible; ste ltimo atascado o incarcerado y tambin puede estar estrangulado con la consiguiente gravedad que acarrea esta complicacin. TIPOS DE EVENTRACIN Pueden ser de dos tipos: las Eventraciones Crnicas, que son las ms frecuentes y las Eventraciones Agudas, tambin llamadas Evisceraciones. 1. EVENTRACIN CRNICA

Diagnstico y Clnica El diagnstico de una eventracin es de por s fcil. Tumor y dolor son los signos y sntomas capitales, cuyas formas, dimensiones e intensidad son en extremo variadas. Las muy pequeas son detectadas muchas veces por el mdico en un examen clnico de rutina. El aumento de tamao se realiza muy lentamente, llegando muchas de ellas a tener tan enorme dimensin que la mayor parte del contenido del abdomen ha pasado a la bolsa de eventracin como si hubiera efectuado un cambio de domicilio. Al examen clnico comprobamos una tumoracin abdominal que sobresale, sobre todo a los esfuerzos, bien limitada, de superficie lisa, otras veces presenta forma multilobulada e irregular y que por su propio peso cae sobre el abdomen en forma de alforja, otras veces las formas son ovoides, hemisfricas, asimtricas e irregulares, la piel que la recubre es delgada, pigmentada y se comprueba la presencia del trazo cicatrizal (cuando se trate de una eventracin postquirrgica). Esta cicatriz de la operacin que le ha dado origen, es visible sobre el tumor herniario, est ensanchada, a veces mvil o con fijacin a la pared y situada en la parte ms prominente de la misma; es a veces frecuente que esta cicatriz est en la parte perifrica del tumor de la eventracin, debido a que la masa visceral luego de franquear la brecha, se desplaza lateralmente entre la piel y el plano aponeurtico, perdiendo correspondencia con la abertura abdominal. La piel se adhiere a los planos profundos, en tal forma que constituye con ellos un solo plano, lo que hablara de falta de celular subcutneo, pero ste siempre existe, aumentado en la zona del permetro, base de la eventracin. La piel tiene el aspecto arrugado en reposo, se vuelve lisa y delgada adquiriendo una brillantez de transparencia cuando la eventracin se ingurgita, al provocarse un aumento de la tensin abdominal. Esta piel que hemos dicho es atrfica algunas veces, casos en que es posible palpar y ver el relieve de las asas intestinales animadas de movimientos peristlticos. Es frecuente que las eventraciones sean solamente reductibles en parte o que requieran diversas y diligentes maniobras manuales para obtener su reduccin; por poseer stas, varias celdas algunas de contenido irreductible, debido a las adherencias contradas con la pared sacular, o a que el

epipln que contiene, sirva de tapon del cuello estrecho del saco de eventracin. Etiologa

Fcilmente puede asumirse que todas las eventraciones post-quirrgicas son adquiridas; habitualmente son de causa yatro-gnica, por el hecho de que siguen a procedimientos quirrgicos que requieran incisin y cierre de la pared abdominal. Aparecen en el 1% al 14% de los pacientes sometidos a operaciones abdominales transparietales, la incidencia vara con una serie de fac-tores. Hay diversas causas y factores, que pueden debilitar la pared abdominal y originar las eventraciones. Causas Congnitas

Aplasia o hipoplasia, se producen detenciones en el desarrollo de los planos que entran en la constitucin de la pared abdominal, razones ms que suficientes para dar origen a la eventracin. Tenemos luego las distensiones a que por muchas causas, muchas fisiolgicas, estn sometidos los planos de la pared abdominal; nos referimos a los embarazos mltiples, que llevan las ms de las veces a las diastasis de los msculos, puntos dbiles de futuras eventraciones. Otras causas seran abscesos de pared o tumores intraabdominales como causas patolgicas; y por ltimo las postraumticas nacidas de traumatismos propiamente dichos, contusiones o heridas accidentales o bien las consecutivas a laparotomas practicadas para realizar operaciones quirrgicas abdominales que constituyen las de mayor frecuencia como grupo de eventraciones postoperatorias. Podemos ordenarlas como causas imputables al enfermo; al cirujano y al postoperatorio. Causas Imputables al Enfermo a. Obesidad y particularmente la obesidad por cebamiento, que es sin duda una de las ms frecuentes. En un grupo de ellos la grasa se acumula en el epipln y en las vsceras, en su mayor parte en la aponeurosis y sobre todo los msculos son muy pobres, aparecen como estirados y adelgazados, se desgarran fcilmente sin que ofrezcan resistencia alguna. Tan pronto se abre el peritoneo aparece el epipln que suele ser inmenso, seguido de un intestino con el mesenterio y los mesos del colon particularmente cargados de grasa. Este Tipo I de abdomen se presta muy mal para la reconstruccin y con facilidad se eventra en el postoperatorio. La otra forma de abdomen tipo II, acumula el tejido adiposo, principalmente por fuera del plano muscular, entre la piel y la aponeurosis, donde alcanza a veces considerable espesor. Se tiene as el abdomen pndulo. El plano muscular es normalmente resistente y bien constituido mientras que los epiplones y mesos vuelven a ser adiposos, aunque en menor grado que el tipo I. b. La Edad y Sexo. La edad es uno de los factores que favorecen las eventraciones postoperatorias, cuando el operado pasa la edad media de la vida son ms frecuentes. El sexo femenino se halla ms predispuesto a esta complicacin quirrgica

por ser ms frecuente la debilidad musculo- aponeurtica, plano de suma importancia en la sntesis y cicatrizacin de las heridas. c. El estado de nutricin y particularmente el dficit de protenas es de primersima importancia, que evidentemente retarda la cicatrizacin. d. Enfermedades relacionadas con la elevacin de la presin intraabdominal, esfuerzos repetidos y de cierta intensidad efectuados por el operado demasiado temprano, como sucede con la tos de los bronquticos; esfuerzo exagerado de los constipados y prostticos; los vmitos, el hipo persistente, la distensin abdominal intensa propia del leo; ascitis, tumores voluminosos intraabdominales, etc. Rara vez sobreviene una eventracin aguda o evisceracin en personas que gozan de buenas condiciones fsicas. La dehiscencia postoperatoria o eventracin crnica puede permanecer inadvertida durante largo tiempo, ya que la falla parietal de pequea dimensin al comienzo, se agranda progresivamente por la distensin y debilitamiento del tejido conectivo elstico que forma la cicatrizacin; los bordes musculoaponeurticos de la brecha se separan y dan paso al contenido visceral abdominal, que se ubica en la cavidad formada por la eventracin. Causas Imputables al Cirujano El Cirujano es el responsable de todo el acto quirrgico, lo que debe incluir el tipo de anestesia; por este motivo debemos atribuirle un grupo de factores etiolgicos que se relacionan con la tctica y tcnica operatoria. a. La anestesia, la eleccin y la administracin del anestsico son fundamentales en la operacin y particularmente en el cierre de una laparotoma. La pared abdominal debe estar flcida, completamente relajada y las vsceras ocupar su debido lugar, para permitir un delicado afrontamiento peri-toneal seguido de sutura, luego un afrontamiento sin violencia del plano resistente musculo aponeurtico y finalmente una sutura cutnea indolora. Estas condiciones fundamentales para realizar la reconstruccin parietal abdominal slo se consiguen con anestesia epidural o general. Casi nunca con anestesia local. b. Laparotomas. Las incisiones del abdomen deben, en lo posible evitar el sacrificio de ramas nerviosas, de la misma manera que conservar un buen riego sanguneo. En lo que respecta al tipo de incisin, est condicionada al tipo de operacin a efectuarse. Las laparotomas medianas supra e infraumbilical, son las ms empleadas ya que suministran un acceso equidistante a todas las regiones de la cavidad; son de fcil y rpida ejecucin y producen escasa prdida sangunea; pueden ser fcilmente ampliadas y su cierre es rpido y simple. Las incisiones longitudinales, verticales y oblicuas vecinas a la lnea media son ms mutilantes a medida que se alejan de la lnea blanca. La incisin paramediana interna es preferida en este grupo por su fcil y rpida ejecucin. Las laparotomas transrectales lesionan ms la anatoma y la funcin y predisponen a la eventracin a medida que se alejan de la lnea blanca; al interrumpir los filetes nerviosos, que vienen de la parte externa hacia el msculo recto, ste se atrofia. La prdida del tono y la atrofia de este

msculo se manifiesta por abombamiento parietal. Las laparotomas verticales extrarrectales del abdomen superior, interrumpen todos los ramos nerviosos y seccionan los msculos anchos, producen hemorragia abundante; parlisis y atrofia de los elementos situados entre la incision y la lnea media. La incisin vertical del abdomen inferior se coloca de ordinario en el borde externo de la vaina del recto (incisin tipo Jalaguier). Es poco eventrgena debido a su exigua longitud, pero cuando se ampla pierde esta ventaja. Las laparotomas transversales gozan de mayores ventajas por respetar los nervios intercostales y la dinmica parieto-abdominal. Los haces de los msculos anchos no se alejan ms de 30 grados de la horizontal y de igual modo se comportan sus fibras tendinosas, cuando al confundirse entre s, forman la vaina del recto. El msculo transverso cuya importancia es obvia se conserva muy bien. Las ventajas de estas laparotomas transversas se refieren en primer lugar al mayor respeto de los nervios intercostales, por la tendencia de sus bordes al aproximarse y contraerse la musculatura del abdomen. La respiracin es ms fcil y amplia por ser menos dolorosa la herida; la tos, los vmitos y el hipo se toleran mejor. La cicatrizacin de las laparotomas transversas se realiza en buenas condiciones y en caso de infeccin la separacin de los bordes es menor. La incisin subcostal es eventrgena cuando es muy amplia. La subcostal derecha se utiliza con frecuencia en vas biliares, por el excelente campo quirrgico que ofrece; la del lado izquierdo es apropiada para la ciruga esplnica y del ngulo izquierdo del colon. c. Es indudable que el plano resistente del abdomen est formado por los msculos y las aponeurosis y que la vida de los msculos depende fundamentalmente de los nervios y de los vasos. Todas las laparotomas que seccionan ms de un intercostal producen una hipotrofia del segmento inervado y se llega a la parlisis segmentaria cuando la seccin nerviosa alcanza a tres. El msculo hipotrfico o el paralizado son malos elementos plsticos y adems su accin fisiolgica de prensa y de sostn elasticoabdominal se resienten. La importancia de la diresis en una laparotoma es, desde el punto de vista eventrgeno, muy inferior a la de la sntesis. d. Hemostasis. La deficiente hemostasis durante el acto quirrgico es causa de hematomas, y stos, al infectarse con frecuencia, provocan la eliminacin de los puntos de sutura y la digestin de la aponeurosis, permitiendo la formacin de una zona dbil y eventrada. El hematoma por s solo no es causa suficiente, si no se infecta y es evacuado oportunamente. La formacin de hematoma se debe a dos causas muy importantes: 1. La operacin se hizo con anestesia local infiltrativa y el anestsico, frecuentemente complementado con vaso-constrictores, permite o provoca una vasodilatacin postoperatoria que origina el hematoma. 2. La operacin se hizo con anestesia raqudea o general y su curso fue normal; en todo menos en su tensin arterial, que se mantiene muy baja al efectuar la sntesis y deja la impresin de una hemostasis perfecta. Luego, en el

postoperatorio, al recuperarse la tensin normal, se pueden producir hematomas. e. Material de Sutura. Hace ya varios aos que en todos los casos se sutura el plano resistente del abdomen con material no reabsorbible: lino, algodn, seda, nylon, alambre, etc. Esto ha trado una considerable mejora en las estadsticas de eventracin. Sin embargo, de tanto en tanto se actualiza la polmica en favor o en contra del material reabsorbible, aludiendo a la intolerancia por los hilos no reabsorbibles y su eliminacin o extraccin ulterior. f. Tcnica de la sutura. La influencia de la tcnica quirrgica en la etiologa de las eventraciones debe examinarse desde diversos detalles:

1. Asepsia del Campo Operatorio. Bastar simplemente recordar las mltiples pequeas causas de infeccin, que deben evitarse empleando una correcta asepsia. 2. Agujas. Las agujas exageradamente gruesas desgarran los tejidos, y si a esto se agrega la tensin de la sutura, puede agrandarse el desgarro y concluir en una brecha de eventracin. Las de punta triangular alargada y las cilindrocnicas son en ese sentido las mejores, porque divulsionan las fibras a la medida del hilo sin seccionar ni desgarrar. 3. El paso de los puntos debe estar situado a suficiente distancia del borde aponerurtico o muscular y guardar proporcin con el esfuerzo que han de realizar. Si el esfuerzo se prev grande, debern tomarse a buena distancia y cuidando que el paso de la aguja no sea siempre por la misma lnea de fibras aponeurticas. 4. La sutura con puntos separados goza de preferencia en general, para la slida reconstruccin del abdomen. 5. El nudo de la sutura tiene una importancia mucho ms grande de lo que generalmente se piensa. Si se hace con catgut, se desanuda muy fcilmente. Si se usa hilo no reabsorbible, las cosas cambian, pero an as se debe asegurar muy bien el punto inicial de una sutura continua, apretando fuertemente el segundo lazo ( no el primero ) y dejando colas suficientemente largas. El ajuste del segundo lazo corta con frecuencia el hilo, lo cual prueba su debilidad. Decir que el nudo es el punto ms dbil de una sutura es exacto; la experiencia as lo demuestra. El ajuste del primer lazo no debe nunca ser enrgico porque secciona fibras y debilita la pared. Igual cuidado debe tenerse cuando se realiza una sutura continua cuya misin es afrontar y no estrangular tejidos produciendo importante grado de isquemia que desvitaliza el tejido. 6. Por ltimo, la buena tcnica de las suturas requiere ser cuidadoso en el afrontamiento de los diversos planos con la mayor exactitud. g. Drenajes. Los grandes avenamientos fueron siempre factor importantsimo en la etiologa de las eventraciones. Felizmente, esa causa ha desaparecido casi por completo desde que ya no tienen indicacin aquellos avenamientos a la manera de Mikulicz y similares, que prcticamente no permitan cerrar la pared abdominal. Los avenamientos han quedado reducidos a un delgado tubo de goma, con

gasa en su interior o sin ella, que generalmente se coloca en la vecindad de un lecho cruento heptico o en un absceso organizado de paredes infiltradas y despus de su evacuacin. En cambio, en los procesos peritoneales difusos o localizados es preferible aspirar el derrame y colocar por contraabertura un muy delgado tubo, tipo sonda Nelaton nmero 16 a 18. El pequeo tubo, tan delgado, al atravesar la pared no determina puntos dbiles de consi-deracin y sirve a la vez para instilar como para aspirar. La accin eventrgena de los avenamientos debe referirse tambin al grado de infeccin que ellos difunden y mantienen en la pared. El contenido sptico que sale por el avenamiento se difunde por los planos parietales ya contaminados durante la operacin, y al acantonarse en la sutura termina por eliminar los puntos. Causas Imputables al Postoperatorio

El curso postoperatorio, tanto el inmediato de los primeros diez das como el alejado de aos, comprende factores de eventracin que examinaremos separadamente: a. La infeccin de la pared abdominal por causa del proceso en el que intervienen grmenes provenientes del enfermo o llevados durante el acto operatorio, es siempre causa de retardo considerable en la cicatrizacin y de dehiscencia de la pared por eliminacin de la sutura, parcial o totalmente. b. La distensin abdominal postoperatoria debida al leo o al meteorismo es causa de desgarro de puntos, hilos y tejidos. Importante es prevenirlas preparando adecuadamente al enfermo, y si pese a ello se producen, recurrir precozmente a la intubacin gstrica y, muy especialmente, a la correccin de los desequilibrios humorales. c. Los vmitos del postoperatorio inmediato pueden ocasionar la ruptura de puntos parietales y ser causa de eventracin. Su gnesis, generalmente nerviosa, debe ser tratada a la brevedad, y en casos rebeldes se recurrir al sondeo gstrico complementario. d. Las complicaciones postoperatorias broncopulmonares determinan la formacin de un exudado bronquial que provoca tos al irritar la mucosa. Se produce as un estmulo intenso que es frenado por el enfermo para evitar el inevitable golpe de tos, que le ocasiona fuerte dolor en la herida por distensin brusca de la misma. La solucin de esta situacin est en evitarla mediante la respiracin profunda, en la fluidi-ficacin de las secreciones, en el empleo de nebulizaciones con antibiticos y en invitar al enfermo a que expectore sin hacer mayores esfuerzos y sin refrenar la tos. e. La dificultad en la emisin de orina, al distender la vejiga u obrar como causa de esfuerzo abdominal para la miccin, puede tambin ser motivo de eventracin, por lo menos como causa coadyuvante. f. Los esfuerzos musculares exagerados y precoces pueden ser inculpados en la gnesis de una eventracin.

El levantamiento precoz no es nunca causa de eventracin. Tampoco lo es el levantamiento del lecho con el abdomen naturalmente libre sin fajas ni soportes. Si la sutura fue mal hecha o los tejidos eran defectuosos, la eventracin no se evitar con el uso de una faja. Tratamiento

Todas las eventraciones postoperatorias, como las hernias en general, deben en principio ser operadas y reconstruidas sus paredes. Pueden exceptuarse de esta indicacin formal aquellas pequeas eventraciones que no tienen anillo estrecho, que no aumentaron de tamao en varios aos y que por lo dems no duelen ni molestan. Todas las dems deben ser reconstrudas. Preoperatorio

Un perfecto examen de las causas que motivaron la eventracin debe ser hecho nuevamente cuando se prepara un enfermo para ser operado. Este examen retrospectivo debe recorrer los factores imputables al enfermo, al cirujano y al postoperatorio, tal como se ha hecho ms arriba. Se corregirn los imputables al enfermo y en la medida mxima posible sin desalentarse porque un obeso no baje de peso, un bronqutico crnico no cure completamente su tos, etctera. En cuanto a los factores imputables al cirujano y al postoperatorio, no es necesario destacar con cuanto cuidado se debe operar, sin perder ningun detalle de seguridad y de recursos tcticos en el acto operatorio y durante el postope-ratorio. Tratamiento Quirrgico

Diferentes tipos de intervenciones pueden emplearse para el tratamiento de las hernias laparotmicas o postquirrgicas, y pueden agruparse del siguiente modo: 1. Reparacin de la pared abdominal, como en la laparotoma primaria con reconstruccin anatmica plano por plano. 2. Mtodos de superposicin: Una reconstruccin por planos del defecto con un procedimiento de superposicin transversal basado en la operacin de imbricacin de W. J. Mayo (Lmina 44:1) (1893), (3) o una superposicin vertical de las vainas anteriores de los msculos rectos del abdomen. 3. Parches: En la reparacin de grandes hernias laparotmicas se ha usado bandas de fascia lata, nylon,y la malla protsica de Mersilene o Marlex. 4. Operacin de Nuttall para grandes hernias laparotmicas subumbilicales. 5. Implantes: Gasa de tntalo, filigranas, placas de tela plstica con acero inoxidable, esponja de polivinilo, injertos cutneos de la totalidad del espesor de la piel, tejido de nylon, mallas sintticas plegables, malla de Marlex y prtesis de Mersilene. 1 Reconstruccin Anatmica

La reconstruccin anatmica es un mtodo recomendado para el tratamiento de las hernias laparotmicas de tamao pequeo a moderado, y para aqullas en las que la brecha entre los msculos en oposicin, aunque moderadamente extensa en el plano vertical, es relativamente estrecha en alguna porcin de su eje transversal. El mtodo ideal es extirpar todo el tejido cicatrizal hasta exponer las estructuras normales y luego reconstruir la pared abdominal lo ms exactamente posible suturando entre s los diferentes planos. Los detalles tcnicos de la operacin varan de acuerdo con la ubicacin de la eventracin. Cuando la eventracin ocurre a travs de una incisin de McBurney, lo cual puede suceder tras una intervencin por perforacin apendicular con peritonitis difusa que requiri drenaje prolongado, la cicatriz se extirpa inicialmente. Luego se diseca el peritoneo de los bordes

engrosados de los msculos, se abre para liberar las adherencias intestinales y epiploicas, y finalmente se cierra o se deja abierto, segn eleccin del cirujano. Posteriormente se recortan los bordes cicatrizados del tejido aponeurtico y muscular de modo que la vaina aponeurtica pueda ser separada de los msculos oblicuo interno y transverso subyacentes. Los planos musculares, que se fusionan entre s, son aproximados con puntos separados de cido poligliclico, y las aponeurosis con puntos separados de material no absorbible monofilamento aplicados muy cerca unos de otros. Los bordes cutneos se cierran con broche o puntos de colchonero verticales y separados con nylon 000 (Lmina 45). 2 Superposicin Vertical de Vainas del Recto

Si la incisin previa se hizo a travs de la vaina del recto, como en la incisin paramediana o vertical con divisin muscular, la reparacin se efecta del siguiente modo. La cicatriz de la operacin previa se extirpa por completo, y los colgajos cutneos se movilizan de modo de permitir ms adelante una fcil aproximacin; se extirpa el exceso o el saco de peritoneo, y luego los bordes de este plano se aproximan con sutura continua de catgut crmico 0, o bien se deja abierto. Se liberan totalmente, en forma longitudinal y lateral, las vainas del msculo recto; los bordes de la aponeurosis se superponen o se aproximan con una serie de puntos separados aplicados muy cerca unos de otros con nylon monofilamento, polipropileno alambre de acero inoxidable. Los bordes cutneos se unen ntidamente con una cantidad de puntos verticales de colchonero con nylon. Se pueden efectuar incisiones laterales de deslizamiento tanto en este procedimiento como en el anterior. 3 Malla Protsica en la Reparacin de grandes Hernias Postoperatorias

La reparacin de las hernias postoperatorias gigantes se ha simplificado con el uso de mallas protsicas sintticas. En la hernia ventral gigante de larga evolucin la considerable diastasis de la musculatura de la pared abdominal da como resultado un enorme defecto aponeurtico. Cuando no puede hacerse una reparacin primaria sin tensin, es necesario un material adicional de refuerzo y de puenteo y/o Marlex. Se ha utilizado piel, fascia y malla de tantalio con resultados variables, pero han sido superadas por las mallas sintticas. En todo material protsico son deseables ciertas caractersticas. La fibra sinttica de la malla debe ser atxica; debe tener adecuada fortaleza, durabilidad y resistencia a la fatiga y al envejecimiento; debe ser plegable permitiendo los movimientos del cuerpo, y su grado de reaccin tisular debe ser el correcto, de modo de no afectar la cicatrizacin de la herida. El Mersilene (Ethicon) est constituido por fibra de polister y el Marlex (Davol) de polipropileno. Estas mallas satisfacen los criterios y han sido usadas durante muchos aos en la reparacin de defectos de la pared abdominal. Estudios realizados en animales han demostrado que el tejido fibrovascular crece a travs de los poros de la malla de modo que alrededor de las 6 semanas aqulla queda incorporada, intercalada en el tejido. Una capa fibrosa y brillante que permanece blanda y plegable infiltra la malla (Lmina N 46). El tipo de reparacin de una hernia ventral est determinado por el tamao y el sitio de la incisin originalmente usada. Es ms frecuente tener que recurrir al uso de una malla protsica en las hernias laparotmicas grandes del abdomen inferior que en las del abdomen superior. Puede usarse el neumoperitoneo prequirrgico para incrementar la capacidad de la cavidad abdominal de modo que el contenido herniario, que comprende intestino delgado y grueso, pueda ser reubicado sin afectar de modo grave las funciones cardaca y pulmonar. Cuando el neumoperitoneo resulta exitoso, habitualmente puede realizarse una reparacin primaria. La infeccin postquirrgica de la herida se trata con drenaje y con el uso de los

antibiticos correspondientes. Siempre que no se use material de seda ni de algodn, estas infecciones remiten sin formacin de senos. Como durante la operacin es considerable la manipulacin de vsceras abdominales, puede aparecer un leo postoperatorio, por lo tanto no se administran lquidos por boca hasta que sea evidente la eliminacin de gases. Se retiran los catteres y se estimula al paciente a caminar segn est indicado. Se ha informado que la tasa de recurrencia en grandes series en las que se us malla protsica para el tratamiento de grandes hernias de la incisin quirrgica fue de alrededor del 10% (3). 2. EVENTRACIN AGUDA

La dehiscencia lapartomica, que ocurre entre el 0, 5 y 1.5% (1) de las laparotomas, constituye un accidente importante, no slo por el peligro que implica como cuadro nosolgico independiente, sino tambin como agravante de la enfermedad que oblig a realizar la intervencin quirrgica (lcera perforada, cncer intraabdominal, hemorragia digestiva, etc.). Definicin La dehiscencia laparotmica consiste en la desunin y separacin precoz, parcial o total, de los labios de una herida quirrgica suturada, con exteriorizacin del intestino o sin ella. La dehiscencia es parcial, tambin se la denomina eventracin aguda cubierta, si los planos parietales que cedieron son los profundos (peritoneo, msculos y aponeurosis) y slo se mantiene unida la piel por ser un plano resistente. La dehiscencia es completa cuando todos los planos se han separado, incluso la piel. En ocasiones el intestino, protegido por una capa de fibrina, no asoma por la herida; otras veces se exterioriza francamente, lo cual constituye la evisceracin propiamente dicha, entidad conocida y peligrosa, que obliga a efectuar una resutura quirrgica de urgencia. La exteriorizacin de vsceras (por lo general intestino delgado) como consecuencia de extensas heridas del abdomen producidas por arma blanca o por explosin tambin originan evis-ceracin pero no dehiscencia laparotmica. Etiologa y Patogenia Deben considerarse factores predisponentes y desen-cadenantes. Entre los predisponentes de ndole general se incluyen todos aquellos estados agudos o crnicos que producen profunda perturbacin del medio interno con hipoproteinemia acentuada, en pacientes mal nutridos, caqucticos o con anemia aguda (hemorragia digestiva). Los factores predisponentes locales ms comunes son: amplio avenamiento exteriorizado a travs de la misma herida y no por contra abertura; hematomas y supuraciones; digestin de los tejidos por fermentos pancreticos y uso de material de sutura absorbible para la sntesis o material de mala calidad y sutura con tcnicas inadecuadas. Los factores desencadenantes comprenden: distensin abdominal (importancia de la profilaxis del leo), vmitos y tos; es decir, aumento de la presin intraabdominal, en forma brusca o persistente. Sintomatologa y Diagnstico Se le asigna valor, como ndice de buena cicatrizacin, al hecho de que aparezca

una tumefaccin apreciable por el tacto a lo largo de la herida, y por el contrario, si con los dedos enguantados se nota una depresin por debajo del plano cutneo, se debe pensar en futura dehiscencia total. Ya en los primeros das del postoperatorio puede apreciarse la buena cicatrizacin de la herida cuando al palparla se nota un reborde o lomo subcutneo. Esta sensacin de lomo aparece entre el 4to. y 5to. da de la operacin (Pareira y Sparkes) (1) y el no encontrarlo har temer la eventracin postoperatoria aguda. Otros elementos clnicos que acompaan al estado inicial de la dehiscencia son febrcula, desasosiego e leo paraltico. La dehiscencia postoperatoria aparece por lo general entre el 6to. y 8vo. da de la operacin. Si se produce antes del 4to. da cuando todava no es firme la cicatrizacin se imputa a fallas de las suturas que se sueltan o cortan los tejidos. Las que sobrevienen despus se deben, casi siempre, a fallas en la cicatrizacin. Si el cirujano no est prevenido, slo podr apreciar la dehiscencia en el momento de quitar los puntos de la piel; de all la precaucin de palpar la herida para buscar el Lomo o rodete bajo la piel ante la menor sospecha (secresin serosanguinolenta en el apsito, febrcula, etc.). Otras veces, en pacientes muy mal nutridos, la eventracin postoperatoria aguda se produce en forma espontnea, sin esfuerzo desencadenante, y el enfermo experimenta sensacin de desgarro en el momento de la dehiscencia. En ciertos casos, al curar la herida, el cirujano nota que los puntos de piel, tal vez algunos capitonados, se mantienen firmes, pero que el primitivo orificio puntiforme en la piel por donde entra o sale el hilo de la puntada se esta desgarrando en direccin al borde de la herida y los apsitos que la cubren aparecen embebidos en una serosidad de color asalmonado. Al palpar la herida se nota una depresin subcutnea y se reconocen los bordes del plano musculoaponeurtico separados y alejados entre s. Si se percute la herida se percibe un claro sonido timpnico cuya causa son las asas intestinales distendidas con gas, inmediatamente subyacentes a la piel. Estas asas pueden ponerse de manifiesto con una radiografa simple de pie o de perfil. Si se quita algn punto y se entreabre la piel saldr lquido serosanguinolento (a veces seropurulento) y aparecern las asas intestinales distendidas recubiertas con fibrina. En caso de dehiscencia del plano profundo de extensin reducida que configura un orificio y con integridad de la piel, si el paciente presenta distensin abdominal acentuada y se percu- ten asas intestinales inmediatamente por debajo de la piel, sumando a la comprobacin radiogrfica, debe operarse ante el peligro potencial cuando no real de estrangulacin en la brecha creada. Tratamiento El tratamiento vara segn el tipo de dehiscencia: Dehiscencia Parcial o Eventracin Aguda Cubierta Si la dehiscencia parcial toma todo el plano musculoaponeu-rtico (no hay peligro de estrangulacin) el tratamiento puede ser incruento. Se colocan amplias fajas de tela adhesiva que van de flanco a flanco para evitar la traccin lateral de los bordes de la herida (por lo general se trata de laparotomas verticales). Con esta conducta se consigue aproximar los bordes profundos de la herida y evitar que ceda la piel. Por cierto, quedar una eventracin que podr subsanarse ms adelante cuando el paciente se halle en mejores condiciones quirrgicas.

Si la dehiscencia parcial o eventracin aguda cubierta no comprende toda la extensin del plano profundo, sino un sector de ste (y con mayor razn si el leo agregado es intenso) debe operarse ante el peligro de estrangulacin. Dehiscencia Completa o Evisceracin * Anestesia: Debe adecuarse no slo al tipo de evisceracin sino tambin al estado del paciente. La anestesia local infiltrativa resulta suficiente en la mayora de los casos, pero no es aconsejable cuando existe gran distensin o se supone que el afrontamiento de los bordes de la herida no ser sencillo; conviene recurrir entonces a la anestesia peridural. En cuanto a la general es muy buena si las condiciones del paciente permiten su indicacin, pues de no ser as tiene mayor probabilidad de producir complicaciones bronquiales e incluso, cuando no se la administra bien, de hacer que los esfuerzos del paciente aumenten la dehiscencia, dificulten el cierre y, en definitiva, fracase la reconstruccin. * Operacion: Previo tratamiento del Shock e intubacin se lleva a cabo la ciruga. Se lavan las asas exteriozadas con solucin salina esterilizada tibia y se efecta luego la antisepsia de la piel. Con un separador fuerte o gancho romo colocado en cada ngulo de la herida se tracciona hacia el cenit, mientras el cirujano, con maniobras suaves, reintroduce el contenido abdominal. Traccionando de los bordes de la herida hacia arriba, se efectan puntos en U totales (parecidos a los puntos de compresin y afrontamiento que se utilizan en piel), otro tipo de puntos que el cirujano utilice pero que se garantice un buen afrontamiento de bordes y excelente cicatrizacin, se pasa una primera puntada lejos del borde (4 5 cm) que atraviesa todos los planos y una pequea toma, slo de piel, cerca del borde. Se colocan gruesos capitones de tubos de goma uno a cada lado de la incisin, sobre los que se anudan los puntos. Otra manera de confeccionar estos puntos es la de enhebrarles, en cada extremo, un trozo de tubo de goma o de plstico, para que, al anudarlos, protejan la piel subyacente al hilo. (Puntos de contencin). Tambin pueden emplearse con buenos resultados los puntos lejos-cerca), con alambre, que toman todos los planos (menos la piel que se sutura en forma independiente); la puntada lejos incluye aponeurosis, msculo y peritoneo y la cerca toma el borde del plano aponeurtico superficial. Al finalizar la operacin se cubren los apsitos con anchas tiras de tela adhesiva que van de flanco a flanco o se faja al paciente con una faja adecuada. En el postoperatorio se mantendr la intubacin gstrica mientras sea necesaria. Se administrar sangre o plasma si fuera necesario. Los puntos se dejan bastante tiempo, por lo menos ms de 8 das. Complicaciones

Las complicaciones de la dehiscencia son frecuentes y de gravedad diversa. Supuracin de la Herida Se trata de una de las ms habituales pero por lo general no es grave. leo

Es bastante comn. Puede ser paraltico puro (de poca gravedad); paraltico peritontico (grave); mecnico por peritonitis plstica, o estrangulacin en una brecha del plano aponeurtico (el ms serio de todos). Cada uno de ellos requiere tratamiento adecuado. Pronstico El pronstico es serio, tanto por la evisceracin en s como por la afeccin que oblig a realizar la ciruga. La mortalidad era, hasta no hace mucho tiempo, alta y de los que sobrevivan un gran porcentaje haca eventracin crnica. Hoy en da, con mayores recursos, la mortalidad ha bajado considerablemente y la recidiva de eventracin es menor. Profilaxis Se tendrn en cuenta todos los factores predisponentes para mejorar al mximo la capacidad de cicatrizacin de los tejidos. Debe llevarse la proteinemia a lmites normales y se vigilar el medio interno para evitar su descompensacin. En el acto quirrgico de pacientes predispuestos (hipopro-teinmicos, neoplsicos, debilitados, etc.) se efectuarn maniobras suaves para no traumatizar los tejidos; la asepsia y hemos-tasia sern rigurosas. Se utilizar para la sntesis material de sutura no absorbible y se tratar de evitar el trazado de laparotomas verticales. Ciruga Laparoscpica en las Eventraciones

Los beneficios que el abordaje laparoscpico ha aportado a las tcnicas quirrgicas, tanto desde el punto de vista del dolor postoperatorio, como de la recuperacin del paciente, han hecho que los cirujanos intentramos incluir un mayor nmero de enfermedades subsidiarias de ser tratadas de esta forma. La eventracin postlaparotoma, debido a su gran prevalencia, junto a los postoperatorios largos y dolorosos que, con frecuencia, sufren los pacientes tratados de la forma convencional, ha dado lugar a que un grupo de cirujanos intentemos el tratamiento laparoscpico de esta enfermedad. Neumoperitoneo El primer problema que se presenta es la creacin de un neumoperitoneo sobre un abdomen operado o multioperado, ello es tal vez lo ms preocupante de esta tcnica, pues la colocacin correcta del primer trcar condicionar la colocacin de los restantes, y la facilidad de realizar la intervencin, as como de evitar las lesiones de los rganos intraabdominales. En los casos complejos de pacientes multioperados se seguirn los mismos criterios de eleccin de la zona de puncin que en los casos fciles, pero en lugar de utilizar la aguja de Verres se realizar una pequea incisin en la zona elegida, y con control visual se colocar el trcar de Hasson. Valoracin de la Eventracion Una vez realizado el neumoperitoneo, podemos utilizar la laparoscopa como elemento de diagnstico para valorar, desde el interior de la cavidad abdominal, el tamao exacto de la eventracin, si sta es pluriorificial o si el fallo de pared no ocupa toda la lnea de incisin, con lo cual, si optamos por una reparacin convencional, la incisin ser la justa. Durante este tiempo podemos liberar las adherencias que la pared abdominal puede tener con rganos intraabdominales, generalmente epipln, en ocasiones intestino delgado y ms raramente el colon o la regin antropilrica.

La liberacin de las adherencias intraabdominales es un elemento imprescindible para el correcto resultado funcional en el tratamiento de las eventraciones. A medida que vayan quedando zonas libres de adherencias en la pared abdominal, iremos colocando los siguientes trcares, habitualmente son suficientes 4, 3 de 12 mm y uno de 18 mm (5). Una vez realizada la liberacin de adherencias, podremos valorar claramente la eventracin y cuantificar con exactitud su dimensin, para adecuar la malla al tamao de la misma, teniendo en cuenta que es preciso dejar un margen de seguridad de la malla respecto a los bordes de la eventracin de 3-4 cm (6). Elegido el tamao de la malla, se la prepara para introducirla en la cavidad abdominal y situarla en su lugar sin dificultad, para ello se da un punto en cada uno de sus ngulos, siendo de un color los que la fijarn en la posicin superior y de otro los de la posicin inferior, de esta manera su colocacin intraabdominal es sencilla. Uno de los problemas que plantea la eventroplasta laparos-cpica es la fcil desorientacin que se puede tener dentro de la cavidad abdominal; para ello se introducen cuatro agujas, que atravesando toda la pared abdominal delimitan el fallo muscular y nos orientan en todo momento en el tiempo laparoscpico, sealndonos igualmente los lmites de fijacin de la malla. La malla preparada con los cuatro puntos de sutura en sus ngulos y enrollada se introduce en la cavidad abdominal por el trocar de 18 mm y posteriormente es desplegada en el interior; mediante una aguja de tipo Reverdin, podemos ir cogiendo las suturas de los ngulos e irlos fijando como si fueran puntos totales a la pared abdominal, y a continuacin se refuerzan mediante grapas o sutura continua todos los bordes de la malla para fijarlos de forma slida a la pared abdominal y cubrir de esta forma toda la eventracin. Tratamiento Laparoscpico Puro El tratamiento laparoscpico puro lo podemos realizar de dos formas, ya sea mediante una eventrorrafa o mediante una eventroplasta con membrana de PTFE-E (Gore-Tex). Si llevamos a cabo la eventrorrafa laparoscpica, es decir, optamos por el cierre de la pared muscular mediante una sutura laparoscpica, resulta una tcnica difcil, pues el paso de los puntos por el plano muscular, al estar ste en una posicin superior en la visin laparoscpica, es complejo y el anudado de los mismos, tanto de forma extracorprea como intracorprea no es sencillo. Posiblemente, esta tcnica con los nuevos instrumentos de sutura manual para laparoscopa se ver favorecida; no obstante, en la actualidad se reservar para pequeas fallas de pared. Si el cierre de la eventracin lo realizamos mediante una eventroplasta con membrana de PTFE-E a travs de un abordaje laparoscpico puro, es preciso tener en cuenta las indicaciones siguientes: Eventraciones que sean consecuencia de la realizacin de intervenciones programadas y que no tuvieran en el postopera-torio alguna complicacin intraabdominal, pues de este modo, las adherencias que podemos encontrar sern pocas y fundamentalmente de epipln.

Eventraciones preferiblemente en las que no se haya intentado una reparacin por va laparotmica. Eventraciones de situacin supraumbilical, pues a este nivel la pared abdominal es ms plana que a nivel infraum-bilical, donde es ms convexa, lo cual dificulta la visin y la colocacin de las grapas y los puntos. Eventraciones cuyas medidas internas (fallo muscular) no superen los 10 x 10 cm, ya que si son mayores tendremos que colocar mallas de gran tamao, contando con el margen de seguridad que hay que dejar, y que haran muy complicado el manejo dentro de la cavidad abdominal. En el abordaje laparoscpico puro, al paciente se le situar en la mesa de quirfano en posicin de colecistectoma a la europea, es decir, en decbito supino y con las piernas separadas, colocndose el cirujano al inicio de la intervencin entre las piernas del paciente y el ayudante a su derecha. Una vez hecho el neumoperitoneo e introducido el primer trcar, bajo control visual se colocar el segundo y a travs de ste se realizar paulatinamente la liberacin de las adherencias que por lo general existen del epipln a la pared abdominal. La escasa experiencia que tenemos tanto en el nmero como en el seguimiento nos obliga a ser cautos al valorar la tcnica pero son el tiempo y la experiencia los que decidirn si el tratamiento laparoscpico es una tcnica de eleccin en la solucin de algunos tipos de eventraciones, o por el contrario es slo un intento de mejorar la tcnica pero de escasos beneficios.

Enfermedades del Sistema Linftico

Dr. Luis Del Aguila Hoyos

El Sistema Linftico presenta enfermedades agudas y crnicas de diversa etiologa y nos vamos a referir a las ms frecuentes en nuestro medio. Porque hay regiones en nuestro Continente como Brasil y en otras, como la India en que el sistema linftico es parasitado por la Filaria, que si es asiento de infecciones repetidas, deriva en un proceso crnico, el linfedema primero y el Fibroedema o Elefantiasis despus. 1. Breve resea histrica

Los vasos linfticos fueron descubiertos en forma casual en 1622 por Gaspar Aselius en una intervencin quirgica para demostrar los nervios recurrentes en el perro; al punzar el vaso blanquecino mas grueso, dren un lquido lechoso. Su libro se public posteriormente en 1627. La demostracin de los linfticos en seres humanos la logr un Juez, Nicolas de Peirese, quien confirm los hallazgos de Aselius, al realizar la necropsia de un reo, 90 minutos despus de su ejecucin, a quin alimentaron convenientemente denominndolos "Lactei Venis" Jean Pecquet en 1654 comprob que los linfticos vaciaban su contenido a un receptculo y de all, el canal torxico conduca la linfa hacia el sistema venoso, drenando en la unin de la vena yugular con la subclavia. De aqu en adelante cientos de investigadores realizaron trabajos sobre el Sistema Linftico, pudiendo definir cinco

etapas fundamentadas en la evolucin de su estudio: a) Primera etapa:

Descubrimiento de los linfticos por Aselius en 1622, etapa puramente anatmica. b) Segunda etapa:

Inicio de su estudio en seres vivos a travs de la radiologa (1930-31) con los trabajos de Furaoka en Japn y Carvalho, Rodriguez y Souza Pereira en Portugal. c) Tercera etapa:

Descubrimiento del azul patente, para el estudio de los linfticos por Hudack y Mc Master en 1933. d) Cuarta etapa:

Marcada por el excepcional trabajo de Kinmonth en Inglaterra, que dio inici a la era moderna de la Linfografa. e) Quinta etapa:

Marcada por el descubrimiento del contraste liposoluble con Hreshchyshyn, Wallace y Fisher y colaboradores. En Amrica Latina la Escuela Brasilera con Pereyra y Marques, Cordeiro, Degn, Mayall, Fuad al Assal y otros; Carcaccia en Argentina y Rodriguez Azpura en Venezuela con sus trabajos contribuyen al avance en la comprensin de este sistema en su fisiologa, patolgica y tratamiento. En Australia, Casley y Casley Smith, con su estudio sobre el edema linftico abren nuevas luces en esta patologa. En nuestro medio, Chvez publica un trabajo en Estados Unidos haciendo ver la importancia de la linfo-grafa como medio de investigacin, diagnstico y teraputica y Barboza desarrolla su tesis doctoral con un trabajo titulado, Linfotomografa, en 1970. 2. Breve recuerdo anatmico

El sistema linftico se origina en la unidad embriolgica vascular, el angin, de donde tambin derivan arterias y venas. En su conformacin es similar a la vena inclusive por la presencia de vlvulas aunque en mayor nmero, pero a diferencia de ella presenta uniones celulares con posibilidades de apertura, lo que permite captar protenas de alto peso molecular: globulinas, detritus y otros desechos del metabolismo tisular, transporta la Linfa constituyendo el segundo sistema de retorno circulatorio. Generalmente discurren paralelos y muy cerca a los vasos venosos con un dimetro de micras. Estos vasos linfticos que acompaan a las venas se forman por la unin de los capilares linfticos que existen en los tejidos. Los vasos o canalculos linfticos en su recorrido hacen, digamos, estacin en el ganglio linftico dando lugar a la denominacin de linftico aferente al vaso que llega al ganglio y linftico eferente al vaso que abandona el ganglio para ir a desembocar en otros ganglios de las cadenas, que existen en regin inguinal, pelvis, abdomen, etc., tratndose de miembros inferiores; y en la axila, cuello, etc., tratndose de miembros superiores. Los linfticos de los miembros inferiores inguinales, plvicos drenan a la denominada Cisterna de Pecquet y de all por el conducto torcico van a drenar al sistema venoso en la conjuncin Yugulosubclavia. Los Linfticos de cabeza, cuello y miembros superiores, del lado izquierdo tambin drenan al conducto torcico y los del lado izquierdo a la vena linftica.

Como ya dijimos conducen la linfa de alto contenido proteico; la circulacin como en el sistema venoso tambin es centrpeta; la cantidad de linfa circulante en 24 horas en una persona de 70 kilos de peso se ha calculado en 4 litros, y en un caso de fstula linftica de la extremidad inferior se obtuvieron 13 litros de linfa en 48 horas. Tiene una gran capacidad de neoformacin de vasos, hecho que se ha observado al efectuar ligaduras de colectora linfticos y asistir a la formacin de una va de drenaje que restablece la circulacin. Tambin se ha demostrado en diferentes trabajos, la existencia de comunicaciones linftico venosas que pueden compensar perfectamente ligaduras u oclusiones del conducto torcico y la gran vena linftica. 3. a. Enfermedades de los Linfticos Linfangitis

Es la inflamacin de los vasos linfticos determinada por cualquier germen infeccioso. Suele acompaarse de inflamacin de los ganglios regionales: linfadenitis. Las linfangitis son muy frecuentes en miembros inferiores y superiores; cualquier escoriacin, una herida punzante, determina linfangitis con suma facilidad; cursan con fiebre, malestar general; una variedad de ellas, la reticular superficial, es muy aparatosa; temperatura elevada 38 a 40 C, postracin, naseas. La otra variedad, la troncular superficial, es menos agresiva y de tratamiento ms rpido. Se deben a contaminacin por Estreptococo y Estafilococo; con el advenimiento de los antibiticos su tratamiento es rpido y eficaz, pero hay que encontrar el factor desencadenante, ya que infecciones repetidas de los vasos linf-ticos curan con estenosis de ellos por la cicatrizacin, dando lugar a un proceso de linfedema secundario inflamatorio, como secuela. b. Edemas Crnicos de los Miembros Inferiores

El edema es la manifestacin de un trastorno en el intercambio de lquidos intra y extracelulares. La acumulacin de plasma del intersticio en los tejidos se traduce por hinchazn o aumento de volumen y cuando este trastorno se mantiene actuante por largo tiempo se produce el Edema crnico. Hay edemas de causa general como el edema cardaco, el hormonal (hipotiroidismo) renal, heptico, por anemia, etc., y tambin edema de causa regional y entre estos son dos los ms frecuentes, el edema venoso, tambin llamado Flebedema y el edema linftico denominado Linfedema. Se denomina linfedema al acmulo de Linfa en los tejidos, en cambio se denomina Fibredema o Elefantiasis, al aumento de volumen por tejido fibrtico. El Linfedema en sus estadios iniciales cede a las medidas posturales y tratamiento de drenaje manual de la linfa; el fibredema no obedece ya a este tipo de terapia; se dice que los fibredemas en un estadio inicial son Linfedemas, y que debido a infecciones repetidas devienen en linfofibroedemas. La sintomatologa del Linfedema es: aumento de volumen del miembro afectado, sensacin molesta de tensin y determinada dificultad al caminar por el aumento de volumen; el problema mayor surge cuando este miembro afectado de linfedema es asiento de infeccin, generalmente estreptoccica, que de no mediar terapia adecuada y agresiva, paulatinamente se convierte en fibroedema o Elefantiasis (Lmina 48:1). 4. Clasificacin

Antiguamente, los linfedemas se clasificaban en primarios y secundarios, agrupndolos en cada casillero segn variados conceptos. Con el advenimiento de

la Linfografa como examen de rutina en estos procesos, gracias a los trabajos de Kinmonth y an ms con la linfocroma se establece una clasificacin que hasta el presente goza de la aprobacin de varios especialistas. Ella es como sigue:

En los primarios no hereditarios se encuentran imgenes radiogrficas de aplasias e hipoplasia de los vasos colectores y en algunos casos verdaderos lagos linfticos; en los secundarios inflamatorios predominan las estenosis y adelgazamientos de los vasos linfticos colectores y en otros casos estenosis ganglionar completa por accin de la irradiacin o ausencia total de ellos (vaciamientos ganglionares). 5. Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico se basa en la teora enunciada por Kondoleon, quien buscaba la anastomosis de los linfticos profundos del segmento afectado con los linfticos superficiales retirando el tejido celular subcutneo comprometido. Este tratamiento ha sido modificado y usado en el Fibroedema y las de uso ms frecuente son la operacin de Charles y la de Thompson. Son tratamientos paliativos ya que son los vasos colectores los que han visto comprometido su funcionamiento. En Amrica, Rodriguez Azpuran en Venezuela contribuye tambin con la operacin de Linfangioplasta pediculada. A raz de la experiencia de realizar anastomosis del ganglio linfatico a la vena, adenovenoanatomosis, se insiste ms en los trabajos de anastomosis del sistema linftico con el sistema venoso y en Amrica Latina fue Carcaccia en Argentina quien preconiza la anastomosis como medida teraputica quirrgica en los casos en que el edema linftico era producido por compromiso de los ganglios linfticos. A ste siguieron Mayall, Degni, Cordeiro y Fuad Al Assal en Brasil y ltimamente Compisi y colaboradores en Italia estn trabajando directamente sobre los vasos linfticos. Entre nosotros, repito, no son frecuentes los casos de Linfe-dema y menos los de

Elefantiasis, pero existen casos de linfedema primario no hereditario precoz y tardo y todas las variedades de los secundarios no inflamatorios y aun pocos casos de Linfedema y Fibredema secundarios inflamatorios. Nuestra experiencia se basa en tratamiento quirrgico de Fibredema y Linfedema. En el Fibredema los vasos colectores prcticamente han sido destruidos por el proceso de cicatrizacin post inflamatoria en nuestros casos; existe una deformidad persistente del miembro afectado y el edema es irreductible (Lmina 49:1). El tratamiento preconizado en 1912 por Charles consiste en retirar todo el tejido subcutneo enfermo (Lmina 48:2) desde la fascia muscular hasta la dermis de la cual debe ser retirada todas la subdermis adelgazndola lo ms posible, ya que despus se va a nutrir por imbibicin; se limpia desde la base de los dedos del pie, con una incisin que lo circunda para unirse en la zona de insercin del tendn de Aquiles y de all se prolonga por la lnea media posterior de la pierna hasta la regin popltea donde se desva la incisin hacia la cara externa del muslo para conseguir un resultado esttico. En profundidad como se dijo se llega hasta la fascia muscular y por arriba hasta la espina anterosuperior de la tibia; una vez retirado todo el subcutneo y ligadas las perfo-rantes, se revisa la hemostasia (Lmina 48:3); se vuelve a cubrir la pierna con la piel as tratada, se elimina la piel sobrante y sutura nuevamente a los bordes del pie y en la regin posterior de la pierna. Es tratamiento paliativo como dijimos y tiene la desventaja de la alta morbilidad, porque la nutricin por imbibicin de la piel falla por segmentos y se produce necrosis en dichas zonas, necrosis que una vez estabilizadas son retiradas en sala de operaciones dejando un lecho para granular y que luego deben ser cubiertos con injertos dermoepidrmicos; los resultados estticos son buenos y los funcionales tambin; en el post operatorio alejado es frecuente asistir a la presentacin de cuadros de Dermatitis, que ceden fcilmente al tratamiento. Por otro lado, los pacientes sometidos a esta terapia deben usar por siempre medias de compresin elstica. Otra tcnica quirrgica para este mismo problema de colectores (Lmina 48:3) es la operacin de Thompson, con el mismo principio de lograr anastomosis nuevas entre el sistema linftico drmico y los linfticos profundos. Se logra esto realizando una incisin en cara lateral del miembro afectado y llegar hasta la aponeurosis de los msculos teniendo cuidado con la irrigacin que circunda la cabeza del peron cuando la incisin es en cara externa y toma hasta el muslo. Previamente se procede a desepi-telizar una franja en su regin posterior y se libera el tejido celular subcutneo, lo conveniente para lograr el deslizamiento de esta hoja de piel debajo de la hoja opuesta y fijar el borde libre de piel deslizada mediante puntos de capitonaje y a travs de incisiones en la aponeurosis a la piel (Lmina 48:4). Luego se sutura al borde de piel anterior, el borde de la zona desepitelizada con puntos simples. Terminada esta sutura se venda todo el miembro afectado. La deambulacin se realiza a las 48 horas, los puntos de piel se retiran a los ocho das y los de capitonaje a los doce das; con esta tcnica la morbilidad es muy baja, y el paciente es dado de alta al retirar los puntos de capitonaje. El paciente debe usar permanentemente compresin elstica. No se han notado complicaciones drmicas tardas (Lmina 48:5). En 1968 Nielubovicz y col. publican su experiencia con anastomosis de los ganglios al sistema venoso logrando buenos resultados inmediatos, en la solucin del edema sin embargo, la estenosis del segmento ganglionar hace que el beneficio no permanezca ms all de tres meses, Cordeiro en 1974 comunica sus resultados con linfovenoanastomosis mediante estudios linfograficos pre y postoperatorios en Linfedema; previamente Degni realizaba ya linfovenoanastomosis en el tratamiento de la Hipertensin Portal.

De aqu en adelante las operaciones derivativas de linfticos se van haciendo ms frecuentes tal como lo demuestran los trabajos de Compisi en Italia, Fuad Al Assal en Brasil y muchos otros. Se abre pues un amplio campo teraputico de los linfedemas, con estas nuevas tcnicas quirrgicas.

Vrices de Miembros Inferiores

Dr. Luis Del Aguila Hoyos

INTRODUCCIN Las vrices de los miembros inferiores constituyen un epife-nmeno de la Enfermedad Varicosa la que es definida como la enfermedad que afecta al sistema venoso de curso evolutivo con gran tendencia a la cronicidad. Este epifenmeno se constituye en la ms comn de las enfermedades vasculares perifricas, habindose estudiado su prevalencia en algunas regiones del globo terrqueo; 29,6% en Europa y 20% en Amrica Latina. En trminos generales en los crculos flebolgicos se presume que el 30% de la patologa en el mundo, lo constituyen problemas venosos. A esto hay que agregar la gran variedad de complicaciones que presenta la Enfermedad Varicosa en su evolucin . Si no son tratadas a tiempo las vrices provocan trastornos trficos drmicos tales como hiperpigmentacin en el trayecto venoso dilatado, eczema con intenso prurito denominado eczema varicoso, hipoder-mitis, ulceracin y varicorragia. Por otro lado, las venas dilatadas son frecuentemente asiento de procesos inflamatorios de su pared; varicoflebitis y no raramente se produce coagulacin intravascular: tromboflebitis que si ocurre en el trayecto safeno de muslo, puede dar origen a Embolia Pulmonar. 1. Definicin

Se denomina vrice a la dilatacin, elongamiento y tortuo-sidad de una vena acompaada de insuficiencia valvular.

En su evolucin van adoptando formas diferentes: as tenemos que en un inicio hay pequeas dilataciones de las venas ms delgadas a las que se denominan varculas. Posteriormente se asiste al aumento de volumen de los troncos venosos superficiales importantes, producindose la forma de varices cilndricas; otras veces en un periodo de mayor evolucin asistimos a la formacin de dilataciones saculares que constituyen verdaderos aneurismas y en un periodo de mayor cronicidad la vena varicosa se vuelve serpiginosa flexuosa al plegarse la vena sobre s misma debido al gran aumento de su longitud (Lmina 47:1,2,3). Breve recuerdo anatmico

El sistema venoso de retorno de los miembros inferiores consta de tres sistemas importantes: sistema venoso profundo; sistema venoso superficial y sistema venoso comunicante. El sistema venoso profundo est formado por las venas Tibiales anteriores, Tibiales posteriores y Peroneas; pares, que recogen el retorno venoso de la pierna hasta formar un tronco comn: el tronco Tibioperoneo situado preferentemente a la altura de la escotadura intersea Tibioperoneal; discurre con ese nombre hasta alcanzar la interlnea articular de la rodilla donde recibe el nombre de vena Popltea; esta vena recibe el aporte de la Safena externa y se llama Popltea hasta atravesar el anillo de Hunter donde recibe el nombre de vena Femoral superficial; como tal recorre la cara interna profunda del muslo; bien arriba recoge el concurso de la vena Femoral Profunda que drena los msculos del muslo y a nivel de la arcada inguinocrural, recibe el aporte del gran tronco venoso superficial: la vena Safena interna, dando origen a partir de esta unin a la vena Femoral comn, que al ingresar a la pelvis seguir cambiando de nombre hasta que unindose a la similar vena Iliaca del otro miembro inferior van a formar la vena Cava inferior. El sistema venoso superficial est formado por dos grandes venas; la vena Safena interna o Safena magna y la vena Safena externa, tambin llamada Safena parva, Safena posterior, Safena menor. La Safena interna nace en la vena dorsolateral interna del pie, discurre por delante del maleolo interno, cara interna de la pierna, cara lateral interna de la rodilla y luego cara interna del muslo para al llegar a la regin inguinocrural, hacer una curva hacia adentro y atrs (Cayado de la Safena), perforar la Fascia cribiforme formando el anillo de Allan Burns, tambin llamado ligamento de Hey y desembocar en la vena Femoral. En su trayecto recibe el aporte de otras venas superficiales tanto a nivel de la pierna como del muslo. La vena Safena externa nace en la vena dorsolateral externa del pie, discurre por detrs del maleolo externo, asciende por la cara posterior de la pierna y a 8-10 cm del maleolo, se hace sub-aponeurtica, sigue su ascenso por la lnea media de la pierna y viene a desembocar en la vena Popltea a nivel de la interlnea articular de la rodilla. En su trayecto recibe el aporte de otras venas superficiales y casi siempre se relaciona con la otra Safena mediante una vena anastomtica tambin superficial. Sistema comunicante

Ambas venas safenas en todo su trayecto emiten ramas que atraviesan la aponeurosis y desembocan en las venas profundas de la pierna y el muslo, son las venas del sistema comunicante, de gran importancia en la fisiologa del retorno venoso. Los tres sistemas descritos, presentan en su pared interna vlvulas bicspides que coaptan perfectamente y son unidireccio-nales y como su nombre lo indica permiten el paso a travs de ellas del flujo sanguneo de retorno en forma centrpeta y evitan

el reflujo distal al coaptarse, su normalidad anatmica y funcional es una de las condiciones principales para un retorno venoso normal. Ellas existen, tanto en las venas superficiales como en las comunicantes y profundas orientadas para permitir el paso de la sangre de la periferia al centro, de los segmentos distales hacia el corazn. Hay otro grupo importante de venas superficiales, que naciendo en el tegumento discurren subcutneamente y perforan la aponeurosis para drenar directamente al sistema venoso profundo a diferente altura del miembro inferior: es el sistema de las venas perforantes, de suma importancia en la etiologa de la recidiva varicosa. Hay autores que opinan que las perforantes ms grandes de los miembros inferiores son las venas safenas; forman pues, las perforantes menores a las safenas, tambin parte del sistema venoso superficial. Se ha determinado que el sistema venoso profundo conduce el 90% del retorno y el sistema venoso superficial slo el 10%. Este retorno se efecta mediante la bomba muscular (contraccin muscular que presiona las venas e impulsa la sangre hacia arriba) y el latido arterial que con la dilatacin presiona la vena produciendo el mismo efecto que la contraccin muscular. Secundariamente actuara la presin negativa intraab-dominal. Etiopatognicamente se puede decir que cualquier incremento de presin en el sistema venoso profundo que se trasmita al sistema venoso superficial en sentido retrgrado venciendo la unidireccionalidad valvular puede producir dilatacin de las venas superficiales, llegando a hacerse varicosas. 2. CLASIFICACIN

Las vrices siempre se han clasificado en dos grandes grupos: a) b) Vrices primarias o esenciales. Vrices secundarias.

a) Las vrices primarias tambin se denominan esenciales porque su etiologa an sigue en estudio; en la actualidad existe ms de una veintena de teorias, para explicar su gnesis, van desde el factor hereditario, pasando por influencias hormonales, hbitos alimentarios, hbitos de trabajo, factores bioqumicos, ecolgicos, etc., basta mencionar en la actualidad factores dependientes del endotelio vascular. b) Las vrices secundarias son aquellas cuya causa etiolgica se descubre; tumores intraplvicos que comprimen las venas profundas, invasin neoplsica de las venas profundas, fstulas ateriovenosas congnitas y adquiridas, y lo ms frecuente, vrices secundarias debidas a tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa desapercibida en su inicio, haciendo su debut con las secuelas: vrices, aumento de volumen del segmento afectado y dolor en el miembro comprometido y esta causa es con mucho la ms frecuente, lo que ha originado que a este tipo de vrices se las denomine tambin postflebticas o posttrombticas. 3. SINTOMATOLOGA

Las vrices primarias tienen como sntomas acompaantes a las dilataciones venosas: ardor plantar y en el trayecto de las venas dilatadas, disconfort al estar mucho tiempo de pie; todas estas molestias desaparecen cuando el paciente camina o adopta la posicin horizontal (acostado). Las vrices secundarias en cambio presentan dolor, cansancio y pesadez de piernas al estar mucho tiempo de pie e hinchazn de la pierna afectada (edema venoso),

estas molestias aumentan cuando el paciente camina y demoran mucho en desaparecer, cuando el paciente se acuesta. Examen Clnico Se procede en primer lugar a la inspeccin, con el paciente de pie y descalzo, se observa cul de los sistemas superficiales importantes est dilatado, es decir si las vrices corresponden a vena safena interna y colaterales o a safena externa; si hay aumento de volumen de uno o de los dos miembros inferiores; si hay manchas ocres en los segmentos distales de las piernas; si hay presencia de dermatitis, citratrices o lceras. Mediante la palpacin se puede detectar endurecimiento del subcutneo (hipodermitis), si hay aumento de temperatura en la vena dilatada o si ella se presenta indurada (tromboflebitis). La percusin nos sirve como test funcional valvular y constatando si la onda percutana se trasmite endovenosamente. Test de exploracin venosa Estos test sirven para investigar el funcionamiento valvular y la presencia o no de patologa venosa profunda.

Test de Brodie Trendelemburg Sirve para explorar la normalidad de la vlvula ostial, es decir la vlvula que est situada en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral y consiste en lo siguiente: a. Con el paciente acostado elevar la pierna varicosa y vaciar las venas varicosas, b. Colocar una ligadura elstica en la raz del muslo ocluyendo la vena safena, c. Poner de pie al paciente y observar las venas de la pierna. Si no hay llene venoso de arriba hacia abajo, despus de 17" las venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguneo normal; si en este momento, se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantneo, las vrices tendran su origen en insuficiencia de la vlvula ostial. Test de Perthes Sirve para averiguar la presencia o no de patologa venosa profunda, a) con el paciente de pie se coloca una ligadura elstica supracondlea que ocluya la vena safena interna y se invita al paciente a caminar; si el paciente camina sin dolor ni molestias, una o dos vueltas en la sala de examen y las vrices desaparecen, significa que el sistema venoso profundo est indemne; si por el contrario, el paciente al caminar acusa molestias y dolor en la pierna examinada, es seal de que el sistema venoso profundo est enfermo u obstruido. Test de la percusin Consiste en palpar a distancia la onda que crea la percusin sobre una vena, generalmente la percusin se efecta en el segmento ms distal (v.g. maleolo int.) y la palpacin se hace a nivel de rodilla (cara interna), normalmente la onda

percutoria no debe palparse ms all de 7 cm de tal manera que si uno percutiendo en maleolo palpa la onda en rodilla, es seal de que las vlvulas de la vena safena estn insuficientes. An ms: si percutimos en muslo y palpamos la onda en la pierna es seal de que las vlvulas estn invertidas y la insuficiencia es total. Exmenes auxiliares La evolucin tecnolgica ha contribuido mucho a que se utilicen varios exmenes en los enfermos varicosos, facilitando su estudio y un diagnstico ms preciso. Sicard y Forestier en 1922 fueron los primeros en obtener flebogramas humanos; pero fue Joao Cid dos Santos, en Portugal en 1938 quien en una monografa sobre este examen detalla el mtodo, precisa sus indicaciones, describe la tcnica y muestra sus resultados; a partir de este hecho, la Flebografa ocupa un primersimo lugar en el estudio de las vrices sobre todo en el segmento distal (rodilla a maleolos) en que es insustituible hasta la fecha. En 1964, Baker utiliz el efecto Doppler para el estudio de las flebopatas a base del ultrasonido y en la actualidad el doppler a colores est ocupando un lugar entre estos exmenes. Pletismografa y Fotopletismografa, para algunos el examen auxiliar ms verstil en el estudio de las flebopatas, analizando los cambios de volumen del miembro afectado o un sector de l. La termografa cutnea que registra las diferencias de calor en la piel de acuerdo al llenado sanguneo; la fotografa con Rayos infrarrojos para visualizar la red subdrmica, luego la tomografa computarizada y ltimamente la Resonancia Magntica Nuclear. En algunos problemas se recurre al uso de sustancias radioactivas como el Tecnecio, para una mayor precisin diagnstica. Es lgico presumir que los ltimos exmenes mencionados tienen un mayor costo, lo que en nuestro medio, para el mayor volumen de pacientes, los hace prohibitivos. 4. Complicaciones de las vrices

Son varias. En orden de frecuencia tenemos: Varicoflebitis, proceso eminentemente inflamatorio; no infeccioso, cursa con febrcula, dolorabilidad en el trayecto venoso comprometido y enrojecimiento de la piel, cede simplemente con antinflamatorios. Tromboflebitis superficial o sea coagulacin intravascular; a los sntomas de la flebitis se agrega induracin de la vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada; cede con antiagregativos plaquetarios, heparinoides, vendaje compresivo y deambulacin, sto si la localizacin es de rodilla hacia abajo; pero si la localizacin es en una vrice de safena interna a nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado safeno para evitar embolia pulmonar. Hipodermitis, engrosamiento y endurecimiento del subcutneo por cronicidad de la enfermedad: tratamiento compresivo; dermatitis, asentando sobre un trayecto varicoso, cede con ungentos corticoides de baja dosis y vendaje compresivo. El tratamiento definitivo es quirrgico; retirar las vrices. lcera varicosa, generalmente maleolar, asienta sobre una vena varicosa, se presenta en procesos crnicos por minusvala drmica; cede con reposo y ciruga definitivamente (Lmina 47:4) Varicorragia: sangrado de una vrice o una lcera varicosa por ruptura de vena; cede mediante compresin digital sobre el punto de sangrado elevando 90 el miembro afectado por unos cinco minutos y luego vendaje compresivo, si persistiera: ligadura del vaso sangrante. Cuando esta complicacin ocurre durante el sueo y el paciente no se da cuenta, es mortal. Embolia Pulmonar, muy grave complicacin de la enfermedad varicosa felizmente

no muy frecuente en nuestro medio. Hecho el diagnstico de vrices esenciales, lo ms recomendable es el tratamiento quirrgico, que bien realizado en un paciente correctamente estudiado y diagnosticado, es el mejor tratamiento. Antes de trasladar al quirfano al paciente es recomendable marcar algunos trayectos varicosos no habituales, as como el ingreso de las venas perforantes insuficientes, para no dejarlas indemnes durante el acto quirrgico, ya que al acostar al paciente en la mesa de operaciones, las dilataciones varicosas se vacan. 5. tratamiento

Consiste en la eliminacin de la vena Safena enferma, sus tributarias y concomitantemente la ligadura de las venas perforantes, detectadas insuficientes y que tiene mucho que ver con la recidiva varicosa. Mediante una incisin a nivel inguino-crural, se localiza el cayado de la vena Safena interna; se ligan todas las tributarias que drenan en ste; se revisa la vena Femoral a fin de localizar alguna tributaria ascendente que drene a ella, ligndola si existiera a fin de evitar la recidiva varicosa; luego se secciona y liga la vena Safena a nivel del cayado y se cierra el anillo musculoaponeurtico de Allan Burns, protegiendo as la vena Femoral; acto seguido se lozaliza la safena a nivel del maleolo interno, se ligan sus colaterales y se secciona; se introduce el fleboextractor y se extrae la vena halndola de arriba hacia abajo para facilitar la disrupcin de las comunicantes; extrada la vena se revisa que est ntegra y se efecta hemostasia compresiva sobre el trayecto que discurri la vena durante cinco minutos, evitando as la formacin de hematomas o de grandes equimosis. Luego se procede a la excisin de las colaterales de safena detectadas varicosas durante el examen clnico preoperatorio; se suturan las heridas que hubieren y se coloca un vendaje compresivo de todo el miembro inferior. Si las vrices correspondieran al sistema de la vena Safena externa, se procede igual: incisin en regin popltea, identificacin de la vena y sus tributarias, ligadura de stas, seccin de la vena y ligadura de su cayado; abordaje de la vena a nivel retro-maleolar externo y fleboextraccin de ella; excisin de colaterales si las hubiera con incisiones complementarias al igual que ligadura de perforantes incompetentes, cierre de las heridas previa hemostasia compresiva y vendaje de la pierna. Actualmente se estn planteando nuevos mtodos quirrgicos tendientes a conservar la vena Safena y entre ellas tenemos la tcnica de C.H.I.V.A. (tratamiento conservador Hemodinmico de la insuficiencia venosa realizado ambulatoriamente). Dicha tcnica consiste en identificar los puntos de unin de las comunicantes con el sistema venoso profundo a travs del Eco Doppler y proceder a su ligadura cerrando as el circuito hacia el sistema venoso superficial, respetndose adems los afluentes del cayado de la Safena interna. Otros autores reconocen la situacin de las comunicantes mediante Endoscopa venosa y, mediante compresin del sistema venoso profundo, reconocen las comunicantes insuficientes y proceden a su seccin y ligadura. A raz del uso de la vena safena interna en las derivaciones aortocoronarias, se recomienda conservar los segmentos indemnes de esta vena, a travs de una safenectoma parcial selectiva. Se usa anestesia epidural, el paciente deambula apenas cesa el efecto anestsico y puede salir de alta a su domicilio el mismo da. Analgsicos orales. Las vendas se retiran al tercer da y los puntos al stimo da.

Las indicaciones operatorias en un paciente con vrices esenciales son: cuando la sintomatologa se hace rebelde al tratamiento mdico-diettico-farmacolgico y cuando aparecen las complicaciones antes mencionadas. Complicaciones intraoperatorias Por inexperiencia o falta de humildad del cirujano se pueden producir las siguientes: a) b) c) d) e) Ligadura y seccin de arteria femoral, Ligadura, lesin y seccin de la vena femoral, Lesin del cayado safeno, Lesin de ganglios y colectores linfticos, Lesin de nervio safeno.

El cirujano debe estar tcnicamente capacitado para solucionar estos problemas, que generalmente se detectan durante la intervencin a excepcin de la lesin neurolgica que se hace evidente cuando el paciente empieza a caminar. Complicaciones postoperatorias inmediatas Infeccin de herida operatoria; hemorragia de herida operatoria; hematoma por ligadura inadecuada del cayado; todas superadas con xito. Mediatas Linforragia, la ms severa, que incrementa la tasa de morbi-lidad, hipoestesias y anestesias distales; edema. Estas tres ltimas ya no se presentan gracias al uso de fleboextractores que traumatizan levemente los filetes nerviosos y no lesionan vasos linfticos.

Mama 25.1. LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA

Dr. Csar Lara Paredes

La glndula mamaria es un rgano destinado a la produccin de la leche. Contiene de 15 a 20 lbulos, ordenados radial-mente, cada lbulo est compuesto por lobulillos y durante la lactancia cada lobulillo termina en aproximadamente 100 pequeos bulbos llamados acinos o alveolos glandulares donde la leche es producida. El nmero de lobulillos vara enormemente entre mujeres y aun en la misma mujer en diferentes pocas. Los espacios entre los lbulos son llenados por tejido graso y fibroso (Lmina 51). Los acinos, lobulillos y lbulos estn conectados por una red de conductos galactforos y de cada lbulo sale finalmente un conducto lactfero en direccin del pezn, al llegar a ste se ensancha como una pequena bolsa el seno galactfero, el cual se comunica al exterior en el pezn a travs de orificios puntiformes por donde se excreta la leche. El pezn est rodeado por un crculo de piel oscura compuesta en la subdermis por msculo liso circular que causa la ereccin del pezn ante algunos estmulos como el fro y el tacto. La glndula mamaria est cubierta por una fascia superficial que se encuentra entre la piel y el tejido mamario y una fascia profunda que separa la mama de los msculos pectorales y la pared torcica. La mama se extiende desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior y de la primera a la sptima costilla hay una prolongacin de la mama hacia la axila que se llama cola de la mama (Lmina 49). Los dos msculos situados por debajo de la mama son los pectorales mayor y menor. La mama se mantiene en su posicin por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor transversalmente proporcionando un armazn fibroso que sostiene a los lbulos mamarios. Es importante conocer la irrigacin e inervacin de la mama y sobre todo su estructura y drenaje linftico que es fundamentalmente hacia la axila por sus implicaciones quirrgicas (Lmina 50:1). Aunque una variedad de procesos puede sugerir cncer de mama por presentarse como ndulos, inflamacin o descarga de flujo por el pezn, pocos de estos

desrdenes corresponden a tumores malignos; cerca del 80% de las biopsias de mama se informan como lesiones benignas. Debido a que el diagnstico a menudo es clnicamente difcil, una biopsia puede ser necesaria para distinguir una enfermedad benigna de un Cncer de Mama, y algunas mujeres en el curso de su vida requieren de varias biopsias por tener ndulos recurrentes. Los cambios tisulares de la mama son muy comunes, la 1/2 de las mujeres en edad reproductiva tienen ndulos mamarios palpables y las mamas de cerca del 90% de todas las mujeres estudiadas muestran tejido, microscpicamente, con caractersticas de enfermedad fibroqustica. Es importante hacer el diagnstico de enfermedad benigna de la mama apropiadamente, sobre todo cuando hay indicadores de riesgo de cncer de mama en la paciente y en la cual se tiene que realizar una biopsia.

1.

ENFERMEDAD FIBROQUSTICA DE LA MAMA (DISPLASIA MAMARIA)

La enfermedad fibroqustica de la mama se presenta a partir de los 30 aos y desaparece con la menopausia, est con relacin a la estimulacin hormonal cclica en la etapa frtil de la mujer, y despus de aos en que esta estimulacin se repite a travs de los estrgenos y progesterona en cada ciclo, la glndula mamaria desarrolla algn grado de pequeas reas nodulares en una mama, o bilateralmente. Cuadro Clnico Las pacientes refieren molestias mamarias de congestin y mastodinia, que se acenta antes de la menstruacin. Al examen de mamas se palpan ndulos pequeos, mltiples, en una o en ambas mamas. Todas estas molestias tienden a disminuir despus de la menopausia. Para confirmar el diagnstico, la aspiracin con aguja del quiste o una biopsia del ndulo es siempre necesaria, tambin es til una mamografa. Patologa Macroscpicamente pueden encontrarse quistes y fibroade-nomas y microscpicamente crecimiento celular excesivo en los conductos galactforos, lbulos y tejido conectivo mamario. Tratamiento Est dirigido a aliviar los sntomas (mastodinia y congestin) y a resolver el dilema diagnstico, en algunos casos, que tienen mayor riesgo de cncer por presentar ndulos recidivantes, secrecin por el pezn, mamografa sospechosa, por lo cual se tiene que recurrir a repetidas biopsias o exresis de todos los ndulos. La vitamina B1 ayuda al hgado a metabolizar el exceso de los estrgenos. La vitamina E ha demostrado que produce mejora clnica en el 85% de los casos. La combinacin de estrgenos y progesterona similar a los anticonceptivos producen tambin mejora clnica. Agentes hormonales Se administran para las molestias severas, el andrgeno Danazol disminuye el

dolor, la congestin y la nodularidad de las mamas. El antiestrgeno Tamoxifen igualmente alivia el dolor y disminuye el tamao de los ndulos. Tratamiento quirrgico Consiste en la extirpacin local de los ndulos y a veces se llega hasta la mastectoma simple cuando hay historias de mltiples biopsias y dolor intratable. 2. FIBROADENOMA

El fibroadenoma es un tumor slido de la mama compuesto de tejido fibroso y glandular, es la neoplasia benigna ms frecuente de la mama. Aparece en la mujer joven despus de la pubertad hasta los 40 aos; es raro despus de la menopausia, y puede ser nico o mltiple hasta un 20% de los casos, afectando las dos mamas. Al examen se palpa como un ndulo no mayor de 2 cm, aunque algunos pueden ser ms grandes, es slido, no doloroso, mvil, no est adherido a planos profundos ni produce retraccin de la piel. Microscpicamente es un tumor bien encapsulado, blanquecino, brillante y homogneo. Es fcilmente visualizado en las mamografas; la biopsia es obligatoria, slo el examen histolgico descartar el cncer de mama. Existen 2 tipos de fibroadenoma: el pericanalicular y el intracanalicular. El primero se caracteriza por la proliferacin concntrica del tejido fibroso denso alrededor de los conductos hiperplsicos. El fibroadenoma intracanalicular se caracteriza por la proliferacin de tejido conectivo fibroso menos denso dentro de la luz de los conductos, y que al crecer toma un aspecto polipoide o foliceo que reduce la luz del conducto, mostrando generalmente una degeneracin mucoide o mixomatosa en el componente conjuntivo, lo que lo hace presentarse de menor consistencia como un Fibroadenoma blando. El componente epitelial de los conductos es mnimo y se aplana por el crecimiento del tejido conectivo. Clnicamente es difcil distinguir el tipo de tumor. El tratamiento de los fibroadenomas es quirrgico (biopsia) y consiste en la extirpacin completa de la lesin tumoral bajo anestesia local, y la pieza extirpada debe ser sometida a estudio anatomopatolgico para descartar un cncer; la incisin ms adecuada y esttica es una incisin curva al nivel del borde de la aereola y una incisin submamaria curva en fibroadenoma de gran tamao. 3. QUISTE DE LA MAMA

Son pequeos sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes pueden ser palpados fcilmente como un ndulo o quiste dentro de la glndula mamaria. Aparecen antes de la menopausia en la poca de desequilibrio hormonal, o despus de ella, entre los 35 y 50 aos de edad, es raro en la gente ms joven y muy raro en ancianas, su aparicin puede ser brusca. Al examen se palpa como un ndulo mvil, redondeado, de superficie lisa, blando y renitente, no adherido a tejidos vecinos, puede ser nico o encontrarse varios quistes en una o en ambas mamas y aparecer peridicamente. Pueden ser dolorosos especialmente en los das premens-truales. El diagnstico se hace por puncin y aspiracin con jeringa, extrayndose un lquido cristalino y colapsndose completamente el quiste; si desaparece despus de la aspiracin, ningn tratamiento ms es necesario, pero si la aspiracin se frustra o si

el fluido es sanguinolento, o el ndulo no desaparece completamente, una biopsia quirrgica est indicada. Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la mamografa y el ultrasonido tambin pueden contribuir al diagnstico en los casos dudosos. 4. PAPILOMA INTRADUCTAL

Es una lesin solitaria o mltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezn, tomando generalmente los conductos subaereolares ms grandes. Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 aos; son tumores muy pequeos, o tienen un tamao que lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localizacin subaereolar; y lo ms caracterstico de los mismos es que eliminan una secrecin sanguino-lenta por el pezn en un 50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente a la consulta mdica. El diagnstico diferencial con cncer de mama es imperativo teniendo en cuenta que el 50% de ndulos centrales de la mama corresponden a cncer. Para esto, se palpe o no un ndulo, debe realizarse una biopsia, preservando el pezn y extirpndose todos los ductos galactforos porque los papilomas pueden ser mltiples. 5. CISTOSARCOMA PHYLLODES

Es un tumor de mama que llega a tener gran tamao, hasta 25 cm, por su crecimiento muy acelerado. Aparece en mujeres maduras entre los 30 y 40 aos. Es el nico tumor benigno de la mama que se puede malignizar a expensas del tejido conectivo y no del epitelial, convirtindose en un sarcoma; por patologa es un fibroadenoma con crecimiento excesivo del tejido conectivo del estroma. Por su gran tamao a veces son colgantes sin infiltracin ni adherencia a planos profundos o piel, muy mviles con venas dilatadas bajo la piel. El tratamiento es quirrgico; consiste en la reseccin local radical porque puede recidivar; es recomendable resecarlos con mayor margen de tejido mamario normal, si es muy grande puede requerirse de una mastectoma simple. Este tumor puede malignizarse en un 15% a 20% comportndose como un sarcoma de la mama, es el estroma conectivo el que degenera, el componente epitelial permanece indemne. 6. GINECOMASTA

Es el aumento excesivo del volumen de la mama en el hombre sin semejanza histolgica ni funcional con la mama de la mujer, generalmente es unilateral. Cuando la causa es una alteracin endocrina es bilateral y puede tratarse de una insuficiencia testicular de tumores femini-zantes de la corteza suprarrenal, administracin de estrgenos (Cncer de prstata), insuficiencia heptica y otros. En el estudio histolgico se observa hiperplasia del epitelio de los conductos que se torna estratificado y descamativo; el estroma conjuntivo es hiperplsico con infiltracin difusa, no hay formacin de lobulillos mamarios. Clnicamente la ginecomastia es propia de la pubertad y es transitoria; cuando aparece en hombres de 20 a 30 aos ya no involucionan espontneamente. Puede ser secundario a otros procesos patolgicos como ya lo sealamos. Al examen se

palpa como un ndulo subaereolar, duro sin lmites precisos, debiendo diferenciarse de la lipomastia, que es un aumento de grasa en la regin mamaria. Tratamiento: La ginecomastia primaria de la adolescencia puede involucionar espontneamente, no responde a ningn tratamiento mdico y generalmente es preocupante estticamente para el joven que lo padece. El tratamiento es quirrgico, bajo anestesia local se realiza una incisin en el borde inferior de la aereola en semicircunfe-rencia, se levanta el colgajo de piel de la aereola, se diseca el ndulo, aislndolo del tejido adiposo circundante y se extirpa la tumoracin completamente. Hay que cuidar de no adelgazar la piel de la aereola para evitar la necrosis. La cicatriz es esttica y casi invisible

7.

MASTITIS AGUDA

Es un proceso inflamatorio de la mama que es visto con ms frecuencia en mujeres que estn lactando. La infeccin o absceso se localiza en un rea limitada o en un cuadrante de la mama y aparece con todos los signos de flogosis: dolor localizado, eritema o rubor de la piel y se palpa una tumefaccin indurada, con aumento local de la temperatura; si la infeccin sigue progresando, en el centro del rea inflamada se percibe con el pulpejo de los dedos cierta fluctuacin en la consistencia del tejido mamario que nos indica la presencia de una coleccin fluida purulenta o abs-ceso. La mastitis es causada usualmante por bacterias, generalmente estafilococos, que invaden la mama a travs del pezn que se puede lesionar con una fisura, mientras la madre est lactando durante las cuatro semanas de puerperio. En un primer estado la mastitis puede ser curada con antibiticos y antiinflamatorios pudiendo continuarse con la lactancia. Si la enfermedad progresa hasta formarse una masa inflamatoria la lactancia debe suspenderse y el absceso debe ser drenado. El tratamiento quirrgico de la mastitis abscedada consiste en una incisin transversa y semicircular en la zona de mayor fluctuacin, drenaje de la coleccin purulenta, desbridamiento de tractos fibrosos de las celdas del absceso con el dedo, extraccin de tejido esfacelado y necrosado, lavado con solucin acuosa o antisptica y colocacin de drenaje laminar. Las curaciones sern diarias.

Mama 25.2. CNCER DE MAMA

Dr. Jos Alfaro Urquizo

INTRODUCCIN La Mastologa es una especialidad que se ha desarrollado mucho en los ltimos aos y esto es debido a la conjuncin de dos aspectos muy importantes; el primero es un mejor entendimiento de la patologa mamaria y el segundo, es el de un marcado inters por esta rea. Sobre todo por los mdicos onclogos, debido al gran incremento en la incidencia del Cncer de Mama. El Cncer de Mama es una enfermedad tumoral maligna de muy fcil diagnstico y por consiguiente de un tratamiento precoz y adecuado, obtenindose de esta manera excelentes resultados incluso cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas y en nuestro medio ms especficamente, la realidad es otra. Nuestras pacientes en ms del 50% acuden a la primera consulta con enfermedad avanzada, es decir, inoperable inicialmente, lo cual hace que su tratamiento sea ms complicado y caro, obtenindose sobrevidas cortas y con enfermedad evolutiva, siendo sta una situacin muy dolorosa para la paciente, su familia, y las instituciones de salud. Todo esto es consecuencia fundamentalmente de una deficiente educacin mdica de nuestra poblacin en general, lo cual es responsabilidad del gremio mdico y de las instituciones de salud del pas, es por esta razn, que es de gran valor el inculcar en nuestros estudiantes de medicina y en los mdicos no especialistas, los conocimientos bsicos y fundamentales de esta enfermedad para que en su debida oportunidad sepan aplicarlos y as transformar este sombro panorama, que es una realidad palpable en la actualidad. Los criterios modernos sobre el tratamiento de cualquier enfermedad maligna, hacen que se obtengan los mejores resultados de la conjuncin de los diversos tipos de terapia, sean stos los quirrgicos, quimioterpicos o de radioterapia, y no del aporte de uno solo de ellos, requirindose en muchas oportunidades del auxilio de cualquier otro tipo de especialista que la paciente pudiera requerir en el transcurso de su tratamiento. Es as que ahora, en el tratamiento multidisciplinario del Cncer de Mama se necesita del concurso de diferentes especialistas que traten en forma integral esta patologa para as obtener los mejores resultados. 1. EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA

Embriologa

Las mamas no son ms que glndulas sudorparas altamente especializadas. En el embrin, a la 6- 7 semana de gestacin aparece un engrosamiento ectodrmico bilateral que se extiende desde las regiones axilares hasta las regiones inguinales (las llamadas crestas mamarias); en la especie humana esta cresta mamaria desaparece en el embrin con cerca de 15 mm, quedando slo reducida a la regin torcica anterior. La persistencia de esta cresta en la especie humana lleva a la aparicin de mamas o pezones supernumerarios en la vida adulta (Polimastia y/o Politelia). Alrededor del 7 mes, ya se formaron los conductos galactforos y se inicia la formacin de los cinos, estas formaciones constituyen la base de las unidades ductolobulares. En el momento del parto ya se dispone de alrededor de 20 de estas unidades ductolobulares que se permeabilizan en el recin formado complejo areolopezn, terminando estas unidades en un pequeo orificio de la epidermis del pezn. En el parto, el recin nacido, por la accin de la progesterona materna puede presentar congestin mamaria e incluso segregar la llamada leche de brujas. Cerca de los 9-10 aos aparece una protuberancia retroa-reolar, que es el llamado botn mamario, que es la primera seal de crecimiento mamario, esta estructura debe ser respetada y no debe ser sometida a ningn procedimiento quirrgico porque se corre el riesgo de alterar seriamente el crecimiento mamario. Ms tarde, alrededor de los 12 aos es que la glndula comienza a presentar un verdadero desarrollo, y a los 13-14 aos comienza un intenso crecimiento retroareolar, en vista a su forma definitiva. Anatoma

A pesar de las diferentes formas y volmenes mamarios, la mama se extiende del 2 al 6 arco costal y entre la lnea paraes-ternal y la axilar anterior. Hay que considerar la cola de Spencer o prolongacin axilar que tiene una forma cnicopiramidal y que se extiende hasta los lmites de la axila, el complejo areola-pezn est implantado a nivel del 5 arco costal y contiene numerosas fibras musculares lisas cuya funcin es de proyectar el pezn, por inervacin involuntaria, los diversos conductos terminan cada uno en un orificio del pezn. La mama propiamente dicha, est formada por alrededor de 20 unidades lobulares con sus canales excretores, separadas unas de otras por fascias de tejido fibroso que unen estas unidades entre s, son los Ligamentos de Cooper. El compromiso de stos por una lesin maligna, dar los signos de retraccin de la piel, tan importante en el diagnstico clnico del cncer de mama. El adelgazamiento de stos, junto a la involucin lipomatosa, as como a la prdida de la elasticidad de la piel, sern responsables ms tarde de la ptosis mamaria. La irrigacin arterial est a cargo de la arteria mamaria interna, ramas de la arteria axilar, as como de ramas de las arterias intercostales. El drenaje venoso comprende un sistema superficial, con las venas toracoepigstricas y el sistema profundo, al que se le atribuye gran importancia en trminos de diseminacin hematgena del cncer, sigue bsicamente a la irrigacin arterial. As las venas subescapular y laterotorcica drenan en la vena axilar y la vena mamaria interna drena en la vena subclavia. La inervacin est a cargo de ramas de los nervios intercos-tales laterales y medianos, de predominio simptico. La iner-vacin del pezn es hecha por ramas del 4 nervio intercostal, de predominio sensitivo.

El drenaje linftico tiene un papel extremadamente importante en la diseminacin de las enfermedades malignas. Toda la mama es muy rica en canales linfticos. En la zona areola-pezn existe una red circunareolar y se consideran bsicamente 3 vas de drenaje linftico de la mama: - Axilar, - Interpectoral, - Mamaria Interna. Por la va Axilar drena cerca del 75% de toda la linfa proveniente de la mama y en la regin axilar existen cerca de 30 ganglios linfticos, distribuidos en tres niveles, situados por debajo de la vena axilar. El Nivel I se encuentra lateralmente y abajo del pectoral mayor. El Nivel II comprende los ganglios situados debajo del pectoral menor. Finalmente el Nivel III se encuentra en el pex de la axila. Un pequeo porcentaje de linfa es drenada para la regin Interpectoral (ganglios de Rotter), situada en el espacio entre los pectorales mayor y menor. Cerca del 20% de la linfa de la mama es drenada a la cadena de la Mamaria Interna, a los ganglios del 2, 3 y 4 espacios intercostales. Existen algunas conexiones linfticas con la mama contra-lateral, as como a la vaina de los rectos, pero no son tan significativas. Fisiologa

A partir del momento en que comienzan a existir variaciones cclicas hormonales, stas van a repercutir sobre la mama. As en la fase luteal del ciclo puede ocurrir retencin de lquido, causando ingurgitacin, sin que esto produzca alteraciones citolgicas o histolgicas. En la gravidez y lactancia s se producen profundas alteraciones, con marcado crecimiento lobular, desarrollndose tambin nuevas unidades funcionales. La mama aumenta sustancialmente de volumen, debido a retencin hdrica, las venas superficiales se tornan ms evidentes y la areola y pezn se pigmentan adquiriendo un color ms oscuro. La formacin de calostro se inicia hacia el 4 mes de gestacin y la leche verdadera se comienza a producir al 2 da postparto, por elevacin de los niveles de prolactina. 2. ONCOGNESIS, EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Este es un tema lleno de interrogantes, pero es de la mayor importancia. Una vez comprendida la Oncognesis, tendremos el camino abierto para la prevencin y tal vez en el futuro el modo de erradicar las Neoplasias. Entretanto algunos pasos se han dado, por ejemplo se sabe hoy en da que una clula cancerosa de mama tiene como tiempo de duplicacin entre 100 a 300 das. Se sabe tambin que una neoplasia de mama con 1 cm de tamao sufre cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamao y este cncer con 1 cm tiene, como mnimo, cerca de 7 aos de evolucin. Sin embargo pueden existir casos de crecimiento ms rpido, pero la gran mayora de estas neoplasias entran en el primer grupo, lo que hace de sta una de las neoplasias de crecimiento ms lento. Como dijimos anteriormente, desde el nacimiento hasta la menarquia, pocas transformaciones se han dado en la mama. En este momento por acciones hormonales, toman forma adulta las unidades funcionales de la mama, los acinos. El nmero de estas unidades aumenta en cada ciclo menstrual hasta aproximadamente los 35 aos. Por consiguiente se puede deducir que, cuanto ms

ciclos menstruales existen, ms unidades funcionales existirn. Tal vez por eso el aumento de frecuencia de neoplasia de mama en mujeres con menarquias precoces y menopausias tardas. A partir de los 35 aos aproximadamente, comienza la involucin mamaria, que es ms notoria a partir de la menopausia. Es a partir de este momento en que comienza a aparecer ms patologa mamaria, en base a las alteraciones que van a dar lugar a la involucin. Es tambin en este momento que los mecanismos de regeneracin celular pueden comenzar a sufrir alteraciones. As, el esquema normal de regeneracin celular puede ser sustituido por mecanismos que lleven a fibrosis, adenosis o a hiperplasia. Esta hiperplasia puede llevar a atipia celular, llegndose al lmite de benigno/maligno, o sea la Hiperplasia Epitelial Atpica, de la que hablaremos tambin luego. La transformacin de neoplasia In Situ a neoplasia Invasiva, corresponde al pasaje de la membrana basal, ltimo reducto de la localizacin de la dolencia maligna. La tendencia actual de los especialistas, es realizar los mximos esfuerzos para identificar los grupos de personas con mayores posibilidades de desarrollar algn tipo de cncer, lo cual ha sido y es motivo de extensas investigaciones. En el caso del cncer de mama, desde hace mucho tiempo han sido descritas una serie de variables asociadas con un mayor riesgo a desarrollar cncer de mama y ltimamente, nuevos factores han incrementado esta lista. Identificar pacientes con cncer asintomtico de mama no es tarea fcil, puesto que los procedimientos diagnsticos son costosos, por eso es preciso seleccionar los grupos de personas con un alto riesgo, para emplear con ellos los procedimientos necesarios para un diagnstico precoz. Tratndose del cncer de la mama, existen dos caractersticas que nos permiten excluir un buen sector de la poblacin. En primer lugar el Sexo, en el hombre este tipo de cncer es raro; en casi todas las estadsticas mundiales, incluyendo las de nuestro pas, la incidencia vara entre 0,5 a 1% en relacin a la mujer, es decir que alrededor de cada 200 casos de cncer en la mujer, ocurre uno en el hombre. El otro factor de exclusin es la Edad, el cncer de mama es raro en la mujer joven, aunque se han descrito casos incluso en la niez, pero en general el riesgo es bajo en las mujeres menores de 35 aos. Sin embargo en los ltimos aos, y debido al avance y mejora de los medios de diagnstico sobre todo en imagenologa, los diagnsticos son ms precoces y el pico ms alto de edad de incidencia est disminuyendo. En general, se considera que la edad de mayor riesgo en la mujer est entre los 45 y 65 aos. En cuanto a la Raza, la incidencia y mortalidad en los pases occidentales donde predomina la raza blanca, siempre ha sido alta. En los EE.UU. y en el Norte de Europa estos factores son 5 veces ms altos que en los pases de Asia y frica, debiendo mencionar que en el Japn la incidencia del cncer de mama es mucho ms baja que en los dems pases del mundo; en el sur de Europa y en Sudamrica las tasas son intermedias entre estos dos extremos. Los migrantes de Asia a los EE.UU. (principalmente Chinos y Japoneses), muestran en la primera y segunda generacin de descendientes, tasas de incidencia que son sustancialmente ms altas que las de sus ancestros y que tienden a aproximarse a la de la poblacin norteamericana, deducindose de esto que los factores ambientales y alimentarios en este caso, son ms importantes que los genticos. En ese pas la poblacin negra tiene la misma tasa de incidencia que la blanca.

Otro factor importante de riesgo es la Historia Repro-ductiva. Cuanto ms largo es el tiempo de influjo hormonal ovrico, las posibilidades de hacer un cncer de mama son mayores; esto sucede con las mujeres que tienen una menarquia temprana y una menopausia tarda. La castracin, ya sea quirrgica o por radioterapia reduce sustancialmente en la mujer el riesgo a tener cncer de mama. Si es realizada antes de los 35 aos, la reduccin es al 40% de la mujer que tiene su menopausia natural. La caracterstica reproductiva ms fuertemente asociada al riesgo de cncer de mama es la edad a la que la mujer tiene su primer embarazo, las mujeres que tienen su primera gestacin a trmino alrededor de los 18 aos, tienen slo un tercio del riesgo de las mujeres que tienen su primer hijo hacia los 30 aos, y las mujeres que tienen su primer hijo despus de los 30 aos, realmente tienen un riesgo un poco ms alto que las que no tienen hijos. Desde hace mucho tiempo se han relacionado la lactancia y el cncer de mama, y ha habido numerosos estudios en la literatura tratando de probar el efecto protector de la lactancia en la gnesis de esta enfermedad. Sin embargo la mayora de los estudios muestran en forma concluyente que sta no representa un factor de proteccin contra el cncer de mama En lo referente a la Historia Familiar, ste es un factor de riesgo fundamental y que nunca debe ser pasado por alto en la primera entrevista con la paciente. Todos los estudios muestran que las mujeres que tienen familiares en primer grado con cncer de mama, tienen un riesgo tres veces mayor que la poblacin en general. Este riesgo tiene un incremento adicional si la familiar fue afectada a una edad temprana o tiene enfermedad bilateral. As se ha estimado que si una mujer tiene una familiar en primer grado con cncer de mama bilateral y en la premenopausia, tiene un riesgo incrementado en nueve veces de hacer la enfermedad, adems existe tambin la tendencia a que si hacen la enfermedad, sta se presente 10 a 12 aos ms temprano. La relacin entre las Enfermedades Benignas de la mama y el cncer, es controversial, y parte de esta controversia es relacionada al uso del trmino Enfermedad Benigna de la Mama, el cual incluye una variedad de condiciones tales como: Macroquis-tes, Microquistes, Adenosis, Cambios Apcrinos, Fibrosis, Fibro-adenomas y la Hiperplasia Epitelial; de todas estas condiciones, la mayora de los autores creen que slo la Hiperplasia Epitelial en su variedad atpica est relacionada al desarrollo del cncer de mama, lo cual tampoco quiere decir que todas las hiperplasias atpicas se transformarn en carcinomas in situ o en carcinomas invasivos. Pero s estamos frente a una situacin potencialmente premaligna, para la cual se requiere de una vigilancia acertada, habiendo autores que preconizan inclusive la mastectoma subcutnea, dado el peligro del cncer. Un incremento en el riesgo de cncer de mama es asociado con la exposicin a la Radiacin Ionizante con dosis de 10 a 1000 rads, este incremento ha sido demostrado en las sobrevivientes de los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki, en mujeres que tuvieron mltiples fluoroscopas en el curso de tratamiento de tuberculosis, mujeres tratadas con radioterapia por mastitis y nias tratadas con radioterapia por crecimiento del Timo. Datos acumulados indican que el tratamiento a largo plazo, ms de 10 aos, con Estrgenos, por sintomatologa de la menopausia, incrementa el riesgo de cncer de mama en 1,5 veces en ralacin a las mujeres no tratadas, sin embargo, el beneficio que se obtiene en relacin a la prevencin de la osteoporosis y de los problemas cardiocirculatorios, compensan este pequeo aumento en el riesgo para la neoplasia de mama. Los Anticonceptivos Orales no tienen influencia sobre la incidencia del cncer de mama, slo existe alguna relacin en aquellos casos en que se han tomado por ms

de 5 aos seguidos y en mujeres menores de 25 aos, en este caso el incremento del riesgo es de 1,6 veces. Ultimamente se ha mencionado que la Dieta es tambin un factor de relativa importancia en cuanto a incrementar el riesgo para esta enfermedad. La American Cancer Society ha establecido pautas dietticas basadas en la investigacin, para reducir el riesgo de ste y otros tipos de cncer, as diversos autores admiten que el consumo de grasas saturadas, as como la obesidad podran ser factores predisponentes para el cncer de mama, sobre todo en mujeres postmenopusicas. Tambin existen reportes que mencionan que el consumo excesivo de alcohol y tabaco estaran relacionados con el cncer de mama. 3. INCIDENCIA Y MORTALIDAD

El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer, es la que ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad en nuestro pas, tambin es la neoplasia ms temida por las mujeres y es percibida como fatal an por muchas de ellas, quienes tienen miedo de los resultados de cualquiera de los tratamientos planteados. Esta enfermedad es la que causa ms muertes en la mujer americana que cualquier otra enfermedad maligna. Cada ao, en los Estados Unidos, cerca de 200,000 nuevos casos son diagnosticados y 40,000 muertes son atribuidas a esta enfermedad. Cerca de 1 de cada 14 mujeres americanas desarrollarn cncer de mama durante su vida y este porcentaje tiene una gran expectativa de aumento. Los porcentajes de incidencia y mortalidad por cncer de mama son aproximadamente cinco veces ms altas en Nortea-mrica y el Norte de Europa que en muchos pases de Asia y frica. Los pases sudamericanos tienen porcentajes de incidencia intermedios entre estos extremos. Las estadsticas nacionales tan difciles de obtener debido a la desactivacin del Registro de Cncer de Lima Metropolitana desde el ao de 1978, pero que felizmente fue reactivado el ao 1990, nos vuelve a mostrar las cifras reales de lo que est ocurriendo con el Cncer de Mama en nuestra ciudad. En el ltimo registro del ao 1978 el cncer de mama ocupaba el tercer lugar en incidencia y mortalidad despus del Cncer de Cuello Uterino y del Cncer de Estmago. En el informe correspondiente al ao 1991 el Cncer de Mama est en segundo lugar, ocupando el primer lugar en mortalidad, y las ltimas estadsticas publicadas en agosto de 1998 y correspondientes al ao 1993, muestran que el Cncer de Mama ha pasado a ocupar el primer lugar en incidencia y mortalidad, seguido por el Cncer de Cuello Uterino y el Cncer de Estmago. Segn estas mismas estadsticas citadas por la misma fuente, el Registro de Cncer de Lima Metropolitana, el Cncer de Mama tiene una tasa de incidencia de 31,82 (TEE por 100,000) y una tasa cruda por 100,000 de 24,28. El riesgo acumulado de desarrollar cncer, hasta los 74 aos de edad, es de 3,5%, es decir 1 de cada 29 mujeres tiene el riesgo de desarrollar cncer de mama hasta los 74 aos de edad. En el caso de los hombres la proporcin es muy baja siendo la relacin mujer:hombre de 168:1, o sea, que por cada 168 casos de cncer de mama en mujeres hay 1 caso de cncer de mama en hombres. 4. DIAGNSTICO

Se hace considerando que la mama es un rgano fcilmente accesible al examen y por consiguiente susceptible de un diagnstico rpido, para ser sometida a un tratamiento precoz y adecuado y as obtener excelentes resultados incluso cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas y nuestro medio ms especficamente, la realidad es otra.

Esta dificultad para el diagnstico inicial del cncer de mama, se debe a varios factores. En primer lugar la falta de educacin de nuestra poblacin que no acude a exmenes rutinarios de mama sino cuando la enfermedad ya est muy avanzada. Por otra parte, generalmente la mama no es examinada en el examen fsico de rutina y adems cuando esto ocurre, el mdico, el cirujano o gineclogo general que examina la mama, lo hace en forma muy superficial e inadecuada. El diagnstico de los tumores de la mama, bsicamente comprende: El examen Clnico, el Diagnstico por Imgenes, y el Diagnstico por Tcnicas de Biopsia (Lmina 51). El Examen Clnico El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia mamaria, debe iniciarse como en cualquier otra patologa, por una historia clnica cuidadosa, teniendo en cuenta todos los sntomas especficos de la patologa mamaria, dando gran importancia a los antecedentes personales y familiares, as como a su historia ginecoobsttrica, todos estos datos nos permitirn luego catalogar a la paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o alto y de acuerdo a esto planificar el seguimiento y control en el futuro. El diagnstico de una dolencia mamaria as como el diagnstico diferencial entre las varias situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y minuciosidad con que el mdico realiza el examen mamario. Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos de tiempo y requiere del establecimiento de una rutina uniforme y sistemtica que incluye la observacin de las mamas, la palpacin de ellas, as como de las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de adenopatas. No debe realizarse el examen antes del periodo menstrual, porque la ingurgitacin glandular podra inducir a una falsa interpretacin; el mejor momento para el examen en la mujer premenopusica es una semana despus de terminado su ciclo menstrual. El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del mdico y descubierta de la cintura para arriba. En esta primera observacin debe buscarse la existencia de alguna asimetra mamaria o alteracin de conformacin de las mamas, sta ltima traducida por reas de retraccin cutnea, tumefac-ciones visibles, alteraciones de la piel, tales como edema, piel de naranja, eritema, ulceraciones o exuberancia de la red venosa. Tambin debe prestarse atencin a la areola y el pezn, buscando eventuales retracciones o desviacin del eje del pezn, que puede alertarnos sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la paciente que levante los brazos, pues esta posicin podr evidenciar alguna retraccin de la piel o desviacin del pezn ocasionado por un tumor. En seguida se procede a la palpacin de las mamas, la cual debe ser realizada en ambas posiciones: sentada y decbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos debajo de la cabeza se procede a la palpacin cuidadosa del tejido mamario, con la yema de los dedos y con pequeos movimientos circulares de cuadrante en cuadrante para llegar finalmente al pezn, hay que poner especial cuidado en los cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia se localizan las tumo-raciones, tambin debe presionarse suavemente el pezn, buscando alguna dureza o secrecin. Cuando se encuentra una tumoracin, deben recordarse los siguientes caracteres: Tamao, Localizacin, Configuracin y Consistencia, Grado de fijacin a la piel, al tejido mamario, al msculo pectoral y al plano costal. Estos datos se anotan en la historia clnica refirindolos de acuerdo a las agujas del reloj y la distancia en centmetros del pezn.

El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones supraclaviculares, la axila debe examinarse con el brazo completamente relajado, luego se desplaza la mano contra la pared del trax, de abajo hacia arriba, enseguida se examinan las regiones supraclaviculares, el ngulo interno de la regin supraclavicular es el sitio ms frecuente de metstasis en cncer de la mama. El examen clnico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser completado con un examen del abdomen, con especial nfasis en el Hgado, as como tambin el trax y la cavidad plvica. Un alto porcentaje de los cnceres son descubiertos por la paciente, por eso la tcnica del Autoexamen peridico y mensual debe ser enseada a cada paciente despus de realizado el examen fsico de las mamas. El Autoexamen de las Mamas es el mtodo ms sencillo, econmico y eficaz, para un pas como el nuestro, en lo que respecta a un mtodo masivo de despistaje de las enfermedades de la mama. Consiste en indicar a la paciente que colocndose frente a un espejo observe tamao y forma de las mamas, luego que lleve los brazos hacia arriba para darse cuenta de las anormalidades que pudieran presentarse con esta maniobra. En la posicin de decbito dorsal, con una mano debajo de la cabeza y con la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por cuadrante incluyendo toda la mama, pezn y al final la axila. Cualquier anormalidad que ella observara, deber consultar con el especialista. Diagnstico por Imgenes

El pronstico del cncer de mama est directamente relacionado a la extensin de la enfermedad al momento de la primera consulta. Es por eso que el diagnstico precoz ms un adecuado tratamiento ofrecen a las pacientes un mejor pronstico de vida. Es por ello que en este momento es necesario establecer con el mayor margen de certeza la verdadera extensin de la enfermedad. Luego del Examen Clnico, que es de suma importancia y es el punto de partida para el diagnstico del cncer de mama, existen muchos mtodos auxiliares en el rea de Imgenes, que son de gran valor en el curso del estudio de esta enfermedad. Analizaremos los ms importantes y utilizados en la actualidad y estos son: - La Mamografa. - La Ecografa. - La Resonancia Magntica. La Mamografa Desde el ao 1950, en que se desarroll la tcnica especial de Mamografa, este examen de diagnstico por imgenes, que con los aos se ha desarrollado mucho y ha alcanzado un altsimo grado de certeza, es un auxiliar de primera lnea para conseguir estos objetivos. Ha tenido algunas evoluciones tcnicas importantes en los ltimos aos, con una consecuente mejora en la calidad de las imgenes y por consiguiente en su capacidad diagnstica. Al contrario del trax, donde existen grandes diferencias de densidades en sus elementos constituyentes (hueso, msculos, grasa, etc.) que facilitan la lectura de la radiografa, en la mama esa tarea est dificultada porque las diferentes estructuras componentes del rgano tienen densidades muy semejantes entre s.

Por eso es necesaria una optimizacin de la tcnica para crear el mximo de contraste posible entre pequeas diferencias de densidades. De esta forma las lesiones neoplsicas (y las otras) sern tanto mejor visualizadas, cuanto mayor sea el contraste obtenido entre la lesin y el medio circundante. La mamografa moderna puede detectar lesiones muy pequeas de ms o menos 5 mm, lesiones que son imposibles de palpar, as como las microcalcificaciones (menores de 1 mm) que son un elemento primordial en la deteccin precoz del cncer de la mama, ya que el 71% de los llamados Cncer de Mama Mnimo son diagnosticados por su presencia aislada. Sin embargo, incluso con una mamografa de elevada calidad, alrededor de 5 a 10% de los cnceres no son diagnosticados por esta tcnica. Una de las causas ms frecuentes para este hecho son las mamas radiolgicamente densas, que estn compuestas casi fundamentalmente por tejido fibroglandular denso (frecuente en los grupos etreos jvenes), por este motivo no se debe solicitar mamografa a una paciente menor de 35 40 aos, esto de acuerdo al criterio del especialista, porque las lesiones malignas pueden ser muy difciles de distinguir del tejido normal envolvente que no ofrece el contraste suficiente para hacerlas visibles (sera como buscar una bola blanca de billar en un campo de nieve). Los criterios mamogrficos ms importantes de sospecha de cncer mamario son: 1.2.3.4.5.6.Una tumoracin dominante o asimtrica. Microcalcificaciones tpicas. Un patrn estelar de tejido ms denso. Bandas de tejido ms denso hacia la periferia. Retraccin cutnea o del pezn. Engrosamiento de la piel.

De acuerdo a todos estos datos, la interpretacin de una placa mamogrfica requiere de experiencia y pericia considerables pues slo con ellas puede mantenerse dentro de lmites razonables la proporcin entre biopsias positivas y negativas. Otras tcnicas mamogrficas a disposicin de los especialistas, son la Galactografa, la Neumocistografa y la Localizacin de la lesin por Agujas. La Galactografa es un examen que consiste en una mamo-grafa luego de la inyeccin de sustancia de contraste por uno o ms conductos galactforos y se emplea en los casos en los que hay secrecin hemtica o serohemtica y en los que hay secrecin serosa unilateral y por un poro del pezn. La Neumocistografa es un procedimiento no muy usado y que consiste en la inyeccin de aire en una cavidad qustica para estudiar sus contornos y lesiones intraqusticas. La Localizacin por Agujas es una tcnica mamogrfica ideada por Kopans y utilizada para el diagnstico de lesiones no palpables y que consiste en la colocacin de una Aguja en la zona sospechosa, localizada sta, por la luz de la aguja se introduce un Arpn o alambre flexible cuya punta en forma de anzuelo seala la lesin, en este examen debe haber una comunicacin adecuada entre el radilogo que localiza la lesin y el cirujano que la extirpa, luego de lo cual, el tejido extirpado debe radiografiarse para verificar que la lesin haya sido extirpada completamente, lo que ayuda a prevenir la necesidad de una reintervencin quirrgica cuando la tumoracin no se extirp completamente en la primera operacin. La Ecografa

Este importante mtodo auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez ms importante como un medio para complementar el diagnstico de una patologa mamaria, su capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clnico-mamogrfico, ha sido progresivamente reconocida. Despus de la mamografa es el mtodo iconogrfico ms importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetra de densidad en la mamografa tiene un substrato patolgico o slo es simplemente una variacin de lo normal. El uso de la ecografa no se limita por lo tanto a la diferenciacin entre la naturaleza slida o qustica de un ndulo diagnosticado en la mamografa, su habilidad va ms all, pues consigue caracterizar una formacin qustica y un ndulo slido en probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcal-cificaciones son una importante limitacin de la ecografa, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no podr ser utilizada por rutina en el diagnstico precoz del cncer de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clnico y los hallazgos mamo y ecogrficos, la certeza de la impresin diagnstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En algunos casos particulares la ecografa deber ser considerada como un mtodo de primera lnea, complementado o no por la mamografa, as tenemos estas tres indicaciones en las que la ecografa es la opcin primaria: 1.2.3.Mujeres jvenes, menores de 30-35 aos. Mujeres grvidas o en perodo de lactancia. Seguimiento de la Mastopata Fibroqustica.

La Resonancia Magntica Este mtodo, que es lo ms reciente en el diagnstico por imgenes, se desarroll con la esperanza de que fuera especfico para tumores malignos, pero se han encontrado ciertas limitaciones tcnicas, adems de su alto costo. Tiene indicaciones muy restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros mtodos son menos sensibles: 1. Sospecha de recidiva tumoral 6 meses despus de una intervencin quirrgica, o un ao despus de radioterapia. 2. Seguimiento de prtesis mamarias (mayor capacidad de deteccin de roturas extra y sobre todo intraprotsicas). 3. Examen de 3 lnea en algunas situaciones clnicas dudosas en que haya discordancia entre los restantes medios diagnsticos (incluido el estudio Anatomopatolgico). Diagnstico por Tcnicas de Biopsia

Un captulo importantsimo en el diagnstico de las lesiones malignas de la mama, es de las Biopsias; es decir la obtencin de clulas o trozos de tejido para el estudio Citolgico o Histolgico de una tumoracin mamaria sospechosa de cncer. Las tcnicas de Biopsia de mama han tenido un incremento cualitativo en los ltimos aos. Bsicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus siglas en Ingls (FNAC), La Biopsia de Tru-cut, La Biopsia Excisional, La Biopsia Incisional y La Biopsia Congelacin. BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina).- Es un mtodo sencillo y rpido que puede ser realizado en el consultorio y que en la mayora de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la utilizacin de una jeringa de 20 cc y una aguja

que puede variar entre 19-21 G. Despus de la desinfeccin de la piel, el ndulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos, luego se introduce la aguja hasta el nivel de la tumoracin; antes de penetrarla, se hace presin negativa en la jeringa, entonces con movimientos de vaivn as como de rotacin, se obtiene material para el anlisis. Se retira la aguja y el material obtenido se extiende sobre una lmina portaobjetos y se cubre con un fijador para ser enviado al Citlogo. Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cncer en las que el informe slo ser de positivo o negativo a clulas neoplsicas, no da el tipo histolgico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con Fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difcil obtener material suficiente para el estudio, es til en la puncin de quistes mamarios, aunque la tcnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aqullas con trastornos de la coagulacin. La BAAF es una tcnica de fcil ejecucin, relativamente indolora, necesita poco material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rpida por parte de Anatoma Patolgica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluacin que caracteriza el estudio de los ndulos mamarios: Clnico, Imagenolgico y Biopsia. Con la conjuncin de estos tres factores trabajamos con niveles de error cercanos al 1 %. Si alguno de estos factores no concuerda, el margen de error sube muchsimo. Biopsia de Tru-cut.- ste es un tipo de Biopsia en el que, al contrario de la BAAF, vamos a obtener material para el estudio Histolgico y no solamente citolgico. Despus de la desinfeccin de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequea incisin a travs de la cual se posiciona una aguja Tru-cut, adaptada a su respectiva pistola. El ndulo a biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja har un avance de cerca de 1,5 cm, trayendo consigo un cilindro del mismo tamao de tejido, el cual es introducido en un frasco con formol y es enviado para anlisis. Este mtodo se usa siempre que se desee una caracterizacin histolgica o eventualmente para una reevaluacin de una BAAF no concluyente. Tiene contraindicaciones y complicaciones muy semejantes a la anterior, pero siempre considerando las diferencias en el calibre de las agujas. Es importante mencionar que este tipo de biopsia tambin se emplea mediante la gua mamogrfica computarizada, en el nuevo equipo: El Mamgrafo con Biopsia Estereotxica, en el cual la paciente va en la posicin de decbito ventral en una camilla especial en la que hay un orificio por el que la mama sobresale hacia abajo, mediante un dispositivo automtico y dirigido por computadora, de acuerdo a la imagen mamogrfica que se ve en ese momento, la aguja Tru-cut es dirigida y disparada autom-ticamente hacia la lesin que se desea biopsiar. Esta tcnica bsicamente se emplea en lesiones no palpables, tambin se tiene acceso a una caracterizacin histolgica. Biopsia Excisional.- Ha sido la tcnica ms usada durante aos, pero actualmente viene siendo sustituida por las que mencionamos anteriormente; es una tcnica de ms complicada ejecucin por implicar un manejo quirrgico, requiere de una sala de operaciones y eventualmente de anestesia general, aunque en la gran mayora slo se emplea el bloqueo local. Despus de la desinfeccin y la anestesia local, mediante la tcnica ms adecuada

se extirpa la lesin, la cual es enviada para su estudio inmediato o diferido, de acuerdo al criterio del cirujano. Habitualmente se deja un dren en la herida operatoria, que es retirado al da siguiente. La paciente puede ser dada de alta el mismo da con las respectivas indicaciones. Es pues, una tcnica que requiere mayores cuidados pre, intra y postoperatorios, con ms morbilidad y consumo de tiempo por parte de los servicios de salud, pero que nos permite el estudio histolgico y dosaje de receptores y anlisis inmunocitoqumicos. Actualmente sus indicaciones son algo restringidas dados los factores arriba mencionados, utilizndose bsicamente cuando la BAAF o la Tru-cut no dan resultados concordantes con la clnica. Biopsia Incisional.- Es una tcnica prcticamente abandonada, en la que se retira slo una cua de tejido. Tiene como complicaciones principales la formacin de hematomas, infeccin de herida operatoria y eventualmente invasin de la piel por el tumor maligno. Se utiliza como ltimo recurso, en grandes masas en las que la BAAF o la Tru-cut fallan en el establecimiento de un diagnstico correcto para poder iniciar la teraputica respectiva. Biopsia Congelacin.- Es una tcnica que corresponde prcticamente a una biopsia excisional realizada bajo anestesia general, con un examen anatomopatolgico inmediato y que de acuerdo a esta respuesta ir a condicionar la continuacin de la intervencin quirrgica (Mastectoma, Ampliacin de los mrgenes de reseccin en Tumorectoma, etc.). Bsicamente su empleo debera estar limitado a la definicin intraoperatoria de los mrgenes de reseccin cuando se realiza ciruga de conservacin en los tumores malignos sujetos a Tumorectoma. 5. CLASIFICACIN

Dentro de la patologa mamaria en general y del Cncer de Mama en particular existen dos tipos de clasificacin que es imprescindible conocer: una es la Clasificacin Patolgica de los Tumores y la otra es la Clasificacin Clnica TNM. Clasificacin Patolgica La clasificacin de los tumores en general ha evolucionado considerablemente a travs de los tiempos, sin embargo la clasificacin que se usa hoy en da no difiere mucho en sus caractersticas principales de la que se usaba hace mucho tiempo. Entonces como ahora los tumores fueron divididos en grupos de acuerdo a su apariencia, su conducta, su sitio de origen y su tejido de origen. Esta divisin de los tumores de acuerdo a su tejido de origen rpidamente se convirti en la principal base de clasificacin y desde hace aproximadamente 100 aos qued bien establecida la clasificacin de las neoplasias prcticamente tal como la conocemos hoy en da. I. II. A. Enfermedad de Paget del Pezn Carcinoma de los Conductos Mamarios: No Infiltrantes 1.- Carcinoma Papilar 2.- Comedocarcinoma B. Infiltrantes 1.2.Carcinoma Papilar Comedocarcinoma

3.4.III. A. B. IV. 1.2.3.-

Carcinoma Escirro (marcada Fibrosis) Carcinoma Medular con infiltracin Linfocitaria

Carcinoma de los Lbulos Mamarios: No Infiltrante Infiltrante. Carcinomas poco frecuentes: Carcinoma Intraqustico. Carcinoma de la Glndula Sudorpara Carcinoma Espinocelular o Escamoso

Clasificacin Clnica En el campo mdico en general y en Oncologa particularmente, la primera prioridad radica en comparar los resultados de los diferentes procedimientos que emplean las instituciones especializadas en el tratamiento del Cncer. Para que tal comparacin de resultados tenga validez cientfica cuando se utilizan distintos mtodos teraputicos, existe la imperiosa necesidad de que la evaluacin en todos los pacientes se haga en un mismo momento o periodo del transcurso de la enfermedad, es decir, cuando la progresin, extensin, etapa o estado clnico sea similar. No se puede considerar adecuada la comparacin de un cncer localizado con otro diseminado. El conocimiento de una clasificacin del cncer de la mama no solamente es til porque refleja la probable historia natural de la enfermedad, sino que su conocimiento sirve de base para su tratamiento racional, da una idea acerca del pronstico y permite la comparacin de resultados de series diferentes. La clasificacin de los tumores de la mama ha tenido muchas variaciones desde la creacin de la primera clasificacin por la Unin Internacional contra el Cncer en 1958, fue aqu que se definieron las caractersticas locales del tumor T, las caractersticas de los ganglios axiales y de la cadena mamaria interna N, as como la ausencia o presencia de enfermedad a distancia, metstasis, M. La clasificacin TNM de la UICC (5 edicin), es la utilizada por nosotros por ofrecer mejores alternativas para la eleccin del tratamiento, pero es necesario aclarar que la clasificacin propuesta por la AJC es asimismo difundida y empleada en otros centros especializados. T Tis Tumor primario Carcinoma preinvasivo (Carcinoma In Situ). Carci-noma Intraductal no infiltrante o Enfermedad de Paget del Pezn sin tumor demostrable (con tumor palpable es clasificada de acuerdo al tamao del tumor). Tumor no palpable en la mama Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor T1a T1b T1c T2 T3 no mayor de 0,5 cm mayor de 0,5 cm pero no ms de 1 cm Mayor de 1cm pero no ms de 2 cm

T0 T1

Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 5 cm en su dimetro mayor. Tumor de ms de 5 cm en su dimetro mayor

T4

Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal o a la piel T4a T4b T4c T4d Con fijacin a la pared costal Con edema, infiltracin o ulceracin de la piel de la mama. Ambos criterios de T4a y T4b. Carcinoma Inflamatorio

N NX N0 N1 N2 N3 M MX M0 M1

Ganglios Linfticos Regionales. Ganglios no pueden ser evaluados Ganglios Homolaterales no palpables Ganglios axilares metastsicos homolaterales mviles Ganglios axilares metastsicos homolaterales fijos entre s o a otras estructuras Metstasis a la cadena mamaria interna homolateral Metstasis a Distancia. Metstasis a distancia no puede ser evaluada No existe evidencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia presente

Una vez evaluada esta clasificacin TNM, nos valemos de ella para considerar los 4 Estados Clnicos. ESTADIO I: T1 N0 M0

ESTADIO II. T0 T1 T2 T2 T3 N1 N1 N0 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0

ESTADIO III: Cualquier T3 con cualquier N Cualquier T4 con cualquier N ESTADIO IV: Cualquier T con cualquier N M1 M0 M0

De una manera simple podemos resumir que los dos primeros estados corresponden a situaciones operables de inicio y los dos ltimos corresponden a situaciones inoperables, que deben ser sometidos a Quimioterapia previa y una nueva evaluacin o estadiaje, para una reconsideracin de las armas teraputicas. Como fcilmente se desprender, el pronstico empeora a medida que los estados aumentan. As en las estadsticas generales vemos que el pronstico de sobrevida a los 5 aos para el Estado I es de 86%, para el Estado II es de 58%, para el Estado III de 46%, y para el Estado IV disminuye a 12%. De aqu se desprende la gran importancia que tiene el despistaje y diagnstico precoz de esta enfermedad,

antes de que los tumores sean palpables. Condicin sta indispensable para obtener los mejores resultados no slo cosmticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. 6. TRATAMIENTO

Complicaciones Postoperatorias

Drs. Luis Del Aguila Hoyos, Eugenio Vargas Carbajal, Hctor Angulo Espinoza

1.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes que ha sometido a intervencin quirrgica. Estas posibles complicaciones estn referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulacin de suero, hemorragia, senos de las lneas de sutura, infeccin de la herida, cicatrices hipertrficas, queloides, even-traciones. Hemorragia de Herida Operatoria Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulacin. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida. Acumulacin de suero Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si es voluminosa, mediante una herida por transfixin en el punto ms declive aplicando luego un dren con un apsito de compresin. La evacuacin debe hacerse lo ms precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infeccin. Dehiscencia de la Herida La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y tipo de operacin. En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventracin. En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia. Senos de las lneas de sutura Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de formar una pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento, establecindose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces es expulsado espontneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introduccin de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porcin de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intencin. 2. Infeccin

Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y dcimo das del postope-ratorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente

comprometido. La manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as como edema y eri-tema. Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin, con tcnica quirrgica limpia y suave, sostn de las defensas del paciente y a veces antibiticos. Infecciones en Ciruga Se denomina infecciones quirrgicas a todas aquellas que se originan por grmenes bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirrgico, presentndose la patologa infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervencin. Clasificacin de las Infecciones Quirrgicas a) ENDGENAS (sepsis focal o general) Infecciones Bacterianas por: Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Streptococcus faecalis Streptococcus viridans Clostridium perfringens Aerobacter aerogenes Aerobacter cloacae Escherichia coli Serratia marcoscens Citrobacter Proteus vulgaris Proteus mirabilis Proteus morgani Proteus retigeri Alcaligenes fecalis Staphylococcus aureus Infecciones Micticas por: Candidiasis Aspergilosis Mucormicosis B) EXGENAS Del lecho quirrgico: Toxiinfecciones anaerobias Infecciones estreptoccicas Infecciones estafiloccicas Infecciones mixtas por cocceas Infecciones piocinicas Infecciones por enterobactericeas Sepsis general Estafilococia pulmonar Bronconeumona Neumona

Corticopleuritis La infeccin Endgena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e importancia son: Va Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo; Va urinaria baja, Va respiratoria Alta, Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad patognica de los grmenes consignados y para ello se necesitan estados favorables. Estos son: Stress quirrgico leo paraltico Antibioticoterapia Hormonoterapia Citostticos o inmunodepresores Antiexudativos no hormonales Irradiaciones Estado de coma Transplante de rganos Reemplazo o prtesis Catteres Intoxicacin neoplsica Sondas en cavidades La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga asptica. Puede ser endoinfeccin o exoin-feccin, monobacteriana o polibacteriana, toxgena, mictica o mixta. Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general producida a raz de una ciruga sptica o asptica, por invasin de los agentes correspondientes a las cepas indgenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va geni-tourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o ciertas teraputicas o modificaciones del terreno o estados clnicos especiales, llegando a producir cuadros spticos mono o polibacterianos o micopatas localizadas o generalizadas. Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general producida a raz de un acto quirrgico en un medio quirrgico, por invasin del o de los grmenes que rodean al enfermo en su hbitat y que alcanzan al husped por diferentes vas, sean aergenas, digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo. Las infecciones postquirrgicas se sintetizan en tres sn-dromes: Sndrome infeccioso focal, Sndrome infeccioso general, Sndrome bacteriano sin sepsis.

Sndrome infeccioso focal Se produce cuando una asociacin de grmenes bacterianos, cocos grampositivos o gramnegativos o bien colonias monobac-terianas: estreptococos, estafilococos, piocinicos, aerobacter, proteus, etc. desencadenan la supuracin de la herida

operatoria. A esto se puede agregar las micopatas como simple asociacin, o asociacin ms infeccin mictica: cndidas, aspergilus o mucor. La etiologa de la infeccin del lecho quirrgico tiene relacin, en la mayora de los casos con el tipo de intervencin y rgano o sistema afectado. 3. Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax. El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana de corticoides. 4. Eventracin

La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia. La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de marlex. 5. Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una reintervencin inmediata. Otras veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administracin de fluidos, etc. antes de reintervenir. Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio. La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados. 6. Problemas Anestsicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en peligro la vida del paciente. Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento de la presin arterial pulmonar, Disminucin del gasto cardiaco, Aumento del espacio muerto, Edema Pulmonar, Cortocircuito con Hipoxemia, Embolias generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la presin de la arteria pulmonar, causado

por dos factores: la oclusin de arteriolas por burbujas pequeas y la vasoconstriccin pulmonar. En la interfase de las burbujas y las protenas de la sangre se produce desnaturalizacin y hay agregados de neutrfilos que causan daos del endotelio. La combinacin de hipertensin pulmonar y dao endotelial provoca edema pulmonar. La deteccin de EGV puede lograrse en las siguientes formas: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Cambios Doppler precordiales, Disminucin del CO2 al final de la ventilacin, Soplo de Rueda de Molino, Dificultad para respirar o tos, Arritmias cardiacas, Hipoxemia, Aumento del Nitrgeno al final de la respiracin, Disminucin de la presin arterial, Aumento de la presin de la arteria pulmonar, Ecocardiografa, Aspiracin de aires de cnulas venosas.

El tratamiento de la EGV consiste en varias maniobras: El paso inicial es inundar el campo quirrgico en forma tal que se aspire lquido en vez de gas al sistema venoso. Despus de taponarse, aplicar cera de hueso, o ambas cosas, a las superficies en carne viva para ocluir cualquier conducto vascular abierto. El sitio quirrgico debe ponerse por abajo del nivel de la cabeza para revertir la gradiente hidrosttica. Cuando el sitio quirrgico est en la parte superior del cuerpo, la posicin de Trendelemburg puede ayudar a atrapar burbujas de aire en el vrtice del ventrculo derecho, en lugar de que fluyan en la va del flujo de salida pulmonar. Puede ser til el aumento en la velocidad de administracin de lquidos intravasculares para conservar la funcin del corazn derecho en presencia de hipertensin pulmonar aguda. Tambin son tiles los Betaadrenrgicos (adrenalina e isoproterenol), no slo para aumentar el gasto cardiaco, sino para disminuir la resistencia vascular pulmonar en caso de EGV. 7. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LQUIDOS

Hematoma Cuando se usa la va percutnea, la laceracin de la pared venosa puede condicionar la formacin de hematoma local. ste ocurre generalmente cuando se usa aguja de bisel largo en vez de aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se ponen de manifiesto inmediatamente cambios de coloracin en los tejidos vecinos acompaados de tumefaccin y para evitar que progrese este problema, basta con retirar la aguja y hacer compresin local por unos minutos, sto cuando se canaliza una vena superficial. La lace-racin de la vena subclavia probablemente pase inadvertida, a menos que se forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o cuello. Extravasacin de los lquidos administrados, se extravasan hacia los tejidos perivasculares, manifestndose por tumefaccin y dolor en la zona. En la mayora de los casos este lquido extravasado es grande, puede por comprensin producir isquemia y subsecuente lesin de los tejidos con necrosis, sobre todo a nivel de piel suprayacente.

Flebitis La complicacin ms frecuente de la infusin intravenosa es la inflamacin local de la vena usada. Sus manifestaciones son: dolor local, induracin en el trayecto de la vena y a veces eritema suprayacente. Esta flebitis por extravasacin ocurre ms frecuentemente en los miembros superiores que se usan ms comnmente en terapia postoperatoria. Flebitis sptica La mayor parte de veces la flebitis no tiene relacin con la infeccin local o general, y ms bien es resultado de las soluciones qumicas irritantes administradas. La flebitis sptica tiene relacin definida con la infeccin y de no hacerse el diagnstico temprano tendr un pronstico sombro. La sospecha se robustece por el crecimiento de gran cantidad de bacterias en los hemocultivos, que indican un foco intravascular de infeccin. Detectada la flebitis sptica la sonda debe ser retirada con prontitud y establecer el tratamiento antiinfeccioso indicado. Infeccin Local Los grmenes que infectan el sitio de entrada del catter pueden ser gram positivos, en cuyo caso predominan los esta-filococos, o gram negativos, en cuyo caso los ms comunes son los enteropatgenos. Tambin est sealado que la cndida es causa de este tipo de infeccin. El diagnstico de infeccin en el sitio de entrada del catter se hace por sospecha en un paciente con catter permanente, en el cual se desarrolla un cuadro sptico sin ninguna otra causa manifiesta. Puede o no haber signos locales de infeccin. La aspiracin y cultivo de la sangre del catter puede manifestar gran cantidad de grmenes si el catter es la fuente de la infeccin. El tratamiento consiste en extraer el catter y limpiar localmente la herida, la mayora de veces con esto es suficiente. Si hay signos de infeccin general debe instituirse tratamiento con antibiticos contra el germen causante. Neumotrax Las vas supra e infraclavicular para la introduccin de sonda intravenosa pueden condicionar neumotrax, esto se debe a que la pleura apical se encuentra a slo 5 mm de la pared posterior de la vena subclavia, despus de que sta ha pasado la primera costilla. Producido el neumotrax, el paciente se queja de brevedad en las respiraciones y dolor en el trax, se puede encontrar disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y tambin pueden haber algunos cambios en el mediastino. Luego de la aplicacin del catter debe tomarse radiografa de trax para descubrir la posible existencia de neumotrax tempranamente. Si el neumotrax es pequeo, ser suficiente la toraco-centesis. Si ha ocurrido colapso pulmonar ser necesario toraco-toma con sonda. Embolia de Aire Puede ocurrir como resultado de orificio en la sonda de plstico o mientras sta se inserta en el conducto venoso. Se manifiesta por distensin de las venas del cuello, elevacin sbita de la presin venosa, cianosis, disminucin de la presin arterial, respiracin rpida y superficial. El tratamiento consiste en colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en la

cabeza hacia abajo. Si esto no basta, toracotoma con aspiracin del aire con aguja. Laceracin de arteria o vena La puncin o laceracin arterial rara vez produce dificultades importantes. La laceracin venosa puede producir hematoma importante. El tratamiento consiste en retirar la sonda y las medidas del caso segn la regin comprometida. Lesin del Conducto Torcico Puede ocurrir cuando se usa la va supraclavicular para cateterizar la vena subclavia o la vena yugular externa o interna. Tumefaccin mnima del cuello con existencia de hidrotrax en el lado izquierdo suele sealar el diagnstico. La aspiracin pleural descubre un lquido amarillo turbio con gran contenido de triglicridos y el predominio de linfocitos entre la poblacin de glbulos blancos del campo. El tratamiento consiste en la extraccin del catter yugular y tratamiento conservador de la laceracin al principio con reposo en cama, dieta pobre en grasas y aspiracin repetida de trax. Si no cede, tratamiento quirrgico del conducto torcico bajo anestesia local. 8. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

Retencin Urinaria En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada. Insuficiencia Renal Aguda La isquemia renal produce lesin de la nefrona, la duracin e intensidad de la isquemia van a determinar la gravedad de la lesin. La cantidad de sangre que llega a los riones despus de una hemorragia es desproporcionadamente menor a la disminucin del gasto cardiaco. La cada a la mitad de los valores normales de la presin arterial por hemorragia aguda condiciona casi una suspensin del flujo renal sanguneo. Despus del restablecimiento del volumen circulatorio y del gasto cardiaco, la vasocons-triccin renal persiste por un tiempo considerable. La insuficiencia renal aguda segn la causa primaria se clasifica en: prerenal, intrnseca y postrenal. Las prerenales estn relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal. Las intrnsecas estn condicionadas por la necrosis tubular aguda, la nefropata por pigmento y nefrotoxicidad farmacolgica. La prevencin es el mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Es indispensable evitar hipotensin, hipovolemia e hipoxia y si ocurren corregirlas de inmediato.

Establecida la causa, iniciar rpidamente las medidas correc-tivas para reducir al mnimo la lesin renal y evitar complicaciones mayores. 9. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es fundamental mantener libre la va traqueobronquial, porque atelectasia, neumona, absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstruccin parcial o total de las vas respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas. Atelectasia y Neumona Son numerosos los factores etiolgicos, entre ellos: narcticos que suprimen el reflejo de la tos, inmovilizacin postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratacin, congestin pulmonar, aspiracin de materiales extraos, debilidad de msculos respiratorios. La neumona ocurre despus de atelectasia persistente. En los fumadores o en los que sufren de bronquitis, la proporcin de complicaciones es mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o ms das, esta proporcin disminuye. En la ciruga electiva la profilaxia debe empezarse por lo menos dos semanas antes de la operacin. Es recomendable dejar de fumar, bajar de peso, mejorar el estado general, ejercicios respiratorios. En el postoperatorio es importante la movilizacin temprana, estimular la ventilacin, tos frecuente, cambios de posicin, a veces agentes mucolticos ayudan en la limpieza bronquial. Absceso Pulmonar Cualquiera que sea la etiologa cardiaca, hipxica o txica, se desarrolla un factor comn, una obstruccin parcial o completa por el lquido de edema, de modo que estos pacientes mueren ahogados. Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiracin, digit-licos, aminofilina, restriccin de lquidos, diurticos, torniquetes rotatorios en las extremidades. 10. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Embolia Pulmonar Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un amplio conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos, sometidos a ciruga abdominal mayor que pueden presentar esta complicacin; pero tambin deben considerarse otros tipos de intervenciones: ginecolgicas, urolgicas, pulmo-nares, vasculares, mastectomas, etc. que estn sometidas al riesgo de presentar como complicacin una embolia pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa profunda. En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del Fibringeno Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de Ciruga General presentaron trombosis venosa profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de 1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%. Por eso se recomienda preventivamente tomar las medidas adecuadas para evitar esta complicacin de suyo grave.

El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso molecular han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. 11. FSTULAS ENTEROCUTNEAS

Una de las complicaciones quirrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es la relacionada con las fstulas enterocu-tneas. Actualmente con el uso de nutricin enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%. Etiologa: Dentro de las causas podemos tener obstruccin, trauma, procesos inflamatorios, radiaciones, cuerpo extrao, procesos neoplsicos, etc. Iatrogenia a) b) c) d) Etiopatogenia, No sutura, Sutura Defectuosa, Compromiso vascular.

Alteracin de la cicatrizacin a) b) c) Mala vascularizacin, Infeccin, Desnutricin.

Obstruccin distal Diagnstico: Las fstulas enterocutneas generalmente se establecen a partir del cuarto al sptimo da del postoperatorio o por una complicacin tcnica en el acto operatorio. Se puede emplear para establecer el diagnstico: Radiografa, Ecografa, TAC, Radiografa baritada, etc. Establecida la fstula es vital establecer el estado general del paciente, edad, reserva metablica, infeccin asociada, neoplasia, sepsis, etc. Tambin es importante la evaluacin relacionada con la fstula: a) b) c) d) e) f) g) Nivel del tracto digestivo fistulizado, Volumen de la fstula en 24 horas, Hemorragia distal, Obstruccin distal, Condiciones de la piel, Eversin de la mucosa, Discontinuidad del lumen.

Tratamiento: Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1) Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo las necesidades calricas del paciente, porque stos generalmente tienen balance nitrogenado negativo, administrando adems los electrolitos necesarios para mantener el balance hidrosalino del paciente con la finalidad de evitar complicaciones como acidosis y/o alcalosis metablica, etc.

En cuanto a la cantidad, va a depender de las prdidas: el requerimiento proteico es de 1 a 3 gr por kilo por da; el requerimiento calrico es de 150 a 200 cal/gr N; lpidos 2 gr/k -2% de cal. Electrolitos y oligoelementos Las vas de administracin pueden ser: Va oral: con dieta adecuada que no aumente el flujo de la fstula Nutricin Enteral Nutricin Parenteral total 2) Drenaje adecuado generalmente en forma indirecta (dren pen-rose, tubular, etc.) y no en forma directa porque aumentara el drenaje de la fstula. 3) Proteccin cutnea, esto es fundamental porque las secre-ciones intestinales en horas pueden daar la piel macerndola. En la proteccin de la piel nos da muy buenos resultados la pasta de aluminio, bolsas de colostoma, etc. 4) 12. Tratamiento de los focos spticos. ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL

Se le considera en algunos estudios como la causa ms frecuente de peritonitis, que se acompaa de alteraciones hipovo-lmicas, hidroelectrolticas, hipoxia, acidosis, hipoproteinemia, metabolismo energtico disminuido y agresin de rganos como el hgado y las glndulas suprarrenales. La acumulacin anormal de lquidos intraperitoneales guarda un orden importante a seguir, segn sus cualidades irritantes o dolorgenas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lquidos con enzimas pancreticas, Lquido gstrico, Lquido fecal: colon, apndice, intestino delgado, Bilis, Orina, Sangre.

Los abscesos plvicos, subfrnicos o intraabdominales ocurren hasta en el 20% de los pacientes operados por apendicitis gangrenosa o perforada. Se acompaan de fiebre recurrente, malestar y anorexia de inicio insidioso. El rastreo con la Ecografa, TAC, es muy til para diagnosticar abscesos intraabdominales y una vez diagnosticados debe drenrselos ya sea por intervencin quirrgica o en forma percu-tnea. En la Reseccin Anterior Baja resulta sorprendente que el absceso plvico sea una complicacin inusual. La contaminacin evidente con materia fecal y la acumulacin de sangre y exudados en la pelvis durante la operacin predisponen al paciente a la formacin de abscesos. Un absceso puede drenar espontneamente en la anastomosis rectal o en la vagina. Si se requiere intervencin teraputica ms all de la administracin de antibiticos, el paso inicial debe ser un drenaje percutneo guiado por TAC. Cuando sea necesario un drenaje a cielo abierto podr hacerse a travs del recto o la vagina. La presencia de peritonitis impone una laparotoma exploratoria. 13. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Esta ciruga se acompaa de diversas complicaciones relacionadas generalmente con: 1) 2) 3) Insercin de la aguja de Verres, del trcar y cnula laparos-cpica. Creacin del neumoperitoneo. Insercin y manipulacin de los instrumentos laparoscpicos.

Complicaciones relacionadas con la insercin de la aguja de Verres, trcar y cnula laparoscpica La insercin de estos instrumentos puede causar lesiones en el intestino, vejiga o vasos retroperitoneales principales. Las lesiones relacionadas con la insercin de una cnula se deben al trcar afilado que se usa para penetrar la pared abdominal y permitir la introduccin de la cnula en la cavidad peritoneal. La incidencia de lesin visceral por la insercin de la aguja de Verres o el trcar vara del 0,05 al 0,2. Las lesiones penetrantes tienen mayor posibilidad de producirse durante la colocacin de la aguja de insuflacin, o con la insercin de la cnula inicial ya que se coloca sin el beneficio de la va visual. La lesin de los vasos retroperitoneales es la complicacin ms grave de la insercin de la aguja o el trcar. Es esencial el reconocimiento temprano de la produccin de una lesin vascular, ya que la demora en el diagnstico es un factor importante en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. La aspiracin de sangre a travs de la aguja de Verres es signo de que se ha penetrado en una estructura vascular. Se requiere exploracin inmediata. El trcar y la cnula deben de dejarse colocados en el sitio mientras se abre el abdomen, para ayudar en la identificacin del lugar de la lesin y reparar el vaso lesionado. La perforacin intestinal con trcar suele dar origen a una lesin intestinal transmural y requiere reparacin inmediata sea por laparoscopa o laparotoma. El trcar siempre debe dejarse colocado en el sitio de la lesin pare disminuir la contaminacin peritoneal y ayudar en la identificacin del segmento intestinal lesionado. La perforacin vesical causada por estos mismos agentes es una complicacin poco comn de la laparoscopa y suele producirse como resultado de la falta de descompresin vesical antes de la insercin de los elementos mencionados. Las complicaciones potenciales de un procedimiento laparos-cpico son las relacionadas con la laparoscopa y con el procedimiento operatorio especfico. Existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones: falta de percepcin de profundidad tridimensional, visin limitada del campo operatorio, contacto indirecto con los tejidos durante la diseccin y la incapacidad del cirujano para controlar la visin del campo operatorio. Colecistectoma Laparoscpica Las complicaciones ms comunes relacionadas con este procedimiento son: lesiones de conductos biliares, bilirragia, retencin de clculos en Coldoco, perforacin vesicular, hemorragia transoperatoria y postoperatoria e infeccin de la herida. La decisin de convertir una colecistectoma en un procedimiento abierto no se considera como complicacin. Lesin del Coldoco

Las lesiones de las vas biliares extrahepticas continan siendo una de las complicaciones ms graves de la colecistectoma, ya que una lesin del conducto biliar expone al paciente al riesgo inmediato de una peritonitis biliar en caso de pasar inadvertida la lesin; la reconstruccin biliar es una ciruga de orden mayor y debe ser muy bien realizada para evitar el riesgo de estenosis de dicha va. Diferentes publicaciones nos indican que estas lesiones se producen generalmente durante la etapa de aprendizaje de este procedimiento. La colecistectoma laparoscpica lleva un riesgo eminentemente mayor de lesin de conductos biliares que la colecistectoma tradicional. Hay varios factores tcnicos de riesgo de lesin del Coldoco durante esta ciruga: a. El uso de un laparoscopio de 0 grados (visin terminal) altera la perspectiva del campo operatorio del cirujano. Debido a que las estructuras portales se ven desde su parte inferior ms que directamente por encima como en una colecistec-toma abierta y este cambio en la orientacin visual puede ocasionar como resultado una identificacin errnea del Coldoco, tomndolo como el conducto cstico. b. El desplazamiento en direccin ceflica del fondo vesicular hace que el conducto cstico y el Coldoco queden alineados en el mismo plano. Observado a travs del laparoscopio, el conducto Coldoco puede confundirse fcilmente con el cstico y ligarlo y seccionarlo. Igualmete sucede con los conductos heptico comn y heptico derecho. La prevencin de la lesin de los conductos biliares depende de la exposicin apropiada de la Porta Hepatis, de la identificacin precisa de las estructuras dentro del Tringulo de Calot y de la experiencia del cirujano.

Ciruga Peditrica
Drs. Rodolfo Llanos Rodrguez, Enrique Macedo Abreu, Marcia Zevallos Villanueva

La Atencin de los problemas quirrgicos de los nios es realizada por una rama de la Ciruga que es la Ciruga Peditrica. La patologa quirrgica peditrica suele tener diferencias importantes respecto al adulto tanto en su tipo como en respuesta a la enfermedad, siendo sta tambin diferente en el neonato y en el lactante. Los requerimientos calricos aumentados significan una necesidad de mayor

volumen de lquidos y su consumo de oxgeno y metabolismo estn ms elevados. La prdida de calor por su mayor rea corporal en comparacin con la masa corporal es ms rpida en el lactante menor. 1. LQUIDOS Y ELECTROLITOS

El nio sano mantiene una composicin constante de los lquidos orgnicos, de los electrolitos y de la mayora de los elementos, a pesar de las variaciones de la dieta y de las necesidades metablicas. El equilibrio homeosttico constituye el fundamento de la vida, y todos los procesos tienden a mantener los valores de cada uno de los elementos dentro de los mrgenes fisiolgicos. Todo proceso patolgico, desde una simple deshidratacin, una prdida gstrica u otras noxas, cualquiera sea su magnitud, pueden ocasionar serios transtornos del equilibrio homeosttico y agravar el curso de la enfermedad, de ah la imperiosa necesidad de detectarlos y tratarlos correctamente. CONCEPTOS BASICOS: Agua corporal total (expresada en % de peso corporal)
Prematuro Recin Nacido 01 Ao Preescolar Escolar Adulto Varn Mujer Anciano Varn Mujer 85-90% de su peso (masa corporal sin grasa) 80% 70% 65% 60% 60% 50% 50% 45%

El ACT se reparte en dos compartimientos principales: ADULTO

Lquido Intracelular(LIC) Lquido Intracelular(LIC) Lquido extracelular (LEC) Lq. Intravascular (LIV) Lq. Intersticial (Lin) y Linfa Agua sea Tej.Conectivo y Cartlago Agua Transcelular 50% 50% 20% 5% 15% 4% 4% 1%

NIO
55% 55% 30% 7% 23% 7,5% 7,5% 2,5%

La disminucin del agua corporal total se debe a disminucin de lquido intersticial. La deshidratacin repercute en el LEC y principalmente en el Intravascular. COMPOSICIN DEL ELECTROLITO: LIC: K (catin ms importante, regulado por propiedades especficas de la membrana). LEC: Na (catin ms importante, regulado por el rin). COMPOSICIN DE ELECTROLITOS EN COMPARTIMIENTOS (mEq/L)

Ion Na K Ca Mg Cationes

Plasma

Flujo Interstic. 143,0 4,0 3,0 2,0 152,0

Flujo Intracel. 10,0 135,0 10,0 25,0 180,0

140,0 4,5 5,0 2,5 152,0

Cl HCO3 HPO4 SO4 c.Orgnicos Proteinas Aniones

101,0 24,0 2,0 1,0 6,0 18,0 152,0

113,0 27,0 2,0 1,0 7,0 2,0 152,0

5,0 10,0 100,0 5,0 10,0 50,0 180,0

Balance Hdrico

Necesidades Hdricas: Un adulto normal requiere 35 ml/kl/da, un nio aproximadamente 50-60 ml/kg/da y un lactante 150 ml/kg/da. El lactante produce 55 cal/kg/da y el adulto 25 cal/kg/da. El nio tiene mayor recambio del agua total con respecto al adulto; tiene mayor superficie corporal lo que lleva a dos cosas: Mayores prdidas insensibles a travs de piel y mucosas y mayor metabolismo con objeto de mantener la temperatura corporal, ya que a travs de piel y mucosas se pierde calor. El requerimiento hdrico del lactante se debe calcular por kg de peso; un mtodo ms exacto es en funcin del gasto calrico (por cada 100 cal. metabolizadas requiere 110-150 ml). La superficie corporal se utiliza en los nios preescolares y escolares (1500ml/mt2 de supcorporal). Una frmula rpida para calcular requerimiento hdrico es la siguiente: 100 ml/kg hasta 10 kg. 50 ml/kg de 11 a 20 kg de peso. 20 ml/kg despus de 20 kg.

RESUMEN DE EGRESOS E INGRESOS: Egresos Lactantes (ml/kg/d) Prdidas Insensibles 45 Orina 50-85 Heces 5-10 Total 110-140 Ingresos Agua Metablica Requerim. Usual 12 100-130 Nios(ml/kg/d) 600 600-1200 100-200 1400-2200 200 1200-2000

En condiciones anormales: Hiperventilacin: incremente las PI en 100 ml por cada 5 respiraciones en 24 horas. Fiebre: incrementa las PI en 5-10 ml por kg en 24 horas por cada grado de T. Sudor: Moderado 500 ml. Profuso 2000 ml.

Perdidas Medibles: Succin Nasogstrica, vmitos, diarrea. Ileostoma (500 a 2000 ml/da) Ileostoma adaptada: aproximadamente 400 ml/ da. Colostoma: 300 ml/kg/da. Cecostoma: 400 ml/kg/da Tercer Espacio: En ciruga estara representado por la inflamacin (perito-nitis) y por la injuria del trauma quirrgico. del volumen de mantenimiento por cada cuadrante comprometido ms de volumen de mantenimiento por cada cuadrante traumatizado por el proceder quirrgico. De tal manera un paciente puede recibir de volumen de mantenimiento por una apendicitis no perforada, hasta 8 x 1/4 (o sea dos veces el volumen de mantenimiento en un paciente en que se ha practicado una reseccin intestinal). La composicin electroltica del 3 espacio en promedio sera: Na 130mEq/lt, K 5 mEq/lt. En todo paciente quirrgico es prioritario mantener el volumen vascular para tener una buena perfusin tisular porque en hipoxia predomina el metabolismo anerbico y dao capilar. La medida ms confiable es la diuresis horaria que debe ser 2ml/kg/hora. En la rehidratacin del paciente quirrgico se debe tener en cuenta el mantenimiento y reemplazo del 3 espacio y considerar las prdidas actuales y las prdidas previas: Si el nio tiene una deshidratacin leve (disminucin del 5% del peso previo) dar 50ml/kg. Moderada (5-10%) 100 ml/kg. Grave (10-15%) hasta 150 ml/kg Txico (15%) 150 ml/kg. Se debe rehidratar en una fase rpida o de expansin que termina cuando desaparecen los signos clnicos de deshidratacin, cuando hay una buena circulacin perifrica y cuando la funcin renal es adecuada y continuar con la fase de mantenimiento ms reposicin (o fase lenta). Requerimientos de Electrolitos: Sodio : Potasio: Neonatos a partir de las 24 horas de vida 2-3mEq/kg/da. Lactantes y nios mayores 3-5 mEq/Kg/da Neonatos a partir de las primeras 24 horas de vida 1-2 mEq/kg/da

Lactantes y nios mayores 3-5 mEq/kg/da. Administrar potasio postmiccin Deben darse hidratos de carbono, 5-7 gramos de glucosa por cada 100 caloras metabolizadas para disminuir la carga osmolar renal. FRMULAS PARA EL CLCULO DE BALANCE 1. 2. Agua Fecal Agua Insensible a) b) c) 3. Prdida por piel Prdida por va respiratoria Lo prctico es considerarlos juntos y utilizar. 7ml/kg/da. 5ml/kg/da. 12ml/kg/da 0,5ml/kg/ hora. 40 ml/1000 caloras ingeridas. Lo prctico es considerar 100 ml/da.

Prdidas Anormales de Agua:

a) Por Hiperventilacin: 150cc/cada 5 respiraciones /minuto por encima de la frecuencia respiratoria normal (15 resp./minuto). b) Por hipersudoracin: Leve : Moderada: Severa: c) d) 4. 5. 6. 7. 8 ml/kg/da (adulto: 500 ml/da). 15 ml/kg/da(adulto:1000ml/da). 30 ml/kg/da (adulto: 2000ml/da).

Por fiebre persistente: 5ml/1C/kg/da Por ciruga en SOP: 5ml/Kg/hora Agua Endgena: Agua de alimento: Nitrgeno Proteico: Nitrgeno Ureico Urinario: 120/ML/1000Caloras gastadas. Lo prctico es considerar 300 ml/da. 400ml/1000caloras ingeridas. Protenas (g) % 6,25 rea (gr%) xVol.orina (ml) x 5 1000

8. a) b) c) d)

Requerimientos Calricos (Adultos 70 kg) Adulto Normal en Reposo: Post-operado no complicacin Fracturas Mltiples Sepsis 25 cal/kg/da. Lo prctico es considerar 1800 cal/da. 1800 cal+50% = 1800+900=2700 cal/da. 160 cal+150%=2160+1080=3240 cal/da. 2500 cal+50%=2520+1270=3790 cal/da.

e)

Quemadura Grave

3240 cal+50%=3240+1620=4860 cal/da. aadir a los requerimientos calricos calculados en las situaciones anteriores con un 10% / 1C / da sobre el

f) Fiebre cualesquiera de Basal. 2.

TRANSTORNOS RESPIRATORIOS

Los transtornos respiratorios del recin nacido suelen amenazar su vida, son a menudo progresivos y con frecuencia entidades accesibles al tratamiento quirrgico. Ya sea que se manifiesten simplemente por aumento de la frecuencia respiratoria o se acompaen de estridor, retraccin, cianosis y otros signos de deficiencia de oxgeno, debe identificarse con rapidez la causa exacta e instituirse de inmediato el tratamiento adecuado. 2.1. Neumotrax

No es raro en el recin nacido. Puede ocurrir como consecuencia de trauma del nacimiemto o ruptura de un quiste o ampolla. En los lactantes y con menos frecuencia en los nios que tienen elementos de obstruccin o infeccin bronquiolar, el aire puede pasar desde los bronquios hacia el mediastino con ruptura subsecuente hacia el espacio pleural, lo que produce Neumotrax. La mayora de los neumotorx del lactante son pequeos y en la mayora slo requieren observacin. Si se produce neumotrax a tensin el transtorno respiratorio puede ser rpido y grave. El diagnstico se hace mediante la radiografa de trax y el tratamiento consiste en colocar un drenaje tubular conectado a un sello de agua, hasta que se haya sellado el escape de aire. 2.2. Enfisema Lobar Infantil

El enfisema lobar puede ser resultado de obtruccin bronquial parcial o alveolar primaria o tambin por compresin bronquial externa (un vaso o ganglio linftico anormales) (Lmina 52:1). Como resultado el lbulo se va a distender. Adems de los signos y sntomas respiratorios el diagnstico se hace por Rx de trax que muestra: Radiolucencia del campo pulmonar con tramas bronco-pulmonares . Densidades uniformes adyacentes al lbulo afectado. Depresin de la cavidad lateral del diafragma. Desviacin del mediastino al lado opuesto. El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del lbulo enfermo que es curativa. 3. Abdomen Agudo Quirrgico Peditrico

La ciruga de los neonatos y de los infantes proporciona una serie de diferencias entre sta y la de los adultos, bsicamente por el tipo de patologa y la respuesta de los nios al trauma quirrgico. El reconocimiento y el manejo de estas

diferencias constituye la esencia del arte y la ciencia de la ciruga peditrica. El diagnstico de abdomen agudo quirrgico en el nio se enfocar fundamentalmente en las etapas de desarrollo, ya que en el neonato las patologas abdominales agudas susceptibles de correccin quirrgica son de origen congnito. Bsicamente se discutirn los siguientes problemas en el neonato e infante: Patologas de la pared abdominal: como Onfalocele y Gastrosquisis, defectos congnitos de posible deteccin intrauterina y de notables diferencias entre s, destacndose en la primera la presencia de un saco del cual emerge el cordn umbilical, y en la segunda la ausencia del saco y el efecto lateral a la implantacin del cordn. El intestino, estmago o hgado que protuyen, generan importantes prdidas de calor y fluidos. Se asocian anomalas varias. Obstruccin intestinal por atresia duodenal: (usualmente asociada a pncreas anular), Atresia y Estenosis Yeyunoileales y Colnicas, en las cuales es importante reconocer los tipos y la necesidad de diagnstico temprano. La radiografa simple de abdomen mostrar el tpico patrn de doble burbuja asociada a atresia duodenal y pncreas anular. El antecedente materno de polihidramnios resulta relevante. Desrdenes de rotacion intestinal y fijacion del mesenterio: que generan cuadros obstructivos duodenales (bandas peritoneales o de Ladd), vlvulo de intestino medio y hernias internas. Se asocian anomalas congnitas varias. El hallazgo radiogrfico tpico es de la doble burbuja con aire en el intestino distal. leo y peritonitis meconial: asociados en un 20% a fibrosis qustica e insuficiencia pancretica, llevando a cuadros de obstruccin intestinal por meconio espeso, cuya complicacin ms frecuente es la volvulacin (Lmina 53:1). Enterocolitis necrotizante: desorden de etiologa no definida que se presenta mayormente en prematuros con episodios perinatales complicados, y que se caracteriza por ulceracin isqumica, necrosis de mucosa y progreso a la necrosis total con perforacin de varios metros de intestino. La Pneumatosis intestinalis, presencia de gas en la vena porta y aire libre en cavidad abdominal (todos por confirmacin radiogrfica), son confirmatorios del diagnstico. El tratamiento quirrgico es recomendable en aquellos casos que progresen a la perforacin intestinal. Enfermedad de Hirschprung: patologa tambin conocida como megacolon aganglinico debida a la ausencia del crecimiento cefalocaudal de clulas ganglionares mioentricas hacia el recto y sector distal del colon, pudiendo en casos raros comprometer la totalidad del intestino. Su correccin quirrgica es en dos tiempos, una colostoma inicial y posteriormente procedimientos de "pull trough". Estenosis Hipertrfica del Ploro: resultado de la hipertrofia de las capas musculares del ploro, de causa desconocida, y cuya tpica presentacin es la del neonato a trmino, eutrfico, que luego de dos semanas de vida presenta vmitos no biliosos, en proyectil, y oliva pilrica palpable. La correccin quirrgica consiste en la piloromiotoma de Freddet-Ramsted. Intususcepcin: proceso de telescopaje intestinal, generalmente de aparicn brusca, caracterizada por dolor abdominal intermitente y pasaje de moco y sangre de apariencia tpica (en jalea de grosella) por va rectal. El 85% de los casos se reporta en mayores de 2 aos. El enema de bario es el procedimiento de diagnstico definitivo, y en algunos casos (excepto en la intususcepcin ilioleal) llega a ser de efecto teraputico al resolver el problema. En algunos casos es posible detectar la cabeza de Intususcepcin, pudiendo sta ser un tumor,

divertculo de Meckel o placa de Peyer hipertro-fiada. Hernia Inguinal Complicada: que resulta en la incarce-racin del intestino al quedar virtualmente atascado en el anillo inguinal externo. El edema del asa comprometida altera el suplemento sanguneo del testculo o del propio intestino, llegando al infarto en pocas horas. La gran mayora de incarcerciones pueden ser manualmente reducidas. Las indicaciones para ciruga son claras: fundamentalmente cuando no es posible la reduccin espontnea o manual. Traumatismos Abdominales: en el 95% de nios son de tipo contuso o cerrado. El bazo es el rgano que mayormente se compromete. En las correcciones quirrgicas por lesiones esplnicas se acepta cada vez ms, de acuerdo a criterios especficos, la preservacin versus la ablacin de rgano. Los medios auxiliares de diagnstico (imgenes) y el lavado peritoneal juegan un papel importante en este tipo de patologa. Patologa Ginecolgica: bsicamente enfocar los problemas tumorales ovricos, de ocurrencia en cualquier edad pero mayormente en la pubertad. La precocidad sexual y los efectos de masa (visibles y palpables) constituyen la presentacin clnica usual. El reconocimiento se har preferentemente a travs de estudios de imgenes. Colecistitis Calculosas: casi en su totalidad requerirn tratamiento quirrgico. Las anemias hemoilticas son las principales causantes, luego otras causas como obesidad, embarazos precoces, reseccin de leon terminal, fibrosis qustica, hepatitis crnica, leucemia, nutricin parenteral total y malformaciones del rbol biliar.La colecistitis acalculosa usualmente es el resultado de patologas infectocontagiosas como la fiebre tifoidea o por estasis biliar por deshidratacin, sepsis o ileogastrointestinal. Divertculo de Meckel: as como las anomalas del conducto Onfalomesentrico de los cuales el divertculo es una forma de presentacin, se encuentra en el 2% de la poblacin y usualmente es un hallazgo intraoperatorio al intervenir una probable apendicitis aguda. Las complicaciones ms frecuentes son la ulceracin (por presencia de mucosa gstrica ectpica), la inflamacin o diverticulitis (con lo que se debe hacer el diagnstico diferencial de apendicitis aguda), la volvulacin de intestino alrededor de una banda fibrosa que lo conecta a la pared abdominal, y ser cabeza de intusus-cepcin. Apendicitis Aguda: la enfermedad quirrgica ms comn del abdomen en los escolares. La obstruccin del lumen apendicular es la causa inicial del proceso inflamatorio, con la posterior invasin por grmenes entricos aerobios y anaerobios. Puede progresar a la gangrena y a la perforacin en menos de 24 horas. La presentacin clnica tpica es la de dolor-vmito-anorexia. La fiebre, dolorabilidad en fosa iliaca derecha (mayormente en nios mayores), defensa muscular y espasmo son los hallazgos clnicos ms resaltantes. El examen rectal es importante para descartar sangrado. El diagnstico es fundamentalmente clnico, la conducta siempre quirrgica. Se har una especial mencin al Sangrado Gastrointestinal que puede ir desde el masivo a lo oculto, estableciendo por su localizacin los diagnsticos diferenciales. a. Apendicitis

Constituye la urgencia abdominal ms comn, sobre todo en los pases occidentales, esto se debe sobre todo al rgimen diettico. La apendicitis resulta de

la obstruccin de la luz por un fecalito, cuerpo extrao, tumor o parsito (Lmina 52:3). La edad de la presentacin es variable, puede ocurrir en todas las edades, pero ms frecuente entre los 10 y 25 aos probablemente por el mayor desarrollo de tejido linfoideo en los jvenes; la riqueza de folculos linfticos nos dice la posiblidad de una inflamacin local (nios), transtornos que se asientan en los vasos que irrigan la zona, cualquier proceso de vecindad o autgeno que determine obstruccin en la luz del apndice, los traumatismos pueden ser causa predis-ponente, as como dietas ricas en carnes y tambin el estreimiento. Fisiopatologa 1. La obstruccin de la luz del apndice, produce acumulacin de moco, distensin del apndice, estasis, hipoxia, sobrecrecimiento bacteriano (E. Coli, enterococos, estreptococos y Bacteroides fragilis). 2. En esta etapa puede formarse un abseso localizado: Apen-dicitis Aguda Flemosa o Focal. 3. Agravamiento del edema, por la persistencia de la secrecin mucosa y la infeccin ocluyen finalmente el aporte arterial. Apendicitis Gangrenosa. 4. La presin intraluminal prolongada provoca perforacin a travs de alguna porcin gangrenada. Apendicitis Perforada. 5. El ometum y el intestino delgado pueden tapar la perforacin: Plastrn Apendicular; producindose una infeccin localizada: Peritonitis Localizada. 6. Esta barrera puede fallar, o si el proceso contina, el derrame por la cavidad abdominal da lugar a Peritonitis Generalizada. Diagnstico: Sntomas: 1. Dolor tipo clico en epigastrio, zona periumbilical, que se gene-raliza al abdomen o al cuadrante inferior derecho, este dolor es vago de leve a moderado en intensidad, a las 6 a 12 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho, donde es un dolor constante y progresivo, que empeora con los movimientos. 2. La anorexia, la nusea o el vmito siguen a la aparicin del dolor horas despus. 3. Otros sntomas son fiebre de baja intensidad, constipacin. 4. Los lactantes y preescolares estn aletargados, irritables, anorxicos, pueden tener cuadros virales asociados o gastro-entricos. 5. En el anciano los sntomas son menos notorios que en el adulto joven. Signos: 1. Fiebre menor de 38C, a menos que se haya formado un absceso o exista peritonitis generalizada.

2. Dolor en el Punto de McBurney (en una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior, este punto est en la unin de los 2/3 medios y el lateral. 3. Dolor referido en el CID cuando se palpa el cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing) con las 2 manos para comprimir sigmoide y colon ascendente y distender el ciego. 4. Signo de Blumberg: presionar fosa iliaca derecha y descom-primir bruscamente provoca dolor, nos indica inflamacin del peritoneo. 5. Signo de Psoas Iliaco: extensin pasiva de la cadera derecha empeora el dolor. 6. Signo del Obturador: dolor en la rotacin interna de la cadera flexionada. 7. Hipersensibilidad en el fondo del saco de Douglas. Laboratorio: 1. Cuenta leucocitaria entre 10,000 y 16,000 con desviacin Izquierda (ms del 75% de Neutrfilos). 2. El sedimento de orina puede tener hemates o leucocitos aislados. Estudios Radiolgicos: 1. No hay signos Patognomnicos. 2. Ausencia de gas abdominal en CID con patrn gaseoso normal. 3. Fecalito Radioopaco. 4. Apendicitis perforada: Aire en el Peritoneo. 5. Prdida de la sombra del Psoas derecho, en apendicitis complicada. 6. Prdida de la lnea grasa preperitoneal del flanco derecho. Diagnstico Diferencial: 1. Linfadenitis Mesentrica. 2. Gastroenterocolitis. 3. Enfermedades ginecolgicas (salpingitis, E. Ectpico, etc.). 4. Enfermedades del sistema urinario (litiasis, pielonefritis). 5. Divertculo de Meckel. 6. Enfermedades Generales: neumona, cetoacidosis diabtica, porfiria, etc. Puntos para recordar: 1. La anorexia puede faltar en los nios.

2. La presencia de apendicitis atpicas es ms frecuente en los extremos de la vida. 3. No son indispensables los exmenes auxiliares para el diagnstico, el diagnstico es clnico. 4. Si se sospecha de apendicitis est indicada la apendicectoma inmediata y/o la exploracin. Manejo: Preoperatorio: 1. Hidratacin adecuada, se puede indicar analgsicos luego de realizado el diagnstico y programarlo para acto quirrgico. 2. Iniciar antibiticos segn criterio mdico para Gram (-) y anaerobios (antibioticoterapia profilctica). Anlisis y Evaluacin Preoperatoria: 1. Hemograma, tiempo de coagulacin y sangra. 2. Examen de orina. 3. Grupo y factor Rh. 4. Rx de pulmones (nios con patologa pulmonar). 5. Riesgo quirrgico. Intraoperatorio: Apendicectoma: TIPO I: Apendicitis aguda no complicada, no perforacin macroscpica (flemosa, supurada, gangrenosa): Apendicectoma clsica. No lavado, no drenaje. Cierre de pared por planos. Apendicectoma Laparoscpica. TIPO II: Apendicitis complicada, perforada con plastrn y/o Absceso: Apendicectoma. Lavado local. Drenaje si es posible con sump. Cultivo para aerobios y anaerobios. Cierre por planos o cierre por segunda intencin. Apendicectoma Laparoscpica, si se cuenta con recursos humanos e instrumental adecuado. TIPO III:

Apendicitis complicada perforada con peritonitis generalizada: Apendicectoma (laparatoma, sonda nasogstrica). Lavado peritoneal con suero fisiolgico. Dren Pen Rose mltiple o sump. Cierre por planos. Apendicectoma Laparoscpica si se cuenta con recursos, de mejor evolucin. Tratamiento del Mun Apendicular: 1. Base apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura simple con hilo 0. 2. Base apendicular y ciego friable o perforado: Ligadura y puede agregarse cecoplata. Postoperatorio: TIPO I: Analgsicos, hidratacin EV. De 1- 2 das de acuerdo a necesidad, dieta progresiva (lquida, blanda, completa), antibioterapia profilctico 2 dosis. Deambulacin en horas. TIPO II: Adems antibiticos teraputicos por 5-7 das de acuerdo a la evolucin. TIPO III: Sonda nasogstrica condicional a evolucin y drenaje, analgsicos, hidratacin adecuada, antibiticos: cloran-fenicol, amikacina, clindamicina, metronidazol, alimentacin oral de acuerdo a evolucin clnica. Retiro gradual de drenes a partir del 3er. da postoperatorio. ALTA: b) A partir del tercer da, sin fiebre y con buena tolerancia oral.

Peritonitis Primaria Definicin: Infeccin de la cavidad peritoneal sin foco orgnico abdominal. 1. Fisiopatologa: Generalmente la causa es indeterminada. Situaciones predisponentes: cirrosis, nefrosis, shunts ventr-culoperitoneales. 2. Infecciones respiratorias previas. 3. Mayormente en la poblacin femenina (tracto genitourinario puerta de entrada). 4. Grmenes aislados en sangre y en cavidad peritoneal: E.coli, Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus. 5. Peritonitis primaria: flora nica. Flora mixta = perforacin. 6. Enfermedad rpidamente progresiva: fiebre, leo, signos peritoneales. No signos focales. 7. Tratamiento: indicaciones para ciruga.

c)

Enfermedad de Crohn

Definicin: Inflamacin granulomatosa intestinal de causa y tratamiento desconocidos. Curso progresivo.

1. Hiptesis: mecanismos autoinmunes, infeccin, strees. 2. Ms comn en la poblacin blanca y en judos. 3. Compromiso de toda la pared abdominal, genera fstulas, abscesos y estenosis intestinal. 4. En un 50% compromiso del leon y colon, en 10% slo colon. 5. Cuadro Clnico: a) Prdida de peso, b) Manifestaciones extraintestinales (25%), c) lceras, fstula y abscesos perianales, d) Masa en FID: leon terminal engrosado. 6. Diagnstico: Rx contratada, sigmoidoscopa, laparotoma. 7. Tratamiento quirrgico y de mantenimiento. d) Colitis Ulcerativa Inespecfica (CUCI)

Definicin: Enfermedad inflamatoria intestinal Confinada a la Mucosa del Colon. Etiologa desconocida. 1. 2. Inflamacin de la mucosa general, criptitis, ulceracin y pseu-plipos. Cuadro Clnico: a) b) c) d) 3. e) Diarrea y dolor abdominal. Rectorragia. Episodio txico agudo: en 10% de los nios. Perodos de remisin. Manifestaciones extracolnicas en 25-40%.

Tratamiento quirrgico y de mantenimiento. Estenosis Hipertrfica del Ploro

Definicin: Engrosamiento del msculo pilrico, dentro del primer mes de vida.Frecuencia: 1/500. Familiar: en 5-20%. Hombres afectados 4 veces ms que las mujeres (Lmina 51:4). Fisiopatologa: Desconocida. La inmadurez en la funcin pilrica retarda el vaciamiento gstrico, incrementando la peristalsis. Resultado: hipertrofia y edema. Cuadro Clnico: a) b) c) Vmito no bilioso (en proyectil). Bajo volumen urinario e leo por ingresos reducidos. Signos de deshidratacin, nio hambriento. Oliva pilrica palpable.

Diagnstico: a) b) c) Palpacin. Ecografa de abdomen superior. Series de Rx gastrointestinales.

Manejo: a) Quirrgico (Pilorotoma de Freddet-Ramsted).

f)

Atresia Duodenal y Pncreas Anular

Atresia Duodenal: Resultado de la falta de recanalizacin del intestino proximal durante su fase embrionaria de cordn slido.

 Pncreas Anular: Siempre asociado con atresia o estenosis, clnicamente indistinguible de ellos. Cuadro Clnico: a) b) c) d) e) Polihidramnios en etapa fetal. Vmito temprano, bilioso. Distensin de abdomen superior. Pasaje de meconio en 30% de pacientes. Ictericia en 40%.

Diagnstico: a) b) Rx Abdomen simple: Doble Burbuja. Aire intestinal ms all del duodeno: estenosis duodenal o malformacin.

Problemas: a) b) c) Deshidratacin. Prematuridad (50%). Anomalas asociadas (Trisoma 21, malformaciones orgnicas mltiples).

g)

Tratamiento: Quirrgico. leo Meconial

Definicin: Obstruccin del leon terminal por meconio anormalmente viscoso causado por Fibrosis Qustica (10%). Fisiopatologa: a) b) Secreciones intestinales y pancreticas anormalmente Viscosas. Vlvulo prenatal + perforacin = peritonitis meconial.

Cuadro Clnico: a) b) c) d) e) Signos de obstruccin intestinal baja. Masa palpable en Hemiabdomen derecho. Polihidramnios en 5-10% de casos. Prematuridad en 10-15% de casos. En 5% causa desconocida.

Diagnstico: a) b) c) Rx simple de abdomen (leo, calcificaciones). Enema de Bario (microcolon perlas). Test del sudor anormal.

Tratamiento: a) b) Quirrgico. No quirrgico (enema de sustancia hidrosoluble). Malrotacin Intestinal

h)

 Definicin: Conjunto de anomalas de fijacin del colon a la pared posterior del peritoneo. Fisiopatologa: Obstruccin por: a) b) c) Bandas de Ladd (duodeno). Vlvulo del intestino medio. Hernias internas.

Cuadro Clnico: a) b) d) e) f) 75% sintomticos dentro del 1 mes de vida. Anomalas asociadas. Vmito bilioso, distensin abdominal. Descompensacin hidroelectroltica. Vmitos intermitentes, dolor abdominal (en nios mayores).

Diagnstico: a) b) Rx de abdomen: Doble Burbuja + aire intestino. Enema baritado: posicin cecal anmala.

i)

Tratamiento: Quirrgico. Divertculo de Meckel

Definicin: Remanente del conducto encefalomesentrico en el borde antimesentrico del leon, tercio distal (Lmina 53: 3,4). 1-3% de la poblacin general. tres veces ms frecuente en el sexo masculino. Cuadro Clnico: a) b) c) d) Generalmente asintomtico (hallazgo quirrgico). Dolor abdominal. Sangrado intestinal bajo. Complicaciones: Intususcepcin. Diverticulitis. Vlvulo. Perforacin (50% de los casos: mucosa gstrica ectpica).

j)

Tratamiento: Quirrgico. Intususcepcin

Telescopaje del intestino dentro de s mismo. Comnmente, leon terminal dentro del colon (Lmina 53:2). Fisiopatologa: a) b) c) d) Idioptica (hipertrofia de folculos linfoideos), mayormente infantes. Cabeza de Intususcepcin (nios mayores). Postoperatoria. Curso progresivo (obstruccin, sangrado, infarto).

Cuadro Clnico:

a) b) c) d) moco e)

Paciente previamente sano, eutrfico. Episodio reciente de gastroenteritis o infeccin respiratoria. Dolor intermitente. Vmitos, deposiciones sanguinolentas (jalea de grosella). Tacto rectal: sanguinolento. Masa intestinal palpable (en salchicha).

Diagnstico y Manejo: a) b) c) Enema de Bario. Tratamiento no quirrgico. Indicaciones quirrgicas segn curso. Enfermedad de Hirschprung

k)

Ausencia congnita de clulas ganglionares colnicas. En el 90% confinado a recto sigmoides. Factor hereditario importante (Lmina 54:1). de Fisiopatologa: a) b) c) Ausencia de clulas ganglionares, hipertrofia de fibras Nerviosas, aumento aceltilcolinesterasa. Ausencia de peristalsis. Dilatacin del segmento supraaganglinico.

Cuadro Clnico:

a) Neonato: obstruccin intestinal, constipacin + enco-presis. Estreimiento Temprano. Enterocolitis. b) Infante: constipacin + ausencia de urgencia defecatoria + distensin abdominal. No encopresis. Malnutricin. Diagnstico: a) b) c) Biopsia rectal. Enema Baritado. Manometra anorrectal.

Tratamiento: a) b) Quirrgico temporal: Colostoma. 2 tiempo: procedimientos de Pull-through.

l)

Atresia Yeyunoileal

Obstruccin congnita del Yeyuno o leon por probable accidente vascular intrauterino causando isquemia o necrosis de un segmento intestinal y de su mesenterio. Existen 5 tipos: ocurren con igual frecuencia en yeyuno e leon. Cuadro Clnico: a) Antecedente de Polihidramnios.

b) c) d) e) f)

Vmitos biliosos. Distensin abdominal. En algunos pacientes, pasaje meconial. Estenosis estreimiento. Ms sutiles. Atresias distales: deshidratacin.

Diagnstico: a) b) Rx de abdomen simple. Rx contrastada: para diferenciar causas.

4.

Tratamiento: Quirrgico. MALFORMACIONES ANORRECTALES

Las malformaciones anorrectales se observan en 1 de cada 1500-5000 nacidos vivos y el sexo masculino se afecta con una frecuencia mayor que el sexo femenino (3:2) (Lmina 55:1). El concepto de atresia de ano del recto engloba las malformaciones congnitas del recto ms importantes (1,2). Un dato esencial para la continencia definitiva y el grado de descenso del saco ciego de recto es especialmente si se encuentra abrazado por el asa puborrectal, y segn la situacin del Fondo del Saco Rectal en relacin a la cincha puborrectal podemos clasificar los tipos de malformacin anorrectal: Malformacin Anorrectal Alta: cuando el Fondo del Saco rectal termina encima de la cincha Puborrectal. Malformacin Anorrectal Baja: Cuando el recto est normalmente abrazado por el asa Puborrectal. Aproximadamente el 40% son MAR Altas y el 60% MAR Bajas y 1 cada 2 MAR en varones, son MAR Altas, mientras que en mujeres slo 1 de cada 5 MAR son Altas. En el 75% de los recin nacidos con MAR existen adems trayectos fistulosos congnitos desde el recto hasta el tracto urinario, vagina o perin. Etiologa y Patogenia: Las diversas formas de las malformaciones anorrectales son consecuencia de la separacin insuficiente del recto al sistema urogenital situado en el plano ventral. En las formas Altas el tabique urorrectal est desarrollado en forma insuficiente hacia delante y con el desarrollo detenido. En las formas bajas el descenso del tabique urorrectal se produce con normalidad. La malformacin reside en la comunicacin defectuosa del recto en el perin. A las cuatro a seis semanas la cloaca se convierte en el depsito comn de los sistemas urinarios, genital y rectal en desarrollo, tal estructura pronto se divide en seno urogenital anterior y el conducto intestinal posterior separados por el tabique urorrectal; dos pliegues laterales del tejido cloacal se unen al tabique urorrectal para completar la separacin de las vas urinarias y rectal. La cara ventral del primero por arriba del tabique urorrectal suele conocerse como lmina uretral, en tanto que la porcin por detrs del tabique ha recibido el nombre lmina anal; sta ltima contiene el msculo esfinteriano externo, que desarrolla por separado. En este punto existe la diferenciacin de sexo, esto es, en hombre o mujer, con el desarrollo concomitante de los sistemas genital y urinario para cada uno. En los dos sexos ocurre en el mismo perodo la perforacin de la lmina anal. De este modo, la estructura anatmica genitourinaria es completa en la mitad anterior y la

anorrectal, en la mitad posterior. Alguna falla de este proceso en cualquier momento, por razones desconocidas, ocasiona el desarrollo incompleto del embrin, de tal forma que hay una migracin incompleta de la zona anorrectal a su posicin normal. Ello produce un saco rectal o ano ciegos, en combinacin con muy diversas conexiones fistulosas entre el aparato gastroin-testinal en desarrollo y las vas genitourinarias. Stephens propuso una clasificacin muy completa y detallada pero para los cirujanos es muy difcil utilizarla, por eso aprendieron la clasificacin de Laddigross que es mucho menos detallada (estenosis anal I; Membrana Anal Imperforada, II; IIIA agenesia con fstula y sin fstula; IIIB, agenesia rectal sin fstula, con fstula; IV, Atresia rectal). ltimamente la clasificacin ms aceptada es con referencia a defectos viscerales: MAR Altas, Bajas e Intermedias segn lo descrito anteriormente. Anomalas coexistentes: se mencionan en el cuadro siguiente: RGANO O APARATO ATACADO Esqueleto y Sistema Nervioso Central Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinario FRECUENCIA (%) 6 7 13 28

La evaluacin diagnstica de ano imperforado se simplifica por el enorme nmero de ocasiones en que la enfermera hace el diagnstico al intentar la introduccin de un termmetro por el recto. Es importante para el diagnstico, una simple inspeccin de la regin perineal y posteriormente realizar una toma radio-grfica. En 1930 Wangensteen y Rice descubrieron la radiografa invertida de la pelvis en la proyeccin lateral despus de que el recin nacido tenga 12 a 18 horas de vida, incluso algunos mencionan desde las 6 horas, el aire deglutido seguramente llegar a la parte mas distal del colon y con esta radiografa (invertografa) vemos si el intestino ha penetrado a travs del msculo pubo-rrectal, lo cual permite hacer un diagnstico de un tipo de MAR Alta, Baja o Intermedia en algunos casos. Tcnica diagnstica de Murugaso est ya en desuso porque su negatividad no indica necesariamente una MAR Alta; la tcnica consiste en que con aguja n 18 se punza la zona del perin (Mamelon Anal) y se introduce la aguja 1-2 cm y se aspira meconio es positiva la prueba de MAR Baja. Tratamiento: En un principio en el tratamiento en las nias con fstulas perineales o vaginales suele bastar una dilatacin de la fstula para lograr la defecacin normal. La transposicin retrgrada del ano puede hacerse en un momento posterior, cuando las estructuras anatmicas se hayan desarrollado algo ms. Si la caterizacin de la fstula demuestra que el ano est cubierto nicamente por piel perineal, basta una incisin longitudinal retrgrada de la fstula hasta llegar al propio saco ciego rectal (El denominado CUTBACK). En la MAR Alta se someta al paciente a colostoma en flexura derecha del colon o en el colon transverso y la correccin quirrgica definitiva se realizaba a la edad de 6-12 meses; las tcnicas definitivas: a) b) Rectoplasta Sacroperineal y Rectoplasta Sacro-abdomino-perineal. Anorrectoplasta Sacroabdominoperineal.

Pero a partir del ao 80 hubo cambios importantes en el tratamiento de esta patologa con la tcnica de Devries-Pea en contraposicin a la tcnica Sacroiliaca de Stephensi, que en la rectoplasta sacroperineal es parcialmente ciega en cuanto

a llevar el intestino a travs de los msculos del Esfnter; la tcnica de Pea permite ver toda la musculatura de la regin Anorrectal y con estimulacin elctrica localizar las fibras musculares y sus direcciones; ms adelante se describir su tcnica. Incluso la colostoma la realiza en regin del sigmoides variando lo anterior. Es importante mencionar que Pea no sigui realizando las colostomas (9) en flexura colon derecho o en el colon transverso por las siguientes razones: El colon distal es ms corto y ms fcil de limpiar, ms til para propsitos diagnsticos (Colostograma distal). Es ms fcil de descomprimir en casos de grandes fstulas urinarias, por lo que disminuye el riesgo de acidosis hiperclo-rmica. La mayora del colon proximal es funcional, por lo que hay menos prdida de fluido con diarrea y el orificio es ms fcil de manejar. La colostoma debe ser totalmente desviatoria (Estomas Separados) para evitar derramamiento de heces del intestino proximal al distal. Adems el cirujano debe dejar alguna parte extra del colon Sigmoide distal al estoma para permitir fcil movilizacin del recto durante el procedimiento definitivo (9). 6. ATRESIA INTESTINAL Constituye la causa ms frecuente de obstruccin intestinal congnita. Afecta cerca de 1 de cada 3000 recin nacidos vivos. En casi todas las series revisadas se encuentra la atresia duodenal y yeyunoileal con similar frecuencia, siendo las atresias colnicas mucho menos frecuentes (Lmina 54:2,3). Fockens en Holanda en 1922 fue el primero en informar sobre un paciente que fue sometido a anastomosis intestinal para corregir atresia del intestino delgado y sobrevivi. Embriologa: Al momento no se han dilucidado completamente los fenmenos embrionarios que originan la atresia intestinal. En la tercera semana de gestacin se forman las yemas biliar y pancretica en la confluencia del intestino anterior con el medio, en ese momento el duodeno es un cordn slido de epitelio, se piensa que se produce la atresia duodenal a consecuencia de realizacin incompleta de la luz duodenal que en condiciones de normalidad debi completarse hacia la dcima semana del desarrollo embrionario. Esta entidad se presentara asociada a malformaciones del pncreas y en la zona distal de la va biliar. La isquemia mesentrica local que ocasiona prdidas de segmentos intestinales explica la atresia yeyunoileal y clica, fenmeno producido luego de que el intestino medio ha retornado a la cavidad celmica. Patogenia:

La obstruccin duodenal se presenta con mayor frecuencia a nivel de la ampolla de Vater, siendo el obstculo una membrana de mucosa, la que se encuentra en estrecha relacin con la desem-bocadura de conductos biliar y pancretico. sta puede estar fenestrada permitiendo el paso de lquido dando como resultado la presentacin de manifestaciones en forma tarda. Puede presentarse pncreas anular como una anomala relacionada. La mayor parte de atresias duodenales son postam-pollares o estn en la ampolla de Vater. La atresia y estenosis del yeyuno e leon aparecen con similar frecuencia en lugares distales. Clasificacin: TIPO I: Diafragma

7. TIPO II: Atresia con segmento cilndrico acordonado entre los extremos ciegos de Intestino. TIPO III: a) Extremos ciegos separados por defecto mesentrico en V. b) Atresia con defecto mesentrico en el cual el leon distal recibe sangre nicamente de una sola arteria ileoclica; la zona distal del intestino rodea al vaso, lo cual se asemeja a la tira de cscara de manzana o adorno de rbol de navidad. TIPO IV: Atresias intestinales mltiples. Anomalas Coexistentes: Los pequeos con atresia duodenal presentan defectos relacionados; con mayor frecuencia, en cerca del 33%, se encuentra trisoma 21 y en 20% cardiopata congnita, presentan adems mal rotacin intestinal y el sndrome de Vacterl (defecto vertebral, anal, cardiaco, traqueal, esofgico, renal y de extremidades). Ante la atresia yeyunoileal y clica las anormalidades coexistentes se presentan en menos del 15% de los pacientes. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de ileomeconial en lactantes con este tipo de atresia que muestren signos de peritonitis meconial, vlvulo prenatal y microcolon. Diagnstico: Previo al uso del ultrasonido el Polihidramnios Materno se constitua en indicio importante de atresia intestinal proximal. Al momento se realiza el diagnstico ultrasonogrfico durante el 2 trimestre del embarazo al encontrarse una imagen de doble burbuja en continuidad; asimismo puede apreciarse incremento de la actividad peristltica gstrica, la obstruccin intestinal ms distal es sospechada al observarse mltiples asas dilatadas.

Se debe tener en cuenta la posibilidad de obstruccin intestinal si el residuo gstrico es mayor de 25 cc o est teido de bilis. Ante obstrucciones duodenal y yeyunal el vmito bilioso se presenta en forma precoz y tarda ante atresias distales. Podemos hallar un abdomen plano ante atresia proximal as como distensin abdominal en atresias distales. La falta de evacuacin de meconio sugiere obstruccin intestinal. Puede apreciarse ictericia con mayor frecuencia en nios portadores de obstruccin proximal. Es necesario solicitar radiografas abdominales de pie, decbito y en proyecciones laterales. El signo de la doble burbuja (dos estructruras con aire y nivel lquido) nos indican obstruccin duodenal. La atresia yeyunoproximal es sugerida por algunos niveles hidroareos y ausencia de gas en la porcin inferior del abdomen. Cuando la obstruccin es ms distal se aprecian mltiples asas dilatadas de intestinos delgado y grueso. Ante una situacin dudosa sobre la naturaleza de una obstruccin, puede ser til un trnsito intestinal para buscar malformacin o vlvulo. En caso de obstruccin distal un enema de Bario puede ser necesario. Tratamiento: Estos pacientes requieren atencin expedita, centrndose la misma en: a) b) c) d) e) Vigilancia de la Termorregulacin. Acceso endovenoso, manteniendo la homeostasis hidroelec-troltica. Descompresin nasogstrica. Realizacin de estudios hematolgicos y radiolgicos. Administracin de antibiticos.

Las membranas duodenales requieren extirpacin lateral teniendo en cuenta su ntima relacin con los conductos biliares y pancreticos. Para atresia duodenal se recomienda la duodenoyeyu-nostoma o duodenostoma. Las atresias yeyunoiliales sin comunicacin se encuentran de manera primaria resecando la parte proximal del intestino delgado. En atresias complejas, cuando hay duda sobre la viabilidad de la zona distal del intestino o existe peritonitis, se debe exteriorizar la parte proximal del intestino. Las atresias colnicas generalmente se exteriorizan como estomas y luego se reparan en forma definitiva. El cuidado postoperatorio se centra en descompresin gstrica, nutricin parenteral total, antibioticoterapia con apoyo de cuidados intensivos neonatales.

6.

HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA

Historia: Fue descrita inicialmente por Lazarus Riverius siendo publicadas sus observaciones en 1679 en el Sepulchzetum de Bonetus. En 1769, Morgagni dio a conocer el defecto congnito en la parte anterior del diafragma. Bochdalek, en1848, describi la hernia originada por un defecto dorsal del diafragma sugiriendo que el intestino era desplazado a travs de este tringulo lumbocostal por la posicin invertida del feto. Ave, en 1902, efectu la primera intervencin exitosa y en 1946 Gross la efecta en un neonato menor de 24 horas. Desde ese momento se han hecho muchos esfuerzos para la sobrevida en neonatos sintomticos (Lmina 52:2). Anatoma: En el recin nacido el diafragma tiene forma de cpula. Se encuentra formado por cuatro componentes fibromusculares y tres hiatos. El primer componente (Tendn Central) tiene sus fibras orientadas en forma anteroposterior, stas se interdigitan en la parte anterior con la porcin esternal y en la parte posterior se insertan en la columna vertebral. El segundo componente (Esternal) consta de dos haces musculares que unen al xifoides con el tendn central. El tercer componente (Costal) nace a ambos lados de los ltimos seis cartlagos costales insertndose lateral y anteriormente en el tendn central. El ltimo componente (Lumbar) tiene su origen en las primeras tres vrtebras lumbares, definiendo los pilares derecho e izquierdo, incluyendo los primeros hiatos diafragmticos permanentes: el artico y el esofgico. El tendn central contiene el hiato de la vena cava. La hernia de Morgagni se produce a travs del espacio de Larrey que se encuentra entre las porciones esternal y costal del diafragma, contiene tejido aereolar laxo y la arteria epigstrica superior. La hernia de Bochdaleck (Hernia diafragmtica Posterola-teral) se origina a nivel del trgono vertebrocostal (Unin de las porciones costal y lumbar del diafragma). Embriologa: Durante la embriognesis el diafragma presenta cuatro componentes: el ventral que nace entre la tercera a quinta semana de gestacin del septum transversum, el que se origina de una placa del Mesodermo del pliegue ceflico que crece en direccin dorsal, envuelve al esfago, la vena cava inferior y la aorta y luego se une con el mesenterio del intestino anterior formando las porciones medial y posterior del diafragma hacia la octava semana de desarrollo embrionario.

Posteriormente se desarrollan los bordes laterales diafrag-mticos a partir de componentes musculares de la pared corporal. Los conductos pleuroperitoneales se cierran al final con la fusin de las porciones membranosas de los componentes anteriormente mencionados. Estos pliegues membranosos son reforzados con las fibras musculares del tercero, cuarto y quinto miotomas cervicales, completndose el cierre del diafragma a la novena semana de gestacin. Este cierre ocurre ms tarde del lado izquierdo que del derecho, se cree por este motivo y por la proteccin que brinda el hgado al lado derecho. Es motivo por el cual el defecto se presenta con frecuencia mayor al lado izquierdo. El intestino medio empieza a crecer rpidamente cerca de la quinta semana extendindose hacia el cordn umbilical. A las 10 semanas regresa al abdomen sufriendo rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj. Si el intestino se desplaza hacia el trax antes de que pueda fijarse el ciego al cuadrante inferior derecho hay mal rotacin o fijacin del intestino medio. El intestino delgado, colon, estmago, bazo, riones e hgado pueden herniarse al trax a travs del defecto. Los pulmones se encuentran en desarrollo glandular al momento de la herniacin intestinal, lo que origina hipoplasia de las estructuras pulmonares. La ramificacin arterial y bronquial primitiva finalizan a las 16 semanas de gestacin, de modo que la hernizacin del intestino a periodos variables de crecimiento pulmonar ocasiona diferentes grados de hipoplasia. Incidencia: Su frecuencia vara de 1 por cada 2000 a 1 por cada 5000 nacimientos. No existe predominio sexual, racial o geogrfico. Se observa hidramnios en 20% de los embarazos que originan nios con esta patologa. La formacin ms frecuente de hernia diafragmtica congnita es la posterolateral (85 a 95% de los casos) de stos el 80% es del lado izquierdo, 15% del derecho y 5% bilateral. Las hernias de Morgagni son infrecuentes y representan del 1 a 6% de todos los defectos diafragmticos congnitos. Son ms frecuentes del lado derecho (90%). Anomalas Relacionadas: La incidencia de anomalas importantes con la exclusin de la hipoplasia pulmonar y malrotacin intestinal vara de 47 a 57%. Las necropsias de hernias diafragmticas congnitas revelan en 95% defectos asociados como anancefalia, mielomelingocele, hidrocefalia, encefalocele, defectos del tabique ventricular, anillos vasculares, coartaciones as como trisoma 13 y 18.

En la Amniocentesis realizada a madres cuyos productos presentaron hipoplasia pulmonar y hernia diafragmtica congnita se ha encontrado concentracin bajas de Lecitina y esfingomielina, lo que ha motivado que ante este hallazgo se sugiera efectuar una ecografa para descartar hernia diafragmtica. Fisiopatologa: En el feto menos del 10% del gasto cardiaco pasa por los pulmones y la presin arterial pulmonar es igual a la sistmica. La sangre oxigenada que proviene de la placenta retorna al corazn derecho por la vena umbilical y se desva a travs del agujero oval y el conducto arterioso hacia la aorta evitndose su paso por los pulmones. El intercambio gaseoso es manejado adecuadamente por la placenta por lo tanto cualquier defecto pulmonar no se hara evidente sino hasta el nacimiento. Al ocurrir sto los pulmones se expanden y la resistencia vascular pulmonar disminuye aumentando el flujo sanguneo pulmonar. El incremento de la tensin de oxgeno alveolar y arterial ocasiona la liberacin de sustancias vasoactivas, las cuales disminuyen an ms el tono vascular estimulando el cierre del agujero de Botal y del conducto arterioso. La supervivencia de los portadores de hernia diafragmtica congnita depende del rea de superficie tanto de los alveolos como del lecho arterial en el momento del nacimiento. Como resultado de la hernia el crecimiento bronquial se detiene y se observa nmero disminuido de gemaciones. El nmero de alveolos por bronquiolos es apropiado pero el total est disminuido hasta alrededor de seis millones respecto a los veinte millones normales. Se ha propuesto que la vscera herniada produce compresin y distorsin mediastinal, originando disminucin del flujo sanguneo a travs del conducto arterioso. El aumento en el flujo a travs del lecho vascular pulmonar produce hipertrofia muscular de las arterias pulmonares y un incremento de la sensibilidad a la hipoxia hipercarbia y acidosis postnatales, lo que ocaciona el sndrome de circulacin fetal persistente. En ste la alta resistencia vascular pulmonar da lugar a la disminucin de sangre de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso y el agujero de Botal as como cortocircuitos intra-pulmonares. La hipoxia y la acidosis resultantes originan un circuito vicioso en el cual mayores aumentos en la resistencia vascular pulmonar desencadenan ms desviacin sangunea e hipoxia. Presentacin Clnica y Diagnstico: Cuando existe polihidramnios sospechar esta patologa. El ultrasonido prenatal tiene una exactitud del 88 a 94% en detec-tarla, si ste es dudoso la amnigrafa permite confirmar el diagnstico. En los recin nacidos con hernia diafragmtica izquierda la trada caracterstica est formada por:

Cianosis, Disnea, Dextrocardia.

El examen clnico muestra: Disminucin del murmullo vesicular, Ruidos intestinales en el trax, Atenuacin de los ruidos cardiacos, Abdomen escafoide.

Una radiografa torcica mostrar: Desviacin del Mediastino, Asas intestinales en el trax, Ausencia relativa de gas en el abdomen.

El uso de una sonda nasogstrica es til al mostrar su posicin, las hernias de Bochdalek del lado derecho en oportunidades no ocasionan molestias debido a que el hgado ocluye el defecto. Cerca del 5% de todos los casos de hernia diafragmtica congnita se presentan despus del perodo neonatal. Las molestias gastrointestinales como vmito y dolor abdominal y los problemas respiratorios como tos y dolor torcico son causa de que el paciente reciba atencin mdica. Las hernias de Morgagni se manifiestan tardamente por sintomatologa respiratoria. Diagnstico Diferencial: El enfisema lobar congnito se distingue por la distribucin uniforme de aire en el lbulo afectado. La eventracin se observa a menudo en recin nacidos con traumatismo en el parto. El diafragma se eleva hasta el cuarto o quinto espacio intercostal, puede tener signos y sntomas similares a los de una hernia posterolateral, se diagnostica en la radiografa de trax o mediante la fluoroscopa (movimiento paradjico). La imagen radiogrfica de la malformacin adenomatoide qustica del pulmn incluye mltiples espacios qusticos llenos de lquido y aire, sin embargo el diafragma ipsilateral se identifica con mayor facilidad y por lo general tiene aspecto aplanado o incluso cncavo. Tratamiento: Preparacion Preoperatoria: Colocacin de sonda nasogstrica 10 Fr. con aspiracin continua. Colocacin de cnula Endotraqueal ya que la oxigenacin con mascarilla est contraindicada puesto que se llenara el intestino con aire. Uso de sonda vesical. Catter en la arteria radial derecha.

Catter en una vena central. Aportacin de soluciones intravenosas Isotnicas. Antibiticos. Se ha encontrado que los pacientes afectados de hernia posterolateral requieren aportes incrementados de lquidos al parecer por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica durante las primeras 24 horas de vida. La acidosis se tratar mediante hiperventilacin, bicarbonato de sodio o trometamina. Se requieren concentraciones elevadas de oxgeno, frecuencias respiratorias rpidas y volmenes corrientes bajos para mantener presiones relativamente disminuidas y as evitar el neumotrax contralateral. El volumen corriente del 60% del normal es seguro. Las presiones inspiratorias mximas no deben de exceder los 30 mmHg. Se colocar un monitor de oxgeno transcutneo en la parte superior del hemitrax derecho para registrar la PaO2 preductal, un catter en la arteria umbilical con un sensor de PaO2 de saturacin de oxgeno registrar la PaO2. En la literatura existen varios estudios sobre factores pre-dictivos de la mortalidad de estos pacientes. Si antes de la intervencin quirrgica se corrige el pH a ms de 7,2% la PaCO2 a menos de 50 mmde Hg y el PaO2 a ms de 100 mmHg el pronstico es excelente. Cuando no es posible elevar el pH a ms de 7,0 y la PaO2 a ms de 80 mm y disminuir la PaCO2 hay casi siempre mortalidad. Existe buena sobrevida si la diferencia de oxgeno alveolo-arterioso es menor de 500 mmHg. La mayor parte del tratamiento preoperatorio se dirige a evitar la hipertensin pulmonar o tratar de corregirla. Se han utilizado para este fin el Nitroprusiato, la Nitroglicerina, la Acetilcolina, PGE1 PGD2 y la Tolazolina, el problema de que todos estos frmacos es que a menudo disminuyen la resistencia sistmica. Estudios recientes sugieren que el xido Ntrico inhalado puede ser til en la hipertesin pulmonar. al relajar el msculo liso pulmonar cuando se administra por va endotraqueal. Deben evitarse los vasopresores, la dopamina (dosis no renales) y la noradrenalina aumentan el gasto cardiaco y la resistencia perifrica en una situacin en que es alta la resistencia vascular pulmonar. Intervencin Quirrgica: Datos recientes sugieren que la estabilizacin preoperatoria prolongada y la reparacin tarda seran lo deseado para un tratamiento satisfactorio. La correccin de la hernia no incrementa el rea de superficie para el intercambio gaseoso en los pulmones con hipoplasia. Si hubo suficiente intercambio de gases al nacer es sugerente que los fallecimientos al final del perodo de Luna de Miel dependan del grado de hipertensin y de cortocircuitos intrapulmonares.

Por tal motivo el tratamiento para la vasculatura pulmonar inmadura disminuira la resistencia pulmonar permitiendo la mejora de la supervivencia. Se prefiere una va de acceso transabdominal izquierda por medio de una incisin subcostal o transversal. Este acceso tiene mltiples ventajas: se reduce fcilmente el intestino, se repara el defecto bajo visin directa, pueden corregirse anomalas concomitantes y puede adaptarse la pared abdominal para acomodar las asas intestinales. Las hernias del lado derecho pueden repararse con un abordaje torcico a travs del sptimo espacio intercostal si la hernia slo comprende el lado derecho. Una vez reducida la hernia es conveniente revisar el pulmn y la pared torcica para descartar la presencia de saco (10-20%), que en caso de encontrarse deber ser extirpado. Asimismo se inspeccionar el mediastino buscando la presencia de segmentos pulmonares extralobares que en ocasiones se observan en esta lesin. La mayor parte de los defectos pueden cerrarse en forma directa con una sutura con material no reabsorbible. Si falta la mayor parte del diafragma, o hay demasiada tensin sobre el diafragma, para efectuar la reparacin puede utilizarse una malla protsica para reconstruir el diafragma. Si la presin intraabdominal se encuentra alta luego de regresar la vsceras al abdomen es posible utilizar una Malla de Silastic entre los bordes de la aponeurosis, otros recomiendan sta ltima abierta y cerrar slo la piel. Se coloca una sonda torcica aunque esto no se practica en forma sistmica en todos los centros. 7. DEFECTOS CONGNITOS DE LA PARED ABDOMINAL

Los defectos congnitos de la pared abdominal anterior se encuentran dentro de las anomalas del desarrollo, en que ms frecuentemente debe actuar el Cirujano Pediatra; distintos autores han descrito incidencias de 1: 2641 partos (Ravitch) a 1: 2170 partos (Toulukian). En nuestro medio se estima en algo menor 1: 3500 partos. En la ltima dcada los adelantos en el diagnstico intrauterino de la malformacin, la anestesia peditrica, los cuidados intensivos neonatales y la tcnica quirrgica, con el uso de las mallas protsicas de Silastic y Marlex, han mejorado notablemente su pronstico, el cual es por s sombro, dado la alta incidencia de malformaciones asociadas a este defecto, que llega casi a un 70% de los casos y que habitualmente comandan el pronstico por lo grave, en especial las cardiacas. En la presente exposicin analizaremos estos defectos, estableceremos sus similitudes y diferencias y analizaremos nuestra experiencia personal en 30 casos observados desde 1978 a la fecha. Definiciones: Los principales defectos de la pared abdominal corresponden a los onfaloceles y las gastrosquisis. Onfalocele: Es definido como la herniacin de las vsceras abdominales en la base del cordn umbilical por un defecto del anillo umbilical y de los segmentos mediales de los pliegues embrinicos de la pared abdominal lateral. Se cree que ocurre en la tercera semana de vida intrauterina, cuando el intestino medio se alarga y se aloja en el saco vitelino fuera del celoma embrionario. Este hecho se

denomina Celosoma Media. El tamao del defecto puede variar de 3 a 14 cm. Hay un saco formado por una capa externa de amnios separado en ocasiones por gelatina de Wharton. El cordn umbilical se inserta en el saco, que puede contener el intestino grueso y delgado, estmago e hgado. La cavidad abdominal es pequea y frecuentemente se acompaa de otras malformaciones graves. Adems se observan onfaloceles pequeos de 2 o 3 cm, que tal vez slo correspondan a hernias simples del cordn umbilical y que slo contienen intestino delgado, se piensa que estos defectos pequeos ocurren alrededor de la octava a dcima semana de vida fetal y se deben a la falta de cierre del anillo umbilical. Los onfaloceles se asocian a veces a distintos sndromes malformativos, siendo los ms frecuentes (Lmina 55:2): Pentaloga de Cantrell: (Defecto en el pliegue embrinico ceflico) el cual contiene onfalocele de la lnea media alta, hernia diafragmtica anterior, hendidura esternal, ectopa cordis y defectos intracardiacos. Sndrome de la lnea media baja: El defecto es del pliegue embrinico caudal y se acompaa de Extrofia vesical o de cloaca, ano imperforado, atresia de colon, fisura vesicoin-testinal, anomalas de vrtebras sacras y meningomielocele. Sndrome de Beckwith-Weidemann: incluye el gigantismo, macroglosia, onfalocele o hernia umbilical, hiperplasia de las clulas de los islotes pancreticos. Sndrome de Trisoma: que puede ser trisoma 13/15 16/18x.

Sndrome de Cantrell: 1.2.3.4.5.Onfalocele de la lnea media alta, Hernia diafragmtica Anterior, Hendidura Esternal, Ectopa Cordis, Defectos intracardiacos.

Sndrome de Widemann-Deckwith: 1.2.3.4.Gigantismo, Macroglosia, Onfalocele o hernia umbilical, Hiperplasia de la Clula de los islotes pancreticos.

Sndrome de Trisoma: 1.2.Trisoma 13-15, Trisoma 16-18.

Sndrome de la Lnea Media Baja: 1.2.3.4.5.6.Extrofia cloacal o vesical, Ano imperforado, Atresia de Colon, Fisura Vesico intestinal, Anomalas de vrtebras sacras, Meningomieloceles.

Gastroquisis: Es un transtorno que se caracteriza por la evisceracin prenatal del intestino a travs de un defecto de la pared abdominal, relativamente pequeo, localizado a un lado (derecho habitualmente) de un cordn umbilical ntegro. No

hay saco y el intestino est grueso, enredado y cubierto por un exudado inflamatorio, lo que es causado por la irritacin qumica intrauterina del lquido amnitico (pH: 7,0) (Lmina 55-3). La cavidad abdominal es pequea y es raro que presente malformaciones concomitantes. El intestino no est rotado al igual que el onfalocele y carece de fijacin secundaria a la pared abdominal dorsal. En los ltimos aos se ha visto en todo el mundo un aumento marcado de las Gastrosquisis, con disminucin de los Onfaloceles, nuestro pas tampoco ha escapado a este hecho, an sin explicacin; en Chile ha sido notorio, hasta antes de 1980 a la fecha, lo que tambin sealan otros hospitales de Santiago; en la literatura mundial desde 1970 aumenta fuertemente la incidencia de Gastrosquisis, llegando en algunas series a ser casi tan frecuentes como los Onfaloceles.

FACTOR

ONFALOCELE

GASTROSQUISIS

Localizacin

Anillo umbilical

Lateral al cordn pequeo

Tamao Defecto Cordn Umbilical Saco

20-10 cm. Se inserta en saco Existe (anmios y peritoneo)

(4 cm) Insercin Normal No hay

Aspecto Intes.

Normal

Enredado, acortado, exudado

Rotacin Defectuosa Cavidad Abdominal Anomalas concomitantes Sndromes Coexistentes S. Beckwith S. Cloaca C. Cantrell No 50-70% Raras S Pequea S Pequea

Trasplantes 28.1. TRASPLANTE ORTOTPICO DE HGADO

Dr. Jos Carlos Chamn Ortiz

1.

MARCO GENERAL

Durante muchos siglos, incluso en la primera mitad del siglo XX, la falla terminal de un rgano vital, sea ste el rin, corazn, hgado, etc., era esencialmente un problema sin solucin. En los ltimos 50 aos se consigue identificar e integrar criterios de desarrollo alrededor del concepto Trasplante de rganos, realizndose invalorables esfuerzos en los diferentes Centros mundiales pioneros en el tema. En la actualidad podemos afirmar que los Factores Evolutivos de Exito (F.E.E.) en el tema son: 1.2.3.4.5.6.Seleccin del paciente (receptor), Tcnica operatoria, Preservacin de rganos, Terapia inmunosupresora, Soporte tecnolgico y farmacolgico trans y postoperatorio, Concepto de donacin de rganos.

En lo concerniente al Trasplante Ortotpico (El rgano ocupa su posicin anatmica normal) de Hgado (T.O.H.), la fase experimental se inicia en la dcada de 1950 con autores como T.E. Starzl (1), Welch, Moore (2), Calne (Europa), etc., realizando el profesor Thomas Earl Starzl el 1er trasplante clnico de hgado en marzo de 1963 en la Universidad de Colorado, Denver, USA (3). Desde aquella experiencia la evolucin del trasplante heptico ha estado regulada por problemas de diversa ndole que inciden en los F.E.E. como son: 1. Seleccin de pacientes: Se operaban pacientes con enfermedad heptica terminal (E.H.T.) en muy mal estado. 2. Tcnicas operatorias de remocin e implante no estanda-rizadas. 3. Uso de soluciones preservantes de 1era. generacin.

4. Esquemas de inmunosupresin insuficientes. 5. Inadecuado soporte transoperatorio y de manejo de complicaciones postoperatorias. Monitoreo deficiente de los fenmenos de coagulacin. Severos trastornos hemodinmicos y metablicos, no resueltos, etc. 6. Red de Procura de rganos en fase inicial, sin integracin local ni regional e incipiente educacin a la poblacin. Estos F.E.E. han pasado por una etapa de maduracin que en el caso del Trasplante Heptico han demorado prcticamente dos dcadas; es as, como en los primeros aos de la dcada del 80 se definen pasos de suma importancia en la evolucin del procedimiento, como son la utilizacin de la bomba de By-Pass veno- venoso, sin heparinizacin sistmica (4), as tambin la presentacin del 1er. trabajo clnico mostrando los beneficios del uso de la Ciclosporina como nuevo agente inmunosupresor, aparicin de nuevas soluciones preservantes, estandarizacin de tcnicas operatorias, etc. Todo lo anterior conlleva a que en 1983 en la Conferencia de Consenso de Trasplante de Hgado realizada en Washington, USA, se concluya en considerar al T.O.H. como Una Alternativa Teraputica Vlida para Pacientes con E.H.T., generndose en consecuencia la creacin de decenas de Programas de T.O.H. en el mundo, todo lo que en la actualidad se traduce en los siguientes resultados: 1. En 1999 existen aproximadamente 200 programas de T.O.H. en el mundo. 2. Aparicin de alternativas quirrgicas: - Tcnica de Reduccin Heptica (Exsitu - Insitu), - Trasplante Intervivos, etc. 3. En los ltimos 3 aos se han realizado alrededor de 10,000 T.O.H. por ao. 4. En Sudamrica existen entre 20 a 25 programas de T.O.H. 5. La sobrevida actual del procedimiento se estima: Anual : 90% 5 aos : 70 a 75% 2. CONCEPTUALIZACIN DEL PROCESO TRASPLANTE HEPTICO

Es fundamental entender que el Trasplante Heptico debe ser enfocado como un PROCESO MULTIDISCIPLINARIO, es decir una sucesin de actividades cada una de las cuales es tan importante como la otra, que se inicia Identificando y Calificando a los dos personajes centrales en el proceso, como son El Donante y el Receptor. En este sentido podemos sealar las siguientes FASES: DONANTE Procura de rganos 1. 2. 3. Identificacion Calificacin - Aceptacin - Autorizacin Mantenimiento RECEPTOR Pretrasplante 1. 2. Identificacin Calificacin - Aceptacin - Lista de espera 3. Mantenimiento

OPERATIVO TRASPLANTE Centro Quirrgico 4.Preservacin (rganos) - Remocin (rganos) 5. - Devolucin (Familia) (Donante) - Distribucin (rganos) 5. Seguimiento - Hospitalario - Ambulatorio 4.Centro Quirrgico Excresis - Implante

Es muy importante precisar que todas las actividades del Proceso estn debidamente Protocoladas, de tal manera que se puedan Monitorizar los pasos y tiempos programados por el equipo trasplantador, el cual debe estar calificado y dentro de una estructura hospitalaria idnea. 3. A) CRITERIOS DE SELECCIN (Donante-Receptor) DONANTE

En la tabla I vemos los criterios de seleccin del donante TABLA I. Criterios de Seleccin del Donante 1.2.Edad : Peso : Infantes hasta 65 aos Diferencial, Donante/Receptor : < 15%

3.- Estancia en UCI : - < de 3 das - Hemodinmicamente estable 4.- Descartar enfermedades que afectan al hgado - Clnica - Laboratorio - Imagen 5.Diagnstico de muerte enceflica - (Protocolo)

En la tabla II vemos las contraindicaciones del donante TABLA II. Donante : Contraindicaciones - Presencia de Cncer Extracerebral - Historia de AIDS o HIV (+) - Ags, Ac B o Ac. Core (+) B) RECEPTOR

INDICACION DE T.O.H.

Concretamente el paciente con indicacin de T.O.H. es aquel paciente con E.H.T. que presenta una expectativa de vida = o < 1 ao y que no presenta complicaciones infecciosas y/o neoplsicas malignas a distancia. Dentro de este marco referencial se definen factores pronsticos como son la edad, la enfermedad de origen y la existencia o no de las condiciones determinantes del T.O.H. En la tabla N III vemos las condiciones patolgicas que pueden conducir a un T.O.H. TABLA III. Condiciones Patolgicas: T.O.H. 1.HEPATOPATA CRNICA HEPATOCELULAR Hepatitis viral crnica B y/o C Cirrosis Criptognica Cirrosis Alcholica Hepatopata Crnica inducida por drogas Hepatitis Crnica autoinmune

1.1. -

1.2. COLESTSICA - Cirrosis Biliar Primaria - Colangitis Esclerosante primaria - Cirrosis Biliar crnica inducida por drogas - Atresia Biliar (Infantes) - Cirrosis Biliar secundaria - Colestasis familiar 2.3.SNDROME DE BUDD CHIARI Trombosis de Vena Heptica Enfermedad Venooclusiva INSUFICIENCIA HEPTICA FULMINANTE Hepatitis viral (A,B,C delta E, Criptognica) Hepatitis inducida por drogas o txica Enfermedad de Wilson fulminante

4.- ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO CON ENFERMEDAD HEPTICA Enfermedad de Wilson Deficiencia de Alfa 1 Antitripsina Tirosinemia Hemocromatosis Fibrosis qustica Otras

5.- ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO SIN ENFERMEDAD HEPTICA Hiperlipoproteinemia homocigtica tipo II Hiperoxaluria primaria tipo I Deficiencia de Protena C Otras

6.7.-

TUMORES PRIMARIOS (< de 4 cm) Carcimonia hepatocelular Hepatopata fibrolamelar Hepatoblastoma Hemangioendotelioma MISCELNEAS

- Enfermedad de Caroli - Hgado Poliqustico del adulto - Adenomatosis heptica - Otros En la tabla IV vemos las condiciones clnicas que determinan la indicacin propiamente dicha de T.O.H. en un enfermo con E.H.T. TABLA IV: Condiciones Determinantes: T.O.H. 1. Encefalopata heptica recurrente y/o espontnea. 2. Sangrado gastrointestinal recurrente asociado a vrices esofagogstricas (refractario al tratamiento no quirrgico) y/o a Gastropata hipertensiva. 3. Malnutricin severa y progresiva 4. Signos y sntomas de disfuncin heptica severa: Prurito intratable, fracturas seas espontneas, etc. 5. Infecciones recurrentes: * Peritonitis bacteriana espontnea, * Pneumonas, etc. 6. Coagulopata progresiva asociada a hiperesplenismo y/o sangrado gastrointestinal. 7. Aparicin de sndromes: Hepatorrenal Hepatopulmonar

8. En falla heptica aguda - Encefalopata progresiva, estado III - IV (requiere ventilacin mecnica) Es conveniente subrayar el hecho de que lo referido en la Tabla IV son condicionantes clnicas determinantes, pero adems existen otras variables que influyen en la toma de decisin como son el nmero de paciente en lista de espera, el tipo de rgano (Donante) con el que se cuenta, prioridades en lista de espera, experiencia del grupo de trasplante, etc. En la tabla V vemos las contraindicaciones de T.O.H. en el receptor TABLA V: Contraindicaciones ABSOLUTAS

1.- Sepsis, 2.- Cncer intraheptico > 4 cm y/o con diseminacin extrargano, 3.- Falla multiorgnica irreversible, 4.- Incapacidad para cumplir mediacin postoperatoria y el rgimen de seguimiento, 5.- Imposiblidad tcnica. RELATIVAS 1 2 3 4 5 4. Alcoholismo activo, Enfermedad cardiopulmonar y/o renal avanzada, HIV positivo, Edad mayor de 60 aos, HBs Ag y HBl Ag: Positivos. FASES DEL PROCESO

Descripcin Esquemtica: 1) Compatibilidad Donante/Receptor

En el trasplante heptico el concepto de COMPATIBILIDAD DONANTE/RECEPTOR se basa fundamentalmente en la compatibilidad ABO y rea Corporal (Debindose recordar que para esta ltima condicin existen tcnicas de reduccin heptica (5)); la histocompatibilidad HL-A juega en este caso un papel pronstico, mas no condicionante. 2) Preservacin y Remocin de rganos

El fundamento es Preservacin y Remocin Multiorg-nica, ya sea supra o infradiafragmtica est ligado concep-tualmente al tema Procura Multiorgnica. PRESERVACIN En fro: 0 - 5 C Soluciones preservantes: 1- Solucin Euro-Collins 2- Solucin de la Universidad de Wisconsin (U.W.)

SECUENCIA DE PRESERVACIN

IF : IC : 3)

Clampaje Arteria Aorta (Donante) Inicio de Implante (Receptor) Inicio de Implante Reperfusin. Transoperatorio (Receptor) Previo abordaje vascular y monitoreo hemodinmico - medio interno:

cido - Base, Coagulacin, etc.

Se definen tres fases: FASE PREANHEPTICA: 1Incisin Subcostal Bilateral ampliada hacia Apfisis Xifoides Abordaje heptico: - Seccin de ligamentos - Liberacin de adherencias - Hemostasia rigurosa 2Instalacin o No de bomba de By Pass veno - venoso: - Vena : - Vena: Axilar Izquierda Porta Femoral Izquierda

3-

Exresis Heptica: - Tcnica clsica - Tcnica con conservacin de vena cava retroheptica (Piggyback)

FASE ANHEPTICA: Paciente en bomba de By Pass o No Implante heptico (Injerto: Isquemia Caliente) Anastomosis vena cava inferior (VCI) Supraheptica Anastomosis vena cava inferior Infraheptica Anastomosis vena porta (Lmina 56)

FASE POSTANHEPTICA: (Terminada la Anatomosis Portal) Se inicia con la Reperfusin portal al liberar los clamps en: NOTA: VCI infraheptica VCI supraheptica Vena Porta Sndrome de Reperfusin (30% de los casos).

Gran Inestabilidad Hemodinmica y Metablica Se contina con: Anastomosis Arteria Heptica (Reperfusin Arterial) (6) Anastomosis Biliar Coldoco - coldoco Biliodigestiva Rigurosa Revisin de Hemostasia Cierre de pared en un plano

4) 4.1 1.

COMPLICACIONES TRANSOPERATORIO (Las ms significativas): No funcionamiento Primario del Injerto (5 al 10% de casos): Paciente a: - UTI - Retrasplante (Primeras 48 hrs) Trastornos Severos de Coagulacin: - Soporte de Banco de Sangre - Soporte Tecnolgico en Sala de Operaciones - Tromboelastgrafo - Bomba de Infusin Rpida - Equipo Recuperador de Glbulos Rojos Accidentes Vasculares: - Tcnica Operatoria POSTOPERATORIAS Rechazo: - Rechazo Hiperagudo: 0 a 48 hrs - Rechazo Agudo : Hasta 8 semanas - Rechazo Crnico : Despus de las 8 semanas Toxicidad a drogas Infecciones Inmediatas o Mediatas: Bacterias Hongos Otros Virus

2.

3. 4.2 1.-

2. 3.

4. 5. 6.

Trombosis de Arteria Heptica (5 a 15% en nios) Dehiscencia o Estrechez de Anastomosis Biliar Neoplasias Malignas (mediano/largo plazo)

NOTA: Todas estas complicaciones (1 al 5) potencialmente terminan en RETRASPLANTE. 5) INMUNOSUPRESIN

OBJETIVOS: Reduccin del Rechazo, No Toxicidad, Menores efectos secundarios.

En la actualidad existen 2 esquemas bsicos utilizados en Trasplante Heptico en los diferentes centros mundiales: Primera Lnea y Segunda Lnea 1.2.Ciclosporina + Esteroides + Azatioprina Tacrolimus + Esteroides (7)

NOTA: Crnico

- (Tacrolimus: llamado en su fase experimental FK 506) - Existen adems esquemas alternativos, en casos de Rechazo Agudo o Lo ms importante es:

El Monitoreo de la Dosificacin vs. Niveles Sanguneos de la Droga relacionado con la Evolucin Clnico-Laboratorial del paciente. Las perspectivas siguen siendo encontrar drogas inmunorreguladoras: Selectivas y/o Especficas

Que nos permitan una ptima relacin injerto/husped No debemos dejar de mencionar, dentro de la proyeccin de la relacin Husped/Injerto al fenmeno Xenotrasplante (8) (Trasplante de Injertos entre diferentes especies), en el que se est trabajando en los ltimos aos, sin resultados concretos a la fecha. 5. ESQUEMA ORGANIZATIVO (MODELO)

ACTIVIDADES DEL PROCESO El Proceso Trasplante de Hgado responde a una Organizacin Multidisciplinaria conformada fundamentalmente por: Mdicos : Cirujanos Gastroenterlogos Anestesilogos Infectlogos Pediatras Intensivistas Patlogos

Enfermeras Asistentas Sociales Nutricionistas Psiclogos Fisioterapeutas

Todo este grupo de profesionales actan bajo una Coordinacin General integrada a una Red Nacional que define las polticas tanto de Procura de rganos, como de Implante.

Trasplantes 28.2. TRASPLANTE DE PNCREAS

Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara Paredes, Miguel Rojas Armas

El Trasplante de Pncreas, al igual que el trasplante renal, tiene por finalidad mejorar la calidad de vida por encima de la conseguida con dos mtodos alternativos: Insulina en los diabticos y hemodilisis en los insuficientes renales. El trasplante de pncreas en los pacientes con diabetes tipo 1, tiene por objetivo: Establecer un estado de normoglicemia sin aporte exgeno de insulina y prevenir, interrumpir o revertir el desarrollo de las complicaciones secundarias de la diabetes. La mayora de los trasplantes de pncreas, sin embargo, se realizan en diabticos a los que simultneamente se les implanta un rin. Las lesiones oculares y nerviosas se encuentran tan avanzadas que limitan el beneficio potencial que se derivar de un estado de insulinoindependencia. Los resultados de supervivencia a un ao del trasplante simultneo de rin y pncreas han mejorado a 84% y 74% respectivamente, debido a varios factores, entre los que cabe destacar a un empleo de inmunosupresin ms potente, una mejor tcnica quirrgica, una seleccin adecuada del receptor y el hecho de realizarlo en forma simultnea con el de rin. 1. Seleccin de candidatos

Sern considerados como candidatos los pacientes que renan los siguientes requisitos: Edad inferior a los 50 aos; Portadores de diabetes mellitus tipo 1; Portadores de una insuficiencia renal en programa de dilisis, o bien se encuentren en fase preterminal, es decir cuando se prev que en un corto periodo de tiempo (6-8 meses) precisarn de tratamiento substitutivo;

Ausencia de vasculopata severa (insuficiencia coronaria grave o vasculopata perifrica avanzada); Ausencia de otras enfermedades asociadas graves, tambin contraindicadas para el trasplante renal (hepatopata severa, trastornos psiquitricos, neoplasias malignas). 2. Estudio del receptor

Luego de la aceptacin por parte del paciente deber iniciarse el estudio del receptor, el que consiste en: Estudio inmunolgico: Grupo sanguneo, tipaje HLA-AB-DR, estudio linfocitotxico. Estudio del estado urmico: Hemograma completo, sideremia, transferrina, rea, creatinina, calcio, fsforo, fosfa-tasa alcalina, glicemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipdico. Radiologa de trax y de huesos. Estudio de la funcin heptica: Pruebas de coagulacin, transaminasas, gamma g-t, bilirrubina, HBs Ag, Anti-HBs AG, Ac VHC. Ecografa y gammagrafa heptica (si procede). Biopsia heptica (si procede). Estudio digestivo: Estudio radiogrfico del trnsito gastro- duodenal, fibrogastroscopa (si procede), Radiografa de colon con enema opaco (a varones mayores de 50 aos). Estudio de infeccin latente: Seroaglutinaciones, serologa lutica, PPD, urocultivo, serologa CMV, HIV. Estudio de la neuropata: Examen clnico, test de funcin autonmica, estudio de la velocidad de conduccin nerviosa sensitiva y motora. Estudio de la macroangiopata: Prueba de esfuerzo con talio 201 o prueba de esfuerzo farmacolgica con talio 201 y dipiridamol (en pacientes en que no es posible conseguir un adecuado nivel de ejercicio). Si esta prueba es patolgica o hay clnica compatible con isquemia se debe realizar cinecoro-nariografa. Arteriografa o angiografa intravenosa por sustraccin digital para descartar lesiones de los vasos iliacos que sern utilizados en las anastomosis vasculares durante el tras- plante. Estudio Urolgico: Radiografa simple de abdomen, uretrocis-tografa con placas miccional y postmiccional, cistomano-metra para valorar afecciones neuropticas en los recepto- res diabticos, en vista de la posibilidad de usar la vejiga para la anastomosis con el duodeno-pncreas. Estudio Hormonal: Determinacin en sangre de Pptido C (basal y tras estmulo con glucagn), Ttulo de Anticuerpos Antiinsulina, Ttulo de Anticuerpos Antiislote Pancretico.

Estudio de Retinopata: Para determinar el grado de retino-pata proliferativa, con el examen de fondo de ojo, agudeza visual y angiografa fluorescenica. Otros estudios: Pruebas funcionales respiratorias, examen ginecolgico (mujeres en edad frtil), tacto rectal (varones mayores 40 aos), estudio psicolgico. 3. Preparacin Preoperatoria

Luego de evaluado el paciente como posible receptor del trasplante pancretico-renal, ingresar al programa, en espera de una persona donante que se halle en muerte cerebral (clnicamente sana, de preferencia no mayor de 50 aos). Luego de la autorizacin de donacin, se proceder a la extraccin de mltiples rganos para ser utilizados en diversos pacientes receptores, siendo mantenidos en solucin de perfusin de Wisconsin hasta efectuar el trasplante. 4. Tcnica Quirrgica

Al paciente receptor, bajo anestesia general con monitori-zacin permanente de la glicemia y el uso de insulina, se le efectuar una incisin mediana infraumbilical para acceder a la cavidad peritoneal y realizar el trasplante de todo el pncreas con un segmento duodenal; iniciando la revascularizacin del injerto mediante anastomosis trmino-lateral entre la arteria mesentrica superior del injerto con la arteria iliaca primitiva derecha del receptor (Lmina 57); el drenaje venoso se realiza mediante la anastomosis trmino-lateral de la vena porta a la vena iliaca primitiva derecha. El duodeno se deriva a la vejiga o al yeyuno mediante una Y de Roux (Lmina 58) (esta tcnica ha obtenido los mejores resultados). Al trmino de esta intervencin, se inicia la funcin del injerto, mediante la secrecin de la insulina del pncreas donado, obteniendo como resultado la normoglicemia. Si el trasplante es simultneo con rin, se procede por va extraperitoneal a revascularizar este rgano, mediante una anastomosis trmino-lateral entre la vena renal con la vena ilaca externa izquierda y trmino-terminal de la arteria renal con la arteria hipogstrica izquierda y luego se efecta la anastomosis ureterovesical segn la tcnica de Paquin-Marshall (Lmina 57). Durante el procedimiento quirrgico se mantendrn controles peridicos de glicemia, gases arteriales, pH, electrolitos, presin venosa, presin arterial, frecuencia cardiaca, los que sern corregidos segn sea necesario. 5. Inmunosupresin

Se induce con suero antilinfocitario u OKT3 y triple tratamiento con ciclosporina, azathioprina o micofenolato mofetilo y prednisona, cuya dosis se indica en miligramos por kilo de peso; con controles peridicos de ciclosporina en sangre, para regular las dosis de estos frmacos y llegar a un esquema de mantenimiento con ciclosporina, micofenolato mofetilo y prednisona. La crisis de rechazo agudo se trata con bolos de metilpred-nisolona, OKT3 o suero antilinfocitario (2). A la fecha se estn utilizando con xito los anticuerpos mono-clonales con buenos

resultados dentro del esquema inmunosu-presor. Asimismo, se utiliza profilaxis infecciosa con antibiticos, antifngicos, antivirales y antiparasitarios. 6. Resultados

Los controles postoperatorios son frecuentes durante los 30 primeros das, luego se van espaciando a mensuales, semestrales y anuales, mediante angiogammagrafa isotpica, eco doppler, glicemia, amilasas, lipasas, hemograma, perfil renal y heptico, ciclosporinemia, peptido C, anticuerpos antiinsulina, anticuerpos antiislote pancretico, fondo de ojo, electromiograma, velocidad de conduccin nerviosa. El funcionamiento del injerto de pncreas produce normalizacin del metabolismo de los hidratos de carbono, liberando al paciente de la dependencia insulnica; los niveles de hemoglobina glicosilada son normales mientras la funcin del pncreas sea buena. La retinopata, la agudeza visual mejoran tambin. La neuropata perifrica mejora objetivamente en forma progresiva. La calidad de vida alcanzada con el trasplante de pncreas es subjetiva y objetiva, de acuerdo con la percepcin de salud obtenida por los pacientes que reciben un trasplante simultneo de pncreas-rin, que es mejor an que cuando slo se efecta en forma separada, dado que se est tratando a estos pacientes con un esquema inmunosupresor que involucra a dos rganos simultneamente, provenientes de un mismo donante y no de distintos donantes y en momentos diferentes, donde se vuelve a emplear la inmunosupresin, razn por lo cual la supervivencia del pncreas y del rin trasplantados en forma simultnea es mayor. La calidad de vida se valora en la capacidad fsica, en el rendimiento laboral, en la realizacin de deportes, la actividad sexual, la interaccin social con la familia y amigos.

7.

Complicaciones

El rechazo agudo ocurra en un 68% antes del uso de ciclosporina, la que lo ha disminuido notablemente, sobre todo combinada con micofenolato mofetilo, prednisona, OKT3 o suero antilinfocitario. En estos pacientes es posible que se presente la necrosis tubular aguda de acuerdo al mayor nmero de horas de espera antes del trasplante renal. Tambin es posible que existan trombosis vasculares e infecciones urinarias sobre todo cuando se emplea la derivacin duodenovesical. Asimismo, puede presentarse rechazo crnico del pncreas y del rin, por lo que debe mantenerse un control peridico de los pacientes, as como pancreatitis del injerto y del pncreas propio que suceden meses o aos despus del trasplante. Otras complicaciones que podran presentar estos pacientes son las infecciones por citomegalovirus y monilias, las cuales deben prevenirse mediante la profilaxis que se instituye dentro del esquema de tratamiento.

TABLA DE CONTENIDO 1. Heridas y Cicatrizacin. Drs. Victoria Valer Tito, Fernan Trujillo Repetto 2. Infecciones Quirrgicas y Antibiticos en Ciruga. Dr. Rolando Adrianzn Tantachuco 3. Lquidos y Electrolitos. Drs. Victoria Valer Tito, Willy de la Cruz Aspilcueta. 4. Shock. HTM HTM

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Dr. Manuel Huamn Guerrero 5. Nutricin en Ciruga. Drs. Sergio Echenique Martnez, Germn Cabrera Romero 6. Oncologa Quirrgica. Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias Valencia, Esterfilia Torres Cisneros, Jos Villaflor Zevallos y Pedro Morn A. 7. Ciruga Laparoscpica. Dr. Luis Poggi Machuca. 8. Cap_08_Abdomen Agudo. Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn Cabrera Romero. 9. Trauma Abdominal. Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Saue. 10. Hemorragia Digestiva. Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor Macedo Pea 11. Apendicitis Aguda. Drs.Pedro Wong Pujada, Pedro Morn Antonio, Carlos Espino Vega, Jaime Arvalo Torres, Ral Villaseca Carrasco 12. Peritonitis. Dra. Mara Luisa Huamn Malla 13. Obstruccin Intestinal. Drs. Luis Montalvo Mingot, Eugenio Vargas Carbajal 14. lcera Pptica. Ciruga. HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM

Drs. Wilfredo Febres Acosta, Rolando Uribe Vega 15. Cncer Gstrico. Drs. Luis Montero Rospigliosi, Godofredo Cuadros Lpez 16. Patologa Quirrgica del Intestino Delgado. HTM Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara Paredes 17. Colon no maligno. Drs. Rolando Uribe Vega, Alipio Cueva Pacheco 18. Cncer de Colon. Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn Cabrera Romero 19. Patologa Quirrgica del Recto y Ano. Dr. Vctor Macedo Pea 20. Tumores Anorrectales. Dr. Jorge Garca Caldern Lpez 21. Vescula Biliar. Dr. Alipio Cueva Pacheco 22. Patologa Quirrgica de la Va Biliar Principal. Dr. Rolando Mendivil Zapata 23. Colecistectomia Laparoscopica. Dr. Luis Villanueva Alegre 24. Exploracin de Vas Biliares por Laparoscopa. Dr. Luis Poggi Machuca HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM

25. Tumoraciones del hgado. Dr. Hildebrando Ruiz Cisneros 26. Hipertensin Portal. Drs. Manuel Villa-Garca, Luis Poggi Machuca, Pedro Wong Pujada 27. Vrices Esofgicas. Dr. Fernn Repetto Trujillo 28. Enfermedades del Pncreas. Dr. Juan Bautista Iturrizaga 29. Tumores del Pncreas. Dr. Vctor Polanco Cano 30. Apudomas. Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn Antonio, Jaime Arvalo Torres, Gilmar Hurtado Guerrero, Guillermo Alvarado Zapana 31. Patologa Quirrgica del Bazo. Drs. Moises Vertiz Herbozo, Edwing Ramrez Rodrguez 32. Patologa Quirrgica del Esfago. Drs. Manuel Huamn Guerrero, Hildebrando Ruiz Cisneros 33. Hernias. Dr. Germn Cabrera Romero 34. Otras Hernias. Dr. Manuel Mendoza Segura 35. Eventracin.

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Dr. Jorge Seminario Len. 36. Vrices de Miembros Inferiroes. Dr. Luis Del Aguila Hoyos 37. Enfermedades del Sistema Linftico Dr. Luis del Aguila Hoyos. 38. Lesiones benignas de la mama. Dr. Csar Lara Paredes 39. Cncer de mama. Dr. Jos Alfaro Urquizo 40. Complicaciones Postoperatorias. Drs. Luis del Aguila Hoyos, Eugenio Vargas Carbajal, Hctor Angulo Espinoza 41. Ciruga Peditrica. Drs. Rodolfo Rodrguez, Enrique Macedo Abreu, Marcia Zevallos Villanueva. 42. Trasplante Ortotpico de hgado. Dr. Jos Carlos Chamn Ortiz 43. Trasplante de pncreas. Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara Paredes, Miguel Rojas Armas HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM HTM