Teknik RadiograIi Oesophagogram (Barium Swallow)

1. Anatomi esofagus


Oesophagus terletak di belakang trakea, terbentang dari laringopharynx sampai lambung.
Panjangnya 10 inc, diameter / inc. Dalam perjalanannya menuju gaster, esoIagus melalui
leher, thorax dan abdomen. EsoIagus yang berada di leher berjalan di antara trakea dan
kolumna vertebralis. Di dalam rongga dada, esoIagus berada di mediastinum posterior
mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri. Masuk ke rongga perut
melalui hiatus esoIagus dari diaIragma dan berakhir di kardia lambung.

EsoIagus menyempit pada 3 tempat, yaitu :
Pertama : terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara Iaring dan
esoIagus.
edua : terletak di rongga dada bagian tengah akibat tertekan lengkung aorta dan
bronkus utama kiri
etiga : pada hiastus esoIagus diaIragma

Peredaran darah esoIagus :
1. bagian atas esoIagus di leher dan rongga dada mendapat darah dari a.tiroidea
inIerior, beberapa cabang a.bronkialis
2. hiatus esoIagus dan rongga perut mendapat darah dari a. Frenika inIerior kiri dan
cabang a. Gastrika kiri.
3. esoIagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esoIagus berjalan melalui
vena esoIagus ke v.azygos dan v.hemiazygos untuk kemudian masuk ke v.cava
superior
. esoIagus bagian bawah, semua pembuluh darah vena masuk ke dalam vena
koronaria yaitu cabang v.porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi
v.porta dan sirkulasi vena esoIagus bagian bawah melalui vena lambung. Hal ini yang
menyebabkan timbulnya varises esoIagus bila terjadi bendungan v.porta


aal esofagus
Fungsi utama esoIagus adalah menyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke
lambung. Proses ini mulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang,
penutupan glotis dan nasoIaring serta relaksasi sIingter Iaring esoIagus.
Makanan dari esoIagus masuk ke dalam lambung karena relaksasi sIingter esoIagus
kardia. Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sIingter ini kembali ke keadaan
semula sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esoIagus.

2. Definisi
Teknik Pemeriksaan RadiograIi khusus untuk melihat oesophagus dan pharynx dengan
menggunakan media kontras
3. Tujuan
Mengetahui kelainan Iungsi dan anatomi pada oesophagus dan pharynx.
4. Indikasi
O Panas saat menelan
O Sulit menelan
O Sakit menelan
O Hematemesis
O Trauma yang mengenai esoIagus
O Benda asing yang tertelan
O ReIluks
. Kontraindikasi
eadaan umum yang lemah
6. Persiapan Pasien
Tidak ada persiapan khusus, kecuali dilanjutkan untuk pemeriksaan Maag dan
Duodenum


. Teknik Pemeriksaan
4 Faktor teknik :
Barium Encer BaSO : air 1:1
Barium kental BaSO : air :1
4 Eksposi : Pada saat tahan naIas setelah menelan barium
atatan :
Pasien menelan 2/3 sendok barium kental kemudian diekspose
Untuk 'Iull Iilling digunakan barium encer. Pasien minum barium
dengan straw langsung expose dilakukan setelah pasien menelan 3-
tegukan.
a. Proyeksi AP/PA
4 Posisi Object :
Shoulder dan hip tidak ada rotasi
Tepi atas Iilm 5 cm di atas shoulder
4 riteria radiograI :
Struktur : Oesophagus terisi barium
Faktor eksposi :
Teknik yang digunakan mampu menampakkan oesophagus
superimposed dengan th-vertebrae


b. Proyeksi Lateral
4 Posisi Objek :
Shoulder dan hip diatur true lateral, lutut Ilexi untuk Iiksasi.
Tepi atas kaset 5 cm di atas shoulder
4 riteria radiograI :
Struktur : Oesophagus terisi barium terlihat diantara .Vertebral dan
jantung


c. Proyeksi RAO (Right Anterior Oblique)
4 Posisi Objek :
Rotasi 35 0 derajat dari posisi prone dengan sisi kanan depan tubuh
menempel meja / Iilm.
Pertengahan thorax diatur pada posisi obliq pd pertengahan IR / meja
Tepi atas kaset 5 cm di atas shoulder
4 riteria radiograI
Struktur : Oesophagus terisi barium terlihat diantara .Vertebral dan jantung









KELAINAN-KELAINAN PADA ESOAGUS
1. istel Dan Atresia
Atresia esoIagus dan Iistel trakea esoIagus ditemukan 1 dari 3000 kelahiran. elainan
ini terjadi karena gangguan perkembangan jaringan pemisah antara trakea dan esoIagus yang
dibentuk selama minggu ke -6 kehidupan di dalam rahim. arena cairan yang ditelan Ietus
tidak dapat masuk ke saluran cerna, tidak terjadi absobsi cairan amnion di dalam uterus
sehingga ibu biasanya menderita hidramnion.

Jenis-jenisnya :
- atresia tanpa Iistel
- Iistel proksimal
- Iistel distal
- Iistel proksimal dan distal
- Iistel tanpa atresia



Gambaran klinis :
Atresia esoIagus perlu dicurigai bila pada bayi baru lahir yang mulut dan tenggorokannya
telah dibersihkan dengan baik, beberapa jam kemudian timbul napas mengorok atau terlihat
gelembung udara bercampur lendir putih pada lubang hidung dan mulut. eadaan ini terjadi
karena regurgitasi air ludah atau minuman. Pada keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan
keutuhan lumen esoIagus dengan memasukkan kateter kecil melalui hidung ke dalam
esoIagus. Jika kateter tertahan setelah masuk 10-12 cm dari lubang hidung diagnosis atresia
Iagus dapat ditegakan.
Diagnosis harus dibuat sebelum bayi diberi minum, karena dapat timbuk kegawatan akibat
aspirasi susu ke dalam paru. Bayi akan batuk-batuk dan timbul sianosis.
Pemeriksaan penunjang :
Radiologi dada dan perut untuk melihat Iistel distal. Dilakukan dengan memasukkan kateter
ke esoIagus melalui hidung. Pada Ioto akan terlihat kateter yang mungkin melengkukng ke
atas dan lambung yang berisi udara.

Penatalaksanaan :
Bayi diletakkan setengah duduk
dimasukkan kateter melalui hidung ke esoIagus yang buntu untuk menghisap keluar
air ludah
sonde lambung melalui gastrotomi untuk mengeluarkan udara dan memberikan susu
inIus IV untuk memberi cairan dan elektrolit

2. Akalasia
Akalasia merupakan gangguan atau hilangnya peristaltik esoIagus dan kegagalan
sIingter kardia Akibat dari gangguan ini, akan terjadi hambatan masuknya makanan ke
dalam lambung sehingga menimbulkan dilatasi esoIagus menjadi megaesoIagus.

Etiologi :
karena kelainan persaraIan parasimpatis berupa hilangnya sel ganglion di dalam pleksus
auerbach yang disebut juga pleksus mesenterikus.

Gambaran klinis :
DisIagia, regurgitasi, rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum dan berat badan
menurun.
DisIagia adalah gejala utama yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau mengganjal
di daerah esoIagus distal yang hilang timbul, makin lama makin berat. Pasien akan makan
secara perlahan-lahan dan selalu disertai minum yang banyak. Regurgitasi terjadi bila
penyakit sudah lanjut dan sudah terjadi dilatasi esoIagus bagian proksimal. Makanan yang
diregurgitasi tidak dicerna, tidak asam, dan baunya manis karena pengaruh ludah. eadaan
ini berbahaya karena dapat menimbulkan radang paru-paru akibat aspirasi




Pemeriksaan penunjang :
EsoIagograIi : tampak penyempitan daerah batas esoIagogaster dan dilatasi bagian proksimal.
Jika proses akalasia sudah lama, bentuk esoIagus berubah menjadi berkelok dan akhirnya
berbentuk huruI S.
Dengan pemeriksaan esoIagoskopi dapat disingkirkan kelainan penyempitan karena striktur
atau keganasan

Penatalaksanaan :
Tujuan utama penatalaksanaannya adalah menurunkan tahanan sIingter esoIagus bagian
bawah terhadap bolus makanan, hal ini dapat dicapai dengan cara :
1. Dilatasi balon.
Tujuan melakuan dilatasi ialah membuat sIingter esoIagus bagian bawah terbuka dan
otot-otot nya rusak. Dilatasi dilakukan dengan dilatator yang terdiri atas sonde dengan balon
yang diisi dengan udara atau air bertekanan tinggi sehingga otot sirkuler teregang dan robek.
2. Bedah esoIagomiotomi
Memotong otot esoIagus pada arah sumbu esoIagus sepanjang sIingter bawah, di luar
mukosa.
Indikasi :
Pasien dengan usia muda
Mengalami kegagalan terapi Iarmakologis sebelumnya atau dilatasi balon
Beresiko tinggi terjadinya perIorasi pada teknik dilatasi balon yaitu pasien dengan
esoIagus berkelok-kelok

3. Varises esofagus
Jika varises esoIagus belum pernah berdarah yang diperlukan adalah tata laksana
medis secara umum terhadap hipertensi portal dan etiologinya. Beberapa kemungkinan
penyebab perdarahan adalah kenaikan tiba-tiba tekanan portal yang terjadi pada waktu
muntah. Penyebab lainnya yaitu pada esoIagitis ringan atau berat, varises besar yang disertai
tekanan portal tinggi.
Penyebab pecahnya varises adalah erosi varises oleh esoIagitis peptik dan bertambahnya
tekanan hidrostatik dalam sistem porta.

Pemeriksaan penunjang :
Endoskopi, arteriograIi, dan Ioto kontras barium esoIagus lambung adalah pemeriksaan yang
lazim digunakan untuk mengetahui letak perdarahan dan keadaan klinis yang menentukan
tindak bedah yang akan dipilih.

Endoskopi memliki keuntungan :
Dapat melihat langsung sumber perdarahan
Dapat membuktikan langsung kelainan yang sebenarnya menimbulkan perdarahan

ArteriograIi dilakukan sebelum dibuat Ioto barium karena sisa barium akan mengaburkan
gambaran arteriogram

EsoIagogram dan Ioto rontgen saluran cerna atas dengan kontras barium juga merupakan cara
yang berguna. Pada penderita berdarah aktiI dengan bekuan darah di dalam lambung,
gambaran Ioto akan sulit ditaIsirkan. Jika terdapat lebih dari satu kelainan seperti gastritis
atau tukak peptik, Ioto dengan kontras barium tidak dapat menentukan kelainan mana yang
sedang berdarah


4. Peptic Stricture, Lower Esophagus

igure 1 : Spot radiograph Irom double-contrast upper GI series shows a cm in length, tapered
narrowing oI the lower esophagus (narrowing between arrows). Sacculations are seen en Iace as
sharp-edged hemispheric structures Iilled with shallow, meniscus-shaped barium pools (arrowheads)

. Diverticula (Esophagus)

Pulsion diverticulum. In this patient, the pulsion diverticula remain Iilled aIter most oI the barium
has emptied Irom the esophagus by peristalsis. Note the rounded contour and wide necks oI the
diverticula.









Teknik RadiograIi Maag Duodenum
1. Anatomi Stomach ( Maag Gaster Lambung )

O Lambung terletak di antara esoIagus dan duodenum.
O Bagian-bagian lambung :
1. Fundus : bagian lambung yang terletak di atas, berIungsi menyimpan sebagian
makanan yang dicerna. Bagian tengah atau utama lambung adalah korpus.
2. Antrum : bagian distal lambung yang berIungsi mencampur dan menghaluskan
makanan, kemudian mendorongnya ke duodenum secara perlahan melalui sIingter
pilorus
3. Pilorus : Bagian akhir lambung adalah sIingter pilorus yang berIungsi sebagai
sawar antara lambung dan bagian atas usus halus duodenum. SIingter kardia atau
sIingter esoIagus bawah, mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan
mencegah reIluks isi lambung memasuki esoIagus kembali. SIingter pilorus memiliki
arti klinis yang penting karena dapat mengalami stenosis (penyempitan pilorus yang
menyumbat) sebagai penyulit penyakit ulkus peptikum yang terjadi akibat hipertroIi
otot di sekelilingnya.
O Vaskularisasi
- a. Gastrica dextra et sinistra di curvatura minor
- a. Gastro epliploica dextra dan sinistra : di curvatura mayor
- a. Gastro duodenale : belakang & tepi medial duodenum perdarahan hebat pd
tukak duodeni
-drainase menuju vena porta
O Di belakang dan di tepi medial duodenum terdapat arteri gastroduodenalis.
Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik
lambung atau duodenum. Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke vena porta.

FISIOLOGI
O Fungsi lambung :
1. Penyimpanan
Menyimpan makanan sampai jam. Makanan padat tetap pada kurvatura mayor,
cairan berjalan secara bebas sepanjang kurvatura minor. Antrum menghaluskan dan
mensirkulasi ulang makanan. Pilorus mengatur pengosongan lambung.
2. Pencernaan
Pencernaan oleh peptik mengurangi ukuran partikel daging. Lipase lambung
membantu dalam pencernaan lemak awal tetapi kebanyakan pencernaan terjadi di
dalam usus kecil.
3. Sekresi asam lambung
Hl dan pepsin produk yang paling utama yang dapat menimbulkan kerusakan
mukosa lambung.
2.Definisi
Pemeriksaan secara radiograIi dengan menggunakan media kontras (untuk
menampakkan kelainan pada lambung dan duodenum.
3. Indikasi
O Nyeri epigastrium
O Mual dan muntah
O Trauma yang mengenai maaag dudenum
O Hematemesis
O Dispepsia
Kontraindikasi
O Persangkaan perIorasi tidak boleh menggunakan BaSO tetapi menggunakan
water soluble kontras (urograIin, iopamiro )
O Obstruksi usus besar
4. Persiapan Pemeriksaan
1. Persiapan Pasien
4 Pasien diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
4 Pasien puasa 8-9 jam sebelum pemeriksaan
4 Tidak boleh merokok ( nicotine merangsang sekresi saliva )
2. Persiapan Alat dan Bahan
4 Bahan kontras barium sulIat
4 Barium encer dengan air hangat ( BaSO : air 1 : )
4 ontras negative ( tablet eIIerIecent, natrium sulIas, sprite,dll)
. Prosedur Pemeriksaan
1. Single ontras
4 Pasien diinstruksikan minum 2 3 teguk media contrast, dilakukan manipulasi
agar seluruh mukosa terlapisi diikuti Iluoroskopi atau dibuat Ioto yang
diperlukan
4 Setelah melihat rugae pasien minum sisa barium untuk melihat pengisian
penuh dari duodenum.
2. Double ontras
4 Setelah minum media kontras positiI, pasien diberi bubuk carbonat dsb untuk
menghasilkan eIek gas ( teknik lama, sisi sedotan dilubangi sehingga pada saat
minum media kontras sekaligus udara masuk ke lambung.
6. Teknik Pemeriksaan
a. Proyeksi PA / erect
4 Posisi Pasien : berdiri
4 Expose : ekspirasi dan tahan naIas.
4 riteria RadiograI :
Struktur yang tampak daerah lambung dan duodenum
Body dan pylorus tercover
Struktur gambar dapat menampakkan jaringan dari lambung dan
duodenum.




b. Proyeksi LPO (leIt posterior oblique)
4 Fungsi : bila digunakan double kontras akan dapat memperlihatkan dengan
jelas batas antara udara dengan dinding pylorus dan bulbus sehingga jelas
untuk GASTRITIS dan ULUS
4 Posisi Objek : dari posisi supine dirotasikan 30 60 derajat dengan bagian kiri
menempel meja, tungkai diIleksikan untuk menopang, Batas atas
:proc.xyphoideus, Batas bawah : SIAS
4 riteria RadiograI :
Struktur yang tampak daerah lambung dan duodenum, bulbus
duodenum tanpa superposisi dengan pylorus
Fundus tampak tertempeli BaSO
Pada double kontras tampak batas body dan pylorus dengan batas
udara


c. Proyeksi PA Oblique (RAO)
4 Posisi Pasien : recumbent, prone
4 Posisi Objek : Abdomen diatur sehingga abdomen membentuk sudut 0 70
derajat dengan tepi depan MSP, lengan tangan sebelah kiri Ilexi ke depan,
knee joint Ilexi.
4 riteri radiograI :
Struktur ditampakkan : daerah lambung dan lengkung duodenum
membentuk huruI


d. Proyeksi AP
4 Posisi Pasien : Supine
4 Eksposi : ekspirasi dan tahan naIas
4 riteria radiograI :
Struktur ditampakkan : lambung dan duodenum, diaIragma dan paru-
paru bagian bawah
4 atatan :
10 15 derajat dengan rotasi pasien ke depan ( sisi kanan dekat meja )
untuk melihat gastroesophageal junction juga untuk melihat
regurgitasi.



KELAINAN-KELAINAN PADA LAMBUNG DAN DUODENUM

1. Gastritis
Adalah suatu keadaan inIlamasi mukosa (jaringan lunak) lambung sering ditandai
dengan gejala rasa kembung ,mual sampai rasa nyeri pada daerah lambung dengan derajat
yang sangat variatiI sampai pada yang terberat misalnya perdarahan lambung.

Faktor penyebab :
Asam lambung yang sangat berlebihan.
Obat analgetik dan inIlamasi.
InIeksi bakteri H.Pylori
Bahan korosiI asam dan basa kuat.

Pengobatan :
Terutama ditujukan untuk melindungi lambung dari kerusakan yang berlebihan dan berlanjut
dengan cara menghilangkan penyebabnya ,merubah gaya hidup yang lebih bersahabat dengan
lambung dan obat-obatan diperlukan untuk mengatur asam lambung.
Antasida diperlukan juga untuk membuat lapisan pelindung pada lambung.

Pemeriksaan penunjang :

Supine oblique image Irom double contrast study shows enlarged areae gastricae (white arrows) in the
antrum and body oI the stomach as well as a thickened antral Iold (black arrow). Endoscopy revealed
inIlammation oI the antrum, and the LOtest was positive Ior elicobacter pylori. All oI our patients
with enlarged areae gastricae were pylori positive.



Erosive gastritis. Double-contrast view oI gastric antrum shows multiple nodules with central
collections (arrowheads) oI barium due to complete erosions. Erosions may also be observed on
compression views

2. Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus
dan meluas sampai di bawah epitel. erusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah
epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak. Tukak peptik dapat
ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu
esoIagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum.

PatoIisologi :
Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat
menahan kerja asam lambung pencernaan(asam hidrochlorida dan pepsin). Erosi yang
terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau berkenaan
dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat
mensekresi mukus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.

Gejala klinik :
1. Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau
sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Nyeri biasanya hilang dengan
makan.
2. Pirosis(nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus
dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau
sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.
3. Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal, muntah dapat menjadi gejala ulkus
peptikum.
. onstipasi dan perdarahan

Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya ulkus,
namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan.
Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentiIikasi perubahan inIlamasi, ulkus dan lesi.
Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat. Endoskopi telah diketahui dapat
mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X


#ing shadow caused by an anterior wall duodenal ulcer. Supine oblique double-contrast view oI
the duodenum shows a ring shadow (arrow) in the bulb as a result oI barium coating the rim oI an
unIilled ulcer on the nondependent surIace.

Penatalaksanaan :
perubahan gaya hidup,
obat-obatan
Penurunan stress dan istirahat.
Penghentian merokok
ModiIikasi diet

3. Tumor Lambung
Insiden :
O Orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki : wanita 2:1. Pasien dengan umur
muda ( 30 tahun) tumornya lebih agresiI dengan prognosis lebih buruk.
O 50 tumor terletak di antrum (kurvatura minor), 30 di corpus dan Iundus, 25 di
cardia, dan 5 mengenai seluruh organ

Faktor Risiko (yang bisa meningkatkan risiko tumor lambung) :
1. elicobacter pylori (bakteri)
2. Diet tinggi 3itrat/3itrosami3e (pengawet)
3. Makanan yang diasap dan diasinkan
. Merokok
5. AtroIi lambung, kondisi dimana otot lambung menciut dan melemah, menyebabkan
berkurangnya cairan lambung

Tumor lambung dapat dibagi menjadi dua kelompok:
1. Tumor jinak :
a. epitel : berbentuk polip (bertangkai)
- Adenomu.
- Adenomu HIperpIusLIk.
- Adenomu HeLeroLropIk
b. non epILeI
- Leiomioma.
- Fibroma.
- Lipoma
2. Tumor ganas :
a. arsinoma lambung dini (arly Gastric Ca3cer GC)
Istilah EG ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasiI kedalam lapisan
muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa.
b. arsinoma lambung lanjut (Adva3ced Gastric Ca3cer AGCr)
Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa,
submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan
sering terjadi inIiltrasi atau metastase ke kelenjar limIe atau organ lainnya.

Gejala linis:
1. Berat badan menurun
2. Nyeri epigastrium (ulu hati)
3. Muntah
. Anoreksia, kehilangan naIsu makan
5. DisIagia
6. Nausea, perasaan tidak nyaman di lambung
7. elemahan
8. Hematemesis (muntah darah)
9. Regurgitasi, muntah karena adanya makanan yang tidak bisa dicerna
10.epat merasa kenyang
11.Ada atau teraba massa di epigastrium

Pemeriksaan penunjang :
1. Radiologi
Pemeriksaan kontras ganda dengan posisi: telentang, tengkurap, oblik .
2. Endoskopi ultrasound
Alat ini digunakan untuk melihat sejauh mana tumor telah menjalar.
3. Sitologi
Pemeriksaan Papaniculou cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung
dengan keakuratan hasil 80-90, tentunya perlu ditunjang dengan gastroskopi dan
biopsi.
. t scan




Gastric metastases. Polypoid Iold thickening along greater curvature mimics Menetrier's disease but is
due to metastatic inIiltration and peritoneal carcinomatosis Irom ovarian adenocarcinoma.

Penatalaksanaan
1. Pembedahan
2. emoterapi
3. Radiasi









DAFTAR PUSTAA

1. Isselbacher. 2000. arriso3 Pri3sip-Pri3sip Ilmu Pe3yakit Dalam, Volume Edisi 13.
Penerbit Buku edokteran, EG, Jakarta.
2. Rasad, Sjahriar. 2009. Radiologi Diag3ostik. Departemen Radiologi F UI, Jakarta.
3. Sudoyo, Aru W. 2007. Buku Afar Ilmu Pe3yakit Dalam Jilid I disi IJ. Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam, F UI, Jakarta.
. Wim de Jong. 2005. Buku Afar Ilmu Bedah Edisi 2. EG. Jakarta
5. Sabiston, David . Buku Afar Bedah, Jakarta, EG, 199