Anda di halaman 1dari 8

PROSEDUR PEMERIKSAAN

Sekali ruang subarakhnoid dapat ditembus, nilai tekanan, dinamik dan sampel LCS
bisa didapatkan. Gambaran makroskopis LCS harus dicatat dan kemudian dibagi dalam
beberapa tabung sebagai sampel untuk pemeriksaan (1) jumlah dan jenis sel serta jenis
kuman (2) kadar protein dan glukosa (3) sitologi sel tumor (4) kadar gamaglobulin, Iraksi
protein lainnya, keberadaan pita oligoklonal dan tes serologis (5) pigmen laktat, ammonia,
pH, CO
2
, enzim dan substansi yang dihasilkan tumor (contohnya 2 mikroglobulin) dan (6)
bakteri dan jamur (melalui kultur), antigen kriptokokus dan organism lainnya, DNA virus
herpes, citomegalovirus dan kuman lainnya (menggunakan PCR) dan isolasi virus.

GAMBARAN MAKROSKOPIK DAN PIGMEN
Normalnya, cairan LCS bening dan tidak berwarna. Perubahan kecil pada warna dapat
diamati dengan membandingkan tabung tes dengan air pada bidang berlatar putih dengan
pencahayaan (lebih baik dengan pencahayaan matahari daripada iluminasi Iloresen), atau
dengan mengamati tabung tersebut dari arah atas (pemeriksaan dengan tabung
mikrohematoktrit jarang dilakukan). Adanya eritrosit dalam LCS memberikan gambaran
yang tidak jelas, setidaknya harus ada 200 eritrosit per millimeter kubik (mm
3
) untuk bisa
mendeteksi perubahan warna. Jumlah eritrosit 1000-6000/mm
3
akan memberikan warna
sedikit merah muda atau merah, dan tergantung pada jumlah eritrositnya, dan dengan
sentriIugasi akan didapatkan endapan eritrosit. Leukosit dengan jumlah ratusan dalam LCS
(pleositosis) dapat menyebabkan cairan LCS menjadi berwarna agak keruh.
Pada proses LP yang berdarah, dimana darah dari pleksus vena epidural bercampur
dengan cairan LCS, akan meragukan dalam menegakkan diagnosis, karena jika tidak hati-hati
bisa salah interpretasi dengan SAH subklinis. Untuk membedakannya, diambil dua sampai
tiga sampel secara serial pada waktu yang sama. Pada keadaan LP yang berdarah, akan
terdapat penurunan jumlah eritrosit pada sampel kedua dan ketiga. Biasanya pada LP yang
berdarah, tekanan LCS biasanya normal dan jika jumlah darah yang bercampur cukup banyak
maka akan terbentuk bekuan dan benang Iibrin. Hal ini tidak akan tampak pada campuran
darah yang berasal dari SAH subklinis, dimana darah sudah bercampur dengan LCS secara
merata dan mengalami deIibrinasi. Pada SAH, eritrosit akan mengalami hemolisis dalam
beberapa jam sehingga memberikan warna merah muda (eritrokromia) pada cairan
supernatan, kemudian dalam beberapa hari akan berubah warna menjadi kuning kecoklatan
(xantokorm). LP yang berdarah akan memberikan warna bening jika disentiIugasi dan hanya
jika jumlah eritrosit lebih dari 100.000/mm3 yang akan memberikan warna xantokorm
apabila disentriIugasi, hal ini terjadi karena terdapat kontaminasi dari bilirubin serum dan
lipokrom.
LCS dari LP yang berdarah biasanya mengandung satu atau dua leukosit per 1000
eritrosit yang menunjukkan bahwa kadar hematokrit dalam batas normal, tapi dalam
kenyataannya rasio ini memiliki variasi yang luas. Pada SAH, jumlah leukosit meningkat
seiring dengan proses hemolisis eritrosit, kadang-kadang mencapai jumlah ratusan per
millimeter kubik. Namun hal ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk membedakan LP yang
berdarah dengan SAH subklinis. Kedua bentuk perdarahan ini memiliki kesamaan berupa
krenasi eritrosit.
Mekanisme mengapa eritrosit mengalami hemolisis secara cepat masih belum jelas.
Yang pasti hal ini tidak disebabkan oleh perbedaan osmolaritas, dimana osmolaritas LCS dan
plasma pada dasarnya adalah sama. Fishmen mengatakan bahwa penurunan kadar protein
pada cairan LCS akan mengganggu keseimbangan membrane eritrosit.
Perubahan warna cairan LCS pada SAH disebabkan oleh oksihemoglobin, bilirubin
dan methemoglobin. Dalam bentuk yang murni, pigmen ini berwarna merah, kuning muda,
dan coklat. Oksihemoglobin mulai tampak beberapa jam setelah onset dan mencapai jumlah
maksimal dalam 36 jam, kemudian berkurang setelah 7 sampai 9 hari. Bilirubin mulai tampak
setelah 2-3 hari dan meningkat sesuai dengan penurunan jumlah oksihemoglobin.
Methemoglobin terbentuk apabila eritrosit mengalami lokulasi atau enkistik dan terpisah dari
aliran LCS. Teknik spektroIotometri dapat membedakan berbagai bentuk gangguan produksi
hemoglobin dan kemudian memperkirakan waktu perdarahan rata-rata.
Tidak semua LCS yang xantokrom disebabkan oleh hemolisis eritrosit. Pada ikterus
yang berat, bilirubin I dan II menyebar masuk ke dalam LCS. Jumlah bilirubin dalam cairan
LCS berkisar antara 1/10 sampai 1/100 dari kadar dalam serum. Peningkatan kadar protein
dalam LCS menyebabkan warna sedikit opak dan xantokromia, serta peningkatan atau
penurunan proporsi albumin-Iraksi bilirubin. Perubahan warna LCS hanya dapat diamati
secara makroskopik jika kadarnya lebih dari 150 mg/100 mL. Hiperkarotenemia dan
hemoglobinemia (melalui gangguan produksi hemoglobin, khususnya oksihemoglobin) juga
menyebabkan warna kuning pada cairan LCS, seiring pembekuan darah dalam ruang
subdural atau epidural otak maupun medulla spinalis. Mioglobin tidak ditemukan dalam LCS
karena ambang klirens renal yang rendah untuk pigmen ini sehingga memungkinkan
terjadinya ekskresi yang cepat dari dalam darah.
SELULARITAS
Dalam bulan-bulan pertama kehidupan, cairan LCS mengandung sel monosit dalam
jumlah kecil. Setelah itu dalam keadaan normal cairan LCS hampir aselular ( sel limIosit dan
mononuklear lainnya 5/mm3). Peningkatan jumlah leukosit biasanya merupakan reaksi
terhadap bakteria dan agen inIeksius lainnya, darah, substansi kimia dan inIlamasi
imunologis, neoplasma, atau vaskulitis. Jumlah leukosit dapat dihitung dengan menggunakan
kamar hitung biasa, namun untuk identiIikasi harus menggunakan sentriIugasi cairan dan
sedimentasi dengan pewarnaan Wright atau penggunaan Iilter Millipore, Iiksasi dan
pewarnaan. Melalui hal tersebut dapat diketahui jumlah netroIil dan eusinoIil (yang
kemudian akan menjadi jelas pada penyakit Hodgkin, beberapa inIeksi parasit dan emboli
kolesterol), limIosit, sel plasma, sel mononuclear, sel arachnoid, makroIag dan sel tumor.
Bakteri, jamur dan Iragmen ecinococcus dan sistiserkosis dapat terlihat dengan pewarnaan sel
atau sediaan dengan preparat gram. Preparat Tinta india berguna untuk membedakan limIosit
dengan kriptokokus dan candida. Kuman basil tahan asam juga dapat ditemukan dalam
sampel dengan pewarnaan yang tepat. MonograI DuIresne dan Hartog-jager serta artikel
Bigner merupakan metode sitologi lama namun masih merupakan pemeriksaan pilihan dalam
sitologi LCS. Pemeriksaan imunologi khusus dan teknik imunostaining juga dapat digunakan
sebagai marker sel limIoma, protein asam Iibril glial, elemen selular khusus dan antigen.
PROTEIN
Bertolak belakang dengan jumlah protein yang tinggi dalam darah (5.500-8000
mg/dL), pada orang dewasa jumlahnya dalam LCS berkisar 45-50mg/dL atau kurang. Kadar
protein pada sisterna basal 10-25mg/dL dan pada ventrikel 5-15 mg/dL. Hal ini
menggambarkan bahwa protein LCS memang berasal dari cairan plasma melalui sawar darah
otak. LCS berasal dari ultraIiltrasi darah di pleksus khoroideus pada ventrikel lateral dan
ventrikel IV yang analog dengan Iiltrasi urin di glomerulus. Jumlah protein dalam LCS
sebanding dengan lamanya kontak dengan sawar darah otak. Setelah memasuki ventrikel
jumlah protein biasanya menurun. Makin ke arah kaudal di daerah sisterna, kadar protein
makin tinggi dan kadar protein tertinggi terdapat pada daerah lumbal. Pada anak,
konsenterasi protein LCS rata-rata lebih rendah pada setiap level (20mg/dL pada daerah
lumbal). Peningkatan jumlah yang melebihi normal mengindikasikan suatu proses patologis
pada daerah sekitar ependim dan meningen, otak, medulla spinalis ataupun serabut syaraI,
meskipun penyebab peningkatan sedikit kadar protein (dalam kisaran 75mg/dL) kadang-
kadang membingungkan.
Pada perdarahan ruang ventrikel dan subarachnoid, tidak hanya terjadi perembesan
eritrosit tapi juga protein serum. Jika konsentrasi protein serum normal, peningkatan
konsentrasi protein LCS kira-kira 1mg per 1.000 eritrosit dimana tabung LCS yang sama
dapat digunakan untuk menghitung jumlah sel dan kadar protein. (hal yang sama juga berlaku
pada LP berdarah). Pada SAH kadar protein bisa meningkat beberapa kali lipat karena eIek
iritasi dari eritrosit yang mengalami hemodialisis pada leptomeningen.
Kadar protein dalam LCS pada meningitis bakterialis dimana perIusi koroid dan
meningeal, sering meningkat mencapai 500mg/dL atau lebih. InIeksi virus menyebabkan
peningkatan padar protein yang lebih sedikit, terutama reaksi dari limIosit, biasanya 50-
100mg/dL tapi kadang-kadang dapat mencapai 200mg/dL sedangkan pada beberapa kasus
meningitis virus kadar proteinnya bisa normal. Tumor paraventrikel sering menyebabkan
peningkatan protein sampai 100mg/dL. Nilai protein yang meningkat sampai 500mg/dL
ditemukan pada keadaan khusus seperti pada sindroma gillain barre dan polineuropati
demielinisasi kronik. Pada blok aliran LCS didapatkan jumlah LCS yang meningkat sampai
1000mg/dL atau lebih, perubahan warna kuning gelap dan timbulnya pembekuan darah
terjadi karena adanya Iibrinogen yang dikenal dengan Iroin syndrome. Blok parsial LCS
akibat ruptur medula spinalis atau tumor biasanya dapat menyebabkan peningkatan kadar
protein menjadi 100-200mg/dL. Jumlah protein LCS yang rendah didapatkan pada
meningismus (pada suatu keadaan demam dengan tanda rangsang meningeal tapi LCS
normal), hipertiroid, atau kondisi penurunan tekanan LCS.
Melalui teknik elektroIoresis dan imunokimia memperlihatkan adanya sebagian besar
protein serum dengan berat molekul yang kurang dari 150.000-200.000. Fraksi protein LCS
yang telah diidentiIikasi dengan teknik elektroIoresis biasanya terdiri dari prealbumin,
albumin, alpha1, alpha2, beta1, beta2 dan gammaglobulin. Imunoglobulin utama yang
terdapat dalam LCS adalah IgG. Pada tabel 2-2 dapat kita lihat kadar kuantitatiI dari berbagai
Iraksi LCS. Dengan metode imunoelektroIoresis juga dapat diidentiIikasi adanya
glikoprotein, seruloplasmin, hemopeksin, beta-amiloid dan protein tau. Molekul-molekul
besar seperti Iibrinogen, IgM dan lipoprotein.
Ada beberapa perbedaan lainnya yang bisa diamati antara Iraksi protein LCS dan
plasma. LCS selalu mengandung Iraksi prealbumin sedangkan plasma tidak. Walaupun LCS
berasal dari plasma, namun karena suatu penyebab yang belum dapat dijelaskan, Iraksi ini
justru terkonsentrasi dalam cairan LCS dan kadarnya lebih tinggi di ventrikel dibandingkan
lumbal. Selain itu, Iraksi Tau (beta2-transIerin) hanya terdapat pada cairan LCS dengan
konsentrasi yang lebih tinggi juga pada ventrikel. Konsentrasi protein Tau dibandingkan
dengan beta-amiloid telah diketahui dapat digunakan dalam diagnosis alzheimer. Konsentrasi
gamaglobulin dalam LCS adalah 70 dari konsentrasi serum.
Sekarang ini diketahui , hanya sedikit protein yang dihubungkan dengan penyakit
sistem saraI. Yang terpenting adalah IgG, yang jumlahnya dapat mencapai 12 dari jumlah
protein total dalam LCS pada penyakit seperti sklerosis multipel, neurosiIilis, panenseIalitis
sklerosing subakut, meningoenseIalitis virus kronik lainnya. IgG serum tidak ikut meningkat
pada kondisi ini yang berarti bahwa immunoglobulin ini secara alami berasal dari sistem
saraI. Bagaimanapun, peningkatan gamaglobulin serumseperti pada sirrosis, sarkoidosis,
miksedem dan multiple myelomaakan diikuti dengan peningkatan konsentrasi globulin
dalam LCS. Karena itu terjadi penigkatan gamaglobulin LCS, maka perlu juga untuk
mengamati pola elektroIoresis protein serum. Perubahan. kualitatiI dari pola imunoglobulin
LCS yang dapat diamati secara elektroIoresis, yang menampilkan masing-masing
immunoglobulin akan didiskusikan pada bab 36.
Fraksi albumin LCS meningkat secara umum pada penyakit susunan saraI pusat dan
gangguan medulla spinalis yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak,
namun tidak ada korelasi klinis yang jelas. Enzim-enzim tertentu yang terdapat dalam otak,
terutama kreatinin kinase (CK-BB), enolase dan neopterin, dapat ditemukan di LCS pada
keadaan pasca stroke, hipoksia iskemik global, trauma dan sudah menjadi penanda kerusakan
otak pada studi eksperimental. Marker spesiIik lain seperti protein 14-3-3 yang berguna
dalam diagnostik penyakit Prion, mungkin berguna dalam keadaan khusus lainnya.
GLUKOSA
Konsentrasi glukosa LCS normal adalah 45-80 mg/dL, kira-kira duapertiga dari
konsentrasi serum (0,6-0,7). Peningkatan konsentrasi di serum pararel dengan konsentrasi di
LCS, namun pada kasus hiperglikemia hal ini justru berbanding terbalik dengan
konsentrasinya pada LCS (0,5-0,6). Pada kadar glukosa serum yang sangat rendah, kadar
dalam LCS justru meningkat mencapai 85. Secara umum kadar glukosa yang menurun di
bawah 35 mg/dL. Setelah injeksi glukosa intravena, konsentrasinya dengan LCS baru
seimbang setelah 2 sampai 4 jam, hal serupa juga terjadi dalam penurunan kadar glukosa
darah. Dikarenakan oleh alasan ini, maka sebaiknya dilakukan secara serentak pemeriksaan
kadar glukosa LCS dan darah pada saat puasa, atau diambil sampel serum beberapa jam
sebelum dilakukan LP. Jumlah glukosa yang rendah (hipoglikorasia) dengan munculnya
pleositosis biasanya menandakan meningitis piogenik, tuberkulosis atau jamur, meskipun
juga terdapat pada inIiltrasi tumor yan g luas ke meningen dan sarkoidosis serta SAH
(biasanya terjadi pada minggu pertama).
Peningkatan jumlah laktat pada meningitis purulenta menandakan suatu proses
glikolisis anaerob. Sudah sejak lama diketahui bahwa meningitis bakteri menurunkan kadar
glukosa LCS karena proses metabolisme aktiInya, namun kadar glukosa yang masih
subnormal setelah 1-2 minggu terapi dianjurkan untuk operasi. Secara teori, kondisi
penurunan kadar glukosa dalam LCS juga dapat disebabkan oleh gangguan entry glukosa ke
LCS karena rusaknya sistem transIer membran. Di sisi lain, meningitis virus tidak
menurunkan kadar glukosa LCS meskipun kadar glukosa yang rendah juga dilaporkan pada
beberapa kasus meningoencepalitis mumps dan herpes simplek serta herpes zoster.
,73,
Cairan serebrospinal normal tidak berwarna. Adanya warna pada cairan ini biasanya
menunjukkan hal abnormal.
O antokrom (kekuningan): perdarahan subarakhnoid, meningitis tuberkulosis, dan
neonatus normal.
O Kuning: hiperbilirubinemia, hemolisis.
O Oranye: hiperkarotenemia, hemolisis.
O Merah muda: hemolisis.
O Hijau: hiperbilirubinemia, meningitis bakterial.
O Coklat: meningitis melanomatosis.
9:3 sel
Cairan serebrospinal normal hanya mengandung 0-5 leukosit/mm
3
.
Pada pasien meningitis purulen (bakterial), dapat ditemukan jumlah sel lebih dari 100-1000
leukosit/mm
3
. Jumlah sel lebih dari normal, tapi kurang dari 100, dapat ditemukan pada
meningitis viral. Penyebab jumlah sel di cairan serebrospinal meningkat selain inIeksi antara
lain penyakit keganasan, perdarahan intraserebral, dan setelah serangan kejang.
Dominasi sel netroIil atau sel polimorIonuklear (PMN) dapat ditemukan pada meningitis
bakterial stadium awal. Dominasi eosinoIil cukup sering berkaitan dengan meningitis atau
enseIalitis oleh parasit. Sedangkan dominasi limIosit-monosit (mononuklear / MN)
ditemukan pada meningitis viral, tuberkulosis, atau Iungal.
P749e3
Protein pada cairan serebrospinal normal mengandung 18-58 mg/dL protein.
Peningkatan protein dapat terjadi akibat inIeksi, perdarahan, multiple sclerosis, dan
keganasan. Sedangkan protein yang rendah mungkin ditemukan pada bayi atau anak berusia
di bawah 2 tahun dan pada intoksikasi air. Hipoproteinemia atau hipoalbuminemia tidak
menyebabkan protein cairan serebrospinal menurun.
Gl:4s,
Glukosa pada cairan serebrospinal biasanya sama dengan 2/3 kali glukosa darah orang yang
bersangkutan 2-4 jam sebelumnya.
Satu-satunya penyebab peningkatan glukosa pada cairan serebrospinal adalah diabetes
melitus. Namun glukosa cairan dalam kasus ini tidak pernah melebihi 300 mg/dL.
Penurunan glukosa cairan serebrospinal biasanya disebabkan inIeksi. InIeksi bakteri
menyebabkan glukosa turun sampai sangat rendah, namun inIeksi virus yang hanya
menyebabkan glukosa turun sedikit. Pemeriksaan ini tidak selalu sensitiI menyingkirkan
inIeksi karena 50 pasien meningitis menunjukkan kadar glukosa cairan serebrospinal
normal.
K:l9:7
Untuk menyingkirkan atau mengkonIirmasi diagnosis inIeksi, baik enseIalitis maupun
meningitis, dapat dilakukan kultur cairan serebrospinal terhadap beberapa mikroorganisme.
Mikroorganisme yang dimaksud antara lain pneumococcus, meningococcus, Haemophilus
influen:a (bakteri), Enterovirus (virus), Mycobacterium tuberculosis (tuberkulosis), dan
Cryptococcus neoformans (Iungal). Dalam kasus tertentu mungkin juga perlu diperiksa
kemungkinan toksoplasmosis.
Perbandingan hasil analisis cairan serebrospinal pada meningitis dari berbagai penyebab
dapat dilihat pada gambar berikut.

Selain pemeriksaan rutin di atas, kadang juga diperiksa uji aglutinasi lateks untuk
Haemophilus influen:a dan PCR (polymerase chain reaction). Aglutinasi lateks merupakan
uji antigen-antibodi yang bermanIaat pada kasus meningitis Haemophilus yang sudah
mendapat pengobatan sebagian; karena pemeriksaan kultur pada kasus ini mungkin memberi
hasil negatiI. Sedangkan PCR merupakan pemeriksaan paling sensitiI untuk berbagai jenis
penyebab inIeksi sistem saraI pusat, namun biayanya masih cukup tinggi dan belum tersedia
di seluruh laboratorium.
Sumber: American Family Physician, 2003
emerlksaan Calran Serebrosplnal CSS harus [ernlh dan Lldak berwarna Warna merah muda
adanya darah aLau bercampur darah merupakan lndlkasl sebuah konLuslo serebral laserasl aLau
perdarahan subarakhnold kadangkadang karena kesullLan dalam pungsl lumbal CSS dapaL
mengandung darah karena ada Lrauma lokal LeLapl akhlrnya men[adl [ernlh

umumnya speslmen dlperoleh unLuk mellhaL [umlah sel kulLur kandungan glukosa dan proLeln
Speslmen lnl harus segera dlklrlm ke laboraLorlum karena perubahan LempaL dapaL mengubah hasll
pemerlksaan speslmen yang benar

SaklL kepala pascaungsl lumbal SeLelah pungsl nlumbal puslng dapaL Ler[adl pada skala sedang
sampal beraL dapaL Ler[adl beberapa harl seLelah prosedur 1lndakan serlng menyebabkan
kompllkasl yalLu seklLar 11 sampal 23 paslen uenyuL blfronLal aLau saklL kepala daerah okslplLal
dengan karakLerlsLlk rlngan dan dalam LeruLama sekall berLambah beraL pada saaL duduk aLau
berdlrl LegakLeLapl hal lnl berkurang aLau hllang blla paslen dlbarlngkan

penyebab SaklL kepala dlsebabkan karena bocornya CSS pada LempaL pungsl calran Lerus menerus
keluar ke[arlngan darl kanan splnal melalul [e[ak [arum kemudlan dl absorpsl dengan cepaL oleh
geLah benlng Sebagal aklbaL kebocoran lnl suplal CSS dldalam kranlum men[adl kosong dlmana hal
lnl Lldak cukup unLuk memperLahankan sLablllsasl mekanlk oLak dengan LepaL kebocoran pada CSS
lnl menyebabkan penurunan oLak blla paslen dengan poslsl Legak yang akan menlmbulkan Legangan
dan regangan slnus venosus dan sLrukLur yang senslLlf merasakan nyerl 8alk Legangan dan Legangan
dlkurangl dan kebocoran dlLurunkan keLlka paslen berbarlng
3 Ind|kas|
ke[ang
aresls aLau parallsls Lermasuk paresls nervus vl
aslen koma
ubun ubun besar menon[ol
kaku kuduk dengan kesadaran menurun
1uberkolosls mlller

4 kontra Ind|kas|
Syock/ren[aLan
lnfeksl local dl seklLar daerah LempaL pungsl lumbal
enlngkaLan Lekanan lnLracranlal (oleh Lumor space occupylng leslonhedrosefalus)
Cangguan pembekuan darah yang belum dlobaLl

S komp||kas|
SaklL kepala
lnfeksl
lrlLasl zaL klmla Lerhadap selapuL oLak
!arum pungsl paLah
Pernlasl
1erLusuknya saraf oleh [arum pungsl