PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS
TAHUN 2011



























SEKOLAH DASAR ..................................................
KABUPATEN/KOTA*)...................................................
PROVINSI ............................................................
TAHUN 2011

(KOP SEKOLAH)


Nomor : ............., ...........................................2011
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan subsidi rehabilitasi ruang kelas

Yth. Direktur Pembinaan SD
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jln. Jenderal Sudirman
Senayan - Jakarta

Sehubungan dengan adanya program pemberian bantuan rehabilitasi/pembangunan
ruang kelas untuk SD negeri dan swasta melalui dana Direktorat Pembinaan SD
tahun 2011, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh
dana bantuan tersebut untuk merehabilitasi ruang kelas di sekolah kami.
Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut akan kami gunakan untuk
melaksanakan rehabiIitasi ruang kelas sebagaimana tertuang dalam usulan rencana
kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan
rencana penggunaan dana, surat pernyataan, foto kondisi sekolah, serta gambar tata
letak bangunan (site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.



Mengetahui Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah

(cap ttd)
(cap ttd)

.......... ..........
(nama terang) NP. ......

Mengetahui
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ......



...............
NP. ............

(KOP SEKOLAH)


Kata Pengantar

................................................................................................................
....................................................................................................................
........................................................................................ dst.

(KOP SEKOLAH)


A. Latar Belakang.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................. dst.

B. Tujuan.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
........................dst.

C. Manfaat.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.....................................................................dst.

(KOP SEKOLAH)



PROFIL SEKOLAH


1. Nama sekolah : ....................
Alamat : Jln...................
Desa/Kelurahan .........
Kecamatan ...........................
Kab/Kota.............
No telepon/HP ................................ *)
2. Tahun didirikan : ..............
3. Tahun beroperasi : ..............
4. Tahun terakhir direhab : ................................................
5. Status tanah : Milik Pemda/yayasan/sewa/kontrak **)
6. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

KeIas
JumIah Siswa
07 - 08 08 - 09 09 - 10
... siswa ... siswa ... siswa
... siswa ... siswa ... siswa
... siswa ... siswa ... siswa
dst ... siswa ... siswa ... siswa
Jmlh ... siswa ... siswa ... siswa

8. Jumlah Rombongan Belajar
Kelas : ...... Rombongan Belajar
Kelas : ........ Rombongan Belajar
Kelas : ........ Rombongan Belajar
/89 : ........ Rombongan Belajar

9. Data Ruang Kelas

Kelas .. ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang
/rusak berat **)
Kelas .. ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang
/rusak berat **)
Kelas .. ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang
/rusak berat **)
/89 .. ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan /rusak sedang
/rusak berat **)

10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:

1. ....... dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat **)
2. ....... dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat **)
3. ....... dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat **)

11. Data Guru :

No Status Guru
Tingkat Pendidikan
SLTA D 1 D 2 D 3 S 1 S 2 S3
1 Guru Tetap
2 Guru Tidak Tetap
3 Guru Bantu
Jumlah

12. Sumber air bersih : Sumur/PDAM/lainnya **)
Debit air : cukup/kurang **)
13. Dana ops & perawatan : Komite/ /Bantuan/............... **)
14. Bukti kepemilikan lahan : ada/tidak ada **)
15. Foto existing ruang kelas yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R)


............., ..................................................2011

Mengetahui: Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah

cap ttd cap ttd

........... ...........
nama terang NP. ........













Catatan:
*) jika belum ada, tuliskan nomor telepon yang dapat untuk menghubungi kepala sekolah
**) coret yang tidak perlu

(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ................
NP : ................
Jabatan : ................
Alamat Kantor : ................
Alamat rumah : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Ruang kelas yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui dana Direktorat
Pembinaan SD tahun 2011 tidak sedang menerima dana bantuan sejenis untuk
merehabilitasi/membangun ruang/gedung sekolah dari sumber dana lain.
2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, ruang yang kami usulkan untuk
rehabilitasi belum pernah dilakukan rehabilitasi baik rehabilitasi sedang maupun
rehabilitasi berat.
3. Kondisi fisik sarana dan prasarana sekolah kami belum memenuhi kondisi
minimal untuk fasilitas pembelajaran.
4. Sampai dengan tahun 2010 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah
yang akan diregrouping.
5. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik Pemda/Yayasan/pinjaman/kontrak**)
dengan jangka waktu ....... tahun dan tidak bermasalah.
6. Memiliki Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional No. 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang Dewan
Pendidikan dan Komite Sekolah
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami
sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab
serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu
persyaratan pengajuan dana bantuan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang
kelas baru melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2011.

............,............................................. 2011
Kepala Sekolah

Meterai Rp.6000

.........................................
NP. ..................................



Catatan:
**) Diisi sesuai dengan status tanah

Lembar ini untuk
Foto kopi SK Pembentukan Komite Sekolah


Jumlah lembar tergantung dari jumlah lembar SK, tidak harus hanya 1 lembar

embar Untuk


ukti/surat keterangan kepemilikan tanah,
dan
surat pendirian sekolah khusus untuk sekolah swasta


(jumlah lembar tergantung kebutuhan, tidak harus 1 lembar)

embar Untuk

ambar Lokasi (site plan) sekolah berikut tata letak bangunan/ruang kelas (denah),
dengan pemberian tanda khusus (arsir)
1. pada ruang yang akan direhab


(Cukup hanya pada 1 lembar)

embar Untuk

Foto-foto situasi dan keadaan ruang yang akan di rehab


Jumlah lembar tidak terbatas, tergantung jumlah foto yang akan disertakan/ditempel

(minimal foto yang ditempelkan adalah tampak luar 2 - 3 titik pengambilan,bagian
dalam area ruangan yang rusak 2- 3 titik pengambilan, dan bagian lain yang rusak
dan sangat perlu untuk diperlihatkan)

LAMPIRAN-LAMPIRAN

(KOP SEKOLAH)

USULAN RENCANA KEGIATAN
Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta
memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang
Kelas/Pembangunan Ruang Kelas Baru untuk SD Negeri dan Swasta Tahun 2011,
kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk rehabilitasi ruang kelas dengan
rincian sebagai berikut:

A. Jenis Kegiatan (jenis kegiatan, volume dan biaya untuk no 1s/d 6, sama dengan rekapitulasi pada
RA),

NO JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA
1 RehabiIitasi....**) ruang keIas
(sama dengan jumlah biaya pada rekapitulasi RAB)
....m
2
Rp.......
2
Perencanaan dan pengawasan (sama
dengan biaya perencanaan dan pengawasan pada
rekapitulasi RAB)
1 kegiatan Rp......
3 OperasionaI Tim PeIaksana
RehabiIitasi Ruang KeIas (sama dengan
biaya operasional Tim pada rekapitulasi RAB)
1 kegiatan Rp. .....
JumIah TotaI Biaya Kegiatan Rp. ......

TerbiIang: ...............................

B. Pembiayaan
1. Jumlah biaya yang diperlukan
(sama dengan jumlah total biaya kegiatan) = Rp. ........
2. Subsidi dari pemerintah (dana bantuan yang diterima) = Rp. ........
3. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp. ........

C. Rencana Waktu PeIaksanaan:

NO JENIS KEGIATAN
WAKTU PELAKSANAAN
MULAI SELESAI
1 Pembuatan dokumen teknis & biaya
2 Pelaksanaan Rehabilitasi ruang kelas



Catatan:
**) Sebutkan sesuai dengan kegiatannya

D. Indikator KeberhasiIan:
ndikator keberhasilan dari kegiatan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang
kelas baru melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2011 yang diselenggarakan
di sekolah kami adalah sebagai berikut:
1. .........................
2. .........................
3. .........................
4. .........................



Mengetahui Yang membuat usulan
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah


cap-ttd
cap-ttd


.......... ..........
nama terang NP ........

embar Untuk

Foto copy rekening sekolah pada bank pemerintah

embar Untuk

Foto copy NPWP Sekolah

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN
TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS

Nomor ...........
Pada hari .... tanggal ..... bulan ... tahun dua ribu ............, kami yang
bertandatangan di bawah ini, melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan Tim
Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah .........**) bertempat di ....... yang
dihadiri pihak sekolah, komite sekolah dan anggota masyarakat sebanyak ..... orang,
(daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:
Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah .....**) telah dipilih secara
musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:
NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DAR
TANDA
TANGAN
1 Ketua Unsur sekolah (bukan
kepala sekolah) atau komite

2
Wk Ketua
Unsur sekolah (bukan
Kepala sekolah) atau
komite

3 Sekretaris Guru atau Komite Sekolah
4 Bendahara Guru
5 Anggota Komite atau Masyarakat

Kami yang bertandatangan selaku Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah
........**) dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk melaksanakan rehabilitasi ruang kelas sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis, serta menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan mutu
pendidikan.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman
baik secara insidentil maupun berkala.
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
rehabilitasi/pembangunan ruang kelas di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..............., ......2011
Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang
Kelas


............
NP. ...........


Catatan:
**) Diisi sesuai dengan nama sekolah dasar
***) Diisi sesuai dengan yang unsur yang dipilih
Jumlah tim rehabilitasi disesuaikan dengan keperluan dan ganjil.

KOP SEKOLAH DASAR

KEPUTUSAN KEPALA SD.........................................
NOMOR : ...............................

TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG KELAS
SEKOLAH ...........................................

KepaIa SekoIah .......................................
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah dasar
diperlukan ruang kelas yang memadai.
b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang memadai, diperlukan rehabilitasi ruang
kelas melalui dana APBNP lewat Direktorat Pembinaan SD.
c. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi ruang kelas dilakukan secara
swakelola oleh Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas,
d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun 2002 tentang
Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan
d. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas/Pembangunan
Ruang Kelas Baru Untuk SD Negeri dan Swasta Tahun 2011
e. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang
Kelas No...........

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom
tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana
Rehabilitasi Ruang Kelas
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas adalah memilih dan menetapkan
serta memberi pengarahan kepada perencana/pengawas, menandatangani surat
perjanjian pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta
membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Kegiatan rehabilitasi/pembangunan ruang kelas dibiayai oleh dana APBNPP dalam
bentuk bantuan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baru tahun 2011.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh
kegiatan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baru untuk SD Negeri
dan Swasta selesai dilaksanakan.
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal : ......................... 2011
Kepala SD....... ......................................

Stempel & ttd

_____________________________
NP. ......................................

*)dipilih sesuai dengan jenis pelaksanaan



Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah ............

Nomor : .....................................................


SUSUNAN TM PELAKSANA REHABLTAS RUANG KELAS SD ...............................


No. Nama Unsur Jabatan
(1) (2) (3) (4)
1
Unsur sekolah atau
komite
Ketua
2
Unsur sekolah atau
komite
Wk Ketua
3
Guru atau komite
sekolah
Sekretaris
4
Bendahara Komite
Bendahara
5
Komite Sekolah atau
Masyarakat
Anggota



Kepala Sekolah ............................



Stempel & ttd

___________________________
NP. ......................................

Kop Surat Sekolah

SURAT TUGAS PERENCANA DAN PENGAWAS REHABILITASI RUANG KELAS

Nomor : .............
Tanggal : .............

Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas SD ...........................**)
Kabupaten /Kota ............................. Provinsi ................................
Berdasarkan berita acara pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Kelas SD........**), nomor ......, tanggal.............

Dengan ini menugaskan kepada
Nama : ............................................. ***)
Alamat : ..............

Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan dan pengawasan rehabilitasi ruang
kelas, dengan uraian tugas sebagai berikut:
1. Tahap perencanaan
a. Membuat gambar rencana yang diperlukan, seperti:
Site plan (tata letak bangunan)
Denah, tampak dan potongan
Rencana atap; Rencana pondasi
Rencana plafon
nstalasi listrik penerangan
nstalasi air bersih
Detail, antara lain: kolom, kusen, kuda-kuda, dsb.
b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat.
c. Melakukan survei harga bahan dan upah kerja.
d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.
e. Membantu membuat jadwal pelaksanaan pekerjaan.
f. Menyerahkan dokumen perencanaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.
g. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.

2. Tahap pelaksanaan
a. Membantu Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas dalam mengarahkan dan
membimbing tukang dan pekerja selama pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas.
b. Memeriksa kuantitas dan kualitas bahan yang digunakan untuk pelaksanaan
rehabilitasi ruang kelas.
c. Memantau dan mengevaluasi kinerja tukang dan pekerja selama pelaksanaan
rehabilitasi ruang kelas.

d. Membuat laporan mingguan, laporan bulanan dan berita acara kemajuan

pekerjaan rehabilitasi untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang Kelas.
e. Membantu Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas dalam membuat foto
perkembangan fisik pekerjaan rehabilitasi.
f. Melaporkan permasalahan yang perlu ditangani oleh Tim Rehabilitasi Ruang
Kelas.
g. Membuat laporan akhir hasil pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas untuk
diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas.
h. Perencana/pengawas bertanggung jawab penuh terhadap hasil perencanaan
dan pengawasan pelaksanaan rehabilitasi ruang kelas.

Jangka waktu penugasan perencanaan/pengawas selama pelaksanaan pekerjaan
rehabilitasi/pembangunan ruang kelas berjalan. Besar imbalan jasa perencana/
pengawas adalah sebesar Rp........................................................................
(...............................................................................................)

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Menyetujui Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi/
Perencana/pengawas Ruang Kelas

............ ............
nama terang NP. ...........



Mengetahui
Kepala Sekolah

(stempel dan ttd)

......................................
NP ...............................



Catatan:
**) Diisi sesuai dengan nama sekolah
***) Jika kelompok sebutkan nama ketua kelompoknya