Anda di halaman 1dari 8

DISTOSIA AKIBAT POWER

PANDANGAN UMUM
Distosia merupakan akibat dari 4 gangguan atau kombinasi antara :.
1. elainan 1enaga Persalinan. ekuatan His yang tidak memadai atau
tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataan
servik (uterine dysIunction) serta gangguan kontraksi otot abdomen dan
dasar panggul pada kala II.
2. elainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin
3. elainan pada 1ulang Panggul (kesempitan panggul)
4. elainan aringan Lunak dari saluran reproduksi yang menghalangi
desensus janin
Secara sederhana, kelainan diatas dapat secara mekanis dikelompokkan kedalam 3
golongan :
1. elainan POWER : kontraksi uterus dan kemampuan ibu meneran
2. elainan PASSANGER : keadaan janin
3. elainan PASSAGE : keadaan panggul

~Over Diagnosa Distosia
ombinasi dari berbagai keadaan yang terlihat pada tabel 1 diatas sering
mengakibatkan /isfungsi persalinan Saat ini, terminologi .ephalopelvi.
/isproportion" atau failure to progress" sering digunakan untuk menyatakan
adanya proses persalinan yang tidak eIektiI.
~Cephalopelvic Disproportion
CPD adalah diagnosa yang sangat tidak objektiI oleh karena lebih dari 2/3 pasien
dengan diagnosa CPD dan menjalani SC, pada persalinan selanjutnya ternyata dapat
melahirkan janin spontan pervaginam yang tidak jarang lebih besar dan lebih berat
dari persalinan sebelumnya.
~Failure to Progress partus tak maju )
Istilah ini menjadi terminologi populer untuk menyatakan adanya persalinan yang
berlangsung tidak eIektiI pada persalinan spontan atau dengan induksi oksitosin.
Terminologi ini biasa digunakan pada situasi dimana tidak terjadi kemajuan dilatasi
servik dan atau desensus janin atau terjadi kemajuan yang tidak normal.
Sudah menjadi pendapat umum sekarang ini bahwa diagnosa distosia pada
persalinan dengan SC merupakan hal yang bersiIat overdiagnosis.
Tindakan SC dengan indikasi distosia sering menjadi hal yang bersiIat kontroversial
oleh karena beberapa hal :
1. Penegakkan diagnosa distosia yang tak tepat
2. EIek pengunaan analgesia epidural tak diperhitungkan
3. ecemasan medikolegal yang berlebihan
4. enyamanan klinis bagi dokter atau pasien ( dokter terburu-buru
atau pasien menghendaki hal yang 'terbaik bagi dirinya )
5. Stimulasi oksitosin tidak diberikan dengan metode yang tepat
dan benar.
Rekomendasi dari meri.an College of Obstetri.ians an/ Cyne.ologist (1995a)
sebelum diagnosa distosia ditegakkan, dilatasi servik harus sudah lebih dari 4cm (
pasien sudah masuk persalinan aktiI ) .
DISTOSIA AKIBAT KELAINAN 1ANIN
Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi,
posisi dan perkembangan janin intrauterin.
Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin
dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak
jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.
UKURAN 1ANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK
Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan
berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram.
Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram
Disproporsi Ietopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar,
kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (54sisi4 4si5italis 54steri4r) ,
kelainan habitus (5resentasi mua, 5resentasi dahi) juga dapat menyebabkan
hambatan kemajuan persalinan.
Penilaian Ukuran Kepala 1anin
Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan
radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.
Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan
menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan
desensus kepala janin.
Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya
CPD dengan menggunakan in/ex fetopelvi. ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk
1991) sangat kurang.
Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya
FPD berdasarkan ukuran kepala janin.
PRESENTASI MUKA
Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa deIleksi kepala maksimum.
Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan
presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.
Dalam orientasinya dengan simIisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi
dengan mento anterior atau mento posterior.
Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan
terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simIisis pubis. Dalam
keadaan ini, gerakan Ileksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung
terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Ment454steri4r, dagu berada dibagian 54steri4r .
Persalinan 5ervaginam hanya mungin berlangsung bila dagu ber5utar e anteri4r.
Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat
berlangsung pervaginam melalui gerakan Ileksi kepala.
Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke
anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per
vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.
Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital
sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemerisaan Radi4l4gis 5ada 5resentasi mua
(hi5erestensi e5ala dan tulang belaang fanin)
Etiologi :
O Tumor leher janin
O ilitan talipusat
O anin anensepalus
O esempitan panggul dengan janin yang besar
O Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

dema mua fanin 5ada 5resentasi mua
Mekanisme persalinan pada presentasi muka:
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses
desensus berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam Ileksi ekstensi
dan putar paksi luar.

Meanisme 5ersalinan 5ada 5resentasi mua ment454steri4r.
Terfadi 5utar 5asi dalam sehingga dagu ber5utar eanteri4r dan lahir 5ervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simIisis pubis oleh
karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan
Ileksi.
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala
berlangsung melalui gerakan Ileksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat
memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi
belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter
occipitomentalis
Penatalaksanaan:
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara
normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan
wajar.
Observasi Detik antung anin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan
dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala ,
pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan
cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.
PRESENTASI DAHI
Bentuk dari elainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan deIleksi moderate.
Presentasi yang sangat jarang.
Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ri/ge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi
Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi Ileksi
sempurna dengan ekstensi sempurna.
ecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala
yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.
Diagnosis
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan
oksiput dapat diraba dengan mudah.
Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura Irontalis ubun-ubun besar
orbital ridges mata atau pangkal hidung. adang-kadang dagu juga dapat diraba
melalui pemeriksaan VT.
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan 'temporer dan dalam perjalanan
persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau
presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung
dengan mudah.
Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung
oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang
memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya Ileksi sempurna
atau ekstensi menjadi presentasi muka.
Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung
bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.
Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi
menjadi sulit.
Pada presentasi dahi yang bersiIat sementara (penempatan dahi) , progonosis
tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersiIat menetap,
prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan
lahir sangat luas.
Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.
LETAK LINTANG
Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
adang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang
sering bersiIat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau
presentasi bokong (unstable lie")
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong
dan kepala berada pada Iossa iliaca
Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-
posterior
Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3)

Diagnosis
O Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi
dimana abdomen terlihat melebar dengan Iundus uteri sedikit diatas
umbilikus.
O Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian Iundus dan kepala teraba di
Iossa iliaca.
O Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
O VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan
servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah
penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
O Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali
disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep -
negle.te/ transverse lie.
Etiologi
1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. anin Preterm
3. Plasenta previa
4. elainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan ~ 4 kali dengan bayi aterm memiliki
kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
ekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung ('5endul4us
abd4men`) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin
menjauh dari sumbu jalan lahir.
etak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat
menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak
lintang.
Mekanisme persalinan

eta lintang ase5 ('neglected transverse lie`)
Terda5at lingaran musular (5ath4l4gical retracti4n ring-Bandl` ) diatas SBR
yang sudah sangat meni5is.
Teanan His disebaran secara sentri5etal 5ada dan diatas lingaran retrasi
5at4l4gis sehingga regangan terus bertambah dan menyebaban r4bean 5ada SBR.
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang
tidak mungkin berlangsung.
Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan.
ontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan
menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus
negle.te/ transverse lie")
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan
pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin
agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme .on/upli.atio
.orporae.
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput
ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa
disertai komplikasi lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka
insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.
PRESENTASI RANGKAP
Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi ranga5. Tangan iri berada dide5an bagian terendah fanin dan
biasanya desensus e5ala da5at berlangsung n4rmal.
Angka kejadian dan Etiologi:
Angka kejadian 1 : 700 persalinan
eadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara
sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.
Prognosis dan Penatalaksanaan
O Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
4 persalinan preterm,
4 prolapsus talipusat dan
4 prosedur obstetrik yang traumatik.
O Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatiI oleh
karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin
secara reIlektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya
persalinan.
O Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan
menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.
Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada
tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada 1ALAN LAHIR
PENDAHULUAN

DISPROPORSI SEPALOPELVIK
Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
O CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu
sedemikian rupa sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam
dalam kondisi optimal sekalipun
O CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan
deIleksi sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.
urangnya diameter panggul dapat menyebabkan /istosia.
esempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bi/ang tengah
panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL PAP

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
O [ antero-posterior terpendek 10 cm
O [ tranversal terbesar 12 cm
Perkiraan [ AP PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara
manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila
ukuran CD 115 cm


Menguur C4nfugata Diag4nalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata [ biparietal - BPD 9.5 9.8 cm. Sehingga
kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila [ AP PAP
10 cm.
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil
namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan
tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi
akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan
Iundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim..
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP,
semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada
diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa etuban Pecah Dini-
PD pada kasus kesempitan PAP.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada
daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi
tidak eIektiI bagi jalannya persalinan normal.
esempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak
lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5
6 kali lipat.

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL - BTP
ejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
ejadian ini sering menyebabkan kejadian /eep tranverse arrest" pada perjalanan
persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam
akibat kesempitan BTP.
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simIisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior
dan bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah SimIisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah
ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata BTP:
O [ tranversal (inters5in4us) 10.5 cm
O [ AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 S5) 11.5 cm
O [ Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan [ interspinous dengan
pertemuan S
4
S
5
) 5 cm
esempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari [ Interspinous
DSP ( normal 10.5cm 5cm 15.5 cm) 13.5 cm.
Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila [ interspinous
10 cm dan bila 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP.
Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba
adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL - PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila [ intertuberosa 8 cm.
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
O Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
O Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung
coccyx).
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior
sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi
dapat terjadinya robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP
hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.