Anda di halaman 1dari 126

SINDROM NEFROTIK

Berliana Natalia
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta

Latar Belakang Sindrom nefrotik dikenal juga sebagai nephrosis adalah suatu kondisi yang ditandai adanya proteinuria dengan nilai dalam kisaran nefrotik, hiperlipidemia, dan hipoalbuminemia. Sindrom nefrotik adalah suatu konstelasi temuan klinis, sebagai hasil dari keluarnya protein melalui ginjal secara massif. Karenanya, sindrom nefrotik sendiri sebenarnya bukan penyakit, tetapi manifestasi berbagai penyakit glomerular berbeda. Sindrom nefrotik ini sering terjadi pada anak anak.1 Anak dengan sindrom nefrotik (NS, nephrotic syndrome) datang ke rumah sakit (RS) setelah orangtua memperhatikan perut anak yang semakin membesar atau wajah membengkak. Sementara itu, pada orang dewasa sering datang dengan hipertensi serta dengan atau tanpa gagal ginjal akut (ARF, acute renal failure). Pada anak yang mengalami sindroma nefrotik haruslah dapat didiagnosis dengan tepat dan cepat agar tidak terjadi berbagai komplikasi yang dapat memperburuk kondisi pada anak tersebut.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Telepon : 08170110057, Email : berliana_0809@yahoo.com NIM : 10-2009-076; kelompok : D7

ANAMNESIS Hal yang perlu kita lakukan terlebih dahulu sebagai dokter sebelum mendiagnosis suatu penyakit terhadap adanya temuan klinis pada pasien yaitu dengan anamnesis. Anamnesis ini dapat dilakukan dalam 2 bentuk : alloanamnesis dan autoanamnesis. Perbedaan antar kedua bentuk anamnesis tersebut, yaitu : 1. Alloanamnesis : melakukan anamnesis dengan kerabat pasien (seperti orang tua). Hal ini dilakukan bila pasien dalam kondisi tidak sadar atau terjadi penurunan kesadaran serta pasien dengan usia anak-anak. 2. Autoanamnesis : melakukan anamnesis langsung dengan pasien dengan keadaan pasien yang masih baik kesadarannya. Pertanyaan yang dapat diajukan dalam anamenesis kepada pasien :

Pendekatan

umum

perkenalan

diri

anda,ciptakan

hubungan

yang

baik,menanyakan identitas pasien. (Nama pasien,umur ?)

Nilai keluhan utama dan riwayatnya : misalnya bengkak pada anggota badan

(sejak kapan bengkak dialami , lokasi bengkak, apakah menjalar ?)

Tanyakan riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat si anak selama dalam kandungan sampai saat ini ? ( tumbuh kembang si anak )
-

Adanya infeksi (apakah si anak sebelumnya pernah mengalami sakit saat menelan batuk,pilek, demam ?)

Apakah sudah pernah dibawa berobat sebelumnya ? Tanyakan mengenai kebiasaan dalam pembuangan urin dan konsistensi urin : Apakah urin pasien terlihat mengandung darah ? dinamakan hematuria makroskopik ( gross hematuria)

Ada kesulitan dalam pembuangan urin ? , Ada rasa nyeri pada saat kencing ?

Berapa kali buang air kecilnya sehari ?, Berapa banyak air seni yang dikeluarkan ?

Ada pola perubahan dalam pembuangan urin ? (seperti mengejan atau tidak) , dan bagaimana pancaran urinnya ?

Keluhan tambahan lainnya dan pola makan pasien : Apakah ada rasa nyeri di daerah pinggang atau daerah lainnya, mual muntah, keringat dingin, lemas ?

Bagaimana pola makan anak teratur atau tidak ? nafsu makan si anak meningkat atau menurun ?

Apakah ada alergi pada si anak ?

Hasil anamnesis : Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun datang dengan keluhan bengkak pada mata dan kedua kakinya. PEMERIKSAAN Fisik 1. Pengukuran tanda vital : suhu, tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut nadi 2. Pemeriksaan fisik abdomen : - Inspeksi : A. Kulit; kemungkinan temuan jaringan parut, striae, vena B. Umbilikus; kemungkinan temuan hernia, inflamasi C. Kontur untuk bentuk, kesimetrisan, pembesaran organ, atau adanya massa; kemungkinan temuan penonjolan pinggang, penonjolan suprapubik, pembesaran hati, atau limpa, tumor 2 Ukuran dan bentuk perut 3

Perut anak kecil : POT BELLY perut yang sangat membucit sering merupakan pertanda adanya malabsorpsi seperti celiac disease,cystic fibrosis, konstipasi atau aerophagia. D. Adanya gelombang peristaltik; kemungkinan temuan obstruksi GI Gerakan dinding perut - Pada pernapasan bayi & anak sampai umur 6 7 tahun : gerakan > dada Bila < : peritonitis, appendisitis/ keadaan patologi lain - Pada anak > 6 7 tahun : bila gerakan mencolok : curiga kelainan paru - Peristaltik usus tampak pada keadaan patologi : obstruksi traktus gastrointestinalis (stenosis/ spasme pilorus, stenosis/ atresia duodenalis, malrotasi usus) - Lokasi peristaltik : 3 >Melintang di daerah epigastrium pada bayi < 2 bulan : spasme/ stenosis pilorus > Peristaltik dinding gambaran seperti tangga : obstruksi usus distal E. Adanya pulsasi; kemungkinan temuan peningkatan aneurisma aorta 2 - Auskultasi : 3 A) Normal: suara peristaltik dengan intensitas rendah terdengar tiap 10 30 detik B) Bila dinding perut diketuk : frekuensi dan intensitas bertambah C) Nada tingi (nyaring) : obstruksi GIT (metalic sound) D) Berkurang/ hilang : peritonitis/ ileus paralitik E) Bising yang terdengar di seluruh permukaan perut : koarktasio aorta abdomen F) Suara abnormal lainnya : - Bisisng usus; kemungkinan temuan peningkatan atau penurunan motilitas - Bruit; kemungkinan temuan bruit stenosis arteri renalis - Friction rub; kemungkinan temuan tumor hati, infak limpa - Palpasi :2

1. Kekakuan dinding abdomen, misalnya pada inflamasi peritoneum 2. Lakukan dengan tekanan ringan untuk mengetahui adanya nyeri otot, nyeri lepas, dan nyeri tekan. 3. Palpasi lebih dalam untuk mengetahui adanya massa atau nyeri tekan. A) Hepar 2 Hepatomegali pada anak-anak jarang ditemukan, kalau ada biasanya disebabkan karena cystic fibrosis, malabsorpsi protein, parasit atau tumor. Bila hepatomegali disertai juga dengan splenomegali, pikirkan kemungkinan adanya hipertensi portal,storage disease, infeksi kronis dan keganasan. B) Spleen 2 Spleenomegali dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, seperti infeksi, gangguan hematogalis misalnya anemia hemolitik, gangguan infiltratif, inflamasi atau penyakit autoimun dan juga bendungan akibat hipertensi. C) Ginjal 4 Palpasi ginjal kiri. Berpindalah ke sisi kiri pasien. Tempatkan tangan kanan anda di belakang tubuh pasien tepat dibawah iga ke-12 dan sejajar dengan tulang iga ini sampai ujung jari-jari tangan kanan anda menjangkau angulus kostovertebralis. Angkat tubuh pasien untuk mencoba mendorong ginjalnya ke arah anterior. Tempatkan tangan kiri anda dengan hati-hati pada kuadran kiri atas, disebelah lateral muskulus rektus dan sejajar dengan otot ini. Minta pasien untuk menarik napas dalam. Pada puncak inspirasi, tekankan tangan kiri anada dengan kuat dan dalam pada kuadran kiri atas tepat di bawah margo kostalis, dan coba untuk menangkap ginjal di antara kedua tangan anda. Minta pasien menghembus napasnya dan kemudian berhenti bernapas sejenak. Dengan perlahan, lepaskan tekanan yang dihasilkan oleh tangan kiri anda, pada saat yang sama rasakan gerakan ginjal yang menggelincir kembali ke posisi pada saat ekspirasi. Jika ginjalnya dapat di raba, uraikan ukurannya, kontur, dan setiap gejala nyeri tekan yang terdapat.

Sebagai alternatif lain, coba raba ginjal kiri dengan cara yang sama seperti palpasi limpa. Dengan tangan kiri anda, jangkau serta lingkari tubuh pasien untuk mengangkat daerah lipat paha kirinya dan dengan tangan kanan, lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. Minta pasien untuk menarik napas dalam, dan coba raba suatu massa. Ginjal kiri yang normal jarang dapat di raba. Palpasi ginjal kanan. Untuk menangkap ginjal kanan, kembalilah ke sisi sebalah kanan tubuh pasien. Gunakan tangan kiri anda untuk mengangkat tubuhnya dari belakang, dan kemudian dengan tangan kanan,lakukan palpasi sampai dalam pada kuadran kiri atas. Lanjutkan pemeriksaan seperti yang dilakukan sebelumnya. Ginjal kanan yang normal dapat diraba khususnya pada wanita yang kurus dan berada dalam keadaan benar-benar rileks. Mungkin perabaan ginjal menimbulkan sedikit nyeri tekan atau tanpa disertai nyeri tekan. Biasanya pasien merasakan ketika ginjalnya ditangkapa atau dilepas. Kadang-kadang ginjal kanan terletaka lebih anterior daripada keadaan biasa dan karena itu harus dibedakan dengan hati. Bagian tepi hati jika dapat diraba cendrung lebih tajam dan membentang lebih jauh ke medial dan lateral. Bagian ini tidak dapat ditangkap. Polus inferior ginjal berbentuk bulat. Ciri yang lebih mendukung ke arah pembesaran ginjal daripada pembesaran lien meliputi bunyi timpani yang tetap normal pada kuadran kiri atas dan kemampuan jari-jari tangan kita untuk disisipkan di antara massa dan margo kostalis tetapi tidak dapat meraba sampai dalam dan tepi medial bawahnya. Penyebab pembesaran ginjal meliputi hidronefrosis, kista dan tumor ginjal. Pembesaran ginjal yang bilateral menunjukkan penyakit polikistik. Memeriksa nyeri tekan pada ginjal. Pemeriksaan ini di integrasikan pada bagian punggung pasien. Mungkin anda menemukan gejala nyeri tekan pada saat memeriksa abdomen, tetapi lakukan pula pemeriksaan untuk menemukan gejala ini pada tiap sudut kostovertebralis. Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk menghasilkan gejala nyeri tekan, tetapi

jika tidak gunakan perkusi dengan kepalan tangan. Tempatkan permukaan ventral salah satu tangan anda pada sudut kostovertebralis dan pukul tangan ini dengan permukaan ulnar tangan lain yang dikepalkan. Gunakan tenaga dengan cukup kuat untuk menghasilkan pukulan yang bisa dirasakan, tetapi tidak menimbulkan rasa nyeri pada orang yang normal. Nyeri pada penekanan atau perkusi dengan kepalan tangan menunjukkan pielonefritis, tetapi dapat pula disebabkan oleh kelainan muskuloskletal. D) Kandung kemih 4 Normalnya kandung kemih tidak dapat diperiksa kecuali jika terjdi distensi kandung kemih hingga di atas simfisis pubis. Pada palpasi, kubah kandungan kemih yang mengalami distensi akan teraba licin dan bulat. Periksa adanya nyeri tekan. Lakukan perkusi untuk mengecek keredupan dan menentukan berapa tinggi kandung kemih berada di atas simfisis pubis. Distensi kandung kemih akibat obstruksi saluran keluar terjadi karena striktur uretra, hiperplasia prostat; keadaan ini juga dapat terjadi karena pemakaian obat dan kelainan neurologi seperti stroke, multiple sklerosis. Nyeri tekan suprapubik ditemukan pada infeksi kandung kemih. - Perkusi : perkusi abdomen untuk pola bunyi timpani dan pekak. Kemungkinan temuan asites, obstruksi GI, tumor ovarium. Lebarnya kepekaan hati pada perkusi dapat melebar atau mengecil. Liver dullness meningkat bila hati membesar dan sebaliknya, atau adanya udara dibawah diafragma yang berasal dari perforasi lambung. Liver dullness juga dapat bergeser ke bawah, karena diafragma letak rendah pada penyakit obstruksi paru. Dullness karena efusi pleura sebelah kanan sering kali mengacaukan, seolah-olah meningkatkan dullness dari hati. Juga adanya gas dalam kolon menyebabkan timpani pada perkusi daerah kuadran atas kanan abdomen, mengacaukan dullness hepar. 2 TEKNIK KHUSUS 2,4

A) ASCITES 1. Bentuk Abdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjukkan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akan mengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gas akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul pada daerah abdomen yang di sebelah bawah (bergantung). Cari pola tersebut dengan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang dimulai dari daerah sentral bunyi timpani. Buat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup. 2. Tes untuk pekak pindah ( shifting dullness). Setelah membuat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk memutar tubuhnya ke salah satu sisi. Lakukanlah perkusi dan tandai batas tersebut sekali lagi. Pada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah. Pada asites bunyi redup perkusi akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyi timpani berpindah ke bagian atas. 3. Tes untuk gelombang cairan (fluid wave) undulasi. Minta pasien atau asisten untuk menekan dengan kuat ke arah bawah pada garis tengah abdomen menggunakan permukaan ulnar ke dua tangan mereka. Tekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, anda menggunakan ujunh jari-jari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada salah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang-orang yang tidak memiliki asites. Impuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan asites.

4. Mengenali organ atau massa pada abdomen yang asites (Ballotement). Coba periksa ballottement organ atau massa yang disini dicontohkan oleh hati yang membesar. Ekstensikan dan tegakkan jari-jari salah satu tangan anda yang disatukan, letakkan ujung jari-jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dan kemudian lakukan gerakan menekan yang tiba-tiba secara langsung pada struktur diantisipasi. Gerakan yang cepat ini seringkali mendorong cairan agar berpindah sehingga ujung jari tangan anda dapat menyentung secara singkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen. B) APENDISITIS 2 1. Nyeri Nyeri pada apendisitis klasik dimulai di daerah disekitar umbilicus, kemudian beralih ke kuadrant kanan bawah, serta rasa nyeri meningkat bila pasien batuk. 2. Kekakuan Otot Rabalah dinding perut dan rasakan adanya kekakuan 3. Rectal Touche Rasa nyeri pada bagian kanan pada rectal touche dapat disebabkan oleh inflamasi adneska, vesikular seminalis, dan apendisitis 4. Rebound Tenderness Tekanlah dengan ujung jari anda pada daerah kuadrant kanan bawah, lalu lepaskanlah tiba-tiba maka pasien akan merasakan nyeri (rebound tenderness) yang menyatakan adanya inflamasi peritoneal. 5. Rovsing Sign Tekanlah dalam-dalam pada bagian kuadran kiri bawah, kemudian tiba-tiba lepaskan tekanan, maka penderita merasakan nyeri hebat pada daerah kuadran kanan bawah 6. Psoas Sign Mintalah pasien untuk berbaring ke arah kiri , luruskanlah tungkai kanannya, hal ini akan merangsang otot psoas kontraksi, sehingga

menimbulkan rasa nyeri. Dapat juga dilakukan dengan meletakan tangan anda tepat diatas lutut kanan pasien dan mintalah untuk menaikkan tungkainnya, maka akan timbul rasa nyeri. 7. Obturator Sign Tekuk tungkai kanan pasien pada lututnya, dan lakukan rotasi kearah dalam pada sendi pinggul, maka akan terasa nyeri di daerah hipogastrik C) KOLESISTITIS 2 Murphy Sign. Letakan jari tangan kanan anda tepat dibawah arkus kosta kanan, mintalah pasien untuk bernafas dalam, timbulnya nyeri tajam saat itu menunjukkan kemungkinan adanya kolesistitis akut. D) VENTRAL HERNIA 2 Dalam posisi pasien berbaring terlentang, mintalah untuk mengangkat kepala dan bahu sekaligus, maka akan tampak benjolan pada garis tengah abdomen. Penunjang Langkah pertama dalam mengevaluasi anak dengan edema adalah untuk memastikan apakah anak tersebut menderita sindrom nefrotik atau tidak, karena hipoalbuminemia dapat terjadi tanpa adanya proteinuria (pada protein-losing enteropathy), dan edema dapat terjadi tanpa adanya hipoalbuminemia (seperti pada angioedema, insufisiensi venosa, gagal jantung kongestif, dan lain sebagainya). Untuk memastikan diagnosis sindroma nefrotik, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan diantaranya : 5 Urinalisis Hematuria mikroskopis ditemukan pada 20% kasus Hematuria makroskopik jarang ditemukan Protein urin kuantitatif dengan menghitung protein/kreatinin urin pagi,

1) Pemeriksaan Laboratorium

atau dengan protein urin 24 jam.

10

- Protein/kreatinin urin pagi lebih mudah dilakukan dan dapat mengeksklusi proteinuria orthostatic. - Nilai protein/kreatinin urin lebih dari 2-3mg/mg. - Nilai protein urin 24 jam > 40mg/m2/jam atau nilai protein urin sewaktu >100mg/dL, terkadang mencapai 1000mg/dL. - Sebagian besar protein yang diekskresi pada SN adalah albumin. g/dL. - Jarang mencapai 0.5 g/dL Pemeriksaan lipid - Terjadi peningkatan kolesterol total dan kolesterol LDL (low density lipoprotein). - Terjadi peningkatan trigliserid dengan hipoalbuminemia berat. - Kadar kolesterol HDL (high density lipoprotein) dapat normal atau menurun Pemeriksaan elektrolit serum, BUN dan kreatinin, kalsium, dan fosfor. - Pasien dengan SN idiopatik, dapat menjadi gagal ginjal akut oleh karena deplesi volume intravascular dan/atau thrombosis vena renal bilateral. - Kadar Na serum rendah, oleh karena hiperlipidemia. - Kadar kalsium total rendah, oleh karena hipoalbuminemia. Pemeriksaan Hitung Jenis Darah hemoglobin dan hematokrit mengindikasikan adanya - Meningkatnya Albumin serum

- Level albumin serum pada sindroma nefrotik secara umum kurang dari 2.5

hemokonsentrasi dan deplesi volume intravascular. - Nilai platelet biasanya meningkat. Tes HIV, hepatitis B dan C - Untuk menyingkirkan adanya kausa sekunder dari SN. Pemeriksaan C3, C4 - Level komplemen yang rendah dapat ditemukan pada nefritis post infeksi, SN tipe membranoproliferatif, dan pada lupus nefritis. Antinuklear antibodi (ANA)

11

- Untuk skrining penyakit vaskular kolagen pada pasien dengan gejala sistemik (demam, ruam, penurunan berat badan, dan nyeri sendi) ataupun bagi pasien sindroma nefrotik pada usia akhir sekolah atau dewasa muda dimana insidensi lupus cukup tinggi. 2) Biopsi Ginjal Biopsi ginjal tidak diindikasikan bagi pasien SN primer dengan awitan pada usia 1-8 tahun, kecuali jika riwayat klinis, temuan pada pemeriksaan fisik, maupun hasil dari pemeriksaan laboratorium mengindikasikan adanya kemungkinan SN sekunder atau SN primer selain tipe lesi minimal. Biopsi ginjal diindikasikan bagi pasien usia < 1 tahun, dimana SN kongenital lebih sering terjadi, dan pada pasien usia > 8 tahun dimana penyakit glomerular kronik memiliki insidensi yang lebih tinggi. Biopsi ginjal hendaknya juga dilakukan bila riwayat, pemeriksaan, dan hasil uji laboratorium mengindikasikan adanya SN sekunder. 5 3) Radiografi Pemeriksaan ultrasonografi atau venografi ginjal sekiranya dicurigai adanya trombosis vena ginjal. 5 DIAGNOSIS KERJA Sindrom nefrotik Sindrom nefrotik bukan suatu penyakit, tetapi manifestasi penyakit yang menyerang glomerular. Banyak terjadi pada anak-anak. Sindroma nefrotik dibagi menjadi sindroma nefrotik primer dan sekunder.6 A) Sindroma nefrotik primer/ idiopatik : 7 Sindrom ini merupakan sekitar 90% nefrosis pada anak. Penyebab sindrom ini tetap belum diketahui. Sindrom nefrotik primer/idiopatik terbagi menjadi 5 bentuk : 7 1) Sindroma nefrotik lesi minimal (MCNS= Minimum Change Nephrotic Sindrome)

12

Kondisi ini bertanggung jawab pada 85% kasus sindroma nefrotik pada masa kanak-kanak. Dicirikan dengan kepekaan terhadap terapi kortikosteroid; tidak ditemukannya lesi glomerulus yang bermakana pada pemeriksaan mikroskop cahaya; tidak adanya timbunan globulin imun glomerulus atau komplemen; dan dengan proteinuria yang sangat selektif. Etiologi. Tidak diketahui. Pada minoritas kasus ditemukan faktor genetik dan familial.Dibandingkan dengan populasi umum, antigen HLA B12 lebih sering ditemukan. Insidens : Di Amerika Utara kasus baru sejak lahir sampai usia 16 tahun sekitar 2/100.000 anak/tahun. Anak laki-laki 2x lebih tingi dibanding anak perempuan. Umumnya awitan timbul pada usia 2-7 tahun. Pada dewasa MCNS menyusun kurang dari 20% penderita sindroma nefrotik. 7 Manifestasi klinis. Sama seperti gejala pada sindroma nefrotik umunya yakni edem,proteinuria, pasien biasanya tidak tampak sakit berat, seringkali dengan asites dan efusi pleura. Cairan edema berkumpul pada tempat-tempat dependen; setelah tidur malam wajah dan kelopak mata atau daerah sakrum dapat mengalami edema, sementara pada siang hari pembengkakan kaki dan abdomen lebih nyata. Kehilangan proaktivator C3. 7 Diagnosis laboratorium. Sama seperti SN. Hematuria ditemukan pada kurang dari 10% kasus dan umumnuya mikroskopis dan bersifat sementara. Terlihat adanya jissm lemak lonjong (oval fat bodies=silinder tubular yang mengandung lemak) dan silinder hialin dalam sedimen. 7 Diagnosis. Didasarkan pada gambaran klinis dan laboratorium yang khas dan kepekaan yang lazim terhadap terapi kortikosteroid. Juga tidak ditemukannya hipertensi berat atau menetap, gross hematuria, azotemia,dan depresi C3 serum. 7 2) Sindroma nefrotik dengan poliferasi mesangial difus 8 Pada gambaran patolgi kelompok proliferatif mesangium (5%) ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matriks. Dengan imunofluoresensi,frekuensi endapan mesangium yang mengandung IgM dan C3 tidak berbeda pada lesi minimal.

13

3) Sindroma nefrotik glomerulosklerosis fokal 8 Pada biopsi penderita yang menderita lesi sklerosis setempat (10%), sebagian besar glomerulus tampak normal atau menunjukkan proliferasi mesangium. Yang lain, terutama glomerulus yang dekat dengan medula (jukstamedulare), menunjukkan jaringan parut segmental pada satu atau lebih lobus. Penyakitnya seringkali progresif, akhirnya melibatkan semua glomerulus dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir pada kebanyakan penderita. Sekitar 20% penderita demikian berespons terhadap prednison atau terapi sitotoksik atau keduanya. 4) Glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN) tipe I dan II 8 Glomerulonefritis membranoproliferatif adalah penyebab tersering glomerulonefritis kronis pada anak yang lebih tua dan dewasa muda. Patologi dan Patogenesis. Pada awalnya glomerulonefritis membranoproliferatif dibedakan dari bentuk glomerulonefritis kronis lainnya dengan ditemukannya hipokomplementemia, pada beberapa penderita akibat adanya antibodi (disebut faktor nefritis C3) yang mengaktifkan jalur komplemen alternatif. MPGN tipe I adalah bentuk yang paling lazim; glomerulus menampakkan pola lobuler yang menonjol, karena adanya pertambahan yang menyeluruh pada sel dan matriks mesangium. Dinding kapiler glomerulus tampak menebal, dan pada beberapa daerah berduplikasi atau membelah karena adanya interposisi sitoplasma dan matriks mesangium di antara sel endotel dan GBM. Bulan sabit mungkin ada; bila terdeteksi pada sebagian besar glomerulus, penyakit ini menunjukkan prognosis jelek. Pada MPGN yang tipe II, perubahan mesangium kurang menonjol daripada tipe I. Dinding kapiler memperlihatkan penebalan seperti pita tidak teratur, karena padatnya endapan. Jarang adanya pembelahan membran, tetapi sering adanya bulan sabit. Diagnosis. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi ginjal. Indikasi biopsi meliputi terjadinya sindrom nefrotik pada anak berumur lebih dari 8 tahun atau hematuria mikroskopis dan proteinuria menetap. 5) Glomerulopati membranosa8 Glomerulopati membranosa adalah penyebab sindrom nefrotik tersering pada orang dewasa, tetapi jarang pada anak-anak dan jarang menyebabkan hematuria.

14

Patologi. Dengan mikroskop cahaya, glomerulus menunjukkan penebalan membrana basalis glomerulus (GBM) difus, tanpa perubahan proliferasi yang bermakna. Mikroskopi imunofluoresensi memperlihatkan adanya endapan granuler IgG dan C3, yang melalui mikroskopi elektron tampak berlokasi di sisi epitel membran. Patogenesis. Penelitian morfologi menunjukkan bahwa glomerulopati membranosa adalah suatu penyakit yang diperantai-kompleks imun, tetapi mekanisme pembentukan kompleks dan sifat antigen dalam kompleks tetap belum dapat diketahui pada sebagian besar penderita. Manifestasi klinis. Pada anak, glomerulopati membranosa paling lazim dijumpai pada umur dekade kedua. Penyakitnya muncul seperti sindrom nefrotik. Namun, hampir semua penderita menderita hematuria mikroskopis dan kadang-kadang penderita menderita hematuria makroskopis. Tekanan darah dan kadar C3 normal. Diagnosis. Diagnosisnya dikonfirmasikan dengan biopsi ginjal. Indikasi umum untuk biopsi meliputi adanya sindrom nefrotik pada anak berumur lebih dari 8 tahun atau, atau adanya hematuria atau proteinuria yang tidak terjelaskan. Glomerulopati membranosa kadang-kadang dapat ditemukan bersama dengan SLE, kanker, terapi emas atau penisilamin, dan sifilis serta infeksi virus hepatitis B. Penderita glomerulopati membranosa menambah resiko trombosis vena renalis.

B) Bentuk-bentuk sindroma nefrotik sekunder berkembang pada perjalanan berbagai penyakit yang berhubungan, di antaranya diabetes melitus, penyakit Alport, SLE, sifilis, malaria, purpura anafilaktoid,amiloidosis, neoplasma limfoproloferatif, glomerulonefritis poststreptokok, dan infeksi sistemik seperti endokarditis bakterialis subakut.8 Gambaran klinis sindroma nefrotik secara umum Pasien nefrotik biasanya datang dengan edema. Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten; biasanya

15

awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat. Urin pasien ini dapat berbusa karena mengandung banyak protein. 9 Gambaran klinis berupa edema umum, hipoproteinemia (kadar albumin serum biasanya di bawah 2 g/M2/dl), hiperlipidemia (kadar kolestrol serum di atas 220 mg/dl), dan proteinuria yang nyata ( 2 mg/M2/24 jam atau lebih). Keadaan protrombotik, hipertensi, dan hiperlipidemia berkontribusi pada tingginya insidens penyakit jantung iskemik pada pasien nefrotik. Diagnosis histologis ditegakkan dengan biopsi ginjal, kecuali terdapat nefropatik diabetik yang jelas atau glomerulonefritis perubahan minimal pada masa kanak-kanak yang khas secara klinis. 7 Berikut beberapa gambaran klinis sindrom nefrotik : 1. Proteinuria 2. Hipoproteinemia 3. Edema 4. Hiperlipidemia DIAGNOSIS BANDING 1. Glomerulonefritis Akut Pemeriksaan Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut A. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisis anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum, yang mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status gizi. Dengan penilaian keadaan umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.10 Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu. Penilaian nadi harus mencakup frekuensi atau 16

laju nadi, irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. Normal laju nadi pada anak berumur 2-10 tahun adalah 70-110/menit dalam keadaan bangun. Tekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialis dan nadi pada ekstremitas bawah a.femoralis atau a.dorsalis pedis). Pada pengukuran hendaknya dicatat keadaan pasien saat tekanan darah diukur. Tekanan darah normal pada anak berumur 5-10 tahun adalah 100/60 mmHg. Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim seperti, glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindroma nefrotik, maupun kelainan renovaskular, seperti penyempitan a.renalis. 11 Pemeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan, kedalamam dan pola pernapasan. Laju pernapasan normal pada anak berusia 5-9 tahun adalah 15-30/menit. Hal yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan, dan rasio berat badan menurut tinggi badan. Kemudian berlanjut pada pemeriksaan fisis lengkap. Aspek penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal yaitu : 11 o Mengetahui tinggi dan berat badan anak o Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan tulang
o

Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia externa mungkin saja terjadi pada penyakit ginjal

Pengukuran tanda vital Tekanan darah harus diukur dengan manset yang berada pada 2/3 lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba

o Palpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot abdomen, dan adanya asites

B. Pemeriksaan Penunjang

17

Pada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini : 11,12 Pemeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin pada glomerulonefritis poststreptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis, jumlah urin berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria +), eritrosit (+), leukosit (+), dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin, dan berbutir. Leukosit PMN (Polymorphonuclear) dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada pasien glomerulonefritis post streptococcal pada fase awal. Penentuan titer ASTO (Antibody terhadap Streptolisin O) mungkin kurang membantu karena titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama yang kena di kulit (impetigo). Penentuan titer antibody tunggal yang paling baik untuk glomerulonefritis post streptococcal adalah dengan Tes antideoksiribonuklease B, yakni mengukur titer terhadap antigen DNAse B. Uji Streptozime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi antibody terhadap streptolisin O, DNAse B, hialuronidase, streptokinase dan NADase. Darah lengkap untuk mengetahui kadar protein darah (albumin serum rendah), kreatinin serum (meninggi), ureum serum, elektroilit (hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia), pH darah (asidosis), eritrosit, leukosit, trombosit, dan Hb (menurun). Kadar LED meninggi. Kadar komplemen C3, pada pasien glomerulonefritis pascastreptococcus didapatkan 90% kadar komplemen C3 rendah. Kadar ini diperiksa sejak 2 minggu pertama sakit. Pemeriksaan Patologi Informasi histologis sangat berharga untuk diagnosis, perawatan, dan prognosis. Evaluasi memuaskan dari jaringan ginjal memerlukan pemeriksaan oleh cahaya, 18

immunofluorescence, dan mikroskop elektron. Ketika biopsi diantisipasi, konsultasi kepada nefrologist anak harus dilakukan. Pada anak-anak, biopsi prercutaneous ginjal dengan jarum merupakan prosedur biopsi yang berisiko rendahmenghindari risiko atau anestesi umumketika dilakukan oleh seorang dokter berpengalaman. Sebaiknya, seorang ahli bedah yang melakukan prosedur biopsi jika operasi eksposur dari ginjal diperlukan, jika terdapat faktor risiko yang meningkat (misalnya gangguan pendarahan), atau jika biopsi "baji" lebih disukai. Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik perdarahan pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena, sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa. Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan lumen kapiler dan ruang simpai Bowman menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan humps di subepitelium yang mungkin dibentuk oleh globulin-gama, komplemen dan antigen Streptococcus.

Gambar 1. Histopatologi gelomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 20 Keterangan gambar :Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop cahaya (hematosylin dan eosin dengan pembesaran 25). Gambar menunjukkan pembearan glomerular yang membuat pembesaran ruang urinary dan hiperselluler. Hiperselluler terjadi karnea proliferasi dari sel endogen dan infiltasi lekosit PMN

19

Gambar 2. Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 40 Working Diagnosis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post sterptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak-anak. Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.

Differential Diagnosis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut I. NEFROPATI IMUNOGLOBULIN A (Nefropati Berger) Pendahuluan Glomerulonefritis (glomerulopati) dengan presentasi klinis kelainan urinalisis urin (hematuria dengan atau tanpa proteinuria ) sering lolos dari pendekatan diagnosis. Dahulu penyakit ini dikenal sebgai hematuria esensial karena etiologinya tidak diketahui.13

20

PEMERIKSAAN 13 A. Uji Saring Laboratorium Pemeriksaan sedimen urin untuk identifikasi silinder eritrosit Albuminuria semikuantitatif atau kuantitatif Faal ginjal ureum dan kreatinin Mikrobiologi urin terutama CFU/ mL urin

B. Uji Saring Pencitraan (imaging) Tujuan : untuk mencari etiologi hematuria Ginjal polikistik TBC ginjal dan saluran kemih Khusus kasus urologi Ekskresi urogram dan USG

DIAGNOSIS KERJA13 Pendekatan diagnostik Nefropati IgA Idiopatik tergantung manifestasi klinis. Kelainan urinalisis rutin (hematuria dengan atau tanpa proteinuria) yang merupakan salah satu manifestasi klinis. Diagnosis Nefropati IgA 1. Identifikasi faktor predisposisi. Nefropati IgA lebih sering pada pasien dengan BW35, dan DR4 MHC 2. Pemeriksaan imunodiagnostik - Glomeruli memperlihatkan proliferasi sel-sel mesangial difus dan mungkin dan mungkin disertai gambaran proliferasi fokal dan segmental - Imunofluoresensi memperlihatkan deposit granular IgA dan C3 pada semua glomeruli. Pada beberapa glomeruli pasien mungkin mengandung deposit IgG dan IgM. IgA dan C3 dapat ditemukan pada dinding kapiler di daerah perbatasan dermal dan epidermal Electron-dense deposit sering ditemukan pada subendotelium dan matriks mesangial

21

Pada sebagian besar pasien ditemukan CICx yang mengandung IgA. Konsentrasi komponen-komponen komplemen biasanya normal.

GAMBARAN KLINIS 13 Nefropati IgA tidak mempunyai gejala subyektif atau obyektif khusus (spesifik). Pada umumnya manifestasi klinis Nefropati IgA: 1) hematuria makroskopik. Hematuria makroskopik (gross) rekuren yang mengikuti infeksi saluran napas bagian atas. Hematuria berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu. 2) proteinuria dengan sindrom nefritik. 3) Hipertensi berat disertai penurunan faal ginjal (gagal ginjal kronik). GAMBARAN LABORATORIK 14 Gambaran Laboratorik : Hematuria makroskopik merupakan kelainan utama yang hilang timbul, tetapi hematuria mikroskopik menetap di antara saat terjadinya hematuria makroskopik. Dismorfik eritrosit pada urin menunjukkan bahwa eritrosit berasal dari glomerulus, walaupun mungkin ditemukan bentuk eritosit normomorfik dan dismorfik. Proteinuria sering (60% dari kasus) dideteksi pada pemeriksaan urin rutin dengan kadar <1 g/hari. Proteinuria yang berat (nephrotic range) ditemukan pada kira-kira 10% penderita. Faal ginjal umumnya masih normal, tetapi gambaran gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik dapat dideteksi pada beberapa pasien. Kadar komplemen juga normal, walaupun dapat dijumpai fragmen C3 yang meningkat, karena proses nefropati IgA berjalan melalui alternate pathway. GAMBARAN PATOLOGIK 14 Dengan mikroskop cahaya, kebanyakan biopsi ginjal menunjukkan proliferasi setempat dan segmental serta penambahan matriks. Beberapa menujukkan proliferasi mesangium menyeluruh, kadang-kadang disertai dengan pembentukan bulan-sabit dan jaringan parut. IgA merupakan imunoglobulin utama yang diendapkan pada mesangium, tetapi IgM, IgG,C3, dan properdin dalam jumlah yang lebih sedikit lazim dijumpai. Penemuan ini diperkuat dengan pemeriksaan mikroskop elektron.

22

ETIOLOGI Kelainan ini dikenal juga sebagai: penyakit Berger nefropati IgAIgG Berger menamakannya sebagai deposisi IgA yang idioptik pada mesangium. Kelainan ini adalah suatu bentuk glomerulonefritis yang ditandai oleh deposit, terutama IgA, pada setiap glomerulus. Deposit yang difus ini disertai pula dengan kelainan fokal dan segmental. Penyakit sistematik yang juga disertai dengan deposit IgA perlu disingkirkan, seperti kelainan hepato-bilier dan purpura HenochSchonlein. Deposit IgA disertai komponen-komponen komplemen seperti C3, C4 atau CLq ternyata ditemukan pada beberapa penyakit lain seperti HSP (Henoch Schonlein purpura), SLE, dan penyakit sirosis hati. 14 Etiologi nefropati IgA idiopatik (primer atau isolated) tidak diketahui. Presentasi klinis hematuria mikroskopik atau makroskopik berulang sering diikuti infeksi saluran bagian atas (faringitis atau tonsilitis), Hematuria yang mengikuti episode faringitis dinamakan syndrome pharyngitic hematuria.13

T abel-1 Klasifikasi Nefropati IgA A. Primer 1. Nefropati IgA primer (idiopatik) atau isolated B. 2. Berhubungan dengan HSP (Henoch-Schonlein purpura) Sekunder 1. Penyakit hati alkoholik 2. IgA monoklonal garnopati 3. Mikosis fungoides 4. Lepra 5. Dermatitis hepertiformis 6. Hemosiderosis paru 7. Spondilosis ankilosing 23

8. Shunt sistem portal EPIDEMIOLOGI Terdapat distibusi yang tidak merata dari nefropati IgA, misalnya di Eropa lebih banyak dari pada di Amerika Serikat. (Eropa 20% dari jumlah biopsi untuk glomerulonefritis primer sedangkan di Amerika Utara 10%)4. Di beberapa negara Asia, nefropati IgA mulai nampak sebagai kelainan yang sering atau paling sering dijumpai. (30% 40% dari jumlah biopsi ginjal). Usaha untuk mencari nefropati IgA di Indonesia pada saat munculnya laporan tentang kelainan ini pada beberapa Negara Asia, belum berhasil. Tetapi kemudian tampaklah, kelainan ini menjadi penting pula bagi kita, karena semakin banyaknya dilaporkan nefropati jenis ini.. Dilaporkan pada tahun 1985 bahwa 9.5% dari pasien glomerulonefritis. 14 PATOFISIOLOGI Imunoglobulin A14 Imunoglobulin A (IgA) adalah protein yang dihasilkan oleh sel limfosit B. IgA merupakan imunoglobulin utama yang ditemukan pada mukosa, sehingga disebut juga sebagai secretory immunoglobulin (SIgA). Bila dilihat luasnya jaringan mukosa pada badan kita, jelaslah, IgA memang peranan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh kita. IgA merupakan pertahanan primer tubuh, terdapat banyak pada air liur, air mata, sekresi bonchus, mukosa hidung, cairan prostat, sekresi vagina dan mukus dari usus halus. Di dalam serum manusia, 85%90% dari total IgA adalah monomer, sedangkan sisanya berbentuk polimer. Tiap molekul SIgA terdiri atas 2 unit dasar berantai 4, di mana terdapat komponen sekresi (secretory component) dan rantai J (J-chain). Jadi SIgA adalah suatu bentuk dimer dari IgA, dengan berat molekul 400.000. Deposisi kompleks imunIgA pada mesangium 14 Nefropati IgA adalah suatu penyakit yang berdasarkan pembentukan kompleks imun, yang diendapkan pada mesangium. Pendapat ini didukung oleh gambaran endapan IgA yang tidak merata pada membrana basalis, yang terlihat pada pemeriksaan imunoflouresens. Selain daripada itu, ginjal yang terkena nefropati IgA bila

24

ditransplantasikan kepada resipien yang sehat, maka gambaran nefropati IgA akan menghilang. Kadar IgA pada plasma pasien didapatkan meninggi pada 50% pasien, peningkatan kadar kompleks imun IgA yang sejalan dengan aktifitas penyakit, peningkatan produksi IgA in vitro oleh limfosit, serta didapatkannya endapan IgA pada kapiler kulit, merupakan data tambahan yang menyokong adanya kompleks imun sebagai dasar nefropati IgA. Namun demikian antigen yang merangsang pembentukan kompleks imun tersebut masih belum dapat dikenal dengan jelas. Beberapa hal yang dapat menjelaskan terjadinya nefropati IgA adalah: 1) Produksi IgA yang berlebihan Hematuria pada nefropati IgA terjadi dalam 13 hari setelah infeksi saluran nafas bagian atas. Hal ini jelas membedakan nefropati IgA dengan glomerulonefritis pasca streptokokus. Infeksi virus yang berulang pada mukosa akan menyebabkan pembentukan . IgA lokal yang berlebihan. Rangsangan oleh antigen dari makanan dapat pula merangsang produksi IgA yang berlebihan pada mukosa usus. Selain daripada itu, limfosit tonsil pasien juga menunjukkan kemampuan membentuk IgA yang lebih banyak. Rangsangan kronis antigen ini memungkinkan dibentuk endapan pada glomerulus. Diperkirakan kompeks imun terbentuk in situ. 2) Defek pada mukosa Kerusakan mukosa, menyebabkan eliminasi antigen tidak sempurna. Antigen dapat masuk ke dalam peredaran darah. Kemudian dapat terjadi reaksi peradangan yang berdasarkan pembentukan kompleks imun. Contoh dari hal ini adalah hubungan nefropati IgA dengan dermatitis herpetiformis dan enteropati gluten. 3). Eliminasi yang terganggu Penyakit hati, akan menghambat eliminasi kompleks imun-IgA dari sirkulasi. Kompleks imun ini dapat terlihat diendapkan pada sinusoid hati dan kapiler kulit. Dijumpai adanya nefropati IgA pada pasien serosis, mendukungpendapat ini. 4). Peranan komplemen Kompleks imunIgA tidak mampu berikatan dengan Cl, sehingga tidak terjadi pembentukan C3b. Padahal C3b ini berfungsi mencegah pembentukan kompleks 25

imun yang berukuran besar. Seperti dibicarakan sebelumnya, kompleks imun yang berukuran besar lebih mudah diendapkan, sehingga timbul kerusakan jaringan. Selain itu C3b ini dapat mengikatkan kompleks imun pada reseptor eritrosit , sehingga memudahkan pengangkutan kompleks imun ini ketempat penghancurannya pada sistem retikuloendotelial. 5) Faktor genetik Keluarga pasien penderita nefropati IgA terbukti mempunyai kemampuan sintesis IgA poliklonal yang meninggi. Penelitian di Jepang menunjukkan kaitan antara nefropati IgA dengan sistem HLA, yaitu HLA DR4, sedangkan di Eropa menunjukkan golongan lain (HLA B35 dan HLA B12).

6) Faktor geografis Perbedaan frekuensi nefropati IgA di beberapa negara belum dapat diterangkan dengan jelas. Faktor antigen setempat, factor reaksi terhadap antigen dapat dipertimbangkan. Seleksi dan pencarin kasus yang intensif, indikasi biopsi ginjal yang lebih lunak, tentu akan menghasilkan penemuan kasus yang lebih banyak. PENATALAKSANAAN 13 Terapi semata-mata bersifat simptomatik tergantung menifestasi klinis, tanpa keluhan atau keluhan ringan atau keadaan darurat medis seperti SNA (sindrom nefrotik akut). Prinsip terapi simptomatik yaitu intervensi terhadap patogenesis dan patofisiologi, perjalanan penyakit atau komplikasi. Intervensi terhadap Patogenesis dan Patofisiologi 1. Mengurangi kontak dengan antigen: a. antibiotik bila berhubungan dengan infeksi bakteri b. Tonsilektomi 2. Manipulasi diet dan asupan antigen : Sodium chromoglycate 3. Mengurangi pembentukan IgA : fenitoin

26

4. Imune-complex-mediated injury : kortikosteroid,siklosporin 5. Obat antiproteinuria : Proteinuria diduga sebagai marka sebagai progresivitas kerusakan ginjal (glomerulosklerosis) - Pembatasan asupan protein hewani - Penghamabat ACE dan Angiotensin Receptor Blocker 6. Hipertensi : a. penghambat ACE b. angiotensin receptor blocker c. antagonis kalsium 7. Perubahan (kelainan) hemoreologi : a. antikoagulan b. obat antiplatelet (dipiridamol) c. omega 3 KOMPLIKASI 13 1. Sindrom nefritik akut (SNA) 2. Sindrom Nefrotik 3. Sindrom gagal ginjal kronik/terminal PROGNOSIS 13 Prognosis Nefropati IgA tergantung dari manifestasi klinis. 1. Hematuria makroskopis (gross) asimtomatik - Pada anak biasanya mempunyai prognosis baik, faal ginjal normal, dan hipertensi mudah dikendalikan - Pada dewasa mempunyai prognosis lebih buruk hampir 5-10% terjadi gagal ginjal kronik. 2. 3. Nefrotik IgA idiopatik mempunyai prognosis buruk bila manifestasi klinis berupa sindroma nefrotik disertai hipertensi. Nefropati IgA dengan manifestasi klinis gagal ginjal kronik/ terminal harus menjalani program dialisis dan transplantasi ginjal. Rekurensi nefrpati IgA pada ginjal cangkok (graft kidney) setelah kira-kira 10 tahun.

27

II. NEFRITIS HEREDITER (SINDROM ALPORT)


Pendahuluan 13 Nefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alport merupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama pada laki-laki sering disertai gangguan saraf pendengaran dan pengelihatan. PEMERIKSAAN 1. urinalisis analisis air kemih 2. Pemeriksaan audiometri menunjukkan adanya ketulian 3. Biopsi ginjal meunjukkan glomeulonefritis kronis dengan gambaran yang khas untuk sindroma alport

DIAGNOSIS KERJA 13 Adanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguan pendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntutan untuk mencurigai sindrom Alport. Hal ini dihubungkan dengan adanya hematuria glomerulus persisten. Pada biopsi ginjal ditemukan adanya kelainan MBG. Perkembangan klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi gen COL4A5, COL4A3,COL4A4. GAMBARAN KLINIK 13 Biasanya manifestasi klinis berupa hematuria asimtomatik, jarang terjadi gross hematuri, terjadi pada usia muda, mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anak laki-laki. Pada tahap awal biasanya kreatinin serum dan tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi dengan berjalannya waktu fungsi ginjal mengalami penurunan secara progresif yang ditandai dengan proteinuria yang semakin persisten dan menjadi gagal ginjal tahap akhir pada usia 16 sampai 35 tahun. Variasi gambaran klinis ditentukan oleh besarnya mutasi genetik. Gangguan eksternal yang paling sering didapati adalah hilangnya pendengaran, dimulai dengan hilangnya kemampuan mendengarkan nada-nada tinggi dan akhirnya

28

hilang kemampuan mendengar percakapan normal. Pada mata dijumpai gangguan berupa kurangnya kemampuan lengkung lensa mata ( anterior lenticonus), bintik putih atau kuning di daerah perimakular retina, kelainan kornea berupa distrofi polimorfis posterior dan erosi kornea, dan berakhir dengan mundurnya ketajaman penglihatan. Megatrombsitopenia dapat ditemukan pada tipe autosomal dominant. GAMBARAN PATOLOGI
8

Biopsi ginjal yang dilakukan selama usia dekade pertama dapat menunjukkan sedikit perubahan bila dilihat dengan mikroskop cahaya. Nantinya, pada glomerulus dapat terjadi proliferasi mesangium dan penebalan dinding kapiler, menimbulkan sklerosis glomerulus progresif. Atrofi tubulus, radang dan fibrosis interstitial, dan sel busa ( sel tubulus atau interstitial penuh-lipid nonspesifik) terjadi jika penyakitnya menjelek. Pemeriksaan imunopatologi biasanya negatif. Pada kebanyakan penderita, pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan penebalan,penipisan, perobekan, dan pelapisan membrana basalis glomerulus dan tubulus, tetapi lesi ini tidak spesifik untuk sindroma Alport dan mungkin tidak ditemukan pada keluarga tertentu yang mempunyai manifestasi klinis khas sindrom ini. ETIOLOGI 13 Ini adalah beberapa tipe nefritis herediter yang paling sering. Ada variabilitas yang mencolok pada tanda klinis, riwayat alamiah, kelainan histologis, dan pola genetik. Sejak tahun 1980 dapat dibuktikan bahwa kelainan Sindrom Alport terletak pada membrana basalis glomerulus (MBG) akibat mutasi genetik pada collagen protein family tipe IV. Secara genetik merupakan penyakit heterogenetik dengan x-linked inheritance, baik autosomal dominant variants maupun autosmal recessive. Pada autosomal recessive sindrom Alport, mutasi berasal dari gen COL4A3, COL4A4, atau COL4A6. EPIDEMIOLOGI 13 Prevelensi penyakit ini diperkirakan 1 : 50.000 kelahiran hidup. Pada 80% pasien, penyakit ini diturunkan melalui x-linked trait berasal dari mutasi gen COL4A5 pada kromosom x sehingga dapat dijumpai keadaan yang spesifik tidak akan terjadi penurunan

29

dari seorang bapak ke anak laki-laki karena sifat genetik laki-laki hanya melalui kromosom y, tetapi dapat memberikan kromosom x abnormal kepada anak perempuannya. Perempuan dengan x-linked sindrom Alport merupakan karier heterogenik dari penyakit mutasi genetik ini dapat menurunkannya kepada anak laki-laki maupun perempuan. PATOFISIOLOGI
15

GBM adalah struktur sheetlike antara sel-sel endotel kapiler dan sel-sel epitel viseral dari glomerulus ginjal. Kolagen tipe IV adalah konstituen utama dari GBM itu.Setiap jenis molekul kolagen IV terdiri dari 3 subunit, disebut alpha (IV) rantai, yang saling terkait menjadi struktur heliks tiga. Dua molekul berinteraksi pada akhir Cterminal, dan 4 molekul berinteraksi pada ujung N-terminal untuk membentuk sebuah "kawat ayam" jaringan. Enam isomer dari (IV) rantai alfa ada dan ditunjuk alpha-1 (IV) untuk alpha-6 (IV). Gen-gen coding untuk 6 (IV) rantai alfa didistribusikan di pasang pada 3 kromosom (lihat Tabel 1), sebagai berikut: Alfa-1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai yang dikodekan oleh gen COL4A1 danCOL4A2, masing-masing, dan terletak pada kromosom 13. Alpha-3 (IV) dan alfa-4 (IV) rantai dikodekan oleh sepasang gen yang sama (yaitu, COL4A3, COL4A4, masing-masing) dan terletak pada kromosom 2. Gen COL4A5 dan COL4A6 pada kromosom X menyandikan alpha-5 (IV) dan alpha-6 (IV) rantai, masing-masing. Tabel 1. Lokasi dan Mutasi Gen Coding untuk Alpha (IV) Jaringan Kolagen Tipe IV di Alport Syndrome. Alpha (IV) Rantai Alpha-1 (IV) Alpha-2 (IV) Alpha-3 (IV) Alpha-4 (IV) Gen COL4A1 COL4A2 COL4A3 COL4A4 Kromosom Lokasi 13 13 2 2 Mutasi Diketahui Diketahui Aras * Aras

30

Alpha-5 (IV) Alpha-6 (IV)

COL4A5 COL4A6

X
X

XLAS
Leiomyomatosis

* Autosomal resesif sindrom Alport (mutasi daerah 5 'rentangan dariCOL4A5 dan COL4A6 gen) terkait-X sindrom Alport autosomal resesif sindrom Alport

Alfa-1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai di mana-mana di semua membran basement (lihat Tabel 2), namun jenis lainnya rantai kolagen IV memiliki jaringan distribusi lebih terbatas. Membran basement dari glomerulus, koklea, paru-paru, kapsul lensa, dan dan membran Bruch Descemet di mata mengandung alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai, selain alfa -1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai. Alpha-6 (IV) rantai yang hadir dalam membran basalis epidermis (lihat Tabel 2). Tabel 2. Jaringan Distribusi dari Alpha (IV) Jaringan Alpha (IV) Rantai Alpha-1 (IV) Alpha-2 (IV) Alpha-3 (IV) Alpha-4 (IV) Alpha-5 (IV) Alpha-6 (IV) Jaringan Distribusi Ubiquitous Ubiquitous GBM, * TBM distal, Descemet membran, membran Bruch, kapsul lensa anterior, paru-paru, koklea GBM, TBM distal, Descemet membran, membran Bruch, kapsul lensa anterior, paru-paru, koklea GBM, TBM distal, Descemet membran, membran Bruch, kapsul lensa anterior, paru-paru, koklea Distal TBM, membran basal epidermis

* Membran basement Tubular

31

Sindrom Alport disebabkan oleh cacat pada gen yang mengkode alpha-3, alpha-4, atau-5 alpha rantai kolagen IV membran jenis basement. Frekuensi gen diperkirakan rasio Alport syndrome adalah 1:5000, dan gangguan secara genetik heterogen. Tiga bentuk genetik dari sindrom Alport ada: XLAS, yang hasil dari mutasi pada gen COL4A5 dan account untuk 85% kasus; Aras, yang disebabkan oleh mutasi pada baik COL4A3 atau gen COL4A4 dan bertanggung jawab untuk sekitar 10-15% kasus, dan, jarang, sindrom Alport autosomal dominan (ADAS), yang disebabkan oleh mutasi pada baik COL4A3 atau gen COL4A4 dalam setidaknya beberapa keluarga dan rekening untuk sisa kasus (lihat Tabel 1). Dalam COL4A5 gen dari keluarga dengan XLAS, lebih dari 300 mutasi gen telah dilaporkan. Kebanyakan COL4A5 mutasi kecil dan termasuk mutasi missense, sambatansitus mutasi, dan kecil (yaitu, <10-pasangan basa [bp]) penghapusan.Sekitar 20% dari penyusunan ulang mutasi pada lokus utama COL4A5 (yaitu, berukuran besar dan menengah penghapusan). Sebuah jenis tertentu yang mencakup penghapusan berakhir 5 'dari COL4A5 dan COL4A6 gen dikaitkan dengan kombinasi langka XLAS dan leiomyomatosis menyebar dari esophagus, pohon trakeobronkial, dan saluran kelamin perempuan. Pada pasien dengan sindrom Alport, tidak ada mutasi telah diidentifikasi hanya dalam gen COL4A6. Untuk saat ini, hanya 6 mutasi pada gen COL4A3 dan 12 mutasi pada gen COL4A4 telah diidentifikasi pada pasien dengan Aras. Pasien heterozigot baik homozigot untuk mutasi atau senyawa mereka, dan orang tua mereka adalah pembawa asimtomatik. Mutasi termasuk substitusi asam amino, penghapusan frameshift, mutasi missense, penghapusan inframe, dan mutasi splicing. ADAS lebih jarang daripada XLAS atau Aras. Baru-baru ini, sebuah situs sambatan mutasi sehingga melompat-lompat dari ekson 21 pada gen COL4A3ditemukan di ADAS. Meskipun kemajuan luar biasa dalam menggambarkan genetika molekular sindrom Alport, patogenesis gagal ginjal pada pasien dengan penyakit ini masih kurang dipahami. Kelainan utama pada pasien dengan sindrom Alport hasil dari penyimpangan ekspresi basement membran alfa-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai kolagen tipe

32

IV. Rantai ini biasanya underexpressed atau absen dari membran basement pasien dengan sindrom Alport. Kelainan primer pada pasien dengan sindrom Alport terletak dalam domain (NC1) noncollagenous dari terminal C-dari rantai alpha-5 (IV) di XLAS dan bahwa alpha-3 (IV) atau alpha-4 (IV) rantai di Aras dan ADAS. Kebetulan, antigen yang terlibat dalam patogenesis sindrom Goodpasture berada dalam domain NC1 dari rantai alpha-3 (IV). Pada periode awal perkembangan ginjal, alpha-1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai mendominasi di GBM itu. Dengan pematangan glomerulus, alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) menjadi lebih besar rantai oleh proses yang disebut beralih isotipe.Bukti menunjukkan bahwa alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai bergabung untuk membentuk jaringan kolagen yang unik. Kelainan salah satu rantai, seperti yang diamati pada pasien dengan sindrom Alport, membatasi pembentukan jaringan kolagen dan mencegah penggabungan rantai kolagen lainnya. Bukti terbaru menunjukkan bahwa isoform switching jenis kolagen IV menjadi perkembangan ditangkap pada pasien dengan XLAS. Hal ini menyebabkan distribusi mempertahankan janin alfa-1 (IV) dan alfa-2 (IV) isoform dan tidak adanya alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) isoform. Kaya sistein-alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai diperkirakan untuk meningkatkan ketahanan terhadap degradasi proteolitik GBM di lokasi filtrasi glomerulus, dengan demikian, ketekunan anomali dari alfa -1 (IV) dan alfa-2 (IV) isoform menganugerahkan kenaikan tak terduga dalam kerentanan terhadap enzim proteolitik, yang mengarah ke ruang bawah tanah membelah membran dan kerusakan. Bagaimana cacat hasil kolagen rantai di glomerulosklerosis masih belum jelas.Bukti sekarang menunjukkan bahwa akumulasi jenis V dan VI kolagen (bersama dengan alpha-1 [IV] dan alpha-2 [IV]) rantai di GBM terjadi sebagai respon kompensasi untuk hilangnya alpha-3 (IV), alfa- 4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai.Protein ini menyebar dari lokasi subendothelial normal dan menempati lebar penuh GBM, mengubah homeostasis glomerulus dan mengakibatkan penebalan GBM dan gangguan permselectivity makromolekul dengan sklerosis glomerulus berikutnya, fibrosis interstisial, dan gagal ginjal.

33

Penelitian eksperimental melibatkan transformasi pertumbuhan beta faktor (TGFbeta) dan matriks metalloproteinase dalam perkembangan penyakit ginjal pada sindrom Alport. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran mereka patogenetik yang tepat dan relevansi potensi mereka sebagai target terapi. PATOGENESIS 13 MBG awalnya normal lalu mengalami perubahan menjadi bilaminer lalu multiminer dan akhirnya mendesak lengkung kapiler glomerulus, glomerulus menjadi sklerotik, tubulus mengalami atrofi, interstisium mengalami fibrosis. Dengan pemeriksaan antibodi monoklonal dapat diketahui bahwa COL4A3,4, dan 5 terdistribusi secara normal pada MBG, kapsul bowman dan juga pada membran basalis distal collecting tubule, serta pada membran-membran di koklea mata, dengan demikian kerusakan yng terjadi pada organ tersebut mempunyai persamaan proses. PENATALAKSANAAN 13 Saat ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak ditujukan pada pengendalian keadaan sekunder akibat gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian hipertensi dengan menggunakan angiotensin coverting enzym inhibitors. Obat ini dapat menurunkan tekanan intraglomerulus dan terbukti dapat menurunkan laju progresivitas penurunan fungsi ginjal. Untuk pencegahan terhadap meluasnya ekspansi mesangial dapat diberikan siklosporin A terutama pada pasien dengan proteinuria berat, sedangkan untuk pengendalian fosfat digunakan pengikat fosfat, serta pengendalian dislipidemia menggunakan statin. Gangguan fungsi pendengaran biasanya permanen sehingga pasien dapat diberikan pelatihan keterampilan berkomunikasi dengan isyarat, gangguan pada lensa mata dapat diatasi dengan penggantian lensa mata atau penggantian kornea. Dialisis dilakukan pada penyakit ginjal kronik tahap akhir. Transplantasi Ginjal 8 Dilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhir penyakit ginjal kronik. Dilaporkan bahwa 3 sampai 4% dari pasien transplantasi ginjal tersebut mengalami antiGBM antibody disease dan umumnya terjadi pada tahun pertamapasca transplantasi,

34

terjadi glonerulonefritis kresentik dan berakhir dengan graft loss. Bila terjadi hal tersebut maka plasmaferesis dan pemberian siklofosfamid merupakan pilihan pengobatan. Berulangnya sindrom Alport pasca transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.

PENCEGAHAN Pencegahan yang dapat dilakukan dengan menjalani konsultasi pra-nikah pada seorang dengan riwayat penyakit ginjal dan ketulian dalam keluarganya. Keadaan tersebut potensial mempunyai risiko terhadap sindrom Alport. Konsultasi dilakukan oleh ahi genetika. KOMPLIKASI 8 Jika fungsi ginjal memperburuk, hipertensi, infeksi saluran kencing, dan manifestasi kegagalan ginjal kronis dapat muncul, ESRD. PROGNOSIS 8 Wanita biasanya mempunyai harapan hidup normal (karenanya lebih banyak ibu daripada bapak yang menurunkan penyakit ini pada anaknya) dan hanya kehilangan pendengaran subklinis. Sindrom Alport menyebabkan kerusakan progresif pada ginjal melalui penggantian bertahap struktur ginjal normal (glomeruli dan tubulus) oleh jaringan parut. Proses ini dikenal sebagai fibrosis. Semua anak laki-laki dengan X-sindrom Alport terkait akhirnya mengembangkan gagal ginjal. Dialisis atau transplantasi sering menjadi diperlukan oleh remaja atau dewasa muda, namun gagal ginjal mungkin tertunda hingga usia 40-50 tahun pada beberapa pria dengan sindrom Alport. Kebanyakan gadis-gadis dengan X-sindrom Alport terkait tidak mengembangkan gagal ginjal. Namun, sebagai perempuan dengan usia yang sudah dewasa atau tua yang terkena sindrom Alport risiko gagal ginjal meningkat. Semua anak laki-laki dan perempuan dengan sindrom Alport resesif autosomal mengembangkan gagal ginjal, biasanya oleh remaja atau dewasa muda. Orang dengan sindrom Alport autosomal dominan biasanya juga memasuki usia paruh baya sebelum kegagalan ginjal berkembang. 15

35

Etiologi Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 4,12,18,25,49 dan 57. Jenis tertentu memang bersifat nefritogenik. Penykit glomerulonefritis ini dapat timbul 3 minggu setelah infeksi kuman streptokokus. Pada 23% dari anak-anak yang terkena infeksi kulit oleh streptokokus tipe 49 terkena nefritis dan hematuria. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%. Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya: 1. Bakteri : streptokokus grup C, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi 2. Virus : hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis epidemika dl 3. Parasit Streptokokus Streptokokus terdiri dari kokus yang berdiameter 0,5-1miro meter. Dalam bentuk rantai yang khas, kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus pathogen jika ditanam dalam perbenihna cair atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8 buah kokus atau lebih. Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi varietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada yang negative 36 : malaria dan toksoplasma 16,17

gram. Pada perbenihan yang baru kuman ini positif gram, bila perbenihan telah berumur beberapa hari dapat berubah menjadi negative gram. Tidak membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidup saprofitik. Geraknya negative. Strain yang virulen membuat selubung yang mengandung hyaluronic acid dan M type specific protein. Jika pada perbenihan biasa, kuman ini pertumbuhannya akan kurang subur jika tidak ditambahkan darah atau serum. Kuman ini tumbuh baik pada pH 7,4-7,6, suhu optimum untuk pertumbuhan adalah 37oC.10 Epidemologi Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Glomerulonefritis akut pasca streptokok yang klasik terutama menyerang anak dan orang dewasa muda, dengan meningkatnya usia frekuensinya makin berkurang. Pria lebih sering terkena daripada wanita. Dengan perbandingan pria dan wanita 2:1. Lebih sering pada musim dingin dan puncaknya pada musim semi. Paling sering pada anakanak usia sekolah. Suku atau ras tidak berhubungan dengan prevelansi penyakit ini, tapi kemungkinan prevalensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.18 Faktor Risiko Diabetes adalah penyakit dimana tubuh kita tidak memproduksi cukup insulin atau tidak bisa menggunakan insulin secara normal dan memadai. Hal ini meningkatkan kadar gula di dalam darah, yang bisa menyebabkan masalah pada banyak organ tubuh Kita. Diabetes adalah penyebab yang terdepan dari penyakit ginjal. Tekanan darah tinggi adalah penyebab umum lain dari penyakit ginjal dan komplikasi-komplikasi lain seperti serangan jantung dan stroke. Tekanan darah tinggi terjadi ketika desakan darah pada dinding arteri bertambah. Ketika tekanan darah tinggi terkontrol, resiko komplikasi seperti penyakit ginjal kronis dengan sendirinya akan menurun. Infeksi-infeksi saluran kemih terjadi ketika kuman-kuman memasuki saluran kemih dan menimbulkan gejala-gejala seperti rasa sakit atau rasa terbakar ketika buang air kecil dan keinginan berkemih yang lebih sering. Infeksi-infeksi ini

37

paling sering berakibat pada kandung kemih, tetapi kadang-kadang menyebar keginjal-ginjal, dan bisa menyebabkan demam dan rasa sakit belakang. Penyakit-penyakit bawaan juga dapat mempengaruhi ginjal. Hal ini biasanya berupa masalah yang terjadi dalam saluran kemih ketika bayi tumbuh dalam kandungan ibunya. Satu hal yang paling umum terjadi ialah ketika mekanisme seperti keran diantara kandung kemih dan saluran kencing gagal bekerja dengan baik dan menyebabkan urine tertarik kembali keginjal. Hal ini menyebabkan infeksi dan memungkinkan terjadinya kerusakan ginjal. Toksin dan obat-obatan bisa juga menyebabkan masalah-masalah ginjal. pada bagian

Penggunaan dalam jumlah besar obat penghilang rasa sakit dalam waktu yang panjang dapat membahayakan ginjal. Pengobatan tertentu, toksin, pestisida dan obat-obatan jalanan seperti heroin bisa juga mengakibatkan kerusakan ginjal. Patogenesis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigenantibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM). Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak membengkak

38

dan hiperseluler disertai invasi PMN. Penyakit ini merupakan reaksi hypersensitivity tipe3. Manifestasi Klinik Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Gejala klinis glomerulonefritis akut sangat bervariasi, dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan sampai timbul gejala-gejala berat dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau ensefalopati hipertensi. Kumpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan sindrom nefritik akut. Bendungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari glomerulonefritis akut pada orang dewasa atau anak yang besar. Sebaliknya pada pasien anak-anak, ensefalopati akut hipertensif sering merupakan gambaran klinis pertama. 1. Infeksi Streptokok Riwayat klasik didahului (10-14 hari) oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit (impetigo). Data-data epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi glomerulonefritis meningkat mencapai 30% dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. Insiden glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif rendah, sekitar 5-10%. 2. Gejala-gejala umum Glomerulonefritis tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. Keluhan-keluhan seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada setiap penyakit infeksi. 3. Keluhan saluran kemih Hematuria makroskopis (gross) sering ditemukan, hampir 40% dari semua pasien. Hematuria ini tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi saluran kemih bawah walaupun tidak terbukti secara bakteriologis. 4. Hipertensi Hipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien. Hipertensi biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa pemberian obat-obatan antihipertensi. Hipertensi berat dengan atau tanpa esefalopati hanya dijumpai pada kira-kira 5-10% dari semua pasien.

39

5. Oedem dan bendungan paru akut Hampir semua pasien dengan riwayat oedem pada kelopak mata atau pergelangan kaki bawah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. Bila perjalanan penyakit berat dan progresif, oedem ini akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga pleura. Penatalaksanaan Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus. 1. Tatalaksana non-medikamentosa Tirah baring mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlah

selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya. 2. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi seperti natrium. 3. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif dan tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan ada kalanya menolong juga.
4.

Lakukan follow up pasien selama periode penyembuhan (konvalesens) 12

minggu. Jika setelah periode ini ternyata GFR masih rendah dan masih ada proteinuria serta C3 tetap rendah maka diindikasikan untuk biopsy ginjal. 18,19

40

Tatalaksana medikamentosa
1.

Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak

mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis. 2. Pengobatan terhadap hipertensi meliputi pemberian vasodilator ( hidralazine 0,1 3 mg/kgbb tiap 4-6 jam ), beta blocker ( propanolol dosis awal 0,5 mg/kgbb/hari ) converting enzyme inhibitor ( reserpin 0,02 mg/kgbb/hari ).
3.

Pengobatan diuretika dengan hidrochlorotiazide 1-2 mg/kgbb/hari, dan

furosemide 1-5 mg/kgbb/hari 10,12 4. Penanganan hiperkalemia dapat diberikan diuretic (yang membuang kalium) atau Ca gluconas 10% (100-200 mg/kg i.v selama 10-15 menit). Untuk Asidosisnya dapat diterapi dengan pemberian Na-bicarbonat (2-3 mEq/kgBB) dan retriksi garam. Untuk hipokalsemia dapat diberikan Ca gluconas 10% (100-200 mg/kg i.v selama 3-4 jam, diteruskan dengan per oral 10-20 mg/kgBB/hari) dan untuk hiperfosfatemia dapat dengan retriksi intake fosfat. Komplikasi Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Oligouria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerolus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, dan hidremia. Walaupun oligouria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialisis (bila perlu).

41

Ensefalopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah, dan kejang-kejang. disebabkan karena spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak. Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, kardimegali, dan meningkatnya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping eritropoetik yang menurun Prognosis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut Glomerulonefritis akut pasca streptokok pada anak-anak mempunyai prognosis baik, penyembuhan sempurna dapat mencapai 99% dan kematian kurang dari 1%. Penyembuhan sempurna pada pasien dewasa mencapai 80-90%, meninggal selama fase akut 0-5%, terjun menjadi sindrom RPGN 5-10%, dan menjadi kronis 5-10%. Tanda-tanda prognosis buruk bila oliguria atau anuri berlangsung beberapa minggu, penurunan LFG, hipokomplemenemi menetap, kenaikan konsentrasi circulating fibrinogen-fibrin complexes, dan kenaikan konsentrasi Fibrin Degradation Product (FDP) dalam urin. Hal ini

42

2. SIROSIS HATI Pemeriksaan Fisik Pada Sirosis Hepatis, pemeriksaan fisik dibagi antara pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan lanjutan dimana diantaranya adalah inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, yang dinilai adalah pemeriksaan tekanan darah, suhu, frekuensi pernapasan, dan denyut nadi. Pada Inspeksi, melihat warna kulit, biasa terdapat vena yang dilatasi pada kasus sirosis hepatis seperti spider nevi, pembuluh darah kolateral. Juga melihat bentuk abdomen, pada sirosis terlihat bengkak pada abdomen yaitu biasa disebut asites. Pada perkusi untuk mengetahui apakah hati membesar atau mengecil. Pada auskultasi untuk mendengar bising usus pada abdomen Pada Palpasi : 4 TEKNIK KHUSUS A) ASCITES

43

1.

Bentuk Abdomen yang buncit dengan bagian pinggang yang membenjol menunjukkan kemungkinan adanya cairan asites. Karena cairan asites secara khas akan mengendap akibat gaya tarik bumi sementara gelungan usus yang berisi gas akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan bunyi tumpul pada daerah abdomen yang di sebelah bawah (bergantung). Cari pola tersebut dengan melakukan perkusi ke arah luar mengikuti beberapa arah yang dimulai dari daerah sentral bunyi timpani. Buat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup.

2.

Tes untuk pekak pindah ( shifting dullness). Setelah membuat peta yang memperlihatkan batas antara bunyi timpani dan redup, minta pasien untuk memutar tubuhnya ke salah satu sisi. Lakukanlah perkusi dan tandai batas tersebut sekali lagi. Pada pasien yang tidak mengalami asites, biasanya batas antara bunyi timpani dan redup relatif tidak berubah. Pada asites bunyi redup perkusi akan beralih ke bagian yang bergantung sementara bunyi timpani berpindah ke bagian atas.

3.

Tes untuk gelombang cairan (fluid wave) undulasi. Minta pasien atau asisten untuk menekan dengan kuat ke arah bawah pada garis tengah abdomen menggunakan permukaan ulnar ke dua tangan mereka. Tekanan ini membantu menghentikan transmisi gelombang melalui jaringan lemak. Sementara itu, anda menggunakan ujunh jari-jari tangan untuk mengetuk dengan cepat pada salah satu pinggang pasien, raba sisi pinggang yang lain untuk merasakan impuls yang ditransmisikan melalui cairan asites. Sayangnya, tanda ini sering negatif sebelum terdapat cairan asites dengan nyata, dan sering kali positif pada orang-orang yang tidak memiliki asites. Impuls yang dapat diraba dengan mudah menunjukkan asites.

4.

Mengenali organ atau massa pada abdomen yang asites (Ballotement). Coba periksa ballottement organ atau massa yang disini dicontohkan oleh hati yang membesar. Ekstensikan dan tegakkan jari-jari salah satu tangan anda yang disatukan, letakkan ujung jari-jari tangan tersebut pada permukaan abdomen dan kemudian lakukan gerakan menekan yang tiba-tiba secara langsung pada struktur

44

diantisipasi. Gerakan yang cepat ini seringkali mendorong cairan agar berpindah sehingga ujung jari tangan anda dapat menyentung secara singkat permukaan struktur tersebut melalui dinding abdomen. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut. 1. Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia. 2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif. 3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun. 4. Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati. 5. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati. 6. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen. 7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya. 8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >5001.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma). Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).

Diagnosis Kerja Sirosis Hepatis Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak 45

jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan. Penyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B ataupun C, juga dapat diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan imunologis , dan sebagainya. Di Indonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan. Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh (general check-up) karena memang tidak ada keluhan sama sekali. Namun, bisa juga timbul keluhan yang tidak khas seperti merasa badan tidak sehat, kurang semangat untuk bekerja, rasa kembung, mual, mencret kadang sembelit, tidak selera makan, berat badan menurun, otot-otot melemah, dan rasa cepat lelah. Banyak atau sedikitnya keluhan yang timbul tergantung dari luasnya kerusakan parenkim hati. Bila timbul ikterus maka berhenti sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal. Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunya barat badan, kembung, dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka, dan lengan atas akan bisa timbul bercak mirip laba-laba (*spider nevi). Telapak tangan bewarna merah (eritema palmaris), perut membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut (asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah zakar mengecil (atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki-laki. Bisa pula timbul hipoalbuminemia, pembengkakan pada tungkai bawah sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibatencephalopathy hepatic atau koma hepatik.

46

Etiologi Ada banyak penyebab sirosis. Penyebab paling umum adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi virus hepatitis C. Sel-sel hati Anda berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalu banyak alkohol dapat merusak sel-sel hati. Infeksi kronis virus hepatitis C menyebabkan peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Sekitar 1 dari 5 penderita hepatitis C kronis mengembangkan sirosis. Tetapi hal ini biasanya terjadi setelah sekitar 20 tahun atau lebih dari infeksi awal. Penyebab umum sirosis lainnya meliputi:

Infeksi kronis virus hepatitis B. Hepatitis autoimun. Sistem kekebalan tubuh biasanya membuat antibodi untuk

menyerang bakteri, virus, dan kuman lainnya. Pada hepatitis autoimun,sistem kekebalan tubuh membuat antibodi terhadap sel-sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis.

Penyakit yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu sehingga tekanan terhambat dan merusak sel-sel hati. Sebagai contoh, sirosis bilier

darah

primer, primary sclerosing, dan masalah bawaan pada saluran empedu.

Non-alcohol steato-hepatitis (NASH). Ini adalah kondisi

di mana lemak

menumpuk di hati sehingga menciptakan jaringan parut dan sirosis. Kelebihan berat badan (obesitas) meningkatkan risiko Anda mengembangkan non-alcohol steatohepatitis.

Reaksi parah terhadap obat tertentu. Beberapa racun dan polusi lingkungan. Infeksi tertentu yang disebabkan bakteri dan parasit. Gagal jantung parah yang dapat menyebabkan tekanan balik darah dan kemacetan

di hati.

47

Beberapa penyakit warisan langka yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel-

sel hati, seperti hemokromatosis (kondisi yang menyebabkan timbunan abnormal zat besi di hati dan bagian lain tubuh) dan penyakit Wilson (kondisi yang menyebabkan penumpukan abnormal zat tembaga di hati dan bagian lain tubuh).

Epidemiologi Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun. Keseluruhan insiden sirosis di Amerika ditemukan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya terutama penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Di Indonesia sendiri prevalensi sirosis hati belum ada hanya ada laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Sardjito Yogyakarta jumlah pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun berkisar 4,1%. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai 819 (4 %) dari seluruh pasien di bagian Penyakit Dalam.

Patofisiologi Hati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif. Hati kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks ini. Pada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Namun, ada beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil kolagen. Faktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes, sel Kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming growth facto beta 1 (TGF-beta1) ditemukan pada pasien

48

dengan Hepatitis C kronis dan pasien sirosis. TGF-beta1 kemudian mengaktivasi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusut Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak vena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati, kematian hepatocytes dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari vena pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama penyebab terjadinya manifestasi klinis.

Terapi Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditunjukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatic diberikan diet yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000kkal/hari. Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditunjukan untuk mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditunjukan untuk menghilangkan etiologi diantaranya alkohol dan bahan bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.

Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif. Pada hemokromatosis flebotomi, setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi

normal dan diulang sesuai kebutuhan. Pada penyakit hati noonalkoholik, menurnkan berat badan akan mencegah

terjadinya sirosis. 49

Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleotida) merupakan

terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah9 12 bulan menimbulkan mutasi sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4 6 bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh, Pada hepatitis C kronik kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi

standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan. Pada pengobatan fibrosis hati pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih

mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa dating, menempatkan sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk mengurangi aktifasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivitas sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalam penelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain itu, obat obatan herbal juga sedang dalam penelitian.

Tatalaksana pengobatan sirosis dekompensata

Asites : tirah baring dan diawali diet rndah garam, konsumsi garam sebayak 5,2

gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat obatan diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100 200 mg sekali sehari. Respons diuretic bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kh/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolaktontidak adekuat bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20 40 mg/hari. Pemberianfurosemid bisa ditambah dosisnya bila tidak ada respons, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat

50

besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi dengan pemberian albumin.

Ensefalopati hepatik : Laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan ammonia.

Neomisin bisadigunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia, diet proteindikurangi sampai 0,5gr/kg berat badan per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino rantai cabang.

Varises esophagus : sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat

penyekat beta (propranolol). Waktu perdarahanan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.

Peritonitis bacterial spontan : diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena,

amoksilin atau aminoglikosida. Sindrom hepatorenal : mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur keseimbangan garam dan air. Transplantasi hati : terapi definitive pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa criteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.

Komplikasi Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya. Komplikasi yang sering dijumpai antara lain Peritonitis Bacterial Spontan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen. Pada Sindrom Hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.

51

Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esophagus. 20-40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua pertiganya akan meninggal dalam waktu 1 tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan berbagai cara. Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mulamula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma. Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal. Pencegahan Angka kejadian sirosis hati cukup banyak. Sirosis hati merupakan penyakit sangat berbahaya. Bila tidak segera tertangani bisa mengancam jiwa penderita. Untuk itu keberadaannya perlu dicegah. Ada 6 cara yang patut dilakukan untuk mencegah sirosis hati.14 1. Senantiasa menjaga kebersihan diri dan lingkungan Jagalah kebersihan diri. Mandilah sebersih mungkin menggunakan sabun. Baju juga harus bersih. Cuci tangan sehabis mengerjakan sesuatu. Perhatikan pula kebersihan lingkungan. Hal itu untuk menghindari berkembangnya berbagai virus yang sewaktu-waktu bisa masuk kedalam tubuh kita 2. Hindari penularan virus hepatitis Hindari penularan virus hepatitis sebagai salah satu penyebab sirosis hati. Caranya tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang terkontaminasi virus. Juga tidak melakukan hubungan seks dengan penderita hepatitis. 3. Gunakan jarum suntik sekali pakai. Jangan memakai jarum suntik bekas orang lain. Bila jarum bekas pakai penderita hepatitis kemudian digunakan kembali untuk menyuntik orang lain, maka orang itu bisa tertular virus. 52

4. Pemeriksaan darah donor Ketika akan menerima transfusi darah harus hati hati. Permriksaan darah donor perlu dilakukan utnuk memastiikan darah tidak tercemar virus hepatitis.bila darah mengandung virus hepatitis penerima donor akan tertular dan berisiko terkena sirosis.

5. Tidak mengkonsumsi alkohol Hindari mengkonsumsi alkohol, barang haram ini terbukti merusak fungsi organ tubuh, termasuk hati. Bila sudah terlanjur sering mengkonsumsi minuman beralkohol, hentikan kebiasaan itu. 6. Melakukan vaksin hepatitis Lakukan vaksin hepatitis. Vaksin dapat mencegah penularan virus hepatitis sehingga dapat juga terhindar dari sirosis hati. Prognosis Prognosis buruk atau tergantung pada luasnya kerusakan hati/kegagalan hepatoselular, beratnya hipertensi portal dan timbulnya komplikasi lain. Klasifikasi Child Pugh, juga dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi dan juga dipakai sebagai petunjuk prognosis yang tidak baik dari pasien sirosis. 3. GAGAL GINJAL AKUT Definisi Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh.(1,5,10) Adapula yang mendefinisikan gagal ginjal akut sebagai suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil metabolit persenyawaan nitrogen seperti ureum dan kreatinin. Fine menambahkan dalam kriteria diagnosis GGA yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 0,5 mg/dL per hari. Peningkatan kadar ureum darah adalah sekitar 10-20 mg/dL

53

per hari, kecuali bila terjadi keadaan hiperkatabolisme dapat mencapai 100 mg/dL per hari. Secara klinis, istilah nekrosis tubulus akut (NTA) sering dipakai bergantian dengan istilah gagal ginjal akut. Pemakaian istilah ini tidak sepenuhnya benar, karena NTA mengacu pada temuan histologik yang sering terdapat pada GGA, meskipun gagal ginjal akut dapat saja terjadi pada banyak pasien tanpa disertai nekrosis tubulus. Manifestasi klinik GGA dapat bersifat; 1. oligurik 2. Non oligurik Kriteria oligurik sendiri bervariasi antara penulis satu dengan yang lainnya, Nelson mendefinisikan oliguria sebagai produksi urin <400 ml/m2/hari,menggunakan definisi oliguria pada anak adalah <240 ml/m2/hari atau 8-10 ml/kg BB/hari. Pada neonatus dipakai kriteria <1,0 ml/kgBB/jam, Ingelfinger memberi batasan <0,5 ml/kgBB/hari, sedangkan Gaudio dan Siegel berpendapat bahwa setiap anak dapat dipakai definisi <0,8cc/kgBB/jam untuk semua usia. Pada GGA non-oligurik ditemukan diuresis >12ml/kgBB/jam disertai peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah. Keadaan ini sering dijumpai pada GGA akibat pemakaian obat-obatan nefrotoksik antara lain aminoglikosida. Insidens dan Prevalensi Cukup sulit untuk menentukan insidens sesungguhnya akan Gagal Ginjal Akut pada anak, karena variasi dalam definisinya dari penelitian satu ke penelitian lainnya. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, dari 38 pasien GGA yang dilaporkan, 13 pasien (34,2%) disebabkan oleh intoksikasi jengkol, 11 (28%) oleh sepsis, 5 (13,2%) oleh gastroenteritis berat, 2 (5,2%) oleh syok dan 2 (5,2%) oleh bronkopneumonia berat. Glomerulonefritis akut hanya ditemukan pada 3 anak (7,9%).(1) Pada dua penelitian di negara barat telah dilaporkan prevalensi terbanyak kasus GGA pada neonatus dikarenakan oleh asfiksia perinatal dan syok. Insidens

54

GGA pada anak dengan umur lebih tua diperkirakan sekitar 4/100000 populasi. Pada anak pra-sekolah, diare yang diikuti oleh sindrom hemolitik-uremik adalah penyebab terbanyak dari GGA intrinsik/renal, terhitung 50% pada semua kasus di kelompok ini. Glomerulonefritis adalah penyebab terbanyak GGA pada usia sekolah. Klasifikasi dan etiologi GGA Dahulu GGA dikategorikan sebagai anurik, oligurik, dan nonoligurik. Namun penggolongan yang lebih praktis kini didasarkan pada lokasi yang menunjukkan lokasi abnormalitas, yaitu pra-renal, renal/intrinsik, dan post-renal/pasca renal. GGA pra-renal disebabkan oleh sebab-sebab sistemik, seperti dehidrasi berat, perdarahan masif, dimana kedaan-keadaan ini sangat menurunkan aliran darah ke ginjal dan tekanan perfusi kapiler glomerulus yang mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR). GGA renal atau intrinsik terjadi apabila ada jejas pada parenkim ginjal, sebagai contoh glomerulonefritis akut (GNA), atau nekrosis tubular akut (NTA/ATN). GGA pascarenal disebabkan oleh uropati obstruktif. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik disertai dengan pemeriksaan laboratoris dapat mengklasifikasi serta mendiagnosa GGA. Patogenesis dan patofisiologi Patogenesis GGA tergantung pada etiologinya, apakah prarenal, renal, atau pascarenal, karena ketiganya memiliki patogenesis yang berbeda. GGA prarenal Karena berbagai sebab pra-renal, volume sirkulasi darah total atau efektif menurun, curah jantung menurun, dengan akibat darah ke korteks ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus menurun. Tetapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan garam terus berlangsung. Oleh karena itu pada GGA prarenal ditemukan hasil pemeriksaan osmolalitas urin yang tinggi >300 mOsm/kg dan konsentrasi natrium urin yang rendah <20 mmol/L serta fraksi ekskresi natrium (FENa) yang rendah (<1%). Sebaliknya bila telah terjadi nekrosis tubulus (GGA renal) maka daya reabsorbsi tubulus tidak berfungsi lagi. Ditemukan kadar osmolalitas urin yang rendah <300

55

mOsm/kg sedangkan kadar natrium urin tinggi >20 mmol/L dan FENa urin juga tinggi (>1%). Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk membedakan apakah pasien GGA prarenal yang terjadi sudah menjadi renal. GGA renal terjadi apabila hipoperfusi prarenal tidak cepat ditanggulangi sehingga terjadi kerusakan parenkim ginjal. Beberapa mekanisme terjadi pada hipoperfusi. Peningkatan pelepasan renin dari aparatus jukstaglomerularis menyebabkan peningkatan produksi aldosteron, dimana terjadi peningkatan resorbsi natrium di tubulus kolektivus. Sebagai tambahan, penurunan volume cairan ekstraseluler menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH), terjadilah peningkatan absorbsi air di medulla. Hasil akhirnya adalah penurunan volume urin, penurunan kadar natrium urin, dimana semua ini adalah karakteristik dari GGA prarenal. Pembedaan ini penting karena GGA prarenal memberi respons diuresis pada pemberian cairan adekuat dengan atau tanpa diuretika. Sedangkan pada GGA renal tidak. Penyebab tersering pada anak adalah dehidrasi berat karena muntah dan diare, perdarahan, luka bakar, syok septik, sindrom nefrotik, pembedahan jantung, dan gagal jantung. GGA renal Berdasarkan etiologi penyakit, penyebab GGA renal dapat dibagi menjadi beberapa kelompok; kelainan vaskular, glomerulus, tubulus, interstisial, dan anomali kongenital. Tubulus ginjal karena merupakan tempat utama penggunaan energi pada ginjal, mudah mengalami kerusakan bila terjadi iskemia atau oleh obat nefrotoksik oleh karena itu kelainan tubulus berupa nekrosis tubular akut adalah penyebab tersering dari GGA renal. 1 Kelainan tubulus (Nekrosis tubular akut) Bentuk nekrosis tubulus ada 2 tipe. Tipe pertama terjadi akibat zat nefrotoksik misalnya merkuriklorida; terjadi kerusakan sel-sel tubulus yang luas (tubulolisis)

56

tetapi membran basal tubulus tetap utuh. Sel-sel tubulus yang mengalami nekrosis masuk ke lumen tubulus dan dapat menyumbat lumen. Tipe kedua akibat iskemia, kerusakan terjadi lebih distal dan setempat dengan kerusakan fokal pada membran basal tubulus (tubuloreksis). NTA tipe iskemik ditemukan akibat gastroenteritis dehidrasi, sindrom nefrotik, luka bakar, septisemia gram negatif dan asfiksia perinatal. Sedangkan tipe nefrotoksik ditemukan akibat karbon tetraklorida, hemoglobin, atau mioglobinuria, obat aminoglikosida. Mekanisme terjadinya gagal ginjal pada NTA masih belum jelas. Beberapa mekanisme yang dianggap berperan adalah perubahan hemodinamik intrarenal, obstruksi tubulus oleh sel dan jaringan yang rusak dan perembesan pasif filtrat tubulus melalui dinding tubulus yang rusak masuk ke jaringan interstisial dan peritubular. Beberapa mediator diduga berperan sebagai penyebab vasokonstriksi ginjal yaitu angiotensin II, menurunnya vasodilator prostaglandin, stimulasi saraf simpatis, vasopresin, dan endotelin. 2. Kelainan vaskular Kelainan vaskular sebagai penyebab GGA dapat berupa trombosis atau vaskulitis. Trombosis arteri atau vena renalis dapat terjadi: pada neonatus yang mengalami kateterisasi arteri umbilikalis, diabetes melitus maternal, asfiksia dan kelainan jantung bawaan sianotik. Pada anak besar kelainan vaskular yang menyebabkan GGA ditemukan pada pasien sindrom hemolitik uremik (SHU). SHU adalah penyebab GGA intrinsik tersering yang dikarenakan kerusakan kapiler glomerulus, penyakit ini paling sering menyertai suatu episode gastroenteritis yang disebabkan oleh strain enteropatogen Escherichia coli (0157:H7), organisme ini menyebarkan toksin yang disebut verotoksin yang tampaknya diabsorbsi dari usus dan memulai kerusakan sel endotel.(21) Pada SHU terjadi kerusakan sel endotel glomerulus yang mengakibatkan terjadinya deposisi trombus trombosit-fibrin. Selanjutnya terjadi konsumsi trombosit, kerusakan sel darah merah eritrosit yang melalui jaring-jaring fibrin dan obliterasi kapiler glomerulus, kelainan ini disebut mikroangiopati. Kelainan vaskuler yang lain yang dapat terjadi adalah vaskulitis.

57

3. Kelainan glomerulus GGA karena kelainan glomerulus dapat ditemukan pada: 1. Glomerulonefritis akut pasca streptokok (GNAPS) 2. Glomerulonefritis membranoproliferatif tipe 2 (dense deposit) 3. Glomerulonefritis kresentik idiopatik 4. Sindrom Goodpasture Pada GNAPS terjadi pada <1% pasien dan disebabkan karena menyempitnya kapilerkapiler glomerulus, terhimpit oleh proliferasi sel mesangial dan sel endotel kapiler sendiri. 4 Kelainan interstisial Ditemukan pada: 1. Nefritis interstisial akut misalnya pada pasien artritis reumatoid juvenil atau pemakaian obat-obat 2. Pielonefritis akut. Lebih sering ditemukan pada neonatus dan sering disertai sepsis. 5 Anomali kongenital Anomali kongenital yang dapat menyebabkan GGA ialah: Agenesis ginjal bilateral Ginjal hipoplastik Ginjal polikistik infantil Terjadinya GGA karena jumlah populasi nefron yang sedikit atau tidak ada sama sekali. GGA pasca renal Hambatan aliran urin dapat terjadi pada berbagai tingkat, dari pelvis renalis hingga uretra dan dapat merupakan manifestasi dari malformasi kongenital, obstruksi intrinsik atau kompresi ekstrinsik dari traktus urinarius, dan neurogenic bladder. GGA pasca renal terjadi ketika obstruksi melibatkan kedua ginjal atau satu ginjal pada orang dengan satu ginjal. Patofisiologi GGA pasca renal adalah multifaktor, melibatkan peningkatan

58

tekanan hidrostatik pada ruang bowman, diikuti oleh perubahan aliran darah kapiler. Hasil akhir adalah penurunan filtrasi glomerulus. Mirip dengan GGA prarenal, kerusakan parenkim ginjal dapat minimal, dan tergantung dari lamanya obstruksi berlangsung serta sifat kepenuhan obstruksi. GGA pasca renal biasanya reversibel apabila dikenali dan dikoreksi secara dini. Adaptasi fungsional ginjal terhadap obstruksi terjadi sejalan dengan waktu. Pada stadium awal, aliran darah ginjal biasanya meningkat walaupun GFR dan volume urin menurun. Osmolalitas urin dapat tinggi dengan konsentrasi natrium urin yang rendah seperti yang terlihat pada GGA prarenal. Stadium ini berlangsung cepat dan sering tidak dikenali. Stadium akhir ditandai dengan penurunan aliran darah ke ginjal dan disfungsi tubular sehingga menghasilkan urin yang encer dengan peningkatan konsentrasi natrium. Hilangnya obstruksi pada fase awal GGA dapat mengakibatkan diuresis yang berlebihan, disini berperan faktor intrinsik dalam ginjal dan juga akibat penumpukan cairan pada saat oligo/anuria. Makin lama obstruksi makin sedikit kemungkinan GFR untuk pulih kembali. Obstruksi kurang dari 7 hari sangat mungkin dapat mengalami perbaikan GFR secara penuh, tetapi lebih lama kemungkinan ini bertambah sedikit. Bukti yang ada saat ini menunjukkan bahwa obstruksi jagka pendek (72 jam) ternyata sudah menimbulkan kerusakan permanen pada nefron, dan pulihnya GFR kembali normal adalah akibat dari hiperfiltrasi nefron yang masih sehat. Tergantung pada derajat dan durasi obstruksi, pengeluaran urin dapat bervariasi dari tidak sama sekali sampai beberapa liter per hari. Tetapi pengeluaran urin saja tidak dapat dipakai untuk membedakan GGA pascarenal dari GGA prarenal dan renal/intrinsik. Di Indonesia GGA pascarenal didapat biasanya adalah akibat dari kristal jengkol (intoksikasi jengkol). Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang disajikan mungkin didominasi atau dimodifikasi oleh penyakit pencetus. Temuan-temuan klinis yang terkait dengan gagal ginjal meliputi pucat (anemia), penurunan curah urin, edema (garam dan air berlebihan), hipertensi, muntah dan letargi (ensefalopati uremik). Komplikasi GGA meliputi kelebihan beban volume

59

dengan gagal jantung kongestif dan edema paru, aritmia, perdarahan saluran cerna yang disebabkan oleh ulkus stres atau gastritis, kejang-kejang, koma, dan perubahan perilaku. GGA prarenal tipe iskemik yang tidak ditanggulangi dengan segera akan menyebabkan kerusakan epitel tubulus. Mula-mula terjadi nekrosis tubular akut dengan lesi yang tidak merata patchy yang bersifat reversibel. Bila berlangsung lebih lama dapat terjadi nekrosis korteks ginjal (renal cortical necrosis) yang bersifat irreversibel. Untuk membedakan apakah GGA yang terjadi masih bersifat prarenal (belum ada kerusakan sel tubulus) atau sudah bersifat renal (nekrosis tubular akut) dapat dilakukan beberapa pemeriksaan. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat apakah sel-sel tubulus masih bisa berfungsi baik atau tidak yaitu dalam penyerapan air dan garam. Pemeriksaan ini harus dilakukan sebelum pemberian diuretika. Tabel 4. Indeks Urin pada gagal ginjal akut Pemeriksaan Prerenal Intrinsik BUN/Kreatinin BJ urin Osmolalitas urin Natrium urin (mEq/L) Fraksi ekskresi Na Indeks gagal ginjal U/P Ureum U/P Kreatinin U/P Osmolalitas >20

4. Menyingkirkan GGA pasca renal Kemungkinan adanya GGA pasca renal perlu disingkirkan sejak awal, selain dari riwayat penyakit misal makan jengkol, keluhan adanya batu kemih maka pemeriksaan ultrasonografi (USG) ginjal dan saluran kemih sangat membantu menegakkan

60

diagnosis. Dengan USG dapat dilihat dilatasi sistem pelviokalises. Pada beberapa penderita intoksikasi jengkol yang disertai GGA dan sempat dilakukan pemeriksaan USG jelas terlihat adanya pelebaran kalises yang kemudian menghilang setelah GGA dapat diatasi. Dahulu dianjurkan pemeriksaan pielografi intravena (PIV) dengan kontras ganda untuk melihat adanya obstruksi, tetapi dengan adanya USG pemeriksaan ini sudah tidak lagi dianjurkan karena bahan kontras tersebut dapat menyebabkan GGA. Diagnosis 1. Anamnesa Dalam anamnesis perlu dicari faktor-faktor yang menyebabkan GGA prarenal, renal dan pasca renal. Riwayat muntah-berak 1-2 hari sebelumnya menunjukkan kearah GGA prarenal atau sindrom hemolitik uremik. Sakit tenggorok 1-2 minggu sebelumnya, atau ada koreng-koreng di kulit disertai kencing merah menunjukkan kearah GNA pasca streptokok. Adanya riwayat sering panas, ruam kulit, artritis menunjukan kearah lupus eritematosus sistemik (SLE) atau vaskulitis. Pemakaian obat-obatan sebelumnya perlu diteliti untuk mencari adanya obat nefrotoksik sebagai penyebab GGA. Di Indonesia perlu ditanyakan apakah makan jengkol beberapa hari sebelumnya yang disusul dengan kencing berdarah dan sangat nyeri, untuk mencari kemungkinan GGA pascarenal oleh karena keracunan jengkol. Demikian pula riwayat infeksi saluran kemih dan keluarnya batu memikirkan kearah GGA pascarenal. Pada GGA perlu diperhatikan betul banyaknya asupan cairan (input), kehilangan cairan (output) melalui urin, muntah, diare, keringat berlebihan, dan lain-lain, serta pencatatan berat badan pasien. Defisit (keluar lebih banyak dari masuk) menunjukkan kehilangan cairan, yang apabila berlebihan dapat mengurangi volume cairan tubuh. Perlu diperhatikan kemungkinan kehilangan cairan ke ekstravaskular (redistribusi) seperti pada peritonitis, asites, ileus paralitik, edema anasarka, trauma luas (kerusakan otot atau crush syndrome). Riwayat penyakit jantung, gangguan hemodinamik, adanya penyakit sirosis hati, hipoalbuminemia, alergi yang mengakibatkan penurunan volume efektif perlu selalu

61

ditanyakan. Pada neonatus GGA dicurigai bila bayi tidak kencing dalam 24-48 jam pasca lahir. GGA pascarenal sering terjadi pada neonatus dengan maformasi kongenital seperti striktur uretra, katup uretra posterior, atau neurogenic bladder. Riwayat ibu dengan oligohidramnion terkadang ada. Neonatus dengan obstruksi saluran kemih dapat tampak normal dengan pengurangan atau bahkan peningkatan jumlah urin. Pemeriksaan fisik dapat dijumpai kandung kemih yang teraba atau ginjal yang membesar. Derajat penyembuhan tergantung dari luasnya kerusakan parenkim dan derajat obstruksi yang telah terjadi in utero. 2. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan kesadaran menurun sampai koma bila GGA telah berlangsung lama. Pasien umumnya menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam (Kussmaul) karena adanya asidosis metabolik. Pada pasien GGA berat dapat ditemukan sesak nafas yang hebat karena menderita gagal jantung atau edema paru. Hipertensi sering ditemukan akibat adanya overload cairan. Tanda-tanda dehidrasi perlu dicari karena merupakan penyebab GGA pra-renal. Bila ada pasien ditemukan oliguria, takikardia, mulut kering, hipotensi ortostatik kemungkinan menyebabkan GGA prarenal. Pada pemeriksaan fisik perlu dicari tanda-tanda penyakit sistemik multiorgan seperti lupus eritematosus sistemik yaitu dengan memeriksa kulit, sendi, kelenjar getah bening. Pembesaran ginjal dapat ditemukan bila penyebabnya ginjal polikistik atau multikistik displastik atau hidronefrosis (uropati obstruktif). Retensi urin dengan gejala vesika urinaria yang teraba membesar menunjukkan adanya sumbatan dibawah vesika urinaria antara lain katup uretra posterior. Penatalaksanaan gagal ginjal akut GGA pra-renal Pada GGA pra-renal terapi tergantung etiologinya. Pada keadaan tertentu perlu dilakukan pengukuran tekanan vena sentral (CVP=Central Venous Pressure) untuk evaluasi

62

hipovolemia. CVP normal = 6-20 cmH2O. Bila CVP <5cmH2O menunjukkan adanya hipovolemia. CVP juga dipakai untuk memantau hasil pengobatan, apakah cairan yang telah diberikan telah mencukupi. Jenis cairan tergantung etiologi hipovolemia. Pada gastroenteritis diberikan Ringer Laktat atau Darrew glukosa sesuai protokol. Pada syok hemoragik diberikan transfusi darah. Pada syok yang terjadi pada sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia diberikan infus albumin atau plasma. Pada dehidrasi yang tidak jelas sebabnya sebaiknya diberikan Ringer Laktat 20 ml/kgBB dalam waktu 1 jam. Biasanya terjadi diuresis setelah 2-4 jam pemberian terapi rehidrasi. GGA pasca renal Bila ditemukan GGA pasca renal pada USG maka perlu ditentukan lokalisasi obstruksi dengan pielografi antegrad atau retrograd. Tindakan bedah tergantung pada situasi, dapat bertahap dengan melakukan nefrostomi dulu untuk mengeluarkan urin dan memperbaiki keadaan umum atau segera melakukan pembedahan definitif dengan menghilangkan obstruksinya. GGA renal Tujuan pengobatan pada GGA renal adalah mempertahankan homeostasis tubuh sambil menunggu ginjal berfungsi kembali. Pemantauan yang perlu dilakukan adalah: 1. Tanda-tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung 2. pemeriksaan darah; Hb, Ht, trombosit 3. darah ureum dan kreatinin 4. elektrolit : K, Na, Cl, Ca, P dan asam urat 5. analisis gas darah 6. pengukuran diuresis Terapi GGA renal dapat dibagi dua yaitu: 1. Terapi konservatif

63

2. Tindakan dialisis Terapi Konservatif 21-26 1. Terapi cairan dan kalori Pemberian cairan diperhitungkan berdasarkan insensible water loss (IWL)+ jumlah urin 1 hari sebelumnya ditambah dengan cairan yang keluar bersama muntah, feses, selang nasogastrik, dll. dan dikoreksi dengan kenaikan suhu tubuh setiap 1oC sebanyak 12% berat badan. Perhitungan IWL didasarkan pada caloric expenditure yaitu sebagai berikut; Berat badan 0-10 kg: 100 kal/kgBB/hari 12-20kg: 1000 kal + 50 kal/kgBB/hari diatas 10 kgBB 20 kg : 1500 kal + 20 kal/kgBB/hari diatas 20 kgBB Jumlah IWL = 25 ml per 100 kal Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut: Neonatus = 50 ml/kgBB/hari Bayi <1 tahun = 40 ml/kgBB/hari Anak <5 tahun = 30 ml/kgBB/hari Anak >5 tahun = 20 ml/kgBB/hari Cairan sebaiknya diberikan per oral kecuali bila penderita sering muntah diberikan infus. Jenis cairan yang dipakai ialah: Pada penderita anuria glukosa 10-20% Pada penderita oligouria glukosa (10%)-NaCl = 3:1 Bila dipakai vena sentral dapat diberikan larutan glukosa 30-40%. Jumlah kalori minimal yang harus diberikan untuk mencegah katabolisme ialah 400 kal/m2/hari. 2. Asidosis Bila hasil pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan natrium bikarbonat sesuai dengan hasil analisis gas darah

64

yaitu: BE x BB x 0,3 (mEq) Atau kalau hal ini tidak memungkinkan maka dapat diberikan koreksi buta 2-3 mEq/kgBB/hari. Bila terapi konservatif tetap berlangsung lebih dari 3 hari harus dipertimbangkan pemberian emulsi lemak dan protein 0,5-1 g/kgBB/hari. Pemberian protein kemudian dinaikkan sesuai dengan jumlah diuresis. 3. Hiperkalemia Hiperkalemia perlu segera ditanggulangi karena bisa membahayakan jiwa penderita. Bila kadar K serum 5,5-7,0 mEq/L perlu diberi kayexalat yaitu suatu kation exchange resin (Resonium A) 1 g/kgBB per oral atau per rektal 4x sehari. Bila kadar K >7 mg/L atau ada kelainan EKG (berupa gelombang T yang meruncing, pemanjangan interval PR dan pelebaran kompleks QRS),atau aritmia jantung perlu diberikan: Glukonas kalsikus 10% 0,5 ml/kgBB i.v. dalam 5-10 menit Natrium bikarbonat 7,5% 2,5 mEq/kgBB i.v. dalam 10-15 menit Bila hiperkalemia tetap ada diberi glukosa 20% per infus ditambah insulin 0,5 unit/gram glukosa sambil menyiapkan dialisis. 4. Hiponatremia Hiponatremia <130 mEq/L sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya dan cukup dikoreksi dengan restriksi cairan. Bila disertai dengan gejala serebral maka perlu dikoreksi dengan cairan NaCl hipertonik 3% (0,5 mmol/ml). Pemberian Natrium dihitung dengan rumus; Na (mmol) = (140 Na) x 0,6 x BB Diberikan hanya separuhnya untuk mencegah terjadinya hipertensi dan overload cairan. Pendapat lain menganjurkan koreksi natrium cuku sampai natrium serum 125 mEq/L sehingga pemberian Na = (125 Na serum) x 0,6 x BB. 5. Tetani

65

Bila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsikus 10% i.v. 0,5 ml/kgBB pelan-pelan 5-10 menit, dilanjutkan dengan dosis rumat kalsium oral 1-4 gram/hari. Untuk mencegah terjadinya tetani akibat koreksi asidosis dengan bikarbonas natrikus, maka sebaiknya diberikan glukonas kalsikus i.v. segera sebelum diberikan pemberian alkali. 6. Kejang Bila terjadi kejang dapat diberikan Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB i.v. dan dilanjutkan dengan dosis rumat luminal 4-8 mg/kgBB/hari atau difenilhidantoin 8 mg/kgBB. Kejang pada GGA dapat disebabkan oleh gangguan elektrolit hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia atau karena hipertensi/uremia. 7. Anemia Transfusi dilakukan bila kadar Hb < 6 g/dL atau Ht < 20%, sebaiknya diberikan packed red cell (10 ml/kgBB) untuk mengurangi penambahan volume darah dengan tetesan lambat 4-6 jam (lebih kurang 10 tetes/menit). Pemberian transfusi darah yang terlalu cepat dapat menambah beban volume dengan cepat dan menimbulkan hipertensi, gagal jantung kongestif, dan edema paru. 8. Hipertensi Hipertensi ditanggulangi dengan diuretika, bila perlu dikombinasi dengan kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali. Pada hipertensi krisis dapat diberikan klonidin drip atau nifedipin sublingual (0,3 mg/kgBB/kali) atau nitroprusid natrium 0,5 mg/kgBB/menit. 9. Edema paru Edema paru merupakan hal yang sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat, sebagai tindakan percobaan dapat diberikan furosemid i.v. 1 mg/kgBB disertai dengan torniket dan flebotomi. Disamping itu dapat diberikan morfin 0,1 mg/kgBB. Bila tindakan tersebut tidak memberi hasil yang efektif, dalam waktu 20 menit, maka dialisis harus segera dilakukan.

66

10. Asam urat serum Asam urat serum dapat meningkat sampai 10-25 mg%, kadang-kadang sampai 50 mg %, untuk itu perlu diberi alupurinol dengan dosis 100-200 mg/hari pada anak umur <8 tahun dan 200-300 mg/hari diatas 8 tahun. Terapi dialisis Indikasi dialisis pada anak dengan GGA ialah: 1) Kadar ureum darah >200 mg% 2) Hiperkalemia >7,5 mEq/L 3) Bikarbonas serum <12 mEq/L 4) Adanya gejala-gejala overhidrasi: edema paru, dekompensasi jantung dan hipertensi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. 5) Perburukan keadaan umum dengan gejala uremia berat: perdarahan, kesadaran menurun sampai koma. Dialisis dapat dilakukan dengan dialisis peritoneal atau hemodialisis. Dialisis Peritoneal (DP) mudah dilakukan pada anak terutama bayi kecil, tidak memerlukan alat yang canggih dan dapat dilakukan didaerah terpencil. Karena itu DP lebih banyak dipakai pada anak. Hemodialisis (HD) mempunyai keuntungan dapat lebih cepat memperbaiki kelainan biokimia dalam darah. Pada pasien yang baru saja mengalami operasi intra abdomen, HD dapat dipakai sedangkan PD tidak. Prognosis Angka kematian pada gagal ginjal akut tergantung pada penyebabnya, umur pasien dan luas kerusakan ginjal yang terjadi. Pada GGA yang disebabkan oleh sepsis, syok kardiogenik, operasi jantung terbuka angka kematiannya diatas 50%. Tetapi pada GGA yang disebabkan oleh glomerulonefritis, sindrom hemolitik uremik, nefrotoksik berkisar antara 10-20%. Pasien GGA non oligurik mempunyai laju filtrasi glomerulus dan volume urin yang lebih tinggi daripada GGA oligurik, sehingga air, metabolit nitrogen, dan elektrolit lebih banyak dikeluarkan melalui urin. Komplikasi yang ditemukan lebih sedikit,

67

periode azotemia lebih singkat, lebih jarang memerlukan dialisis dan mortalitas lebih rendah. Bila ditinjau dari pulihnya fungsi ginjal maka bila penyebabnya prarenal, nekrosis tubular akut, nefropati asam urat dan intoksikasi jengkol umumnya fungsi ginjal akan kembali normal. Tetapi bila penyebabnya glomerulonefritis progresif cepat, trombosis vena renalis bilateral atau nekrosis korteks bilateral, fungsi ginjal biasanya tidak dapat pulih kembali dan dapat berakhir menjadi gagal ginjal terminal.

4. STEVEN JOHNSON Etiologi

Etiologi SSJ sukar ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai Beberapa faktor penyebab timbulnya SSJ diantaranya : infeksi (virus, jamur, obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, makanan (coklat),

faktor, walaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respons imun terhadap obat.

bakteri, parasit),

kontraseptif),

68

fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X), lain-lain (penyakit polagen, keganasan, kehamilan). Iodiopatik pada 25%- 50% kasus. Keterlibatan kausal obat tersebut ditujukan terhadap obat yang diberikan sebelum

masa awitan setiap gejala klinis yang dicurigai (dapat sampai 21 hari). Bila pemberian obat diteruskan dan geja]a klinis membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. Bila obat yang diberikan lebih dari satu macam maka semua obat tersebut harus dicurigai mempunyai hubungan kausal. Obat tersering yang dilaporkan sebagai penyebab adalah golongan salisilat, sulfa, penisilin, antikonvulsan dan obat antiinflamasi non-steroid. Sindrom ini dapat muncul dengan episode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap obat-obatan penyebab. Epidemiologi Sinonimnya antara lain : sindrom de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis, dll. Istilah eritema multiforme yang sering dipakai sebetulnya hanya merujuk pada kelainan kulitnya saja. Bentuk klinis SSJ berat jarang terdapat pada bayi, anak kecil atau orang tua. Lelaki dilaporkan lebih sering menderita SSJ daripada perempuan.Tidak terdapat kecenderungan rasial terhadap SSJ walaupun terdapat laporan yang menghubungkan kekerapan yang lebih tinggi pada jenis HLA tertentu.Sindrom Stevens-Johnson adalah suatu kondisi yang jarang, dengan insiden dilaporkan sekitar 2,6 untuk 6,1 kasus per juta orang per tahun. Di Amerika Serikat, ada sekitar 300 diagnosa baru per tahun. Kondisi ini lebih umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Wanita lebih sering terkena daripada pria, dengan kasus yang terjadi pada rasio 0:58 (2:1) Insiden diperkirakan 2-3 kasus / juta penduduk / tahun di Europe. Lebih umum di Kaukasia. Lebih umum pada wanita dibandingkan males. Kebanyakan pasien berusia 10-30 tapi kasus telah dilaporkan pada anak-anak semuda 3 bulan. Cenderung lebih umum pada musim dingin dan awal musim semi. Gejala Klinis: 69

Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.

Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah. Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.

Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun. Sering dimulai dengan infeksi non-spesifik saluran pernapasan bagian atas, yang

mungkin berhubungan dengan demam, sakit tenggorokan, menggigil, sakit kepala, arthralgia, muntah dan diare, dan malaise. Lesi mukokutan berkembang tiba-tiba dan kelompok wabah terakhir dari 2-4 minggu. Lesi biasanya tidak pruritus. Keterlibatan mulut mungkin cukup parah sehingga pasien tidak dapat makan atau minum. Keterlibatan pernapasan dapat menyebabkan batuk produktif dari sputum purulen tebal. Pasien dengan keterlibatan genitourinari mungkin mengeluh disuria atau ketidakmampuan untuk buang air koma. Kulit: Lesi dapat terjadi di mana saja, tapi paling umum mempengaruhi telapak tangan, telapak, punggung tangan dan permukaan ekstensor. Ruam bisa berawal sebagai makula yang berkembang menjadi papula, vesikel, bula, plak urtikaria, atau eritema konfluen. kecil. Pemeriksaan umum: demam, takikardi, hipotensi. Perubahan tingkat kesadaran, kejang,

70

Pusat lesi dapat vesikular, purpura, atau nekrotik. Lesi khas memiliki penampilan dari target, yang dianggap patognomonik. Lesi dapat menjadi pecah dan kemudian bulosa. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi sekunder. Lesi urtikaria biasanya tidak pruritus. Keterlibatan mukosa: eritema, edema, peluruhan, terik, ulserasi dan nekrosis. Mata: konjungtivitis, ulserasi kornea. Genital: vulvovaginitis erosif atau balanitis. Patofisiologi:

Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.

Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi.

Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk inflamasi lainnya.

Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

Penatalaksanaan 71

Pada umumnya penderita SSJ datang dengan keadan umum berat sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah :

Cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral. Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. Kotikosteroid parenteral: deksamentason dosis awal 1mg/kg BB bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kg BB tiap 6 jam. Penggunaan steroid sistemik masih kontroversi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkan nyawa.

Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen maleat (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Sedangkan untuk setirizin dapat diberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun : 510 mg/dosis, 1 kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal.

Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi. Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit. Lesi mulut diberi kenalog in orabase. Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari.

Pencegahan: Mencegah penyebab yang mungkin mendasari. Sulit untuk mencegah serangan awal sindrom Stevens-Johnson karena Anda tidak tahu apa yang akan memicu itu. Namun, jika Anda memiliki sindrom Stevens-Johnson sekali, dan dokter Anda menentukan bahwa itu disebabkan oleh obat, pastikan untuk menghindari bahwa obat dan orang lain dalam kelas yang sama untuk mencegah serangan lain. Jika virus herpes menyebabkan reaksi Anda, 72

Anda mungkin perlu untuk mengambil obat antivirus setiap hari untuk mencegah kekambuhan. Komplikasi: 1. Secondary skin infeksi (selulitis). Ini infeksi akut pada kulit Anda dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa, termasuk meningitis - infeksi pada selaput dan cairan di sekitar otak dan sumsum tulang belakang - dan sepsis. 2. Sepsis. Sepsis terjadi ketika bakteri dari infeksi besar memasuki aliran darah dan menyebar ke seluruh tubuh Anda. Sepsis adalah, cepat berkembang mengancam kehidupan kondisi yang dapat menyebabkan shock dan kegagalan organ. 3. Masalah mata. Ruam disebabkan oleh sindrom Stevens-Johnson dapat menyebabkan peradangan pada mata Anda. Pada kasus ringan, hal ini dapat menyebabkan iritasi dan mata kering. Pada kasus yang parah, dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang luas dan jaringan parut di dalam mata Anda yang dapat mengakibatkan kebutaan. 4. Kerusakan pada organ internal. Sindrom Stevens-Johnson dapat menyebabkan lesi pada organ internal Anda, yang dapat mengakibatkan radang paru-paru Anda (pneumonitis), jantung (miokarditis), ginjal (nefritis) dan hati (hepatitis). 5. Kerusakan kulit secara permanen. Ketika kulit Anda tumbuh kembali berikut sindrom Stevens-Johnson, mungkin memiliki benjolan abnormal dan pewarnaan (pigmentasi). Bekas luka mungkin tetap pada kulit Anda, juga. Masalah kulit yang langgeng dapat menyebabkan rambut Anda rontok, dan kuku kuku kaki Anda dan mungkin tidak tumbuh normal. Prognosis Pada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis. SJS yang tepat (dengan kurang dari 10% dari luas permukaan tubuh terlibat) memiliki angka kematian

73

sekitar 5%. Risiko kematian dapat diperkirakan dengan menggunakan skala SCORTEN, yang membutuhkan sejumlah indikator prognostik ke dalam jumlah. Hasil lainnya termasuk kerusakan organ / kegagalan, kornea menggaruk, dan kebutaan.

5. URTIKARIA Definisi Urtikaria atau dikenal juga dengan hives adalah kondisi kelainan kulit berupa reaksi vaskular terhadap bermacam-macam sebab, biasanya disebabkan oleh suatu reaksi alergi, yang mempunyai karakteristik gambaran kulit kemerahan (eritema) dengan sedikit oedem atau penonjolan (elevasi) kulit berbatas tegas yang timbul secara cepat setelah dicetuskan oleh faktor presipitasi dan menghilang perlahan-lahan. Dalam istilah awam lebih dikenal dengan istilah kaligata atau biduran. Meskipun pada umumnya penyebab urtikaria diketahui karena rekasi alergi terhadap alergen tertentu, tetapi pada

74

kondisi lain dimana tidak diketahui penyebabnya secara signifikan, maka dikenal istilah urtikaria idiopatik. 20 Anamnesis
-

Tanyakan tentang faktor presipitan, seperti panas, dingin, tekanan, aktivitas berat, cahaya matahari, stres emosional, atau penyakit kronik (misalnya, hipertiroidisme, rheumatoid polimiositis, amiloidosis, polisitemia vera, karsinoma, limfoma). arthritis, SLE,

Tanyakan tentang penyakit lain yang dapat menyebabkan pruritus, seperti diabetes mellitus (DM), insufisiensi ginjal kronik, sirosis bilier primer, atau kelainan kulit nonurtikaria lainnya (misalnya, eczema, dermatitis kontak).

Tanyakan tentang riwayat angioedema pada keluarga dan pribadi, dimana urtikaria pada jaringan yang lebih dalam dan dapat mengancam nyawa jika mengenai laring dan pita suara.

Untuk urtikaria akut, tanyakan tentang kemungkinan pencetus/presipitan, seperti di bawah ini:
-

Penyakit sekarang (misalnya, demam, nyeri tenggorokan, batuk, pilek, muntah, diare, nyeri kepala) Pemakaian obat-obatan meliputi penisilin, sefalosporin, sulfa, diuretik,

nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), iodida, bromida, quinidin, chloroquin, vancomycin, isoniazid, antiepileptic agents, dll. Intravenous media radiokontras Riwayat bepergian (amebiasis, ascariasis, strongyloidiasis, trichinosis, malaria) Makanan (eg, kerang, ikan, telur, keju, cokelat, kacang, tomat) Pemakaian parfum, pengering rambut, detergen, lotion, krim, atau pakaian Kontak dengan hewan peliharaan, debu, bahan kimia, atau tanaman Kehamilan (biasanya terjadi pda trimester ketiga dan biasanya sembuh spontan segera setelah melahirkan) Kontak dengan bahan nikel (ex, perhiasan, kancing celana jeans), karet (ex, sarung tangan karet, elastic band), latex, dan bahan-bahan industri

75

Paparan panas atau sinar matahari Aktivitas berat

Pemeriksaan Fisik Urtikaria mempunyai karakteristik ruam kulit pucat kemerahan dengan elevasi kulit, dapat linier, annular (circular), atau arcuate (serpiginous). Lesi ini dapat terjadi pada daerah kulit manapun dan biasanya sementara dan dapat berpindah.
-

Pemeriksaan fisik sebaiknya terfokus pada keadaan yang memungkinkan menjadi presipitasi urtikaria atau dapat berpotensi mengancam nyawa. Di antaranya : o Faringitis atau infeksi saluran nafas atas, khususnya pada anak-anak o Angioedema pada bibir, lidah, atau laring o Skleral ikterik, pembesaran hati, atau nyeri yang mengindikasikan adanya hepatitis atau penyakit kolestatik hati o Pembesaran kelenjar tiroid
o

Lymphadenopati atau splenomegali yang dicurigai limfoma

o Pemeriksaan sendi untuk mencari bukti adanya penyakit jaringan penyambung, rheumatoid arthritis, atau systemic lupus erythematosus (SLE) o Pemeriksaan pulmonal untuk mencari pneumonia atau bronchospasm (asthma) o Extremitias untuk mencari adanya infeksi kulit bakteri atau jamur Manifestasi Klinis 21 Manifestasi klinis urtikaria yaitu 1. berupa munculnya ruam atau lesi kulit berupa biduran yaitu kulit kemerahan dengan penonjolan atau elevasi berbatas tegas dengan batas tepi yang pucat disertai dengan rasa gatal (pruritus) sedang sampai berat, pedih, dan atau sensasi panas seperti terbakar. 2. Lesi dari urtikaria dapat tampak pada bagian tubuh manapun, termasuk wajah, bibir, lidah, tenggorokan, dan telinga. Diameter lesi dapat bervariasi dari sekitar 5

76

mm (0,2 inchi) sampai dapat sebesar satu piring makan. Ketika proses oedematous meluas sampai ke dalam dermis dan atau subkutaneus dan lapisan submukosa, maka ia disebut angioedema. 3. Angioedema umumnya mengenai wajah atau bagian dari ekstremitas, dapat disertai nyeri tetapi jarang pruritus, dan dapat berlangsung sampai beberapa hari. Keterlibatan bibir, pipi, dan daerah periorbita sering dijumpai, tetapi angioedema juga dapat mengenai lidah dan faring. Lesi individual urtikaria timbul mendadak, jarang persisten melebihi 24-48 jam, dan dapat berulang untuk periode yang tidak tentu. ANGIOEDEMA HEREDITER DAN DIDAPAT Angioedema herediter merupakan kelainan yang diturunkan secara dominan yang ditandai dengan serangan berulang/rekuren angioedema yang melibatkan kulit dan membran mucus saluran respirasi dan gastrointestinal. Terdapat defisiensi fungsional dari inhibitor komponen first activated dari sistem komplemen (C1INH). Angioedema didapat dengan deplesi C1INH mempunyai dua bentuk. Satu berhubungan dengan keganasan, yaitu limfoma sel B dan autoantibodi terhadap protein. Bentuk yang lain berhubungan dengan autoantibodi secara langsung melawan molekul C1INH. Kompleks gejala klinis yang mirip dengan angioedema herediter dan mempunyai gambaran X-linked inheritance telah dilaporkan pada banyak wanita dengan angioedema tanpa urtikaria dan dengan oedem laring dan nyeri abdomen. Kadar dan fungsi C4 dan C1INH adalah normal. Bentuk estrogen-dependent dari angioedema yang mirip dengan angioedema herediter telah dilaporkan pada satu keluarga dengan tujuh anggota keluarga yang terkena dalam tiga generasi, menunjukkan gambaran autosomal dominant inheritance. Gambaran klinis diantaranya angioedema tanpa urtikaria, oedem laring, dan nyeri abdomen dengan muntah-muntah. Serangan dapat terjadi selama kehamilan dan dengan pemberian estrogen eksogen. 21 Faktor-faktor Presipitan 22 Urtikaria umumnya sering dicetuskan oleh beberapa faktor presipitan di bawah ini : 1. Obat-obatan atau Bahan kimia.

77

Penisilin dan derivatnya kemungkinan merupakan penyebab obat paling sering dari urtikaria akut. 2. Makanan. Makanan merupakan penyebab yang umum dari urtikaria akut. Terutama adalah makanan seafood, sedangkan makanan lainnya yang sering dilaporkan adalah strawberry, cokelat, kacang, keju, telur, gandum, dan susu. 3. Gigitan dan sengatan serangga. Gigitan serangga, sengatan nyamuk, kutu, atau laba-laba, dan kontak dengan ngengat, lintah, dan ubur-ubur dapat menyebabkan timbulnya urtikaria. 4. Agen Fisik. Urtikaria juga dapat merupakan akibat dari paparan panas, dingin, radiasi, dan cidera fisik. 5. Inhalan. Nasal spray, insect spray, inhalasi dari debu, bulu-bulu binatang atau karpet, dan serbuk merupakan beberapa faktor pencetus melalui inhalasi.
6. Infeksi.

Adanya fokus infeksi sering dipertimbangkan, cepat atau lambat, pada kasus kronik, dan pada penyebab yang tidak biasa. Sinus, gigi geligi, tonsil, kandung empedu, dan saluran genitourinaria sebaiknya diperiksa. 7. Penyakit dalam. Urtikaria dapat timbul pada penyakit hati, parasit usus, kanker, demam rematik, dan lainnya.

8. Psikis. Setelah semua penyebab urtikaria kronik telah disingkirkan, masih terdapat sejumlah kasus yang muncul berhubungan dengan stress atau nervous, cemas, atau kelelahan. 9. Sindroma Urtikaria Kontak. Respon yang tidak lazim ini dapat diakibatkan karena kontak antara kulit dengan obat-obatan, bahan kimia, makanan, serangga, hewan, dan tanaman.

78

Epidemiologi Urtikaria merupakan penyakit kulit yang sering dijumpai. Usia, ras, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografik, dan musim dapat menjadi agen predisposisi bagi urtikaria. Berdasarkan data dari National Ambulatory Medical Care Survey dari tahun 1990 sampai dengan 1997 di USA, wanita terhitung 69% dari semua pasien urtikaria yang datang berobat ke pusat kesehatan. Distribusi usia paling sering adalah 0-9 tahun dan 30-40 tahun. Urtikaria disebut akut jika berlangsung kurang dari 6 minggu. Paling sering episode akut pada anak-anak adalah karena reaksi merugikan atau efek samping dari makanan atau karena penyakit-penyakit virus. Episode urtikaria yang persisten melebihi 6 minggu disebut kronik dan paling sering adalah urtikaria idiopatik atau urtikaria yang disebabkan karena autoimun. Sekitar 50% pasien dengan urtiakria sendirian tanpa lesi kulit lainnya dapat bebas dari lesi dalam 1 tahun, 65% dalam 3 tahun, dan 85% dalam 5 tahun; kurang dari 5% lesi hilang lebih dari 10 tahun. Pemeriksaan Penunjang . Serum hypocomplementemia tidak tampak dalam urtikaria kronik idiopatik, dan berarti kadar serum IgE normal. Cryoprotein sebaiknya dilihat pada pasien dengan acquired cold urticaria. Tes antinuclear antibody sebaiknya dilakukan pada pasien-pasien dengan solar urticaria. Autoantibodi terhadap thyroglobulin dan peroxidase dapat ditemukan pada individu dengan penyakit tiroid autoimun dan urtikaria/angioedema; skrining rutin pada pasienpasien dengan urtikaria kronik untuk autoimunitas tiroid dianjurkan oleh beberapa peneliti tetapi tidak oleh lainnya. Penilaian serum complement protein dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien-pasien dengan urticarial venulitis, juga pada mereka yang dengan bentuk defisiensi C1INH herediter dan didapat. Biopsi kulit dari lesi urtikaria kronik sebaiknya dilakukan hanya untuk mengidentifikasi urticarial venulitis. Terdapat sedikit peran untuk prick skin tes rutin atau radioallergosorbent test (RAST) dalam diagnosis dari specific IgE-mediated antigen sensitivity pada urtikaria kronik. Bahan-bahan inhalan jarang menyebabkan urtikaria, dan food skin test mungkin sulit untuk menginterpretasikan. Tes-tes untuk obat-obatan 79

terbatas pada penisilin tetapi tidak dapat dilakukan pada pasien-pasien dengan dermographism. RAST sebaiknya disediakan bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap tes kulit atau tidak tersedia. Penggunaan serum autologus skin tes untuk melihat autoantibodi terhadap FceRIa atau IgE masih merupakan teknik yang diteliti. Pelepasan histamin dari basofil perifer telah mendukung diagnosis anaphylactic sensitivity terhadap beberapa antigen, dimana di antaranya pollen dan racun serangga, dan mungkin mengindikasikan adanya autoantibody FceRIa, tetapi teknik ini juga masih diteliti. Patognesis 23 Sel mast adalah sel efektor utama pada kebanyakan bentuk urtikaria, meskipun tipe-tipe sel lainnya juga dapat terlibat. Sel mast kutaneus melepaskan histamin dalam respon terhadap C5a, morfin, dan kodein. Neuropeptida substansi P (SP), vasoactive intestinal peptide (VIP), dan somatostatin, neurokinin A dan B, bradikinin, dan calcitonin generelated peptide (CGRP), kesemuanya dapat mengaktivasi sel-sel mast untuk mensekresi histamin. Tidak semua produk biologik potensial tersebut diproduksi ketika sel mast kutaneus terstimulasi. Permeabilitas vaskuler di kulit diakibatkan secara predominan oleh reseptor histamin H 1, meskipun reseptor histamin H 2 juga dapat berperan. Urtikaria disebabkan karena pelepasan histamin, bradikinin, leuketrien C4, prostaglandin D2, dan substansi vasoaktif lainnya lainnya dari sel mast dan basofil di kulit. Substansi-substansi tersebut menyebabkan ekstravasasi cairan ke kulit, mengakibatkan timbulnya lesi urtikaria. Intensitas pruritus dari urtikaria adalah hasil dari pelepasan histamin ke kulit. Aktivasi reseptor histamin H1 pada sel-sel endotel dan otot polos menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Sedangkan aktivasi reseptor histaminH2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula. Proses ini disebabkan oleh beberapa mekanisme. Respon alergi tipe I IgE diinisiasi oleh kompleks imun antigen-mediated IgE yang mengikat dan cross-link reseptor Fc pada permukaan sel-sel mast dan basofil, hal tersebut menyebabkan pelepasan histamin. Respon alergi tipe II dimediasi oleh sel-sel T sitotoksik, menyebabkan deposit Ig, komplemen, dan fibrin di sekitar pembuluh darah. Hal ini

80

menyebabkan vaskulitis urtikaria. Penyakit kompleks imun tipe III berhubungan dengan SLE dan penyakit autoimun lainnya yang dapat menyebabkan urtikaria. Komplemen-mediated urtikaria disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus, serum sickness, dan reaksi transfusi. Reaksi transfusi urtikaria terjadi ketika substansi alergenik dalam plasma dari produk darah donor bereaksi dengan antibodi Ig E resipien. Beberapa obat-obatan (opioids, vecuronium, succinylcholine, vancomycin, dan lain-lain) juga agenagen radiokontras menyebabkan urtikaria karena degranulasi sel mast melalui mekanisme mediasi non-Ig E. Urtikaria fisik pada beberapa stimulus fisik yang menyebabkan urtikaria meliputi immediate pressure urticaria, delayed pressure urticaria, cold urticaria, dan cholinergic urticaria. Terakhir, urtikaria kronik dimana penyebabnya tidak dapat ditemukan secara signifikan, merupakan idiopatik. Penatalaksanaan 22 Perawatan pre-hospital

Saat ibawa ke IGD untuk setiap pasien dengan tanda atau gejala reaksi alergi, termasuk urtikaria, angioedema, atau syok anafilaksis adalah penting. Urtikaria akut dapat progresif mengancam nyawa menjadi angioedema dan atau syok anafilaksis dalam periode waktu yang sangan singkat, meskipun demikian biasanya syok rapid-onset tanpa disertai urtikaria atau angioedema.

Jika angioedema tampak menyertai urtikaria, pemberian 0.3-0.5 mg epinefrin i.m dapat diperlukan. Jika bronkospasme muncul, nebulisasi bronkodilator seperti albuterol diperlukan. Penilaian lainnya mungkin diperlukan, seperti EKG serial, monitoring tekanan darah dan pulse oximetry; berikan kristaloid i.v jika pasien hipotensi; dan berikan oksigen.

Diphenhydramine (25 mg IV atau 50 mg IM or PO) atau hydroxyzine (50 mg IM atau PO) sebaiknya diberikan

Emergency Department Care Prinsip terapi utama urtikaria adalah mengindari pajanan antigen.

81

Antihistamin, terutama yang menghambat reseptor H1, merupakan terapi lini Diphenhydramin dan hydroxyzin adalah H1 blocker yang paling sering

pertama urtikaria.

digunakan. Ia beraksi lebih cepat daripada H1 blocker minimal sedatif. Obat-obatan ini berpotensi sedative, dan pasien sebaiknya tidak diperbolehkan mengendarai kendaraan dalam 6 jam dari pemberian obat.

H1 blocker efektif dalam meredakan pruritus dan rash dari urtikaria akut. H1 blocker sedative minimal yang lebih baru seperti fexofenadine, loratadine,

desloratadine, cetirizine, dan levocetirizine digunakan terutama dalam manajemen urtikaria kronik dari pada akut. Akan tetapi, jika urtikaria akut persisten selama > 2448 jam, antihistamin dengan sedative minimal sebaiknya diberikan, dengan suplementasi antihistamin sedative jika pruritus dan urtikaria sukar disembuhkan.

Antihistamin H2, seperti cimetidine, famotidine, dan ranitidine, dapat berperan

ketika dikombinasikan dengan antihistamin H1 pada beberapa kasus urtikaria. Antihistamin H1 dan H2 diduga mempunyai efek sinergis dan sering memberikan hasil yang lebih cepat dan resolusi lengkap urtikaria daripada pemberian H1 blocker sendirian, terutama jika diberikan secara simultan secara i.v.

Doxepin adalah antidepressant dan antihistamin yang menghambat reseptor H1

dan H2 dan mungkin efektif pada kasus yang sulit disembuhkan dalam dosis 25-50 mg saat tidur atau 10-25 mg 3-4 kali per hari.

Glukokortikoid dapat menstabilisasi membran sel mast dan menghambat

pelepasan histamin lebih lanjut. Ia juga mengurangi efek inflamasi dari histamin dan mediator lainnya.
o

Keefektifan dari glukokortikoid pada urtikaria akut masih kontroversial.

Dalam satu kasus, urtikaria akut membaik lebih cepat pada kelompok yang diterapi dengan prednisone daripada dengan kelompok yang diterapi dengan placebo.
o

Pada dewasa, prednisone 40-60 mg/hari selama 5 hari. Pada anak-anak,

terapi 1 mg/kg/hari selama 5 hari. Tapering off dosis kortikosteroid tidak diperlukan pada kebenyakan kasus urtikaria akut.

82

Keefektifan epinefrin pada urtikaria akut adalah kontroversial. Jika angioedema

tampak disertai dengan urtikaria, epinefrin 0.3-0.5 mg dapat diberikan secara i.m. Tetapi harus diingat bahwa ACE-inhibitorinduced angioedema biasanya tidak berespon terhadap epinefrin atau pada terapi umum lainnya, karena ia tidak dimediasi IgE. 3 Penggunaan methotrexate, colchicine, dapsone, indomethacin, dan hydroxychloroquine dapat efektif dalam manajemen vasculitic urticaria. Pasien-pasien dengan urtikaria kronik atau rekuren sebaiknya dirujuk ke ahli kulit untuk evaluasi dan manajemen lebih lanjut.

6. SLE Pemeriksaan Pemeriksaan labotarium yang dapat dilakukan : Pada pasien dengan kecurigaan klinis tinggi atau titer ANA yang tinggi, pengujian tambahan ditunjukkan. Hal ini biasanya meliputi evaluasi antibodi terhadap dsDNA, melengkapi, dan ANA subtipe seperti Sm, SSA, SSB, dan ribonucleoprotein (RNP) (sering disebut panel ENA).24

83

Etiologi Lupus eritematosis sistemik atau SLE merupakan penyakit inflamasi multi sistem yang tidak diketahui penyebabnya penyakit akut atau kronik dengan remisi dan eksaserbasi disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi.25 Atas dasar yang belum jelas, pasien SLE membentuk imunoglobulin terhadap beberapa komponen badan misalnya DNA. Hal ini merupakan tanda utama dari SLE. SLE merupakan prototipe kelainan autoimun sistemik yang ditandai oleh sejumlah autoantibodi, khususnya antibodi antinukleus (ANA).26 Faktor genetik ada kaitannya sekitar 10% diantaranya HCA, B8, DR2,DR3,DRW52,DQ101,DQWL, dan DQW2, NULL untuk C4- banyak ditemui pada pasien dan keluarganya. Faktor lingkungan seperti obat kontrasepsi oral diduga penyebab timbulnya penyakit ini serta paparan sinar matahari juga mempengaruhi serangan pendahuluan SLE, pada sekitar 1/3 penderita. Epidemiologi Prevalensi antara 50,8 per 100.000 orang umur diatas 17 tahun. Prevalensi pada wanita kulit putih umur antara 18-65 tahun sekitar 1/1000 dan pada wanita kulit hitam adalah 1/250. Pada antara umur tersebut diatas, wanita 10 kali lebih banyak dari pria. Di antara anak-anak dan orang tua, penyakit tersebut pada laki-laki 2 kali daripada wanita. Patofisiologi Lupus eritematosus sistemik (SLE) dimasukan dalam golongan penyakit autoimun.27 Penyakit autoimun ini terjadi karena gangguan pada toleransi terhadap diri sendiri (self-tolerance)yaitu suatu keadaan nonresponsif yang normal terhadap antigendiri sendiri. Karena set T-helper mengendalikan imunitas seluler maupun humoral,toleransi sel T-helper dianggap sangat penting bagi pencegahan penyakit autoimun.28 Berdasarkan profil sitokin sel T dibagi menjadi 2 yaitu Th1 dan Th2. Sel Th1 berfungsi mendukung cell-mediated immunity, sedangkan Th2 menekan sel tersebut dan membantu sel B untuk memproduksi antibodi. Pada pasien SLE ditemukan adanya IL-10

84

yaitu sitokin yang diproduksi oleh sel Th2 yang berfungsi menekan sel Th1 sehingga mengganggu cell-mediated immunity. Sel T pada SLE juga mengalami gangguan berupa berkurangnya produksi IL-2 dan hilangnya respon terhadap rangsangan pembentukan IL-2 yang dapat membantu meningkatkan ekspresi sel T. Abnormalitas dan disregulasi sistem imun pada tingkat seluler dapat berupa gangguan fungsi limfosit T dan B, NKC, dan APCs. Hiperaktivitas sel B terjadi seiring dengan limfositopenia sel T karena antibodi antilimfosit T. Peningkatan sel B yang teraktivasi menyebabkan terjadinya hipergamaglobulinemia yang berhubungan dengan reaktivitas self-antigen. Pada sel B, reseptor sitokin, IL-2, mengalami peningkatan sedangkan CR1 menurun. Hal ini juga meningkatkan heat shock protein 90 (hsp 90) pada sel B dan CD4+. Kelebihan hsp 90 akan terlokalisasi pada permukaan sel limfosit dan akan menyebabkan terjadinya respon imun. Sel T mempunyai 2 subset yaitu CD8+ (supresor/sitotoksik) dan CD4+ (inducer/helper). SLE ditandai dengan peningkatan sel B terutama berhubungan dengan subset CD4+ dan CD45R+. CD4+ membantu menginduksi terjadinya supresi dengan menyediakan signal bagi CD8+). Berkurang jumlah total sel T juga menyebabkan berkurangnya subset tersebut sehingga signal yang sampai ke CD8+ juga berkurang dan menyebabkan kegagalan sel T dalam menekan sel B yang hiperaktif. Berkurangnya kedua subset sel T ini yang umum disebut double negative (CD4-,CD8-) mengaktifkan sintesis dan sekresi autoantibodi. Ciri khas autoantibodi ini adalah bahwa mereka tidak spesifik pada satu jaringan tertentu dan merupakan komponen integral dari semua jenis sel sehingga menyebabkan inflamasi dan kerusakan organ secara luas melalui 3 mekanisme yaitu pertama kompleks imun (misalnya DNA-anti DNA) terjebak dalam membran jaringan dan mengaktifkan komplemen yang menyebabkan kerusakan jaringan. Kedua, autoantibodi tersebut mengikat komponen jaringan atau antigen yang terjebak di dalam jaringan, komplemen akan teraktivasi dan terjadi kerusakan jaringan. Mekanisme yang terakhir adalah autoantibodi menempel pada membran dan menyebabkan aktivasi komplemen yang berperan dalan kematian sel atau autoantibodi masuk ke dalam sel dan berikatan dengan inti sel dan menyebabkan menurunnya fungsi sel tetapi belum diketahui mekanismenya terhadap kerusakan jaringan.

85

Gangguan sistem imun pada SLE dapat berupa gangguan klirens kompleks imun, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan up-take kompleks imun pada limpa. Gangguan klirens kompleks imun dapat disebabkan berkurangnya CR1 dan juga fagositosis yang inadekuat pada IgG2 dan IgG3 karena lemahnya ikatan reseptor FcRIIA dan FcRIIIA. Hal ini juga berhubungan dengan defisiensi komponen komplemen C1, C2, C4. Adanya gangguan tersebut menyebabkan meningkatnya paparan antigen terhadap sistem imun dan terjadinya deposisi kompleks imun pada berbagai macam organ sehingga terjadi fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan mediator-mediator inflamasi yang menimbulkan reaksi radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan/gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dan sebagainya. Pada pasien SLE, adanya rangsangan berupa UVB (yang dapat menginduksi apoptosis sel keratonosit) atau beberapa obat (seperti klorpromazin yang menginduksi apoptosis sel limfoblas) dapat meningkatkan jumlah apoptosis sel yang dilakukan oleh makrofag. Sel dapat mengalami apoptosis melalui kondensasi dan fragmentasi inti serta kontraksi sitoplasma. Phosphatidylserine (PS) yang secara normal berada di dalam membran sel, pada saat apoptosis berada di bagian luar membran sel. Selanjutnya terjadi ikatan dengan CRP, TSP, SAP, dan komponen komplemen yang akan berinteraksi dengan sel fagosit melalui reseptor membran seperti transporter ABC1, complement receptor (CR1, 3, 4), reseptor V3, CD36, CD14, lektin, dan mannose receptor (MR) yang menghasilkan sitokin antiinflamasi. Sedangkan pada SLE yang terjadi adalah ikatan dengan autoantibodi yang kemudian akan berinteraksi dengan reseptor FcR yang akan menghasilkan sitokin proinflamasi. Selain gangguan apoptosis yang dilakukan oleh makrofag, pada pasien SLE juga terjadi gangguan apoptosis yang disebabkan oleh gangguan Fas dan bcl-2. Work Diagnosis Kriteria diagnosis laboratorium SLE menurut the American Rheumatology Association (ARA) antara lain adanya beberapa autoantibodi yaitu ANA, anti ds-DNA, anti Sm dan antifosfolipid seperti ACA, LA, atau VDRL positif palsu. ANA sangat

86

sensitif untuk SLE karena dijumpai pada 90-100% penderita sehingga merupakan pemeriksaan pertama pada penderita yang diduga SLE.29 ANA umumnya terdeteksi lewat imunofluoresensi tak langsung. Pola imunofluoresensi ( misalnya bersifat homogen, perifer, bercak nukleoler) walaupun tidak spesifik dapat menunjukan tipe antibodi yang beredar. ANA dapat pula ditemukan pada kelainan autoimun (terdapat hingga 10% dari orang-orang normal) tetapi adanya antibodi-antiDNA benang rangkap dan antibodi antigen anti-Smith merupakan petunjuk kuat ke arah SLE. Sebagian lainnya mempengaruhi pemeriksaan assay koagulasi in vitro (memperpanjang masa pembekuan). Antibodi yang disebut antikoagulan lupus ini sebenarnya menimbulkan efek prokoagulan in vivo sehingga terjadi trombosis vaskuler rekuren, keguguran dan iskemia seberal (sindrom antibodi antifosfolipid sekunder). 26 Tabel 1 Kriteria American Rheumatism Association untuk penggolongan Lupus Eritematosus Sistemik25 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Keterangan Ruam malar Ruam diskoid Fotosensitivitas Ulkus pada mulut Artritis : nyeri membengkak, mengenai sendi perifer, tidak erosif Serositis : pleuritis, perikarditis Gangguan ginjal : proteinuria (+3) atau 0,5 g/hari proteinuria persisten atau silinder sel khas 8. 9. 10. Gangguan neurologi : kejang atau psikosis tanpa adanya penyebab lain Gangguan hematologi : anemia hemolitik, leukopenia, limfopenia, atau trombositopenia Preparat sel lupus eritematosus positif, titer antibodi antiDNA, titer antibodi anti-Smith abnormal, atau hasil uji 11. serologi sifilis positif palsu Titer antibodi antinukleus abnormal tanpa berkaitan dengan

87

obat yang menyebabkan lupus eritematosus akibat obat Ditemukan empat kriteria atau lebih secara berurutan atau secara simultan konsisten dengan diagnosis lupus eritematosus sistemik. Diagnosis Banding 1. 2. 3. Dermatomiosis, karena sering ditemukan sklerosis pada jaringan-jaringan Purpura trombositpenia oleh karena sering ditemukan lesi-lesi petekie dan Artritis reumatika, oleh karena sering terjadi artritis dan artralgia 27 Atritis reumatoid pengertian penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai sendi diartrodial. Termasuk penyakit autoimun dengan etiologi yang tidak diketahui. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya Sebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Walaupun faktor genetik, hormon sex, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini hingga etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti. Gejala klinis utama AR adalah poliartritis yang mengakibatkan terjadinya kerusakan pada rawan sendi dan tulang disekitarnya. Kerusakan ini terutama mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki yang umum nya bersifat simetris. Pada kasus AR yang jelas diagnosis tidak begitu sulit untuk ditegakkan. Akan tetapi pada masa permulaan penyakit, seringkali gejala AR tidak bermanifestasi dengan jelas, sehingga kadang kadang timbul kesulitan dalam menegakkan diagnosis. Kriteria Diagnosis ikat dan subkutis ekimosis di daerah lengan bawah

88

Susunan kriteria tersebut berdasarkan 1987 Revised A.R.A. Criteria for Rheumatoid Arthritis sebagai berikut : 1. Kaku pagi hari 2. Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih 3. Artritis pada persendian tangan 4. Artritis simetris Penderita dikatakan menderita AR jika memenuhi sekurang kurangnya kriteria 1 sampai 4 yang diderita sekurang kurangnya 6 minggu. Penatalaksanaan Penderita dengan SLE membutuhkan pengobatan dan perawatan yang tepat dan benar. Pengobatan pada penderita SLE ditujukan untuk mengatasi gejala dan induksi remisi serta mempertahankan remisi selama mungkin pada perkembangan penyakit. Karena manifestasi klinis yang sangat bervariasi maka pengobatan didasarkan pada manifestasi yang muncul pada masing-masing individu. Medical Mentosa 30 5. Nodul reumatoid 6. Faktor reumatoid serum positif 7. Perubahan gambaran radiologi

Tabel 2. : Obat-obat yang sering digunakan pada penderita LES Antimalaria Hidroksiklorokin 3-7 mg/kg/hari PO sebagai garam sulfat (maksimal 400 mg/hari) Kortiko-steroid Prednison Dosis harian(1 mg/kg/hari); prednison dosis alternate yang lebih tinggi (5 mg/kg/hari, tak lebih 150-250 mg); prednison dosis rendah harian (0.5 mg/kg)/hari yg digunakan bersamamethylprednisolone dosis tinggi intermitten (30 mg/kg/dosis, maksimum mg) per minggu Obat imuno-supresif Siklofosfamid 500-750 mg/m2 IV 3 kali sehari selama 3 minggu. maksimal 1 g/m2. Harus diberikan IV dengan infus terpasang, dan dimonitor. Monitor lekosit pada 8-14 hari mengikuti setiap dosis (lekosit dimaintenance > 2000-3000/mm3) Azathioprine 1-3 mg/kg/hari PO 4 kali sehari Non-steroidal anti-inflam-matory drugs (NSAIDs) Naproxen 7-20 mg/kg/hari PO dibagi 2-3 dosis maksimal 500-1000 mg/hari Tolmetin 15-30 mg/kg/hari PO dibagi 2-3 dosis maksimal 1200-1800 mg/hari Diclofenac < 12 tahun : tak dianjurkan

89

> 12 tahun : 2-3 mg/kg/hari PO digagi 2 dosis maksimal 100-200 mg/hari Suplemen Kalsium dan vitamin D Kalsium karbonat < 6 bulan : 360 mg/hari 6-12 bulan : 540 mg/hari 1-10 bulan : 800 mg/hari 11-18 bulan : 1200 mg/hari Calcifediol < 30 kilogram : 20 mcg PO 3 kali/minggu > 30 kilogram : 50 mcg PO 3 kali/minggu Anti-hipertensi Nifedipin 0.25-0.5 mg/kg/dosis PO dosis awal, tak lebih dari 10 mg, diulang tiap 4-8 jam. Enalapril 0.1 mg/kg/hari PO 4 kali sehari atau 2 kali sehari bisa ditingkatkan bila perlu, maksimum 0.5 mg/kg/hari Propranolol 0.5-1 mg/kg/hari PO dibagi 2-3 dosis, dapat ditingkatkan bertahap dalam 3-7 hari dengan dosis biasa 1-5 mg/kg/hari

Non-Medical Mentosa memburuk akibat photosensitivity. 2. Terapi Estrogen yang biasanya dihindari untuk mencegah flare penyakit; kontrasepsi progesteron telah didorong. Namun, studi terbaru menyarankan bahwa kontrasepsi oral tidak dapat dikaitkan dengan flare penyakit atau risiko trombosis pada pasien dengan lupus ringan tanpa antifosfolipid antibodies. 3. Penggunaan minyak ikan pada pasien SLE yang mengandung vitamin E 75 IU and 500 IU/kg diet dapat menurunkan produksi sitokin proinflamasi seperti IL-4, IL-6, TNF-a, IL-10, dan menurunkan kadar antibodi anti-DNA. 4. Terapi antimalaria (hydroxychloroquine) telah ditunjukkan untuk

1. Hindari sinar ultraviolet dan paparan sinar matahari untuk meminimalkan gejala

mencegah relaps dan meningkatkan mortality. 5. 6. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan / atau angiotensin Kalsium, vitamin D, dan bifosfonat profilaksis dapat mengurangi risiko reseptor blockers mungkin berguna pada pasien dengan penyakit ginjal. osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid. Pencegahan

90

Gejala yang sering muncul pada penderita SLE adalah lemah sehingga diperlukan keseimbangan antara istirahat dan kerja, dan hindari kerja yang terlalu berlebihan. Penderita SLE sebaiknya menghindari merokok karena hidrasin dalam tembakau diduga juga merupakan faktor lingkungan yang dapat memicu terjadinya SLE. Tidak ada diet yang spesifik untuk penderita SLE.Penggunaan sunblock (SPF 15) dan menggunakan pakaian tertutup untuk penderita SLE sangat disarankan untuk mengurangi paparan sinar UV yang terdapat pada sinar matahari ketika akan beraktivitas di luar rumah. Komplikasi Infeksi oportunistik dapat terjadi, paling sering pada pasien yang menerima terapi imunosupresif kronis. Komplikasi lain yang kurang umum adalah osteonekrosis, terutama bagian pinggul dan lutut setelah penggunaan dosis tinggi kortikosteroid berkepanjangan. Lebih umum, penyakit aterosklerosis prematur dan infark miokard adalah komplikasi indolen peradangan kronis. Yang paling sering ditakutkan adalah jika pada ginjal dan jantung terjadi kelainan sistemik. Penyebab mortalitas paling tinggi terjadi pada awal perjalanan penyakit SLE adalah infeksi yang disebabkan oleh pemakaian imunosupresan. Sedangkan mortalitas pada penderita SLE dengan komplikasi nefritis paling banyak ditemukan dalam 5 tahun pertama ketika dimulainya gejala. Penyakit jantung dan kanker yang berkaitan dengan inflamasi kronik dan terapi sitotoksik juga merupakan penyebab mortalitas.Penyebab peningkatan penyakit coronary artery disease (CAD) merupakan multifaktor termasuk disfungsi endotelial, mediator inflamasi, kortikosteroid yang menginduksi arterogenesis, dan dislipidemia yang berkaitan dengan penyakit ginjal (salah satu manifestasi klinis dari SLE). Prognosis Kurang baik Penyebab kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal, hipertensi maligna, kerusakan SSP, perikarditis, sitopenia autoimun. Data dari beberapa penelitian tahun 1950-1960, menunjukkan 5-year survival rates sebesar 17.5%69%. Sedangkan tahun 1980-1990, 5-year survival ratessebesar 83%-93%. Beberapa

91

peneliti melaporkan bahwa 76%-85% pasien LES dapat hidup selama 10 tahun sebesar 88% dari pasien mengalami sedikitnya cacat dalam beberapa organ tubuhnya secara jangka panjang dan menetap.30

7. HIPERKOLESTROLEMIA Kolesterol merupakan komponen penting dalam dinding sel sebagai prekursor asam empedu dan hormon steroid. Hati mensintesis kolesterol. Sntesis kolesterol terutama berasal dari asetil koenzim A. Pada kasus sndrome nefrotik, gejala hiperkolesterolemia terjadi sekunder akibat sndrome nefrotik itu sendiri. Kadar albumin yang rendah di dalam darah serta tekanan onkotik rendah menyebabkan peningkatan sntesis lipoprotein lipid di hati. Seterusnya menyebabkan terjadi manifestasi peningkatan kolesterol dalam darah yang disebut hiperkolesterolemia pada sindrom nefrotik. Kebanyakan orang tidak mempunyai apa-apa gejala kolesterol tinggi. Ujian darah adalah satu-satunya cara untuk memeriksa tahap kolesterol dalam darah. Jika tahap kolesterol anda melebihi 200 mg/dL atau HDL di bawah 40, doktor mungkin akan

92

melakukan profil lipid puasa (uji yang dijalankan selepas berpuasa selama 12 jam). Walaupun tahap kolesterol melebihi 200 mg/dl secara amnya dianggap tinggi, apa yang dianggap selamat bagi setiap orang bergantung kepada sama ada seseorang individu itu berisiko untuk dapat penyakit jantung atau telah menderita penyakit jantung. Total cholesterol levels:

Desirable: di bawah 200 mg/dL Borderline high: 200 239mg/dL High: di atas 240mg/dL

LDL cholesterol levels: Optimal untuk individu dengan penyakit jantung atau yang beresiko tinggi: < 70 mg/dL Optimal untuk individu dengan risiko penyakit jantung: < 100mg/dL Optimal: 100 129mg/dL Borderline high: 130 159mg/dL High: 160 189mg/dL

HDL cholesterol levels:


Poor: < 40 mg/dL Acceptable: 40 - 59 Optimal: 60 atau lebih

PEMERIKSAAN LABORATORIUM: Pemeriksaan kadar kolesterol Pemeriksaan kadar kolesterol dan lipoprotein dapat mengidentifikasi anak-anak yang berada dalam kategori acceptable, borderline atau high. Pemeriksaan ini dianjurkan pada anak-anak yang:

Memiliki orang tua atau kakek/nenek yang pada usia dibawah 55 tahun menderita penyakit jantung koroner, menjalani pemeriksaan arteriografi koroner atau didiagnosa menderita kelainan aterosklerosis koroner. Ini termasuk mereka yang menjalani balon angioplasti atau coronary artery bypass surgery.

93

Memilki orang tua atau kakek/nenek yang pada usia dibawah dari 55 tahun didiagnosa menderita infark miokard, angina pektoris, peripheral vascular diseases, penyakit serebro vaskuler dan sudden death.

Memiliki orang tua dengan kadar kolesterol total melebihi 240 mg/dl. Keluarga dengan kelainan kadar lipid. Berada dalam kondisi medis yang mengarah kepada kemungkinan menderita penyakit jantung koroner seperti obesitas, aktivitas fisik yang kurang, merokok, diabetes, peningkatan tekanan darah, penyakit ginjal dan aktivitas tyroid yang kurang.

Riwayat keluarga yang tidak diketahui

Pemeriksaan total kolesterol dapat dilakukan setiap 5 tahun pada anak dengan total kolesterol kurang dari 170 mg/dl; sedangkan anak dengan total kolesterol antara 170199/100ml perlu dilakukan analisa lipoprotein yang difollow up secara reguler sesuai dengan hasil analisa tersebut.15 Pemeriksaan yang dilakukan harus didasarkan pada alasan mengapa pemeriksaan dikerjakan. Misalnya jika pemeriksaan pada anak dilakukan karena orang tuanya memiliki kadar kolesterol total melebihi 240 mg/dl, maka pemeriksaan awal yang dilakukan adalah kadar kolesterol total anak. Bila kadar ini melebihi 200 mg/dl, barulah pemeriksaan analisa lipoprotein puasa dilakukan. Sebaliknya, bila anak memiliki orang tua dengan diagnosa kelainan kardiovaskular premature, pemeriksaan analisa lipoprotein puasa perlu dilakukan secara lengkap.

METABOLISME LIPID DAN PATOFISIOLOGI Lipid plasma utama terdiri atas kolesterol, trigliserida, phosfolipid dan free fatty acid. Namun karena lipid ini bersifat hidrofobik maka sirkulasinya dalam darah adalah dalam bentuk kompleks lipid-protein atau lipoprotein. Plasma lipoprotein sendiri, berdasarkan densitasnya, terdiri atas: kilomikron, VLDL, LDL dan HDL. Komposisi dan fungsi dari tiap lipoprotein ini berbeda-beda. Kandungan terbanyak dari LDL, misalnya,

94

adalah kolesterol (50%) dan phospolipid (25%), sedangkan kandungan terbanyak dari HDL adalah protein (50%).

Metabolisme lipid dan lipoprotein pada dasarnya terbagi atas: 1. Extrahepatic pathway Kolesterol dan free fatty acid yang masuk kedalam tubuh lewat asupan akan diserap di intestinal mikrovili dimana mereka akan diubah menjadi kolesterol ester dan trigliserida. Kedua zat ini kemudian dikemas dalam bentuk kilomikron dan disekresi kedalam sistem limfatik dan memasuki sirkulasi sistemik. Dikapiler jaringan lemak dan otot, trigliserida mengalami hidrolisis menjadi mono dan diglyserida. Akibatnya, ukuran kilomikron menjadi berkurang dan karenanya ditransfer menjadi HDL. Kilomikron yang tersisa, meskipun mengalami penurunan volume, masih tetap mengandung kolesterol dan trigliserida yang berpotensi menimbulkan atherogenik. Kilomikron ini kemudian dikeluarkan dari sistem sirkulasi oleh hepar, meskipun sebagian kolesterol disekresi sebagai asam empedu kedalam kantung empedu. 2. Endogenous pathway Jalan ini dimulai dengan sintesa VLDL oleh hepar yang kemudian disirkulasikan ke jaringan lemak dan otot. Trigliserida yang ada pada zat ini kemudian diambil oleh lemak dan otot sekitar, sedangkan komponen permukaannya ditransfer kebentuk HDL. Sekitar 50% dari VLDL dikeluarkan oleh hepar melalui LDL reseptor. Selain itu, hepar juga dapat mengeluarkan LDL (suatu lipoprotein yang mengandung cholesterol ester dan apoprotein B-100). HDL sendiri merupakan suatu lipoprotein yang disintesa di hepar dan intestinum dan terdiri atas 50% protein dan 20% kolesterol. HDL ini bersifat protektif terhadap aterosklerosis.

95

Figure 1

Sesaat setelah terjadinya peningkatan kadar LDL dan atau kolesterol, sejumlah monosit akan melekat pada permukaan endotel arteri dan selanjutnya melakukan migrasi kedalam ruangan subendotel. Setelah berbulan-bulan akan terjadi penumpukan kolesterol dan makrofag dalam ruangan subendotel ini dan disebut foam cell. Foam sell yang bertumpuk kemudian akan menimbulkan fatty streak. Sejalan dengan peningkatan kadar kolesterol, sejumlah sel otot halus muncul pada permukaan subendotel. Sel otot halus ini kemudian secara progresif memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap di atas inti lemak dari lesi. Kolagen yang terbentuk secara terus menerus kemudian menimbulkan bentuk athresclerotik yang disebut fibrous plaque. Kestabilan plaque sangat menentukan apakah lesi aterosklerosis ini akan menimbulkan kelainan kardiovaskuler. Plaque yang stabil merupakan hasil langsung dari kemampuan sel otot halus untuk memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap. Plaque yang stabil adalah plaque yang memiliki fibrous cap yang tebal yang menghalangi inti lemak kontak dengan darah. Sedangkan plaque yang tidak stabil adalah plaque yang mengandung inti lemak yang tebal atau banyak ditutupi oleh fibrous cap

96

yang tipis. Adanya flow shear stress, hipertensi dan hiperlipidemia akan mengiritasi atau menimbulkan fissura/rupture dari plaque yang ada dan selanjutnya menimbulkan kondisi aterogenik berupa aggregasi platelet dan trombus. Keadaaan ini menimbulkan sumbatan atau obstruksi yang signifikan terhadap vaskularisasi koroner dan menimbulkan manifestasi klinis penyakit kardiovaskuler. ETIOLOGI Secara umum, kadar kolesterol darah anak usia 2-19 tahun dapat dibagi atas: 1. Acceptable; yakni kadar total kolesterol kurang dari 170 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol kurang dari 110 mg/dl. 2. Borderline; yaitu kadar total kolesterol antara 170-199 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol antara 110-129 mg/dl. 3. High; yaitu kadar total kolesterol lebih 200 mg/dl dan atau kadar LDL kolesterol lebih dari 130 mg/dl. Anak-anak yang kadar kolesterolnya dikategorikan sebagai high dapat diklassifikasikan atas 2 jenis: 1. Hiperkolesterolemia sekunder. Kadar hiperkolesterolemia yang terjadi pada kelainan ini disebabkan oleh berbagai kelainan organik dan fungsional yang terjadi pada anak. Faktor-faktor penyebab kelainan ini adalah: a. Faktor eksogen: obat-obatan seperti kortikosteroid, antikonvulsan, beta bloker, alkohol dan obesitas. b. Gangguan endokrin dan metabolik: hipotiroidisme, diabetes mellitus, hiperkalsemia idiopatik. c. Penyakit obstruktif hepar: atresia biliaris dan sirosis hati. d. Penyakit ginjal kronik : sindroma nefrotik. e. Lain-lain: anoreksia nervosa, penyakit kolagen dan Klinifelter syndrome. 2. Hiperkolesterolemia primer. Kriteria hiperkolesterolemia primer dapat ditegakkan apabila semua faktor penyebab dari hiperkolesterolemia sekunder dapat disingkirkan. Kelainan ini

97

umumnya bersifat familiar dan karena itu skrining terhadap anggota keluarga perlu dilakukan. Berdasarkan gambaran klinik dan penyebab kelainan ini, Fredrickson dan Lees membagi jenis kelainan ini atas type I, IIa, IIb, III, IV dan V. Type IIa, yakni terdapatnya peningkatan kadar LDL dan kolesterol, merupakan type yang paling sering didapatkan pada anak. Type ini dapat dibedakan lagi menjadi: a. Hiperkolesterolemia familial. Kelainan yang disebabkan oleh kekurangan reseptor LDL ini dapat bersifat heterozigot dan homozigot. Pada jenis heterozigot, kadar total kolesterol dan LDL biasanya mencapai 2-3 kali nilai normal dengan rata-rata 300 mg/100ml; sedangkan kadar LDL-nya lebih 160 mg/100 ml dengan rata-rata 240 mg/100ml. Pada jenis homozigot, kadar rata-rata kolesterol total dapat mencapai 700-1000 mg/100 ml. Hal ini disebabkan oleh terdapatnya mutasi gen hiperkolesterolemia familial. b. Familial combined hyperlipidemia. Pada kelainan ini terjadi produksi berlebihan dari apo B-100 oleh hepar dan karenanya terdapat peningkatan kadar trigliserida pada anak (120-130 mg/dl) disertai kadar kolesterol total dan LDL yang lebih rendah dari jenis hiperkolesterolemia familial atau bahkan normal. Kadar LDL dapat bervariasi dari waktu ke waktu; demikian pula dengan kadar trigliserida yang berfluktuasi berlawanan. FAKTOR RESIKO Terdapat beberapa faktor yang meningkatkan risiko seseorang untuk mempunyai kolesterol yang tinggi. Walaupun sebahagian dari orang-orang tidak boleh diubah, ramai yang boleh. Faktor-faktor risiko yang paling penting untuk kolesterol tinggi adalah seperti berikut :

Berat badan berlebihan atau obese Makan diet yang tinggi dalam asam lemak dan trans lemak tepu (yang terdapat dalam makanan diproses dan goreng). Kurang bersenaman Mempunyai riwayat keluarga penyakit jantung Tekanan darah tinggi kencing manis

98

merokok

MANIFESTASI KLINIS Biasanya kolesterol tinggi dalam darah tidak menunjukkan sebarang gejala atau symptom, terutama pada fase awal. Satu-satunya cara untuk mengetahui bahwa tubuh mengandung kadar kolesterol yang tinggi adalah melalui uji darah. PENATALAKSANAAN Anak-anak dengan kadar kolesterol-LDL acceptable hendaknya diberikan pendidikan atau pemahaman mengenai pola makan yang baik yang dapat menghindari terjadinya hiperlipidemia. Bagi mereka dengan kadar kolesterol-LDL yang dikategorikan sebagai borderline, hendaknya diinformasikan mengenai risiko menderita kelainan kardiovaskuler serta dapat dimulai diet yang diikuti oleh penatalaksanaan terhadap faktor-faktor risiko. Bagi mereka yang digolongkan sebagai kolesterol-LDL high, hendaknya dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan penyakit lain (kelainan tiroid, ginjal dan hati) serta dilakukan diet yang diikuti oleh skrening terhadap anggota keluarga

Diet: Pengaturan diet ditujukan untuk mengurangi asupan kolesterol dan asam lemak jenuh dan hal ini dibagi atas dua tahap. Tahap pertama adalah memberikan diet sesuai dengan rekomendasi diet pada populasi umum yakni: asam lemak jenuh harus kurang 10% dari kalori total, total lemak tidak boleh melebihi 30% dari total kalori, kadar kolesterol harus kurang dari 300 mg perhari.

Karena dengan diet ini anak memperoleh sedikit kalori dari lemak maka mereka harus memperoleh kalori yang cukup dengan mengkonsumsi buah-buahan, sayursayuran, susu rendah lemak atau makanan kaya kalsium. Anak harus diberikan makanan yang bervariasi luas untuk menjamin tercukupinya zat gizi yang diperlukan bagi proses pertumbuhan dan perkembangan mereka. Bila dalam waktu 3 bulan diet tahap pertama tidak memberikan hasil, maka diet tahap kedua harus dilakukan. Diet ini terdiri atas pengurangan kadar asam lemak jenuh 99

hingga kurang 7% dari kalori dan pengurangan asupan kolesterol hingga kurang dari 200 mg perhari. Secara bersamaan, zat gizi, vitamin dan mineral harus ditambahkan dalam jumlah yang cukup guna untuk memperbaiki proses metabolisme dan pertumbuhan tubuh. Terapi medikamentosa:

Lovastatin Indikasi: menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer yang tidak dapat diatasi dengan diet atau tindakan nonfarmakologi lain, serta menurunkan dan kadar kolesterol pada pasien hiperkolesterolemia hipertrigliseridemia.

Kontraindikasi: pasien dengan penyakit hati aktif atau peningkatan serum transaminase yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Dosis: Awal 20 mg/hari, diberikan bersamaan makan malam. Dapat ditingkatkan sampai maksimal 80 mg 2x/hari dengan interval 4 minggu. Efek samping: pusing, sakit kepala, konstipasi, diare, dispepsia, mual, ruam kulit, nyeri abdomen, nyeri dada, gangguan penglihatan.

PROGNOSIS Jika penatalaksanaan cara hidup sihat dilakukan serta pengobatan pada pasien yang familial hiperkolesterolemia dilakukan dengan baik, maka dapat mengurangi resiko penyakit kardiovaskular.

100

8. GAGAL JANTUNG
I. Definisi Gagal jantung ialah keadaan jantung yang tidak sanggup dipompakan darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh, sedangkan venousfilling pressure cukup baik. II. Anamnesis

Dari anamnesis dapat ditanyakan mengenai adanya sesak napas, kesulitan minum/makan, bengkak pada kelopak mata dan/atau tungkai, gangguan pertumbuhan dan perkembangan (pada kasus kronis), penurunan toleransi latihan, maupun keringat berlebihan di dahi.
III.

Pemeriksaan fisik

101

Dari pemeriksaan fisik, akibat respons kompensasi karena fungsi jantung yang menurun maka akan tampak takikardia, irama galop, peningkatan rangsangan simpatis, keringat dan kulit dingin/lembab, kardiomegali serta gagal tumbuh. Akibat bendungan pada vena pulmonalis akan tampak takipnea, ortopnea, wheezing dan ronki pada auskultasi paru. Akibat bendungan vena sistemik akan tampak peningkatan tekanan vena jugularis, palpebra udem pada bayi, hepatomegali, udem tungkai pada anak.
IV.

Epidemiologi 31 Pada penderita kelainan jantung bawaan, komplikasi gagal jantung terjadi 90% sebelum umur 1 tahun, sedangkan sisanya antara umur 1-5 tahun. Penyebab gagal jantung pada umur 5-15 tahun umunya kelainan jantung didapat.

V.

Etiologi 8 Penyebab gagal jantung dapat digolongkan berdasarkan pada gangguan myocardial performance akibat beban yang berlebihan pada jantung dan gangguan primer pada otot jantung. Kedua penyebab ini dapat berdiri sendiri atau dalam kombinasi

VI.

Patofisiologi 32 Walaupun patofisiologi gagal jantun belum jelas diketahui seluruhnya, tetapi penampilan miokard (myocard performance) memegang peran yang paling penting. Penampilan miolard tersebut bergantung pada akitvitas kontraktilitas miokard. Unsure dasar kontraktilitas adaalah sarkomer. Tenaga kimiawi dapat diubah oleh otot jantung melalui mekanisme yang rumit menjadi tnaga mekanik oleh pompa kalsium, troponin, tropomiosin, adenosine trifosfatase, dan lain-lain. Miokard bayi mempunyai tegangan otot yang lebih tinggi pada waktu istirahat pada waktu istirahat daripada miokard orang dewasa, karena relative lebih sedikit mengandung sarkomer dan relative lebih banyak air. Sebaliknya bila dirangsang, tegangan otot jantung pada bayi kurang meningkat dibandingkan pada orang dewasa. Karena penampilan miokard bayi dan orang dewasa sama, maka dapat dimengerti kalau kontraksi ventrikel 102

pada orang dewasa memberikan tenaga lebih pada perm unit area . terdapat 4 faktor yang menentukan penampilan miokard, yaitu preload, afterload, kontraktilitas otot jantung, serta frekuensi jantung. Preload. Factor ini mempunyai hubungan yang erat dengan pengisian ventrikel, yang dapat diketahui dengan mengukur isi diastolic akhir. Apabila terjadi peninggian alir balik, berarti terjadi peninggian preload. Sesuai dengan mekanisme Frank Starling, maka akan terjadi penambahan kekuatan denyut jantung untuk meningkatkan pengosongan ventrikel. Pada keadaan beban volume yang meningkat ini, maka akan terjadi peninggian fraksi ejeksi, curah jantung dan peak dp/dt (keepatan peningkatan tekanan ventrikel waktu kontraksi). Afterload. Yang dimaksud di sini adalah factor pembebanan pada daya pemendekan serabut otot jantung. Beban tekanan pada ventrikel kiri pada anak besar dan orang dewasa akan meninggikan fraksi ejeksi dan menyebabkan terjadinya hipertrofi ventrikel untuk melawan beban tekanan. Tetapi pada bayi yang menderita stenosis aorta yang disertai gagal jantung, terjadi penurunan fraksi ejeksi dan tidak terjadi peninggian isi diastolic akhir ventrikel kiri. Kontraktilitas miokardium. Kontraktilitas miokardium menggambarkan kecepatan dan kekuatan kontraksi otot jantung untuk mengatasi preload. Penururnan kontraktilitas akan menyebabkan penurunan dp/dt, fraksi ejeksi dan curah jantung; sebaliknya isi diastolicakhir akan tetap normal atau meningkat. Frekuensi jantung. Pada peninggian frekuensi denyut jantung akan terjadi penurunan isi diastolic-akhir. Umumnya takidisritmia akan menyebabkan penururnan fraksi ejeksi dan curah jantung dan peninggian dp/dt. VII. Mekanisme Adaptasi

Gejala klinis yang timbul ada kaitannya dengan beberapa mekanisme adaptasi yang terkait pada gagal jantung, berupa: Factor mekanis. Perubahan terjadi pada jantung sendiri untuk mengatasi beban volume maupun beban tekanan, berupa hipertrofi dan dilatasi ventrikel. Hipertrofi ventrikel lebih banyak disebabkan oleh pembesaran sel daripada hyperplasia sel. Terdapat ketidakseimbangan antara oksigen dan jumlah kapiler yang ada, sehingga mengakibatkan 103

insufisiensi koroner relative. Hipertrofi ventrikel yang disebabkan oleh beban tekanan akan lebih menunjukkan penambahan kontraktilitas dan tenaga pompa dibandingkan dengan hipertrofi oleh beban volume. Dilatasi ventrikel yang timbul seseuai dengan mekanisme Frank Starling untuk menambah isi diastolic, hingga menghasilkan isi sekuncup yang lebih besar. Factor biokimia. Gagal jantung akan menimbulkan perubahan produksi, penyimpanan dan penggunaan energy. Mekanisme kontraksi miokard akan terganggu karena ada perubahan pada aktivitas adenosine-trifosfatase (ATP-ase) miofibrilar, serta gangguan pada pompa kalsium. Mekanisme adrenergic. System saraf autonom berperan pula pada gagal jantung. Pada orang dewasa terjadi penurunan cadangan norepinefrin karena terdapat pengurangan tirosin hidroksilase, suatu enzim untuk sintesis norepinefrin. Peningkatan ekskresi hasil metabolism katekolamin ditemukan pada bayi yang menderita gagal jantung. Peran eritrosit. Terdapat pergeseran kurve disosiasi oksihemoglobin ke kanan, sehingga memungkinkan pemanfaatan oksigen pada saturasi O2 yang relative rendah seperti halnya pada keadaan sianosis pada umumnya, pada anemia, di daerah dataran tinggi dan hipoksia. Perubahan paru. Edema paru timbul karena terdapat ketidakseimbangan cairan dalam paru. Sebelum terjadi edema alveoli akan timbul dulu eema jaringan intestisial. Terjadi takipne akibat rangsangan pada reseptor yukstakapiler yang letaknya dalam ruang interstisial paru, sehingga memungkinkan pengeluaran cairan lebih banyak melalui saluran limfe. Pada keadaan yang lebih lanjut akan terjadi edema alveoli, yang selanjutnya akan menurunkan Pa O2 arterial dan meninggikan PCO2 arterial. Pada stadium ini akan terdengar ronki dan wheezing. Permeabilitas membrane alveolar-kapiler pada bayi lebih tinggi daripada pada orang dewasa, sehingga lebih mudah terjadi kebocoran pada peninggian tekanan diastolic akhir ventrikel yang relative lebih rendah. Mekanisme ginjal. Pada gagal jantung akan terjadi pengrangan aliran darah ke ginjal, yang akan menimbulkan peninggian rangsangan saraf simpatik sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh arteri ginjal. GFR akan menurun, dan terdapat penurunan penyediaan natrium pada macula densa distal yang akan merangsang pengeluaran rennin dan aldosteron sehingga akhirnya terjadi retensi natrium dan air.

104

Perubahan sirkulasidarah tepi. Penurunan curah jantung pada gagal jantung akan menimbulkan reflex vasokonstriksi untuk meninggikan tekanan darah yang sangat berguna untuk perfusi yang adekuat. Vasokonstriksi terjadi terutama pada organ-organ yang kurang vitasl, seperti kulit dan otot skelet, yang ditandai oleh warna kebiruan pada ujung ekstremitas Perubahan metabolism. Perubahan metabolism terjadi akibat adanya hipoksia selular pada gagal jantung yang menimbulkan gangguan gizi, dan dapat diperberat oleh adanya hipermetabolisme, protein losing enteropathy serta sindrom malabsorbsi lemak.
VIII.

Manifestasi klinis 8 Perubahan pada jantung Takikardia. Terjadi akibat rangsangan saraf simpatis, pada bayi mencapai 200 kali permenit, pada anak 100-150 kali permenit. Takikardi ini merupakan mekanisme adabtasi untuk menambah suplai oksigen ke jaringan pada keadaan perfusi yang rendah. Kardiomegali. Secara prraktis, gagal jantung berarti kardiomegali, dengan sedikit pengecualian, misalnya pada miokarditis stadium permulaan, takidisritmia, atau obstruksi pada vena pulmonalis. Pada keadaan tanpa kardiomegali ini, terdapatnya kongesti paru pada pemeriksaan kardiologik sangat penting artinya, walaupun pada bayi sukar untuk membedakan antara pembuluh arteri dan vena. Irama derap. Adanya triple rhythm pada bayi selalu patologik dan menandakan adanya gagal jantung. Gangguan pulsasi arteri perifer. Pada gagal jantung pulsasi arteri tepi menjadi lemah disertai tekanan nadi yang menurun akibat menururnnya curah jantung. Tetapi hal ini tidak didapatkan pada high output failure. Kadng didapatkan pulsus alternans, yaitu isi nadi yang berselang-seling kuat dan lemah akibat gangguan penampilan miokard. Juga dapat ditemukan pulsus paradoksus yang menunjukkan perbedaan yang mencolok antara tekanan sistolik waktu inspirasi dan waktu ekspirasi. Hali ini dapat dijumpai pada pirau kiri ke kanan yang besar dan tamponade jantung. Gangguan pertumbuhan. Terjadi karena turunnya curah jantung, diperberat oleh gangguan pernapasan, kesukaran masukan kalori dan terdapatnya hipermetabolisme sekunder akibat rangsangan saraf simpatis. 105

IX.

Manifestasi kongesti paru Gangguan pernafasan. Mula-mula timbul takipne sebagai terangsangnya beberapa reseptor pada paru dan jantung untuk menambah pengeluaran cairan melalui saluran limfe. Pada bayi yang tidur frekuensi pernapasan dangkal dan cepat, mencapai 50-100 kali permenit. Pada keadaan yang lebih lanjut terjadi edema alveoli disertai gangguan ventilasi, timbul air hunger dan merintih pada bayi. Pada anak yang lebih besar timbul ortopne. Wheezing dan ronki. Akibat penekananjalan napas oleh pembesaran pembulh darah paru, atrium kiri, dan edema paru. Apabila sudah terdengar ronki basah halus tidak nyaring terutama pada kedua basal paru, berarti tidak hanya terdapat edema jaringan intersisial, melainkan sudah timbul edema alveoli. Batuk. Batuk yang kronik timbul akibat kongesti mukosa bronkus, diperberat oleh adanya infeksi sekunder, sputum dapat bercampur darah.

X.

Manifestasi bendungan vena sistemik

Bila gejala bendungan vena sistemik tidak disertai gejala bendungan paru, maka keadaan yang terjadi disebut gagal jantung kanan murni, seperti misalnya pada stenosis katup pulmonal yang berat. Bila disertai gagal jantung kiri maka disebut gagal jantung kongestif. Hepatomegali. Ditemukan pada gagal jantung kanan maupun kiri. Hepatomegali menggambarkan perubahan volume darah dan peninggian tonus pembuluh darah. Berbeda dengan hepatomegali yang ditemukan pada penyakit hati dan gangguan gizi, bendungan vena menyebabkan pinggir hati pada gagal jantung menjadi tumpul. Pulsasi hati ditemukan bila ada insufisiensi tricuspid baik fungsional maupun organic. Juga dapat ditemukan refluks hepatojugular. Peningkatan tekanan vena jugularis. Dapat dilihat pada anak yang sudah besar, sedangkan pada bayi karena lehernya pendek hal ini sukar diperiksa. Sebagai petunjuk

106

lain dapat dilihat adanya pengisian vena di tangan yang akan menghilang bila diangkat setinggi angulus sternum. Edema. Terjadi akibat terganggunay keseimbangan tekanan kapiler dan resistensi jaringan. Pada bayi edema jarang terjadi; pembengkakan dapat dilihat di daerah punggung, punggung tangan dan tungkai dan sekitar mata. Bila hal ini terjadi menunjukkan prognosis yang buruk Sianosis tepi. Sianosis terjadi akibat meningkatnya ambilan oksigen jaringan karena lambatnya aliran darah. Dapat pula diperberat oleh adanya sianosis sentral akibat terjadinya gangguan oksigen paru dan pirau kanan ke kiri yang mungkin sudah ada sebelumnya.
XI.

Pemeriksaan penunjang 8 Darah. Hemoglobin dan eritrosit biasanya sedikit menurun karena terjadi hemodilusi. Bila hemoglobin dibawah 5 g %, sewaktu-waktu dapat terjadi gagal jantung kiri akut. Adanya leukositosis ringan bukan berarti terdapat infeksi. Sebaliknya dapatjuga terjadi leucopenia misalnya pada miokarditis virus. Laju endap darah pada umumnya menurun. Peninggian laju endap darah pada penyakit jantung reumatik dengan gagal jantun menandakan adanya proses rumatik aktif. Kadar gula darah dapat menurun akibat berkurangnya cadadngan glikogen hati. Kadar gula yang sangat rendah pada bayi dapat menimbulkan gagal jantung, yang sangat rendah pada bayi dapt menimbulkan gagal jantung, yang segera dapat diatasi dengan pemberikan glucose. Demikian pula bila terdapt hipokalsemia, maka pemberian kalsium segera memperbaiki fungsi jantung. Terjadi pula hiponatrremia karena retensi cairan lebih besar daripada retensi natrium. Kadar kalium darah meningkat sebagai akibat keluarnya kalum intrasel karena gangguan perfusi jaringan. Akibat hipoksia, juga terdapat peninggian asam laktat dalam darah. Gangguan asam basa yang terjadi bergantung pada masukan kalori, keadaan paru, besarnya pintasan dan faal ginjal. Pada beban volume dengan pirau kiri ke kanan yang besar yang mengakibatkan bendungan paru, terjadi sedikit penurunan PaO2 dan terjadi sedikit kenaikan PaCO2 yang mengakibatkan asidosis resiratorik ringan. Sedangkan pada beban tekanan dengan PaO2 arteri yang rendah akan timbul asidosis metabolic karena meningkatnya metabolism anaerob. 107

Urin. Terdapat oliguria, disertai peninggian berat jenis, albumninuria ringan, dan hematuria mikroskopik. Foto rontgen dada. Terdapat kardiomegali disertai bendungan paru. Pada paru didapatkan bendungan vena yang sangat berat sehingga terjadi edema paru. EKG. Tidak khas, kadang ditemukan perubahan ST-T dan perubahan gelombang P. gelombang QRS bervoltase rendah dijumpai pada miokarditis. Pemeriksaan EKG berguna untuk menentukan apakah disritmia yang ada berasal dari ventrikel atau atrium,yang mungkin menjadi penyebab gagal jantung. Juga adanya hipertrofi dapat membantu menentukan latar belakang penyakit sebelumnya. Ekokardiografi dan Doppler. Adanya dilatasi dan hipertrofi, perubahan fraksi ejeksi dan interval waktu systole dapat diketahui dengan pemeriksaan ekokardiografi. Curah jantung dapat pula diperkirakan dengan teknik eko-doppler. Pemeriksaan kardiologik invasif. Pada kateterisasi jantung terdapat peninggian tekanana diastolic-akhir ventrikel kiri, kemudian atrium kiri baru tekanan vena pulmonalis. Pada bayi peninggian tekanan atrium kanan baru timbul pada keadaan yang lanjut, karena system vena sistemik dapat menampung relative lebih banyak kongesti daripada orang dewasa. Juga dapat diukur besarnya curah jantung pada peak dp/dt. XII. Penatalaksanaan

Tujuan terapi pada penderita gagal jantung adalah menghilangkan gejala kongesti pada paru maupun sistemik, memperbaiki penampilan miokard, menghilangkan faktor pencetus, dan yang paling ideal adalah memperbaiki kelainan anatomi jantung. Penatalaksanaan umum: 1. Tirah baring, posisi setengah duduk. Sedasi kadang diperlukan : Luminal 2-3 mg/kgBB/dosis tiap 8 jam selama 1-2 hari. 2. Oksigen. Diberikan oksigen 30-50% dengan kelembaban tinggi supaya jalan nafas tidak kering dan memudahkan sekresi saluran nafas keluar. 3. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 4. Pembatasan cairan dan garam. Dianjurkan pemberian cairan sekitar 70-80% dari kebutuhan. Restriksi gram jangan terlalu ketat, pada anak garam <0,5 g/hari. 5. Pemantauan hemodinamik yang ketat. Pengamatan dan pencatatan secara teratur pada

108

berat badan, kesadran, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, pernafasan, nadi perifer, keseimbangan asam basa. 6. Hilangkan faktor yang memperberat : atasi demam, anemia, infeksi jika ada. 7. Penatalaksanaan diit pada penderita yang disertai malnutrisi, memberikan gambaran perbaikan pertumbuhan tanpa memperburuk gagal jantung kongestif bila diberikan makanan pipa yang terus-menerus. Penatalaksanaan secara medikamentosa dapat dengan pemberian obat anti gagal jantung seperti diuretik, vasodilator, dan digitalis. Diuretik dipergunakan untuk mengurangi preload, karena bersifat menahan kalium, perlu diperhatikan kadar kalium dalam darah. Obat yang dapai digunakan diantaranya Furosemid 0,5-2 mg/kgBB/dosis i.v. (2-4 kali per hari), atau 1-2 mg/kgBB/dosis oral (1-3 dosis terbagi). Dapat pula diberikan diuretik hemat kalium Spironolakton 2-3 mg/kgBB/hari (oral) dalam 2-3 dosis terbagi. Kombinasi Furosemid dan Spironolakton biasa digunakan. Vasodilator bekerja dengan cara mengurangi preload (golongan venodilator) dan/atau afterload (golongan arteriodilator). Pemberian vasodilator memerlukan pengamatan yang ketat terhadap pengisian jantung dan tekanan darah arteri. Vasodilator terdiri dari vasodilator arterioral (hidralazin), venodilator (nitrogliserin, isosorbid dinitrat), dan gabungan (kaptopril, enalapril). Digitalis merupakan obat anti gagal jantung yang paling banyak dipakai pada bayi dan anak. Bersifat inotropik positif dan kronotropik negatif yang akan meningkatkan curah jantung. Preparat yang sering diuganak adalah Digoxin dengan dosis pada anak 0,04 0,05 mg/kgBB/hari. Pengaturan diit pada penderita penyakit jantung tidak kalah pentingnya dari penatalaksanaan secara medikamentosa. Tujuan memberikan diit pada penderita penyakit jantung adalah : 1. Untuk memberikan cukup makanan agar anak tumbuh dan berkembang optimal, tanpa memberatkan beban jantung. 2. Mengurangi dan mencegah retensi garam / air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah bila ada hipertensi.

109

3. Menyiapkan anak dengan kelainan jantung bawaan sehingga kondisinya memungkinkan untuk tindakan operasi.

9. GLOMERULUSNEFRITIS KRONIK
ANAMNESIS Pertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien :

Pendekatan

umum

perkenalan

diri

anda,ciptakan

hubungan

yang

baik,menanyakan identitas pasien. (Nama pasien,umur ?)

Nilai keluhan utama dan riwayatnya : misalnya bengkak pada anggota badan

(sejak kapan bengkak dialami , lokasi bengkak, apakah menjalar ?) Tanyakan riwayat penyakit dahulu :

Informasi riwayat GN dalam keluarga, penggunaan obat anti-inflamasi non-steroid, dan riwayat infeksi seperti streptococcus, endokarditis, atau virus yang dapat menyebabkan GN. Keganasan paru, payudara, gastointestinal, ginjal, penyakit

110

Hodgkin, limfoma non-hodgkin, serta penyakit multi sistem seperti DM, amiloidosis, SLE, vaskulitis.

Tanyakan riwayat penyakit dahulu : seperti hipertensi Tanyakan mengenai kebiasaan dalam pembuangan urin dan konsistensi urin : Apakah urin pasien terlihat mengandung darah ? dinamakan hematuria makroskopik ( gross hematuria)

Ada kesulitan dalam pembuangan urin ? , Ada rasa nyeri pada saat kencing ? Berapa kali buang air kecilnya sehari ?, Berapa banyak air seni yang dikeluarkan ?

Ada pola perubahan dalam pembuangan urin ? (seperti mengejan atau tidak) , dan bagaimana pancaran urinnya ?

Keluhan tambahan lainnya : seperti mual, muntah, kejang, serta pola makan Apakah ada rasa nyeri di daerah pinggang atau daerah lainnya, mual muntah, keringat dingin, lemas ? Bagaimana pola makan anak teratur atau tidak ? nafsu makan si anak meningkat atau menurun ? Apakah ada alergi pada si anak ?

PEMERIKSAAN FISIK Fisik 1. Pengukuran tanda vital : suhu, tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut nadi 2. Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ( sama pada pemeriksaan abdomen pada umumnya) PATOFISIOLOGI

111

Kejadian glomerulonefritis telah dikenali selama perjalanan berbagai infeksi kronis, termasuk endokarditis bakterialis subakut ( S. varidans dan organisme lainnya), pirau ventrikuloatrium yang terinfeksi pada hidrosefalus (Staphylococcus epidermidis), sifilis, hepatitis B, hepatitis C, kandidiasis, dan malaria. Pada setiap keadaan, organisme penginfeksi mempunyai virulensi yang rendah, dan hospesnya secara kronis ditempati antigen asing. Bila kadar antigen yang tinggi di dalam sirkulasi, respons antibodi menimbulkan pembentukan kompleks imun yang mengendap dalam ginjal dan mengawali glomerulonefritis. Temuan-temuan histopatologi dapat menyerupai glomerulonefritis pasca streptococcus, membranosa, atau membranoproliperatif. Manifestasi klinis nefritis akut atau sindrom nefrotik. Kadar C3 seringkali menurun. Pemusnahan infeksi sebelum kerusakan glomerulus berat terjadi biasanya mengakibatkan penyembuhan glomerulonefritisnya.8 Glomerulonefritis kronik merupakan penyakit parenkim gagal progresif dan difus, sering kali berakhir dengan penyakit ginjal kronik. Glomerulonefritis mungkin berhubungan dengan penyakit penyakit sistemik (glomerulonefritis sekunder) seperti SLE, poliartritis nod osa, granulomatosus Wagener. Glomerulonefritis yang berhubungan dengan diabetes mellitus (glomerulosklerosis) tidak jarang dijumpai dan dapat berakhir dengan penyakit ginj al kronik. Glomerulonefritis yang berhubungan dengan amiloidosis sering dijumpai pada pasien dengan penyakit menahun seperti tuberculosis, lepra, osteomielitis, arthritis rheumatoid dan miel oma. Penyakit ginjal hipertensif (arteriolar nephrosclerosis) merupakan salah satu penyeb ab penyakit ginjal kronik. Insiden hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal ginjal kronik <10 %.33 Trade off (Intake nefron)

112

Epidemiologi Glomerulonefritis kronis jarang terjadi dan mempengaruhi hanya 4 dari setiap 100.000 orang. Dua puluh lima persen individu dengan glomerulonefritis akut akhirnya akan mengembangkan glomerulonefritis kronis. Sekitar 25% dari individu dengan glomerulonefritis kronis sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit ginjal, dan dalam kasus ini, gangguan yang pertama muncul sebagai gagal ginjal kronis. Di AS, glomerulonefritis kronis bertanggung jawab untuk 10% dari semua pasien pada dialisis (Salifu). Faktor-faktor Penyebab Glomerulonefritis kronis dapat disebabkan oleh berbagai factor, antara lain penyakit ini merupakan penyakit keturunan, didapatkan informasi riwayat golmerulonefritis kronik dalam keluarga. Di samping itu, penggunaan obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas organic, heroin, imunosupresif seperti siklosporin atau takrolimus, dan riwayat infeksi streptococcus, endokarditis dan virus juga menjadi faktor penyebab penyakit ini. Keganasan paru, payudara, gastrointestinal, ginjal, penyakit Hodgkin dan limfoma nonHodgkin, serta penyakit multisystem seperti diabetes mellitus, amiloidosis, lupus dan vaskulitis juga diasosiakan dengan glomerulonefritis kronik. Gejala Klinis Kadang-kadang tidak memberi keluhan sama sekali sampai terjadi gagal ginjal yang menyebabkan anak menjadi lemah, lesu, mengeluh nyeri kepala, gelisah, mual, koma dan kejang pada stadium akhir. Edema sedikit, suhu subfebril. Bila penderita memasuki fase

113

nefrotik dari pada glomerulonefrits kronis, maka edema bertambah jelas perbandingan albumin dan globulin terbalik dan kolesterol darah meninggi, fungsi ginjal menurun, ureum meningkat dan anemia bertambah berat diikuti oleh tekanan darah yang mendadak meninggi. Kadang-kadang anak mendapat serangan enselofati hipertensi dan gagal jantung yang berakhir dengan kematian. Pemeriksaan laboratorium Pada urin ditemukan albumin (+), silinder, eritrosit, leukosit hilang timbul, berat jenis urin menetap pada 1.008-1.012. Pada darah ditemukan laju endap darah yang tetap meninggi, ureum darah meningkat, demikian juga fosfor serum, sedangkan kalsium serum menurun. Pada stadium akhir serum natrium dan klorida menurun, sedangkan kalium meningkat. Anemia tetap ada. Uji fungsi ginjal menunjukan kelainan ginjal yang progresif. Patologi anatomi Makroskopik tampak ginjal mengecil dan mengerut, permukaannya berbutir kecil-kecil. Mikroskopik tampak banyak glomerulus berdegenerasi hialin dan tubulus menjadi atrofik. Nefron yang hilang diganti oleh jaringan ikat dengan infiltrasi limfosit. Pengobatan Pengobatan ditujukan untuk mengatasi gejala klinis, gangguan elektrolit. Anak diperkenankan melakukan kehidupan sehari-hari sebagai mana biasa dalam batas kemampuannya. Pengawasan hipertensi dengan obat anti hipertensi, anemia dikoreksi serta infeksi di obati dengan pemberian antibiotika. Dialisisatau transplantasiginjalmungkin diperlukanuntuk mengontrolgejala gagalginjal danuntuk mempertahankan kehidupan.

Komplikasi

Sindromnefrotik Gagal ginjal kronis 114

Penyakitginjal stadium akhir Hipertensi hipertensimaligna Cairanyang berlebihan-gagal jantungkongestif, edema paru Infeksi kronisatauberulangsaluran kemih Peningkatankerentanan terhadapinfeksi lain

Prognosis Menurunnya fungsi ginjal dapat berlangsung perlahan-lahan, tetapi kadang-kadang dapat berlangsung cepat dan berakhir dengan kematian akibat uremiadaam beberapa bulan. Sering kematian terjadi dalam waktu 5-10 tahun bergantung pada kerusakan ginjal. Pencegahan Tidak ada pencegahankhusus untukkebanyakan kasusglomerulonefritiskronis.Beberapa kasusdapat dicegahdengan menghindariataumembatasipaparanpelarutorganik, merkuri, dan non-steroidanti-inflamasi analgesik.

ETIOLOGI Sindrom nefrotik dapat merupakan manifestasi sejumlah kondisi klinis berbeda dimana terjadi peningkatan permeabilitas membrana basalis glomerulus terhadap protein, menimbulkan proteinuria yang nyata. Proteinuria merupakan ciri penting dari sindrom ini.

115

Pada anak-anak dengan sindroma nefrotik, ginjal tampaknya merupakan satu-satunya organ utama yang terlibat dan dapat disebut sebagai sindroma nefrotik primer. Sindroma nefrotik dapat pula berkembang dalam perjalanan suatu penyakit sistemik disini sindroma nefrotik dianggap sekunder. 1 Etiologi sindrom nefrotik secara garis besar dapat dibagi menjadi 3, yaitu : A) Sindrom Nefrotik Kongenital Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan, terlebih pada bayi berusia kurang dari 6 bulan merupakan kelainan kongenital (umumnya herediter) dan mempunyai prognosis buruk. Resisten terhadap semua pengobatan. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Selain itu, penyebabnya bisa karena infeksi kongenital (sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus) dan sklerosis mesangium difus yang tidak diketahui sebabnya (sindrom drash yang terdiri dari nefropati, tumor wilms, kelainan kongenital). 8 B) Sindrom Nefrotik Primer/Idiopatik Faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Yang termasuk golongan primer : 7 1) sindrom nefrotik lesi minimal (MCNS = minimal change nephrotic syndrome), sejauh ini MCNS sebanyak 75% yang menyebabkan sindrom nefrotik pada anak 2) sindroma nefrotik dengan poliferasi mesangial difus 3) sindroma nefrotik dengan glomerulosklerosis fokal 4) Glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN) tipe I dan II 5) Glomerulopati membranosa C) Bentuk-bentuk sindroma nefrotik sekunder berkembang pada perjalanan berbagai penyakit yang berhubungan, di antaranya diabetes melitus, penyakit Alport, SLE, sifilis, malaria, purpura anafilaktoid,amiloidosis, neoplasma limfoproloferatif,

116

glomerulonefritis poststreptokok, dan infeksi sistemik seperti endokarditis bakterialis subakut.6 EPIDEMIOLOGI Sindrom nefrotik terbanyak terbanyak pada anak berumur 3-4 tahun dengan perbandingan wanita : pria= 1: 2. Kebanyakan 90% anak yang menderita sindrom nefrotik yang idiopatik yakni 85 % lesi minimal, 5% proliferasi mesangium, dan sklerosis setempat 10%. Dan sisanya 10% oleh karena glomerulonefritis membranosa dan membranoproliferatif. 8 PATOFISIOLOGI 7,34 Ekskresi sejumlah besar protein di urine, terutama albumin degan berat molekul rendah adalah kelainan primer pada NS. Derajat proteinuria dari satu anak ke anak lainnya bervariasi. Anak dengan NS aktif yang mempunyai konsentrasi albumin serum 2 g/dl akan menyekresikan albumin dalam jumlah lebih besar daripada anak yang sama dengan konsentrasi albumin serum 0,5 g/dl. Ekskresi minimal yang cocok dengan diagnosis adalah sekitar 1 g/m2/hari. Kejadian awal yang mengakibatkan proteinuria belum diketahui. Permeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin meningkat, dan peningkatan pada beban hasil filtrasi ini akan melebihi kemampuan sederhana tubulus untuk menyerap protein kembali. Permeabilitas berubah secara selektif sedemikian rupa untuk meningkatkan pengangkutan partikel yang bermuatan anion, seperti albumin di kapiler. Protein plasma yang sangat kationik yang mungkin dapat menetralisasi muatan anionic di dinding kapiler glomerulus telah ditemukan pada anak nefrotik. Pada nefrosis eksperimental serta pada beberapa anak dengan NS primer terjadi pengurangan kandungan normal asam sialat dari membran basalis. Defisiensi ini memungkinkan meningkatnya pengangkutan komponen-komponen anionic. Peran system klinin juga sedang diteliti karena ekskresi klinin urine meningkat dalam masa eksaserbasi penyakit. Selain itu, terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pasien MCNS mempunyai kelainan fungsi sel T. Hipoalbuminemia terjadi akibat meningkatnya kehilangan protein melalui urine. Meskipun demikian, factor lain dapat turut menyebabkan hipoalbuminemia dengan di

117

antaranya adalah penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, serta peningkatan kehilangan melalui saluran cerna. Berikut merupakan patofisiologi dari manifestasi klinis yang terjadi : 34
a. Proteinuria dan hipoalbuminemia

Proteinuria merupakan tanda utama dari SN idiopatik. Proteinuria juga menyebabkan penurunan kadar albumin. Penyebab proteinuria yang pasti belum diketahui. Tetapi SN idiopatik diyakini memiliki patogenesis yang dikaitkan dengan system kekebalan. Berbagai penelitian menunjukkan regulasi abnormal subset sel T dan ekspresi factor permeabilitas glomerular. Bukti-bukti yang menunjukkan bahwa SN idiopatik dimediasi oleh system kekebalan ditunjukkan oleh kenyataan bahwa agen imunosupresif seperti kortikosteroid dan agen alkylating dapat meremisi sindrom nefrotik. Permeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin meningkat dan peningkatan pada beban hasil filtrasi ini akan melebihi kemampuan sederhana tubulus untuk menyerap protein kembali. Permeabilitas berubah secara selektif sedemikian rupa untuk meningkatkan pengangkutan partikel yang bermuatan anion. Hipoalbuminemia terjadi akibat meningkatnya kehilangan protein melalui urine. Meskipun demikian, factor lain dapat turut menyebabkan hipoalbuminemia dengan di antaranya adalah penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, serta peningkatan kehilangan melalui saluran cerna.
b. Edema

Hipoalbuminemia menghasikkan temuan klinis lain berupa edema : penurunan onkotik plasma dan akibatnya pengurangan volume plasma yang menghasilkan akumulasi airan interstisial serta penurunan perfusi ginjal, yang terakhir ini merangsang aktivitas system renin-angiotensin aldosteron. Walaupun GFR biasanya sedikit menurun, factor ginjal utama yang turut menyebabkan produksi dan mempertahankan edema adalah penambahan reabsorpsi natrium serta air oleh tubulus ginjal. Sebuah hubungan yang rumit antara sejumlah factor fisiologi seperti

118

penurunan tekanan onkotik, peningkatan aktivitas aldosteron serta vasopressin, penyusutan hormone natriuretik atrium dan factor fisik dalam vasa rekti turut berperan dalam menyebabkan akumulasi serta bertahannya edema. Penelitian lain mengatakan bahwa model lain terbentuknya edema adalah overfill hypothesis, yaitu edema terjadi akibat defek dalam proses pengelolaan sodium di ginjal. Suatu penyerapan ulang sodium di ginjal, menyebabkan retensi garam dan air. Sedangkan teori terbaru pembentukan edema mengatakan, proteinuria massif menyebabkan peradangan tubulointerstitial dan pelepasan local vasokonstriktor dan penghambatan vasodilatasi. Ini menyebabkan penurunan single nephron glomerular filtration rate dan retensi sodium dan air. Edema berlangsung dalam beberapa minggu kadang-kadang dengan riwayat edema beberapa bulan sebelumnya. Kadang-kadang episode edema awal dan tak jarang pada fase relaps yang mungkin disebabkan karena infeksi virus pada saluran pernafasan atas, timbul letargi, anoreksia, pertambahan berat badan akibat edema, serta terjadi penurunan volume dengan peningkatan kepekatan kemih. Pasien biasanya tidak tampak sakit berat, tampilan yang paling nyata adalah edema umum, seringkali dengan asites dan efusi pleura. Cairan edema berkumpul pada tempat-tempat dependen, setelah tidur malam, wajah dan kelopak mata atau daerah sacrum dapat mengalami edema, sementara pada siang hari pembengkakan kaki dan abdomen menjadi lebih nyata. Tekanan darah biasanya normal atau sedikit menurun. Pada 5-10% kasus terjadi peningkatan tekanan darah.
c. Hiperlipidemia

Mekanisme terjadinya hiperlipidemia belum jelas sepenuhnya. Albumin yang rendah atau tekanan onkotik yang rendah diduga dapat menstimulasi hati untuk meningkatkan sintesis lipoprotein yang mengikat kolesterol. Teori lain mengatakan bahwa adanya proteinuria pada SN menyebabkan terjadinya reaksi balik yang mengakibatkan produksi lipoprotein di hati yang meningkat. Walaupun hati pada SN dapat menghasilkan lebih banyak lipoprotein, tetapi HDL tidak meningkat. Kadar dari HDL yang merupakan factor protektif terhadap

119

terjadinya aterosklerosis ternyata rendah. Hal ini disebabkan karena HDL merupakan molekul yang kecil, sehingga lebih mudah keluar melalui urine. Lipoprotein lain yang dihasilkan hati pada SN adalah cholesterol ester transfer protein yang juga memegang peranan terjadinya hiperlipidemia. Peran dari protein ini adalah transfer kolesterol ester dari HDL ke lipoprotein LDL. Pasien SN yang tidak diobati mempunyai kadar cholesterol ester transfer protein yang sangat tinggi bila dibandingkan dengan pasien lain yang mendapat terapi. Penjelasan tradisional untuk hiperlipidemia pada SN adalah peningkatan sintesis lipoprotein yang menyertai peningkatan sintesis albumin hepatic karena hipoalbuminemia. Meski demikian, kadar kolesterol serum tidak terpengaruh dengan kecepatan sintesis albumin. Penurunan tekanan onkotik plasma, berperan penting dalam meningkatkaan sintesis lipoprotein hepatic, sebagaimana ditunjukkan oleh penurunan hiperlipidemia pada pasien dengan SN yang mendapatkan infuse albumin atau dextran.
d. Hematuria mikroskopik

Hematuria mikroskopik ditemukan pada 20-30% anak. Sekitar 4% hematuria mikroskopik akan berubah menjadi hematuria makroskopik. PENATALAKSANAAN 6 Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesagesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari. Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel 2 berikut :

120

Tabel 2. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik
Remisi Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut. Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturutturut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi. Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan. Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan. Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja. Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.

Kambuh Kambuh tidak sering Kambuh sering

Responsif-steroid Dependen-steroid

Resisten-steroid Responder lambat

Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu. Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.

Nonresponder awal Nonresponder lambat

Resisten-steroid sejak terapi awal Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-steroid

PROTOKOL PENGOBATAN International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.

121

A. Sindrom nefrotik serangan pertama 3 1. Perbaiki keadaan umum penderita : a. Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. b. Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat. c. Berantas infeksi dengan antibiotik d. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi. e. Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi. 2. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari. B. Sindrom nefrotik kambuh (relapse) 3 1. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan. 2. Perbaiki keadaan umum penderita. a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan

122

Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan. b. Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan. 1. Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu. 2. Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan. Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal. 3 KOMPLIKASI 1,35 1. Sindrom nefrotik akut dihubungkan dengan mortalitas substansial, kemungkinan disebabkan oleh sepsis, penyakit tromboembolik, aterosklerosis, dan gagal ginjal. 2. Torsi testikular (TT) yang disebabkan oleh edema skrotum dan terhentinya pertumbuhan pada anak-anak 3. Infeksi sekunder terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh Streptococcus, Staphylococcus, bronkopneumonia dan tuberkulosis. 4. Penyakit ginjal kronis, gagal jantung kongestif, edema paru, malnutrisi

123

5. Hipovolemia, hipertensi, hiperlipidemia,hiperkoagulapati, anemia 6. Asites kronis jika tidak diobati dapat menimbulkan umbilical hernia, rectal prolapse,kesulitan bernafas, nyeri skrotum atau labia, dan anasarca. PENCEGAHAN Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mengurangi timbulnya relaps SN :
-

Edukasi kepada pasien. Keluarga harus memahami bahwa NS merupakan

penyakit menahun. Mungkin akan sulit bagi keluarga pasien untuk menerimanya, maka boleh dikonsultasikan dengan ahli nefrologi pediatric agar penyakit ini lebih bisa diterima oleh seluruh keluarga pasien.
-

Imunisasi dan aktivitas. Pasien dengan SN akan mudah sekali terkena infeksi.

Sehingga disarankan untuk diimunisasi 6 minggu setelah obat dihentikan. Aktivitas pasien dapat tetap dilakukan seperti biasanya apabila pasien tidak menunjukkan gejala yang signifikan.

PROGNOSIS Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut : 1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun. 2. Disertai oleh hipertensi. 3. Disertai hematuria. 4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder. 5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal. Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid. 3

124

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.


11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Sindrom Nefrotik pada Anak. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran: Ethical Digest no.67.Jakarta : september 2009.hal.25-28. Yasavati K, Mardi S, Johanna S P, Gracia W, et al. Buku Panduan Keterampilan Medik.Jakarta : FK UKRIDA;2010. Sri. Ilmu Kesehatan Anak : Pemeriksaan Fisik pada Anak. Diunduh dari : ikextx.weebly.com. 20 Oktober 2011. Lynn S, Bates B. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2009.hal.333-353. Shinta Pratiwi. Sindrom Nefrotik dengan Komplikasi Hiperlipidemia. Di unduh dari : www.fkumyecase.net.04 September 2011. Muhammad SN, Ninik S. Sindrom Nefrotik. Diunduh dari : www.pediatrik.com. 13 Oktober 2011. Waldo E.Nelson.Neloson : Ilmu Kesehatan Anak vol.3. Edisi ke-12.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;1998. Waldo E.Nelson.Neloson : Ilmu Kesehatan Anak vol.3. Edisi ke-15.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2000. Chris Callaghan. Proteinuria dan Sindrom Nefrotik. At a Glance Sistem Ginjal. Edisi ke-2. Jakarta: Erlangga; 2006.hal.76-77. Jawetz, Melnick, & Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Ed ; 23. Jakarta. 2007. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH. [et al]. Diagnosis Fisis pada Anak. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2003.h.270-89. Markum. M.S, Wiguno .P, Siregar.P. Glomerulonefritis, Ilmu Penyakit Dalam II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009.h.274-81. Nefropati IgA Idiopatik. Buku ajar Ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi ke5.Jakarta:Interna Publishing;2009.hal 992-995; 997-998. Dr. M.S. Markum, Dr. Suhardjono, Dr. Endang Susalit, Dr. Jose Roesma. Nefropati Imunoglobulin A. Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Jakarta: PT. Kalbe Farma; 2000. Pediatric Nephrology.Diunduh dari : http://www.mwd.umn.edu. 21 Oktober 2011. Abdoerrachman MH, Affandi MB, Agusman S, et al. Glomerulonefritis akut. In: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI;2007.h.835-9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Glomerulonefritis akut.Jakarta:infomedika; 2006.h.835-39 Wilson LM. Glomerulonefritis. In: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6th ed, 2nd vol. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. Noer MS . Glomerulonefritis. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2nd Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002.p.323-61. Soter, Allen. Urticaria and Angioedema. Dalam : Freedberg, Eisen, Wolff, Austen. Fitzpatricks Dermatology In Genereal Medicine. Edisi 6. New York : McGrawHill Inc. 2003: 122-45. Aisah. Urtikaria. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 2. Jakarta : FKUI. 2005: 169-76. 125

22. 23. 24. 25 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Linscott. Urticaria. www.emedicine.com. Diunduh pada tanggal 21 Agustus 2008. Hall. Vascular Dermatoses. Dalam : Hall. Gordon. Sauers Manual of Skin Disease. Edisi 8. London : Lippincott William & Wilkins. 2000 : 19-41. Elkon KB. Systemic lupus erythematosus: autoantibodies in SLE.edisi ke-2.St. Louis:Mosby;1998. Goldstan BG, Goldstein A. Dermatologi praktis. Jakarta:Hipokrates;2001.p.267270. Robins, Gotron. Buku saku dasar patologis penyakit.edisi ke-7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2008.p.146-148. R S Siregar. Saripati penyakit kulit.edisi ke-2. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2004.p.232-234. Marwali H. Ilmu penyakit kulit. Jakarta:Hipokrates;2000.p.191-196. Alida RH, Oesman F. Pendidikan berkesinambungan patologi klinik. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2003.p.67-68. Klein G, Miller ML. Systemic Lupus Erythematosus. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Textbook of Pediatrics.edisi ke-17. Philadelphia:WB Saunders;2004.p. 809-812. Sukman Tulus Putra, dkk. Gagal Jantung pada Bayi dan Anak dalam Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Edisi I, Jakarta, Badan Penerbit IDAI, 2005. hal : 143 146. Bambang Madiyono, dkk. Gagal Jantung dalam Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2005. hal : 55 61. ASKEP-Glomerulonefritis.Di unduh dari : www.scribd.com/doc. 21 Oktober 2011. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku Ajar Pediatri edisi 20 volume 2. Jakarta : EGC; 2007. Greenberg. Sindrom Nefrotik.Teks-Atlas Kedokteran Kedaruratan. Jakarta: Erlangga; 2005.hal.347.

126