Anda di halaman 1dari 1

M.V.

10A
JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA BORANG TEMPAHAN NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN SECARA PILIHAN (Pindaan 1/2009)
Pengarah Jabatan Pengangkutan Jalan Negeri Tuan/Puan, TEMPAHAN NOMBOR PENDAFTARAN SIRI Saya memohon untuk memilih Nombor Pendaftaran di atas dan dikemukakan bersama bayaran perkhidmatan sebanyak RM 10.00. 2. Bersama-sama ini dikemukakan butir-butir peribadi dan dokumen yang berkaitan: Nama : ....

No. Kad Pengenalan / Pendaftaran Syarikat : ... Alamat : No. Telefon :

Pengakuan Pemohon: Saya faham dan sedar bahawa saya perlu mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan. Saya juga akan bertanggungjawab dan menerima pembatalan tawaran nombor pendaftaran ini sekiranya saya gagal mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh JPJ.

Tandatangan : Cop Syarikat : PERHATIAN :1. Sila sertakan sesalinan kad pengenalan pemohon / identity pengenalan syarikat. 2. Sila kemukakan sesalinan surat permohonan untuk mendapatkan nombor pendaftaran tersebut. 3. Bayaran perkhidmatan RM10.00 bersama bayaran penuh dilakukan di Pejabat JPJ negeri yang menawarkan nombor pendaftaran tersebut. 4. Bayaran penuh dan pendaftaran nombor yang telah ditawarkan hendaklah dilaksanakan dalam tempoh 30 hari dari tarikh Permohonan nombor pendaftaran diluluskan.. 5. Nombor pendaftaran yang telah ditawarkan akan ditarik balik sekiranya permohonan gagal untuk mejelaskan bayaran dan mendaftarkan kenderaan dalam tempoh yang ditetapkan. 6. Nombor pendaftaran hendaklah didaftarkan atas nama pemohon sahaja.. (KELULUSAN PENGARAH JPJ NEGERI) Permohonan diluluskan / ditolak No. Pendaftaran : Harga : RM ..... (Tandatangan ) Tarikh : .

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)