Anda di halaman 1dari 31

TIN1AUAN PUSTAKA

HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME







Oleh :
LESTARI EKOWATI, dr
Pembimbing :
1ULI SOEMARSONO, dr, SpPK



PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSU DR. SOETOMO SURABAYA
2009
2

HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME



PENDAHULUAN

Sejarah
Istilah Hemolityc Uremic Syndrome &$ pertama kali digunakan pada tahun 1955 di
$itzerland oleh Gasser, dkk
1,2,6,8,9
ketika menemukan acute fatal syndrome pada anak dengan
gambaran adanya anemia hemolitik, trombositopenia, dan gagal ginjal berat.
1,2
Baru diketahui
baha &$ terjadi sekunder akibat inIeksi Escherichia coli (E coli) pada tahun 1982.
2

Pada tahun 1988, Wardle menggambarkan &$ dan TTP (Thrombotic Thrombocytopenic
Purpura) sebagai dua kelainan yang berbeda, namun pada tahun 1987, Remu::i menduga baha
dua kondisi ini merupakan ekspresi yang berbeda dari satu kelainan yang sama.
9

April 2000, 7 orang meninggal dan lebih dari 2000 orang sakit setelah minum air yang
terkontaminasi di Walkerton, Ontario, Canada. Juli 2000, 40 orang sakit setelah makan di
Restoran Milaukee $izzler, satu anak meninggal.
7

Maret 2003, The Kettleman City, cabang dari In-N-Out Burger di CaliIornia, dituntut
secara hukum karena seorang anak perempuan menderita &$ setelah makan di restoran
tersebut, dan sekarang sang anak beresiko mengalami kerusakan ginjal.
7

Pada $eptember 2006, diketahui adanya peredaran sayur bayam segar yang
terkontaminasi oleh bakteri di 19 negara bagian di A$. $ayur bayam ini menyebabkan 102 orang
sakit dan 16 diantaranya menjadi &$, dan satu orang meninggal.
7

Definisi
eIinisi dari 'syndrome dalam ilmu kedokteran adalah kumpulan gejala keluhan
penderita, tanda ditemukan pada pemeriksaan Iisik dan pemeriksaan laboratoris serta
radiologis yang cenderung bergabung bersama satu dan berhubungan dengan suatu penyakit atau
kelainan yang spesiIik.
3

&$ merupakan penyakit yang terjadi karena adanya bekuan darah dalam kapiler,
pembuluh darah yang paling kecil di dalam tubuh. Ketika sel darah merah meleati kapiler yang
sempit, sel darah merah mengalami hemolisis. al ini merupakan penjelasan untuk bagian aal
3

nama penyakit ini. $edangkan Uremic berarti terjadinya penumpukan urea dan produk sisa
lainnya dalam darah karena ginjal tidak dapat menyaring dan membuang produk sisa tersebut.
3

&$ adalah suatu kumpulan gejala yang terutama ditemukan pada bayi dan anak, yang
ditandai dengan adanya Triad, yaitu Anemia emolitik Mikroangiopati, Trombositopenia, dan
Gagal Ginjal Akut &remia yang dapat berakibat Iatal.
1,2,4,5,8
iare dan inIeksi saluran napas
atas merupakan Iaktor presipitasi yang paling sering. &$ merupakan penyebab utama gagal
ginjal akut pada anak.
1, 2,10
&$ merupakan anemia hemolitik non imun (Coombs negative), disertai dengan jumlah
trombosit yang rendah dan kelainan ginjal. Anemia yang terjadi biasanya parah dan disebabkan
oleh mikroangiopati. Pada hapusan darah tepi diapatkan fragmented red blood cells
(schistocytes). Juga didapatkan kadar lactate dehydrogenase serum yang tinggi,
hemoglobin bebas di sirkulasi meningkat, serta terjadi peningkatan retikulosit. Pada sebagian
besar kasus, jumlah trombosit 60.000/mm
3
.
12


Epidemiologi
&$ lebih sering terjadi pada anak, tetapi dapat juga terjadi pada orang deasa,
khususnya pada anita post partum. Anak yang menderita &$ biasanya berumur di baah 2
tahun. Tidak ada perbedaan insiden pada jenis kelamin.
1

&$ dilaporkan terjadi di seluruh dunia. Kejadian paling sering ditemukan di AIrika
$elatan, Buenos Aires dan bagian barat Amerika $erikat. Gianantiono, dkk melaporkan baha
50 kasus &$ di dunia berasal dari Argentina. i AIrika, anak kulit putih lebih besar
kemungkinannya untuk menderita &$ daripada anak kulit hitam. $edangkan di Argentina,
keluarga dengan penghasilan yang lebih tinggi mempunyai risiko menderita &$ yang lebih
tinggi.
Kejadian &$ sering ditemukan pada anak antara usia 1 sampai 10 tahun, dengan insiden
1-3 per 100.000.
6
i A$, insiden tertinggi Diarrhea-positive HUS (DHUS) terjadi pada usia
5 tahun dengan rata-rata insiden per tahun 6,1 kasus per 100.000, sedangkan pada usia 18
tahun 0,97 kasus per 100.000 per tahun. Insiden ini sesuai dengan Iluktuasi musim inIeksi E coli
yang puncaknya antara bulan Juni dan $eptember.
1,5,6,8
Insiden terendah didapatkan pada orang
deasa usia 50-59 tahun 0,5 kasus per 100.000 per tahun. Insiden Diarrhea-negative HUS -
&$ pada anak berkisar 2 kasus per tahun per 100.000 populasi total.
4



Gambar 1. Jumlah kasus emolytic &remic $yndrome, post diarrheal yang dilaporkan di A$ tahun 2006

Pada anak 15 tahun, &$ terjadi dengan rate 0,91 kasus per 100.000 populasi di
Inggris, 1,25 kasus per 100.000 populasi di $kotlandia, dan 1,44 kasus per 100.000 populasi di
Kanada.
9


Gambar 2. Rate &$ per 100.000 populasi di beberapa Negara per 100.000 populasi

0
02
04
06
08

2
4
6
lnggrls kanada SkoLlandla

ETIOLOGI

&$ pada anak sering terjadi setelah adanya penyakit inIeksi, biasanya diare 90 dan
&RI Upper Respiratory Infection 10.
1
Penggunaan obat antimotilitas dapat meningkatkan
kejadian &$. Penyebab utama &$ adalah toxin yang diproduksi oleh Escherichia coli
serotype O157.H7 yang memproduksi Shiga-like toxin (Stx).
1,2,3,5,6,9,11,12
Penyebab lain
diantaranya adalah Shigella, Salmonella, Yersinia dan spesies Campylobacter. Shiga dan Shiga-
like toxin yang diproduksi oleh strain Shigella dysenteriae dan E coli O157.H7 berhubungan
dengan sedikitnya 70 kasus &$ pada anak.
1,3
Gejala aal ditandai dengan adanya diare,
biasanya disertai darah.
9,12
Pada musim panas sering terjadi epidemi &$.
9


Gambar 3. Escherichia coli penyebab &$

&$ juga berhubungan dengan virus, termasuk varicella, echovirus dan coxackie A dan
B, serta bakteri lain seperti Streptococcus pneumonia
1,3
dan Cloctridium difficile.
1
&$ juga
berhubungan dengan AI$, kanker, serta pemberian kemoterapi. Mitomycin C adalah bahan
kemoterapi yang paling sering menimbulkan &$. Keganasan yang pernah dilaporkan
berhubungan dengan &$ adalah keganasan prostat, lambung dan pankreas.
1

Beberapa penyebab &$ adalah :
O InIeksi bakteri
4 S dysenteriae
4 E coli
6

4 Salmonella typhi
4 Campylobacter fefuni
4 Yersinia pseudotuberculosis
4 eisseria meningitides
4 S pneumonia
4 egionella pneumophila
4 Mycoplasma species
O InIeksi Rickettsia
4 Rocky Mountain spotted fever
4 Microtatobiotes
O InIeksi virus
4 Human Immunodeficiency Jirus IV
4 Coxsackie virus
4 Echovirus
4 Influen:a virus
4 Epstein-Barr virus
4 Herpes Simplex virus
O InIeksi jamur Aspergillus fumigatus
O Vaksinasi
4 Influen:a triple-antigen vaccine
4 Typhoid-paratyphoid A dan B (TAB) vaccine
4 Polio vaccine
O Penyebab &$ bentuk sekunder atau bentuk sporadik
4 Kehamilan dan puerperium
4 Kontrasepsi oral
4 Kanker (chiefly mucin-producing adenocarcinomas)
4 Kemoterapi mitomycin-C, cisplatin, bleomycin, gemcitabine
4 Imunoterapi cyclosporine, tacrolimus, OKT3, interIeron IFN
4 Antiplatelet ticlopidine, clopidogrel
4 ipertensi maligna
4 Collagen vascular disorder mis : $

4 Primary glomerulopathies
4 Transplantasi mis : ginjal atau sumsum tulang : dapat de novo atau rekuren.
Terjadi pada 5-15 dari penderita transplantasi ginjal yang mendapatkan terapi
cyclosporine dan 1 pada penderita yang memdapatkan tacrolimus
O ImunodeIisiensi Thymic dysplasia
O Familial : terjadi pada 3 dari seluruh &$. Penurunan terjadi secara autosomal
dominan maupun autosomal resesiI. Autosomal resesive HUS sering terjadi pada anak,
prognosis buruk, sering kambuh, mortalitas 60-70. Autosomal dominant HUS sering
terjadi pada deasa, prognosis buruk, insiden kematian kumulatiI atau $R 50-90.
9

O Idiopatik : 50 dari seluruh kasus sporadic non-Stx-HUS tidak diketahui penyebabnya.
9

O Obat-obatan yang berperan pada non-Stx-HUS adalah :
4 Anticancer agent : termasuk mitomycin-C, cisplatin, bleomycin, dan gemcitabine.
Risiko &$ setelah terapi mitomycin 2-10, onset lambat, terjadi 1 tahun setelah
penderita memulai terapi. Prognosis buruk, mortalitas 75 dalam 4 bulan.
4 Immunotherapeutic agent cyclosporine, tacrolimus, OKT3, dan interIeron IFN
4 Antiplatelet agent ticlopidine, clopidogrel.
9

O Kehamilan yang berhubungan dengan &$ merupakan komplikasi dari preeclampsia.
Penderita mengalami gejala hemolisis, elevated liver en:yme dan low platelet (HEP
Syndrome). &$ postpartum biasanya terjadi dalam 3 bulan setelah melahirkan.
Prognosis buruk, mortalitas 50-60, kebanyakan mengalami kelainan Iungsi ginjal dan
hipertensi.
9


PATOGENESIS

Kerusakan sel endotel merupakan kelainan utama dalam patogenesis &$. esi kardinal
terbentuk dari mikrotrombus pada arteriol dan kapiler trombotic microangiopathy [TMA] dan
Iragmentasi sel darah merah.
9

Penularan E coli O157.H7 terjadi melalui makanan yang terkontaminasi, seperti daging
mentah dan hasil lain dari peternakan yang dimasak setengah matang, serta susu yang tidak
melalui proses pasteurisasi.
1,10
Makanan yang terkontaminasi dengan E coli tidak terlihat buruk,
tidak berbau, dan tidak berubah rasa.
1

8

E coli O157.H7 tidak ditemukan pada normal Ilora usus manusia tapi terdapat pada 1
dari hean herbivora yang sehat, seperti sapi dan kerbau. aging yang dikonsumsi dapat
terkontaminasi selama proses penyembelihan. Bentuk penularan yang paling sering pada anak di
A$ berasal dari makanan yang tidak matang betul yang mengandung bakteri yang masih hidup.
Minum jus dan susu tanpa pasteurisasi, kontak dengan air tanpa klorinasi, penularan dari orang
ke orang, merupakan cara lain penularannya gambar 4.
8


Gambar 4. Rantai penularan &$

Rantai penularan dimulai dari masuknya E coli yang memproduksi Stx (Shiga toxin)
dalam makanan dan minuman yang terkontaminasi ke dalam tubuh melalui saluran cerna. E coli
ini selanjutnya berkembang biak dengan sangat cepat di dalam usus sehingga menyebabkan
terjadinya colitis diare, dan terikat kuat pada sel yang melapisi usus besar. Ikatan yang kuat ini
mempermudah absorpsi toxin ke dalam sirkulasi dan berikatan dengan reseptor pada lekosit,
sehingga memungkinkan toxin untuk bergerak menuju ke ginjal. i ginjal, toxin dipindahkan ke
reseptor Gb3 yang banyak dan kuat, yang berIungsi menangkap dan menahan toxin. Kerusakan
organ terjadi terutama karena Iungsi reseptor Gb3, lokasi dan densitasnya. Reseptor ini tersebar
luas pada bermacam organ tubuh, sehingga penderita dapat pula mengalami kerusakan pada
organ lain seperti otak, pankreas.
2
Perjalanan $tx di dalam sel dapat dilihat pada gambar 5.



Gambar 5. Perjalanan $tx di dalam sel

$etelah Stx melekat pada reseptor, dia akan bergerak menuju sitoplasma dan merusak
mesin protein sel sehingga sel rusak/mati. Kerusakan sel ini mengaktivasi trombosit dan proses
koagulasi sehingga terbentuk bekuan pada pembuluh darah yang sangat kecil dalam ginjal yang
mengakibatkan gagal ginjal akut. ritrosit dihancurkan dihemolisis oleh Stx dan atau rusak
pada saat meleati obstruksi parsial pada mikrovaskuler. Trombosit terperangkap pada bekuan
darah atau rusak dan dihancurkan oleh lien.
2


Berdasarkan gejala klinisnya, &$ dapat dibedakan menjadi 2 bentuk, yaitu :

1. Diarrhea-positive Hemolytic Uremic Syndrome (D+HUS)
Merupakan bentuk klasik, terdapat pada 95 kasus &$ pada anak. Biasanya
diaali dengan terjadinya diare.
8
Berhubungan dengan inIeksi E coli yang memproduksi
Shiga-toxin.
1,5,6,8
0

$ecara spesiIik, E coli serotype O157.H7 berhubungan dengan lebih dari 80


inIeksi yang menyebabkan &$. Shiga-like toxin mempengaruhi sel endotel dan memicu
intravascular thrombogenesis. $etelah memasuki sirkulasi melalui mukosa
gastrointestinal, toxin terlokalisir di ginjal, menghambat sintesis protein dan
menyebabkan nekrosis atau apoptosis sel. Kerusakan sel endotel memicu terjadinya
renal microvascular thrombosis dengan meningkatkan aktivasi kaskade koagulasi darah.
Agragasi trombosit menyebabkan consumptive thrombocytopenia. Microangiopathic
hemolytic anemia terjadi karena kerusakan mekanik sel darah merah pada saat meleati
mikrosirkulasi yang tersumbat sebagian.
8


. Diarrhea-negative Hemolytic Uremic Syndrome (D-HUS).
Banyak terjadi pada deasa daripada anak. -&$ hanya sekitar 5-10 dari
seluruh kasus &$, disebut juga sebagai &$ atipik.
1,8
-&$ tidak diaali dengan
inIeksi gastrointestinal. Patogenesisnya sampai saat ini masih dalam penelitian. iduga
berhubungan dengan disregulasi komplemen. Telah dibuktikan adanya mutasi pada
complement regulatory protein Iaktor , Iaktor I atau Iaktor B atau adanya autoantibodi
terhadap Iaktor . Mutasi ini menyebabkan ketidakmampuan untuk menekan aktivitas
komplemen, dan untuk alasan yang belum diketahui, endotel glomerulus menjadi sangat
peka terhadap perubahan ini.
8

Meskipun tidak berhubungan dengan Shiga toxin E coli, tapi -&$ juga ditandai
dengan Triad anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia dan gagal ginjal
akut.
1,5,6
i klinik, -&$ dihubungkan dengan berbagai macam inIeksi non-enterik,
virus, obat-obatan, keganasan, transplantasi, kehamilan dan kondisi medis lain yang
mendasari seperti scleroderma dan antiphospholipid syndrome. InIeksi yang disebabkan
oleh Streptococcus pneumonia berkontribusi terhadap 40 kasus &$. Obat-obatan
yang paling sering berhubungan dengan &$ diantaranya adalah anticancer molecules
mitomycin, cisplatin, bleomycin, dan gemcitabine, immunotherapeutics cyclosporine,
tacrolimus, OKT3, IFN, dan quinidine serta antiplatelat agents ticlopidine dan
clopidogrel.
8,10
Keganasan yang berhubungan dengan &$ adalah keganasan pada

prostat, gaster dan pankreas. Bentuk Iamilial -&$ hanya terdapat pada 3 kasus.
Berbeda dengan &$, hanya 4,7 dari -&$ yang terjadi pada anak di A$.
8

Berdasarkan hubungan dengan $higa-like toxin, &$ diklasiIikasikan menjadi 2 kategori utama,
yaitu :
9,12

1. Shiga-like toxin (Stx)-associated HUS (Stx-HUS)
Merupakan bentuk klasik, bentuk khas, bentuk primer atau bentuk epidemik dari
&$. Stx-HUS merupakan penyakit yang banyak menyerang anak usia 2-3 tahun dan
sering menyebabkan diare sehingga disebut sebagai &$. $eperempat penderita tanpa
disertai diare dan disebut sebagai -&$. Gagal ginjal akut terjadi pada 55-70
penderita, namun mereka memiliki prognosis yang baik, sebanyak 70-85 penderita
Iungsi ginjalnya kembali normal.
9
i Amerika &tara dan ropa Barat, 70 kasus Stx-associated-HUS terjadi
karena E coli serotype O157.H7.
9,12
Serotype ini mempunyai struktur biokimia yang
unik kekurangan Iermentasi sorbitol. $erotype E coli lainnya adalah O111:8,
O103:2, O121, O145, O26, dan O113 juga diketahui sebagai penyebab Stx-HUS.
9,12
i
Asia dan AIrika sering berhubungan dengan inIeksi Stx-producing Shigella dysenteriae
serotype 1.
9,12
$etelah masuk ke saluran cerna, Stx-E coli melekat pada sel epitel mukosa usus
melalui 97-kD outer-membrane protein (intimin). Rute perjalanan $tx dari usus ke ginjal
sampai saat ini masih dalam pedebatan. Beberapa penelitian menjelaskan peran
polymorphonuclear neutrophils (PMs) dalam perjalanan $tx di dalam darah, karena $tx
dapat secara cepat dan seluruhnya terikat pada PMNs ketika diinkubasi dengan darah
manusia. Reseptor yang terdapat pada sel endotel glomerulus mempunyai aIinitas 100
kali lebih tinggi daripada reseptor pada PMNs, dengan jalan ini, Stx-ligand berpindah ke
sel endotel glomerulus.
9

Ikatan Stx dengan sel target tergantung pada subunit B dan muncul dengan adanya
terminal digalactose moiety of the glycolipid cell-surface receptor globotriaosylceramide
Gb3. Stx-1 dan Stx-2 terikat pada reseptor melalui epitop yang berbeda dengan aIinitas
yang berbeda pula. Stx-1 terikat dan lepas dengan mudah dari Gb3, sedangkan Stx-2
2

terikat dan lepas secara perlahan, menyebabkan penyakit yang lebih berat daripada Stx-
1.
9

ata dari beberapa penelitian menjelaskan baha $tx membantu leukocyte-
dependent inIlammation dengan merubah daya dan metabolisme adesi sel endotel,
mengakibatkan terjadinya microvascular thrombosis. Penemuan dari penelitian
sebelumnya menjelaskan baha terjadi peningkatan Iibrinolisis pada &$, namun hasil
penelitian terbaru menunjukkan adanya kadar plasminogen-activator inhibitor tipe 1
PAI-1, sehingga terjadi hambatan Iibrinolisis.
9

esi mikrovaskuler yang terjadi pada &$ terbentuk dari penebalan dinding
pembuluh darah dengan endothelial swelling dan akumulasi protein dan debris sel dalam
lapisan sub endotel, membentuk ruang antar sel endotel dan membran basal dari
mikrovaskuler yang terkena.
12
Pada Stx-HUS, lesi terutama terbentuk pada glomerulus
dan terjadilah Iase aal penyakit.
12
Pemeriksaan biopsi yang dilakukan beberapa bulan
kemudian menunjukkan sebagian glomerulus normal, sedangkan 15-20 mengalami
sklerosis.
12
apat terjadi trombosis arteri, namun jarang, dan merupakan kelanjutan dari
kerusakan glomerulus.
12


2. on-Stx-associated HUS (non-Stx-HUS)
Terdiri dari beberapa grup penderita yang penyebab sakitnya bukan karena inIeksi
Stx-producing bacteria.
12
apat terjadi secara sporadik atau Iamilial ada lebih dari satu
anggota keluarga yang menderita penyakit ini tanpa adanya inIeksi Stx-E coli.
9,12
$eperti
namanya, penyakit ini tidak disebabkan oleh inIeksi bakteri yang menghasilkan Stx,
Penyakit ini dapat timbul tanpa disertai adanya gejala gastrointestinal -&$. $ecara
garis besar, penderita non-Stx-HUS mempunyai outcome yang buruk, sebanyak 50
berkembang menjadi end-stage renal disease (ESRD) atau kerusakan otak irreversibel.
25 penderita meninggal pada Iase akut.
9,12
Penelitian genetik menunjukkan baha
bentuk Iamilial berhubungan dengan kelainan genetik dari complement regulatory
protein, dan terbukti saat ini baha bentuk sporadik juga memiliki kelainan genetik yang
sama.
9,12
Penemuan terbaru yang berkaitan dengan Stx-HUS dan non-Stx-HUS dijelaskan
pada tabel 1.

3


Tabel 1. &$ : kemajuan besar pada tahun terakhir


Stx-HUS
1994-2004
1993-2001

1995-2003

2004

2002-2003

Non Stx-HUS
1999

1998

1998-2004

2002-2004

2002-2004


2003
1997-2003
2003-2004


eskripsi sruktur kristal Stx-1 dan Stx-2
IdentiIikasi reseptor permukaan spesiIik Stx (globotriaosylceramide, Gb3) pada sel
endotel, trombosit, monosit, eritrosit, dan sel polimorIonuklear manusia
IdentiIikasi mekanisme molekuler baha Stx merangsang adesi lekosit pada sel
endotel dan menginduksi pembentukan trombus
eskripsi eIek menguntungkan dari angiotensin-converting en:yme inhibitor pada
kelainan ginjal pada anak setelah menderita Stx-HUS yang berat
Transplantasi ginjal pada anak dengan Stx-HUS


eskripsi adanya hipokomplemenemia kadar C3 rendah pada non Stx-HUS
bentuk Iamilial
inkage mapping dari &$ Iamilial pada kromosom manusia 1q32 terdiri dari
regulator kelompok gen aktivasi komplemen
IdentiIikasi 50 mutasi pada gen Iaktor pada non Stx-HUS bentuk sporadik dan
Iamilial
okasi domain yang bertanggungjaab terhadap inaktivasi ikatan permukaan C3b
oleh Iaktor
emonstrasi baha mutasi ditemukan pada penderita non-Stx-HUS menyebabkan
hilangnya kemampuan Iaktor untuk mengikat polianion pada sel endotel dan
matriks ekstraselular, serta untuk mengikat C3b
Mutasi gen pengatur komplemen lain, MCP, pada non-Stx-HUS
Tingginya insiden kekambuhan kelainan ginjal pada penderita non-Stx-HUS
Inhibitor komplemen dapat diketahui secara klinis

MCP : monocyte Chemoattractant Protein

on-Stx-HUS atau &$ atipik, lebih jarang terjadi daripada Stx-HUS dan tercatat
5-10 dari seluruh kasus.
9,12
apat terjadi pada semua usia, tapi lebih sering pada
deasa dan terjadi tanpa gejala diare -&$.
9
Penelitian terbaru di A$ menyebutkan
insiden non-Stx-HUS pada anak sekitar sepersepuluh dari Stx-HUS, atau hanya sekitar 2
kasus per tahun per 1.000.000 populasi total.
12
Penderita memiliki prognosis yang buruk.
on-Stx-HUS dapat terjadi sporadik ataupun Iamilial.
9,12


Sporadic-non-Stx-associated HUS
Penyebab sporadic-non-Stx-HUS sangat banyak variasinya, termasuk berbagai
macam inIeksi non-enterik, virus, obat-obatan, keganasan, transplantasi, kehamilan, dan
kondisi medis lainnya seperti skleroderma, antiphospholipid syndrome, lupus, dan
sebagainya. Keterangan lengkap dapat dilihat pada tabel 2.
12
4


Tabel 2. KlasiIikasi dan terapi pada berbagai bentuk &$

Penyakit

Penyebab Terapi

Stx-HUS


on-Stx-HUS
sporadic










familial

Stx-producing E coli
Shigella dysenteriae type 1

Bakteri Streptococcus pneumonia
Virus IV
Obat antineoplasma, antiplatelet,
imunosupresan
Kehamilan
Postpartum
Penyakit sistemik
upus
Scleroderma
Antiphospholipid syndrome
Idiopatik

Genetik Iaktor , MCP, Iaktor I
Genetik Iaktor , MCP, Iaktor I, plasma

$uportiI
$uportiI, Antibiotik

Antibiotik, tanpa plasma
Plasma
Obat dihentikan, plasma

Partus, plasma
Plasma

$teroid, plasma
Kontrol tensi
Antikoagulan oral
Plasma

Plasma
Plasma


InIeksi Streptococcus penumoniae tercatat 40 dari seluruh kasus non-Stx-HUS
dan 4,7 dari seluruh kasus &$ pada anak di A$.
9,12
Neuroaminidase yang dihasilkan
oleh S pneumonia, melepas/memindah asam sialat dan melisiskan glikoprotein pada
membran sel, sehingga antigen Thomsen-Friedenreich terekspose pada antibodi
immunoglobulin Ig M di sirkulasi. $elanjutnya akan terikat pada neoantigen yang
terdapat pada trombosit dan sel endotel dan menyebabkan poliaglutinasi serta kerusakan
sel endotel. Pada pemeriksaan klinis, penyakit ini biasanya berat dan mengakibatkan
respiratory distress, kelainan neurologis, dan koma, dengan mortalitas ~ 50.
9,12
Obat yang dilaporkan dapat menginduksi non-Stx-HUS yaitu antikanker
mitomycin, cisplatin, bleomycin, dan gemcitabine, imunoterapetik cyclosporine,
tacrolimus, OKT3, IFN, dan quinidine, serta antiplatelet ticlopidine dan clopidogrel.

amilial non-Stx-associated HUS
3 dari seluruh kasus &$ tercatat sebagai familial non-Stx-HUS.
Penurunannya terjadi secara autosomal dominant dan autosomal recessive. Beberapa
data menunjukkan adanya kelainan genetik pada complement regulatory protein.

Autosomal recessive HUS sering terjadi pada anak. Prognosisnya buruk, sering kambuh,
mortalitas 60-70. Autosomal dominant HUS sering terjadi pada deasa, prognosisnya
juga buruk, dengan risiko kematian atau $R 50-90.
9

Penelitian terbaru menyebutkan baha familial HUS terjadi karena kelainan
genetik yang melibatkan regulasi sistem komplemen. Kelainan genetik yang sama juga
ditemukan pada sporadic non-Stx-HUS, terutama bentuk idiopatik, juga pada kasus
kehamilan, postpartum HUS, ticlopidine induce HUS dan post infectious HUS (eissera
meningitides).
12

Penurunan kadar C3 pada bentuk Iamilial dan sporadik dilaporkan sejak tahun
1974. Rendahnya kadar C3 terjadi karena komsumsi C3 di mikrovaskuler dan bukan
karena gangguan sintesis. isebutkan baha terjadi deposit granular C3 pada glomerulus
dan arteriol penderita &$ serta terjadinya peningkatan produk destruksi C3 di serum.
Kadar C4 biasanya normal. Kelainan genetik ini menyebabkan hiperaktivasi terhadap
kaskade komplemen.
$istem Komplemen terdiri dari 3 jalur aktivasi, yaitu : jalur klasik, jalur lektin dan
jalur alternatiI gambar 6.


Gambar 6. Jalur aktivasi sistem komplemen dan pengaturannya merah
6

Jalur AlternatiI teraktivasi oleh molekul pada permukaan mikroorganisme. Jalur


ini menghasilkan pembentukan kompleks protease, C3 konvertase, yang akan memecah
C3 menjadi C3b. Klasik/ektin konvertase dibentuk oleh Iragmen C2 dan C4.
Pembentukan konvertase jalur alternatiI membutuhkan pemecahan C3, bukan C4.
engan demikian, rendahnya kadar C3 pada penderita &$ dan kadar C4 yang normal
mengindikasikan adanya aktivasi selektiI pada jalur alternatiI.
12

$elanjutnya C3b akan melekat pada pemukaan bakteri dan menyebabkan
opsonosasi Iagositosis oleh PMN dan makroIag. C3b juga berperan pada pembentukan
C5 konvertase yang akan memecah C5 dan dapat menyebabkan lisis sel. $istem
komplemen manusia diatur sedemikian rupa untuk mencegah kerusakan nonspesiIik sel
host dan membatasi deposisi C3b pada permukaan patogen. Regulasi ini berdasarkan
jumlah membrane-anchored CR1, AF, MCP, dan C59 dan regulator fluid-phase
Iactor yang melindungi jaringan host. Permukaan asing yang kekurangan regulator
membrane-bound atau yang tidak dapat mengikat soluble regulator, akan diserang oleh
komplemen.
12

Pada tahun 1998, Warwicker, dkk melakukan penelitian terhadap 3 keluarga
dengan &$ dan membuktikan adanya hubungan antara individu yang sakit dengan
kluster gen regulator aktivasi komplemen pada kromosom 1q32 yang mengkode beberapa
protein regulator komplemen. Gen yang pertama diperiksa pada regio ini adalah Iaktor
F1, karena sebelumnya telah dilaporkan adanya hubungan antara Iamilial &$
dengan kelainan F1.
12

Faktor F1 merupakan glikoprotein plasma rantai tunggal multiIungsi,
dengan berat 150-k, terdiri dari 20 unit homolog yang disebut short consensus repeats
(SCRs) yang berperan penting pada regulasi jalur alternatiI komplemen.
9,12
F1 juga
berperan sebagai koIaktor untuk C3b-cleaving en:yme factor I pada proses degradasi
molekul C3b yang baru terbentuk. F1 berperan melakukan kontrol terhadap kerusakan,
pembentukan dan stabilitas C3b convertase (C3bBb) dan melindungi sel endotel
glomerulus serta membran basal terhadap serangan komplemen dengan cara berikatan
dengan polyanionic proteoglycans pada permukaan sel endotel dan matriks sub endotel.
9

Telah diketahui adanya 50 macam mutasi F1 dari 80 penderita non-Stx-HUS
familial 36 penderita dan sporadic 44 penderita. Frekuensi mutasinya 44 bentuk

Iamilial dan 17 sporadik. Penderita Stx-HUS yang tidak mengalami perbaikan Iungsi
ginjal ternyata memiliki mutasi pada exon 23 gen Iaktor .
9
ua pertiga penderita non-Stx-HUS tidak memiliki mutasi pada F1, meskipun
sebanyak 50 mempunyai overaktivitas pada jalur alternatiI komplemen. Penelitian yang
ada menduga baha variasi polimorIik yang tidak biasa dari gen F1 bertanggungjaab
terhadap terjadinya penyakit ini pada penderita tanpa mutasi F1.
9
Kelainan gen
pengkode untuk complement modulatory protein (MCP gene) dianggap sebagai Iaktor
predisposisi untuk non-Stx-HUS.
9


&$ juga berhubungan dengan penyakit lain yang juga disebabkan oleh proses bekuan
dalam kapiler, yaitu thrombotic thrombocytic purpura (TTP). alam literatur kedokteran, dua
kondisi ini sering dibahas bersama. &$ lebih dikenal luas karena ada hubungan dengan inIeksi
E coli.
3
$alah satu hal yang membedakan &$ dan TTP adalah pemeriksaan neurologis yang
normal. Fungsi otak pada &$ normal.
3

&$ dan TTP termasuk ke dalam kategori thrombotic microangiopathies TMA. TMA
ditandai dengan adanya occlusive microvascular thrombosis yang luas, sehingga timbul
trombositopenia, microangiopathic hemolytic anemia, dan berbagai tanda dan gejala yang
diakibatkan oleh end organ ischemia.

Berbeda dengan &$, TTP tampak dengan adanya the
classic pentad yaitu : microangiopathic hemolytic anemia, trombositopenia, prominent
neurologic symptoms, demam dan kelainan ginjal yang lebih ringan.
TTP diduga disebabkan karena deIisiensi metalloprotease AAMT$13 yang terlibat
dalam regulasi Iaktor Jon Willebrand. Kekurangan protein ini mengakibatkan terjadinya
agregasi trombosit secara spontan dan deposisi platelet-rich trombi yang tersebar luas di
mikrovaskular berbagai macam organ, terutama jantung, otak dan ginjal.
8
Pada &$ didapatkan
kadar AAMT$13 yang normal, sedangkan pada TTP kadarnya rendah.
1

Meskipun lesi vaskuler pada &$ identik dengan TTP, kelainan CN$ lebih dominan
pada TTP daripada &$. Pada TTP, mikrotrombus terjadi pada seluruh mikrosirkulasi, dan
trombosis mikrovaskuler dapat terjadi pada otak, kulit, usus, otot rangka, pankreas, lien, adrenal
dan jantung. $edangkan pada &$, mikrotrombus terutama terlokalisir di ginjal, trombus
terdapat pada arteriol aIIeren dan kapiler glomerulus. Trombus tidak ditemukan pada pembuluh
darah yang lain.
1

8

Penelitian terbaru menyebutkan meskipun deIisiensi AAMT$13 jelas mendiagnosis


TTP, penderita dengan -&$ juga menderita kelainan ini. $ehingga diduga baha kedua
penyakit ini memiliki patoIisiologi yang sama dan kemungkinan merupakan varian dari
spektrum penyakit yang sama.
8
Perbedaan &$ dan TTP terlihat pada tabel 3.

Tabel 3. Perbandingan gejala klinis &$ dan TTP.
13


Gejala klinis

&$

TTP

Kelainan neurologis
ipertensi
Gagal ginjal
Riayat inIeksi enterik
Oligouria/anuria
emam


Ringan/-
$edang-berat
$edang-berat
$elalu
$ering
Jarang

Berat
Ringan/-
Ringan
Jarang
Kadang-kadang
$ering

FAKTOR RISIKO
6

1. Famialial Risk (factor H deficiency)
2. Precipitating Infection
O Escherichia coli
O Streptococcus Pneumoniae
3. Predisposing Medication
O Cyclosporine
O Tacrolimus
O Radiation therapy
4. Predisposing Condition
O Pregnancy
O Systemic upus Erythematosus
O Glomerulonephritis
O Cancer
5. Escherichia coli O157.H7 (Shiga-toxin) exposures
O $ayuran : alfafa/radish sprouts, leaf lettuce
O Undercooked meats . deer, ground beef, sausage, deli

O Unpasteuri:ed drinks . Apple fuice, milks


O Contaminated lakes or municipal water supplies
O Petting farm animals

GAMBARAN KLINIK

&$ muncul setelah Ilu perut (stomach flu) atau gastroenteritis dengan gejala mual,
muntah serta diare yang disertai darah. $etelah 3-10 hari kemudian terjadi &$ dengan gejala
7
:
O Pucat tiba-tiba dan iritabilitas
O Restlessness
O Produksi urine berkurang, kadang disertai hematuria
O Memar di kulit
O Tekanan darah meningkat

InIlamasi pada usus terjadi sebelum onset &$. Beberapa hari setelah inIeksi Stx E coli,
kolon mengalami inIlamasi berat, sehingga terjadi diare yang berdarah. $pesimen tinja yang
dikumpulkan pada saat ini biasanya positiI untuk E coli O157.H7 atau Shiga toxin. Namun pada
banyak penderita, untuk menemukan E coli O157.H7 sangat sulit.
2

$elama Iase prodromal, diagnosis aal yang sering adalah acute surgical abdomen, acute
appendicitis, atau ulcerative colitis. InIlamasi pada usus besar (colitis) dapat didiagnosis sebagai
acute appendicitis karena letak inIlamasinya sama pada bagian kanan baah abdomen. Jika
dilakukan appendectomy, biasanya didapatkan appendix yang normal, namun usus di sekitarnya
bengkak dan berdarah. Pada colonoscopy didapatkan inIlamasi berat, ulserasi dan
pseudomembran terdiri dari penumpukan sel mukosa, lekosit dan Iibrin. Pada CT abdomen atau
barium enema terlihat penebalan dan inIlamasi usus. $etelah beberapa hari diare, terjadi
trombositopenia jumlah trombosit rendah, anemia hemolitik dan gagal ginjal akut yang
merupakan trilogi unutk menegakkan diagnosis &$.
2

&$ pada anak biasanya terjadi setelah penyakit diare akut. Gangguan GI muncul beberapa
hari sampai beberapa minggu sebelum onset &$. Faktor risiko pada anak meliputi : makan
hamburger, sering mengunjungi kebun binatang, atau setelah menjenguk orang yang sakit diare.
Gambaran klinik dapat berupa perdarahan GI. Adanya darah pada tinja anak merupakan indikasi
20

kuat terjadinya inIeksi E coli. Biasanya tidak disertai demam. Produksi urine menurun atau tidak
ada. Gejala neurologis dapat terjadi akibat uremia, diantaranya kejang, pada beberapa kasus
terjadi akibat hypertensive encephalopathy.
1

Pada pemeriksaan Iisik sering didapatkan lethargy, abdominal tenderness, purpura,
bengkak atau dehidrasi, tergantung pada keseimbangan cairan. Kadang penderita menjadi tidak
sadar. Gejala klinis yang berat yang dapat berakibat Iatal antara lain koma, rectal prolapsed,
penurunan atau tidak adanya produksi urine oligoanuria, atau jumlah lekosit yang ~ 20 x
10
9
/.
2

Gejala yang sering :
O Petechiae, purpura dan demam
O Perdarahan saluran cerna
O apat terjadi gejala akut abdomen, dengan kemungkinan perIorasi
O Congestive heart failure dan aritmia
O MikroinIark pada pankreas dapat menyebabkan pankreatitis atau insulin dependent
diabetes mellitus
O Perdarahan retina atau vitreus
O ipertensi dan oligouria

GAMBARAN LABORATORIUM

&$ menunjukan gambaran laboratorium sesuai dengan kelainan yang ada pada sindrom
yaitu anemia hemolitik, trombositopenia dan gagal ginjal akut.

Anemia hemolitik
&$ menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopati, kadar hemoglobin biasanya 8
g/dl.
1,3
Pada apusan arah Tepi didapatkan Iragmentasi eritrosit yaitu : Schistocytes.burr cells,
microspherocytes,dan helmet-shaped RBC.
1,4,6
al ini menggambarkan Iragmentasi eritrosit yang
terjadi ketika eritrosit berjalan meleati pembuluh darah yang tersumbat sebagian oleh trombosit
dan mikrotrombus hyaline. Akibat anemia ini sering didapatkan peningkatan retikulosit yang
2

pada hapusan darah tepi terlihat sebagai sel polikromasia dalam jumlah yang cukup banyak
gambar 7.
1,6



Gambar 7. Gambaran hapusan darah tepi pada penderita &$. Banyak terdapat $chistocytes

Rusaknya eritrosit karena proses mekanik pada intravaskular menyebabkan
dikeluarkannya emoglobin b dalam plasma dan urine. b dalam plasma akan diikat oleh
haptoglobin dan dibaa ke sel parenkim hati yang akan merubah b menjadi bilirubin. Molekul
yang terjadi akibat ikatan haptoglobin-b cukup besar sehingga tidak dapat dikeluarkan melalui
ginjal. Karena haptoglobin banyak dipakai, maka kadar haptoglobin dalam serum akan menurun
atau negatiI. Jika proses hemolisis yang terjadi sangat berat akut dan masiI maka jumlah b
dalam plasma akan meningkat. Keadaan ini disebut hemoglobinemia plasma normal
mengandung hemoglobin 5 mg/d. alam keadaan ini jumlah haptoglobin tidak mencukupi
untuk mengikat semua b sehingga terdapat b bebas dalam plasma yang dapat dengan mudah
melalui glomerulus dan dikeluarkan melalui urine yang disebut hemoglobinuria. Keadaan ini
terjadi apabila konsentrasi b plasma ~ 135 mg/d dan kemampuan tubulus untuk meresorbsi
b terlampaui, yaitu 1,4 mg/menit.
b bebas dalam plasma akan dioksidasi menjadi methemoglobin, yang akan dipisahkan
secara non enzimatik menjadi heme dan globin. eme diikat oleh albumin membentuk
methemalbumin yang dapat diukur dengan spektroIotometer atau dengan serum elektroIoresis
22

setelah diberi pearnaan heme-containing compound`. b bebas dalam plasma dapat terlihat
sebagai arna merah muda pada plasma, tetapi pada hemolisis yang berat akan dikaburkan
dengan adanya arna coklat dari methemoglobin atau pigmen gelap dari methemoglobin.
emoglobinuria akan memberi arna merah pada urine atau bisa juga didapatkan
methemoglobin yang akan memberikan arna coklat pada urine. $elain itu bisa juga didapatkan
hemosiderin pada urine. emosiderin dapat dilihat melalui pemeriksaan sedimen urine yang
dibuat dengan pearnaan prusian blue, tampak granula biru dari hemosiderin pada sel epitel
tubulus.

Trombositopenia
Trombositopenia terjadi pada hampir semua penderita &$. amanya bervariasai antara
7 sampai 14 hari. Tromositopenia yang terjadi bisa ringan sampai berat, biasanya 60.000 per
m.
1,3
Rendahnya jumlah trombosit ini sering menimbulka gejala purpura atau perdarahan aktiI.
erajat trombositopenia tidak berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit.
1
$umsum tulang
menggambarkan hiperplasia eritroid dan peningkatan megakariosit.
1
Penelitian lain menyebutkan
baha proses ini periIer sebab sistem megakariosit tampak normal pada pemeriksaan sumsum
tulang. Pada hapusan darah tepi juga bisa didapatkan giant platelet. al ini menggambarkan
penurunan platelet survival time akibat konsumsi periIer atau destruksi trombosit.
1
apat terjadi
ekositosis ringan, tapi jarang ~ 20.000 per m.

Gagal Ginjal Akut
Kelaianan Iungsi ginjal ditandai dengan hematuria, proteinuria, peningkatan kadar B&N
dan kreatinin serum yang merupakan hasil metabolisme protein otot yang disebut kreatin. Kadar
yang tinggi merupakan indikasi terjadinya gagal ginjal atau uremia.
1,3,4,6
Tidak ada hubungan
antara anemia dengan tingkat keparahan kelainan ginjal.
1
arah dan protein dapat ditemukan
dalam urine.
1,3
&rine juga mengandung hemoglobin, hemosiderin, albumin, eritrosit, lekosit dan
casts torak.
1


Kelainan lain
$ejak diketahui baha E coli O157.H7 merupakan penyebab utama &$, dilakukan
kultur bakteri dari sampel tinja. Tubuh dapat membersihkan bakteri dari tinja dalam 1 minggu,
23

sehingga hasil kultur yang negatiI tidak dapat mengeksklusi penyakit ini. asil tes yang positiI
membantu konIirmasi &$ dan sebaiknya dilaporkan kepada yang berenang untuk dicari
sumber inIeksinya. Kultur tinja yang normal tidak menunjukkan E coli O157.H7. Kultur darah
negatiI pada penyakit E coli.
Protrombin Time PT, Activated Partial Tromboplastin Time aPTT dan Iibrinogen
dalam batas normal. al ini yang membedakan &$/TTP dengan IC.
1
asil IC panel -
dimer, Iibrinogen biasanya dalam batas normal. apat terjadi Iibrinolisis ringan dengan
peningkatan fibrin degradation products. Plasma mengandung hemoglobin bebas yang dapat
dilihat dengan mata telanjang. erajatnya berhubungan dengan beratnya anemia. Comb test
negative, menunjukkan baha anemia bukan karena proses imunologis.
1,6

Peningkatan kadar (actate Dehydrogenase) dan Bilirubin Indirek, menyokong
adanya hemolisis intravaskular. Kadar bilirubin biasanya ~ 2-3 mg/d. Kadar aptoglobin
sangat rendah.
1,5,6


DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
5

1. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
- ebih sering pada deasa
- Kelainan neurologis lebih menonjol daripada kelainan renal.
2. Appendicitis
3. Inflamatory Bowel Disease
4. Intussusceptions
5. Systemic upus Erythematosus
6. Disseminated Intravascular Coagulation
7. Acute Gastroenteritis







24


Tabel 4. Perbandingan antara &$, TTP dan IC
1


HUS TTP DIC

Umur
CBC
HDT
Klinis
Terapi
Prognosis

Anak
Anemia
MAA
Terutama renal
$uportiI
Baik

easa
Anemia dan trombositopenia
MAA
Terutama CN$
PlasmaIaresis, steroid
Buruk

easa
Anemia dan trombositopenia
MAA
Tergantung penyebab
eparin dan komponen darah
Buruk


TERAPI

$ampai saat ini tidak ada obat yang dapat menyembuhkan &$.
7
Peraatan dilakukan
di Rumah $akit dan bersiIat suportiI sesuai dengan gejala yang timbul. ama peraatan
bervariasi dari ringan sampai yang berat. Anak pada umumnya diraat di rumah sakit selama 2
minggu rentang 3 hari sampai 3 bulan, deasa bisa lebih lama dan biasanya lebih berat.
2
Terapi
suportiI meliputi pemberian cairan intravena untuk rehidrasi dan keseimbangan elektrolit
natrium dan kalium bisa hilang bersama diare, peningkatan tekanan darah, transIusi, dan MR$
untuk rencana dialisis.
1,2,3,5

Kolon yang mengalami inIlamasi tidak dapat berIungsi dengan baik selama 1-2 minggu,
sehingga dubutuhkan Total Parenteral utrition (TP) melalui peripherally inserted central
catheter (PICC). $etelah Iungsi usus kembali normal, sebagian besar penderita masih
mempunyai selera makan yang buruk selama 1 minggu atau bahkan lebih lama. $elama masa ini,
nutrisi sebaiknya diberikan melalui nasogastric (G) tube.
2

Berkurangnya atau tidak adanya produksi urine oligoanuria pada sebagian besar kasus
biasanya bertahan selama 1 minggu, namun bisa juga lebih pendek, sekitar 2 atau 3 hari, atau
bisa juga 1 bulan bahkan lebih. ialisis diperlukan untuk membersihkan tubuh dari uremic toxin
dan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. indari kelebihan cairan. Aasi
dan koreksi hiperkalemia
.
Jika &$ berhubungan dengan diare, jaga keseimbangan cairan dan
2

mengistirahatkan usus.
1
Peritoneal dialysis (PD) biasanya dilakukan pada anak kecuali jika
terdapat colitis yang berat.
2

$ebagian besar penderita &$ membutuhkan transIusi untuk mengkoreksi anemia yang
berat b 6-7 g/d.
2,3
TransIusi trombosit kadang diperlukan untuk mengurangi risiko
perdarahan pada trombositopenia yang berat jumlah trombosit 10.000, untuk mengkontrol
perdarahan, atau persiapan invasive vascular procedure yang berakibat perdarahan misalnya
insersi hemodyalisis catheter).
2
Plasma exchange plasmapheresis kombinasi dengan fresh-fro:en plasma replacement
merupakan terapi pilihan. Plasma exchange dilakukan setiap hari sampai didapatkan remisi. 85
anak dengan &$ membaik setelah terapi suportiI saja, plasma exchange diindikasikan hanya
untuk kasus yang berat.
1,3
ebih dari separuh penderita mempunyai tekanan darah yang tinggi dan memerlukan
terapi obat antihipertensi. Kondisi ini biasanya membaik sebelum atau segera setelah keluar dari
rumah sakit.
2

Antibiotik tidak eIektiI, kecuali untuk inIeksi tertentu yang disebabkan oleh Shigella
dysenteriae. Terapi antibiotik dapat meningkatkan risiko menjadi &$ pada anak dengan colitis
E coli O157.H7.
1,5
Trimethoprim-sulfamethoxa:ole dapat meningkatkan produksi verotoksin oleh
E coli O157.H7.
1

Kasus reIrakter diterapi dengan Jincristine atau cyclosporine A. $teroid masih
dipertanyakan keuntungannya, seperti halnya antiplatelet aspirin atau dipiridamol. Terapi
Iibrinolitik tidak eIektiI, bahkan dapat meningkatkan risiko perdarahan. TransIusi trombosit
dapat memperberat keadaan penderita dengan meninduksi kerusakan organ lainnya.
1


PENCEGAHAN

O Masak semua daging dan sayur sampai matang.
O Jangan minum jus atau susu tanpa pasteurisasi
O Masukkan dalam lemari es semua daging dan makanan yang akan disimpan segera
setelah berbelanja
O Cuci bersih tangan dengan air hangat dan sabun setelah mengolah daging dan sayuran.
7

26

O Pencegahan dilakukan untuk menurunkan pencemaran daging selama proses


penyembelihan dan pengolahan. $angat penting untuk memastikan baha makanan
dimasak sampai matang.
O Personal hygiene, terutama kebiasaan mencuci tangan
O indari pemberian antibiotika secara rutin pada anak dengan diare. $ebuah penelitian
menyebutkan baha pada anak 10 tahun dengan inIeksi E coli O157.H7, risiko relatiI
17,3 untuk terjadi &$ setelah terapi dengan antibiotik trimethoprim-sufamethoxa:ole
atau beta-lactam.
1


KOMPLIKASI

1. Komplikasi Gastrointestinal
Keterlibatan GI dapat terjadi mulai dari esophagus sampai anus. Komplikasi yang mungkin
terjadi adalah
1,6
: hemorrhagic colitis, rectal prolaps, bowel necrosis, perIorasi, intussucepsi,
pankreatitis
2. Komplikasi neurologis
Kalainan neurologis mencapai 10, meliputi : kejang, koma, stroke, hemiparesis, cortical
blindes). Kelainan CN$ yang berat akan meningkatkan mortalitas.
1,6

. Komplikasi renal
Komplikasi pada ginjal yang paling sering adalah ipertensi. $elain itu dapat juga terjadi
Gagal ginjal akut. 55-70 penderita membutuhkan dialisis, prognosis baik setelah dialisis,
70-85 Iungsi ginjal kembali normal. Gagal ginjal kronik terjadi pada 25 kasus, dan 3
mengalami $R. Ganggauan Iungsi jantung, kemungkinan dipicu oleh uremia dan
kelebihan cairan.
1,6


PROGNOSIS

Perjalanan penyakit &$ berkembang sangat pesat dengan adanya dialisis dan
intensive care untuk anak. ahulu, di tahun 50`an, 40 berakhir dengan kematian, saat ini hanya
3-5 di negara berkembang.
2,3
Peneliti lain menyebutkan mortality rate 5-15.
1,5
Penyebab
2

utama kematian adalah kerusakan otak. Kasus Iatal lainnya meliputi : renal cortical necrosis,
bowel necrosis dan stroke.
2
engan terapi agresiI, ~ 90 penderita bertahan selama Iase akut. $ekitar 9 berakhir
dengan end stage renal disease. 1/3 penderita &$ Iungsi ginjalnya tidak normal sampai
beberapa tahun, beberapa diantaranya memerlukan dialisis jangka lama. 8 lainnya menderita
komplikasi seumur hidup, seperti darah tinggi, kejang, kebutaan, paralisis.
3-5 penderita mengalami sequelae berupa extra-renal damage, khususnya pada pankreas
dan otak, juga kerusakan ginjal yang berat sehingga membutuhkan dialisis yang kronis bahkan
cangkok ginjal.
2

&sia deasa mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada anak. Penelitian menyebutkan
baha 14 orang deasa dengan &$ meninggal dunia. &$ yang terjadi karena kanker dan
kemoterapi mempunyai prognosis yang buruk. engan terapi suportiI, 85 pasien sembuh dan
Iungsi ginjal kembali normal.
1
ama peraatan di Rumah sakit rata-rata 11 hari, dengan angka
survival 90-95.
6

RINGKASAN

Hemolityc Uremic Syndrome &$ adalah kumpulan gejala yang ditandai dengan
adanya Triad, yaitu Anemia emolitik Mikroangiopati, Trombositopenia, dan Gagal Ginjal
Akut &remia. Penyebab utamanya adalah toxin yang diproduksi oleh Escherichia coli serotype
O157.H7 yang memproduksi Shiga-like toxin (Stx).

E coli masuk ke dalam tubuh melalui saluran
cerna, berkembang biak dengan sangat cepat di dalam usus, menyebabkan terjadinya colitis
diare. Toxin diabsorpsi ke sirkulasi dan berikatan dengan reseptor pada lekosit dan bergerak
menuju ginjal. i ginjal, toxin dipindahkan ke reseptor Gb3, bergerak ke sitoplasma dan merusak
mesin protein sel sehingga sel rusak/mati. Kerusakan sel ini mengaktivasi trombosit dan proses
koagulasi sehingga terbentuk bekuan pada pembuluh darah yang sangat kecil dalam ginjal yang
mengakibatkan gagal ginjal akut. ritrosit dihancurkan oleh Stx dan atau rusak pada saat
meleati obstruksi parsial pada mikrovaskuler. Trombosit terperangkap pada bekuan darah atau
rusak dan dihancurkan oleh lien.
Berdasarkan gejala klinisnya, &$ dapat dibedakan menjadi 2 bentuk, yaitu : Diarrhea-
positive Hemolytic Uremic Syndrome (DHUS) dan Diarrhea-negative Hemolytic Uremic
28

Syndrome (D-HUS). Berdasarkan hubungan dengan $higa-like toxin, &$ diklasiIikasikan


menjadi 2 kategori utama, yaitu :

Shiga-like toxin (Stx)-associated HUS (Stx-HUS) dan on-Stx-
associated HUS (non-Stx-HUS) yang terdiri dari 2 bentuk, yaitu sporadik atau Iamilial.
&$ menunjukan gambaran laboratorium sesuai dengan kelainan yang ada pada sindrom
yaitu anemia hemolitik, trombositopenia dan gagal ginjal akut.$ampai saat ini tidak ada obat
yang dapat menyembuhkan &$.

Peraatan dilakukan di Rumah $akit dan bersiIat suportiI
sesuai dengan gejala yang timbul.



2

DAFTAR PUSTAKA

1. William $hapiro, M. emolytic &remic $yndrome. eMedicine mergency Medicine.
2007 Jan 11 |cited on 2009 Mei 26|; 11:|10 screen|. Available Irom : &R :
http://emedicine.medscape.com/article/779218-overvie.
2. Merler Clark P, P$. About emolytic &remic $yndrome &$. Columbia :
Outbreak, Inc; 2005.
3. Benjamin C Wedro, M, FAAM, Melissa Conrad $toppler, M. emolytic &remic
$yndrome &$. Medicine net.com. 2009 Aug 6 |cited on 2009 July 8|. Available Irom
: &R : http://.medicinenet.com/hemolyticuremicsyndrome
4. &nited $tates epartement oI ealth and uman $ervices Centers Ior isease Control
and Prevention. emolytic &remic $yndrome, Post-diarrheal &$. 2008 Jan 9 |cited
on 2009 July 8|. Available Irom : &R :
ttp://.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedeI/hemolyticcurrent.htm
5. Wikipedia, the Iree encyclopedia. emolytic &remic $yndrome. 2008 Jan |cited on 2009
July 8|. Available Irom : &R : http://en.ikipedia.org/iki/emolytic-
uremicsyndrome
6. $cott Moses, M. emolytic &remic $yndrome. 2008 Mei 10 |cited on 2009 July 8|.
Available Irom : &R :
http://.Ipnotebook.com/emeonc/I/mlytc&rmc$yndrm.htm
7. Mary Kugler, RN. amburger disease emolytic &remic $yndrome mainly Irom
contaminated Iood. About.com. 2009 June 30 |cited on 2009 July 8|. Available Irom :
&R : http://rarediseases.about.com/cs/hemolyticuremic/a/080203.htm
8. Audrey J Tan, O, Mark A $ilverberg, M, FACP, MMB. emolytic &remic
$yndrome. 2009 June 17 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R :
http://emedicine.medscape.com/article/779218-overvie
9. Malvinder $ Palmar, MB, M$, FRCPC, FACP, FA$N. emolytic &remic $yndrome.
2008 ec 5 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R :
http://emedicine.medscape.com/article/201181-overvie
10.National Kidney and &rologic isease InIormation Clearinghouse. emolytic &remic
$yndrome in Children. 2009 Jan |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R :
30

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/childkidneydiseases/hemolyticuremicsynd
rome/
11.avid C ugdale, III, M, James R Mason, M, avid Zieve, M, MA. emolytic
&remic $yndrome. Medline plus trusted health inIormation Ior you. 2008 Nov 10 |cited
on 2009 July 8|. Available Irom : &R :
http://.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000510.htm
12.Marina Noris, Giuseppe Remuzzi. emolytic &remic $yndrome. isease oI the month. J
Am $oc Nephrol 2005, 16: 1035-1050.
13.$amir P esai, M, $ana Isa-Pratt, M. Clinician`s guide to laboratory medicine : a
practical approach. &$A: exi-comp Inc; 2000 p 435-436.

3