Kasus

Konsul seorang laki-laki umur 65 tahun dengan small cell cancer di paru-paru, yang telah
dipindahkan ke ICU untuk evaluasi perubahan status mental dalam waktu 3 hari. Evaluasi awal
menunjukkan pasien tidak sadar dengan euvolemic. Studi neuroimaging adalah negatip. Berat
badan pasien 60 kg. Data laboratorium yang berhubungan:
Na plasma : 110 mEq/L
Plasma Osmolalitas : 230 mOsm/L
Urine Osmolalitas : 600 mOSm/L
Na urine : 100 mEq/L
K urine : 60 mEq/L
Urine 24 jam : 1L

Evaluasi
Pasien saat ini menerima setengah dari normal saline yaitu 83mL/min atau 2.0 L/hari.
O Langkah #1 Membandingkan penjumlahan konsterasi sodium dan potasium di dalam urine,
dengan konstrasi plasma sodium.
Hasil penjumlahan dari Na urine dan K urine 160mEq/L melebihi nilai Na plasma 110 mEq/L.
Karena itu konstribusi dari ginjal hiponatremia. Dimana setiap tetes urine, ginjal menambah
kandungan air dari tubuh dan menurunkan kadar Na plasma.
O Langkah #2 Hitung nilai ekskresi urine dengan water balance
Kita menerapkan Equivalent (1) untuk menghitung jumlah air yang diekskresi ginjal setiap hari.
Elektrolit ekskresi air bebas |jumlah urine 24 jam| x | 1 Na urine K urine |
Na plasma
|1L| x | 1 160 | - 0.45 L
110
Tanda negatip menunjukkan bahwa ginjal menghasilkan tambahan 450 ml air bebas didalam
produksi urin.
O Langkah # 3 Ulangi perhitungan untuk output carian lain yang signiIikan setiap hari
Pasien ini tidak memiliki output carian lain yang signiIikan setiap hari.
O Langkah # 4 Lakukan perhitungan seluruh input cairan setiap hari
Input cairan satu-satunya adalah 2 L dari cairan setengah saline normal. 50 dari cairan tersebut
adalah air. Jadi pasien ini mendapat 1L air setiap hari.
O Langkah # 5 Gabungkan hasil ini untuk mendapatkan balance total air bebas
Balance total air bebas pada pasien ini termasuk tambahan 1000 ml IV ditambah produksi ginjal
450 ml. Pasien kehilangan 450 ml air bebas secara tidak langsung. Balance total pasien ini
adalah 1000 ml. Dianggap tidak ada perubahan pada penanganan, nilai Na plasma akan menurun
kira-kira 2-3 mEq/L setiap hari.
Pasien ini paling mungkin mempunyai SIADH yang berhubungan dengan small cell cancer yang
dideritanya. Kehadiran dari tanda-tanda neurologik menandakan penanganan emergensi dengan
hipertonik saline. Lebih lanjut, seperti yang telah didiskusikan, penggunaan dari setiap cairan
intravena, termasuk normal saline, tidak hanya kurang eIektiI tetapi umumnya menjadi
penurunan lebih jauh Na plasma pada pasien dengan SIADH.
Gambaran 22.5 Contoh klinik pendekatan bertahap terhadap hiponatremia

Komplikasi hiponatremia menyebabkan sakit kepala, letargi, obtundasi dan supervene. Kejang
dan koma jarang terjadi kecuali Na plasma turun dibawah 110 mEq/L.
28,29

Secara umum keparahan dari maniIestasi komplikasi bergantung pada 2 Iaktor:
O Derajat dari hiponatremia
O Laju atau kecepatan penurunan nilai Na plasma
Sebaliknya mudah dimengerti mengapa derajat dari hiponatremia harus dikorelasikan dengan
keparahan dari tanda dan gejala neurlogik, hubungan diantara penurunan Na plasma dan
komplikasi klinik sebaiknya dimengerti dengan teori osmotik adaptasi.
Adaptasi osmotik dengan hiponatremia
Sel otak melindungi dirinya terhadap edema dari hiponatremia dengan 2 respon adaptasi
major. Respon pertama terjadi segera dan langsung akibat dari edema cerebral. Peningkatan dari
tekanan intrakranial merupakan hasil dari edema cerebral menghasilkan transudasi carian dari
interstitium menuju cairan serebrospinal, merupakan eIek dari edema cerebral.
Respon adaptasi yang kedua membutuhkan waktu dan usaha dari setiap sel otak secara
individu untuk meningkatkan volume sel. Dengan mengantar garam dari intraselular ke ruang
ekstraselular, sel otak mengurangi osmolalitas intraselular, dengan cara meningkatkan air yang
keluar dan mengurangi sel yang bengkak. Bagian kecil dari garam ini adalah elektrolit
intraselular, seperti K

, tetapi sejauh ini kuantitas dari garam paling penting dimana garam
organik seperti inositol dan beberapa asam amino.
30
Ektrasi dari garam organik membutuhkan
transporter baru, dan itu membutuhkan waktu lebih dari satu jam sampai satu hari. Untuk alasan
ini, akut hipotermi secara umum akan bermaniIestasi klinik lebih parah, dimana sel otak tidak
mempunyai kemampuan adaptasi tepat waktu. Dengan kontrast, kronik hiponatremia mungkin
dapat secara klinik tidak menunjukkan gejala, bahkan nilai Na plasma yang rendah, dimana
adaptasi osmotik akan lengkap dalam waktu 72 jam.

!AAA DARI HI!ATRIA
Penganganan optimal dari pasien dengan hiponatremia evaluasi dari 2 area:
O Derajat hiponatremia, kecepatan onset, dan adanya komplikasi dari tanda dan gejala
klinik
O Klinikal, status pasien, dapat ditentukan dengan pemeriksaan Iisik.
Secara umum, evaluasi pertama menentukan kepada siapa di tangani, sedangkan yang kedua
menentukan bagaimana cara terbaik penanganan (Gambaran 22.6).
Peraturan yang berguna untuk mengembalikan kepada nilai normal Na plasma, harus
mengambil tempat secara kasar diwaktu bersamaan untuk untuk dapat menghasilkan Na. Jika
waktu dari perjalan penyakit tidak menentu, maka harus diasumsikan hiponatremia bersiIat
kronik ( 72 jam) dan adaptasi osmotik penuh telah terjadi. Sebelum memberikan rekomendasi
spesiIik, kita perlu mendiskusikan kemungkinan besar resiko dari terapi pada pasien
hiponatremia.

Resiko dari penanganan
Kecepatan koreksi sangatlah berbahaya pada pasien dengan hiponatremia kronik dimana adaptasi
osmotik sudah lengkap. Dengan ekstrasi garam intraseluler, sel otak kembali ke volume normal.
Begitu penanganan dilakukan, dan Na plasma dan osmolalitas cairan ekstraseluler meningkat, air
akan terhisap keluar dari sel otak. Sel ini dihadapi dengan masalah berbeda: penyusutan sel dan
pengurangan volume sel. Jika kecepatan dari koreksi hiponatremia terlalu cepat, maka sel otak
kurang waktu untuk kembali beradaptasi dan reakumulasi cairan garam sebelumnya. Komplikasi
neurologic irreversible mungkin menyebabkan terjadinya, hal yang paling ditakuti dimana cenral
pontine mielinolisis atau osmotic demyelination.