Anda di halaman 1dari 10

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Tanggal masuk Jam Masuk : Ny. E. : 34 tahun : Jl. S. Parman No.

8 Purwokerto Kulon : 09 April 2003 : 17.00 WIB 2. ANAMNESIS A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : Os datang ingin bersalin :-

C. Riwayat penyakit sekarang Os datang sendiri ke VK IGD tanggal 09-04-03 jam 17.00 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng sering tiap 5 menit. Sebelumnya tanggal 05-04-2003 jam 19.50 WIB os datang ke VK IGD dengan keluhan kenceng-kenceng dirasakan sejak jam 18.00 WIB, lendir darah (-), gerak anak masih dirasakan, keluar air-air tidak ada, Os diobservasi di VK belakang RSMS, mulai pukul 20.00 WIB sampai dengan tanggal 6-04-2003 pukul 18.15 WIB, dengan his yang jarang, DJJ (+), pembukaan 1 jari sempit, portio masih tebal, didiagnosis belum inpartu, kemudian pindah ke ruangan Flamboyan RSMS dan dilakukan pengawasan tandatanda inpartu. Di ruang perawatan Flamboyan os diobservasi tanda-tanda inpartu sampai dengan tanggal 8-04-2003 dengan his yang sangat jarang, belum ditemukan tanda-tanda inpartu. Resident jaga dokter Jundan Acc pasien boleh pulang dengan diberikan peringatan apabila kencengkenceng, sering, keluar air-air, atau ada lendir darah, pasien segera datang ke RSMS. Tanggal 09-04-2003 kenceng-kenceng makin kuat dan tambah sering keluar lendir darah, gerak anak masih dirasakan, keluar air-air ngerembes tidak ada. Riwayat haid 28 hari, lamanya 7 hari teratur, menarche 12 tahun, riwayat KB (-), ANC teratur 4x di bidan, TT lengkap

2x, riwayat nikah 1 x lamanya 11 tahun, HPHT 19-06-2002, TP 26-03-2003. D. Riwayat Obstetri : - Anak I lahir spontan BBL 2.700 gram tahun 1999 - Anak II : ini E. Riwayat Operasi : Laparotomi explorasi kistoma ovarii tahun 2002, ditemukan suspect adnexitis dextra F. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit berat [jantung (-), DM (-), hipertensi (-)] III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Kesakitan : Compos mentis :T N S P : 140/100 mmHg : 120 x/mnt : 37,4 C : 24 x/mnt

Tinggi Badan : 145 cm STATUS INTERNUS Mata Thorak : CA (-/-), SI (-/-) : C/P dbn - Ekstremitas: Odem - -

Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Luar TFU TBJ : 36 cm : 3.720 gr 2

Djj His Inspeksi Palpasi LI LII LIII LIV Pemeriksaan Dalam V/U/V VT UPD

: 12 12 13 (148) teratur : 5 6 kali tiap 10 menit durasi 35 detik, sedang, dominasi fundus : Membuncit, membujur : Teraba bagian bulat, lunak : Tahanan memanjang sisi kiri ibu Teraba bagian kecil sisi kanan ibu : Teraba bagian bulat keras, kepala ngambang : Konvergen

: Tak ada kelainan : 2 3 cm, KK (+), EFF 50%, kepala turun Hodge I, UUK belum jelas, arah aksial : Kesan panggul ginekoid tak sempit

3. DIAGNOSIS GIIPIA0 34 tahun, hamil 42 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, puki, konvergen inpartu kala I, fase aktif, bekas operasi laparotomi explorasi kista ovarii tahun 2002. Sikap : - Tunggu - Evaluasi 4 jam - Vital sign (T, N, R, S) - KU, His, Djj, pengeluaran pervaginam, bandle ring, tandatanda persalinan kala II Terapi Jam 18.00 - Masuk VK belakang RSMS - His (+) 5 6 x/10/35 sedang, dominasi fundus - DJJ (+) 12-12-11 - Observasi - Vital sign (T, N, R, S) - KU, His, Djj, pengeluaran pervaginam, bandle ring, tandatanda persalinan kala II 3

Jam

18.30

- Masuk VK belakang - DJJ (+) 11-11-12 - His (+) 5 6 x/10/35 sedang, dominasi fundus - Observasi

Jam

20.00

- His (+) 5 6 x/10/35 sedang, dominasi fundus - DJJ (+) 12-12-12 - VT 4 5 cm, kepala turun HI - KK (+)

Jam Jam Jam

20.30 21.00 21.30

- His (+) 5 6 x/10/35 sedang, dominasi fundus - DJJ (+) 12-13-13 - His (+) 5 6 x/10/35 sedang, dominasi fundus - DJJ (+) 12-13-13 - His (+) 5 6 x/10/40 kuat, dominasi fundus - DJJ (+) 12-13-13 - VT 5 6 cm - KK (+) - Kepala turun HI

Jam Jam

22.00 22.30

- His (+) 5 6 x/10/40 kuat, dominasi fundus - DJJ (+) 12-12-13 - His (+) 5 6 x/10/40 kuat, dominasi fundus - DJJ (+) 13-13-14 - Observasi, tunggu 1 jam, Vital sign (T, N, R, S) - KU, His, Djj, pengeluaran pervaginam, bandle ring, tandatanda persalinan kala II

Jam Jam

23.00 23.15

- His (+) 5 6 x/10/40 kuat, dominasi fundus - DJJ (+) 13-13-14 - Dr. Jundan periksa - His (+) 5 6 x/10/40 kuat, dominasi fundus - DJJ (+) 13-13-14 - VT lengkap, kulit ketuban dipecah (jernih), kepala turun HI-II, UUK kiri lintang

Diagnosis

: GIIPIA0, 34 tahun, hamil 42 minggu, janin presentasi kepala, tunggal, hidup, intrauterin, puki, divergen, inpartu kala II, bekas operasi laparatomi explorasi kista ovarii tahun 2002.

Sikap Jam 23.45

: Pimpin mengejan - His (+) 5 6 x/10/40 kuat, dominasi fundus - DJJ (+) 13-13-14 - VT : - Kepala turun HI - Pembukaan lengkap, UUK kiri lintang.

Diagnosis

: GIIPIA0, 34 tahun, hamil 42 minggu, janin presentasi kepala, tunggal, hidup, intrauterin, puki, divergen, inpartu kala II, bekas operasi laparatomi explorasi kista ovarii tahun 2002, dengan partus macet.

Lapor dr Hardjono. P. Sp.OG usul SC cito Usul SC cito dr. Hardjono. P. Sp.OG Acc SC cito Diagnosa Pasca Bedah : G1IPIA0, 34 tahun, hamil 42 minggu, atas indikasi partus macet e/c lilitan tali pusat 2x, bekas operasi laparotomi explorasi kistoma ovarii tahun 2002. Laporan Operasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A dan antisepsis daerah abdomen. Tutup duk steril kecuali daerah tindakan. Insisi di samping luka lama diperluas sampai di atas umbilikus. Diperdalam sampai peritonium terbuka, fasia dan peritonium terdapat perlengketan. Tampak uterus sebesar hamil aterm. Insisi SBR diperluas secara tumpul. Dengan meluksir kepala, lahir bayi, 5

8. 9.

Berat badan 3.650 gram. Apgar score 7 9 10.

10. Lilitan tali pusat 2 kali. 11. Injeksi methergin 1 ampul. 12. Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, hematom (-). 13. Bersihkan cavum uteri dari sisa lendir ketuban. 14. Jahit SBR secara jelujur terkait dengan dexon No. I, overheacting dengan chromic cat gut No. 1. 15. Eksplorasi : - Uterus kontraksi kuat - Kedua adneksa DBN (dalam batas normal) - Perdarahan baru (-) 16. Bersihkan cavum abdomen dari sisa darah. 17. Tutup dinding abdomen lapis demi lapis. 18. Operasi selesai. Terapi Post Operasi 1. Infus RL/D5/RL/D5/NaCl : 20 tetes/menit 2. Injeksi ampicillin 4 x 1 gr 3. Injeksi kalnex 1 ampul / 6 jam (24 jam) Operator : Dr. Hardjono. P. SpOG / Dr. Jundan. Jam Jam 00.16 00.50 Bayi lahir SC selesai Bayi lahir BB PB LK LD Anus Kelainan : Laki-laki : 3.650 gr : 50 cm : 37 cm : 35 cm : (+) : (-) 6

Catatan Follow Up Bangsal


Tanggal 10 April 2003 masuk ruang Flamboyan Terapi ruangan - Ampicillin 4 x 1 gr - Ferofort 1 x 1 tab - Paracetamol 3 x 500 mg
Tanggal 10-04-03 S Kel. (-) O KU : Sedang, CM T : 100/70 mmHg N : 80 x/menit R : 22 x/menit S : 37,5C Status generalis : dbn Status obstetri I : Perut datar P : TFU 1 jari di bawah pusat Auskultasi : BU (+) N 11-04-03 Kel. (-) KU : Sedang, CM T : 130/80 mmHg N : 84 x/menit R : 22 x/menit S : 37C Status generalis : dbn Status obstetri I : Perut datar P : TFU 2 jari di bawah pusat Auskultasi : BU (+) N 12-04-03 Kel. (-) KU : Sedang, CM T : 130/80 mmHg N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 36,9C Status generalis : dbn Status obstetri I : Perut datar P : NT (+), TFU 2 jari di bawah Pusat Auskultasi : BU (+) N P2A0 34 tahun post SCTP a/i partus macet Hari III - Ampicilin 4 x 1 gr - Ferofort 1 x 1 gr P2A0 34 tahun post SCTP a/i partus macet Hari II A P2A0 34 tahun post SCTP a/i partus macet Hari I P - Infus teruskan - Inj. Ampicillin 4 x 1 gr

Tanggal 14-04-03

S Kel. (-) BAB (-) BAK (+)

O KU : Sedang, CM T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : Afebris Status generalis : dbn Status obstetri I : Perut datar Luka bekas bekas SC tampak kering P : TFU 3 jari di bawah pusat Auskultasi : BU (+) N

A P2A0 34 tahun post SCTP a/i partus macet Hari V

PEMBAHASAN 1. Partus macet adalah pembukaan lengkap, tidak ada kemajuan persalinan kala II (penurunan kepala) dalam suatu jangka waktu yang ditentukan. Dalam kasus ini pembukaan sudah lengkap, kepala masih tinggi, UUK melintang, sehingga didiagnosa partus macet. 2. Sectio cesarea : pada kasus ini, indikasi dilakukannya SC karena terjadinya partus macet pada kala II sedangkan syarat-syarat dilakukan vakum extraksi forcep tidak terpenuhi, sehingga dilakukan operasi. 3. Lilitan tali pusat

BAB IV KESIMPULAN

Pada pasien ini dilakukan SC karena pada kala II posisi kepala masih tinggi dan tidak memenuhi dilakukan vacum extraksi dan forcep.

10